fijación lumbopélvica: una alternativa quirúrgica en

Artigo Original/Original Article/Artículo Original
FIJACIÓN LUMBOPÉLVICA: UNA ALTERNATIVA QUIRÚRGICA
EN LA ESTABILIDAD LUMBAR
FIXAÇÃO LOMBOPÉLVICA: ALTERNATIVA CIRÚRGICA PARA A ESTABILIDADE LOMBAR
LUMBOPELVIC FIXATION: A SURGICAL ALTERNATIVE FOR LUMBAR STABILITY
Gabriel Virgilio Ortiz García1, Rodolfo Ortiz Soto1, Enrique Vargas Uribe1, José María Jiménez Avila1
RESUMEN
Objetivo: La fijación lumbopélvica es una opción quirúrgica válida para adquirir gran estabilidad en casos donde es especialmente requerido,
como pacientes con pobre calidad ósea, escoliosis degenerativa y cirugías de revisión con los materiales y técnicas actuales y permite
una integración sencilla de los sistemas iliopélvicos al resto de la construcción espinal, manteniendo un sangrado en rango aceptable
así como el tiempo quirúrgico. Métodos: Analizamos una serie de casos de 15 pacientes de nuestro centro en donde se requería una
construcción larga y/o presentaban pobre calidad ósea. Resultados: Se estudió un total de 15 pacientes de los cuales 12 (80%) fueron
del sexo femenino y tres (20%) del sexo masculino. El nueve (60%) fueron cirugías de revisión y se mantuvo un tiempo quirúrgico de
5 horas (±1 hora), con sangrado promedio de 1380 ml (±178 ml). A todos se les colocó seis a ocho tornillos transpediculares incluyendo
iliacos y en todos los casos se coloco injerto óseo. Conclusión: La fijación lumbopélvica en pacientes con características asociadas de
osteopenia y osteoporosis y en las instrumentaciones largas, sobre todo cirugía de revisión, logra una corrección tridimensional, construyendo una base pélvica potente y estable, muy útil en pacientes en donde la anatomía quirúrgica queda endeble al realizar cambios de
implantes o descompresión extensa, siempre y cuando la técnica de la artrodesis sea adecuada y con aporte suficiente de injerto óseo,
y evidentemente con el cuidado de mantener el balance sagital.
Descriptores: fusión vertebral; huesos pélvicos; Desviación ósea/cirugía.
RESUMO
Objetivo: A fixação lombopélvica é uma opção cirúrgica válida para se atingir grande estabilidade nos casos em que ela é particularmente
exigida, como em pacientes com má qualidade óssea, escoliose degenerativa e cirurgias de revisão com os materiais e técnicas modernas,
e permite a integração simples dos sistemas iliopélvicos ao restante da estrutura espinal, mantendo a hemorragia em taxa aceitável, assim
como o tempo de cirurgia. Métodos: Analisamos uma série de casos de 15 pacientes de nosso centro, que exigiam grande construção
e/ou apresentavam má qualidade óssea. Resultados: Foi estudado um total de 15 pacientes, dos quais 12 (80%) eram mulheres e tres (20%),
homens. Nove (60%) dessas cirurgias foram de revisão, mantendo-se o tempo cirúrgico de 5 horas (±1 h), com média de perda de sangue
de 1380 ml (±178 ml). Todos os pacientes receberam de seis a oito parafusos transpediculares, inclusive ilíacos e, em todos os casos,
colocou-se enxerto ósseo. Conclusão: A fixação lombopélvica em pacientes com características associadas de osteopenia e osteoporose e
nas instrumentações grandes, sobretudo nas cirurgias de revisão, atinge correção tridimensional, construindo base pélvica forte e estável, muito
útil para os pacientes cuja anatomia cirúrgica é frágil ao se realizarem trocas de implante ou descompressão extensa, desde que a técnica
de artrodese seja adequada e com colocação de enxerto ósseo suficiente e, evidentemente, com o cuidado de manter o equilíbrio sagital.
Descritores: Fusão vertebral; Ossos pélvicos; Mau alinhamento ósseo/cirurgia.
ABSTRACT
Objective: Lumbopelvic fixation is a valid surgical option to achieving great stability in cases where it is particularly demanded, such as
in patients with poor quality bone, degenerative scoliosis, and revision surgeries with modern materials and techniques. It enables simple
integration of the iliopelvic systems with the rest of the spinal structure, maintaining hemorrhagia at acceptable levels, as well as surgery
time. Methods: We analyzed a case series of 15 patients of our center, who required major construction and/or presented poor quality
bone. Results: A total of 15 patients was studied, of which 12 (80%) were women and three (20%), men. Nine (60%) of these were revision
surgeries, maintaining a surgery time of 5 hours (±1 h), with average blood loss of 1380 ml (±178 ml). All the patients received six to eight
transpedicular screws, including iliac screws, and in all cases, a bone graft was inserted. Conclusion: Lumbopelvic fixation in patients with
characteristics associated with osteopenia and osteoporosis, and in major instrumentations, particularly revision surgeries, three-dimensional
correction is achieved, constructing a strong, stable pelvic base that is very useful, in patients with fragile surgical anatomy, for changes of
implant or extensive decompression, provided the arthrodesis technique is adequate and with the insertion of a sufficient bone graft, and
obviously, taking care to maintain the sagittal balance.
Keywords: Vertebral fusion; Pelvic bones; Bone malalignment/surgery.
INTRODUCCIÓN
La fijación lumbopélvica es un ancla importante para la fijación
caudal en montajes espinales multisegmentarios y esto tiene impor-
tancia debido a las demandas biomecánicas del extremo caudal.1
Este tipo de fijación depende de la demanda biomecánica, la anatomía de los puntos de ancla ósea y la calidad del hueso. (Figura 1).
1. Centro Médico Puerta de Hierro Zapopan, Jalisco, México.
Trabajo realizado en Spine Specialist Centro Médico Puerta de Hierro Zapopan, Jalisco, México.
Correspondencia: Torre Médica Elite. Centro Médico Puerta de Hierro. Av. Empresarios, 150. Colonia Puerta de Hierro. 45116, Zapopan, Jalisco. México. [email protected]; [email protected]
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-1851201413030R107
Coluna/Columna. 2014;13(3):219-22
Recebido em 27/06/2014, aceito em 28/08/2014.
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Figura 1. Radiografía simple de paciente con escoliosis degenerativa.
Es de suma importancia tomar en cuenta factores como la osteoporosis, ya que tiene un efecto sobre la habilidad de la interface
hueso-metal para soportar las fuerzas en “cantiléver” presentes en
el extremo caudal del montaje espinal.1,2
La necesidad de una fijación caudal estable en la restauración
y el mantenimiento del balance sagital requieren que el cirujano
de columna domine todo el rango de técnicas disponibles para la
fijación caudal.4
Es importante tener en cuenta que el sacro es el segmento más
caudal de la columna y está compuesto principalmente de hueso
esponjoso, el borde es cortical, así los márgenes anterior y superior
de S1 proveen la mejor área para la fijación.5
El sacro se adelgaza de un diámetro anteroposterior de 45 a 50
mm cefálicamente y 20 a 3 mm distalmente, el hueso es más grueso
en la línea media y el ala lateral, las cinco vértebras fusionadas del
sacro transmiten la carga de la columna a la pelvis y las piernas.6
Cuando se decide colocar un tornillo en el iliaco, toma ventaja
comenzando en la espina iliaca posterosuperior, dirigiéndose hacia
su contraparte anterior, evitando la escotadura ciática.
El sacro y la pelvis pueden dividirse en tres zonas desde un
punto de vista tanto anatómico como de instrumentación, la zona
1 es el cuerpo vertebral de S1 y los márgenes cefálicos del ala.
Los tornillos pediculares de S1 son útiles aquí y deben converger hacia la línea media, con un punto bicortical o tricortical, la zona
2 es el ala y va de S2 hasta S5.6
La calidad ósea y la anatomía neural restringen las opciones
de fijación en esta área, pero se han usado tornillos alares o ganchos foraminales además de tornillos pediculares de S1. La fijación
en esta zona sólo añadirá un 20% a 30% de fijación a la zona 1
(tornillo pedicular de S1). La zona 3 es el ilion y es la zona de anclaje
biomecánicamente más eficiente.6
Los tornillos iliacos son ideales a través de una larga extensión
oblicua de hueso sobre la escotadura ciática, los tornillos iliacos
pueden ser de 7.5 a 10 mm de diámetro y de 70 a 90 mm de longitud, esto puede disminuir la tensión del tornillo de S1.
La instrumentación sacra está sujeta a grandes fuerzas de flexión, razón por la cual es importante el tipo y colocación específica
de esta instrumentación.
Es importante considerar el medio ambiente biológico donde
se coloca el injerto ya que esta debe ser una superficie ideal para
promover la fusión, en esta área que tiene un alto riesgo de nounión.7 (Figura 2)
Es importante seleccionar el tipo de paciente, por ejemplo cuando las instrumentaciones se extienden por encima de L2, la tensión
del cantiléver puede exceder la capacidad de la fijación sacra de
resistir la fatiga incluso con la adición de sistemas intersomáticos.8
La fijación caudal es realizada en los pedículos lumbares los cuales
proveen un tubo de hueso cortical que permite el agarre del tornillo pedicular, esta es el área primaria de fuerza de extrusión y de resistencia de
carga de estos implantes, el agarre esponjoso es de una contribución
mucho más limitada, por tal motivo se requiere de tornillos más largos.9
Específicamente en la fijación sacra debido a que su anatomía
es única, los pedículos del sacro se mezclan en la materia de su
estructura triangular, como el resultado, el sacro no posee el distintivo
largo tubo de hueso cortical presente en los pedículos lumbares,
no hay agarre del tornillo pedicular a lo largo de un tubo de hueso
cortical para proveer fuerza, al carecer del tubo cortical del pedículo,
los tornillos sacros requieren de agarre bicortical para ser puntos de
anclaje efectivos. Sin el agarre bicortical, el tornillo puede bailar dentro
del agarre unicortical y el vasto lecho de hueso esponjoso que provee
poca resistencia. Esto se exacerba en situaciones de osteoporosis
debido a la pérdida de las trabéculas esponjosas. Por eso los tornillos
pediculares sacros deben hacer presa en la cortical anterior como la
posterior de S1 para ser efectivos, esta es el área de hueso cortical
más grueso en el sacro y el mejor agarre mecánico.6,10
La apreciación de agarre se ha considerado tricortical debido
a que un tornillo en esta zona agarra la cortical anterior y posterior
y los elementos óseos del plato terminal, lo que le da cierta ventaja
mecánica.5,8 (Figura 3)
Figura 2. RMI de paciente que requiere una descompresión amplia que
exigía una instrumentación larga, optándose por una fijación lumbopélvica
Figura 3. Resultado radiográfico postquirúrgico de fijación lumbopélvica
donde se nota una fijación tricortical.
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FIJACIÓN LUMBOPÉLVICA: UNA ALTERNATIVA QUIRÚRGICA EN LA ESTABILIDAD LUMBAR
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de serie de casos, donde se incluyeron pacientes diagnosticados con patología degenerativa de columna lumbar y fueron candidatos a la colocación de una fijación lumbopélvica
que cumplían con los criterios de inclusión, y específicamente con
osteoporosis, escoliosis degenerativa mayores, construcciones
largas en pacientes osteopénicos, revisión en síndrome de cirugía
fallida, y otras anormalidades que incluyan el sacro. (mielomeningocele, parálisis cerebral).
Se elaboró una hoja de captura la cual contenía todos los datos
de la ficha clínica, así como los factores de riesgo (uso de alcohol,
tabaco, drogas) factores de la cirugía (fecha de la cirugía, diagnóstico, tiempo quirúrgico, calidad de hueso, injerto transpedicular, tipo
de injerto utilizado, sitio de colocación del injerto, tipo de instrumentación utilizada, numero de tornillos utilizados, descompresión de
canal medular, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.
Este trabajo no precisó de aprobación por el comité de ética, pero
cada caso se autorizó, mediante un consentimiento informado, en
relación al uso de los datos obtenidos.
RESULTADOS
Del periodo comprendido de Enero de 2009 a Agosto de 2010,
se estudiaron un total de 15 pacientes de los cuales 12 (80%) fueron
del sexo femenino y tres (20%) del sexo masculino, dentro de los
antecedentes 10 (66%) tuvieron alcoholismo positivo y cinco (34%)
negativo, ninguno tuvo el antecedente de uso de drogas, y el tabaquismo también fue negativo. Siendo seis (40%) con diagnóstico de
espondilolistesis, cuatro (27%) con canal lumbar estrecho, cuatro
(27%) hernia discal lumbar y uno (6%) escoliosis degenerativa, la
edad promedio fue de 57 años con una d.s. de nueve con un peso
de 94 d.s. 30, 9 (60%) tuvieron antecedente quirúrgico previo y seis
(40%) no lo tuvieron, a todos se les realizó una instrumentación
transpedicular con seis a oito tornillos incluyendo ambos iliacos, y
también a todos se les colocó injerto óseo. (Figura 4).
El tiempo aproximado de cirugía fue de 5 horas d.s.1 y un sangrado en promedio de 1380 d.s. 178. (Tabla 1).
Figura 4. Fotografía transquirúrgica de una construcción mediante fijación
lumbopélvica. Nótese la barra de conexión a tornillo iliaco.
DISCUSIÓN
La fijación iliaca ha sufrido una evolución, inicialmente Harrington colocó una barra roscada transversalmente a través de las alas
iliacas posteriores, el cual se conectaba a la instrumentación de
distracción, esto probo tener efectos deletéreos sobre el balance
sagital. Kostiuk modificó esta barra, pero de nuevo la técnica se
Coluna/Columna. 2014;13(3):219-22
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Tabla 1. Datos Demográficos.
Frec. Frec
Variables Promedio D.S.
Abs. rel.
Variables
Sexo
Femenino
12
80%
Edad
57
9
Masculino
3
20%
Peso
94
30
Alcoholismo
Si
10
66% Tpo. Qx.
5
1
No
5
34% Sangrado
1380
178
Tabaquismo
Si
0
0%
No
15
100%
Drogas
Si
0
0%
No
15
100%
Anteced. Qx.
Si
9
60%
No
6
40%
Instrumentación
Si
15
100%
No
0
0%
Injerto óseo
Si
15
100%
No
0
0%
Diagnóstico
Espondilolistesis
6
40%
Canal lumbar
estrecho
4
27%
Hernia discal
4
27%
Escoliosis
degenerativa
1
6%
vio afectada por la destrucción de la toma de injerto de la cresta
iliaca posterior, se hicieron tornillos iliosacros pero había una alta
incidencia de lesión neural.11,12
Luque, Galveston, Allen y Ferguson usaron barra de ala iliaca
alterada, este conocimiento llevó a la técnica de Galveston de barra
para la fijación iliaca, dicha técnica se describió inicialmente para
la deformidad paralítica de la columna, la barra se colocó en el
ilion justo por encima de la escotadura ciática y luego se rotaba en
posición en el sistema de fijación de L5.13,14
La evolución en la colocación de los tornillos ha logrado una
nueva generación de tornillos iliacos que permiten el agarre en esta
zona, los cuales están diseñado para facilitar la conexión y una fácil
integración con los tornillos de S1 y el resto del montaje.
Dentro de las complicaciones de la fijación sacropélvica incluyen
problemas vasculares, neurales, óseos y pseudoartrosis, un tornillo
de S1 muy convergente puede dañar la arteria o vena sacras medias,
unos tornillos excesivamente divergentes o largos pueden lesiones la
arteria o vena iliaca interna o común, el plexo hipogástrico superior
puede ser lesionado con tornillos largos o convergentes de S1 a
través del promontorio, el sacro también puede fracturarse a través
del sitio de la instrumentación debido al estrés.11
Este tipo de estabilización se logra a través del principio de
carga compartida y disipación y son efectivas en un amplio rango
de patologías.
La generación actual de instrumentación iliaca puede unirse
fácilmente a los implantes lumbosacros y es más segura y biomecánicamente más sofisticada que la instrumentación previa, además
es un elemento clave en el anclaje de montajes largos usados en la
corrección de deformidades especialmente cuando el paciente es
osteoporótico, por eso este tipo de instrumentación es de beneficio
sustancial para restaurar el balance sagital.11
La estabilidad generada por la instrumentación lumbopélvica,
se logra a través del principio de carga compartida y disipación;
efectiva en un amplio rango de patologías.
222
La generación actual de instrumentación iliaca puede unirse
fácilmente a los implantes lumbopélvicos y es más segura y biomecánicamente más sofisticada que la instrumentación previa,
además es un elemento clave en el anclaje de instrumentaciones
largas usados en la corrección de deformidades específicamente
cuando el paciente es osteopénico, es por eso que este tipo de
instrumentación es de beneficio sustancial para restaurar el balance
sagital con la fijación de base pélvica.
CONCLUSION
Con la experiencia obtenida, podemos concluir que la fijación
lumbopélvica es una herramienta útil, que proporciona una estabilización extrema al utilizar tornillos en el ala del iliaco con extensión
adaptador-conector a la barra axial de las construcciones lumbosacras tanto en S1 y S2 en los pacientes que requieren artrodesis
con variables extremas por las características asociadas como son:
osteopenia y osteoporosis tanto en las instrumentaciones largas
sobre todo en los casos de revisión o de síndrome de cirugía lumbar
fallida, así como en escoliosis degenerativa e incluso en pacientes
con obesidad mórbida, para su corrección tridimensional evitando
tener aflojamiento de los implantes sacros o lisis en los iliacos como
se presenta frecuentemente en la construcción tipo “Galveston”,
por los componentes y vectores de tensión y fuerza, construyendo
así una sustentación de base pélvica potente, estable y utilizada
en pacientes en donde la anatomía quirúrgica queda “endeble” al
hacer cambios de implantes tanto en pseudoartrosis o complejos
descompresivos mayores, sobre todo en construcciones largas cuidando siempre la técnica de la artrodesis con aporte suficiente de
injerto óseo, ya sea autólogo u homólogo o incluso la utilización de
soporte de biológicos como la matriz ósea y BMP y evidentemente
con el cuidado de mantener el balance sagital para evitar cifosis
en el extremo terminal cefálico de la instrumentación. Hace falta
verificar el seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes para
validar por completo la técnica propuesta.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
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