ambliopía. guía de práctica clínica

AMBLIOPÍA.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
ASIGNATURA.
OPTOMETRÍA: POBLACIONES ESPECIALES.
PROFESOR:
ÁNGEL GARCÍA MUÑOZ
TRABAJO ELABORADO POR:
ELISA GÓMEZ SOLER.
MARISA FERNÁNDEZ ESTARLICH.
JUAN F. LLORENS HERRANZ.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. DEFINICIÓN
3
2. DESARROLLO DE LA VISIÓN
3
2.1. Agudeza visual
4
2.2. Sensibilidad al contraste
4
2.3. Capacidad de detectar la dirección de una línea
4
2.4. Capacidad de detectar dirección del movimiento.
5
2.5. Estereopsis.
5
2.6. Fijación Ocular
5
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AMBLIOPÍA.
5
4. CLASIFICACIÓN DE LA AMBLIOPÍA
6
4.1. Ambliopía Orgánica
6
4.2. Ambliopía Funcional
7
a. Ambliopía por deprivación
7
b. Ambliopía estrábica
7
c. Ambliopía refractiva
7
5. FACTORES DE RIESGO
9
6. PREVALENCIA. DETECCIÓN PRECOZ. PREVENCIONES
10
7. DIAGNÓSTICO DE LA AMBLIOPÍA
11
7.1. Historia del Paciente
11
7.2. Examen Ocular
11
1
8. TRATAMIENTO DE LAS AMBLIOPÍAS
8.1. Introducción
14
14
9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO
16
9.1. Prescribir la Compensación óptica
16
9.2. Mejorar las capacidades monoculares centrales
17
9.3. Endotropías
19
9.4. Técnicas de estímulo de la fusión sensorial
21
9.5. Desarrollo de fusión motora
22
9.6. Exotropías
23
9.7. Tratamiento de los estrabismos más comunes
23
9.8. Endotropía del lactante
23
9.9. Endotropía acomodativa
24
9.10. Total
24
9.11. Parcial
25
9.12. Exotropía
25
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
27
2
1. DEFINICIÓN.
El termino Ambliopía proviene del griego “amblys” (romo, débil) y “ops”
(ojo) y significa disminución de la Agudeza Visual (AV). Hipócrates ya lo citaba
en su colección de escritos como la disminución de la AV pero sin agregar
mayores detalles.
Clásicamente se considera ambliopía al déficit de AV de uno o ambos
ojos, sin causa orgánica conocida, por estimulación insuficiente ó inadecuada
durante el periodo1 “crítico del desarrollo visual” que va desde el nacimiento
hasta los 9 años.
Actualmente este concepto se considera insuficiente, pues no sólo está
definida por la AV, sino por el déficit de sensibilidad al contraste, dificultad en la
localización espacial, distorsión espacial y la reducción de la estereopsis.
2. DESARROLLO DE LA VISIÓN.
El desarrollo de la visión se produce de una forma paulatina desde el
nacimiento y está condicionado por el nivel de maduración neurológica
y
factores extrínsecos como la información visual, el tacto y la motilidad2.
Los diversos componentes de la función visual sobre todo la AV central,
la visión periférica y la visión binocular, presentan al nacer niveles de
maduración distintos2. Se individualizan en su organización y en su desarrollo
en el curso de un periodo de plasticidad o periodo crítico más o menos
prolongado.
Conocer las propiedades del desarrollo visual nos permite deducir
dependiendo del tipo de agresión3, la época en la que se produjo y el tiempo
que ésta se mantuvo, las manifestaciones clínicas que van a manifestarse.
Veamos por tanto el desarrollo de cada uno de los componentes de la
función visual.
3
2.1. Agudeza visual.
La agudeza visual es la capacidad que tenemos para detectar los
objetos en buenas condiciones de luminosidad, tiene su auge tempranamente y
depende del desarrollo de la retina y sus fotorreceptores.
Existen condiciones que hacen que el ojo del Recién Nacido (RN) se
comporte visualmente de forma diferente a la del adulto: es chato y de pupilas
más pequeñas. La fóvea mide 6 milimicras3 (adulto 1,6 milimicras) y los
fotorreceptores son más cortos, por tanto, absorben menos luz. La AV medida
por potenciales evocados es de 05/10 (20/40) alrededor del quinto mes y el
primer año de vida alcanza 2/10. El niño alcanza la mejor AV hacia los 10 años.
2.2. Sensibilidad al contraste.
Es la capacidad que tenemos de distinguir un objeto del fondo, depende
del desarrollo de los fotorreceptores. En la fóvea a medida que el cono se
vuelve más grande y estrecho, la capacidad para captar la luz, es mejor y por lo
tanto la sensibilidad al contraste aumenta. Entre el nacimiento y las 10
semanas de vida3, aumenta para todas las frecuencias. La sensibilidad para las
altas frecuencias es rápida y continua hasta los 4 años. Adquiere su pico más
alto a los 9 años y en adelante disminuye. La sensibilidad a las frecuencias
más bajas es más lenta y llega hasta los 9 años de edad. También afecta a la
sensibilidad al contraste:
La capacidad de discriminar el color. Ésta depende del tamaño de los
fotorreceptores. A los 2 meses3 se distingue el rojo del blanco. A medida que el
niño crece los conos mejoran la absorción de las diferentes longitudes de onda.
La capacidad de adaptarse a la oscuridad. Depende de la regeneración
del pigmento en el segmento externo del fotorreceptor. Ésta es la misma que
en el adulto.
2.3. Capacidad de detectar la dirección de una línea.
Ya existe en el RN. Poder detectar líneas horizontales o verticales
sucede antes y se localiza en capas más primarias de la corteza si la
comparamos con la capacidad de la visión estereoscópica.
4
2.4. Capacidad de detectar dirección del movimiento.
Medida en el RN por el tambor optocinético está presente y madura
completamente más o menos hacia los 7 ó 8 años de edad. En un niño de tres
meses el movimiento de un objeto no se detecta hasta los 40 grados de la
fóvea en el campo temporal3, madurando hasta los 80 grados a la edad de 10
meses que es el nivel adulto.
2.5. Estereopsis.
Es la capacidad de fusionar cerebralmente la información que viene de
cada uno de los ojos en el espacio. Se desarrolla más tarde y no existe en el
momento del nacimiento. La estereopsis
ocurre entre los 2 y 5 meses3 y
aumenta rápidamente al sexto mes. Después de este periodo, aumenta poco
hasta los tres años. Las células corticales de capas superiores reciben señales,
que vienen de ambos ojos y, por lo tanto, la capacidad de trabajar juntos se
desarrolla también. Esto hace que la vergencia y la capacidad de mantener los
ojos en ortotropía sean firmes en el momento en que se adquiere
binocularidad.
2.6. Fijación ocular.
Su desarrollo es paralelo al de la AV y los movimientos oculares y ya
está presente el RN. La capacidad de seguir con la mirada aparece a los 2
meses3, etapa en la que mejora la AV. La vergencia se perfecciona cuando
aparece la visión estereoscópica.
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AMBLIOPÍA.
Los requisitos fundamentales para el desarrollo visual normal1 en el niño
son:
-
Imagen retiniana clara en cada ojo.
-
AV igual o muy semejante en ambos ojos.
-
Alineamiento ocular preciso
Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como
ambliopía.
5
Para poder decir que un niño tiene ambliopía deben cumplirse los
siguientes criterios diagnósticos1:
-
AV menor a 20/30 en ambos ojos en caso de ambliopía bilateral o
dos líneas menos de visión del ojo afectado, respecto al otro, en los
casos de ambliopía unilateral. Todo esto realizado con la corrección
óptica adecuada de acuerdo con la refracción del niño.
-
Ausencia de otras patologías orgánicas que explique la mala AV.
-
Aparición durante el periodo crítico del desarrollo de la visión.
4. CLASIFICACION DE LA AMBLIOPÍA.
Existen dos causas básicas de la ambliopía: las orgánicas y las
funcionales. La ambliopía funcional puede subdividirse a su vez en ambliopía
por deprivación, ambliopía estrábica y ambliopía refractiva.
4.1. Ambliopía orgánica.
Se denomina ambliopía orgánica a una disminución de la AV a partir de
procesos patológicos que alteran a la estructura celular de la retina o de las
vías
visuales2
(coriorrenitis,
asociada
a
la
toxoplasmosis
congénita,
cicatrización macular causada por traumatismo, retinoblastoma que afecta a la
mácula, hipoplasia o atrofia del nervio óptico). Ceguera cortical del Sistema
Nervioso Central después de una meningoencefalitis.
Algunos tipos de ambliopía orgánica pueden presentar cambios
suboftalmológicos como el nistagmus, al acromatopsia, el albinismo, y las fases
tempranas de la distrofia macular hereditaria.
La
mayor parte
de
ambliopías
orgánicas
son
permanentes e
irreversibles. Sin embargo en algunos casos puede obtenerse la mejoría de la
visión cuando se tratan los problemas estructurales.
6
4.2. Ambliopía funcional.
En todos estos casos, la estructura celular de la retina y de las vías
visuales aparecen normales, con una alteración de la función de estas
estructuras. El grado del trastorno depende de varios factores2.
-
Edad de inicio
-
Gravedad de la alteración de la imagen retiniana
-
Duración de la alteración de la visión
-
Edad de paciente cuando se aplica un tratamiento
Dentro de la ambliopía funcional podemos hacer la siguiente
subdivisión:
a. Ambliopía por deprivación.
También ha sido llamada exapopsia o ambliopía por desnudo, es el tipo
de ambliopía funcional más grave y de tratamiento más difícil. En este caso, en
un ojo no se forma imagen retiniana debido a una catarata, ptosis total,
tarsorrafias, hemangiomas, opacidad corneal, vendaje o parcheado de un ojo u
otros problemas que producen el desuso total del ojo ambliópico.
b. Ambliopía estrábica.
En esta patología la fóvea de un ojo es estimulada por una imagen y la
del otro ojo por una imagen distinta produciéndose, por ello, mecanismos de
adaptación que lleva a la supresión de la imagen del ojo desviado y la
consiguiente ambliopía en ese ojo, debido a la interacción binocular anormal.
Así como los trastornos estrábicos pueden producir ambliopía también los
trastornos ambliópicos pueden producir estrabismo. Otra característica clínica
de la ambliopía por estrabismo es la posibilidad de perder la fijación central con
instalación de una fijación excéntrica con típicas dificultades de definición. Esta
dificultad se caracteriza porque los optotipos aislados se distinguen mejor que
los dispuestos en filas.
c. Ambliopía refractiva.
Es la causada por la falta de enfoque motivado por un defecto óptico
unilateral o bilateral no corregido durante los primeros años del desarrollo
visual. Existen dos tipos:
7
-
Ambliopía isometrópica o bilateral.
Es aquella en la que el defecto de refracción es similar en ambos ojos,
pero suficientemente elevado como para provocar una pérdida del foco
de ambas imágenes retinianas que llevan al anormal desarrollo del
sistema visual. Esta ambliopía es más frecuente en hipermetropías altas
de más de 4dp o astigmatismos mayores de 2,5 dp.
-
Ambliopía anisometrópica.
Es la causada por la diferencia de refracción entre ambos ojos, siendo la
hipermetropía más agravante que el astigmatismo y éste más que la
miopía. En la miopía las diferencias5 que inducen a la ambliopía son
mayores que en otros defectos ya que en tales casos todavía puede
verse de cerca. A continuación mostramos una tabla de graduaciones ó
diferencias5 que pueden desencadenar la ambliopía refractiva aunque se
suele tomar como norma que una diferencia de más de dos líneas de la
mejor agudeza
visual corregida
entre ambos
ojos
desencadenante del defecto.
Potentially Amblyopiogenic Refractive Errors
Isoametropía
Diopters
Astigmatism
>2.50 D
Hyperopia
>5.00 D
Myopia
>8.00 D
Anisometropia
Diopters
Astigmatism
>1.50 D
Hyperopia
>1.00 D
Myopia
>3.00 D
8
es
posible
5. FACTORES DE RIESGO.
Los factores de riesgo para desarrollar la ambliopía según la American
Optometric Association y la American Academy of Ophthalmology guidelines
son4:
-
Niños prematuros (28 semanas o menos)
-
Bajo peso al nacer (1500gr o menos)
-
Complicaciones perinatales relacionadas con el SNC
-
Enfermedades neurodegenerativas
-
Enfermedades endocrinas como la diabetes
-
Síndromes sistémicos con manifestaciones oculares
-
Hemorragias intraventriculares grado III ó IV
-
Historia familiar de problemas genéticos o de la visión relacionados con
la ambliopía o el estrabismo
-
Sufrimiento fetal ó baja puntuación de Apgar en un parto difícil con
asistencia
-
Tratamiento de esteroides sistémicos
-
Oxígeno al nacer
-
Alto error refractivo
-
Artritis reumatoide juvenil
Los factores de riesgo en las madres que pueden causar ambliopía en el
bebe4:
-
Hipertensión arterial
-
Toxemia de embarazada
-
Fumar
-
Sangrado temprano o tardío en el embarazo
-
Sufrimiento fetal
-
Trabajo de parto prolongado
-
Edad
-
Peso al nacer
-
Prematuros
-
Balance hormonal inadecuado
-
RH incompatible
9
-
Mala nutrición
-
Radiaciones nocivas
-
Consumo de drogas o agentes tóxicos
-
Ciertas enfermedades víricas
6. PREVALENCIA. DETECCIÓN PRECOZ. PREVENCIONES.
Dependiendo de qué criterios son los seleccionados y sobre que
población se hace el estudio la prevalencia tendrá distintos valores.5 (Por
ejemplo el 3,5 % para AV 20/30 y el 1,4% para el 20/40). Aunque la mejor
estimación de la prevalencia en la población general es del 2%2. La ambliopía
anisometrópica refractiva y el estrabismo representan el 90% de la ambliopía y
la ambliopía isometrópica solo representa el 1-2% del total. La incidencia de la
ambliopía en los niños en edad preescolar es de aproximadamente el 0,4%
después de este periodo la prevalencia será del 2% sobre la población general.
La ambliopía es una condición que se puede prevenir y tratar. Si un niño
presenta ambliopía su pronóstico visual dependerá de la etiología de ella, de la
edad de aparición (cuanto más precoz más severa será) de la duración de ésta
y del inicio del tratamiento. Este último punto es crítico puesto que cuanto
mayor es la edad de inicio del tratamiento, menores son las posibilidades de
recuperación visual, debido a la menor plasticidad en el sistema visual del niño.
Pasados los 9 años es muy difícil de tratar.
La detección de las causas de ambliopía en la forma de privación debe
llevarse a cabo por el pediatra en atención primaria a las 4-6 semanas de
nacimiento5. Los defectos de refracción y el estrabismo ambliopogenético
también deben detectarse durante el primer año de vida y los niños con riego
deben ser monitorizados anualmente desde el nacimiento hasta los 4 años. A
partir de los 4 años está demostrado que los programas de cribado han dado
gran éxito en algunos países.
Debido a que la ambliopía es una condición totalmente predecible y
tratable durante el periodo crítico del desarrollo, y que de no hacerlo existe un
mayor riesgo de ceguera y unas posteriores limitaciones laborales por la
pérdida de la visión binocular. Es por ello totalmente necesario desarrollar un
10
programa de detección y seguimiento de esta condición desde el nacimiento y
a lo largo del periodo de plasticidad del sistema visual.
7. DIAGNOSTICO DE LA AMBLIOPÍA:
Existe controversia respecto al momento adecuado para el tratamiento
de los estrabismos y ambliopía. El propósito del tratamiento temprano es evitar
el desencadenamiento de anomalías neurocorticales secundarias a la
presencia del estímulo anómalo6.
La ambliopía se diagnostica durante un test normal de agudeza visual en
el que se reflejan las habilidades del paciente. El ojo ambliope debe
examinarse primero7.
Para evitar falsos diagnósticos en ambliopía o la pérdida de alguno de
ellos, el examen debe comprender varias áreas, siempre teniendo en cuenta
los factores personales del paciente y el criterio del profesional8.
7.1. Historia del paciente:
- Antecedentes familiares y personales del paciente.
- Queja principal (por parte del niño o de familiares).
Es importante mientras elaboramos la historia del paciente observar su
comportamiento visual. Existen síntomas típicos asociados a la ambliopía. El
niño o sus familiares pueden referir visión escasa en uno o en ambos ojos,
dificultad al realizar tareas que requieren percepción binocular. Si la ambliopía
está asociada con estrabismo el paciente o sus familiares referirán el problema
estético o que incluso cierra un ojo o parpadea mucho para evitar diplopía. El
paciente con ambliopía isoametrópica puede presentar signos y síntomas que
indican déficit en las habilidades de percepción visual9.
7.2. Examen ocular:
1. Exploración externa del aparato visual.
Para identificar normalidad anatómica. Se ha de realizar con una luz
potente para poder ver: párpados, pestañas y córnea9.
11
2. Agudeza visual.
Para evaluar la AV de forma fiable hay que tener muy en cuenta la edad
cronológica y cognitiva del niño para emplear el método adecuado3.
-
Bebes, niños preverbales:
Debemos emplear los test de mirada preferencial como las cartas de
Teller o las de Cardiff10.
-
Niños de 3 a 6 años:
Es aconsejable usar test con símbolos y dibujos o letras a 3 metros, con
diseño LogMAR, uso de la notación M, empleo del principio de Snellen
sobre el ángulo del detalle, control de interacción de contornos (se
detecta mejor la ambliopía), símbolos de legibilidad equivalente,
símbolos y dibujos culturalmente independientes, deben indicar datos
normativos según la edad.
Test de símbolos disponibles: símbolos de LEA, símbolos de Patti
Pics, Kay picture test, test de las ruedas rotas, test de la E.
Test de letras disponibles: Cambridge Crowding Cards (CCC),
logMAR Crowed test, HTOV10.
3. Refracción:
Se debe realizar mediante métodos objetivos y subjetivos si el estado
cognitivo del paciente lo permite. Es importante reevaluar la AV con la mejor
corrección posible para evitar falsos diagnósticos de ambliopía8.
4. Fijación monocular:
Es importante ver si existe fijación excéntrica y poder evaluarla. El mejor
método es con el visuscopio. Si no existe reflejo foveal hay que usar test
entópticos8.
5. Alineamiento ocular:
El profesional debe determinar si existe estrabismo, cuándo está
presente, determinar la frecuencia (constante o intermitente), lateralidad
(unilateral o alternante) y la magnitud de la desviación3.
El método más adecuado es el cover test a 3 metros. Para los niños más
pequeños es preferible el test de Bruckner (reflejo rojo simultáneo)11.
12
6. Fusión sensorial:
En la fusión visual intervienen dos componentes: sensorial y motor, se
produce por estímulo de dos puntos retinianos correspondientes o no
correspondientes pero con capacidad de fusión. La estereópsis conlleva una
percepción binocular de la profundidad. Es importante que el profesional sepa
determinar la presencia de supresión y el nivel de estereópsis en el paciente
ambliope.
Para valorar la fusión el método adecuado es el de las 6 dioptría
primáticas y las loces de Worth12.
Para valorar la estereopsis hay varios test que podemos emplear según
la edad del niño.
-
Para niños de 6 meses y menos de 2 años: Stereo smile, Lang.
-
Para niños de 2 años: Frisby, Randot pre school, Timus.
-
Para niños de 3 años y más: TNO, Randot10.
7. Acomodación:
Se debe evaluar la amplitud de acomodación y la facilidad con que el
niño es capaz de acomodar8.
Para el examen monocular de la amplitud de acomodación el método
adecuado es el de la lente negativa, para valorar la facilidad de acomodación
emplearemos el método flipper positivo-negativo8.
Si el paciente no es estrábico si utiliza el MEM (método de estimación
monocular), que determina con precisión la manifestación de la respuesta
acomodativa13.
8. Movimientos oculares extrínsecos:
Es interesante estudiar los movimientos oculares del niño. Se hace de
forma simple con la observación. El examinador debe fijarse en el movimiento
ocular del niño siguiendo un objeto y el mantenimiento de la mirada, se valoran
los movimientos sacádicos y de seguimiento8.
13
9. Movimientos oculares intrínsecos:
Es importante ver la reacción pupilar a la luz, si las pupilas son
normorreactivas o no. Así podremos descartar posible síndrome de Bernard
Horner14.
10. Pruebas complementarias:
Es interesante evaluar la capacidad visual de los colores por si existe
una deficiencia congénita de la visión cromática. Se puede hacer con el test de
Hisihara que es sencillo dado que estamos tratando con niños15.
Si la deficiencia visual es bilateral el profesional debe examinar también
el campo visual por si existe algún problema sensorial bilateral o enfermedad
de la retina8.
En algunos casos es necesario un diagnóstico diferencial por si el niño
está simulando estar enfermo, para ello, es útil el test de electrodiagnóstico
mediante los potenciales evocados o un electrorretinograma. Estos test son
indicados también en casos de anomalías congénitas del nervio óptico o de la
retina. En muchas ocasiones la ambliopía funcional y una enfermedad
adquirida o anomalía congénita coexisten y se les denomina ambliopía
relativa8.
8. TRATAMIENTO DE AMBLIOPIAS
8.1. Introducción.
Las ambliopías son diferentes en sus presentaciones dependiendo del
tipo de las mismas. Igualmente, son diferentes los estrabismos de un mismo
tipo dependiendo de factores como la duración del mismo, presencia de
anomalías asociadas, tratamientos anteriores, etc. Por tanto, aunque en estas
notas se pretenda presentar una forma de tratamiento secuencial y organizado,
el buen clínico ha de considerar todos los aspectos y una vez integrados éstos
establecerá la mejor forma de tratamiento.
El Óptico-optometrista tiene las siguientes opciones de manejo clínico
para estrabismos:
-
Uso de lentes.
14
-
Uso de prismas.
-
Oclusión.
-
Uso de filtros.
-
Terapia visual.
-
Seguimiento.
-
No tratamiento.
-
Referir para cirugía.
Las opciones arriba descritas pueden ser combinadas en una misma
fase del tratamiento o de forma consecutiva. Un ejemplo es la combinación de
terapia visual antes o después de la cirugía que suele conducir en ocasiones a
la mejor cura funcional.
Para el deseado alineamiento de los ejes visuales de un paciente
estrábico mediante terapia visual, se ha de reconocer que los mecanismos que
lo favorecen son de orden inervacional. Por este motivo, el conocimiento del
estado sensorial y motor del caso y el diseño de las técnicas que actúen sobre
los mecanismos deseados serán factores determinantes para el éxito deseado.
Antes del inicio de un plan de tratamiento se han de prefijar los objetivos
finales de este pues de lo contrario situaciones intermedias pueden ser más
incapacitantes que el estado inicial.
Opciones de objetivos finales son:
-
Eliminación de ambliopía.
-
Obtener un alineamiento parcial y mejorar así el aspecto estético.
-
Reestablecer
fusión
sensorial
para
corregir
el
alineamiento
quirúrgicamente.
-
Reestablecer la fusión sensorial y motora que alinee los ejes totalmente.
-
Eliminar diplopía.
-
Prevención del desarrollo de trastornos sensoriales y/o motores.
-
Corregir defectos posturales.
Los objetivos han de ser explicados a los pacientes/padres o tutores y
ser revisados periódicamente.
15
9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO.
9.1. Prescribir la Compensación Óptica
La mejor compensación óptica persigue:
a. Crear una imagen retiniana nítida es imprescindible como
estímulo para el tratamiento de ambliopías. Esto se puede
corregir mediante gafas o LC, buscando la mejor tolerancia para
conseguir mejor binocularidad central.
b. Control del sistema acomodativo, ya sea relajando éste al
máximo en los casos de endotropias acomodativas o incluso
buscando el estímulo para aquellos casos de exotropias con
cociente CA/A (AC/A) alto. En endotropias, si la magnitud del
estrabismo
es
desproporcionada
con
respecto
al
efecto
conseguido por la relajación de la acomodación y el defecto no
corregido no supone disminución de agudeza visual ni es
ambliogénico, se puede elegir no compensarlo. Si el efecto es
positivo y suficiente en lejos, pero no en cerca (como en el caso
de las endotropías acomodativas) se puede prescribir lentes
bifocales. Si en cerca no se compensa el ángulo totalmente, un
posible efecto beneficioso es obtener una desviación diferente en
lejos que en cerca y así prevenir o tratar anomalías sensoriales
como CSA y/o fijación excéntrica. Casos no indicados son niños
menores de aproximadamente tres años, pues no utilizarían bien
ambos focos y patrones alfabéticos del tipo de ET en V o XT en A.
c. La presentación en la retina de imágenes nítidas supone
favorecer la detección de la disparidad retiniana y así
estimular la fusión sensorio-motora. La mejora del alineamiento
por este fenómeno es particularmente cierta en casos de
estrabismos intermitentes.
16
La prescripción óptica siempre ha de hacerse persiguiendo uno de
los objetivos arriba descritos y no olvidándose de los principios
generales de la prescripción de defectos refractivos como por
ejemplo no producir mayor borrosidad que sin la corrección o
deducir el uso de la gafa en cuanto a distancia, tiempo, forma, etc.
Las lentes de contacto en ocasiones suponen una ventaja sobre
las gafas; especialmente en casos de endotropias, debido a la
menor demanda que producen sobre el sistema acomodativo y al
mayor estímulo de campo periférico, también en casos de
exotropias asociadas a miopía y casos anisometrópicos.
La compensación óptica idealmente ha de ser estudiada
conociendo el valor del defecto bajo cicloplejía y sin ella.
9.2. Mejorar Las Capacidades Monoculares Centrales.
La pérdida de las capacidades visuales centrales como la agudeza
visual, ciertas frecuencias de sensibilidad al contraste, el buen control
acomodativo, la motilidad ocular fina, etc. ocasiona dificultades para conseguir
la fusión sensorial normal. Esto es especialmente cierto si la agudeza visual
está por debajo de 0.2. La mejora de las capacidades centrales se puede hacer
mediante:
A. Oclusión del ojo dominante y permitir que las actividades diarias se
realicen con el ojo alterado.
El régimen de oclusión es dependiente de factores como:
-
Edad.
-
Tipo de ambliopía.
-
Grado de ambliopía.
-
Presencia de fijación excéntrica.
-
Tipo de estrabismo (intermitente/constante).
Todos estos factores determinan la forma y tiempo de oclusión.
En general, se aplica oclusión directa (tapar el ojo bueno) con un
régimen fuerte de oclusión en los siguientes casos:
-
Edad avanzada en casos de ambliopías por endotropias.
-
Presencia de fijación excéntrica.
17
-
Las ambliopías por endotropias constantes unilaterales de larga
duración.
-
Las ambliopías por deprivación.
En general, requieren regímenes más conservadores:
-
Las ambliopías anisometrópicas.
-
Las
ambliopías
por
estrabismos
divergentes
o
convergentes
intermitentes.
-
Pacientes de edades
jóvenes con ambliopías por estrabismos
adquiridos.
-
Se ha de poner especial atención e indican especial vigilancia a los
siguientes tratamientos:
-
Bebés, por su enorme plasticidad donde la oclusión directa puede alterar
el ojo bueno.
-
Estrabismos intermitentes, que podrían convertirse en constantes.
-
Microestrabismos, que podrían aumentar su ángulo por pérdida de la
fusión motora periférica.
Ejemplos de regímenes agresivos es oclusión de varios días seguidos y
ejemplos de oclusión poco agresiva es la de 4-6 horas diarias.
B. La realización de tareas elegidas, en condiciones monoculares.
Las actividades han de ser seleccionadas para que incidan sobre
aquellas áreas que están alteradas como:
*Motilidad ocular fina. Se realizarán movimientos en seguimiento y
sacádicos finos. En los casos de ambliopías con fijación excéntrica se ha de
desestructurar primero ésta y luego buscar actividades que impliquen que el
valor retinomotor cero coincida con la fóvea (p.e.: fijaciones controladas con
haz de Haidinger)
*Acomodación. Ejercitando la amplitud, la flexibilidad y sobre todo la
precisión.
C. Realización de tareas elegidas, en condiciones de estímulo central del
ojo malo y periférico en el ojo bueno.
18
Cuando la fijación es central, la ambliopía es anisometrópica o estrábica
intermitente y la agudeza visual es superior a 4/10 se puede comenzar con la
estimulación del ojo malo pero permitiendo que el bueno reciba estímulos
periféricos. Esto se realiza con la ayuda de filtros anaglíficos o polarizados.
La finalización del tratamiento de la ambliopía se determina cuando
habiéndose asegurado de que se está cumpliendo el régimen según lo indicado
no
se
obtienen
mejoras
durante
aproximadamente
cuatro
semanas
consecutivas.
El mantenimiento de la ganancia se produce si posteriormente existe
fusión sensorial normal. De lo contrario se requiere seguir un régimen de
oclusión parcial que evite la nueva pérdida de la ganancia de las funciones
visuales centrales.
(NOTA: Hasta este punto, la secuencia de tratamiento es común para
endotropias y exotropias. En el caso de las ENDOTROPÍAS seguirá el
siguiente punto:)
9.3. Endotropías.
Desarrollo de fusión sensorial normal.
El desarrollo de la fusión sensorial normal es preceptivo para el posterior
uso de la fusión motora que conllevará al deseado alineamiento de los ejes
visuales. Al paciente endotrópico se le ha de conocer bien su estado sensorial.
Las tres anomalías sensoriales típicas de las endotropias son la ambliopía, la
supresión y la correspondencia anómala. Si alguna o varias de ellas están
presentes, se han de eliminar.
La ambliopía debe ser tratada como se ha indicado anteriormente.
Antes del tratamiento de la supresión se ha de conocer bien el estado
de correspondencia pues las técnicas de antisupresión pueden eliminar la
correspondencia anómala y producirse un estado de diplopía. La diplopía
puede resolverse reestableciendo la correspondencia normal, pero es difícil
predecir si esto va a ocurrir.
En el comienzo de la terapia se ha de conocer el arraigo de la supresión
y así diseñar el sistema antisupresor que justo permita ver dos imágenes
simultáneamente.
19
Conforme el escotoma de supresión va disminuyendo en tamaño y/o
arraigo se disminuirá el tamaño de los estímulos y los efectos antisupresores.
Las técnicas de antisupresión se basan en presentar a cada ojo
estímulos que difieran en su naturaleza de las condiciones normales que
permiten la supresión.
La presentación simultánea de estímulos se consigue mediante:
-
Selección de imágenes complementarias con filtros anaglíficos.
-
Selección de imágenes complementarias con filtros polarizadores.
-
Presentación de imágenes vistas a través de un estereóscopo.
-
Presentación de imágenes vistas a través de un separador de imágenes
tipo Remy.
-
Separación de imágenes mediante la ayuda de prismas de orientación
vertical.
En general, se puede incrementar el estímulo antisupresor de la siguiente
forma:
-
Cambiando el tamaño de los estímulos.
-
Cambiando la iluminación de los objetos o tarjetas.
-
Cambiando el contraste de los mismos.
-
Cambiando el enfoque de las tarjetas.
-
Moviendo los estímulos.
-
Produciendo intermitencia en los estímulos.
El tratamiento de la correspondencia sensorial anómala (CSA) debe
hacerse una vez que se conoce el tipo de CSA, el arraigo, y es muy importante
el comportamiento ante la presentación de estímulos bifoveales.
Técnicas de eliminación de la CSA son:
-
Oclusión. Pues la ausencia de estímulos binoculares, desarraiga la
correspondencia.
-
Técnicas antisupresoras. Al igual que se usan para romper escotomas
de supresión.
-
Hipercorrección prismática y oclusión. Esta técnica consiste en
compensar con prismas aquella potencia que produzca diplopía
(requiere hipercorrección) y pedir al paciente que esté viendo doble
hasta que por mecanismos de adaptación prismática la diplopía
20
desaparezca. En ese momento, se ocluye el ojo malo hasta que se
elimine el mecanismo de adaptación. En ese momento, se repite la
operación. Se persigue que se desestructure el mecanismo de
correspondencia. Se conoce ese estado cuando la compensación
prismática necesaria para causar diplopía coincide justo con el ángulo
de estrabismo medido objetivamente.
-
Estimulación bifoveal. Consiste en presentar estímulos fusionables a
ambas fóveas mediante un sinoptóforo, un estereoscopo o bien
compensando prismáticamente el ángulo objetivo de desviación. Se
pretende así estimular la fusión sensorial normal al hacerse este acto de
integración de ambas imágenes con áreas correspondientes de la retina
como son las fóveas.
(NOTA: En general, todas aquellas actividades que interrumpan la
percepción errónea del espacio visual, como la dirección visual común,
de los casos con correspondencia sensorial anómala, sirven para
desinstaurarla.)
Una vez que se han eliminado la ambliopía y/o la supresión y CSA, el
paciente presentará diplopía al no existir alineamiento binocular. Es aquí
cuando las técnicas de fusión sensorial entran en juego.
Mientras los mecanismos de fusión sensorio motora permiten la
corrección del desalineamiento y al tener el paciente diplopía, se
requiere la compensación prismática del ángulo de desviación.
9.4. Técnicas de estímulo de la fusión sensorial.
Todas las técnicas de entrenamiento de la fusión sensorial se basan
presentar simultáneamente dos imágenes similares (fusionables) a ambos ojos.
Esto puede realizarse mediante dos estímulos iguales para cada ojo o uno solo
para ambos. Esta presentación se puede realizar en el espacio libre o con la
ayuda de instrumentos. Es importante conocer el concepto de fusión diatópica
que consiste en fusionar ambas imágenes de forma que para fusionarlas se
cruzan los ejes visuales, es decir el ojo derecho verá la imagen situada en el
campo izquierdo y el ojo izquierdo el estímulo del campo derecho. Para ello se
ha de converger. La fusión ortópica consiste en que cada ojo ve el objeto
situado en su campo correspondiente.
21
Existen una serie de principios que se han de considerar cuando se
diseñan estímulos fusionables a un paciente estrábico, como son:
-
Cuanto más grande sea el estímulo, más sencillo será el acto de fusión.
-
La presentación de los estímulos se hará siempre teniendo en cuenta la
desviación presente. Si el paciente no tiene ningún grado de mecanismo
de vergencia fusional, se presentarán los estímulos de forma que se
proyecten sobre ambas fóveas.
-
Siempre se ha de corroborar que el paciente no suprime. Esta
verificación se hará incorporando elementos no comunes entre las
tarjetas presentadas a cada ojo, que sirven de pista de supresión.
-
Si existe aún algún grado de supresión mientras se realiza la tarea, se
incorporarán a la actividad técnicas antisupresoras.
La fusión mediante instrumentos es más sencilla que en el espacio libre.
Si la proyección de los estímulos se realiza de forma que se cree una
disparidad lateral entre ellos se produce así un estímulo de estereopsis.
Basado en estos principios existen multitud de técnicas de espacio libre
e instrumental.
9.5.
Desarrollo de fusión motora.
Una vez desarrollada la capacidad de fusionar sensorialmente, se creará
una disparidad entre la proyección de cada imagen presentada a cada ojo, de
forma que se cree diplopia. Un movimiento vergencial proporcionado hará que
se elimine la diplopia.
Inicialmente, la base de la creación del movimiento vergencial es la
diplopia.
Sin embargo, es el conocimiento de los cambios en la percepción
espacial lo que hace que se mantenga la actividad de fusión motora. Los
fenómenos perceptivos de constancia de tamaño, distancia, localización,
paralaje, etc. son los que informan al sistema inervación la para emitir una
respuesta motora. Las descargas iniciales de inervación serán sustituidas
posteriormente por otras de mantenimiento.
Al igual que en el caso de fusión sensorial la fusión motora se realiza
con las mismas técnicas de espacio libre e instrumental.
22
9.6. Exotropías.
En el caso de las exotropias se comienza primero desarrollando fusión
motora y después se realiza la fusión sensorial. Esto es posible gracias a la
gran cantidad de mecanismos visuoperceptivos que existen para crear
convergencia.
Se ha de estudiar que capacidad de convergencia existe: forzada o
voluntaria, con o sin estímulos de proximidad, acomodación, etc. En ocasiones,
se necesita disminuir la demanda de convergencia mediante la interposición de
prismas base nasal.
Conforme las capacidades motoras se van desarrollando, se irán
introduciendo elementos de fusión sensorial comenzando con la creación de
diplopia fisiológica y después con tarjetas de fusión plana y de estereopsis. Se
hará hincapié en que el paciente tenga conciencia y de lo que ocurre
perceptivamente en su espacio visual para que así se produzca una actividad
de convergencia.
9.7. Tratamiento de los estrabismos más comunes.
Una vez desarrollada la secuencia del tratamiento sensorial y motora de
una forma general para todos los estrabismos, vamos a desarrollar más
específicamente en éste apartado el tratamiento de los estrabismos más
comunes.
9.8. Endotropía del lactante.
Inicialmente se realiza oclusión alternante (50%) para evitar el desarrollo
de ambliopía, fijación excéntrica o correspondencia sensorial anómala. Existen
dos opciones de tratamiento, quirúrgica ó inyección de toxina botulínica.
En referencia a cuando realizar la cirugía, existen varias teorías, desde
realizarla en los primeros meses hasta esperar a los 3 años cuando el globo
ocular se ha desarrollado, quedando la decisión al no existir un criterio definido
en manos del estrabólogo. La técnica más usada es recesión bilateral de
ambos rectos internos, aunque también se realiza habitualmente combinación
de recesión del recto interno y resección del recto externo en el ojo desviado.
La instilación de toxina botulínica sobre el recto interno del ojo estrábico
produce parálisis del músculo, esto se realiza para que el recto externo coja
23
fuerza, la dosis necesaria para obtener resultados debe durar alrededor de 6
meses. En ocasiones si no se consigue el alineamiento deseado tras el primer
tratamiento, es necesario reintervenciones posteriores.
La existencia de hiperacción del oblicuo inferior también se trata
mediante cirugía, que puede realizarse al mismo tiempo que la cirugía
horizontal ó en una segunda intervención si la disfunción aparece tras
conseguir el alineamiento horizontal.
El objetivo es reducir el ángulo de desviación a un rango desde ortoforia
a 10 dioptrías prismáticas, si queda un ángulo residual que sea de pequeño
ángulo con buena agudeza visual, apariencia estética y presencia de fusión
periférica
9.9. Endotropía acomodativa.
Hay dos tipos, acomodativas totales ó acomodativas parciales.
Inicialmente comienzan siendo totales, pudiendo pasar a convertirse en
parciales en poco tiempo (3 meses) o mantenerse totales en el tiempo, por ello
desde el punto de vista del tratamiento lo subdividiremos en total ó parcial:
9.10. Total.
En
las
que
consiguen
alineamiento
constante
tras
colocar
la
compensación en gafas, ya sea mediante monofocal si es secundaria a una
hipermetropía no corregida ó con una adición mediante bifocal ó progresivo si
es producida por un coeficiente AC/A elevado ó por combinación de ambas, el
siguiente paso es desarrollar divergencia con terapia visual, en caso de que el
paciente no tenga edad suficiente para realizarla, habrá que ir vigilándolo
periódicamente hasta que sea capaz de hacerla.
El valor a prescribir vendrá determinado por la refracción ciclopléjico, el
criterio más comúnmente utilizado es prescribir el valor ciclopléjico menos 0.50
dioptrías. Es necesario realizar en ocasiones un nuevo examen ciclopléjico al
mes de porte de las gafas porque a veces aparece más hipermetropía, si al
evaluar el alineamiento persiste un ángulo de desviación, se deberá prescribir
mayor compensación hipermetrópica. En los casos que sea necesario una
adición, el valor de ésta será el que permita el alineamiento, utilizándose
normalmente valores entre 2.00-2.50 dioptrías.
24
Cuando existan alteraciones sensoriales se tratarán con los métodos
mencionados anteriormente, en función del tipo de alteración y el arraigo.
9.11. Parcial.
Son aquellas que con la mejor compensación siguen torciendo un cierto
ángulo, por tanto el tratamiento de ese ángulo residual será como el de un
estrabismo normal. Para valorar si va a ser útil el tratamiento habrá que tener
en cuenta los siguientes factores: apariencia estética, presencia de diplopía, si
va a ser posible conseguir fusión o no, presencia de supresión, tiempo que
lleva con la endotropia acomodativa parcial y la posible presencia de
alteraciones sensoriales (ej: si lleva 10 años torciendo presentará alteraciones
sensoriales arraigadas, siendo muy complicado el tratamiento mediante terapia
visual).
Los valores de desviación que pueden ser tratados mediante terapia
visual son de hasta 30 dioptrías prismáticas.
Si el paciente no presenta CRA, los pasos a seguir en el tratamiento son:
primero inhibir la supresión foveal colocando imágenes de manera que caigan
en ambas fóveas, y después cuando perciba diplopía realizar fusión motora. Si
no se consigue el alineamiento ocular con terapia se realizará cirugía. Otra
opción de tratamiento cuando el paciente tiene fusión sensorial es la inyección
de toxina botulínica.
Si el paciente tiene CRA, puede estar acompañada o no de fijación
excéntrica. Si tiene fijación excéntrica, el primer paso será recentrar la fijación
(oclusión, M.I.T), no hacer antisupresión hasta que la fijación sea central. Una
vez conseguida ésta, hay que desestructurar la percepción anómala (con las
técnicas mencionadas anteriormente) y finalmente estimular la percepción
normal. El riesgo de romper la CRA es que luego no podamos obtener CRN,
por eso es necesario un buen estudio.
9.12. Exotropía.
La primera fase es tratar la ambliopía si existe, para a partir de ahí
realizar entrenamiento motor aunque tenga CRA, porque en estos casos suele
estar poco arraigada. En éstos casos son capaces de converger por las
25
muchas pistas que existen, como acomodación, proximidad,..; y la última fase
consistiría en realizar fusión sensorial.
En estos casos la ambliopía, supresión, CRA son menos profundas que
en las endotropias, siendo más fácil y obtenido mayor éxito con el tratamiento.
Cuando tengamos un nivel de agudeza visual de al menos 0.4, comenzaremos
el entrenamiento motor. Por una parte la convergencia forzada con estímulos
próximos que voluntariamente junte, y convergencia voluntaria mediante
cordón de Brock, estereóscopos y tranaglifos.
Tiene buen pronóstico con terapia visual, incluso si luego es necesaria
cirugía es mejor si ha desarrollado la capacidad de fusión. Si no se consigue
alineamiento con la terapia visual se realiza cirugía. La técnica más usada es
recesión bilateral de ambos rectos externos, aunque también se realiza
combinación de recesión del recto externo y resección del recto interno en el
ojo desviado.
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