UMIVERSIDAB fERACRUZANA FRACTURAS EXPUESTAS DE

UMIVERSIDAB
fERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA TRATADAI
CON FIJADORES EXTERNOS DE MULLER
T
E
QUE
S
PA«A
J
OÍTÍNE«
MEDICO
P
R
RAMON
E
S
a
TITULO
Ot
CIRUJANO
S
E
GERARDO
MINATITLAN, VER..
N
SORIAND
T
A
NAZ
1990
UNIVERSIDAD
VERACRÜZANA
F A C U L T A D
DE
MEDICINA
FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA TRATADAS
CON FIJADORES EXTERNOS DE MULLER
QUfc
PARA
OBTENER
MEDICO
P
RAMON
j
R
E
TITULO
DE
C I R U J A N O
S
GERARDO
M 1 N A T I T L A N , VER.,
6L
E
N
SORIANO
T
A
DIAZ
1990
UNIDAD
MULTIDISC1PLINARIA
Y TRABAJO
DE CIENCIAS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD V E E A C E U Z A N A
D E LA S A L U D
SOCIAL
MINATITLAK. VER.
o
, v
w. •
C. RAMON GERARJO JORIANO DIAZ
PASANTE DE MEDICINA
P R E S E N T E „-
Comunico a Usted que en base a la aprobación do su Trabajo Recop
cional:
FRACTURA SXFUE3TAJ D¿ TIPIA rRA?AJAJ CON F ,JAWU.-;.i
EXTERNOS D¿ KULLER".
efectuado en: CLINICA No. 32
MINATITLA.I, VER.
j.
Se autoriza la Impresión del referido trabajo para cumplir con 1 3
trámites que exige la propia Universidad para su Enumen Profesional
de Médico Cirujano.
• » u leuivii;,> * SALLO Y TUia.i
IITL;V
Í.LM.'Í"
A
T E N T Arf¿N T E
" L I S DE V Í R A C R U Z ! W Y E , C I E N C I A , L U Z "
.-..nutiLl.m, V ^ L . . /fl.7do¿noro de 1990
FACULTAD DE MEDICINA
ATENAS Y MANAGUA
C O L O N I A N U E V A MINA
5^
APDO. PDBTAL 4 B
T E L . 1-33-11
25
JUlio
Minatitlán, Ver., a
de
88
19
LUI5 ENRIQUE DE LA CRUZ LAZO
DR.
DTOR. UE LA FACULTAD DE MEDICINA.
P RE S E NT E.
"FRACTUÍlAj EXPUESTAS 02 TIBÍ* TRATADAS ODIANTE TENSORES DE MULLER".
11¡¡. ... ' ..
Hacemos de su conocimiento que ha sido presentado e l
proyecto de Tesis que se titulará*
:
RAMON GERARDO JORlANO DIAZ
SI
Y que será realizado por e l alumnol
La Documentación Curricul-ir
( 31 o
NO
)
Minatitlán, Ver., a _
*5
de
JTOIQ?
1
9
88.
FRACTURAS REPUESTAS DB TIBIA TRATADAS MEDIANTB TENSORES
DB HDLLKR.
Y l a cual será realizada en l a Institución
CLINICA HOSPITAL DB ZONA No. 32 DBL IMSS
Con Material o casos de esa Institución.
El asesor de Tesis será DR. ARMANDO SIMONIN BLIAS
Del cual se anexa la documentación c u r r i
culaV correspondiente
y se anexa un resumen del proyocto do Ti'sis.
* 1- ¡nenoriü ce .ai p---dre;
s r . r-raan s o r i ^ n o
nontiel(+)
cuye r e c u e r d a permanece im
borr--ble en mi mente.
«• mi ni-dre C Í I I cu-riñ» y
per
haberme iupuls-d«
gratitud'
y
f*cilit*
d« l o s medi.is p^r» e l f c l i s
n« de mi
con
teñid
profesión.
cariño p---r>'- mis hermanas
sergi«, sic¡el* y e s p e c i a l m e n t e
p»r^
-dri^n
cuya c o n d u c t a es
un ejemplo - s e g u i r .
1
*• ni -buelit' -;
er» . c a r m e l -
; n u r i l l o hern-ndez
con
dr-;
*o">r pr>£uiK.e p-r-- tni es ->os*
p e r l - m--ri~ I e 5 n
p«r s u estimul»
gutierres
p<r~ que sign-
ada!, n t e .
c:n
todo <?1 «mor que r¡R l o puede
d^r
*
hii"
s iiianth-í-.por q u i e n he
seguir
ni íi-Tir t e n o r o :
«delante.
r * mi
de
a- mi «-cesar;
quien dedico
vr-
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dr
-«-ría-
n-'.o «inonin
lio r a de
-u tic
re«-li¿;*ci5n plnn>
po
oli-s
libre
de e:c te tr^b*;)
FRAC Tira AS EXPUESTAS DE T I B I A
TRATADAS CON FIJADORES
EXTERNOS DE MULLER
ASESOR: DR.ARMANDO SIMONIN ELIAS
ALUMNO: RAMON G3RARD0 SORIAMQ DIAZ
ÍNDICE
1. - ANATCmA DE L A T I B I A
1
2. - ANATOMIA DEL PE.-ÍCNE
5
3-- MUSCULOS DE L A RODILLA
7
4.- EL TOBILLO
8
5 — EL COMPLEJO ARTICULAR DEL P I E
9
6.- REGION ANTERIOR DE L A PIERNA
10
7—
15
REGION POSTERIOR DE LA PIERNA
8. - EVOLUCION HISTORICA
23
9. - FIJADORES EXTERNOS DE MULLSR
31
10- PUNCIONES DE LOS APARATOS J E FIJACION EXTERNA
35
1 1 - TIPOS Y CAUSAS DE FRACTURAS
15
12- PATOLOGIA DE LAS FRACTURAS
45
13- REPARACION DE L A S FRACTURAS
47
14- FRACTURAS PATOLOGICAS
52
15- CASO CLINICO 1
53
16- CA30 CLINICO 2
54
17- RESUMEN
56
1 8 - CONCLUSIONES
5B
19- BIBLIOGRAFIA
61
BORDE ANTERIOR? está myu marcado en sus tres cuarto» supe
r i o r e a por l o que recibe e l nombre de c r e s t a de l a t i b i a . e s palpable en toda su extensión,ya que «stá situado inmediata mente debajo de l a p i e l .
BORDE EXTERNOt b i e n señalado en toda B U extensión.en su
—
parte i n f e r i o r ae bifurca,queda comprendido entre sus ramas l a Buperfioie donde se a r t i c u l a e l peroné.sirve de inserción
a l a membrana interósea.
BORDE INTERNOt es obtuso en sumparte superior y b i e n marca
do en l a i n f e r i o r . s o b r e él se i n s e r t a l a aponeurosis
EXTREMIDAD SUPERIOR: es bastante roluminosa.se
da por dos grandes masas 3a terales,denominadas
tibial—
h a l l a forma
"tuberosidades
de l a tibia» cuyas caras superiores l l e v a n s u p e r f i o i e s artiojj,
lares,llamadas cavidades glenoideas.la tuberosidad i n t e r n a p j
esenta en su oara interna,oeroa de l a s u p e r f i c i e arti«mlar,un
canal t r a n s v e r s a l por donde se d e s l i z a e l tendón a n t e r i o r del
músculo semimembranoso y h a c i a a t t t a una impresión rugosa ver
t i c * l para l a inserción d e l tendón direoto del mismo musoulo.
en l a parte p o s t e r i o r de l a tuberosidad externa existo una f a
ceta a r t i c u l a r plana,donde se a r t i c u l a l a cabeza d e l peroné,
por delante y afuera se encuentra una saliente,llamado tubera
culo de gerdy,que s i r v e de inserción a l t i b i a l A n t e r i o r .
La cara superior de ambas tuberosidades l l e v a l a s dos oavi
dades glenoideas,separadas
entre s i por e l espacio intergleno
i d e o . l a cavidad glenoidea i n t e r n a más amplia y o6noaya que l a
externa,ee
a r t i c u l a con e l cóndilo interno d e l fémur,laoavl^-
dad glenoidea; extema es mas oorta y se a r t i c u l a oon e l con d i l o externo de dicho hueso,el espacio i n t e r g l e n o i d e o , l l e v a en su parte media una s a l i e n t e rugosa conocida oon e l nombre
de espina de l a t i b i a ; e n l a tuberosidad a n t e r i o r de l a t i b i a
situada en l a s u p e r f i c i e rugosa que queda por delante de —
l a espina,se i n s e r t a e l ligamento rotuliano.en l a parte p o s t e r i o r de l a espina existe o t r a superficie,también rugosa,per»
mas esteraba y excavada llamada s u p e r f i c i e r e t r o e s p i n a l . e n l a
superfioies preespinal y reéroespinal se i n s e r t a n l o s fibrocar
tílagos semilunareB y l o s ligamentos ominados de l a a r t i c u l a donde l a rodilla..
EXTREMIDAD INFERIOR: esta extremidad menos voluminosa qual a superior,tiene forma de pirámide cuadrangular,ouyo vertió»
se confunde con e l ouerpa d e l hueso y cuya base presenta una
gran s u p e r f i c i e a r t i c u l a r . e s t a es mas ancha por fuera que po»dentro,c6noava de adelante a atrás y l l e v a una oresta obtusa «•
anteroposterior que l a divide en dos porciones l a i n t e r n a , d e forma triangular,se continua con l a oara externa d e l maleólo l a externa es cuadrangular.ambas se adaptan a l a s vertiente» —
de l a polea del astrá galo,en tanto que l a crespa que l a sepa,
ra. corresponde a l a garganta de l a misma.
l a s cuatro caras de l a extremidad i n f e r i o r eonr
CARA ANTERIOR: es convexa,lisa y prolongada de l a oara e x ternadel ouerpo d e l hueBo.
CARA POSTERIOR! presenta una depresión pooo profunda en
formacdauianal que s i r v e para dar paso a l tendón d e l f l e x o r
—
—
propio d e l dedo grueso*
CARA EXTKRNAt l l e v a esta cara una escotadura de contorno —
t r i a n g u l a r con vértice d i r i g i d o hawia arriba,cuya parte
infe-
r i o r es una faceta a r t i c u l a r donde enoaja l a extremidad i n f e r i o r d e l peroné,la parte superiores una superfio rugosa,que —s i r v e de inserción b ligamento tibioperoneo.
CARA INTERHA: destaca en e l l a una prolongación voluminosa,
llamada maleólo interno, l a oara intexna d e l maléolo es rugo
aa y se h a l l a en contacto con l a p i e l . e l borde posterior,mas
grueso que e l a n t e r i o r presenta un canal por donde pasan lo»
tendones d e l t i b i a l p o s t e r i o r y d e l f l e x o r común de l o s dedos
e l vértice d e l maléolo es rugoso y l l e v a dos tubérculos s e p a rados por ana ranura por donde se i n s e r t a n l o s haces fibroso»
da ligamento l a t e r a l interno de l a articulación d e l ouell» del
pie.
OSIHCACIOlfi un centro p r i m i t i v o o r i g i n a e l cuerpo de l a t
i b i a y aparece a p r i n c i p i o d e l segundo mes de l a v i d a fetal.o¿
ro secundario que aparece inmediatamente después d e l maoimient
to,da origen a l a epífisis superior,salvo l a tuberosidad ante
r i o r . l a que se d e s a r r o l l a mediante un centro independiente,ou
y a aparición se r e a l i z a entre el¿segundo y e l ouarto afio.eeta*
partes se unen a l cuerpo d e l hueso entre l o a veinte y l o s vein
t i c u a t r o años.
por ultimo un t e r c e r centro secunadrio,que se d e s a r r o l l a du
rant» e l segundo año de vida,forma l a extremidad i n f e r i o r , l a c u a l h a c i a l o s d i e c i s i e t e a l o s dieciocho años queda soldada. a l reato d e l cuerpo. .
ESTRUCTURAi como e l d e l fémur,el cuerpo de l a t i b i a está —
formado por un tubo de t e j i d o compacto,cuya l u z es e l canal —
medular.las extremidades aon de t e j i d o esponjoso,revestido de
una delgada oapa de t e j i d o compacto*
por l a estrecha relaoión existente entre l a s f r a c t u r a s de t i b i a y de peroné pasaremos a l análisis de l a anatomía d e l pe.
roma»
ANATOMIA DEL PEBONE
Es un hueso largo situado
en l a parte externa de l a p i e r n *
por fuera y detras de l a tibia,articulándose superiormente coa
l a tuberosidad externa de éste e inferiormente
oon e l mismo hx
•so y con e l as trágalo .presenta como todo hueso largo un ouer
po y dos extremidades.
CUERPO» posee forma irregularmente prismática,triangular —
distinguiéndose por eso en él tres oaras y tres bordes.
CARA EXTERNAt l a cara externa l l e r a en su t e r o i o i n f e r i o r una cresta oblicua h a c i a abajo y hacia atrás que l a divide en
dos segmentos e l a n t e r i o r en contacto o o m i a p i e l y e l p o s t e r i o r en relaoión oon l o s tendones de l o s peroneos l a t e r a l e s , l a
parte superior de esta cara s i r v e de inserción a l peroneo l a r
go y l a parte i n f e r i o r a l peroneo corto.
CARA INTERNA: destaca una c r e s t a l o n g i t u d i n a l que l a divide en
dos porciones,una a n t e r i o r y o t r a posterior.en l a parte a n t e r i o r . s e insertan l o s extenBores de l o s dedos y e l peroneo ant
e r i o r y en l o s dos t e r c i o s superiores
de l a p o s t e r i o r , e l t i b i ^
a l p o s t e r i o r , l a c r e s t a se llama cresta interósea.ya que sobra
e l l a se i n s e r t a e l ligamento interóseo*
CARA POSTERIOR: es convexa rugosa y más estreoha por su —
parte superior,donde se i n s e r t a e l músculo soleo,en su parte —
media es mas anoha y da inserción a l f l e x o r d e l dedo grueso. l a cara posterior lle\» a l agujero n u t r i c i o del hueso.
BORDE ANTERIOR: se b i f u r c a inferiormente,una rama se oonti
nua con e l borde a n t e r i o r d e l mallolo externo y l a o t r a forma
e l l a b i o anteriordel canal de l o s peroneos.
BORDE INTERNO: sobre e l se i n s e r t a e l t i b i a l
posterior
BORDE EXTERNOr s i r v e de inserción a i tabique intermusoular
posterior
EXTREMIDAD SÜPEHIOEr recibe e l nombre de oabeza d e l peroné
ae h a l l a separada d e l cuerpo d e l hueso'por una poroión e s t r e cha o c u e l l o l a base d e l cono,se a r t i c u l a con l a faceta de l a
tuberosidad externa de l a t i b i a r e n esta faceta en su parte ex
tema,se encuentra una s a l i e n t e llamada apófisis e s t i l o i d e s
—
d e l peroné y en e l s e i n s e r t a n e l ligamento l a t e r a l externo de
l a r o d i l l a y e l tendón i n f e r i o r -del biceps c r u r a l .
EXTREMIDAD INFERIOR» está formada por una masa voluminosa
llamada mai/olo extemo ,su cara extema,rugosa,ae h a l l a en —
contacto con l a p i e l y l l e v a en su t e r c i o p o s t e r i o r un reborde
que l i m i t a una s u p e r f i c i e ligeramnte acanalada por donde se &>
e s l i z a n l o s tendones de l o s peroneos l a t e r a l e s . l a cara interna
presenta una s u p e r f i c i e articular,que se a r t i c u l a oon e l astee,
galo,por encima de e s t a cara existe una s u p e r f i c i e convexa de
adelante a atrás que se a r t i c u l a con l a cara extema de l a ex
tenuidad i n f e r i o r de l a t i b i a y rugosidades para l a inseroión
d e l ligamento interóseo peroneotibial,por atrás y abajo se en
cuentra una depresión rugosa donde se i n s e r t a e l haz postorior
4 e l ligamento l a t e r a l extemo de l a artioulaoión t i b i o t a r o i u n a
l o s bordes a n t e r i o r y p o s t e r i o r d e l maléolo son rugosos y s i r
ven de inserción a l o s ligamentos tibioperoneoa,ol v e r t i a e es romo,tiene una escotadura r u g o B a donde se i n s e r t a e l haz pero_
neocalcaneo d e l ligamentoexterno de l a articulación t i b i o t a r siana»
ESTRUCTURA» e l ouerpo d e l peroné,formado por t e j i d o oompa
cto tiene canal medular y extermidadea de t e j i d o esponjoso
—
rodeado- por una delgada capa de t e j i d o compacto.
OSIFICACION»: se d e s a r r o l l a a expensas de tres centros de —
osificación,uno que o r i g i n a e l cuerpo y aparece entre l o a tre_
i n t a a cuarenta diaa de l a v i d a f e t a l y otros dos secundarios
que o r i g i n a n l a s epífisis de e s t o s , e l e p i f i s l a r i o inferió» — •
aparece a l o s dos aflos de v i d a . e l superior l o hace entre l o a -
L O S I.TUSCULOS 3XTSMS0RES DE L A R O D I L L A
S I cuadríceps c r u r a l es e l músculo exter.sor de l a r o d i l l a se —
t r a t a de un músculo p o t e n t e su s u p e r f i c i e de acción fisiológica—»,
es de 148 era l o que u n i d o a un r e c o r r i d o de 8 era l e p o r p e r c i o n a u n a p o t e n c i a de t r a b a j o de 42 k g . e l cuadríceps es t r e s v e c e s m a s p o t e n t e que l o s f l e x o r e s , e l hecho de que deba l u c h a r c o n t r a l a —
g r a v e d a d e x p l i c a muy b i e n e s t a p o t e n c i a , s i n embargo hemos v i s t o —
que cuando l a r o d i l l a está en hiperextensión,laacción d e l cuadríc e p s no es n e c e s a r i a p a r a mantener l a bipedestación:pcro desde e l
momento en rué s e i n i c i a l a flexión mas l e v e , e l cuadríceps debe —
i n t e r v e n i r c e n g r a n e r . e r g i a p a r a i m p e d i r l a c a i d a , p o r flexión d e la rodilla.
E l cuadríceps e s t a formado como s u nombre l o i n d i c a ; o r c u a t r o
arusculos que se i n s e r t a n , p o r un tendón t e r m i n a l común,en l a t u b e r o s i d a d a n t e r i o r de l a t i b i a , t r e s músculos mono a r t i c u l a r e s , e l c r u
r a l , e l v a s t o e : : t e r n o , e l v a s t o i n t e r n o y un músculo b i a r t i c u l a r , e l
r¿cto a n t e r i o r . l o s t r e s .músculos m o n o a r t i c u l a r e s s o n t a n n o l o e x t e n s o r e s de l a r c i i l l a c o n un componente l a t e r a l ,no o b s t a n t e en —
l o que a l e s v a s t o s c o n c i e r n e , l a contracción e q u i l i b r a d a de I O E —
dos v a s t o s e n g e n d r a una f u e r z a d i r i g i d a sn l a dirección d e l e j e d e l m u s l o , p ; r o s i uno de l o s v a s t o s predomine sobr¿ e l o t r o , l a —
rótula puede q u e d a r a t r a i d a h a c i a un l a d o en posición v.normal C B
un mecanismo que se h a i n v o c a d o c-n l a luxación r e c i d i v a n t e do l a rótula.
L a rótula es un hueso s e s a m o i d e o , i n c l u i d o
o r de l a r o d i l l a , s u p a p e l
adriceps
en e l a p a r a t o
exteri
c o n s i s t e en aumentar l a e f i c a c i a d e l c u
proyectando h a c i a adelante
s u f u e r z a detracc:ón.para c o n
v e n s e r s e de e l l o b a s t a c o n t r z a r un d i a g r a m a de f u e r z a d c e n l a ró
tula y sin ella.
105
Los
MUSCULOS ROTADORUS DE LA RODILLA
f l e x o r e s de l a r o d i l l a s o n e l mismo tiempo 3US r o t a d o r e s
se r e p a r t e n
e l esqueleto
—
en dos ¿jrupes de a c u e r d o c o n s u punto de inserción en
de 1= p i e r n a .
LOS ?.. TADCR2S EXTERNOS : r e p r - s e r . t a d c s p o r .1 b i c c p s y e l t e n s o r
de l a f a s c i a l a t a . c u a n d o t i r a r , h a c i a atrás de l a p a r t e e x t e r n a de
l a p l a t a f o r m a t i b i a l l a h a c e n g i r a r de t a l manera que l a p u n t a
—
d e l p i e se d i r i g e h a c i a a f u e r a d i r e c t a m e n t e . e l t e n s o r de l a f a s —
c i a l a t a s o l o se c o n v i e r t e en f l e x o r r o t a d o r e x t e r n o cuando l a r o
d i l l a está en flexión, en una r o d i l l a er. extensión c o m p l e t a p i e r d e
su acción de rotaciín y se t o r n a e x t e n s o r , e l b i c e p s c o r t o es e l —
único muslo r o t a d o r i n t e r n o m o n o a r t i c u l a r .por l o t a n t o l a p o s i c i _ án de l a c a d e r a r.o t i e n e n i n g u n a r¿percusión sobre s u acción.
LOS ROTADORES I F T 2 R K 0 S r r e p r e s e n t a d o s p o r e l s a r t o r i o , e l s e m i t e
n d i n o s o , e l semime-nbranoso,el r e c t o i n t e r n o y e l poplíteo c u a n d o —
t l f e a n h a c i a atrás de l a p a r t e i n t e r n a de l a p l a t a f o r m a l a h a c e n —
g i r a r de t a l manera que l a p u n t a d e l p i e se d i r i g e h a c i a a d e n t r o desempeñar, e l p a p e l de f r e n o s de l a rotación e x t e r n a sobrt: l a r p _ d i l l a en flexión.de e s t e modo p r o t e g e n l o s e l e m e n t o s c a p s u l o l i g a m
e n t o s o s cuando e s t o s s o n r e u q e r i d o s v i o l e n t a m e n t e d u r a n t e un g i r o
b r u s c o a l l a d o o p u e s t o a l de l a piorn-. . ¿n apoyo, él poplíteo es l a
u r . i c a excepción a e s t a dispocición g c r . e r a l . s e i n s e r t a en l a c a r a p o s t e r i o r d e l -¿..tremo s u p e r i o r ás. l a tibia,después p^rn-tra en l a
c a p s u l a de l a r o d i l l a p o r d e b a j o de l a o j i v a que l e forma e l l i _ —
ganento poplíteo a r q u e a d o , ar.ti.s h a e n v i a d o una expansión que .se f_
i j a sobre e l borde p o s t e r i o r d e l meniüco ¿sterno,en e l i n t e r i o r de l a capsv.la p e r o p o r f u e r a de l a s i n c v i a l . s e d e s l i z a e n t r o e l —
ligame.-.to l i t e r a l e x t e r n o y e l m e n i s c o e x t e r n o , p a r a i e o e a f i j a r en e l fondo de una f o s i t a que ocupa l a p a r t e b:.ja de l a p..rte c u tánea d e l cóndilo e x t e r n o . e s e l ur.ioo r o t a d o r t-Xi-erno m o n o a r t i c u
l a r . p o r t a n t o s u acción no e s t a i n f l u i d a p o r l a posición de l a —
c a d e r a , e s t a acción se compi e-dí. c o n f a c i l i d a d en una v i s t a supe_ r i o r de l a p l a t a f o r m a t i b i a l , e l poplíteo t i r a de l a p a r t e pccte_ r i o r d e l p l a t i l l o t i b i a l h a c i a a f u e r a .en c o n j u n t o
e l grupo d e —
l o s r o t a d o r e s i n t e r n o s es mas p o t e n t e que e l grupo de r o t a d o r e s —
f r i s e m o s . a u n q u e e s t a desproporción es l i g e r a .
1
EL
T03ILL0
L a articulación d e l t o b i l l o o t i b i o t a r s i a r . a , es l a articulación
d i s t a l d e l miembro i r . f e r i o r . e s u n a t r o c l s a r . p o r t a n t o r.o posee
mas que un s o l o s e n t i d o de l i b e r t a d de m o v i m i e n t o . ísta a r t i c u l a ción c o n d i c i o n a l o s m o v i m i e n t o s de l a p i e r n a resp-acto a l p i e en e l p l a n o s a g i t a l . n o s o l o es n e c e s a r i a , s i n o i n d i s p e n s a b l e p a r a l a m a r c h a , t a n t o s i ésta t i e n e l u g a r en t e r r e n o l l r . n o como a c c i d e n t a do.
El- COr.IPI.EJO ARTICULAR DEL P I E
l
-En r e l a i d a d a . l a t i b i o t a r s i a n a es l a mas i m p o r t a n t e de t o d o e l c o m p l e j o a r t i c u l a r de l a p a r t e p o s t e r i o r d e l p i e , e s t e c o n j u n t o de
a r t i c u l a c i o n e s c o n l a ayuda de l a rotación a x i a l de l a r o d i l l a e_q u i v a l e a una s o l a articulación c o n t r e s s e n t i d o s Se l i b e r t a d l o s
c u a l e s p e r m i t e n o r i e n t a r l a bóveda p l a n t a r en t o d a s l a s dirección
es p a r a a d a p t a r l a a l o s a c c i d e n t e s d e l t e r r e n o . h a l l a m o s a u q i un —
p a r a l e l i s m o c o n e l miembro s u p e r i o r , e n e l que l a s a r t i c u l a c i o n e s de l a muñeca c o n l a ayuda de l a pronosupinación,permiten l a o r i e n
tación de l a mano en t o d o s l o s p l a n o s . s i n e m b a r g o , l a a m p l i t u d de-^
e s t a c a p a c i d a d de orientación es mucho mas l i m i t a d a en e l p i e que
en l a mano.
T.os_>res e j e s p r i n c i p a l e s de e s t e c o m p l e j o a r t i c u l a r se c o r t a n a n i v e l a p r o x i m a d o de l a p a r t e p o s t e r i o r d e l p i e cuando e l p i e es_
t a en posición de r e f e r e n c i a , e s t o s t r e s e j e s s o n p e r p e n d i c u l a r e s entre s i .
E l e j e t r a n s v e r s a l p a s a p o r l o s d o s maléolos
y corresponde a l
e j e de l a tibiotarsianaíesta c o m p r e n d i d o mas órnenos e n e l p l a n o
—
f r o n t a l y c o n d i c i o n a l o s m o v i m i e n t o s de flexión-extensión d e l p i e
que
s e efectúan en un p l a n o
sagital.
E l e j e l o n g i t u d i n a l de l a p i e r n a es v e r t i c a l y c o n d i c i o n a l o s m o v i m i e n t o s de abducción-aducción d e l p i e , q u e se efectúan en un —
plano transversal.hemos
v i s t o que e s t o s s o n p o s i b l e s g r a c i a s a l a
rotación a x i a l de l a r o d i l l a en flexión, en grado m e n o r , e s t o s moví
¡nientos de abducción-aducción t i e n e n l u g a r en l a s a r t i c u l a d o n e s d e l t a r s o p o s t e r i o r , p e r o e n t o n c e s v a n s i e m p r e combinados a movimi_
e n t o s en t o r n o a l t e r c e r e j e .
PARTE I.M'ERKA SE LA líiGIOK AI'TERICR 3 3 LA IIERNA
PLANOS SUPERFICIALES
Están r e p r e s e n t a d o s
s o l o p o r t i t e j i d o c e l u l a r subcutáneo y l a
—
piel.
e l t e j i d o c e l u l a r subcut.:neo ,rr.uy d e l g a d o a e s t e n i v e l
f i l e t e s nerviosos derivados
Se l a rama t i b i a l
i n t e r n o y v e n a s s u p e r f i c i l a e s que a s c i e n d e n
l u e n t e s de l a v e n a s u f e n a
contiene
d e l n e r v i o safeno
oblicuamente
i n t e r n a , l a c u a l sube c a s i
—
como a f -
verticalrr.ente
a 1 c.m p o r d e t r a s d e l b o r d e p o s t e r o i r . t e r n o de l a t i b i a .
l a p i e l f i n a , p o c o móvil y m a l v a s c u l a r i s a d a , d e s c a s a c a s i
ctamente sobre
cosas,^
piel
e l plano
óseo.sede p r e d i l e c t a de l a s u l c e r a s
dire_
vari-
de e s t a región r e s u l t a fácil y f r e c u e n t e m e n t e lesi£
nada cuando o c u r r e n f r a c t u r a s de l a d i a f i s i s
tibial.
PARTE ".-DIA DE I A REGICH ANTERIOR DE LA PIERNA
e s t a c o n s t i t u i d z Se l a p r o f u n d i d a d
a l a s u p e r f i c i e , p o r un p l a -
c s t e o f i b r o J O , u n plano muscular,un plano
no
aponeuro'tico
s u p e r f i c i a l e s ; d a paso a l p a q u e t e v a s c u l o r . e r v i o s o t i b i a l
y
planos-
anterior-
PIANO CSTECAPÍ ."EUROTICO PROFUNDO: e s t a formado Se a d e n t r o h a —
cia
afuera,por
l a c a r a e x t e r n a y e l b o r S e a n t e r i o r d e l peroné y —
e l tabique ir.termuscula_
anteroexterno.
j
PLANO MUSCULAR: comprende t r e s músculos que de a f u e r a h a c i a a d e n tre
son: e l t i b i a l a n t e r i o r , e l extensor
el
p r o p i o d e l dedo g o r d o y —
e x t e r i o r común de l o s dedos d e l p i e . d e manera i n c e s t a n t e u n —
c u a r t o músculo e l peronéo"anterior,completa e s t e
conjunto.
T I B I A L ANTERIOR:se e x t i t . n d e desde l a t i b i a a l 1 e r m e t a t a r s i a n o
se i n s e r t ;
p o r a r r i b a en l a t u b e r o s i d a d a n t e r i o r de l a t i b i a
1 tubérculo de g e r d y y en l a m i t a s
la
tibia.desbordando
sobre
l a mitad
s u p e r i o r de l a c a r a e x t e r n a de
i n t e r n a de l a membrana i n t e r -
ósea, se f i j a también en l a c a r a p r o f u n d a
de l a a p o n e u r o s i s
p i e r n a s u c u e r p o m u s c u l a r es v e r t i c a l y h a c e c o n v e r g e r
sobre
en e_
de l a -
sus f i b r a s
l a s dos c a r a s de u n tendón s i t u a d o en un p l a n o f r o n t a l , s u
l e n e or: t e r m i n a l c o r r e a l o l a r g o de le. c r e t a t i b i a l
—
abandona luen-
go l a región a n t e r i o r de l a p i e r n a y p a s a p o r l a c a r a a n t e r i o r de
la
ler
garganta
d e l p i e pera i r a terminar
f i jar.dcse en l a b a s e d e l -
m e t a t a r s i a n o . s v inervación en l a p a r t e s u p e r i o r p o r dos ramas
l n e r v i o t i b i a l a n t e r i o r . l a acción de e s t e músculo c o n s i s t e e n e x i o n a r d o r s aira ¡.-rite e l p i e .
H
2XT£i;SCH 7?.0?IC 3£L DEDO GORDO:mas d e l g a d o que- t i r r e c . d e n t e s
e e;:ti'r.áe ¿e-sde -.1 e s q u e l e t o de l a p i e r n a a I r ultim-> f a l a n g e
d e l dedo g o r d o , sus i n s e r c i o n e s s y p t r i o r : s s o n en l a p a r t e m e d i a —
¿e l a c a r a i n t e r n a d e l peroné y en l a p a r t e r d y a c e n t e d e l l i g a m e n
t o interóseo d e s b o r d a n d o a v o c e s sobre 2a t i b i a . s u c u e r p o m u s c u l a
r =s s u y d e l g a d o y converge- e n s e g u i d e sobre- u n tendón que a b a n d o na l a región pasando p o r d b a j o d e l l i g . j r . - n t o a n u l a r a n t e r i o r de l a g a r g a n t a d e l p i e , t r a s r.aberse d e s l i z a d o an l a carti d o r s a l d e l p i e e l tendón se f i j a en l a base de l a f a l a n g e d i s t a l d e l dedo —
g o r d o , e s t a i n e r v a d o j-cr u n ramo d e l n e r v i o t i b i a l a n t e r i o r . s u a c c
i o n en p r i m e r t e r m i n o es e x t e n s o r de l a s des f a l a n g e s delde-do g o r
d o , s i p r o s i g u e s u acción p r o v o c a l a flexión d o r s a l ¿el p i e y l a —
rogación i n t e r n a de e s t e .
ZXTZIÍSC3 CC:-!UN DS I C E DLDC3 DLL ? I S : m u s c u l c v c l u m i n o s o , ££ ex t i
ende desde l o s dos huo-sos de l a p i e r n a h a s t a l o s c u a t r o u l t i m o s - T d e d o s . s e i n s e r t a p o r a r r i b a en l a c a r a e x t e r n a de l a t u b e r o s i d a d e x t e r n a de l a - t i b i a , e r . l o s dos t e r c i o s s u p e r i o r e s de l a car:, i n "trena d e l peroné u en e l t e r c i o e x t e r r o de l a c; r a déla mcir.bra interósea,fcrmamdo a r c o s p a r a l o s n e r v i o s d e l t i b i a l a n t e r i o r y-,
p a r a e l n e r v i o t i b i a l a n t e r i o r so f i j a asimismo e-n l a carr- profur¿
d a de l a a p o n e u r e s i s de l a p i e r n a , s u c u e r p o m u s c u l a r e s t a fcnr.Lido
por f i b r a s v e r t i c a l e s . d e d i r i g e h a c i a l a v e r t i e n t e posttroexternr.
de u n tendón que s e d e s l i z a p o r d e l a n t e de l a g a r g a n t a d e l pit- pa
r a abnandonar l a región de l a p i e r n a . e l tendón t e r m i n a l se d i v i d e
en l a c a r a d o r s a l d e l p i e en c u a t r o t e n d o n e s que se v a n a f i j a r en l a b a s e de l a s d o s u l t i m a s f a l a n g e s de l o s c u a t r o u l t i m e s - do_ —
d o s . t e n d o n e s d e s t i n a d o s a l o s dedos s e g u n d o , t e r c e r o y c u a t r o . q u e se h a n f u s i o n a d o p r e v i a m e n t e c o n l o s t e n d o n e s d e l músculo p e d i o —
s u inervación e s t a a c a r g o de u a n rama l a r g a d e l n e r v i o t i b i a l an
t r e r i o r . e s t e músculo p o r v o c a l a extensión de l o s dedos d e l p i e y l u e g o u n a flexión d o r s a l de éste a c c e s o r i a m e n t e es r o t a d o r e x t e r r .
o d e l p i e y antagonidta por consiguiente d e l t i b i a l anterior.
VASOS Y :;:avics PROFUNDOS
S i g u e n u n t r a y e c t o p r o f u n d o en l a c a r a a n t e r i o r d e l p l a n o
terc-seo y f o r m a n e l p a q u e t e v a s c u l o n e r v i o s o s t i b i a l
ARTZKIA
in —
anterior.
T I B I A ! AKTFP.I Olí: rama de bifurcación e x t e r n a de l a po -
plítea,nacida en :1 c o m p a r t i m i e n t o p o s t e r i o r
del
to
r.ivel d e l a n i l l o
—
sóeleo,la a r t s r i c - " c i b i a l a n t e r i o r V'.r.etr^ cr. c-1 c e m n a r t i m i e n de
pierna, pasando e n c i m a d e l borde s u p . r i o r d e l l i g a m e n t o
—
i r . t e r o s e o . d e dirección marcadamente v e r t i c a l y proyectándose so —
ore u n a l i n e a que v a desde l a depresión a n t e r o p e r o n e a , p o r
arriba-
a i medio de l a l i n e a b i m a l e c l a r , p o r a b a j o l a a r t e r i a c o r r e
contra
e l l i g a m e n t o interóseo s i g u i e n d o
r i o r y e l extensor
tibial
yecto
1:
el
e l borde externo
del tibial
ante-
común de l o s dedos d e l p i e y después e n t r e e l - ,
a n t e r i o r y e l extensor
p r o p i o d e l e dedo gordo,en s u t r a —
."u v a r i a s colr-.tert-.les.
r e c u rcr.te p e r o n e a a n t e r i o r ; i n c o n s t a n t e , cue
compartimento externo
se d i r i g e
siguiendo l o s nervios d e l t i b i e l
hacia
anteri
or.
l a recurrente t i b i a l
a n t e r i o r : a r t e r i a v o l u m i n o s a que ce d i r i g e
h a c i a a i r i b c y a d e n t r o a través de l a s i n s e r c i o n e s s u p e r i o r e s d e l
t i b i : - l a n t e r i o r par;.- p a r t i c i p a r en 1:-. formación d e l c i r c u l o a r t e r
ial
do l a r o d i l l a , e n s u t r a y e c t o da 1< a r t e r i a de l o s p e r o n e o s l a
t e r a l e s que p a s a a l c o m p a r t i m i e n t o e x t e r n o
orificio
sirviéndose d e l mismo -
cue e l n e r v i o t i b i a l a n t e r i o r .
VEIAS T I 3 I A I E S ANTERIORES:corren a l o l a r g o de l e a r t e r i a e i n
t e r c a m b i a r . d e l a n t e de e s t a a n a s t o m o s i s e s c a l a r i f o r m o s que a v e c e s
d i f i c u l t a r , l a exposición quirúrgica de l a a r t e r i a .
KERVIO T I B I A L ANTERIOR:rama de bifurcación a n t e r i o r d e l cxrvtíleo poplíteo e x t e r n e , n a c e
e.-. e l c o m p a r t i m i e n t o e x t e r n o a n i v e l d e l
c u e l l o d e l percr.é. p e n e t r a
el tabique
intermuscular
em c-1 c o m p a r t i m i e n t o e x t e r n o
a n i v e l d_
a r . t e r o e x t e r n o b a j o un a r c o f i b r o s o f o r m a
do p o r l a s i n s e r c i o n e s deT e x t e n s c r común.tomado e n t c n c e s u n a d i rección v e r t i c a l d e s c i s b d e
tibial
a l p r i n c i p i o p o r f u e r a de l a a r t e r i a —
a n t e r i o r y después c r u z a en X alargándola p e r l a c a r a
r i o r de e s t e v a s o p a r a
s i t u a r s e por dentro
ante_
de e l . e s su t r a y e c t o —
en e l c o m p a r t i m i e n t o a n t e r i o r de l a ; i e - r n a e s t a rams d e l ciáticopoplíteo
externe
rior del tibial
extensor
da l o s n e r v i o s de l o s n e r v i o s s u p e r i o r e i n f e
a n t e r i o r , e l nervio d e l extensor
-
propio y e l d e l -
cemún.emite además,un ramo a r t i c u l a r p a r a l a a r t i c u l a
—
ción t i b i o t a r s i a n a .
L I .'PATICOS ?lll?l\'10C 3: sigv.er. e-l mismo t r a y e c t o o\
vasculonerviosos
nar
tibial
e l paquete —
ar.te.rior, existe- a ve-ces un r e l e v o g.-.nglio
a 1?. a l t u r a d e l b o r d e s u p e r i o r d e l l i g a m e n t o
interóseo.
PARTS EXTSüKA DE LA REGIOS ANTERIOR DE LA PIERNA
to
PLA.CO C3EO:esta formado p o r l a c a r a e x t e r n a d e l peroné
anteriormente.
descri-
PLANO ICUSCULAR: f ormado p o r l o s dos ¡r.usculos p e r o n e o s l a t e r a l e s
PERONEO LATERAL LARGO:músculo v o l u m i n o s o , a l a r g a d o , p e n i f o r m e se
e x t e i n d e desde e l peroné a l 1 e r m e t a t a r s i a n o . s u s i n s e r c i o n e s su —
p e r i o r e s se r e a l i z a n p o r medio de t r e s fascículos.uno s u p e r i o r i r l o s dos r e s t a n t e s i r . f e r i o r e s , e l s u p e r i o r se f i j a en l a c a r a e x t e r
na l e l a c a b e z a d e l peroné, er. l a articulación t i b i o p e r o n e a s u p e r i
o r y - - -Z- t u b e r o s i d a d e x t e r n a de l a t i b i a , e l fascículo a n t e r o i n f e r i o r s e f i j a en e l t e r c i o s u p e r i o r de l a c a r a e x t e r n a y d e l b o r _
de a r . t - j r i o r d e l peroné y en l a p a r t e a d y a c e n t e d e l t a b i q u e poste_r o e x t e r r . o , n a s e x t e n s o se i n s e r t a en l o s dos t e r c i o s s u p e r i o r e s — .
d e l b o r d e e x t e r n o d e l peroné y en l a p a r t e a d y a c e n t e d e l t a b i q u e p o s t e r e e x t e r n o . e l c u e r p o m u s c u l a r d e l i m i t a i o s c a n a l e s uno h o r i ^ —
z o n t a l s i t u a d o en l a c a r a e x t e r n a d e l c u e l l o i c l peroné e n t r e e l fascículo s u p e r i o r y l o s des i n f e r i o r e s y e l o t r o v e r t i c a l empal •
inado p e r p e n d i c u l a r - j ^ n t e c o n e l p r e c e d e n t e y s i t u a d o
entre l o d —
dos fascículos i n f e r i o r e s , e s t o s dos c a n a l e s están r e c u b i e r t 0 3 p o r
l a s f i b r a s m u s e u l r a e s q u r e unen e n t r e s i p a r a f o r m a r e l c u e r p o m u s c u l a r y d e l i m i t a r dos c o n d u c t o s o s t e o m u s c u l a r e s p o r a e l n e r v i o
ciático poplíteo e x t e r n o y sus ramas de bifurcación,las f i b r a s
—
m u s c u l a r e s se d i r i g e n v t - r t i c a l r a e n t e h a c i a a b a j o y c o n v e r g e n on l a
c a r a p r o f u n d a de u n tendón e l c u a l se d e s l i z a p r i m e r o p o r e l c a —
n a l s i t u a d o en l a p a r t e i n f e r i o r f e l a c a r a e x t r e n a d e l peroné
—
a n t e s de abandonar l a región t i b i a l pasando a 1c l a r g o d e l bord£—
p o s t e r i o r y l u e g o d e l vértice d e l amaleólo e x t e r n o t e r m i n a i n s e r tándose en e l tubérculo e x t e r n o de l a base d e l 1 e r m e t a t a r s i a n o —
s u inervación e s t a a c a r g o de dos ramas una s u p e r i o r y o t r a i n f e r i o r , n a c i d a s ambas d e l n e r v i o musculocutáneo.este músculo es ex —
t e n s o r , r o t a d o r e x t e r n o y a b d u c t o r d e l p i e , e l peroneo l a r g o d e s e m peña también u n p a p e l c a p s i t a l en e l m a n t e n i m i e n t o de l a bóveda —
p l a n t a r , s u parálisis d a l u g a r a l p i e p l a n o p a r a l i t i c o .
R
PERONEO LATERAL CORTO:se e x t i e n d e
roné h a s t a e l b o r d e e x t e r n o
desde l a p a r t e media d e l p e -
d e l p i e y está s i t u a d o p o r d e l a n t e
de l a p a r t e i n f e r i o r d e l peroné l a r g o , q u e
l o recubre
casi
:
—
entera-
mente, sus i n s e r c i o n e s s u p e r i o r e s se sitúan en l a p a r t e i n f e r i o r
—
de l a c a r a e x t r n a d e l peroné y en l a ..arte a d y a c e n t e de l o s t a b i -
ques i r . t e r a u 3 c u l 3 j r e s . s u c u e r p o m u s c u l a r es poco v o l u m i n o s o , d e a s p e c t o p e r i f o r m e , e s t a formado p o r f i n b r a s v e r t i c a l e s que c o n v e r g e n
en e l borde p o s t e r i o r de u n tendón n a c i d o en l a p a r t e a l t a d e l —
m u s c u l o . s u tendón t e r m i n a l c o r r e inmediatraente p o r d e l a n t e d e l
tendón d e l peroneo l a t e r a l l a r g o en e l c a n a l r e t r o m a l e o l a r . d e s p u e
s de haberse d e s l i z a d o p e r l a c a r a e x t e r n a d e l calcáneo v a a t e r m
i r . a r en l a apófisis e s t i l o i d e s de l a b a s e d e l 5 m e t a t a r s i a n o . e s t a
i n e r v a d o p o r u n a rama d e l n e r v i o musculocut;j,eo que a b o r d a e l cue
r p o m u s c u l a r p e r s u c a r a e x t e r n a . e s t e músculo es r o t a d o r e x t e r n o y abductor d e l p i e .
VASOS Y NERVIOS PROFUraCS
ARTSP.IAS :poco v o l u m i n o s a s , d e s t i n a d a s a l a irrig-.;ción de l o s mu
sculos d e l compartimiento,provienen
de l a s a r t e r i a s poplíteas,ti_
b i a l a n t e r i o r y peronea.comprenden;
ARTERIA 'vATEUTE DEL NERVIO CIATICO PO'-TITEO EXTERNO:r -.ma de —
l a poplítea que p e n e t r a en e l c c m t r . r t i n i n t t o c o n e l n e r v i o e i r r i _
ga l a p a r t e s u p e r i o r d e l p e r o n e o l a t e r a l
!_rgo.
ARTERIA DE I C 3 PERONEOS L A T E R A L E S : l a mas v o l u m i n o s a , n a c i d a
l a recurrente t i b i a l
a n t e r i o r o de 1_ p r o - i a t i b i a l
e p e n e t r a en e l c o m p a r t i m i e n t o
p e r i o r d e l peroneo l a t e r a l
dé-
a n t e r i o r y cu
cor. e l n e . v i o e i r r i g a l a p a r t e su-
largo.
RA'ÍAS DE LAS RECURRENTES PERONEAS ANTERIOR Y POSTERIOR-.Derivad
as asimismo de l a t i b i a l
a n t e r i o r . l a s venas profundas
siguen e l —
t r a y e c t o de l a s a r t e r i a s .
?JDRVICS:están r e p r e s e n t a d o s
p e r l a terminación d e l ciático
po-
plíteo e x t e r n o y e l o r i g e n de sus ramas t e r m i n a l e s ( 2 ) e l n e r v i o t i _
b i a l anterior y e l musculocutaneo.
EL CIATICO PCIPLITSC EXTERNO:llega a l c o m p a r t i m i e n t o
roneos perforando
del
de l o s pe
e l tabique intermuscular posteroexterno a n i v e l
c u e l l o d e l peroné acompañado p o r s u rama a r t e r i a l
se d e s l i z a h o r i z o n t a l r a e n t e en e l c o n d u c t o
satélite.—
osteomuscular
situado —
e n t r e e l fascículo s u p e r i o r y l o d dos fascículos i n f e r i o r e s d e l —
peroneo l a t e r a l l a r g o , r e c u b i e r t o p o r l a s f i b r a s d e l fascículo s u p e r i o r d e l peroné l a t e r a l l a r g o , s e h a l l a en c o n t a c t o i n t i m o c o n —
el
c u e l l o d e l peroné y puede s e r da iado a e s t e n i v e l en l a s f r a c t _
u r a s de ese hueso ? e s t e n i v e l emite l o s dos n e r v i o s s u p e r i o r e s d t l tib-¿\l a n t - r i o r :;ue ganan e l c o m p a r t i m i e n t o a n t e r i o r a t r a v e _ —
sando e l t a b i q u e e x t e r n o p o r un o r i f i c i o s i t u a d o p o r encima d e l —
o r i f i c i o d e l n-.rvio t i b i a l a n t e r i o r , p o r l o c u a l pasa en s e n t i d o —
i n v e r s o . l a a r t e r i a recurrente.peronea a n t e r i o r , e n contacto con e l
c u e l l o d e l ptroné e l ciático poplíteo e x t e r n o se d i v i d e en sus —
dos ramas t e r m i n a l e s : e l n e r v i o t i b a i l a n t e r i o r y e l m u s c u l o c u t a —
neo •
• NERVIO T I B I A L ANTERIOR:ligeramente o b l i c u o h a c i a a b a j o y a d e l a
n t e , c o n t i n u a en dirección d e l ciático poplíteo e x t e r n o en e l c o n d u c t o o s t e o m u s c u l a r s u p e r i o r d e l peroné l a t e r e l l a r g o . p e r f o r a e l —
t a b i q u e i n t e r m u s c u l a r p o r u n o r i f i c i o que utiñiza.en s e n t i d o i n —
v e r s o , l a a r t e r i a de l o s p e r o n e s o s l a t e r a l e s y l l e g a de e s t e modo a l compartimiento ante-rior atravesando l a s i n s e r c i o n e s supe-rieres
d e l e x t e n s o r común de l o s dedos.
NERVIO IrUSCULCOUTANEO: se s e p a r a c a s i en ángulo r * c t o d e l tror.c
o d e l ciático poplíteo e x t e r n o y d e s c i e n d e v e r t i c a l m e n t e c a s i en c o n t a c t o c o n l a c a r a e x t e r n a d e l peroné y e n t r e l o s dos fascículo?
s u p e r i o r e s d e l peroneo l a t e r a l corto.acompañado en e s t a p a r t e d e l
t r a y e c t o p o r l a a r t e r i a de l o s p e r o n e o s , d a dos ramas p. r u l o s peroneos l a t e r a l e s l a r g o y corto respectivamente.anivel d e l t e r c i o i n f e r i o r de l a p i e r n a , e l n e r v i o m u s c u l o c u t a n e o p e r f o r a l a a p o n e u r o s i s y d e s c i e n d e v e r t i c a l m e n t e e n t r e l o s p l a n o s a u p e r f i c i a l o s en
dirección a l d o r s o d e l p i e .
REGION POSTERIOR BE LA TIERNA
L I K I T E 5 : p o r a r r i b a u n a l i n e a h o r i z o n t a l que p a s a p o r l a s
osidades
nos
tuber
de l a t i b i a , p o r a b a j o una l i n e a h o r i z o n t a l que p a s a a l i -
4 c¡L p o r e n c i m a de l o s maleólos, p o r d e n t r o
d e l b:rde i n t e r n o -
de l a t i b i a p o r f u e r a uuna l i n e a v e r t i c a l que v a desde e l b o r d e
—
p o s t e r i o r de l a c a b e z a d e l peroné a l b o r d e p o s t e r i o r d e l maléolo .
externo.
PLANO C S E O i e s t a formado p o r l a c a r a p o s t e r i o r de l o s h u e s o s de
l a pierna(ya descritos).
LIGAMIENTO INTEROSEO: une t i b i a c o n e l peroné, a l i g u a l que e l
a n t e b r a z o une e l r a d i o c o n e l c u b i t o . a e i n s e r t a en e l b o r d e e x t e r
no de l a t i b i a y en l a c r e s t a interósea d e l peroné.
FLA!\0 OTSOULAR:el c c n p a r t i m i t n t o
subdividido
en dos p a r t e s
v a desde e l borde de l a t i b i a
de
dos c a p a s : p r o f u n d a y
p o s t e r i o r ds l a p i e r r . a e s t a
—
p o r l a a p o n e u r c s i s t i b i a l p r o f u n d a que a l b o r d e i n t e r n o d e l pe-rcr.ú.compren
superficial.
CATA PRCFL'l'DA: comprende l e s s i g u i e n t e s músculos:
FLEXOR CCr.X'N DE LOS DEDC 3 DEI P I E : es e l mas i n t e r n o de l o s t r a
s,se
o r i g i n a en e l l a b i o i n f e r i o r de l a l i n e a o b l i c u a de l a t i b i a
su cuerpo este
formado p o r f i b r a s m u s c u l a r e s l a s c u a l e s
n v.Tticalmu.tfc y convergen sobr? l a s c a r a s
de una l a m i n a t e n d i n o s a
r n a , e l cuerpo f u s i f o r m e
cru2a l a c a r a
e l maléolo i n t e r n o y se d i r i g e h a v i a
ligEemento l a t e r : - l i n t e r n o
en c u a t r o
posterior del t i b i a l
tendones d i v e r g e n t e s
én l e base de l e 2 = r a f a l a n g e
que dan inserción p o r s u s borde_
tendón t e r m i n a l
pcrfo_
d e l f l e x o r c o r t o p l a n a t a r y se f i j a de Ice. dedos segunde a l q u i n t o . e s t e
por e l t i b i a l
n= l a s t e r c e r a s f a l a n g e s
e l tendón a l n i v e l d_-
de l a articulacón t i b i o t a r s i a n a . s e d i v i _
r a a l tendón c o r r e s p o n d i e n t e
yy
poste-
abajo y adelante,cruzando e l
s l a t e r a l e s a l o s músculos l u m b r i c a l e s . o n d a
mueculo e s t a i n e r v a d o
anterior y posterior
que a p a r e c e en e l t e r c i o medio do l a pie_
r i o r s u te-rmir.aci ín se o r i g i n a a l s e p a r a r s e
de
descitnde
p o s t e r i o r . e s t e músculo flexi£
de l o s dedos d e l p i e s o b r e l a s s e g u n d a s -
e s t a s s o b r e l a s p r i m e r a s imprimier.de a l a v e z a l o s dos u l t i _
EOS
dedos un m o v i m i e n t o de rotación i n t e r n a i n t e r v i e n e muy
—
poso—
en 1- extensión d e l p i e s o b r e l a p i e r r . a .
T
:?USCLTC T I B I A L OSTERIOR: e s t a s i t u a d o
p o r fuer." d e l f l e x o r cem
ún de l o s dedos d e l p i . . s e o r i g i n a en e l l a b i o i n f e r i o r de l a l e _ nea
o b l i c u a de l a t i b i a , en su m i t a d e x t e r n a , e . e l t e r c e r ""'dio de
l a c a r a p o s t e r i o r , p o r • f u e r a de l a c r e s t a l o n g i t u d i n a l , e n l o s d o s t e r c i o s superiores
d e l l i g a m e n t o interóseo,en l o s dos t e r c i o s s u -
p e r i o r e s de l s c a r a i n t e r n a d e l peroné,las f i b r a s m u s c u l a r e s de —
s u cuerpo c a r n o s o s , d i s p u e s t a s
caras
en dos g r u p o s c o n v e r g e n s o b r e l a s —
l a t e r a l e s de una l a m i n a , t e n d i n o s a , e l
tendón que c o n t i n u a
a e s t a l a m i n a se d i r i g e h a c i a a d e n t r o y p a s a p o r d e l a n t e
x o r común y después p o r d e n t r o de e s t e
maleólo
que
—
del fle-
en l a c a r a p o s t e r i o r d e l —
i n t e r n o . s u tendón se d i v j d p . en una s e r i e c<~ ex;•. r s i o r • s -
formar.:ur. tendón d i r e c t o e i n t e r n o f i j a d o er. e l tubérculo e s -
c a f o i d e s . f i b r a s medias en numero de 5 a 6 que se a b r e n en a b a n i c o
y se f i j a n en e l p r i m e r c u n e i f o r m e , e n l a base de l o s mttatarsian£
s,en
l a c a r a i n f e r i o r d e l c u b o i d e s y e n e l l i g a m e n t o calcáneo c u —
boideo i n f e r i o r , e s t a inervado
por e l n e r v i o t i b i a l
posterior
MUSCULO FLEXOR PROPIO DEL DEDO GORDO: es e l - a s e x t e r n o y mas a
l a r g a d o de l o s t r e s , s e o r i g i n a e n l o s t e r c i o s de l a c a r a e x t e r n a d e l peroné,en l a p a r t e m e d i a d e l l i g a m e n t o interósea y en e l t a b i
que i n t e r m u s c u l a r p o s t e r o e x t e r n o . l a s f i b r a s m u s c u l a r e s de s u c u e r
po c a r n o s o c o n v e r g e n s o b r e l a s c a r a s l a t e r a l e s de una "amina t e n
d i n o s a que a p a r e c e en e l t e r c i o medio déla p i e r n a , e l tendón se de_
s p r e n d e p o r a r r i b a de l a articulación t i b i o t a r s i a n a y se d i r i g e —
h a c i a a b a j o y adentro,después c r u z a l a c a r a p o s t e r i o r d e l a s t r a g a
l o , p o r u n c a n a l e s p e c i a l comprendido e n t r e dos tubérculos y se i n
t r o d u c e en e l c a n a l calcáneo,detras d e l tend.ón d e l f l e x o r común —
de l o s d e d o s , s u tendón t e r m i n a l c r u z a a l d e l f l e x o r común pasando
por encima de él y se d i r i g e h a c i a e l borde i n t e r n o d e l p i e , d o n d e
se f i j a en l a segunda f a l a n g e d e l dedo g o r d o . e s t a i n e r v a d o p o r e l
n e r v i o t i b i a l p o s t e r i o r . f l e x i o n a l a segunda f a l a n g e d e l dedo gordp
s o b r e l a p r i m e r a y mas débilmente,estas bobre e l 1 e r r n t t a t a r s i a n o
CAPA SUPERFICIAL: e s t a f o r m a d a ;.or e l t r i c e p s s u r a l que compren
de:un p l a n o p r o f u n d o ; e l músculo s o l e o y un p l a n o s u p e r f i c i a l l o s músculos g e m e l o s . e n t r e l o d dos p l a n o s se d e s l i z a e l tendón de u n s u s c u l o pequeñoHel p l a n t a r d e l g a d o . t o d o s e s t o s músculos c o n c l u y e n
en un tendón t e r m i n a l único:el tendón de a q u i l e s .
E l "TUSCÜLC SOLEO:forma e l laño p r o f u n d o d e l t r i c e p s , p o r o no —
l l e g a t a n a r r i b a come l o s gemelos, se o r i g i n a en e l t e r c i o mt'dio —
d e l borde i n t e r n o de l a t i b i a , e n l a v e r t i e n t e i n f e r i o r ae I n l l r e _
a o b l i c u a déla t i b i a , e n l a cabeza d e l peroné,en e l t e r c i o supcri£
r de l a c a r a p o s t e r i o r d e l peroné,su c u e r p o c a r n o s o e x t e n d i d o y —
a p l a n a d o en f o r m a d e ' s u e l a es un mue-crnlo de constitución c o m p l e j a
en e f e c t o e l a r c o " de e l s o l e o se c o n t i n u a en e l i n t e r i o r d e l cuefc
po m u s c u l a r en f o r m a de u n a ancha l a m i n a f i b r o s a d i s p u e s t a en u n p l a n o f r o n t a l y que d e s c i e n d e h a s t a muy a b a j o p o r e l i n t e r i o r d e l
músculo,esta l a m i n a d a o r i g e n a f i b r a s c a r n o s a s p o r s u s dos c a r a s
p o r d e l a n t e : l a s f i b r a s poco g r u e s a s y e s c a s a s en numero c o n v e r g e n
s o b r e l a s dos c a r a s de o t r a h o j a t e n d i n o s a . p o r d e t r a s : l a s f i b r a s musculares,mucho mas numerosas de d i r e g e n cblicua.Tir.ete h a c i a a b a jo y atrás a l a c a r a a n t e r i o r de u n a a n c h a a p o n e u r o s i s f r o n t a l l a
l a m i n a p r i n c i p a l de terminación.
EL MUSCULO PLANTAR D E L G A D O : j u s t i f i c a a t o d a s l u c e s e l a d j e t i v o
que se l e a s i g n a . s e o r i g i n a en l a e r . v o l t u t a c o n d i l e a e x t e r n a , p o r d e n t r e d e l gemelo e x t e r n o y en l a p a r t e b a j a de l a l i n e a de b i f u r
cación e x t e r n a de l a l i n e a a s p e r a . s u c u e r p o c a r n o s o , a p l a n a d o y t r
i a n g u l a r . p a s a p o r d e t r a s de l o s v a s o s poplíteos,cruza ¿1 músculo poplíteo y c o n v e r g e rápidamente s o b r e un tendón a l a r g a d o . l u e g o a p l a n a d o , o b l i c u o h a c i a a b a j o y a d e n t r o que c o r r e n t r e l o d p l a n o s —
m u s c u l a r e s d e l soleó,por d e l a n t e y d e l gemelo i n t e r n o p o r detrásítTUSCTJLCS GUIELOS: o g a s t r o n e e m i c o s , f ornar, e l r e l i e v e s u v - r f i c i a
1 de l a p a n t o r r i l l a . e l gemelo i n t e r n o o fascículo m e d i a l d e l gas t r o n e e m i c o . e l gemelo e x t e r n o o fascículo l a t e r a l d e l g a s t r o n e e m i c o . p o r su o r i g e n e s t e s músculos p c r i e n - : c e n a l heco poplíttro.des^ —
pues r e c u b r e n a l s o l e o y t e r m i n a c o n eete en -el tendón de a u i l e s se o r i g i n a p o r t r e s g r u p o s de f i b r a s : i n t e r n a s . por una l a - n i n a apo_ neurótica,s?bre l a l i n e a que v a desde l e s t b e r c u l o s s u p r a c o n d i l j ?
os h a s t a l a e s c o t a d u r a i n t e r c o n d i l e a . i n t e r m e d i a s ; e n l o s tubérculo
s s u p r a c c n 3 i l e e o s c o r r e s p o n d i e n t e s . e x t e r n a s ; p o r un tendón que s e i n s e r t a p o r d e t r a s de l o s tubérculos c o n d i l e o s l a t e r a l e s r e s p e c t i _
v o s . s u c u e r p o c a r n o s o se une a n i v e l de u n a l a m i n a i n t e r g t r ' n o l a r —
que c o r r e s p o n d e a l t r a y e c t o de l a v e n a s a f e n a e x t e r n a , a n c h o s y —
g r u e s o s l o s des gemelos muy convexos en s e n t i d o t r a n s v e r s a l , l o s —
dos gemelos son asimétricos y a que e l i n t e r n o es mas s a l i e n t e y —
d e s : i e n d e mas a b a j o que e l e x t e r n o .
EL TENDON DE AC.EILZS: ótendór. c?.lcaneo r e s u l t a de l a fusión d o l o s t e n d o n e s J e l s o l e e en l a p a r t e p r o f u n d a y de l o s gemelos en —
l a s u p e r f i c i a l , r e c i b e a s i m i s m o s o b r e su b o r d e i n t e r n o a l tendón —
d e l p l a n t a r d e l g a d o . s e f i j a sobre l a c a r a p o s t e r i o r e i n f e r i o r de_
1 calcáneo, quedando s e p a r a d o d e l hur-so p o r una b o l ?
serosa.
T
VASC JIARIZACICN:el s o l e o e s t a i r r i g a d o p o r dos a r t e r i a s , u n a s u
p e r i o r n a c i d a de l a a r t e b a j a
l a poplíte,otra i n f e r i o r o r i g i nada en l a t b i a l a n t e r i o r , c a d a uno de l o s gemelos e s t a i r r i g a d o p o r una a r t e r i a gemela n a c i d a de l a polplítea m e d i a , c a d a a r t e r i a p e n e t r a a l músculo c o r r e s p o n d i e n t e .
:
INSRVACION:el s o l e o e s t a i n e r v a d o p o r dos ramas,una s u p e r i o r —
n a c i d a d e l ciático poplíteo e s t e r n o , o t r a i n f e r i o r d e l t i b i a l pos.
t e r i o r . e l p l a n t a r d e l g a d o recib.. un f i l e t e d e l ciático poplíteo —
i n t e r n o . l e s gemelos r e c i b e n también una rama d e l ciático poplíteo
i n t e r n o en cada uno de e l l o s .
ACCICJí:el tríceps s u r a l es u n músculo p o t e n t e cuyo p a p e l es do.
b l e : e x t e n s o r d e l p i e sobre l a p i e r n a , a d u c t o r y r o t a d o r i n t e r n o
—
d e l cié,interviniendo en l a elevación d e l c u s r p o sobre l a r u n t a —
de l o s _ . i - s , e r . l a ambulación y produce l a extensiín d e l p i e yy l a propulsión p o r v i a de l o s 5 e m e l 0 s . e s f l e x o r de l a p i e r
na s o b r e e l m u s l o . e l p l a n t a r d e l g a d o actúa como a u x i l i a r d e l
t r i c e p s s u r a l en l a extensión d e l p i e .
VASCS Y NERVIOS ?ROPV?CCS:las a r t e r i a s de l a región p r o v i
enen de l a bifuración de l a a r t e r i a poplítea que un poco p o r
a r r i b a d e l a n i l l o d e l s o l e o se d i v i d e en des ramas:una a n t e r i o r , l a t i b i a l a n t e r i o r l a c u a l flanque a l ligamento inte-roseo y p e n e t r a en e l c o m p a r t i m i e n t o a n t e r i o r de l a p i e r n a , £ —
t r a pcstei^ior e l tronco tibioperoneo,que continua l a direcci_
ór. v e r t i c a l de l a a r t e r i a poplítea.va acompañado p o r dos v e n
as y p o r e l r . c r v i r t i b i a l p o s t e r i o r , e n s u t r a y e c t o emite v a r i a s c o l a t e r a l e s : l a a r t e r i a n u t r i c i a x de l a t i b i a , l a
arteri_
a r e c u r r e n t e t i b i a l i n t e r n a , r a m a s m u s c u l a r e s de l a s c u a l e s —
l a mas f r e c u e n t e es l a a r t e r i a s u p e r i o r d e l músculo s o l e o .
ARTERIA TIBIAL POSTERIOR:corre l i g c r a m n c t e o t l i c u a h a c i a a b a j o y h a c i a ade-ntre d e s ; u e s v e r t i c a l m e r . t e a l o l a r g o d e l —
b o r d e i n t e r n o de l a t i b i a , d e s c i . r.de e n t r e l a s dos rapas musc u l a r e s de l a región p o s t e r i o r ce l a p i e r n a y se r e l a c i o n a 'con e l t i b i a l p o s t e r i o r , c o n l a a p o n e u r o s i s t i b i a l
profunda—
s i e m p r e acompañada p o r s u s dos venas y e l n e r v i o t i b i a l post_
erior.
ARTERIA PERONEA: ó f i b u l a r es rama de bifurcación e x t e r n
a d e l t r o n c o t i b i c p e r o n e o . p o c c v o l u m i n o s a , n a c e p e r d e b a j o de_
1 a n i l l o d e l s o l e o , d : s c i e n d e e n t r e l a s dos capas m u s c u l a r o c de l a región p u t e r i o r de l a ; i e r n a , seré-1 ación a con e l t i b i a
1 p o s t e r i o r y cor. e l f l e x o r porfió d e l dede g c r c o , c ^ n l a apo_
n e u r e s i s t i b i a l p r o f u n d a acompañada en s u t r a y e c t o p o r dos —
v e n a s y p o r t r o n c o s c o l e c t o r e s linfáticos, se b i f u r c a em d e s ramas a n i v e l de e l bcrd-: i n t e r n o d e l peroné p o r d e t r a s d e l l i g a m e n t o interóseo,la rama p o s t e r i o r l a mas g r u e s a p a s a p o r
d e t r a s d e l maleólo e x t e r n o , l a rama a n t e r i o r o p e r f o r a n t e que
a t a v i e s a e l l i g a m e n t o interóseo,las . c o l a t e r a l e s t i b i a l e s de
l a p e r o n e a son sobre t o d c m u s c u l a r e s : t i b i a l p o s t e r i o r , fie —
x c r p r o p i o , s o l e o y peroneos l a t e r a l e s . p r o p o r c i o n a asimismo —
l a a r t e r i a n u t r i c i a d e l peroné.
VENAS:en número de dos p o r cada a r t e r i a , l a s v e n a s s i g u e n e l mismo t r a y e c t o de l a s a r t e r i a s y desembocan en l a a r t r o i a
poplítea,las ver.as t i b i a l e s p o s t e r i o r e s r e s u l t e n de l a unión
de 1: s v e n a s p l a r . t i . r e s y a s c i e n d e n a l o l a r g o de l a a r t e r i a t i b i s i p e s t e r i o r . l a s v e n a s p e r o n e a s S Í f u i i c : i-ir. sr. un t r o n c
0 único que se ur.e e un.-, de l a s venas t i b i a l e s _ c i t e r i o r e s —
e l t r e n c e r.enoso tibíopero.-.eo fcrm..a.'
1- unión de e s t t s d i s t i r _ t ? s ver.:-s, ee f u r r i o n a con 1.1 t r o n c o común que reúne l a s
v-.nas t i b i a l e s a n t e r i o r e s ;-.ra c - n s t i t u i r !.• vena poplítea —
L I N F A T I C O S : s . t i l i t e s de l o ; v a s o s , ser. continuación de l o s
de l a p l a n t a d e l p i e y drenen er. l o s vasos pcplítesos.los t r o n c e s cc-Z «ctcctcr-s tibí: l e s pee "-eri c r - s tí: núm.ro íc tr*-s a c u v t r o tt.rmi.--sr. er. l o s g a n g l i o s poplíteos m e d i o s , l o s t r e n ces c o l i c i e n - s medios peroneos d r e n a n er. l e s g f - n g l i o s poplíteos e x t e r n o s .
•."ERVICS :por deba;.- d e l a n i l l o d e l c o l e o e l n e r v i o ciático
¡oplítec i n t e r n e ren-ibe e l nombre £el n e r v i o t i b i a l pottürio.
r . c s t e d e s c i e n d e p o r d e t r a e y p e r f u e r a d e l paquete t i b i a l t i c i o _ . e r c . n e o , deepu.es c r u z a p o r detrás e l n a c i m i e n t o de l a a r
t r e r i a _= rcr.ea y c o n t i n u a su t r a y e c t o p o r f u e r a de l a a r t e r i _
a t i b a i l rosterior,acercándose cada v¿c mus a e l l a a p a r t i r d e l t - r c i o mrrdio de l a p i e r n a , a l i g u a l q i e l o s v e s o s e s t e
—
n e r v i o e s t a s i t u a d o p r o f u n d a m e n t e e n t r e l a s dos ctipas m u s c u l a r e s d e l c e m p a r t i m i e n t e p o s t e r i o r , sus reinas c o l a t e r a l e s s o n
e sene i fílmente m u : 7 c u l a r e s : n e r v i o i n f e r i o r d e l s o l e o , n e r v i o d d
1 t i b i a l p o s t e r i o r , n e r v i o d e l f l e x o r común de l o d dedos d e l p i e , n e r v i o d e l f l e x o r p r o p i o d e l dedo g c r d o , o s per c o n s i g u i e .
n t e e l n e r v i o de Ir: exytsnsión d e l ¡ie e r b r e I r p i e r n a y d é l a flexión de l o d dedos d e l p i e .
F I A i L S SUPERFICIALES
AFCNEURCSIS T I 5 I A L S U P E R F I C I A L : e l t r i c e o s s u r a l e s t a envu
e l t o p e r e s t a a p o n e u r e s i s , q u e se c o n t i n u a ¡or a r r i b a c e n l a d e l hu-.-co poplíteo y p o r a b a j o con l a de l a región p o s t e r i o r
de l a g a r g a n t a ¿el pie,mas d e l g a d a que er. l a región a n t e r i o r
de l a p i e r n a , e s t a a p o n e u r e s i s se f i j a : p o r d e n t r e en e l borde
i n t e r n o de l a t i b i a , p e r f u e r a en l a unión d e l t a b i q u e Ínter
m u s c u l a r r o s t e r o e x t e r n o con l a a p o n e u r e s i s t i b a i l a n t e r i o r .
K
T E J I 2 0 CELULAR SUECUTAKSO:entre l o d dos p l a n o s de t e j i d o c e l u l a r : p l a n o p r c f u n d o , l a m i n a r que ferma l f - f a s c i a s u r e r f i c i .
a l , p l a n o suverí:cial,areclar,ricc <-r. I c b u l i l l o s a d i . o s s o s
—
-ccr
e l cus.l c i r c u l a n l o s v a s o s y loe: n e r v i o s
A
superficiales
ARTEEIA.S :de- c a l i b r e muy pequeño,nacidas de l o s t r o n c o s p r
ofundos.
VEIiAS :mucho mas i m p o r t a n t e s , en f o r m a de v e n a s subcutáneas
que desembocan en l a s dos v e n a s sáfenos.
VINA SAFEí.'A EXTERNA:asciende p o r l a c a r a p o t s r e i o r de l a piema,subcutánea en 3 a m i t a d i n f e r i o r de l a p i e r n a , p a s a p o r
detrás d e l maléolo e x t e r n o a n i v e l de l a g a r g a n t a d e l p i e y-'
después l l e g a a l a c a r a p o s t e r i o r d e l tendón de a q u i l e s y s i
gue u n a dirección o b l i c u a h a c i a a r r i b a y h a c i a a d e l a n t e en 1;
a m i t a d s u p e r i o r de l a p i e r n a e s t a vena es v e r t i c a l y m e d i a l
p r o y e c t a d e s e s o b r e e l i n s t e r t i c i o de l o s músculos g e m e l o s . e l
n e r v i o s a f e n o e x t e r n o l o acompaña p o r dentro,ambos se h a n he_
cho intraaponeuróticos,estando c o m p r e n d i d o s en un desdoblami_
ento de l a a p e n e u r o s i s t i b i a l s u p e r f i c i a l , e n l a p a r t e a l t a —
de l a p i e r n a , l a v e n a se v u e l v e s u b a p o n e u r c t i c a y p e n e t r a e n —
e l hueco poplíteo d o n d e , d e s c r i b i e n d o una c u r v a de c o n c a v i d a d
i n f e r i o r , e l cayado de l a s a f e n a i n t e r n a , p e r f o r a l a aponeuro_s i s , p r o f u n d a e x t e n d i d a e n t r e l o s músculos semimembranor.es y c r u r a l p a r a desembocar en l a v e n a poplítea,en s u t r a y e c t o r e
c i b e c o l a t e r a l e s cue d r e n a n l a c a r a p o s t e r i o r de l a ¿.ierna —
y s e a n a s t o m o s a m e d i a n t e una rama t r a n s v e r s a l , c o n l a s a f e n a i n t e r n a . p o r o t r a p a r t e l a s v e n a s r e r f cr:./tes l a unen con l a s
v e n a s p r o f u n d a s . l a s v e n a s p e r f o r a n t e s d i r e c t a s se e n c u e n t r a n
en relación c o n e l t i b i a l p o s t e r i o r . y l a s p e r f o r a n t e s i n d i _ —
r e c t a s en relación a través de l a s masas m u s e . l a r e s c e n l a s v e n a s de l o s gemelos y d e l s o l e o .
VERA SAFENA INTERNA C SAFENA I'AYCR:forma e l t r o n c o venoso
s u c e r f i c i a l p r i n c i p a l d e l miembro i n f e r i o r , a s c i e n d e v e r t i c a l
mente e n l a c a r a i n t e r n a de l a p i e r n a , e n e l t e j i d o c e l u l a r subcutaneo,acmpañada p o r e l n e r v i o s a f e n c i n t e r n o s u c a l i b r e
medio es de 4-6 mm p e r o puede a p a r e c e r d i l a t a d a y t o r t u o s a —
cuando u n a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r o c a s i o n a v a r i c e s , o r i g i n a d a
en laregión p r e m a l e o l a r i n t e r n a , e s t a v e n a c r u z a pr.mero l a £
a r a i n t e r n a de l a t i b i a y l u e g o s u borde i n t e r n o , c o n t o r n e a —
l a i r u b e r e d i d a d i n t e r n a de l a t i b i a y a s c i e n d e en l a c a r a a n t e r o i n t e r n a d e l muslo para u n i r s e
l a v e n a f e m o r a l común en
e l t r i a n g u l o de s c a p a . e n s u t r a y e c t o r e c i b e c o l a t e r a l e s q u e d r e n a n l a c a r a a n t e r o i n t e r n a de l a p i e r n a . a p a r e c e f l a n q u e a d a
p o r un c a n a l v e n o s o s c o l a t e r a l . l a s a f e n a e x t e r n a , l a s v e n a s —
p e r f o r a n t e s l a c o n e c t a n con l a s venas p r o f u n d a s . l a s
perforan
tes- d i r e c t a s : r e l a c i o n a d a s con t o d o s l o s s i s t e m a s ver.crof de l a p i e r n a . t i b i a l a n t e r i o r , t i b i a l p c - r e r i o r y peroneo.perfora
n t e s i n d i r e c t a s .reas r a r a s , en relación c o n l a s nenas d e l t r í ceps c r u r a l .
L I N F A T I C O S r d i s p u e s t o s f r e c u e n t e m e n t e en des p l a n o s , l o s —
t r o n c o s c o l e c t o r e s s u p e r f i c i a l e s s i g u e n : u n o s l a vi-r.a s a f e n a e x t e r n a h a s t a l o s g a n g l i o s poplíteos:otros l a vena s a f e n a i n
terna,hasta l o s ganglios inguinales,
NERVIOS:provie .en de t r e s o r i g e n e s j p c r d e n t r o de l a r a m a t i b i a l d e l n e r v i o safs.no i n t e r n o : en e l medio e-1 n e r v i o
satino e x t e r n o . q u e i n e r v a un t e r r i t o r i o t r i a n g u l a r c o n base en —
e l talón y p o r f u e r a e l n e r v i o cutáneo peroneo.
EVOLUCION
HISTORICA
L* id»a de l a fijación
p o r medios externos...de l a s f r a c
turas,surge con e l animo de mejorar l a s inmovilizaciones
—
c l a s i c a s laa¡ cuales adolecían de múltiples defectos y d i f i
cuitaban e l manejo de l o s l e s i o n a d o s . e s t a técnica tiene sus
i n i c i o s cuando juan f r a n c i s c o malgaigne, en 1 8 4 0 , u t i l i z a pji
r a i n m o v i l i z a r una f r a c t u r a de t i b i a , u n aparato do punta jn
etaJLica que s e f i j a b a directamente sobre e l fragmento óseo
desplazado y que con una abrazadera de cuero c i r c u n f e r e n c i
aba e l miembro,el propio autor diseña en 1843 una gara
me-
tálica para unir y mantener f i j o s de una forma percutanea fracturas de l a rotula.ambos elemtos brindaban un» pobre i
nmovilización.a f i n a l e s de s i g l o esteiman comienza a tratar
l a s fracturas de l o s miembros imferiores,usando un alambre
grue90 transfixante que h a c i a pasar por e l calcáneo,por me_
dio del cual establ.ecia un sistema de tacoión que permitía
mantener reducidas 1*8 f r a c t u r a s
o colocaba un enyesado) —
que incluía l o s alambres para garantizar l a eetabilidad.am.
bos elementos dan l u g a r a l d e s a r r o l l o del primer f i j a d o r
—
externo verdadero que es diseñado y aplicado por albi» lam.
botte(1902) y d e l que . e derivan todos loo fijadores l i n e a l
lea que han llegado hasta nuestros diaa.el f i j a d o r de la¡nbotte esta constituido por olavos metálicos que t r a n s f i x i o
nan
e l huesom por uno de l o s lados del hueso,por l o gene-
r a l e l mas asequible,los cuales son unidos posteriormente por una barra metálica, de ahi su designación de l i n e a l e s
—
este procedimiento e x i g i a 1* reducción previa de l a s f r a c turas y * que no admitia manipulaciones secundarias.sus fra_
casos ademas son a causa de que se confeccionaban en h i e r r o
l o que l o s hacia poco tolerables no s e r i a hasta 1931 en ate
boever comenzó a u t i l i z a r e l acero inoxidable y mejoro l a t o l e r a n c i a del m e t a l en e l hueso .quien mas •• psrovechari». l o s
clavos de transfixión fue lambert e l cual en 1911»aplica 1_
ademas i n c r e m e n t a b a l a i n t e r f r a g m e n t a r i a e s t a b i l i d a d , s i e m p r e
basado e n l a r--¿uo-ción p r e v i a , ombr-. darme en 1 9 1 2
en 1917 d e s a r r o l l a n f i j a d o r = s ou-_ p e r m i t e n
f r a g m e n t o ace. candólos d e n t r o
y chalier
a c t u a r sobr-. c a d a
Se l a b a r r a de unión, por m-.-dio
de una b a r r a d e g r a p a e x t e n s i v a que p e r m i t i a e l d e s l i z a m i e n t o
de 2 p l a v a s u n a s o b r e o t r a
es~ar perforadas
n un p l a n o
;ue formaban l a s b a r r a s y que a l -
garantizaban
l a psocición deseada siíx_.re e
l i n e a l , e l l o s l e dan a l a fijación e x t e r n a un n u e -
vo v ^ l o r , l a elongación de miembros a s p e c t o
tti
que d e s a r r o l l o pu
en 1S21 a l p r e s n t a r 1C c a s o s de a l a r g a m i e n t o
de miembros
i n f e r i o r e s p o r medio de uan b a r r a que i r . c l i r un m u e l l e de te_
nsión,ulteriormente l a elongación v e n d r i a a s e r uno de l o s —
mayores d i f u s o r e s de l s c f i j a d o r e s e x t e r n o s
aplicación mas e s p e c t a c u l a r , 1 a
necesidad
en e l mundo y s u
de h a c e r mas v e r s a -
t i l e s l e s a p a r a t o s , a s i como e l p o d e r m a n i o b a r l o s fre-igmuntos
p a r a r e d u c i r l a s f r a c t u r a s y m e j o r a r s u e s t a b i l i d a d marcan 1
a e s t a b i l i d a d d e l método.1.A. r e s e n describió en 1917 e l a p a
rato llamado
c s t e c t a t o que c c r . s t a t b a de uan'a p l a c a en f e r m a
de t c o n 2 r a r . u r a s ( l o n g i t u d i n a l y t r a n s v e r s a l ) y 2 t o r n i l l o s
l a r g o s ambas ramas p e r m i t e n
d e s p l a z a r l o s f r a g m e n t o s en 2 di_
r e c c i o n e s , j o l y en 1923 abandona l a b a r r a mas o menos r i g i d E . Se unión Se l o s c l a v o s e i n t r o d u c e una b i s a g r a o c h a r n e l a en
Iq
porción m e d i a de l a misma pci.-teriorioc.ito gossen en 1936
—
colocaría l a c h a r n e l a o articulación u n i v e r s a l en e l s i t i o de unión d e l c l a v o c o n l a barra,ambos permitían m o v i l i z a c i o nes
en 2 p l a n o s , f a c i l i t a n d o l a reducción y fijación d e l apa-
r a t o después de r e d u c i d a l a f r a e t u r a . o t r o diseño en f o r a n a d
e marco e x t e r . - i i b l e c o n c l a v o s t r o n s f i x a n t e s , q u e
se s i t u a b a —
a ambos l a d o s d e l miembro "o f u e e l de c u e n d e t en 1933 e l cü
a l p a r a a-amentar l a fijación u r i a e x t e r n a m e n t e l a s b a r r a s
—
con un s e m i a r o metálico s i t u a d o en l o s extremos p r e x i m a l y d_
i s t a l , r o g e r y a n d e r s o n diseña un c u a d r o de reducción que
va
2 e s t r i b o s o r i e n t a b l e s en v a r i o s p l a n o s
He
que i n m o v i l i z a n —
c a d a f r a g m e n t o u n i e n d o l o s e s t r i b o s p o r medio de e n y e s a d o s —
e s t a metódica ¿e r o g e r a n d e r s o n permitía no solamente
la
fijar-
f r a c t u r a s i n o también m o d i f i c a r l a s r e l a c i o n e s de l o s dis_
t i n t o s f r a g m e n t o s , u n a v e s que e l a p a r a t e
el medico v e t e r i n a r i o
t e o s i n t e s i s externa
estaba
colocado,
s t a d e r en 1937 c r e o u n a p a r a t o
en a n i m a l e s , l o s
para o
c l a v o s se f i j a b a n a l hue.
so Se un l a d o c o n l a característica de que e l l o s se c o l o c a
—
bar. fonsanác ángulos e n t r e s i y r ; de forma p a r a l e l a 3o que —
aumentaba l a fijación en c a l a f r a g m e n t o , l a porción procede-i.te
del clavo
se u n i s a l a p l a c a que d r ^ c n i a de mcvimic. t e s den
t r o de un t u t o r e x t e r n e qus permití... r c g v l u r l a l o n g i t u d y m £
d i f i c a r l s s e p a r a e i c r . i r . t e r f r a g m e r t a r i a . e : . l a década d e l 4C c-sta f e r v l a de s t a d e r t u v o difusión .r.tré l e s e r t e p e d i a s t a s —
pero su maneje difícil,la f r e c u v r . t e infección de. l e s c l a v o s y
e l d e s a r r o l l e d e l e n c l a v i j a d o ir.term: d u l a r l e r e l e g o a u n a p i
QZI de museo, e l s u i z o r a u l hcffmar., c i r - jane m u e s t r o c a r j i . . t e r
c y d e c t e r *r. teología, S i se
e l apai-at.
rpao l l e v a su nombre
e l . c u a l f a j a b a c:-dé fre.gme. t e p o r 3 c l a v o s p a r a l e l o s que a t r a
v e z a b a n ambas c o r t i c a l e s l a s c u a l e s se uniar. mediante 1 z,2aca
a i s l a n t e a una conexión u n i v e r s a l y e e t a a s u v e z a una b a r r a
que e-_ u n i a a l a prcver.ir.ete d e l o t r o f r a g m e n t o p o r medie de una b i s a g r a o c h e r r . e l a c o n pase de r o s c a e s t e a p a r a t e p t ; m i t i _
a r e d u c i r en 1 a l e s 2 p l a n o s . l o s d e s l i z a m i e n t o s f r a c t u r a r l e ^
s a cíele c e r r a d o a l t i e m p o que d^.ba l a p o s i b i l i d a d de d i t t r ^
c c i c r . a r e l mie.mtro o de p r o v o c a r compresión i n t e r f r a g m e n t a r i a
c r e a a s i l o que se l l a m o c s t e c t e x i s . h y n e s en 1942 diseña y p r . p a g a en EZ.UU. s u f e r - j l a de c a u t r e . 1:. CUL-1 c o n s t a £c- c u a t r o t o r n i l l o s c e n r o s c a que se i r . t r e d u c e r . d e n t r o d e l hueso
—
b l o q u e s metálicos que f i j a r , l e s t o r n i l l o s c o n e x i o n e s de t i p o —
u n i v e r s a l que permitían un a l t o grado le adaptación y b a r r a s c i l i n d r i c a s r e c t a s que pasan a través de adaptación y cor.ex.io_
n¿s u n i v e r s a l e s y p e r m i t e n f i j a r o b t e n i e n d o grar. r i g i d e z . 2 o mas b l o q u e s e n t r e s i . l a férula de hayries £l i g u a l que Ir. a r . t _
e r i c r ¿e- s t a d e s tendrían s u p r u e b a de fuego e:. l a segunda ge_ —
•.'•ra m u n d i a l al. i n c o p e r a r s e come modelo d e t r a t a m i e n t c p o r l a —
m a r i n e de e s t a d o s u n i d o s . s n l a compañía d e l p a c i f i c o l a s m ú l t i p l e s o c u p a c i o n e s a c a u s a de s u uso p e r m a n e c i e r o n v a r i a n t e s supes en l o s i n i c i o s de l a cirugía m a x i l o f a c u a l y airan en n u
e s t r o s d i a s . a l e r t e i r . c l a r l a s i n t r o d u j o en l a a n t i g u a cátedra,
de- o r t o p e d i a en e l d e s a p a r a r e c i d o " h c s p i t a l m e r c e d e s " e:. a l g u nas f r a c t u r a s y en c i r u g i a r e c o n t r u c t i v a mas s u señalado f r a . _
caso h i z o que f u e r a abandonado p o r 1 a nuc-va solución de l e s —
p r o b l e m a s t r a u m a t o l c g i c o s , u n f i j a d o r ei. c u a d r o que ~e h a m a n t e n i d o h f s t a n u e s t r o s d i a s c o n limitación de sus i n d i c a c i o n e s
es e l diseñado o r c h a m e ! e y ( l 9 4 8 ) c en e l : vos de t i p o s t e i m m a n
y t r a n s f i x a n t e s qye f u e c c n c e c i d o y usado p a r a a r t r o d e s i s en
r ,
- s p e c i a l de l a r : d i l l e . g r e i r f e s t e i r . e r en 1 9 4 8 c o n t i n u a l o s
estudios sebre
ns-lidaeién p o r imp.-sión y clise":, un s i s t e i
a muy p e c u l i a r p a r a p r o v o c a r t s t e mec:r.i smo er. l a s f r a c t u r a s ¿e-pu.-.s Se e f e c t u a r s e l a redu.-ciúr. se t r v . r . s f i x i c r . a ur: alambre
a c a c a f r a g m e n t o a 2 c 3 cmdel f ó c e l o s extermes Se l o s alam b r s s o n f i j a d e s a 1 a r c o y --t-nsier.ai.03,1c cus p r o v o c a una cem
presió:. r e c i p r o c a er. e l f o c o fractúrale.este r r i n c i p i o s e r a u
sade p o s t e r i o r m e n t e por- múltiples autores,p..ra l a compresión l a t e r a l , k e m b e s en 195C i n t r o d u c e 1- sigu.i-.r.te varir-r.te :despue
s de l a reducción a b i e r t a de l a f r a c t u t a se t r a r . s f i x i o n a n dos
alambres a c a d a l a d e ¿el f o c o . s e c r e a un tope a l provocar- u n d o b l e en c a d a almbre y s o n t e n s i o n a d e s de forma c;ue a l tepe el
chocar con l a c o r t i c a l i n t e r p r e s i e n e a l foco f r a c t u r a d o e c t o s e r i a e l i n i c i o Se l a reducción p o r alambres de tope qui. _ e u t
e r i o r m e n t e s e d e s a r r c l l a _ cíele c e r r a d o , e s t a evolución h i s t o
r i c a m a r c a u n a l t o ¿de l a decada de l o s SO, a s i como l a a e c i o r i
Se l a i n t i m a fijación i r . t e r f r a g m e r . t a r i a en l a compresión hace
que se abandones l o s f i j a d o r e s e x t e r n o s l i n e a l e s , s u r j a n nuevo_
s en cuadre come e l marco de day,se a p l i q u e comprtciír. ¡..lasti.
ca s o b r e l e s c l a v o s como e l f i j a d o r de l o s 5v rra-.: os j i r l c t , s c - f i j e n l o s c l a v o s c o n cemnento a c r i l i c o como h a s i d o - r e p u e s t o
por l a e s c u e l a j a e p o n e s a y s s d e s a r r o l l e n ¿es e s c u e l a s que ma
n t i e n e en a l t o l a s b a n d e r a s de l o s f i j a d o r e s e x t e r n e s : 1 a escue l a f r a n c e s a cuyo ex¡onente p r i n c i p a l l o t s e l j r o f e s c r jaque
s v i d a l , secundado p o r jóse adrey y h e n r y connes y l a c - o c u e l a soviética r e p r e s e n t a d a p o r g a b r i e l i l i z a r c v , v i c t o r k a l n b e r z y
v u l k o v , l a escu.felvE- ¿e m o n t _ _ e l l i e r r.c s a t i s f e c h a cor. e l grado —de fijación que b r i n d a b a e l f i j a d o r de h o f f m a n se da a l a t a r
eade m o d i f i c a r l o añadiéndole n u e v e s e l e m e n t o s , c r e e n a s i e l f i .
j a d o r o ácble c u a d r o en 197C e l c u a l p o s t e r i o r m e n t e se n o d i f i
c a a l añadirle una q u i n t a b a r r a en f r a c t u r a i n e s t a b l e c en pe.
r d i d a de s u s t a n c i a se d e s a r r o l l a a s i una v a r i a n t e técnica que
segur, e x p r e s a j . v i d a l l l e g a m o s a s i a l f i j a d o r e x t e r n o c i r c u
l a r c s e m i c i r c u l a r en 196C,veremos l a i m p o r t a n c i a que c e t a s —
p r l a b r a s t i e n e n a l h a . e r e l b o s q u e j o histórico de l o s f i j a d o r e s e x t e r n e s soviéticos y l a s v e n t a j a s de su apiicación,la me.
t o d i c a soviética se h a i d e d e s a r r o l l a n d o en forma p a u l a t i n a y
p r o g r e s i v a a s i como también p l a n i f i c a d a y c o n t r o l a d a cerno es h a b i t u a l en e l s i s t e m a de s a l u d de un p a i s s o c i a l i s t a que de.-
be e s t a r exe.-.-co de bc-nsucicn. iisme-s técnicos ^ I-.- pro-ce 2 i m i en
t o s r o a p o y a d o s . p o r l a c-xx r r i u .r.t. c i e n y ,1 d - l i d , ct r . t r e l a n
t e s de su u s o er. e l hv:a:-.!:t aepeetc- >u-- pugnari:- cor. .1 t . c r . i c
a y e t i c a m-_dic: a s i vemos c-mc
l o s prim_rc.s posos ee b a s a
n er: m o d i f i c a c i c r es de a p a r a t e s y a e x i s t e n t e s .gabric-1 i l i z o r o
v =r. 1551 comienzo, a t r b a j a r cor. l o s f i j a d o r a s e x t e r n o s er. e l
i n s t i t u t o de i n v e s t i g a c i o n e s elir.ica¿ de o r t . - e d i a y t r a u m a t o
l o g i a e x p e r i m e n t a l de h u r g a n s i b e r i . - de l a a r s s . s u a p a r a t o es
t¿ba formado p o r 2 arce- que se u:.i an e n t r e s i m.di_..te 4 e j e s
c i l i n d r i c o s cor. j a s o de r o s c a er. cada frgm.r.to se t r o r . s f i x i o no un p a r de a l a m b r e s en c r u z a l e j e l c ^ i t u d i n a l d e l hueso —
l o s c u a l e s se e s t i r a ' e a n ( t e n s a b a n ) y se f i j a l an a l o s a r o s i l i
z a r o c a p o r t a b a dos nuevas s i t u a c i c r . e s a l a fijación e x t e r n a —
1. - e l a p a r a t o c i r c u l a r con posición y p o s i b i l i d a d de t r a n
s f i - i c n a r a l a m b r e s en v a r i s o p l a n o s .
2. - l a transfixión de l o s a l a m b r e s en c r u z a l e j e l o n g i t u d i n a l d e l hueso y s u tensión l o que p e r m i t i a u s a r a l a m b r e s ma
s f i n o s a l t i e m ; o que e r a mayor su fijación .-1 hueso.
ei: Ir- publicación de su art_culo"r.v-cvo p r i n c i p i o ce este c s i n t
e s i s c o n a r o s y a l a m b r e s éntrecruzados"(l;?45)fué e l p r i m e r o —
en r e p o r t a r er. empleo e x i t o s o de e s t e método en 42 p a c i e n t e s i l i z a r o v ce b a s o e r e x p e r i e n c i a s a r . t e r i o r e s cene l a de p i e r —
t s o v s k i i ( ! 9 3 f )en l a p r o p i a unión soviética q u i e n señalo l a —
fijación de a l a m b r e s a e r e s ;-.r. i r - n c v i ] i z a r " i e f r a c t u r e s y e l p r o ; i ; i l i s a r o v señala como un a u t o r l l a m a d o ham;el en 192
9 también h a o i a t r a b a j a d o en e s t a dire-ciór..los e s t u d i o s l e —
i l i i a r o v c o n t i n u a r o n y l l e g o a d e m o s t r a r que a l u t i l i z a * - o c i o
dos aros no se c b t e n i a una fijación r i g i d a d e l f o c o de lesuió
n per l o c u a l empezó a u s a r l a v a r i a n t e de 4 a r o s . d o s p a r a c a
da f ragm-?r.to que es l a f o r m a de s u uso a c t u a l . e s t e i n m i n e n t e —
científico describiría, p o s t e r i o r m e n t e e l a l a r g a m i n e t o p r o g r e s i v o de miembros a razón de Imm d i a r i o con e l d e s a r r o l l o de u
n nuevo hueso,introduciría l a p r a c t i c a ce d i s t r a c c i o n a r l a —
epífisis de c r e c i m i e n t o p a r a e l a l a r g a m i e n t o de- e x t r e m i d a d e s v d e s a r r l l a n a l a metódica /.e t r a t a m i e n t o de todo t i p o de f r
actur-. o l e f o r m i d - i i oor.g-.nita o a d q u i r i d a y l o l l e v o a l a p r a
e t i c a d i a r i a er. su i n s t i t u t o a d j u n t o a l c u a l ra.'-.ica l a p l a n t a
de l o s a p a r a t o s
con u n a base técnico i r . g e n i e r i l y p r a c t i c a —
1
que
p o - m i t - e l d e s a r r o l l o c o n s t a n t e de l o s mismos. en 1978 e l -
p r e s i d i u n d e l s o v i e t s u p r t n o concedía a i l i z a r o v l a c r e i e a
" l a o r d e n l : n i n " p o r s u t r a b a j o en e l d e s a r r o l l o de l a s a l u d
e l d e v e n i r histórico r-rconocera por:, l a ; o s t e r i d a d l a l a b o r d
e e s t e hcT.bre.en e l f u t u r o de l a t r a u m a t o l i g i a y o r t o p e d i a . o t
r e autor 3 0 v i e t i c o , g u d u ? h a r u r i ( l 9 5 4 ) d i s e ? i o un aparato para e l
t r a t a m i e n t o de l a s f r a c t u r a s , e n e s p e c i a l de l a s c i e r n a s , e s t e a p a r a t o t e n i a 2 p a r e s de a r c o s c o a x i a l e s , u n o p r o x i m a l y o t r o d i s t a ! , q u e se u n i a n entre s i p o r ejes l a t e r a l e s a t o r n i l l a d o s :;ue p o d i a n d e s p l a z a r s e , e n c a d a fragmento se t r a n s f i x i o r . a b a n —
dos a l a m b r e s , f o r n a n d o ángulos en c o r r e s p o n d e n c i a c o n l o s arco,
s c o a x i a l e s y no de f e r m a p a r a l e l a , l o que rotundamente g n r a n t
i z a b a m a y e r r i g i d e z en l a fijación y p e r a i t i a r e a l i z a r reposic i o n e s s e c u n d a r i a s en l a s f r a c t u r a s , e s t e a p a r a t o v i n o a c u b a —
en l a d e c a d a d e l 60,en l o s p r i m e r o s momentos do l a s r e l a c i o n e ,
s cubano—soviéticas e l d e s c o n o c i m i e n t o de s u viso h i z o que p a s a r a i n a d v e r t i d o o se u s a r a e s c a s a m r n t e K.'<I. s i v a h s a l c o n t i n u a r t r a b a j a n d o l a cempr.sión-distareción p r e s e n t e n en 1964 —
c t r o modelo y a c e n e l clise."o d e l a p a r a t o en forma de a r c o —
con un d i s p o s i t i v o a d i c i o n a l p a r a f i j a r y t e n s i c n a r l e s a l a m b r e s de t r a n s f i x i c n , que se f i j a b a n a c a s q u i l l o s esféricos, pe.r o l o s a l a m b r e s s e t r a n s f i x i o a n a b n en u n s o l o p l a n o , l a decada
d e l 70 m a r c a un s a l t o a d e l a n t e , a l a f i a n z a r s e l a transfixión —
de l o s a l a m b r a s en c r u z y e l u s o de a r c o s p r o f u n d o s p o r i l i z a r o v y s u s r = s a l t a d o s e x i t o s i s , e n e l i n s t i t u t o c e n t r a l de or'
t o p e d i a y t r a u m a t o l i g i a de moscú,dos a u t e r e s : v o l k o v y og?.nc¡ai.
an ponen en a m p l i a p r a c t i c a s u a p a r a t o , f o r m a d o p o r un s u t - . a a
de 4 s e m i a r o s u n i d o s p o r e j e s c i l i n d r i c o s y dos b a r r a s l a t e r
e l e s . e n l a s que sitúa en f o r m a de c r u z dos s i s t e m a s r - d u c t e r e .
s , c o n s i s t e n t e s en c i l i n d r o s que l l e v a n en s u i n t - . r i o r un t o r n i l l o 2 s i n f i n que c o r r i g e d e s p l a z a m i e n t o s en e l p l a n o s a g i . —
t a l y t r a n s v e r s a l r e s p e c t i v a m e n t e h a s t a 3 c m . i n t r o d u c e n tamb
i e n s u s i s t e m a de t e n s i o n a r l e s a l a m b r e s que l o s hace c r u z a r s
e en e l i n t e r i o r d e l h u e s o y que a su v e z o b l i g a a s e r mas —
técnica l a colocación de l o s mismos y l a dispocisión d e l a p a r a t o c o n relación a l e j e l o n g i t u d i n a l d e l miembro,de g r a n si£
r . i f i c a c i c n f u e l a publicación de v o l k o v y c g a n e s i a n ( l 9 7 6 ) d e sús t r a b a i o s s e b r e l a devolución de l a m o t i l i d a d a a r t i c u l a —
c i e n e s r i g i d a s , p c r m e d i o ds fijación e x t e r n a , e l l o s t r a b a j a r o n
en s u a±zt
de 4 S'-T.iuros -I i n t r O S- •• ¿.-. r £r., •; r.tr o..-:-. - a r un d i s p o s i t i v o que- p o r paso de r e sea pro¿ve. mevimi-.- vtec e.\ un —
plano a l t - s n : o que d i atrácele r.o 1. artiev."! ..riér.,: o pus permi
t 1-i articulación d •; un t-.-jido f i t r e s t m t s r y . i - s t o a l a s s u p e r f i c i e s a r t i c u l a r e s pus g a r a n t i z a n =1 m o v i m i e n t o o b t e n i d o al retirar
e l a p a r a t e .er. e s t e s i s t e m a l o s a l a m b r e s no se —
t r i n s f i:-:i oanan en c r u z s i n o en un p l a n o y l o s vro::i^o.l os a l f o c o a r t i c u l a r se sitúan s-ig-jier.de e l e j e de m o v i l i d a d o sen
t r o i-staeTtar.ec l e m o v i m i e n t o a r t i c u l a r . v i c t o r k a l n b e r z en lg_
73 cre-.ba su ap_.-ato •; i n t r o d u c e s r.um.rcsas i n - . o v a c i or.-.-s .en e l i r . s t i t u t o de- investí-voior-cs científicas en o r t o p e d i a y t r
a u m a t o l o g i a de r i g a . s v s a r o s de plástico r e f o r z a d o l e s hace —
r a l i t r a r . s p a . e n t e s y se v a l e de m u e l l e s p a r a u n i r e n t r e s i l o s
a r o s d e l aparato-gestes m u e l l e s p a r a u n i r e n t r e 3 i. l o s a r o s d_e
1 a p a r a t o , e s t e s m u e l l e s pueden v a r i a r su ^ l . - . s t i c i d a d , e e l ;>c.".n
do en su l u z d i s t i n t o s eje-s cue p e r m i t e n a d a p t a r s e a l e f o r m i . dades d e l mie-mbro, a s i c r e a b a k a l n b e r s e l s i s t e m a te.-isioanal —
de compresión-distracción y a que l e s m - e l l e s s e n a su v e z l a s
r o s c a s d? l a s tus.-cas de i n t e r c a m b i o y fijación d e l a p a r a t o —
l o s cu--.l'-s a l e x t e n d e r e l m u e l l e hacen que se n p r i :te y ' . o r t a n unr- presión s o s t e n i d a y en caso c o - t r a r i o , c r e a n ur.a fuerz_
a centrífuga que g a r a n t i z a l a distracción.kalnberz m o d i f i c a —
también l a unión a r o - a l a m b r e a l h a c e r l o p o r medio d« h o r q u i l ! .
as v e - r s v t i l = s que f i j a n e l élambro en ou..lqi¡i.-r c a r a d e l a r o cor: mayer f a c i l i d a d y r a p i d e z , c o r . p o s t e r i o r i d a d kalr.bf-rz c r e a
r i a l o que denomino e l s i s t e m a rígido donde l o s a r o s plástico.
s son u n i d o s p o r e j e s monolíticos o t u b u l a r e s que b r i n d a n u n a
fijación muy e s t a b l e , ! : , d i f e r e n c i a ademas r a d i c a er. que l o s —
a r o s no tic-ner. o r i f i c i o s s i n o que l o s . j e s se f i j a n a l mismo por una h o r q u i l l a , t a n t o er. s u s u p e r f i c i e e x t e r i o r como i n t e r i r o r . e s t o hac - que s e a mas rapide. su m o n t a j e . a-r.bes s i s t e m a s —
de a p a r a t o s ( t e n s i o n a l y rigide)p.oseer. e l e m t c s i n t e r c a m b i a b l e s
l e c u a l p e r m i t e a l t e r a n r s u u s o o a s o c i a r l o s , en l a acá.".-.miam i l i t a r de m - d i c i n a S . H . k i r o v de l e n i : - g r a d o , u n g r u p o de com —
pañeros t r a b a j a cor. v i s t a a f a c i l i t a r l e s a p a r a r o s e x i s t e - t e s
y c r e a r nuevos mode'os que se adapten ?. l a s v a r i a n t e s de l a —
medidir.a m i l i t a r moderna en -.--ndicicnes i e cam apaña y tí.ra t i .
empes de g u e r r a . u n a v e s que l o s f i j a d o r e s exte-rr.os a t r - i v e s a -
r o n i l difícil c:_-iinc de 1c. p r u e b a c l i r . i c : . , q. e _us ir.¿ic;-.ci£ —
n i : se- ce; s c l i d ..ron y se cc.rr_.robo l e v a l i a
. cus ccnici.'r.ien —
tos y
lic.-.cicr.
p r a c t i c a - r t o p e d i c a t r a u m a t e l i g i c a y ha
bier.de- c u r r a d o a l nisr.o tiempo l a c r i t i c a de sus d e t r a c i o r ^ - s ' c'rr.tnxc en l a decada d e l 7C e l d e s a r r o l l o de v a t i a n t e s en l o s - a i s e s que entrabar, en c o n t a c t e con e l l o s , I e s c u a l e s s i b i e n r_
o añaden nuda nuevo s l o s prir.c_.ios en :.ue se b r s a s u a _ . l i c a c i _
o n , s i c o n s t i t u y e , un e s f u e r z a p o r p ^ r t o de d i s t i n t o s a u t o r e s en
e l d e s f r r o l l o de l a fijación e x t e r n a , de l e s h u e s o s . t o d o s l o s nueves r p o r a t e s remedan, de uanfermu u o t r a l a s i d e a s ¿c- l a es_c u e l : s e v i r t . c ? . . e s t a h i s t e r i a no t e r m i n a a q u i come l a c i e n c i a de l o s f i j a d o r e s e x t e r n o s nos seguirán e v o l i c i o a n a n d o , n u e v a s
—
conexieres,nuevos
e j e s m a t e r a l e s y diseñen mas s o f i s t i c a d o s
—
vendrán a s u b s t i t u i r .
p-cACCRirs sx?ra:\cs B E ini-i'-s
Los
d i s p o s i t i v o s de fijación e x t e r n a t i e r e n un p.;pel muy ira
p o r t a n t e en 1: c i r u g i : ? ortopédica moderna.con e l l o s es p o s i b l e
garantizar
l a fijación de cstecte.mias de corrección de l a t i b -
i a p-roximal y d i s t a ! , a s i cene 1c a r t r o d s s i s de r o d i l l a y t o b i l i o . e l f i j a d o r e x t e r n o p e r m i t e tar.;bier. una p e r f e c t a e s t a b i l i c e ,
ción de p s e u c o a r t r o s i s
infectadas
de l a exterr.iciad i n f e r i o r
—
p e m i t i t n d o a l e j a r e l m . - t e r i a l de o s t u o s i r t v s i s d e l f o c o i n f e c
tado,también es p s o s i b l e
c o n s e g u i r ur.t bu-r.a estabilización de
f r a c t u r a s a b i e r t a s grado 2 y 3 - " e l
f i x a t e u r externe" desarro
—
l i a d o p o r H.E. T.TJLJER en 1952 r e p r e s e n t o e l p r i m e r d i i . - p o s i t i v o
de fijación ¿e l a AC.con él se pudo c o n s e g u i r montajes
estable
s a c o r t a distancia,después Se h a b e r r i - a l i c a d o una compresión interfragmentaria
ma.s e s t a b l e
p r e v i a , e l nuevo modelo de f i j a d o r e x t e r n o es
y p e r r . i t e r e a l i z a r f i j a c i o n e s desde mayor d i s t a n —•
c i a , a p e s a r de e x i s t i r l a i s c s i b i l i d a d de corrección do angula,
c i e n e s ir.-, dior.te r e t u l a s g i r a b l e s y e l c o r e c t o r
tación debe c o r r e g i r s e
¡jjsros. c l a v o s
a bisagra,la ro
..ntes de I r introducción de l o o dos p r i
de esteimmr.n, e s t a es ursa pequeña d e s v e n t a j a o o l —
d i s p o s i t i v o s i : - e n b a r g o . c o n c i e r t e p r a c t i c a pueden evit.irr.e
erreres
—
i n c l u s i v e en f r a c t u r a s c o n m i n u t a s , p a r t obtor.or i m p r e s i i
ón a x i a l , s-e f i j a r a ta. a p a r a t o de ccm__rcaión a Cj.dc l a d o de l o e
extremos de l o s t u t o r e s
tubulares,girando
z a r a n l a s r o t u l a s con l o s c l a v o s
l a tuerca
80
despla-
de estoimman, a', c e n t o n e o c s i —
l a compresión i r . t e r f r & g r i e n t u r i a , en c a s o de f r a c t u r a s
abiertas-
l a s s u p e r f i c i e s de l a s f r a c t u r a s se colocarán b u j e compresión a p a r t i r déla t e r c e r a o c u a r t a
den
semana,como a l t e r n a t i v a se p u e -
u t i l i z a r l o s v i e j o s f i j a d o r e s e x t e r n o s de l a AO. a r o s c a
a p l i c a n d o a l o s extremos de l o s c l a v o s
—
p a r a r e a l i z a r corr.presió.
n o distracción.instrumentos a d i c i o n a l e s
a petición:
- t u t o r t i b u l a r de 600 mm p a r a s o b r e p a s a r u n a articulación c o n p l a c a de apoyo p a r a e l p i e cbndos t r c n i l l o s de fijación de p i e
- r o t u l a s t r i a n g u l a r e s para f i j a c i o n e s
aparte
d e l instrumental
tridimensionales,
s t a r . d a r t d e l f i j a d p r e x t e r n o , se nec£
s i t a r a un m o t o r neumático pequeño:ángulos metálicos t r i a n g u l e r e s de 20 a r a n d e l a s de suspensión y e l s e p a r a d o r p a r a c u e r d a s de extensión.
- c l a v o s de esteimmar. de 5.Cmm de diámetro, de 150,160,200 y 250
mm de l a r g o .
- v a i n a plástica p r o t e c t o r a
- c l a v o s de esteimman de 4 . 5 mm de l a r g o idénticos
- v a i n a de prtección plástica c o r r e s p o n d i e n t e .
- c l a v o de estfcimmar. de 4.5 mm de diámetro c o n r o s c a c e n t r a l de
5 . 0 nm d: diámetro,largo de 15S,l£C,2C0 mm.
- t r o r n i l l o de schanz con diámetro de r o s c a y v a s t a g o de 5 . 0 mm
l a r g o 170 y 200 mm
- t u t o r e s t u b u l a e s , l a r g o s 1 0 0 , 1 5 0 , 2 0 0 , 2 5 0 , 3 0 0 , 3 5 0 , 2 0 0 , 4 0 0 y 450
de 11 mm de diámetro.
-instrumental estandart
-rótula estando;rt
-rótula s i m p l e g i r a t o r i a .
-rótula d o b l e g i r a t o r i a .
-compresor d i s t r a c t o r .
- c o n e c t o r a b i s a g r a c„ue p e r m i t e a n g u l a c i o n e s de h a s t a 15 cni on
ambos s e n t i d o s en e l p l a n o s a g i t a l .
- g u i a de f r e s a d o con o r i f i c i o s d i s t a n c i a d o s a 1 6 , 1 8 , 1 0 , 3 2 , 4 2 y
58 mm,largo t o t a l 67 mm.
- c a s q u i l l o de perforación de diámetro e x t e r n o de 5 mm e i n t e r n
o de 3 . 5 mm de £C y 110 mm d e l a r g o .
- b u l o n e e c o n punta de 3-5 mm de diámetro y l a r g o idénticos,
- c a s q u i l l o s de perforación de 6 . 0 / 4 . 5 mm de l o n g i t u d 1 1 0 mm
—
u t i l i z a r como t r o c a r u n c a l v o de- esteimman de 4 - 5 mm.
- b r o c a e x t r a l a r g a ¿e 3 . 5 mm de d i a m e t r o ( p a r n m a n d r i l de a r . c l a j ,
e radido)
- l l a v e p a r a tubo h e x e g - n a l de 11 mm.
l a e s t a b i l i d : - d d e l f i j a d o r e x t e r n o e-s buena aun p i n ecTjronlón
,1a ccmp'resifn e s ^ p o s i b l e y a sea m e d i a n t e l o s d i s p o s i t i v o s d e compresión o c o l o c a n d o l o s ángulos t u t o r e s e x t e r n o s a r o s c a A O
s o b r e l o s extremos l i b r e s de l o s c l a v e s , p e r a aumentar l a e s t a b i l i d a d d e l m o n t a j e . s e pueden i n t r o d u c i r dos C I P . V O S de c s t e i m a
n a d i c i o n a l e s c e r c a n o s a l a f r a c t u r a o r e a l i z a r compresión i n t e r f r a g m e n t a r i a con u n t o r n i l l o de tracción o una p l a c a corta»
p r i m e r c l a v o de esteimman a 3 C E p o r encima de l a articulación
d e l t o b i l l o p e r p e n d i c u l a r a l a t i b i a , se introducirá e l cí?.squil_
l o de perforación de diámetro e x t e r n o ds 5 mm y díame-tro ine'te.
r n o de 3,5 mm.ee 80 mm de l a r g o y p r o v i s t o de su bulón c o n pun
t a , h a s t a t o c a r h u e s o , r e t i r a r e l bulón y p e r f o r a r un o r i f i c i o c
on l a br-.'ca de 3,5 mm.introducción d e l c l a v e de esteimman de 1
80 mm y diámetro de 5 . 0 mm con e l m a n d r i l u n i v e r s a l m a n u a l , e n c a s o s de h u e s c o r t o y d u r o , emplear un c l a v o do ecteimmarj de 4_
5 reír. ::ao t r o c a r y f r e s a r ce:, b r o c a l e 4.? mm.
s.-gvj.fc e l e v o ce s t e irmr.an; er- l u cor.a p r c x i m e l , s e i n t r o d u c e n —
uralcg..m:nte e l c l a v o de es-teimar. l e ;• ~- de cUá~:tro a 3 rrr. de ?• •rtirulación
1-. r o d i l l a . m o n t a j e • l o s t u t o r * 3 t u b u 1 .res con des r o t u l a s e s t a n a u r e c íistr.les, en l a r-.^rte s u p e r i o r
se utilizarónrctulas d o b l e s g i r a t o r i a s , a t r o r n i l l s r l a s rótula?
y c o n t r o l - r l a rotación,come-rondo 1:» posición .1:1 p i e cer. l a r e d i l l a en f l .xión de g0° c:n l a p i o r n a d e l l a d o s a n o , v a l o r a r l a medid:.
l a alteración d- l a r o t u l a , prc- e_en:>lo;tot-.<ción i n t e r n a l e 10,en l u g a r de raot„ción e x t e r n a 10=20 de c o r r e c c i ón son n e c e s a r i o s . er. c a s o s de alteración do. rotación de 2C°ser e t i r a r a n l o s t u t o r e s t u b u l a r e s , se .urdirá e l ángulo de retació.
n cor. e l ~r.gulo metálico y se colccv-.ra un c l a v o de estieümrjn d
e 5.0 ram,l ce d i s t a l a l p r i m e r o en posición c o r r e c t a ,
t - r e e r c l a v o de e s t e i m a a n ; c o l o c a r l a g u i a de perforación d e a l j _
c a r i c i a c . extremo d e l c l a v o d i s t a l ; p . . s o n d o p o r e l o r i f i c i o e l
e_.i¿: er. l a g u i a ve pc-rfcrac.ón y a t r a v o s de l a rótula l i b r e
es e-J-.ebr-.ra e l Cr.s a r i l l o de perforación cen su búlon con _\urfc
a h r s t a t o c a r e l :.u..:o,a: este r.ra. .te 'e'aerp c o r r e g i r s e o" r«j
curv..tur. c e l a n t e c u r v .lar. p r c _ e n t e , r e - 1 i r a r s i búlon cen p u n t e
y r . f e r r a r e l s e g - n l o o r i f i c i o cen !'• b r o c a ¿e 3>5 :a'ri. i n t r o d u c .
i r e l clr.vo íe estiemman de 4.5~~. a * r a v e s Ib 1L. r o t u l a , s u e l o ser c c n v c r . i i P t e u t i l i z a r un c l a v o
e s t e i n r m :1o 4.5 mm en l u gar de 5.CC um prrí. . - - r r . i t i r l a colcc-ión d e l i g r o s a r r o r t s fia
pocicifn del clavo.
1
curarte c l a v o :-.- steim-T.an; se v r o c e d o r a i*« Ir. mi';n?. mar-ira —
cs-._ ves s i n u t i l i z a r l a g u i a ."•: _ e r f ración . e l c \ a g u i l l o :'ep e r f o r eión cor. su. bulón se f i j e . r a er. e l o r i f i c i o l i b r e l e l a
re. t ; l a , t r a s agl'cjar l i g e r a m e n t e su t o r n i l l o de f i jación,perforación c o n l a b r e c a de 1.5 mm y colocación d e l c u a r t o c l - v o ele
e s t e l a b a n . d e e x i r t i r sr.gulación er. e l pla.no f r e n t a l po'ran c £ r r e g . r s e g i r a n d o l a s d o b l e s r o t u l a s p r o x i m a l e s , l a s angulacione_
s en e l p l a n o s a g i t a l podrán c o r r e g i r s e , r e e m p l a z a n d o l o s t u t o res t u b u l a r e s l a r g o s _ o r 4 c u a r t o s c o n e c t a d o s con dos b i s a g r a s
e-a.tral-s,er. 1.. región api f i s i - . r i r - y .artaf i o i a r i a cr.icte l a po
c ' b i l i ' a d 1:1 -= rc_:l-.v.iento i c dos r o t u l a s s i m p l e s , p a r a le- i n troiucciór. :e c l a v o s :".-. e s t e i i r a o n
t - r i e r e s ,1F.
..•Tració:"! e n t r e I c e l o a c l a v o s de estc-i.T.r-.an a n t e r i o r e s puede c a l i b r a s e a —
3C mm c o n ayuda de l a g u i a de perforación.el f i j a d o r e x t e r n o —
g a r a n t i z a una o s t e o s i n t t s i s e r t a t o l e en ¡raes e s ; e n j o s o , s i m e p r e
que l o s c l a v o s de esteimman s t s n s e p a r a d o s p o r una d i t a n c i a —
máxima de 2-4 cm py cuando l a s u p e r f i c i e ósea s~ comprima c o n una presión mayor a l o s 5C kg.en l a s r e g i o n e s c o r t i c a l e s no e s p o s i b l e c o r r e g i r una inmovilización a b s c l u t a , i n c l u s o u t i l i z a n do m o n t a j e s t r i a n g u l a r s múltiples.a l o s a c t u a l e s , p e r o siempre
se reconocerá l a l a b o r de l o s p i c n e s r o s y délos p r o p u l s o r e s de
este s i g l o .
FU:;CIC:;ES DE L C S APARATOS DE P I J A C : ; : ; EXTT-.I;A
CC:.:?RESICN:la cor.solid-.-.eiór. ae una f r a c t u t a t i o n e v a r i o s as
p a c t o s rué i n t e r v i e n e n en e l l a de una mane-ra d i r e c t a p o r l o
que n i se puede c o n s i d e r a r -on fer.om-.tno único,ni puramente
—
bio-
lógico de a h i que l a biomecánica h a y a d e s a r r o l l a d o ir.teresar.te_
s observaciones y experimentos
s o b r e e l p r o c e s o , e s t e enfoque -
mscair.ico y biológico de l a s p r i m e r a s p r o p i e d a d e s d e l hueso no
es nuevo y e l e s t u d i o p a r c i a l de cada hueso y a s p e c t o h a condu
e i d o a t e o r i a s c o n t r a d i c t o r i a a s , l a s s.-.tiguas de h u e t e r y volkm
an e s t i p u l a b a n que l a presión i n h i b e
'1 c r e c i m i e n t o d e l h u e s o -
y que l a d e s c a r g a l o f a v o r e c e . w o l f s i n embargo señalo l a o r i e n
tación d e l s i s t e m a t r a b e c u l a r d e l hu-=o seg-.'n l a s c a r g a s que Jfc
r e c i b e y a l e s t u d i a r matemáticamente e l problema d e s c r i t o , d o s c r i b i o l a o r t o g o n a l i d a d de l a e s j o n j o s a e i n t e r p r e t o a s i e l en
t r e c r u z a r n i o n t o en ángulo r e c t o que e l l a b r i n d a b a , pauvjels a l —
i-, s c r i b i r
e l f o t o e l a s t o g r a r a a óseo p r e c i s o l o s conceptee
de l a -
compresión como e s f u e r z o a p l i c a d o a l hueso y en e s p o c u a l en l a
curación de l a s f r a c t u r a s , l a s dos p r o p i e d a d e s f i s i c \ s d o l h u c s
o que d e t e r m i n a n
su reacción a l o s e s f u e r z o s de compresión son
e l a s t i c i d a d y l a c a r g a de r o t u r a
ELASTICIDAD:
dimensiones
unitaria.
es l a p r o p i e d a d de un cuerpo de r e c u p e r a r s u s -
o r i g i n a l e s , u n a v o z d e s a p a r e c i d o s l . s f u e r z a n ovio —
r
l o deformaban y l a c a r g a de r o t u r a i--.Sica ? z. c a n t i d a d
za por u n i d a d de sección d e l euer-o
de f u e r
que produce una r o t u r a o —
f r a c t u r a , en l a compresión p u r a actúan 2 t i p o s de f u e . r z a j l a fuer z a de compresión y l a reacción a l a compresión.ambas a l e c t u a
r
en l i n e a r e c t a y en e l mismo p l a n o dan c i f r a de 12,26 a 1 6 . —
85 kg/mm~ p a r a p r o d u c i r una. f r i c u r a re\ra v e z actúan l a compre. ción p u r a , s i n o que se m e z c l a c o n l a flexión,el c i z a l l a m i e n t o
torsión.al tic-mpo que mucha de 1? f u e r z a de compresión
—
es ab -
s e r v i d a p o r l a e l a s t i c i d a d d e l t e j i d o de no s e r a s i s e r i a ñeco
s a r i o una, compresión de Í5C k g p .ra f r a c t u r a r l a t i b i a . o t r o
a£
p-.cto i n t e r e s a n t e de l a compresión como f u e r z a , e s l a dr.fc-renci
a entre móvil e inmóvil, es d e c i r e n t r e compresión dir.;..',ica y £
s t a t i c a t o d o s e s t o s e s f u e r z o s nue actúan sobre e l hueso f r a c t u
rrrJo deben s e r compensados de forma que sean rr.e can i cari en t e f a
r a b i e s a l x o c o r.o s o l o p a r a l a e s t a b i l i d a d d e l mismo,sino p a r a
c o n v e r t i r l o s en e f e c t o b . r . e f i c c de compresión que i n t e r v e n g a n en l a consolidación de l a f r a c t u r a , aquí e n t r a en esceba e l se
gando a s p e c t o d e l c o n c e p t o , l a compresión a p l i c a d a a l t r a t a m i e n
to de l a s f r a c t u r a s no es técnica s i n o un p r i n c i p i o a p l i c a d o —
per d i v e r s o s metcdos(webwe) se fundamenta en e l hecho ae que 1
os des m a t e r a l s s que i n t e r v i e n e n en e l montaje(hU2se y m e t a l ) t i e n e n c u a l i d a d e s mecánicas d i s t i n t a s que se complementan,este
montaje o f r e c e v n a e s t a b i l i d a d máxima com masa demetal mínima p o r l a compresión e l hueso p a r t i c i p a en s u p r o p i a e s t a b i l i d a d ya que e l Índice de fracción i n t e r f r a g m e n t a r i a , e n t r e l o s e x t r a .
E O S comprimidos,aumenta a l máximo y o f r e c e en c o n s e c u e n c i a u n a
s o l i d e z extrema.de e s t o tenemos c o n s t a n c i a t o d o s l o s que hornos
t r a t a d o c o n f r a c t u r a i m p a s t a d a , l a reducción comprimida d e l fotr
o a l t i e m p o que aumenta l a s u p e r f i c i e defricción i r . t c r f r ^ r p e n
t a r i a , c o n t r a r r e s t a l a s f u e r z a s de c i z a l l a m i e n t o y torsión,pero
n e c e s i t a e l m o n t a j e mecánico p a r a i n h i b i r l ' . r de flexión y t r u
cción.e" problema e c t u a l es h a s t a que- ;ur.to hay i-ue c o m p r i m i r l a s f r a c t u r u s ¡ara ce: s e g u i r l o s e f e c t o s biológico;- ert.rr.es—
key y c h a r n l e y é.c-met¡tr uraon que 1; compresión produce ur.u r c p i _
da consolidación e:. e l t e j i d o es_ o n j e s o , cr. sus v a r i a d o s e&tudi_
os sobre a r t r o d e s i s de l a r c r i l l r . ,pero nc este ..clarada 1 P reo_
cción déla c o r t i c a l a l a s d i f e r e n t e s c a r g a s y er. que c e r d i o i o n
es se produciría n e c r o s i s ósea p o r compresión.la c l i n i c a y l a experimertación m u e s t r a n s i n embargo que ur.r f r a c t u r a b i e n r e d u c i d a cemx-rimida y f i j a d a , r e a l i z a una c. r.vzl idación s i b i e n es
c i e r t o s i n c a l l o p e r i c s t i c o n i c v . r t i c o l r. l o que mu?.ler l l a m o "consolidación p e r - p r i m a n " y d a v i s " s o l d a d u r a autoge-na" y donde
se c o n s i d e r a que e l c a l l o e x h u b e r a n t e p e r i e d i e : mente p e r i c s t r i co es síntoma de m o v i l i d a d y f a l t a de consolidación . l o s f i j a d o r e s e x t e r n o s c r e a n l a s c o n d i c i o n e s f a v o r e b l e s a l e f e c t o de compresión en e l f e o c o de f r a c t u r a ,osteotomía o a r t r e d e 3 i s —
t a n t o en e l p l a n o a x i a l , s a g i t a l o i n t e r f r e g m e n t i - r i o de u n a man e r a f r a g m e n t a r i a , d o s i f i c a d a y p r o g r e s i v a pudiendo v a r i a r , e n él
c u r s o déla evolución d e l c a l l o
óseo,según I D imagen radiográf i c a que v a y a demostrando ,en e s t o superan a l a s l a m i n e s de i n
terpretación de l o s . s i s t e m a s AO. y a que e s t a s u l t i m a s b r i n d a n e l grado dé compresión de una s o l a v e z cuando son c o l o c a d o s en
q u i r u r _ i c o y r.c pucr\r. r c;terior_-.r.t.- . e r _c¿ifi c e l v s .-¡ueans e n e e l hueso r.c es a s s c l u t a a ^ . . t e r e - c t i l i n e o , l a c-.rrq resión aun
er: c-.rdicicr.es e x p e r i m e n t a l e s sierrr.re . e r a d i s p a r e j a p o r i - e r moror aun d e l laclo er. que se c o l o c a l a . a a a r . a de ir.terpretació
n, mi centras rué ¿el Dado opuesto se c r e a ura. pequeña d i ^ . s t a s i s er: ese s e n t i d o l a e s t a b i l i d a d p o r compresión - n t r e l o s d i s t i n t o s f i j a d o r e s e x t e r n o s , s e r i a menor en l o s l i n d e s een c l a v o s que se sitúen p o r i s o l o laclo 0 e l miembro, a t r a v i e s a n con ambas
c o r t i c a l e s . q u e en a q u e l l o s ¿ende s e t r o n s f i x i o r a n l o s clcvmbres
c e l : v e s er. ur. s o l o _.lar.o,pero c e n f i j u d o r e s c ambos l a d o s S e l
mi . ::bro,muche :r. crees p o d r i a c ampararse su fijación m e t e d i c a s o v i e t ic-c-, que no s e l o t r a n s f ixie-na l e s a l c r . b r e s e l hueso s i n o qu
e I c e t e n s a y Tes f i j a a un sisteme: ce f i j a d o r e s que c i r c u n v a l e n a l miembro er. v a r i o s ;l.-_r.os y que ademas b r i n d a n pe-í. i b i l i d
peles c t c o m p r e s i c n a r o b l i c u a e l.ater; Imcnt:, en d e p e n d e n c i a j*el
t r a z o f r a c t u r a r i o p o r medio de l o s alambres ele t e p e , u t i l i z a n do ur.-.. y.j.sa de m e t a l mir.imo s i t u a d o a ccnvenic-r.te d i s t a n c i a - do_
1 f o c o l e f r . r t u r a y s i n n e c e s i d a d ele ex_. c a e r l o q u i r u r g i c "ment
e.con juat_r.er.te cen l a ceerpr-. s i ór. cerne fu-.'rca c o r . t r e l r ;lr- p e r la.-r.in,.-.s o _ o r f i j a d o r e s externos,-ücber.os r e c o r d a r 'que e x i s t e —
fisiológicamente una f u e r z a de compresión e.. ¿iruerción a l o j e S e l hueso que e s t a d e t e r m i n a d a p e r e l teñe m u s c u l a r y l a grave,
dad y que e l hombre maneja p o r m-.-dio de l o s estímulos p r o p i o ce-ptivos, sabie..do h a s t a dende l l e v a r l a , l a que llamáronos con -r
l a z c biocomprrsión a l e a o s h a n q u e r i d o oponer e s t a fvu-rza a —
l o s f i j a d o r e s c-xternos, señalando que l a armazón m e t a l i z a d a r e g i d a ¿e c_da f r a g m e n t o i m p i d e su aeciín y per e l l o he.r. ceíst^ado f i j a d o r e s que pueden t e l e s c o p a r s e p a r a p o r v o c a r i r i t e r p r e s i . cn mantenida,remedando l o s c l a v o s t e l . . s c o p a b l e s que se k m u sado en o s t e o s i n t e s i s de c a d e r a . h a s t s e l momento a c t u a l l a mc_.
t e d i e s s o v i e t . c a no se o p e n e , s i n o a l c o n t r a r i o c o l a b o r a con r l
mecanismo de biocompresión y a que i h g h i b i e n d o l a s f u e r z a s dañi.
ñas a l f o c o , e s t i m u l a n d o l a p e r s i s t e n s i a y e l i n c r e m e n t o d e l t o
no m u s c u l a r , p r o p i c i a n d o l a m o v i l i d a d y e l apoyo p r o g r e s i v o p r _
coa g a r e r . t i z a n l a acción de e s t a f u e r z a y l a f u g a y l a c o n j u g a
er. su acción sobre e l f o c o . l a compresión c o n t r o l a d a que brind£
n l o s f i j a d o r e s e x t e r n o s no s o l o se han u t i l i z e d o en l e curac.
ción de l : s fracturas,osteotomías y a r t r c d e s i s ccir.o y a hemos ae
ñalado e l l a es- ad.mas.le- s lución i d e a l p. re. l a s s u d o o r t r o s i s i n f a r t a d a s a c u l e q v i e r n i v e l y p a r a l o s cK f s e t o s de s u b s t a n c i a s
óssa en e l l e h ? n t r a b j a d o I l i e i a r o v y k a l n b e r s , e l a b o r a n d o l a s rjá
ecomendacicnes a l e f e c t o , l o s f i j a d o r e s e x t e r n o s son s u - c e r i o r e s a _ l a s l a m i n a s porr_ue s u acción es u n i t a r i a . e r e f e c t o , e n e-1 caso
de l o s l a m i n a s es n e c e s a r i o , e g r a n c a n t i d a d de caosos.no s o l o l a l a m i n a de interpresión s i n o añadirle o t r a de nutralización —
p a r a a b s o r b e r l a s f u r e z a s que puedan a c t u a r sobre e l f o c o . a l b r
i n d a r un s i s t e m a r i g i d o de fijación p o r medio de 4 a r o s . l a metód i c a soviética cubre e s t e c o n t e n i d o , y a que l o s dos a r o s mas d i s
t a l e s a l f o c o actúan como n e u t r a l i z a d o r e s de l a s f u e r z a s dañina
ñas.los dos d i s t i n t o s a p a r a t o s d i s p o n e n en s u n e s t r u c t u r a de l o s
medios p a r a p r o v o c a r l a compresión g r a d u a l , a s i e l a p a r a t o do
H i z a r o v conseguie esto provocando e l acrcamiento
p l e j o s de a r o s s i t u a d o s en cada f r a g m e n t o , p a r a
de l o o 2 com-
ello,bastu
glar-
en e s a dirección,las t u e r c a s c o r r e s p o n d i e n t e s a cada e j o c i l i n d r i c o de unión,los c u a l e s en cada paso de r o s c a , a v a n z a n
lmm.so-
c u i d a r a mantener l a s i m e t r i a e n t r e l o s a r o s cuando busquomon un
a compreción axial,dándole e n t r e l o s a r o s cuando busquomon u n a compresión axial,dándole mayor o menor tensión a uno u o t r o oom
p i e j o de aros,podemos p r o v o c a r mayor o menor compreníón on uno u o t r o plano,según se n e c e s a r i o . e l a p a r t o de k a l n b o r z i n t r o d u c e
e l mantenimineto
de l a compresión o distracción p o r un s i s t e m a -
de t e n s o r e s , d a d o
de
l o s d i s t i n t o s a r o s se unen p o r m u e l l e s que
a s u v e z s o n l a s r o s c a s de l a s t u e r c a s de l o s a r o s de i n t e r c a m h .
i o y fijación de l o s a r o s . e s t o s m u e l l e s s o n m a l e a b l e s y e l a s t i W
eos a s p e c t o que puede g r a d u a r s e
colocando
en su l u z d i s t i n t o s —<•
e j e s p a r a h a c e r compresión.las t u e r c a s se a p r i e t a n
sobre e l —
m u e l l e e j e c o n t r a a e l a r o .de f o r m a que e l m u e l l e a l e x t e n d e r s e
se a p r i e t a y a p o r t a una extensión m a n t e n i d a p o r tensión e l a o t _ L c a , l a presión de l a s t u e r c a s debe mantenerse p a r a e v i t a r l a p e r
d i d a de s o l i d e z d e l m o n a t j e , e n e l a p a r a t o de v o l k o v y o g a n e s i a a
e l a c e r c a m i e n t o ae l o s grupos de s e m i a r o s p r o x i m a l e s
y dista ——
l e s a l f o c o se r e g u l a en l o s e j e s l a t e r a l e s de unión.los que se
e n c u a n t r a n graduados en m i l i m e t r o s p a r a c o n t r o l a r e l d e s l i z a m i e .
nto.
DISTRACCION: en un s e n t i d o
mecánico e l hueso es una e s t r u o -
t u r a muy elástica.la f u e r z a de tracción s o b r e e l mismo p r o v o o a s u r u p t u r a o f r a c t u r a en s o l o 10 kg/mm
p o r a q u e l l o e l ooncepto
distracción que a q u i manejamos no se r e a l i z a s o b r e un hueso e n su i n t e g r i d a d completa,sino
teotomizado,la
cunado e s t e h a s i d o f r a c t u r a d o u os
exección de e s t a r e g l a es e l s i s t e m a l l a m a d o o p i
f i s i o — distracción u s a b l e cuando l a p l a c a de c r e c i m i e n t o se en —
c u e n t r a a b i e r t a y donde s i se produce l a r o t u r a p o r tracción a n i v e l de l a zona c a r t i l a g i n o s a de l a e p i f i s i o , l a p r i m e r a
fase d
e reducción de uan f r a c t u r a en s u m a y o r i a de l o s oasos.es l a t r
acción sinónimo de distracción,esto es t a b b i e n a p l i c a b l e
attamiento
por f i j a d o r e s externos,es
al tr
recomendavlo no uomotor o l
montaje d e l f i j a d o r a e s t e e s f u e r z o s i n o a p r o v e c h a r
loo recur-
sos de una mesa ortopédica u o t r o a d i t a m e n t o de traoción p a r a ol
primer
esfuerzo
de reducción p r i m a r i a o s e c u n d a r i a
de o l l u . l a
—
a p l i c a b l e r e g l a mas e s p e c t a c u l a r que ha t e n i d o c o n l a distraoo_L
ón es l a elongación de l o s miembros,técnica o p e r a t o r i a que con d i s t i n t a s v a r i a n t e s se v i e n e p r a c t i c a n d o
desde l o s i n i c i o s de —
1900, en l a s c u a l e s e l p r o b l e m a no s o l o es a l a r g a r y e s t a b i l i z a r
l o obtendio,sino
mantener l a i n t e g r i d a d ósea,para e l l o so han —
usado i n j e r t o s de h u e s o , d e c o r t i c a c i o n e s
periosticas,osteotomías
o b l i c u a s en z e t a u o t r a s v a r i a n t e s , H i z a r o v h a demostrado que —
l a distracción
debe s e r l e n t a a razón de 1 mm d i a r i o y que h a -
ciéndolo a s i no es n e c e s a r i o
s e c c i o n a r l a s p a r t e s b l a n d a s , e l oa
l i o óseo que se f o r m a dependerá d e l t i p o de técnica que se u t _ L l i z e , y a s e a p o r c o n t a c t o l a t e r a l como o c u r r e
es l a s osteotomías
o b l i c u a s o p o r substitución de t e j i d o f i b r o s o p o r óseo como o c u
r r e en l a s osteotomías o b l i c u a s o p o r substitución de t e j i d o
f i b r o s o p o r óseo como o c u r r e en l o s d e s l i z a m i e n t o s de hueso s i n
i n j e r t o óseo o p o r incorporación de i n j e r t o s óseos i n t e r p u e s t o s
como ha recomendado v a n s h e s t e i n o b i e n p o r
raetarlasia
de l a c a -
r a i n t e r n a a e l p e r i o s t i o o p o r t r a n s f o rua-e ion de l a célula cartil a g i n o s a como se señala que o c u r r e en l a epifisiodistracción.Ili.
z a r o v ha usado l a disttracción con e l r e l l e n o óseo que l a s u b s i
gue,provocando ensanchaminetos l a t e r a l e s de hueso en e s p e c i a l 3a
t i b i a y e l peroné.para r e l l e n a r d e f e c t o s de s u s t a n c i a y h a d e s c r i t o m a r a v i l l o s a m e n t e e l d e s l i z a m i e n t o p o r distracción l o n g i t u
d i n a l de segmentos de hueso p a r a e l mismo f i n , o t r a forma de u t i
l i z a r l a s d i s t r a c c i o n e s es cuando l o s a r o s se s e p a r a n c o n e l an.
imo de e v i t a r l a acción de f u e r z a s r o t a c u o n a l e s y c i z a l l a n t e s
sobre e l f o c o de l a lseión,proceso que ce conoce
—
c o n e l nombro
de nutralización.debe d i f e r e n c i a r s e de l a estabilización y a quo
en e s t a u l t i m a se t r a t a t de f i j a r l a posición o b e t n i d a . p o r l o —
c u a l aumentan l o s medios de unión,en t a n t o que en a q u e l l a l o o a p a r a t o s s o n u t i l i z a d o s en una u n i d a d de dinámica do ininovilis-.a
ción e inhibición de f u e r z a s . e d w a r s
s o p r t e de t e j i d o s
l a ha l l a m a d o a p a r a t o s
pura
y n o s o t r o s hemos uuado i n j e r t o s de i p e l , p a r a
p e r m i t i r l a m o v i l i d a d d e l p a c i e n t e y e l manojo do l o e i n j o r t o s e x i s t e n r e p o r t e s de s u uso en c i r u g i a r e c o n s t r u c t i v a , d o n d e l o a fijadores substituyen l a s inmovilizaciones
enyooudaa,noooaurlaa
p a r a i n h i b i r l a s f u e r z a s de actuación en l a l i n e a do tiutura,odl*wara h a d e s c r i t o r e c i e n t e m e n t e e l uso de f i j a d o r e s p a r a m a n t e n e r d i s t r a c c i o n e s y en c o r r e c t a posición e l tendón r o t u l i a n o en.casos de sección o a r r a n c a m i e n t o
d e l mismo.lo que p e r m i t e s u re.
pparación y cicatrización B i n que se p r o d u z c a n i n s u f i c i e n c i a s r
e s i d u a l e s d e l cuadríceps,vidal ha d e s c r i t o y n o s o t r o s hemos u t i
l i z a d o l a distracción en l o que e l d i o p o r l l a m a r l i g a m e n t o t a x t e
que
se u t i l i z a p a r a r e d u c i r l a s f r a c t u r a s comminitas
de l a e p í -
f i s i s r a d i a l i n f e r i o r , s u p e r i o r e i n f e r i o r de l a t i b i a . e l
mecani
smo de acción e s t a basado en t r a c c i o n a r l o s l i g a m e n t o s y c a p s u l
a s . l o s c u a l e s p u e s t o s en tensión o r g a n i z a n l o s m u l t i p l o a
gran—
des f r a g m e n t o s óseos y a s e g u r a n l a reducción.de una u o t r a f o r ma e l p r o c e s o
de l a distracción se d e t i e n e en un momento
detrmi
nado de l a progresión y es s u b s t i t u i d o p o r l a estabilización r i
g i d a d e l f o c o p a r a l o que se r e f u e r z a e l montaje mecanice d e l —
aparato y a sea adicionando
nuevos aros.manteniendo l a tensión —
de l o s alambres o añadiendo mas e j e s c i l i n d r i c o s de unión o b i en l a distracción de paso a l a compresión,para a s i mantener e l b e n e f i c i o de e s t e e s f u e r z o . e n l a consolidación.la i n t i m a v i n c u lación e n t r e compresión-distracción-estabilización que h a dado nombre a l a metódica que estudiamos.hace que no se pueda a b s o l u
t i z a r ninguno de sus momentos,sino que e s t o s actúan como un ous_
tema,guardando s u i n d e p e n d e n c i a , r a l a t i v a pero f u n c i o n a n d o
en s u
i n t e g r i d a d f r e n t e a l a lesión debemos señalar que ña d i s t r a o c i 6n , en l o s d i s t i n t o s a p a r a t o s o b j e t o de n u e s t r o , e s t u d i o , s e r o a l i z a manejando l o s mismos,en s e n t i d o c o n t r a r i o a como f u e señal a d o p a r a l a compresión.
E S T A B I L I Z A C I O N r c o n s t i t u y e e l p r i n c i p i o básico d o l t r a t a m i e n to de l a s l e s i o n e s óseas.la estabilización o sus sinónimos,inmo_
vilización,rigidez a n i v e l d e l f o c o de lesión,solidez de l u r e ducción, d u r a n t e
jado en
años l a o r t o p e d i a y l u traumatología h a n t r a b a -
múltiples d i r e c c i o n e s , t r a t a d o do o n c o n t r a r l a solución
a e s t e p r o b l e m a que f o r m a l a u n i d a d d i a l e c t a e n t r e l a estábil! dad d e l f o c o de lesión y l a m o v i l i d a d d e l r e s t o d e l m i e m b r o , s i n
que 33 a f e c t e l a consolidación de l a f r a c t u r a . l o s f i j a d o r e s ex
t e m o s no están e x e n t o s
de e s t e problema,muy a l c o n t r a r i o , desda
sus o r i g e n e s , l a estabilización d e l f o c o de lesión,lo mas rígido
p o s i b l e , h a s i d o y s i g u e s i e n d o e l c e n t r o de s u atención y a que su utilización s e g m e n t a r i a
crea l a s condiciones para l a m o v i l i -
dad d e n t r o de c i e r t o ángulo de movimiento de l a s a r t i c u l a c i o n e s ,
v e c i n a s , l a e s t a b i l i d a d d e l foco para e l f i j a d o r externo
se en —
c u e n t r a dado p o r l o s a l a m b r e s , l o s medios de fijación de l o s a l a
mbres y l a s uniones
e n t r e e s t o s , l o s alambres no p o r mayor g r o —
s o r b r i n d a n l a mayor e s t a b i l i d a d e s t a se e n c u e n t r a dada p o r l a disposición de l o s mismos, en v a r i o s p l a n o s y p o r l a tensión a —
que e l o s
se d i s p o n g a n e s t e a s p e c t o aprovechado
p o r I l i s a r o v en-
sus deducciones s o b r e l o s alambres f i n o s t r a n s f i x i o n a d o en cruss
a l e j e l o n g i t u d i n a l d e l hueso ,ha l l e v a d o a l a fijación e x t e r n a a r e s o l v e r e s t e a s p e c t o d e l problema de l a e s t a b i l i d a d a c a u s a de que e l l o s se mantendrán siempre tensos
ppr repetidos proco
d i m i e n t o s de tensión p a r a e v i t a r que se a f l o j e n o m o v i l i c e n so_ —
bre e l o s l a s p a r t e s b l a n d a s , c a u s a h a b i t u a l de osteítis y p e r d i d *
a de fijación.los elementos que f i j a n e s t o s a l a m b r e s , y a s e a n me
t a l i c o s o plásticos s u f o r m a , s i m e t r i a t i a n e n i g u a l v a l o s en l a e s t a b i l i d a d d e l f o c o , a l o l a r g o de l a h i s t o r i a se han i d o d e s e chando l o s f i j a d o r e s en forma de marco o cuadro que l u e g o fueró_
n s u b s t i t u i d o s p o r e l doble c i a d r o . u n a q u i n t a barra,buscando s o l
l i d e z , l o s medios de unió, c o n s t i t u i d o s p o r b a r r a s c i l i n d r i c a s xi.
g i d a s o f l e x i b l e s comp,etan l o s elementos de e s t a b i l i d a d d o l fo_
co y c o n un adecuado manejo de l a s mismas,se puede c o m p r e s i o n u r
d i s t r a c c i o n a r , m a n i p u l a r e t c . e l numero de e l l a s goneralmonto son.
4 pero no o b l i g a , pueden u s a r s e 6 u 8 segfim l a s n e c e s i d a d e s , o l —
mantenimiento
de l a e s t a b i l i d a d se c o n s i g u e c o n o l c o n t r o l oo —
bre e s t o s medios de unión y a quo de a f l o j a r s e l a s t u o r o a o quo —
unen l o s a r o s o s e m i a r o s se
p i e r d e l a c o n t i n u i d a d de
l a rigi-
dez o se d e s p l a z a n l a s r e d u c c i o n e s o b t e n i d a s . e x i s t e n 2 t o o r i a o en f i s i c a que es n e c e s a r i o c o n o c e r p a r a solamente comprender y poder e x p l i c a r l a e s t a b i l i d a d d e l f o c o l e s i o n a d o , e l caso de una
o s t e o s i n t e s i s , y a s e a i n t e r n a o p o r f i j a d o r e s e x t e r n o s , l a teoría
de l a s columnas y l a t e o r i a d e l t i r a n t e de hauband.
TEORIA DE LAS COLUMNAS;se b a s a en que p a r a que l a c a r g a ( f u e r
z a e x t e r n a actuando s o b r e un c u e r p o ) s e d i s t r i b u y a
uniformemente
s o b r e l a sección t r a n s v e r s a l de l a columna es n e c e s a r i o que esbte c e n t r a d a , y a que s i l a c a r g a se sitúa excéntricamente
povoca-
un e s f u e r z o en flexión y s i l a c a r g a no c o i n c i d e c o n e l e j e d o l a columna,actúa e n t o n c e s como f u e r z a de c i z a l l a m i e n t o p o r l o —
que
es n e c e s a r i o e l b r a z s o de p a l a n c a que aumenta l a base de l a
columna p a r a d i s t r i b u i r simétricamente l a c a r g a , e s t o
a l s i s t e m a de b a r r a s - a r o s - a l a m b r e s
traducido-
de l o s f i j a d o r e s e x t e r n o s p a
r a g a r a n t i z a r l a e s t a b i l i d a d d e l f o c o q u i e r e d e c i r que es n e c e s a r i o que e s t e c e n t r a d a y transíixionar l o s alambres
que
de f o r m a -
t r a n s m i t a n l a c a r g a l o n g i t u d i n a l a l e j e d e l h u e s o , 1 o que se
consigue
centrándolos en c r u z y s i t u a n d o simétricos l o s a r o s o -
semiaros
uno r e s p e c t o a l o t r o y a que l a inclinación de un aro o
s u aplicación c o n esfuerzo,hará que l a s c a r g a s se t r n s m i t a n e n *
l a columna ósea de forma excéntrica,provocandp.flexión l o que d
e t r e m i n a r a d i f e r e n t e s g r a d o s de unión e n t r e l o s f r a g m e n t o s o o n d i a s t a s i s d e l l a d o opuesto a l a flexión l o que c o n s p i r a c o n t r a l a consolidación de i g u a l m a n e r a , l a i n c i e r t a colocación de l o s mismos medios de unión o su asimetría o f o r z a r l a colooaoión do
l o s mismos hará que l a s c a r g a s no c o i n c i d a n c o n o l e j e de l a co
lumna ósea y provoquen un e s f u e r z o de c i z a l l a m i e n t o c o n m o v i l i d
ad l a t e r a l a n i c e l d e l foco de lesión o e s f u e r z o s r o t a c i o n a l e s ambos l e s i v o s a l o s r e s u l t a d o s d e s e a b l e s
l o s de interpretación
que como sabomos,son —
simétrica a n i v e l d o l f o c o do f r a c t u r a
TEORIA DEL TIRANTE O H A U B A N D ; r e f l e j a que una c a r g a o x o n t r l o a
a l a c t u a r s o b r e una columna, no d i r e c t a m e n t e
brazo
que
s i n o a t r a v o s¡ do un
de p a l a n c a , o r i g i n a una presión en e l l a d o c o n t r a r i o p o r l o
es n e c e s a r i o c r e a r una f u e r z a de presión en e s t e l a d o , p o r
—
medio de un t i r a n t e , p a r a i n h i b i r l a acción de l a c a r g a e x e n t r i c a
en e s t e p r i n c i p i o se b a s a l a o s t e o e i n t e s i s p o r l a m i n a s
fuerza y tornillos
de g r a n -
en e l s i s t e m a AO y t i e n e s u aplicación t a m -
bién en l a s f r a c t u r a s c o n m i n u t a s , p e r d i d a s
de s u s t a n c i a e t c . es _
t a t e o r i a en e l caso de l o s f i j a d o r e s e x t e r n o s os n e c e s a r i o a —
p l i c a r l a con j u i c i o c r i t i c o , l o s medios,los
medios de unión do —
l o s a r o s se deben s i t u a r de manera que actúen como t i r a n t e s l n h
i b i e n d o l a s c a r g a s e x e n t r i c a s e s t o s medios aumentan en numero —
cuando es n e c e s a r i o r e f o r z a r e l l a d o opuesto a una p e r d i d a de —
s u b s t a n c i a o una conminación fracturaría o b i e n en ambos l a d o s cuando se t r a t e de e s t a b i l i z a r l a elongación o b t e n i d a en e l c u r
so de un t a r t a m i e n t o p o r distracción,otro mecanismo de acción d_¡
e l a t e r i a d e l t i r a n t e es cuando él s e a c o r t a i s r a
provocar l a
desviación d e l e j e de l a columna en su s e n t i d o o cuando él se —
a l a r g a p a r a c r e a r una f u e r z a en s e n t i d o c o n t a r i o , a m b a s
t i e n e n nu
cho que v e r con e l manejo de r e d u c c i o n e s y d e f o r m i d a d e s . l o s f a c
t o r e s que d e t e r m i n a n
l a r i g i d e z de l a fijación o l a e s t a b i l i z a -
ción pueden s e r biológicos o mecánicos.los biológicos e s t a r a n —
dados p o r l a desmineralización d e l h u e s o . l a l o n g i t u d de l o s sog_
raentos óseos f i j a d o s , e l estado
de l a s p a r t e s b l o n d a s y en generil
r a l l a s c o n d i c i o n e s d e l p a c i e n t e , l a s que serán i g u a l o o p a r a c u a
l q u i e r e s t r u c t u r a de fijación que v a y a a u s a r s e p o r l o quo l a s —
p r i n c i p a l e s v a r i a c i o n e s podemos a t r i b u i r l a s a l o s f a c t o r e s moca
n i c o s y a sean d e l a p a r a t o
en s i ó a su e n s a m b l a j e . e s t o s
son;por
parte d e l aparato i
- l i m i t e elástico de sus c o n s t i t u y e n t e s a v u r i o s t i p o s do c a r
—
gas.
- r i g i d e z de l a s d i s t i n t a s p i e z a s a l o s e s f u e r z o s .
- r e s i s t e n c i a de l a s c o n e x i o n e s
a l moverse en o u a l q u i o r d i r o o c i
ón.
- p e r d i d a de l a tensión d e l alambre porque e l gancho o patín do
unión se
r o t e o se desliz© o se dañe p o r c o n t a c t o con e l a l a m -
bre.
- p r e s e n c i a de m i c r o r u p t u r ^ s p o r f a t i g a .
- por parte d e l ensamblaje;
- t i p o , c a n t i d a d y disposición mutua de l o s a r o s , e j e s y
alambres:
- p r e s e n c i a y disposición de alambres i n c l i n a d o s .
- f o r z a r l a tensión i n i c i a l y l a s e c u e n c i a en l a tensión de l o a
alambres.
TIPOS Y CAUSAS DS FRACTURAS
DEFINICION:fractura
es l a definición de l a r o t u r a c o m p l e t a
—
o i n c o m p l e t a de un hueso.
FACTORES ETIOIO&ICOSs
- v i o l e n c i a d i r e c t a a p l i c a d a a l hueso
- v i o l e n c i a i n d i r e c t a a p l i c a d a a l hueso
- enfermedades d e l hueso
- esfuerzos repetidos(fracturas por f a t i g a )
PATOLOGIA DE LAS FRACTURAS
OBSERVACIONES:asociada a l a s r o t u r a s de l a c o n t i n u i d a d d e l h u e so l a f r a c t u r a p r e s e n t a siempre l e s i o n e s de l a 3 p a r t o s b l a n d a s —
adyacentes
y a v e c e s , l e s i o n e s de t e j i d o u órganos a d i s t a n c i a
—
de l a lesión ósea.con e l o b j e t o de o b s e r v a r adecaudumonto l a ox
tensión d e l daño l o c a l p r o d u c i d o p o r una f r a c t u r a , dobe explorado
se s i e m p r e
e l e f e c t o de l a v i o l e n c i a l o c a l sobro l a s p a r t e a b l a
ndas em l a v e c i n d a d d e l hueso f r a c t u r a d o e s t a s p a r t e s b l a n d a s
comprenden e l periostio,músculos,tendones,nervios y vasou
-
proxl
mos a l f o c o de f r a c t u r a . l a s f r a c t u r a s p r o d u c i d a s p o r una violón
c i a muy i n t e n s a se pueden a s o c i a r con m a n i f o a t a c i o n o e orgánicas
g e n e r a l e s t a l e s como;el s h o c k , l a s f r a c t u r a s de l o s huesos
l a r -
gos pueden c o m p l i c a r s e c o n e m b o l i a s g r a s a s en I 0 3 p u l m o n e s , p u e den p r o d u c i r s e h e m o r r a g i a s
a c o n s e c u e n c i a de l a r u p t u r a de g r a n
des vasos sanguino sos o l a s c e r a c i o n e s veoñauo,constituyendo cota
p l i c a c i o n e s graves•:de l a s f r a c t u r a s , s i e m p r e deben e s p e r a r s e l a s
l e s i o n e s de l o s n e r v i o s y'.es c o n v e n i e n t e e v i t a r l a s en c i e r t a o
fracturas.
—
FRACTURA CERRADA; e l f o c o de f r a c t u r a no cr.TM.nica c o n e l e x t e r
r i o r d e l cuerpo.
FRACTURA ABIERTA:la
f r a c t u r a comunica
con e l e x t e r i o r d e l
c u e r p o ( e s t a s f r a c t u r a s pueden c o n t a m i n a r s e muy fácilmente c o n —
gérmenes p i o g e n o s )
TIPOS DE FRACTURAS
EL t i p o g e n e r a l de f r a c t u r a se determina p o r l a dirección de
l a v i o l e n c i a c a u s a l y p o r l a i n t e n s i d a d de e s t a f u e r n a . o t r o s f a
c t o r e s desempeñan yy también un p a p e l i m p o r t a n t e t a l e s como l a edad, l a r e s i s t e n c i a d e l hueso y s u n a t u r a l e z a , s i es compacto y e s p o n j o s o . e l t i p o de f r a c t u r a p r o p o r c i o n a a veces l u p a u t a
del*
método de reducción mas s a t i s f a c t o r i o , e l t i p o de f r a c t u r a o r i o n
t a también sobre l a e s t a b i l i d a d de l o s fragmentos
después do l a
reducción.
FRACTURA TRANSVERSA: p r o d u c i d a generalmente
p o r una f u e r z a di
angulación poe r e g l a g e n e r a l , u n a v e z a f r o n t a d o s l o a fragmontoo queda asegurado
l a e s t a b i l i d a d , e s t e es o l t i p o mas común o b s e r -
vado en f r a c t u r a s patológicas como e n t l - enformedad do pagot
l a enfermedad
—
de m i l k a n , l a o s t e o g e n s e i s i m p e r f e c t a .
FRACTURA OBLICUA; p r o d u c i d a generalmente
p o r una r u o r z u do —
torción,los fragmentos t i e n d e n a d e s p l a z a r s e a menos que se man
tenga l a tracción que l a s s u p e r f i c i e s sean dentadas y p e r m i t a n y p e r m i t a n e l e n g r a n a j e de l o s f r a g m e n t o s .
FRACTURA ESPIROIDEA:producida
p o r una f u e r z a de torción o ro_
tación,la reducción es difícil contención s i n l a tracción c o n t i
nua a l a fijación i n t e r n a , l a curación se l o g r a p o r l o g e n e r a l , —
con r e l a t i v a r a p i d e z y l a unión es l a r e g l a .
FRACTURA EN TALLO VERDE:pro dúoida p o r una f u e r z a de compro
—
sión a l o l a r g o d e l e j e d e l h u e s o . p r o d u c i d a p o r una f u e r z a angu
l a t o r i a , e s t a s f r a c t u r a s se p r e s e n t a n en l o s niños, g e n e r a l m e n t e a n t e s Je l o s d i e z años de e d a d , e l d e s p l a z a m i e n t o es m i n i m o , l a —
un±6n es rápida en e s t e t i p o de f r a c t u r a s .
FRACTURA POR COMPRESIONíproducida g e n e r a l m e n t e p o r una v i o l e n c i a i n t e n s a a p l i c a d a a l hueso e s p o n j o s o , e j e m p l o : c u a n d o e l co
n d i l o femoral
i n t e r n o s e d i r i g e h a c i a l a meseta t i b i a l
cuando e x i s t e lesión p r e v i a d e l hueso,como
externa -
:osteomalacia,osteo_-
p o r o s i s o l a metástasis de un c a r c i n o m a v i s c e r a l , u n traumatismo'
t r i b i a l puede p r o d u c i r una g r a v e compresión d e l hueso.en muchos
c a s o s es i m p o r t a n t e l a reducción anatómica.
FRACTURA CONMINUTA:producida p o r una v i o l e n c i a i n t e n s a d i r e c
-fea.existen s i e m p r e mas de dos f r a g m e n t o s . s e a s o c i a n
nte
frecuénteme
a l e s i o n e s de p a r t e s b l a n d a s . l a reducoión es difícil do oon
v
s e g u i r y mantener.
FRACTURA IKPACTADArproducida p o r una v i o l e n c i a i n t e n s a que —
e n g r a n a f i r m e m e n t e l o s f r a g m e n t o s , t o d o s l o o fragmentos se m u é —
ven
a l unisono.la
consolidación es rápida.
FRACTURA POR AVULSION: p r o d u c i d a p o r una contracción f o r j a d a
de una masa m u s c u l a r que t r a c o i o n a de un fragmento óseo en s u —
l o g a r de inserción.estas l e s i o n e s s o n muy f e r c u e n t e s
en l a i n s e
rción d e l tendón r o t u l i a n o y d e l tendón de a q u i l o .
FRACTURA LUXACION: j u n t o a una f r a c t u r a de uno o v a r i o s do —
l o s componentes óseos de una articulación e x i s t e una aubluxaoló_
n o
luxación de l a articulación,Bon muy f o r o u e n t e s
eatoa
losio
nes e n a r t i c u l a c i o n e s t i b i o t a r a i a n a s ,
REPARACION DE LAS FRACTURAS
En e l momento e n que se p r o d u c e una f r a c t u r a s e m p i e z a l a f a se de s u reparación,el p r o c e s o de reparación es c o n t i n u o
que l o s f r a g m e n t o s se unen m e d i a n t e hueso l a m i n a r
rto que e x i s t e n muchos f a c o t e s
rapidez
adulto.ea
oie_
que e j e r c e n i n f l u e n c i a s o b r e l a -
d e l proceso y algunos f a c t o r e s desfavorables
que pueden
a l t e r a r e i n c l u s o i n t e r r u m p i r completamente e l p r o c e s o , l a
ración.de l a s f r a c t u r a s . e s
hasta -
repa-
i n a función l o c a l de l o s t e j i d o s a f e
c t a d o s , p e r o s u r a p i d e z y l a i n t e n s i d a d d e l p r o c e s o pueden h a a —
l i a r s e i n f l u e n c i a d a s p o r f a c o t e s t a l e s como l a e d a d , e l
carácter
de l a f r a c t u r a , l a r e s p u e s t a i n d i v i d u a l , determinados t r a s t o r n p s orgánicos o a l g u n a afección ósea.para l a reparación de l a s frac_
t u r a s s o n e s e n c i a l e s determinados f a c t o r e s b i o q u i m i c o s
locales -
A) .- una r e s p u e s t a i n f l m a t o r i a l o c a l c a r a c t e r i z a d a p r i n c i p a l ;
mente p o r un aumento acentuado de l a vascularización y una h i p e
r m i a nue i n i c i a l a reabsorción de l o s extremos óseos y l a l i b e ración d e l c a l c i o que t a n n e c e s a r i o
es p a r a l a formación ósea —
B) .- un aumento l o c a l en l a concentración de f o s f - t a s a , e s t a enzima es e l agente r e s p o n s a b l e
de l a unión p r o t e i n a - a c i d o f o s -
f o r i c o en e l p l a s m a , p r o d u c i e n d o f o s f a t a s a s que a s u v e z forman-—
f o s f a t o c a l c i c o c o n e l c a l c i o l i b r e en l o s líquidos t i s u l a r e a
—
PASS DE HEMATOMA;
— solución en l a c o n t i n u i d a d d e l hueso y d e l p e r i o s t i o
— lesión d e l músculo(y o t r o s t e j i d o s b l a n d o s )
— hematoma que comprende s a n g r e , p l a s m a p r o c e d e n t e s de l o s c a p i l a r e s desgarrados de l o s t e j i d o s v e c i n o s .
— o s t e o c i t o s muertos.
— células o s t e o g e n i c a s
y o s t e o b l a s t o s muertos
( l o s osteocitos,células o s t e o g e n i c a s
y o s t e o b l a s t o s en l a v e -
c i n d a d d e l foco de f r a c t u r a mueren)
— o s t e o c i t o s v i v o s a d i s t a n c i a d e l foco de f r a o t u r a
— células o s t e o g e n i c a s
y osteoblastos vivos.
PASE DE FORMACION DEL CALLO PRIMARIO
e s t a f a s e d e l p r o c e s o comprender
— l a proliferación de l a s células o s t e o g e n i c a s
e l a capa
i n t e r n a d e l p e r i o s t i o y deo e n d o s t i o
y osteoblastos d
que r e c u b r e n l a
c a v i d a d medular y l o s c o n d u c t o s de h a v e r s y proliferación y d i ferenciación de l a s células i n d i f e r e n c i a d a s de l a medula ósea —
e s t a s células se c o n v i e r t e n en o s t e o b l a s t o s y forman e l hueso
—
esponjoso.
— progresión de e s t o nuevo t e j i d o desde ambos l a d o s
t u r a h a c i a sí-
de l a f r a c —
— c o n t a c t o y unión de l o s t e j i d o s .
FASE DE PROLIFERACION Y DIFERENCIACION DE LAS CELULAS
OSTEOGENICAS.
e s t a f a s e se h a l l a b i e n avanzada en e l e s p a c i o de 48 h r s
— proliferación a c e n t u a d a de l a s c e l u l a s o s t e o g e n i c a s que r e c u
—
b r e n l a capa i n t e r n a d e l p e r i o s t i o .
— proliferación de l a s células o s t e o g e n i c a s
que r e c u b r e n l a c a -
v i d a d medular
— diferenciación de l a s células o s t e o g e n i c a s
a o s t e o b l a s t o s que
forman l a s t r a b e c u l a s d e l hueso.
— l a diferenciación a o s t e o b l a s t o s de e s t a se produce en auquelL
1
as zonas que p r e s e n t a n una abundante r e d c a p i l a r en l a s zonas in
enos v a s c u l a r i z a d a s . l a s c e l u l a B se d i f e r e n c i a n en c o n d r o b l a s t o s
y e s t o s se d i f e r e n c i a n y f o r m s n cartílago que mas t a r d e os reem
p l a z a d o p o r un hueso mediante un procoso
semejante a l de l a f o r
mación d e l hueso e n d o c o n d r i a l .
FASE DE PROGRESION DEL TEJIDO
PROLIFERANTE,
—aumento d e l g r s o r y progresión de l a capa o o t e o g e n i c a
del peri
ostio.
— proliferación s u c e s i v a de l a s células o s t e o g e n i c a o
que t a p i z a
n l a c a v i d a d medular.
— diferenciación
s u c e s i v a de l a s células o s t e o g e n i c a s
a outeo -
b l a t s o s que se c o n v i e r t e n a t r a b e c u l a s d e l hueso
— células o s t e o g e n i c a s
a d i s t a n c i a de l a d i a f i s i s d e l hueso que
se d i f e r e n c i a n en c o n d r o b l a s t o s p a r a f o r m a r cartílago(el c u a l —
se r e e m p l a z a p o r hueso)
FASE DE CONSOLIDACION:
— l a c o n t i n u i d a d e n t r e l o s f r a g m e n t o s se r e s t a u r a mediante l a —
fusión de l a s capas o s t e o g e n i c a s
de ambos l a d o s d e l f o c o de f r a
ctura.
— e l hueso t r a b e c u l a r se d e p o s i t a en l a p a r t e e x t e r n a de l a d i a
f i s i s ( c a l l o e x t e r n o ) e n t r e l o s fragmentos.
— en l a c a v i d a d m e d u l a r ( c a l l o i n t e r n o ) en conducto m e d u l a r se o
blitera.
— entonces e l cartílago se r e e m p l a z a p o r hueso mediante
e l pro-
ceso de formación de hueso e n d o c n d r a l
-células o s t e o g e n i c a s .
los
fragemntos están u n i d o s a l f i n a l de 1 a f a s e
REMODELAGIONDE LA FRACTURA
los
extremos n e c r o s a d o s de l o s fragmentos se r e a b s o b e n y e l e s -
p a c i o se l l e n a c o n t r a b e c u l a s de hueso e s p o n j o s o p r o c e d e n t e d e l
c a l l o e x t e r n o y d e l i n t e r n o . e l hueso e s p o n j o s o que se h a l l a « n l o s puntos de máximo e s f u e r z o e n t r e l o s gragmentos
y se r e e m p l a z a p o r hueso compacto.se
oe r e a b s o r b o
c o m p l e t a e n t o n c e s l a unión
y l o s c a l l o s e x t e r n o e i n t e r n o que s e r e a b s o b e n g r a d u a l m e n t e po
r completo.
VELOCIDAD DE UNION:no e x i s t e n i n g u n a r e g l a f i j a p a r a p r o n o s t i c a r l a v e l o c i d a d de reparación de l a s f r a c t u r a s ; a e h a l l a b a j o
l a . u i n f l u e n c i a de c o n d i c i o n e s f a v o r a b e l e s y d e s f a v o r a b l e s s i n em
b a r g o , l a edad r e p r e s e n t a un f a c t o r p r i m o r d i a l e n l a v e l o c i d a d ób
reparación.
EDAD:
— niños; l a unión es rápida y c o m p l e t a en c u a t r o u s e i s
semanas
— a d o l e s c e n t e s ; en comparación c o n l o s niños l a unión eo menos —
r a p i d a . e s c o m p l e t a em s e i s a ocho semanas.
— a d u l t o s ; e n comparacióoon l o s e s t a d o s a n t e r i o r e s , e a l e n t a , de d i e z a doce semanas y er- o c a s i o n e s h a s t a 20 semanas.
— e l t e r m i n o UNION se u s a p e r a i n d i c a r l a curación m e d i a n t e c a l l o p r i n c i p a l o p r i m a r i o . l a consolidación y l a remodelación rebq u i e r e mas semanas»
CONDICIONES QUE INFLUENCIAN LA RAPIDEZ DE CONSOLIDACION
CONDICIOIfES FAVORABLES:
— f r a c t u r a a t r a v e z d e l hueso e s p o n j o s o ( m e s e t a
tibial)
— a p o r t e sanguíneo adecaudo a l o s f r a g m e n t o s .
— lesión minima de l a s p a r t e s b l a n d a s y hematoma
bien delimita
do a l r e d e d o r de l o s f r a g m e n t o s .
—- f r a c t u r a
engranada
— f r a c t u r a e s p i r o i d e a u o b l i c u a con l a s s u p e r f i c i e s
fracturarla
s muy próximas.
— a u s e n c i a de a c c i o n e s de c i z a l l a m i e n t o o de rotaoión
en e l fo_
co de l a f r a c t u r a .
— f o c o de f r a c t u r a l i b r e
de infección
— f r a c t u r a en l a s e x t e r m i d a d e s
g u i n e o es generalmente
de l o s h u e s o s ( a q u i e l a p o r t e s a n
exelente)
CONDICIONES DESFAVORABLES:
— a m p l i a separación de l o s extremos f r a c t u r a d o s
— separación de l o s extremos
óseos p o r tracción
— g r a n atricción d e l hueso a f e c t a d o
— lesión g r a v e de l a s p a r t e B b l a n d a s c o n dispersión del h e m a t o ma f r a c t u r a r l o .
— f u e r z a s de c i z a l l a m i e n t o o de rotación que actúan s o b r e l o s £>
eos de f r a c t u r a s .
— impedimento o p e r d i d a d e l a p o r t e sanguíneo en uno o v a r i s o s
f
ragmentos.
— infección
— puede r e t a r d a r s e l a reparación p o r a f e c c i o n e s g e n e r a l e s
como enfermedades c a r e n c i a l e s , o s t e o p o r s o s i s y desnutrición
tales
FRAC TUSAS PATOLOGICAS
La f a l t a de c o n t i n u i d a d de un hueso y a d e b i l i t a d o p o r a l g u n a
afección se denomina f r a c t u r a patológica,las c u a l e s pueden s e r producidas
p o r un traumatismo t r i v i a l o b i e n p r o d u c i r s e s i n n i n
guna t r a u m a t i s m o , e l
proseso
proceso
p a r o l o g i c o d e l hueso puede s e r u n —
l o c a l o un t r a s t o r n o esquelético g e n e r a l i z a d o , l a s f r a c t u
r a s patológicas deben s e r t r a t a d a s c o n l a misma t e c n i c u y p r e c i ^
sión que l a s que se u t i l i z a n en un hueso sano,no deben ubandona
r s e e s t o s p a c i e n t e s . i n v e s t i g a r siempre l a p o s i b i l i d a d de l a caus a , debe i n s t i t u i r s e siempre e l t a r t a m i e n t o adecuado de l a enfe-r
me dad g e n e r a l i z d a d a , a l p r o p i o tiempo que e l t r a t a m i e n t o
afección l o c a l . e s t o es p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e
dé l a —
en l a s f r a c t u -
ras producidas p o r ;
— d e f i c i e n c i a s a l i m e n t i c i a s y vitamínicas t a l e s corao-ol r u q u i t i p
mo en l o s niños y l a o s t e o m a l a c i a
en l o s a d u l t o s .
— t r a s t o r n o s d e l e q u i l i b r i o hormonal como e l h i p e r p a r a t i r o i d i s mo,síndrome de c u s h i n g y síndrome de f r o h l i o h .
— o s t e o p o r o s i s s e n i l 3' o s t e o p o r o s i s p o r desuso
— d i s t r o f i s neurotróficas como l a s a s o c i a d a s
ia,infección sifilítica y d i a b e t e s .
con l a a i r i n g o r a i e l i
CASO CLINICO # 1
Se t r a t a de p a c i e n t e femenino
de 27 años de edad,casada
dedi
c a d a a l a s l a b o r e s d e l h o g a r , o r i g i n a r i a de minatitlán,veracruz e s t u d i o s de s e c u n d a r i a , n i e g a toxicomanías,antecedentes f i m i c o s lueticos,oncológicos.negados.padres v i v o s en a p a r e n t e buen e s t a
de de salud,hermanos
5 . v i v o s en a p a r e n t e buen estado de s a l u d , —
esposo de 28 años a p a r e n t e buen estado de s a l u d , h a b i t a en c a s a con t e c h o de cemento,piso
de cemento,paredes
de c o n c r e t o , o o n t o
dos l o s s e r v i c i o s u r b a n o s , b i e n v e n t i l a d a s , b i e n i l u m i n a d a , i n g i e r
e agua de pozo h e r v i d a , r e f i e r e cuadro de i n m u n i z a c i o n e s
comple-
t o , enfermedades e x n a t e r a a t i c a s d u r a n t e l a i n f a n c i a s i n s e c u e l a s menarca a l o s 13 años,ciclos 28x3 eumenorreica,VSA
s , g e s t a s 1 1 , a b o r t o s 0,cesáreas 0 , POP 6 de j u l i o de
a l o s 18 año
1985,refie-
re h a b e r c u r s a d o c o n cuadros r e c u r r e n t e s de f a r t L n g o a m i g d o l i t i s agudas m u l t i t r a t a d a s , s i n r e s u l t a d o s óptimos,cuadros agudos de —
de g a s t r o e n t e r i t i s , cuadro de f i e b r e t i f o i d e a , ademas de presentarcuadro c l i n i c o c o m p a t i b l e c o n g a s t r i t i s a g u d a , n i e g a
antecedentes
traumáticos anteriores,anestésicos y quirúrgicos.
PADECIMIENTO ACTUAL:paciente
que s u f r e a o c i d e n t e a u t o m o v i l i o .
t i c o en d i c i e m b r e de 1 9 8 7 . p r e s e n t a n d o FX e x p u e s t a de t i b i a
do 111
gra-
y peroné derechos f r a g m e n t a d o s , i n t e r v e n i d a q u i r u r ^ i c u m e n
te p a r a reducción de f r a c t u r a s y p s o t e r i o r m o n t e colocación de —
t e n s o r e s de m u l l e r . a l o s 21 d i a s de a c c i d e n t a d a se e n c u e n t r a l a
h e r i d a s i n datios de infección l a p a c i e n t e c o n buen e s t a d o genera,
a l , s i n datos de s e p s i s , i n g e s t a s y e x c r e t a s n o r m a l e s . l a RX nos —
m u e s t r a un t r a z o de f r a c t u r a b i e n a l i n e a d o , a l t a a s u d o m i o i l i o en l a s i g i e u e n t e s p l a c a s radiográficas de c o n t r o l se encontró» —
buena alineación,grado de consolidación avanzado s i n a n g u l a c i o _ n e s , f i n a l m e n t e a l o s 5 meses de p o s t o p e r a d a l a radiografía nos muestra una f r a c t u r a c o n s o l i d a d a grado 11-111 p o s t e r i o r m e n t e a l o s 7 meses se efectúa r e t i r o
de m a t e r i a l de oateosintcrjía, c o n -
una evolución s a t i s f a c t o r i a . a l o s 10 meses de s u f r i r l a lesiónrealiza
deambulación s i n a s i s t e n c i a . n o d a t o s de c a o r t a m i e n t o .
CASO CLINICO # 2
Se t r a t a de p a c i e n t e m a s c u l i n o
de m i n a t i t l a n , v e r a c r u z , d e d i c a d o
de 20 años de e d a d , o r i g i n a r i o
a l o s e s t u d i o s . c u r s a e l segundo
año de p r e p a r a t o r i a , s o l t e r o , n i e g a toxicomanías,antecedntes
cos,.lueticos,oncológicos n e g a d o s , p a d r e s v i v o s en a p a r e n t e
estado
fimi
buen -
de salud.hermanos 2 aparentemente s a n o s . h a b i t a en c a s a c_
on techo de cemento,paredes de l a d r i l l o s , p i s o
de cemento,con
4-
recámaras.baño en su i n t e r i o r , c o n todos l o s s e r v i c i o s u r b a n o s
—
i n g i e r e agua electropura,alimentación v a r i a d a en c a l i d a d y canot i d a d , r e f i e r e c o n t a r c o n c u a d r o de i n m u n i z a c i p n e s
rso
enfermedades exantemáticas d u r a n t e
compeleto,cu
l a i n f a n c i a s i n secuelas
a c t u a l e s . d e n t r o de sus p e r s o n a l e s patológicos r e f i e r e c u a d r o s
f r e c u e n t e s de
teritis
—
f a r i n g o a m i g d a l i t i s agudas, c o n j u n t i v i t i s , g a s t r o e n -
i n f e c c i o s a s y a m i b i a n a s , o t i t i s media aguda,antecentes
—
traumáticos a n t e r i o r e s , anestésicos y quirúrgicos negados..
PADECIMIENTO ACTUAL:sufre a c c i d e n t e automovilístico.el c u a l l e o c a s i o n a f r a c t u r a m u l t i f r a g m e n t a r i a de t e r c i o medio c o n d i s t a l de l a t i b i a , s e r e a l i z a reducción de f r a c t u r a y se o o l o c a t r
acción esquelética t r a n s c a l c a n e a y se i n i c i a de i n m e d i a t o
truta
miento a n t i m i c r o b i a n o dado e l r i e s g o de infección,debido a l a —
severidad
de l a f r a c t u r a se d e c i d e m a n e j a r l o
c o n f i j a d o r e s ex
t e r n o s t i p o m u l l e r . l o s c u a l e s se c o l o c a n a l o s ó d i a s p u o a t e r i o .
res
a l a c c i d e n t e . l a RX p o s t e r i o r a l a colocación de l o s t e n s o r c .
s nos m u e s t r a una alineación de mas d e l B>"í a s i CDmo l i g e r a a n g u
lación m e d i a l , l a c u a l se c o r r i g e a l 7 d i a de p o s t o p e r a d o . e n l a t e r c e r a semana de colocación de f i j a d o r e s se r e a l i z a c i e r r e de h e r i d a y l a v a d o mecánico p a r a l a 4 semana de s u i n g r e s o s e de —
c i d d e x t e r n a r l o , dada s u mejoría c l i n i c a . e n s u p r i m e r a c i t a e x —
t e r n a se l e o b s e r v a en buenas c o n d i c i o n e s
, a u s e n c i a de exudado -
por l a h e r i d a , l a r a d i o . ; r a f i a de c o n t r o l nos m u e s t r a una c o r r e e t a alineación en l o s ¿os s e g m e n t o s . l o s t e n s o r e s f u n c i o n a n d o
rrectamente, s i n complicaciones,se
co-
c o n t i n u a rr". nejando p o r e s p e c i o
de 4 meses c o n c i t a s cada 2 semanas y c o n t r o l
radiográfico.apre
c i a n d o s e l a formación d e l c a l l o óseo de manera a c e p t a b l e a s i có:
mo l a a u s e n c i a de infección.los últimos 5 meses c o n l o a f i j a d o res
de .nuller continúan c o n f r a n c a m e j o r i a . l a s radiografías d e -
control
muestran o s t e o g e n e s i s a c e p t a b l e , a u s e n c i a de i n f e c c i ó n —
a s i como estado s a t i s f a c t o r i o
de p o s t o p e r a d o
d e l p a c i n e t e , h a c i a e l décimo mes -
se d e c i d e p r e v i o c o n t r o l
de l o s f i j a d o r e s
radiográfico e l r e t i r o -
e x t e r n o s de m u l l e r . o b s e r v a n d o
en l a r a d i o g r a f i
a f i n a l l i g e r o genu b a l g o c a s i i m p e r c e p t i b l e . 2 meses depues e l p a c i e n t e r e a l i z a deambulación s i n a s i s t e n c i a
rmal.
a l g u n a en formu no
RESUMEN
E l p r o g r e s i v o aumento en e l numero de p a c i e n t e s
portadore
s de f r a c t u r a s , a c a e c i d o s en l o s últimos 50 sños,es e l t r i b u
t o que e l hombre a c t u a l debe p a g a r a l p a r a l e l o i n c r e m e n t o
de sus
—
comodidades,como e l r e s u l t a d o d e l mayor empleo de —
l o s automóviles y o t r o s medios de locomoción,asi como l a me
canización de l a i n d u s t r i a y l a s grandes c o n f r o n t a c i o n e s
be
l i c a s que a f e c t a n a l a humanidad.
Examinando l a s estadísticas de l o s años a n t e s mencionados
s , r e f e r e n t e s a l a m o r b i l i d a d en a c c i d e n t e s
de circulación y
trabajo,comprenderemos inmediatamente p o r que 1*
traumatolo
g i a h a merecido hoy una atención p r e f e r e n t e d e n t r o
f e r e n t e s aspectos
• E l presente
de l a c i r u g i a .
t r a b a j o es c o n e l f i n
jas y desventajas
de l o s di
de c o n o c e r l a s
d e l uso de l o s f i j a d o r e s e x t e r n o s
ventade mu -
1 1 e r . e n p a c i n t e s c o n f r a c t u r a s e x p u e s t a s de t i b i a ,en una. revisión de l o s e x p e d i e n t e s
de p a c i n t e s c o n d i c h a f r a c t u r a -
en l a o l i n i c a # 32 d e l i n s t i t u t o mexicano d e l seguro u o c i a l
—.-se
r e v i s a r o n l o s expedintes
h o s p i t a l i z a d o s durante
de l o s p a c i e n t e s
que f u e r o n -
l o s años de 1987 y 1988.sumando un
t o t a l de 25 casos c o n f r a c t u r a s e x p u e s t a s de t i b i a .
-.- en cuanto a l uso de f i j a d o r e s e x t e r n o s , s o l o
en 2 o a c i n t e s en ese b i e n i o . d e b i d o
se a p l i c o —
s o b r e todo a l a f a l t a de
m a t e r i a l en l a c l i n i c a mencionada p a r a l a aplicación de lo_
s fijadores.
-.- l a edad de l o s p a c i n t e s o s c i l o e n t r e l o s 10 y l o s 70 a ños de v i d a , s i e n d o l a mayor f r e c u e n c i a
da de l a v i d a
en l a segunda d e c a -
—.— e n cuanto a l sexo de l o s p a c i e n t e s c o n f r a c t u r a s
b i a correspondió a l sexo m a s c u l i n o
de t i -
un 70$ y a l sexo f e m e n i n
o un 305S d e l t o t a l de l o s c a s o s .
-.— correspondió l a f r e c u e n c i a mas a l t a a l o s f r a c t u r a d o s —
d u r a n t e a c c i d e n t e s automovilísticos.
—.— aproximadamente e l 5 0 $ de l o s p a c i e n t e s c o n f r a c t u r a de
t i b i a i n g r e s a r o n a l s e r v i c i o de u r g e n c i a s c o n intoxicación etílica.
-.- a l o s 2 p a c i n t e s l e f u e r o n i n s t a l a d o s
tro
de l a s p r i m e r a s
l o s f i j a d o r e s den
48 h r s después d e l a c c i d e n t e .
- . — l o s p a c i e n t e s c o n f i j a d o r e s e x t e r n o s no p r e s e n t a r o n d-tO;
s de infección en e l miembro a f e c t a d o
durante
e l tratamien-
to c o n l o s mismos.
- . — l o s p a c i e n t e s con f i j a d o r e s fueron externados
mente a l mes
aproximudu
de s u f r i r l a . lesión.dada s u T . e j o r i - c l i n i c - .
-.— aproximadamente a l o s 5 mese3 de c o l o c a d o s l o s f i j - d o —
r e s l a s radiografías de c o n t r o l en l o s p a c i e n t e s no3 mues_ —
t r a n consolidación de l a s f r a c r t u r a s en n u e s t r o s
2 pacientes
-.— e n a.'bos p a c i n t e s a l o s 1 0 meses de a c c i d e n t a d o s
ctua r e t i r o
se efe_
de m a t e r i a l .
-.— e s t o s p a c i e n t e s r e a l i z a n deambulación s i n a s i s t e n c i a
aproximadamente a l año de s u f r i r l a f r a c t u r a d e l miembro.
—
CONCLUSIONES
—
L a s f r a c t u r a s de l a t i b i a
cadas de 1¡* v i d a , s i e n d o
se p r e s e n t a r o n
en t o d a s l a s de_
e l Índice mas a l t o en le- segunda de_
c a d a , s i g u i e d n o en o r d e n de f r e c u e n c i a l u t e r c e r a , q u i n t a y —
c u a r t a décadas,hecho que podemos e x p l i c a r , p o r q u e
las
son e s t a s -
e t a p a s de l a v i d a e n que l a s p e r s o n a s d e s a r r o l l a n
ma
—
y o r a c t i v i d a d física y p r o d u c t i v a .
— l a s f r a c t u r a s de l a t i b i a se p r e s e n t a r o n
c o n mayor f r e c u a
cía en e l sexo m a s c u l i n o aue en e l femenino . l o a n t e r i o r es
e x p l i c a b l e s i tomamos en c u e n t a
que en n u e s t r o
p a i s l o s em
plead'-s y o b r e r o s d e l sexo m a s c u l i n o , genéricamente h a b l a n d o
son l<*s personas p r o d u c t i v a s
económicamente o t r a de l a s c a u
cas que hace que e l sexo m a s c u l i n o sea e l mus a f e c t a d o , l a
podemos señalar p o r e l hecho de que son i-stas
—
l a s personas-
m^s a f e c t a s a l e t i l i s m o , f a c t o r a l c u a l podemos " t r i b u i r y —
a f i r m a r que hubo relación d i r e c t a en 1¿« m a y o r i a de l o s caso
s.
— h a c e m o s hincapié en e l hecho de que e l g r - n volumen de pa
c i e n t e s con f r a c t u r a de t i b i a , f u e e l r e s a l t u u o dé - c c i d e n t e _
s v i a l e s , a mayor industrialización y evolución d e l
te,mayor s e r a e l numero de p a c i e n t e s
trenspor
c o n enfermedades t r a u -
máticas he a q u i e l p o r qué e l némero ue p e c i e n t o s
con e n f e r
medaños traumáticas .y p o r aue l a traumatología y o r t o p e d i a —
sean c o n s i d e r a d a s
—en
como una de l ^ s c i e n c i a s d e l f a t u r o .
ambos p a c i e n t e s
tratamiento
ingreso
con f i j a d o r e s
definitivo
externos
d e n t r o de l a s p r i m e r a s
se i n s t a l o
43 h r s de s u
a u r g e n c i a s , d i s m i n u y e n d o en forma s e c u n d a r i a
e l tim
oo de hospitalización.lo c u a l desde e l punto de v i s t a ínoti_
tución ¡>¡. cíente es l o ¡r.-s a c e p t a b l e .
—
ion
e n ambos p a c i e n t e s
c o n f i j a d o r e s , n o se p r e s n e n t o i n f e c c — -
a g r e g a d a algún-.esto s o b r e todo & l a p r o n t i t u d c o n l a —
c u a l s e i n s t a l o e l t r a t a / c i e n t o d e f i n i t i v o y &1 manejo -de_ —
cuado de l a h e r i d a .
—
e l t r a z o mas f r e c u e n t e
siguiendo
fue l a f r a c t u r a
en o r d e n d e c r e c i e n t e
multifragmentaria
de f r e c u e n c i a l a c o n m i n u t a —
l a transversa y l a oblicua.
—
en __ p o r c e n t a j e
e l e v a d o se p r e s e n t o también f r a c t u r a mu
l t i f r & g m e n t a r i a de peroné(aproximadamente e l 8 0 $ )
—
en l o s dos p a c i e n t e s
tratados
con f i j a d o r e s e x t e r n o s h u -
bo
a u s e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s . a p r o x i m a d a m e n t e a l o s 5 meses
de c o l o c a d o s l o s f i j a d o r e s l a radiografía de c o n t r o l mostró
fractura consolidada,sin
d a t o s de angulación.
en ambos caaos se r e t i r a r o n l o s f i j a d o r e s a n t e s de l o s
11 meses de a c c i d e n t a d o s . l o
c u a l nos h a b l a de
una
—
excelente
r e s p u e s t a a l t r a t a i e m t o , a s i como l a e f e c t i v i d a d de l o s f i j a
d o r e s c uando s o n c o l o c a d o s y manejados o p r o t u n a m e n t e .
—
e l n i v e l de f r a c t u r a masfre c u e n t e fué e n e l torció medio
siguiendo
en o r d e n d e c r e c i e n t e , e l
tercio disrtal y e l pro_—
ximal.
—
f u e r o n mas f e c u e n t e s l a s f r a c t u r a s e x p u e s t a s que l a s c a -
rradas
c o n un 60$ y 40$ r e s p e c t i v i e n t e , problema e x p l i c a b l e -
porque l a t i b i a e s t & en s u c a r a a n t e r o i n t e r n a , c u b i e r t a
úni-
camente p o r l a p i e l y t e j i d o c e l u l a r subcutáneo.
—
l a l o n g i t u d de l a h e r i d a
de l a p i e l em ambos c a o s o s fué -
de miis ae 5 cm.hecho importantísimo
r i e d a d de f r a c t u r a s ( e x o u e s t a c ) , l a
p u e s t o que e n e s t a v a -
no c o n s o l i d ción se p r e —
sentí; c o n f r e c u e n c i a , u l o c u a l rodemos sumar e l n i v e l de
f r a c t u r a y a cue l a a r t e r i a n u t r i c i * p e n e t r a lo. c o r t i c a l a p r
oxinK damente a 5 cm p o r debajo de l s l i n e a o b l i c u a de l u t i
b i a , p u n t o de inserción d e l s o l e o
medio d e l h u e s o , i n t e r f i r i e n d o
o sea a n i v e l d e l t e r c i o —
l a f r a c t u r a c o n l a irrigación
del
—
t e r c i o d i s t a l de l u t i b i a .
en l o s dos p a c i e n t e s o b j e t i v o de nuev.ro e s t u d i o . l a de —
ambulación 3 i n a s i s t e n c i a se efectuó
a n t e s d e l uño de l a -
colocación de l o s f i j a d o r e s . l o c u a l nos i u b l a de 1» e f i c a c i
a de dicho t r a t a m i e n t o cuando es a p l i c a d o c o r r e c t a y o p o r t u namente •
—
no es solamente e l e s t i m u l o que s i g n i f i c a e l aumento d e l
numero de p a c i e n t e s y c o n e l l o l a gravedad y v a r i e d a d de 1»B
l e s i o n e s e l motivo d e l a c t u a l d e s - r r o l l o avanzado de l a t r *
u m a t o l o g i a , su proceso
como todc. c i e n c i a , c o n l l e v a a l m e r i t o -
r i o e s f u e r z o d e l c i r u j a n o que con s e v e r a a u t o c r i t i c a , b u s c a incansable,aquel procedimiento
i d e a l oue d e v u e l v a a l a soci_
r e d a d a c t i v a y en l a s mejores c o n d i c i o n e s a esto3
temporales
que son l o s enfermos
traumatizados.
impedidos
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FERNANDO
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tomo 1,paga 35-39,52-56
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12. -volumen 196 f o l l e t o 1
seotiembre de 1987
CENTEtO TE DI 00 NACIÓ:; AL
h o s p i t a l de traumatología