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Caso clínico
TUBERCULOSIS VERTEBRAL Y COMPRESIÓN
DE LA MÉDULA ESPINAL
Tomás Zamora Bastidas1, Luis E. Ramírez Bejarano2,
Adalberto D. Pantoja Molina3
RESUMEN
Un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis. Afecta pulmones, y en el 33% otros
órganos. La tuberculosis vertebral ocurre en menos del 1% de los pacientes, es más frecuente en
niños. Las manifestaciones clínicas más comunes son: el dolor y la limitación funcional. En etapas
avanzadas presenta una giba dorsal, y alteraciones neurológicas. Para contribuir al conocimiento de
características clínicas, el hecho de ser VIH negativo y la confirmación histopatológica que se correlacionaron con los estudios de imagen, nos lleva a difundir el caso que describimos, con excelente
respuesta al tratamiento fármaco quirúrgico.
Palabras clave: Tuberculosis Extrapulmonar, Enfermedad de Pott, Paraplejia, Absceso Paravertebral.
VERTEBRAL TUBERCULOSIS AND COMPRESSION
OF THE SPINAL CORD
ABSTRACT
A third of the world’s population is infected with tuberculosis. It usually affects the lungs, in 33% of the
cases it affects other organs. Vertebral tuberculosis occurs in less than 1% of patients, and it more
frequently affects children. The most common clinical symptoms are pain and functional limitation. In
advanced stages it can cause a dorsal hump, and neurological alterations. We present the case of a
1
2
3
Profesor Titular. Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca. Hospital Universitario
San José. Popayán, Colombia.
Médico General, Universidad San Martin, Cali, Colombia.
Médico General, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
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ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 36 No. 2 (105) Págs. 158-164 • Junio 2014
Tuberculosis vertebral y compresión de la médula espinal
28-year old female patient with lumbar pain and gait disturbance that has evolved over a two-month
period. This case had a succesful diagnosis and treatment, reported herein as a contribution to the
knowledge of clinical and laboratory characteristics. This is an HIV-negative patient who was ZiehlNielsen positive. Pathological findings correlated with imagenologic results.
Key words: Extrapulmonary Tuberculosis, Pott’s Disease, Paraplegia, Paravertebral Abscess.
INTRODUCCIÓN
Desde mediados del siglo XX los conocimientos de la tuberculosis (TB) extrapulmonar
permiten describir manifestaciones proteiformes y
extraños cuadros clínicos causados por las formas
subagudas y crónicas originadas por diseminación
hematógena, linfática, alteración en la respuesta
inmune o por contigüidad (1). El diagnóstico generalmente se convertía en un verdadero acertijo
el cual se comprobaba por biopsia en la mayor
parte de veces.
En lo corrido de este siglo se ha visto un incremento de TB en diferentes grupos de edad. El aumento de la población usuaria de inmunosupresores,
la terapia con corticoides, la pandemia de SIDA, las
corrientes de migrantes de zonas endémicas, entre
otras muchas son variables que contribuyen a la
propagación de la TB (2). El compromiso óseo se
calcula en un 10% y de este, el 50% de los casos
aparecen en la columna vertebral principalmente
en la zona toracolumbar.
El diagnóstico de la TB vertebral además de
seguir las pautas generales para el estudio de la
TB, se beneficia enormemente de los avances en
la imagenología, la tomografía axial computarizada
(TAC) y la imagen de resonancia magnética nuclear
(IRMN) de la columna, prácticamente estas determinan el diagnóstico; no obstante, es frecuente
requerir el estudio de anatomía patológica para
dar certeza al diagnóstico (3,4).
Nunca debemos olvidar que focos hematógenos
pueden permanecer latentes (5) en diferentes órganos
por muchos años antes de activarse y causar lesiones
destructivas como en la TB que afecta vértebras, la
cual en su evolución avanzada lleva a complicaciones
neurológicas irreversibles como el caso que presentamos y es el objeto del presente artículo.
La TB ósea puede presentarse en forma aislada
o formar parte de ataques simultáneos en otros órganos, las localizaciones más comunes son los cuerpos
vertebrales, articulación coxofemoral y la rodilla (6).
En el compromiso vertebral afecta la porción central
y anterior del cuerpo vertebral y respeta el disco
intervertebral. Como consecuencia de la necrosis
caseosa la vértebra lesionada sufre destrucción en
su porción anterior, lo cual trae la deformación en
cuña, esto produce fusión de los cuerpos vertebrales
adyacentes, y compresión de la médula espinal.
Al efectuarse la rotura se libera exudado caseoso hacia partes blandas, generándose un absceso
paravertebral, éste se puede fistular y comprometer
estructuras anatómicas distantes a través de la vaina
del músculo psoas y llegar a la fosa ilíaca o a la región
inguinal produciendo efecto de masa. La compresión
de la médula espinal produce una paraplejia que
generalmente invalida al paciente (7,8).
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica, en búsqueda de artículos desde
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1998 a 2013 en la base de datos de PUBMED y
la Universidad del Rosario, utilizando las palabras
claves: TB Espinal, Compresión Medular Espinal,
Tuberculosis Extrapulmonar. Mal de Pott.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 24 años de edad, procedente de zona rural del municipio de Caldono (Cauca,
Colombia), de ocupación ama de casa, consulta al
primer nivel de su residencia por cuadro de 2 meses
de evolución consistente en dolor lumbar, pérdida
progresiva de la fuerza en miembros inferiores y
de la sensibilidad, de predominio derecho y atrofia muscular, posteriormente pérdida del control
de esfínteres. Antecedente de trauma en rodilla
derecha posterior a caída de un caballo, no hay
antecedentes patológicos, quirúrgicos, alérgicos ni
tóxicos. Antecedentes gineco-obstétricos G2P2A0,
planificación familiar con medroxiprogesterona,
(última aplicación 2 meses previos a su ingreso, por
lo que le atribuye la causa de su sintomatología).
Tampoco hay antecedentes familiares.
Al examen físico se destaca una paciente joven,
postrada en cama, marcada palidez mucocutánea,
con un tórax cifótico, miembros inferiores atróficos,
más acentuado en el derecho. A nivel neurológico
se evidencia fuerza muscular conservada en miembros superiores, hay parálisis flácida de miembros
inferiores, reflejo miotático aumentado, arreflexia
derecha, Babinski positivo en el lado izquierdo,
perdida de la sensibilidad desde el nivel T10.
Con base en lo anterior se solicita resonancia
magnética simple y contrastada de columna torácica
y lumbar que se informa: “Destrucción del cuerpo
vertebral T5, en su lugar hay colección liquida de aspecto inflamatorio que se extiende hacia el mediastino
posterior desplazando discretamente los grandes
vasos en sentido anterior y contactando los cuerpos
vertebrales T3 y T4 en lo que hay edema de medula
ósea. La colección ingresa al canal raquídeo a través
de los neuroforámenes en el nivel T4-T5, comprime
la medula espinal la cual presenta aumento de su
diámetro y alteración en la intensidad de la señal por
cambios de mielopatía compatible con espondilitis
tuberculosa” (Ver figuras 1 y 2).
Figura 1. Izquierda: Absceso paravertebral con destrucción de la vértebra T5
y comprensión medular. Realce de colección con la aplicación de contraste.
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Neurocirugía para toma de muestra y estudios del
líquido exudativo de la lesión y corrección quirúrgica
de la fractura.
La paciente es trasladada a Clínica de IV nivel
en la ciudad de Cali (Valle del Cauca, Colombia)
donde se le practica drenaje de colección epidural
y fijación de columna dorsal por vía posterior.
Se tomaron muestras de tejido intervertebral
disco y platillos T4-T5. La biopsia ósea de la columna
vertebral informa: Estructuras granulomatosas con
necrosis de caseificación y células gigantes multinucleadas tipo Langhans. La tinción especial de
BK es positiva para BAAR. Hallazgos confirmatorios
de TB Vertebral (Ver figura 3).
Figura 2. Colección absceso paravertebral, cifosis
y compromiso del canal medular.
Durante su estancia hospitalaria, la paciente
presenta sintomatología respiratoria con tos húmeda
no productiva, disnea, se toman paraclínicos: Hemograma normal, PCR de 26.5 mg, baciloscopias
seriadas #3 negativas, gram y cultivo de secreción
bronquial aislándose Klebsiella Pneumoniae y Moraxella Ssp, Rx de tórax muestra infiltrado apical
izquierdo, por lo que se consideró neumonía asociada a los cuidados de la salud y se inicio terapia
antibiótica con Cefepime.
Otros estudios realizados fueron VIH 1 y 2 negativos, hepatitis B y C negativos, VDRL no reactiva.
Teniendo en cuenta la clínica y las imágenes
altamente compatibles con TB vertebral, en revista
de la sala con la participación de Neurología, se
acordó iniciar esquema anti TB y solicitar PCR
para TB en muestra de sangre y orina, las cuales
fueron negativas. Además se solicitó valoración por
Figura 3. Arriba: Células tipo Langhans.
Abajo: Tinción de Ziehl-Nielsen BAAR (+).
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El servicio de infectología indicó manejo con
esquema tetra conjugado por 2 meses y posteriormente biconjugado (Isoniacida + Rifampicina),
tratamiento que actualmente recibe.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Pott o tuberculosis vertebral
es una de las enfermedades neurológicas más antiguas de la humanidad y es la forma más común de
tuberculosis extrapulmonar. Debe su nombre a Sir
Percival Pott quien en 1779 describió la presentación
clásica de la tuberculosis vertebral y el tratamiento
quirúrgico de un absceso paravertebral. (9,10).
La tuberculosis vertebral es común en muchos
países en desarrollo donde la tuberculosis pulmonar
es prevalente debido a la desnutrición y al deficiente
saneamiento ambiental. Es una causa frecuente
de morbilidad en niños y adultos en países en desarrollo; representa alrededor del 50% de toda la
tuberculosis ósea, alrededor del 15% de todos los
casos de tuberculosis extrapulmonar, y alrededor
del 1% a 2% de la Tuberculosis (11).
En Colombia existen pocos estudios respecto
a las formas osteoarticulares de TB: Arciniegas y
Orjuela reportan 102 casos extrapulmonares, con
solo 5 de ellos osteoarticulares, 3 en la rodilla y 2
en la columna. La única serie de tuberculosis osteoarticular en Colombia, fue realizada entre 1994
y 2004 en el Hospital San Vicente de Pabul en
Medellín (Antioquia), donde encontraron 47 casos:,
en el estudio del 2004 se informaron 89 pacientes,
correspondientes al 3,2 % de todas las formas de
tuberculosis encontradas. La forma espinal ocupó
el 74,5 % y la de tobillo 6%, muy similar a la encontrada en la literatura mundial (1,12,13).
El caso descrito corresponde a una paciente
joven con evidencia clínica de compromiso radicular
162
a nivel de la vértebra fracturada T5 y que se extiende a vértebras vecinas T3 y T4, lo que explica la
atrofia y flacidez a nivel de los grupos musculares
en miembros inferiores. El absceso paravertebral,
documentado por Imagen de Resonancia Magnética,
causa compresión medular por efecto mecánico,
sin embargo, en algunos casos se ha documentado
por desplazamiento del hueso y/o isquemia por
trombosis de la arteria espinal (10,11,14,15,16).
También encontramos presentes en este caso
algunos factores de riesgo asociados a TB vertebral como pobreza, hacinamiento, analfabetismo
y desnutrición crónica. Otros factores importantes
son el alcoholismo, la drogadicción, la diabetes
mellitus, el tratamiento inmunosupresor, la diálisis
peritoneal crónica y la infección por el VIH.
Debe llamarnos la atención que en el presente
caso, el compromiso vertebral se presenta a nivel
de T5 y se extiende a T3 y T4, lo cual contrasta con
lo informado en la literatura concerniente al tema.
(10,11). La paraplejia es la complicación más devastadora de la tuberculosis vertebral. Se ha dividido en
dos grupos: paraplejia de aparición temprana y de
aparición tardía. La paraplejia de aparición temprana
se desarrolla en la etapa activa de la tuberculosis
vertebral por lo general dentro de los primeros 2
años y requiere de tratamiento inmediato. Este tipo
de paraplejia tiene un mejor pronóstico y se ve con
frecuencia en pacientes adultos (17,18).
La paraplejia de aparición tardía por lo general
ocurre muchos años después de una aparente
inactividad de la enfermedad. Su origen se atribuye
a daño intrínseco de la médula espinal o por una
cicatrización constrictiva alrededor de la duramadre
(16,17).
El diagnóstico de la tuberculosis vertebral se
fundamenta sobre la base de la presentación clínica
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Tuberculosis vertebral y compresión de la médula espinal
típica junto con las manifestaciones constitucionales,
como se describieron en el presente caso.
La prueba de tuberculina tiene un valor positivo
que oscila en un 62 a 100% de los casos de tuberculosis vertebral, lo cual apoya el diagnóstico más
un resultado negativo no se debe considerar como
una prueba para excluir la tuberculosis (19,20).
La imagenología es un pilar fundamental del
diagnóstico, ya que permite evaluar la extensión de
la lesión vertebral y definir la conducta quirúrgica.
La radiografía simple describe cambios consistentes
con la espina dorsal en 91 a 99% de los casos de
tuberculosis vertebral. La tomografía axial computarizada nos permite definir con mejor exactitud
el patrón de destrucción ósea, el cual puede ser
fragmentario en un 47% de los casos, osteolítica en
un 34%, esclerótica en un 10% y subperióstica en
un 30%. También nos permite evaluar compromiso
del disco vertebral y definir la forma y calcificación
de los abscesos de tejidos blandos, sin embargo
existen dificultades para el diagnóstico certero (21).
La resonancia magnética nuclear es útil para
determinar la extensión de la enfermedad a los
tejidos blandos y el canal espinal. Es el mejor
método diagnóstico para tuberculosis vertebral,
gracias a su alta sensibilidad y especificidad. Los
hallazgos característicos incluyen la destrucción de
dos cuerpos vertebrales adyacentes, presencia de
absceso pre vertebral, paravertebral, y/o epidurales,
como se demostró en nuestra paciente. (11,14,22).
La búsqueda de la confirmación etiológica puede
hacerse por medio de tinción de Ziehl-Nielsen (75%),
estudio citológico (52%), histológico (60%), cultivo
para BK (83%) y además la confirmación definitiva, tal como se demostró en nuestra paciente, se
logra por la descripción de la anatomía patológica.
(23,24). Ver Figura 3.
El régimen propuesto por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de
la TB vertebral, tiene una duración total de 6 meses.
Consiste en un tratamiento primario con isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos
meses seguidos de cuatro meses de tratamiento
con isoniazida y rifampicina. La American Thoracic
Society recomienda un total de 9 meses de tratamiento extendiendo la segunda etapa a siete meses,
mientras que la Sociedad Torácica Canadiense
lo hace desde siete hasta diez meses, cuando la
lesión vertebral es susceptible de ser sometida a
tratamiento quirúrgico éste recurso es de enorme
complementación al recurso farmacológico. En el
caso de nuestra paciente esto último fue definitivo
para la rehabilitación (25).
El caso de nuestra paciente no se aparta de los
presentados en los distintos trabajos relacionados
con la tuberculosis extrapulmonar a nivel óseo.
Cumple todos los criterios enumerados antes, de
factores predisponentes, tiene un curso insidioso y
lentamente lesivo hasta llegar a la complicación de
la médula espinal, los hallazgos neurológicos mostraban compromiso de esfínteres y alteraciones del
tono muscular como flaccidez con hiperreflexia, éste
hallazgo no permitía definir una etiología por clínica.
Todo su complejo patológico la redujo al lecho y por
lo tanto a una incapacidad con invalidez (26, 27).
AGRADECIMIENTOS
Dr. Armando Vivas, Médico Radiólogo Hospital
Universitario San José de Popayán. Dr. Ramiro
Pinedo, Médico Patólogo, Clínica Nuestra Señora
del Rosario, Cali.
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Recibido: Abril 23, 2014
Aprobado: Junio 16, 2014
Correspondencia:
Tomas Zamora
[email protected]
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