Tesis - Universidad de Colima

Universidad de Colima
Programa de Residencias Médicas de la Secretaría de Salud
GUÍA DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON
Monografía que para obtener el Diploma de
Especialista en Cirugía General
Presenta
Diego Paris Xilotl
Asesor Metodológico
Dr. Julio César Naranjo Chávez
Jefe del Servicio de Cirugía General, Hospital Regional Universitario de Colima
Asesor Clínico
Dr. Christian Jorge Torres Ortiz Ocampo
Médico Adscrito al servicio de Cirugía General, Hospital Regional Universitario de
Colima
Colima, Colima, Enero de 2009
D. en C. Carlos Enrique Tene Pérez
Director
Facultad de Medicina
PRESENTE
Por medio de la presente comunico a Usted que el alumno Diego Paris Xilotl, inscrito en el
Programa de Especialidad en Cirugía General, adscrito a la Facultad de Medicina de la
Universidad de Colima, ha concluido la monografía titulada “Guía Diagnóstico –
Terapéutica de la Enfermedad Diverticular del Colon”, la cual reúne la originalidad y
calidad suficiente para ser sometida a la consideración del jurado de examen de grado
correspondiente.
Atentamente
Colima, Colima, Enero de 2009
__________________________________
Dr. Christian Jorge Torres Ortiz Ocampo
Asesor Clínico
___________________________
Dr. Julio César Naranjo Chávez
Asesor Metodológico
CONTENIDO
Introducción y Definiciones
Anatomía
Epidemiología
Etiopatogenia
Síntomas y Signos
Examen clínico
Exámenes auxiliares
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Conclusiones
Anexos
Bibliografía
ÍNDICE DE FIGURAS, TABLAS Y ANEXOS
FIGURAS
Figura 1: Hallazgos anatómicos de un segmento de colon con divertículos
Figura 2: Diámetros y longitudes de los segmentos del colon
Figura 3: Riego arterial del intestino grueso
Figura 4: Vasos rectos y sus ramificaciones
Figura 5: Arteria mesentérica inferior
Figura 6: Anastomosis vasculares del intestino grueso
Figura 7: Drenaje venoso del intestino grueso
Figura 8: Linfáticos del intestino grueso
Figura 9: Inervación intrínseca del intestino grueso
Figura 10: Aspectos específicos de la anatomía del sigmoides
Figura 11: Representación de una Zona de segmentación del colon
Figura 12: Complicaciones de la enfermedad diverticular
Figura 13: Clasificación de Hinchey
Figura 14: Enfermedad diverticular del colon. TAC
Figura 15: TAC abdominal en diverticulitis y neoplasia de colon
Figura 16: Estudio contrastado en diverticulitis
Figura 17: Estudio contrastado en diverticulitis
Figura 18: Colonoscopia
Figura 19: Absceso diverticular y drenaje percutáneo
TABLAS
Tabla 1: Datos tomográficos de diverticulitis moderada y severa
ANEXOS
Anexo 1: Abordaje diagnóstico inicial
Anexo 2: Valoración del paciente con diverticulitis severa
Anexo 3: Complicaciones de la enfermedad diverticular
Anexo 4: Complicaciones de la enfermedad diverticular
RESUMEN
El término “enfermedad diverticular del colon”, representa un espectro de cambios
anatómicos y fisiopatológicos en el colon, relacionados a la presencia de divertículos,
siendo más frecuentes en el colon sigmoides. Puede referirse a un estado asintomático
(diverticulosis) o a cualquiera de varias combinaciones de síntomas, cambios y
complicaciones inflamatorias (diverticulitis). En el desarrollo de la enfermedad se asocian
una dieta baja en fibra, el sedentarismo, la ingesta de AINES, el tabaquismo y el
estreñimiento de cualquier causa. Una clasificación clínica de la enfermedad diverticular
engloba la patología en Enfermedad asintomática, Enfermedad sintomática no complicada,
Enfermedad sintomática recurrente y Enfermedad complicada. Los síntomas y signos
variarán de acuerdo a la gravedad de la presentación, pudiendo ser tributarios de manejo
médico conservador o quirúrgico. Esta guía propone el abordaje diagnóstico y terapéutico
de la enfermedad diverticular del colon.
ABSTRACT
The term “diverticular disease of the colon” represents a wide spectrum of anatomical and
pathological changes en the colon, related to the presence of diverticula, being more
frequent in the sigmoid colon. It may refer to an asymptomatic state (diverticulosis) or to
any combination of signs, symptoms and inflammatory complications (diverticulitis). In
the development of the disease there are several factors associated, such as low fiber
intake, sedentarism, NSAID’s, tobacco use and constipation. A clinical classification of the
disease includes: Asymptomatic disease, Symptomatic non complicated disease,
Symptomatic recurrent disease and Complicated disease. Signs and symptoms may vary
according to illness severity, leading to conservative treatment or surgical treatment. This
guide proposes the diagnostic and therapeutic approach of the diverticular disease of the
colon.
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES
El término “enfermedad diverticular” del colon, representa un espectro de cambios
anatómicos y fisiopatológicos en el colon, relacionados a la presencia de divertículos.
Estos cambios ocurren más frecuentemente en el colon sigmoides. Este espectro puede
variar desde la presencia de un divertículo único hasta la presencia de múltiples
divertículos. Puede referirse a un estado asintomático (diverticulosis) o a cualquiera de
varias combinaciones de síntomas, cambios y complicaciones inflamatorias (diverticulitis).
Los síntomas pueden abarcar desde simples cambios fisiológicos en la motilidad del colon
relacionadas a una actividad neuromuscular alterada, hasta varios grados de respuesta
inflamatoria localizada o interacciones inflamatorias complejas que llevan a la peritonitis
difusa y al choque séptico. Estos síntomas más complejos y sus complicaciones resultantes
surgen de alteraciones en la integridad de la pared de uno o más divertículos.
Los divertículos son excrecencias pequeñas del colon (0.5 – 1cm de diámetro) que
aparecen en los sitios de penetración vascular entre la tenia mesentérica y una de las tenias
antimesentéricas. En los sitios donde se encuentran mayor cantidad de divertículos, la capa
muscular prácticamente está ausente (Figura 1). Técnicamente, dichas lesiones son
divertículos falsos (pseudodivertículos); los divertículos verdaderos (que son mucho menos
frecuentes que los falsos) involucran todas las capas de la pared intestinal, siendo ejemplo
característico, el divertículo único del ciego.
El colon sigmoides es el sitio más frecuentemente afectado por divertículos: en 90% de los
pacientes con diverticulosis (definida como la mera presencia de divertículos) está afectado
el colon sigmoides1. Si un divertículo se inflama como resultado de obstrucción fecal,
moco endurecido o erosión mucosa, puede ocurrir una perforación local (micro
perforación) – proceso conocido como diverticulitis. Actualmente, se prefiere englobar los
términos de diverticulosis y diverticulitis bajo el nombre de Enfermedad Diverticular.
Figura 1. Hallazgos anatómicos de un segmento de colon con divertículos. Las lesiones se localizan en las zonas
97
donde penetran las estructuras vasculares. Modificado de Skandalakis JE, 2004
ANATOMÍA
La longitud total del intestino grueso se estima entre 1.3 y 1.8 metros; de acuerdo a
“Anatomía de Gray”2, se estima en 1.5m, mientras que Goligher3 lo estima en 1.25m. En la
Figura 2 se ilustran los diámetros aproximados de los diferentes segmentos del intestino
grueso.
Figura 2. Diámetros y longitudes aproximados de los distintos segmentos del Intestino Grueso. Tomado de
97
Skandalakis JE, 2004
Saunders et al4 reportan mediciones intraoperatorias de 118 pacientes, con una media de
114cm (rangos de 68-159 cm); 17% no tenían sigmoides libre por adherencias; 8%
presentaban un mesocolon de 10cm o más y 9% presentaban un mesocolon ascendente de
10cm o más. Veinte por ciento de los pacientes tuvieron flexuras esplénicas móviles y en
29% de los casos el colon transverso llegaba a la sínfisis del pubis por efecto péndulo.
Riego arterial
El ciego y el colon ascendente reciben sangre de dos ramas de la arteria mesentérica
superior: las arterias cólica derecha y la ileocólica (Figura 3). Estas arterias forman arcadas
a partir de las cuales los vasos rectos pasan hacia la pared colónica medial. Al llegar a la
superficie del colon, los vasos rectos se dividen ramas largas y cortas. Las ramas cortas
riegan el borde mesentérico del colon; las ramas largas riegan las porciones laterales y
antimesentéricas. Las ramas largas mandan ramificaciones hacia los apéndices epiplóicos
(Figura 4).
Figura 3. Riego arterial del Intestino Grueso. Arterias mesentéricas superior e inferior y sus ramas. Modificado de
97
Skandalakis JE, 2004
El colon transverso recibe su vasculatura de la arteria cólica media, rama de la mesentérica
superior. De acuerdo a Steward y Rankin5, en 37% de los casos el ángulo esplénico recibe
riego sanguíneo de la cólica media. En el resto de los casos, el ángulo esplénico y la
porción izquierda del colon transverso son irrigados por la arteria cólica izquierda, rama de
la arteria mesentérica inferior
Figura 4. Vasos rectos y sus ramificaciones con respecto a la circunferencia del intestino grueso. El recuadro muestra
97
la irrigación a nivel de los apéndices epiplóicos del colon. Modificado de Skandalakis JE, 2004
La arteria mesentérica inferior surge de la aorta al nivel de la 3ª vértebra lumbar, en o cerca
del borde inferior de la tercera porción del duodeno. Las ramas de la arteria mesentérica
inferior son la arteria cólica izquierda, con sus ramas ascendente y descendente para el
colon descendente, 1 a 9 arterias sigmoideas y la arteria rectal (hemorroidal) superior
(Figura 5). En 38% de los casos, existe una arteria cólica media accesoria. La arteria cólica
izquierda llega y termina en el ángulo esplénico del colon en 86% de los casos, mientras
que en 14% de los casos se anastomosa con la arteria marginal proveniente de la arteria
cólica media.
Figura 5. Arteria mesentérica inferior y sus ramas. Modificado de Skandalakis JE, 2004
97
En la anatomía vascular del colon, la rama ascendente de la arteria cólica izquierda es el
vaso de aporte primario (96.9%). De acuerdo a Furst et al. 6 una arteria cólica izquierda
intacta, incluyendo sus colaterales a nivel del ángulo esplénico, brindan suficiente
irrigación a la porción proximal del colon ascendente después de ligar las arterias cólica
media y cólica derecha desde su origen. Para efectos de anastomosis a nivel de colon,
debemos recordar que los vasos rectos cortos son responsables de la irrigación de 2/3 de la
circunferencia total, mientras que las ramas largas se anastomosan hacia el borde
antimesentérico, siendo responsables sólo de 1/3 de la irrigación de la circunferencia del
colon.
La arteria marginal de Drummond (Figura 6) está compuesta por arcadas de anastomosis
entre las arterias ileocólica, cólica derecha, cólica media, cólica izquierda y sigmoideas,
formando un vaso único. La arteria marginal corre paralela al borde mesentérico del colon,
a 1 – 8 cm de la pared intestinal. Puede o no terminar a nivel de la arteria rectal superior.
Figura 6. Anastomosis vasculares del intestino grueso. Arteria marginal de Drummond. Modificado de Skandalakis JE,
97
2004
La anastomosis entre las arterias ileocólica y cólica derecha está ausente en 5% de los
casos. Griffiths7 describió un punto de fragilidad vascular a nivel del ángulo esplénico del
colon (“Punto crítico de Griffiths”), postulando que debía mantenerse la vasculatura de la
arteria cólica izquierda en cuestiones de resecciones y anastomosis. En estudios
posteriores, Michels et al. 8 demostraron una adecuada anastomosis vascular en 61% de los
casos, mala anastomosis en 32% y no anastomosis en 7%, restando importancia quirúrgica
al punto descrito por Griffiths.
El punto crítico de Sudeck ya no es considerado tan “crítico” como antes se pensaba.
Sudeck describió un punto en la arteria rectal superior en el cual la ligadura de la arteria no
desvacularizaría un largo muñón rectosigmoideo. Este punto se encuentra justo por arriba
del origen de la última arteria sigmoidea; su posición varía de acuerdo al número de las
arterias sigmoideas. En aproximadamente 50% de los casos, la arteria marginal de
Drummond continúa en sentido descendente para unirse a la arteria rectal superior. El
punto de Sudeck estaría proximal a esa unión. La importancia del punto de Sudeck radica
en el procedimiento quirúrgico a realizar. En algunas hemicolectomías izquierdas en las
que se deja un muñón sigmoideo largo, puede ser difícil movilizar el colon transverso
debido a un mesocolon transverso corto. Este problema se soluciona realizando una
ligadura de la arteria rectal superior por arriba del punto crítico de Sudeck.
El concepto de Sudeck falla al reconocer otras dos fuentes de irrigación al recto. Una es la
red intramural de la submucosa. La otra es a partir de las arterias rectales media e inferior,
especialmente de esta última. Goligher9 afirma que las arterias rectales (hemorroidales)
media e inferior son capaces de irrigar un muñón rectal distal hasta un punto por lo menos
8 a 10cm por arriba de la reflexión peritoneal.
De acuerdo a Michels et al.8 además de las tres arterias hemorroidales (rectales), hay otras
ramas colaterales para la irrigación del recto y el sigmoides, e incluyen:
 Ramas de la arteria vesical inferior.
 Arterias del músculo elevador del ano.
 Arteria sacra media.
 Plexo arterial retroperitoneal posterior, que une la circulación visceral y parietal.
Drenaje venoso
Las venas del colon siguen a las arterias (Figura 7). Del lado derecho, las venas se unen
para formar la vena mesentérica superior. Las venas del ángulo hepático del colon y de la
porción derecha del colon transverso drenan a la vena gastroepiploica o a la vena
pancreatoduodenal anterosuperior. El drenaje de la porción izquierda del colon transverso
es hacia la vena mesentérica inferior. La vena rectal superior drena el colon sigmoides y
parte del colon descendente; al recibir las venas tributarias (cólica izquierda y sigmoideas)
se forma la vena mesentérica inferior. El recto tiene drenaje venoso por la rectal superior,
que drena en la mesentérica inferior y hacia la vena porta. Las venas rectales media e
inferior drenan hacia la vena iliaca interna y, por ende, a la circulación sistémica.
Figura 7. Drenaje venoso del Intestino Grueso. Venas mesentérica superior e inferior. Modificado de Skandalakis JE,
97
2004
Drenaje linfático
El drenaje linfático del colon se ha dividido en 4 grupos (Figura 8):
 Epicólico: debajo de la serosa de la pared intestinal.
 Paracólico: en la arteria marginal.
 Intermedio: en el trayecto de las arterias mayores, mesentéricas superior e inferior.
 Principal: en la raíz de las arterias mesentéricas superior e inferior. Este grupo
incluye:
o Nódulos mesentéricos
o Nódulos aórticos
o Nódulos lumbares izquierdos
A nivel rectal, el drenaje se realiza preferentemente hacia los grupos principal e
intermedio, aunque puede haber drenaje al sistema hipogástrico y hacia la iliaca interna. A
nivel del conducto anal, por debajo de la línea pectinada, el drenaje se realiza hacia los
ganglios inguinales.
Figura 8. Linfáticos del Intestino Grueso. Grupos ganglionares. Modificado de Skandalakis JE, 2004
97
Inervación
Inervación intrínseca
Del esófago al ano, el tracto digestivo está dotado de dos redes nerviosas intramurales
(Figura 9). El plexo mientérico (Auerbach) controla la motilidad, mientras que el plexo
submucoso (Meissner) controla la secreción. Fibras vagales y simpáticas hacen sinapsis
con estas células ganglionares intramurales. Actualmente se considera que el sistema
gastrointestinal tiene su propio grupo nervioso, conocido como plexo intramural o sistema
nervioso entérico10. Se estima que hay 100 millones de neuronas en este sistema. Las
neuronas posganglionares simpáticas y parasimpáticas hacen sinapsis con neuronas tanto
del plexo mientérico como del plexo submucoso. Las fibras posganglionares simpáticas,
también hacen sinapsis directa en las células epiteliales.
Las neuronas de los dos plexos, generalmente denominadas fibras parasimpáticas
posganglionares, forman una red neuronal con amplias sinapsis; entre estos plexos,
también hay interneuronas.
Figura 9. Inervación intrínseca del intestino grueso. Inervación simpática y parasimpática; plexo intramural.
97
Modificado de Skandalakis JE, 2004
Inervación simpática
El aporte simpático del colon derecho se origina de los últimos seis segmentos torácicos de
la médula espinal. Las fibras preganglionares pasan por la cadena ganglionar simpática,
luego a los nervios esplácnicos torácicos y hacen sinapsis en los plexos celíaco, aórtico y
mesentérico superior. A partir de los plexos, las fibras posganglionares pasan junto las
arterias del mesenterio hacia el intestino delgado y el colon derecho.
Del lado izquierdo, las fibras preganglionares surgen de los primeros dos (o tres)
segmentos lumbares de la médula espinal, viajan en forma de nervios lumbares esplácnicos
hacia los plexos aórtico y mesentérico inferior. A partir de los ganglios de estos plexos, las
fibras posganglionares siguen las ramas de la arteria mesentérica inferior hacia el colon
izquierdo y la porción proximal del recto.
Inervación parasimpática
Las fibras vagales del tronco posterior pasan como la división celíaca hacia y a través del
ganglio celiaco sin hacer sinapsis. A partir del ganglio celíaco, las fibras preganglionares
pasan con la arteria mesentérica superior hacia el intestino delgado y el colon derecho,
donde hacen sinapsis con células ganglionares de los plexos intramurales.
El colon izquierdo recibe fibras parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos, que
emergen del 2º, 3º y 4º nervios sacros. Estas fibras siguen el trayecto del nervio presacro
para llegar al plexo mesentérico inferior. A partir de este plexo, las fibras preganglionares
siguen las ramas de la arteria mesentérica inferior al colon izquierdo y al recto superior.
Aspectos específicos de la anatomía del sigmoides
A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente se convierte en colon sigmoides y adquiere
mesenterio. Se describe que el colon sigmoides tiene dos porciones: (1) la porción ilíaca,
fija y localizada en la fosa iliaca izquierda, y (2) la porción pélvica, móvil. Para efectos
prácticos, el sigmoides inicia en la cresta iliaca y termina a nivel de la tercera vértebra
sacra. La porción pélvica tiene forma de omega (Ω) e inicia en el borde medial del psoas
mayor. Tiene un mesenterio (mesocolon pélvico o mesosigma) fijo a la pared pélvica
posterior. Termina en la unión rectosigmoidea, localizada a nivel de la 3ª vértebra sacra.
Los vasos rectales superiores se encuentran en el mesenterio de la porción pélvica del
sigmoides.
Shafik11 sugirió que la unión rectosigmoidea actúa como un esfínter: se abre de forma
refleja por la contracción sigmoidea (reflejo inhibitorio rectosigmoideo) permitiendo el
paso de materia fecal hacia el recto, y se cierre por contracción del recto (reflejo excitatorio
rectosigmoideo) previniendo el reflujo fecal hacia el sigmoides.
Irrigación arterial y drenaje venoso
Las ramas sigmoideas de la arteria mesentérica inferior dan irrigación al colon sigmoides.
Puede existir una rama sigmoidea de la arteria cólica izquierda que irriga al sigmoides
proximal. El drenaje venoso está dado por la vena mesentérica inferior
Linfáticos
Los vasos linfáticos drenan hacia nódulos que se encuentran en el trayecto de la arteria
cólica izquierda, posteriormente a los nódulos de la arteria mesentérica inferior para drenar
en los nódulos lumbares izquierdos o a los nódulos aórticos izquierdos.
Inervación
El colon sigmoides está inervado por nervios autónomos. Las fibras del dolor tienen
sentido ascendente vía los nervios lumbares esplácnicos y la cadena simpática lumbar del
1º o 2º segmentos lumbares de la médula espinal.
Consideraciones quirúrgicas
 Durante la movilización de las porciones ilíaca y pélvica del sigmoides, es
necesario identificar y proteger el uréter izquierdo y los vasos gonadales
ipsilaterales.
 La vena mesentérica inferior puede ser ligada sin ningún problema. De ser posible,
realizar la ligadura cerca de su final o en su confluencia con la vena esplénica o la
vena mesentérica superior.
 La sección del colon 3-4 cm por debajo de un tumor es adecuada para tumores
rectosigmoideos ya que el flujo linfático en la mayoría de los casos no es
retrógrado. La mayoría, si no es que todos los linfáticos involucrados están a 2 cm
o menos por debajo del tumor.
 El promontorio del sacro es un sitio anatómico que delimita el final del sigmoides.
En raras ocasiones existen porciones individuales de mesenterio para el recto
proximal y el sigmoides terminal.
 La arteria mesentérica inferior también puede ser ligada siempre y cuando existan
anastomosis entre las arterias cólica derecha, cólica media y marginal que las
conecten con la arteria cólica izquierda.
 La fijación del mesosigma a la pared abdominal tiene muchas variaciones. En la
mayoría de los individuos inicia en la fosa iliaca izquierda siguiendo una
trayectoria inferior y medial. En otros, la unión es sinuosa (con forma de C, S o U
invertida). El uréter izquierdo pasa por la base del mesosigma a través de la fosa
intersigmoidea (Figura 10).
Figura 10. Aspectos específicos de la anatomía del sigmoides. A) Dimensiones promedio del mesosigma. B) Relación
97
del uréter izquierdo con el mesosigma por la fosa intersigmoidea. Modificado de Skandalakis JE, 2004
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la enfermedad diverticular puede ser difícil de establecer, puesto que los
estudios por autopsia tienden a subestimar la frecuencia de la enfermedad debido a que los
divertículos pequeños pueden no ser detectados. Por el contrario, los cálculos de
prevalencia mediante empleo de estudios radiológicos tienden a sobreestimarla, puesto que
estos estudios se solicitan a pacientes que presentan alguna sintomatología gastrointestinal
que justifica su estudio.
La incidencia de diverticulitis es de 10 a 25% en pacientes con diverticulosis12. La
incidencia de la enfermedad diverticular se incrementa con la edad. Los divertículos son
muy frecuentes en los ancianos, presentándose en más del 80% de los pacientes mayores
de 85 años13. Consecuentemente, mientras la población en general continúa envejeciendo,
el riesgo general de complicaciones diverticulares va en aumento 14.
Se estima que de 10-20% de los pacientes con divertículos desarrollarán síntomas de
diverticulitis, y sólo 10-20% de éstos requerirán hospitalización. De aquellos
hospitalizados, 20-50% requerirán intervención quirúrgica15. En general, menos del 1% de
los pacientes con divertículos requerirán manejo quirúrgico 16.
ETIOPATOGENIA
Una dieta que contiene bajas cantidades de fibra y grandes cantidades de carbohidratos
refinados se asocia con un aumento en la incidencia de las emergencias de la enfermedad
diverticular17, 18. Una dieta de bajo residuo facilita el desarrollo de estreñimiento, el cual
puede llevar al desarrollo de un aumento de presión intraluminal a nivel del intestino
grueso. De manera adicional, es común encontrar altos niveles de elastina en la pared del
colon que contiene divertículos19, lo cual causa acortamiento de las tenias12. Se pueden
desarrollar áreas de alta presión o zonas de segmentación (Figura 11), generalmente en el
colon sigmoides, lo cual lleva a la protrusión de los divertículos a este nivel18.
Figura 11. Representación esquemática de una zona de segmentación del colon. Se ha propuesto que estos
27
compartimientos de alta presión llevan al desarrollo de divertículos. Tomado de Welch JP, 2006
Si se produce una microperforación de un divertículo de pared delgada puede aparecer
contaminación con organismos fecales de manera local o, en ocasiones, de manera general.
El tejido pericólico (generalmente el mesenterio y la grasa pericólica) presenta
inflamación, mientras que la mucosa tiende a permanecer con características normales.
Hay varios factores que se asocian al desarrollo de la enfermedad diverticular y sus
complicaciones, los cuales incluyen sedentarismo19, ingesta de AINES20, 21, tabaquismo22 y
estreñimiento de cualquier causa. La obesidad se asocia a la ingesta de dietas bajas en
fibra23, observándose cada vez más pacientes jóvenes obesos con enfermedad diverticular.
Clasificación
El Colegio Americano de Cirugía (ACS, por sus siglas en inglés) clasifica a la enfermedad
diverticular en dos grandes rubros:
 Simple ( o no complicada)
 Complicada
Existe, además, una clasificación clínica que engloba de manera más didáctica, el abordaje
de la enfermedad diverticular92:
 Enfermedad asintomática
 Enfermedad sintomática no complicada
 Enfermedad sintomática recurrente
 Enfermedad complicada
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Enfermedad diverticular no complicada
Los síntomas clásicos de la diverticulitis no complicada son dolor en el cuadrante
abdominal inferior izquierdo, febrícula o fiebre de bajo grado, cambios en la dinámica
defecatoria (periodos alternos entre estreñimiento y diarrea asociados a urgencia rectal) y,
posiblemente, sintomatología urinaria si el colon afectado se encuentra adyacente a la
vejiga. Si el colon sigmoides es muy redundante, el dolor puede ser más intenso en el
cuadrante abdominal inferior derecho.
El diagnóstico diferencial incluye patologías urinarias y ginecológicas, carcinoma de colon
perforado, enfermedad de Crohn, colitis isquémica y, en ocasiones, apendicitis aguda. La
presencia de diarrea crónica, afección de múltiples áreas del colon, enfermedad perianal,
fístulas perineales o cutáneas, o síntomas extra intestinales sugieren enfermedad de Crohn.
El sangrado transrectal debe hacer sospechar enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia
o cáncer; el sangrado transrectal es raro en presencia de diverticulitis sola. Dada la
prevalencia de los divertículos, no debe sorprender que coexistan el carcinoma de colon
con la enfermedad diverticular.
Enfermedad diverticular complicada
La enfermedad diverticular complicada se define como diverticulosis asociada a una o más
de las siguientes entidades: estenosis, absceso, fístula, sangrado o perforación libre (Figura
12)24, 25. En general, el absceso se presenta en 76% de los casos, la obstrucción en 6%, la
fístula en 10% y la hemorragia digestiva baja en 8%93.La enfermedad diverticular puede
ser particularmente difícil de diagnosticar26, 27, especialmente porque el paciente puede no
tener historia de enfermedad diverticular.
Figura 12. Complicaciones de la enfermedad diverticular. Se incluyen perforación libre con formación de absceso,
27
hemorragia, obstrucción y fístula. Modificado de Welch JP, 2006
El sangrado de tubo digestivo bajo es una complicación bien descrita de la enfermedad
diverticular28; de hecho, los divertículos son la causa colónica más frecuente de sangrado
de tubo digestivo bajo masivo29. Cuando se produce sangrado, es más frecuente la
asociación a diverticulosis que a diverticulitis (por traumatismo de los vasos submucosos,
más que por perforación directa por el proceso inflamatorio agudo). Aproximadamente el
50% de los sangrados diverticulares se originan en el hemicolon derecho, a pesar de la baja
incidencia de diverticulosis en este segmento colónico. Los pacientes tienden a ser
ancianos26 y a tener enfermedad cardiovascular e hipertensión. La ingesta regular de
AINE’s puede aumentar el riesgo de esta complicación. El sangrado generalmente cede
espontáneamente30, siendo innecesario el tratamiento quirúrgico de urgencia.
La forma más común de diverticulitis complicada es el desarrollo de un absceso pericólico,
típicamente caracterizado por la presencia de fiebre y escalofríos. Dichos abscesos pueden
ser pequeños y estar bien localizados o extenderse a sitios distantes (por ejemplo, la
pelvis). Los abscesos pueden englobarse en la clasificación de las perforaciones
diverticulares propuesta por Hinchey31, en la cual el Tipo I se refiere a abscesos pericólicos
localizados, mientras que el tipo II se refiere a grandes abscesos mesentéricos que se
extienden hacia la pelvis o a otros sitios (Figura 13). En raras ocasiones, el absceso se
forma en el espacio retroperitoneal, extendiéndose a sitios distantes como el muslo o el
flanco abdominal. La localización del absceso puede definirse de manera precisa por
medio de tomografía contrastada.
Algunos abscesos drenan hacia tejidos o vísceras adyacentes, resultando la formación de
fístulas. Las fístulas que con mayor frecuencia se presentan (50 a 65% de los casos) son las
colovesicales. Esta complicación es menos frecuente en mujeres debido a la protección
relativa que confiere la presencia del útero. La sintomatología de las fístulas colovesicales
tienden a abarcar el tracto urinario (por ejemplo, neumaturia, hematuria y urgencia
urinaria. La presencia de fecaluria es diagnóstico de fístula colovesical o enterovesical. Las
fístulas colovaginales (que constituyen el 25% de todas las fístulas diverticulares) son
frecuentemente observadas en pacientes que han sido sometidas a histerectomías32. El
colon afectado se encuentra adyacente a la cúpula vaginal. De manera más frecuente, las
pacientes se quejan de descarga vaginal fétida; sin embargo, hay pacientes que presentan
evacuaciones fecales o gasto fecaloide a través de la vagina.
Aproximadamente 10% de las obstrucciones del colon se atribuyen a la enfermedad
diverticular. La diverticulitis aguda puede causar edema y obstrucción funcional que
generalmente se resuelve con antibióticos y reposo intestinal. Es más frecuente la
formación de estenosis, generalmente resultado de ataques recurrentes de diverticulitis. Es
común encontrar fibrosis pericólica circunferencial, con una marcada angulación del colon
pélvico y con adherencias a las paredes laterales de la pelvis. Los pacientes refieren
constipación y evacuaciones en escíbalos. En estos casos, la colonoscopia puede ser difícil
y peligrosa (con alto riesgo de sangrado y perforación). Diferenciar una estenosis
diverticular de un carcinoma de colon puede ser imposible.
Figura 13. Clasificación de la Diverticulitis de Hinchey. Tipo I: Diverticulitis con absceso pericólico. Tipo II: Diverticulitis
con absceso retroperitoneal o pélvico. Tipo III: Diverticulitis con peritonitis purulenta. Tipo IV: Diverticulitis con
27
peritonitis fecal. Modificado de Welch JP, 2006
El término diverticulitis maligna se ha empleado para describir una forma extrema de
diverticulitis del sigmoides que se caracteriza por un flegmón extenso con gran cantidad de
reacción inflamatoria que se extiende por debajo de la reflexión peritoneal, con una gran
tendencia hacia la obstrucción y la formación de fístulas33. La diverticulitis maligna se
observa en menos del 5% de los pacientes mayores a 50 años sometidos a eventos
quirúrgicos por diverticulitis aguda33. Esta entidad asemeja la enfermedad de Crohn, y la
tomografía abdominal demuestra inflamación extensa. En estos casos, se sugiere realizar
resecciones en etapas antes de intentar una resección primaria del flegmón pélvico. El
grado de inflamación disminuye de manera importante después de una cirugía inicial,
mejorando el pronóstico de una resección y anastomosis subsecuentes33.
Una complicación rara pero peligrosa de la diverticulitis aguda es la perforación libre (se
estima una incidencia de 1 a 2% de los casos)34, que incluye tanto la perforación como un
absceso diverticular en el abdomen, causando peritonitis generalizada (peritonitis
purulenta; Hinchey III) y fuga de materia fecal por un divertículo abierto hacia la cavidad
peritoneal (peritonitis fecal; Hinchey IV). Se ha observado que la incidencia de
perforaciones diverticulares libres ha ido en aumento 35. La mortalidad general en estos
pacientes es de 20 a 30%, con 13% por peritonitis purulenta y aproximadamente 43% por
peritonitis fecal34.
La diverticulitis recurrente es infrecuente y ocurre en el 1-10% de los casos, asociándose a
una resección distal incompleta, realizando la anastomosis en tejido de sigmoides
remanente. La tasa de una nueva resección se calcula en aproximadamente 0-3%92.
EXAMEN CLÍNICO
Enfermedad diverticular no complicada
El examen físico revela dolor en el cuadrante abdominal inferior izquierdo, con grados
variables de resistencia muscular y de hiperestesia. Ocasionalmente, es posible palpar un
plastrón. Las heces pueden contener trazas de sangre, siendo inusual el sangrado
macroscópico. Se encuentran presentes la inflamación localizada del divertículo inflamado
y del mesenterio adyacente, y puede estar presente un flegmón. Dependiendo de la
severidad de los síntomas, el paciente puede ser manejado de manera ambulatorio o ser
ingresado para terapéutica intrahospitalaria.
Enfermedad diverticular complicada
En paciente con absceso pericólico puede encontrarse un plastrón o una masa en la
exploración abdominal, pélvica o rectal. En pacientes con fístula colovaginal, se observa
tejido de granulación en el ápex de la cúpula vaginal. En un paciente con obstrucción,
puede haber distensión abdominal importante, generalmente de instalación lenta y
progresiva; la hiperestesia puede o no estar presente, pero si hay desgarros en la tenia
cecal, es común que se presente en el cuadrante inferior derecho. En pacientes con
perforaciones libres, hay hiperestesia e hiperbaralgesia marcadas, generalmente iniciando
de manera súbita en el cuadrante inferior izquierdo e irradiándose conforme pasan las
horas hacia la totalidad del abdomen. Pueden desarrollarse hipotensión y oliguria de
manera posterior. Pacientes con rectorragia (o hematoquezia) generalmente no muestran
datos de dolor abdominal, predominando la hipotensión y la hipovolemia, dependiendo del
grado de sangrado.
EXÁMENES AUXILIARES
Estudios de imagen
El estudio de imagen más confiable ante la sospecha de diverticulitis aguda es la TAC
abdominal con contraste oral y rectal36. Los datos sugestivos de diverticulitis son el
engrosamiento local de la pared intestinal o la inflamación de la grasa pericólica
adyacente; es posible encontrar aire libre en cavidad o colecciones líquidas (Figura 14).
Los hallazgos más frecuentes (encontrados en 70 a 100% de los casos) son engrosamiento
de la pared visceral, divertículos e inflamación de la grasa37. En algunos casos no es
posible detectar abscesos pequeños en el mesocolon o en la pared intestinal. El diagnóstico
de neoplasia no se puede excluir por completo cuando hay engrosamiento de la pared
intestinal (Figura 15)13.
Figura 14. Enfermedad diverticular del colon. Tomografía Axial abdominal donde se evidencia engrosamiento de la
96
pared del colon sigmoides (flecha). Tomado de Wolff BG, 2007
Hay datos tomográficos sugestivos de enfermedad diverticular moderada y severa, como se
muestra en la Tabla 1:
Diverticulitis aguda moderada
Diverticulitis aguda severa
Engrosamiento de la pared (mayor de Aire libre
4mm)
Absceso pericólico o a distancia
Inflamación de la grasa pericólica:
Obstrucción
Hipervascularización
Extravasación de contraste
Edema
Peritonitis difusa
92
Tabla 1. Datos tomográficos de diverticulitis moderada y severa .
Aunque la TAC abdominal ha tendido a reemplazar los estudios contrastados en el
diagnóstico de la enfermedad diverticular, éstos últimos pueden ser más útiles para
diferenciar la enfermedad diverticular de una neoplasia. Un estudio contrastado también
puede ser complementario cuando en la TAC surge la sospecha de una probable
neoplasia36. Cuando se sospecha enfermedad diverticular debe utilizarse material de
contraste hidrosoluble en lugar de bario, debido a las complicaciones propias de la
extravasación del bario (Figuras 16 y 17). En la situación aguda, sólo debe evaluarse el
colon izquierdo. Las neoplasias se sospechan al encontrar una transición abrupta hacia una
mucosa anormal sobre un segmento relativamente corto de intestino; la diverticulitis
generalmente presenta una transición gradual hacia el colon afectado en un segmento largo
del mismo, con la mucosa remanente normal. Si el estudio contrastado revela
extravasación del contraste delineando un absceso, un trayecto fistular intramural o una
fístula, es más frecuente que se deba a enfermedad diverticular11.
La colonoscopia se evita cuando se sospecha diverticulitis aguda, debido al riesgo de
perforación. Puede realizarse 6 a 8 semanas posteriores a la resolución del evento agudo
para descartar otras patologías (Figura 18). Si la enfermedad diverticular está avanzada, el
procedimiento endoscópico puede ser difícil; el segmento diverticular debe ser evaluado en
su totalidad para excluir una neoplasia con seguridad.
Figura 15. Tomografía Axial abdominal. En la figura de la izquierda, la flecha indica engrosamiento de la pared
intestinal y un divertículo. El diagnóstico más probable era diverticulitis. En la figura de la derecha, la flecha muestra
deformidad de la mucosa, con una lesión en “corazón de manzana”. La endoscopia subsecuente demostró un
96
carcinoma que obstruía el colon casi en su totalidad. Tomado de Wolff BG, 2007
Figura 16. El estudio contrastado muestra extravasación del colon sigmoides (flecha); se observa también un
96
divertículo. Tomado de Wolff BG, 2007
Figura 17. Se observa extravasación hacia la cavidad de un absceso por diverticulitis en la unión del colon
descendente con el sigmoides. Tomado de Wolff BG, 2007 96
En el caso de sangrado de tubo digestivo bajo, la colonoscopia se enfoca a la búsqueda de
pólipos, neoplasia o hemorragia diverticular. En caso de sangrado masivo es útil la
arteriografía selectiva para localizar la fuente de sangrado y realizar una embolización
superselectiva. El riesgo actual de isquemia es bajo cuando se realizan técnicas
superselectivas. El sangrado durante la arteriografía puede facilitarse con la administración
de heparina o urokinasa; sin embargo, este abordaje es riesgoso y sólo debe utilizarse si se
han agotado otros medios para localizar el sitio de sangrado. La angiografía es útil en casos
de sangrado con volúmenes entre 0.5 y 1 ml por minuto, mientras que la gammagrafía con
eritrocitos marcados detecta sangrados con volúmenes de 0.1 ml por minuto.
Figura 18. Colonoscopia con demostración de múltiples divertículos sin datos macroscópicos de complicación o
96
agudización. Tomado de Wolff BG, 2007
Si hay una fístula colovesical, la TAC pélvica contrastada con cortes finos es muy útil. Los
hallazgos clásicos son divertículos sigmoideos, engrosamiento de la vejiga y el colon, aire
en la vejiga, opacificación del trayecto fistuloso y la vejiga con el contraste y,
posiblemente, un absceso. La cistoscopia es menos específica, mostrando probable edema
o eritema en el sitio de la fístula. Un enema contrastado ayuda a descartar malignidad. Las
pruebas más útiles para diagnosticar fístulas colovaginales, son la TAC contrastada y la
vaginografía con sonda de Foley. En raras ocasiones, se desarrollan fístulas colocutáneas,
causando eritema y ruptura cutánea. También se pueden desarrollar fístulas colouterinas,
las cuales son bastante raras.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye síndrome de Intestino Irritable, neoplasia, Enfermedad
Intestinal Inflamatoria, apendicitis, obstrucción intestinal, colitis isquémica, padecimientos
ginecológicos y padecimientos urinarios. Quizá el Síndrome de Intestino Irritable sea el
más difícil de diferenciar.
Síndrome de intestino irritable (SII)
Debido a la prevalencia de la enfermedad diverticular, muchos pacientes con SII tienen
enfermedad diverticular concomitante. Sin embargo, debido a que la enfermedad
diverticular es generalmente asintomática, la diverticulosis en estos pacientes no siempre
es la causante de los síntomas, sino un confusor en el diagnóstico diferencial. Se deben
conocer los criterios de Roma II para diagnosticar SII para clarificar el diagnóstico
diferencial.
Criterios de Roma II para diagnóstico de SII
Molestia o dolor abdominal de por lo menos 12 semanas de evolución (aunque no sean
consecutivas) en los últimos 12 meses que tienen dos o tres de las siguientes características:
1. Mejora con la defecación; y/o
2. El inicio se asocia con cambios en la frecuencia de las evacuaciones; y/o
3. El inicio se asocia con cambios en la forma (apariencia) de las evacuaciones
Síntomas que de manera cumulativa soportan el diagnóstico de SII:
1. Frecuencia anormal de evacuaciones (>3 por día o <3 por semana)
2. Forma anormal de evacuaciones (pastosa/dura o laxa/acuosa)
3. Paso anormal de las evacuaciones (estreñimiento, urgencia, sensación de vaciado
incompleto);
4. Evacuación de moco
5. Sensación de distensión abdominal
Síntomas de cuidado que no son típicos de SII:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dolor que generalmente despierta o interfiere con el sueño
Diarrea que usualmente despierta o interfiere con el sueño
Sangrado en las heces (oculto o visible)
Pérdida de peso
Fiebre
Examen físico anormal
Neoplasia de colon
Distinguir la enfermedad diverticular de la neoplasia puede ser difícil. Las técnicas de
imagen pueden dar apoyo significativo para la distinción entre las dos patologías, pero
ocasionalmente es necesaria una resección para tener certeza. Varias características del
colon por enema sugieren el diagnóstico de enfermedad diverticular, como preservación de
la mucosa, estenosis largas y presencia de divertículos. Se prefiere el colon por enema para
determinar la extensión de la enfermedad previo al planteamiento de la resección. Aunque
la colonoscopia puede determinar la extensión de la enfermedad, no siempre es posible el
avance de la misma en angulaciones importantes o estenosis de la luz intestinal. La TAC
evalúa la totalidad del abdomen, pudiendo identificar enfermedades concurrentes y dando
datos que sugieran patologías colónicas subyacentes.
Se ha observado un aumento paralelo entre la incidencia de neoplasia de colon y la edad.
Debe considerarse la presencia de pólipos y neoplasia al iniciar un protocolo de estudio de
enfermedad diverticular. Se han reportado casos de adenocarcinoma que surgen en
presencia de divertículos87. Ya que los divertículos tienen sólo la capa mucosa y serosa, la
infiltración avanzada es común en los casos de neoplasia asociada, presentando estados
avanzados aún con lesiones pequeñas. En una revisión del Registro Sueco del Cáncer, los
pacientes con diverticulitis tuvieron un mayor riesgo a largo plazo de desarrollo de
neoplasia del colon izquierdo al compararse con diverticulosis asintomática (riesgo relativo
= 4.2)88, 89, 90.
Enfermedad inflamatoria del Colon
La enfermedad de Crohn puede ser particularmente difícil de diferenciar de la enfermedad
diverticular. Ambas se pueden presentar con complicaciones similares, como fístulas,
flegmones y abscesos. La afección rectal, la enfermedad anal, los datos extracolónicos y el
sangrado, sugieren enfermedad de Crohn. “Diverticulitis recurrentes”, que requieren
resecciones repetidas, deben siempre sugerir el involucro de la enfermedad de Crohn91. La
colitis ulcerativa generalmente no causa problemas como diagnóstico diferencial de la
enfermedad diverticular; el sangrado y una endoscopia mostrando afección rectal,
generalmente son suficientes para la diferenciación entre ambas patologías.
TRATAMIENTO
Dieta y Manejo Médico
El manejo inicial de la enfermedad diverticular asintomática es la dieta. El objetivo de la
modificación de la dieta es aumentar el volumen de las heces, así como la disminución de
su consistencia, con disminución en el tiempo del tránsito intestinal y disminución de la
presión intraluminal. Todas estas medidas disminuyen la segmentación, factor asociado al
desarrollo de la enfermedad diverticular. La cantidad ideal de fibra se desconoce; sin
embargo, la recomendación diaria es de 20 a 30 gr. En general, la fibra puede obtenerse al
ingerir alimentos ricos en fibra o con suplementos alimenticios. La evidencia muestra una
disminución importante en el desarrollo de diverticulosis, aunque no se ha demostrado en
realidad una disminución en la frecuencia de presentación de diverticulitis o de sus
complicaciones38-41. En casos de diverticulitis aguda, y en ausencia de signos y síntomas
sistémicos (fiebre, leucocitosis marcada, taquicardia e hipotensión), la mayoría de los
pacientes responderán a un régimen de reposo intestinal y antibióticos de manera
ambulatoria. La dieta generalmente se restringe a bajo residuo o líquidos claros durante la
fase aguda de la enfermedad pero, al resolverse los síntomas agudos, se debe instalar una
dieta rica en fibra. No hay necesidad de prohibir la ingesta de semillas, ya que no hay
evidencia que marque una mejor evolución con respecto a esta práctica.
Se deben instalar antibióticos adecuados para incluir cobertura de Gram – negativos y
anaerobios. Los microorganismos predominantes en los cultivos de abscesos diverticulares
agudos y de líquido de peritonitis incluyen bacterias aerobias facultativas como
Escherichia coli y Streptococcus spp. Los anaerobios más comúnmente aislados incluyen
Bacteroides spp. (B. fragilis), Peptostreptococcus, Clostridium y Fusobacterium spp 42. En
general, se utilizan dos pautas antimicrobianas: la monoterapia con ertapenem o la
combinación de metronidazol con alguna cefalosporina de tercera generación o una
quinolona, ambos esquemas a dosis estándares.
El uso de anticolinérgicos como terapia adyuvante se basa en la disminución teórica del
dolor relacionado al espasmo y a la hipermotilidad del colon sigmoides. No se ha
comprobado eficacia con esta conducta.
Los aminosalicilatos poseen un amplio espectro de actividad antiinflamatoria y además
interfieren en la interacción de las bacterias intestinales con las células epiteliales.
Actualmente hay protocolos de estudio con empleo de mesalazina y probióticos en la
prevención de ataques recurrentes de diverticulitis; en específico, se ha observado
tendencia en la prevención de ataques recurrentes mediante la asociación de mesalazina y
Lactobacillus casei.
Los signos que sugieren una enfermedad más severa incluyen leucocitosis importante,
fiebre, taquicardia o hipotensión, así como una exploración física que demuestra una
patología intraabdominal más avanzada; todo esto obliga la hospitalización del paciente
para su manejo intrahospitalario. A los pacientes ingresados generalmente se les realiza
una TAC abdominal para confirmar el diagnóstico, descartar otras posibilidades
diagnósticas y evaluar posibles complicaciones que pudieran modificar el manejo
establecido inicialmente43. Se deben administrar antibióticos intravenosos. El paciente
generalmente es dejado en ayuno hasta que se observe mejoría clínica y se descarta la
intervención quirúrgica como manejo inicial. La dieta es gradualmente progresada hasta
lograr altas cantidades de fibra. Los síntomas generalmente remiten en 24-72 hrs. La falla
en la mejoría clínica debe obligar a una revaloración, inclusive a realizar una nueva TAC
abdominal para valorar una probable intervención quirúrgica o drenaje de absceso. El
empeoramiento del paciente, especialmente con datos de peritonitis, debe hacer pensar en
un manejo quirúrgico de urgencia.
Manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico de la enfermedad diverticular tiene varias opciones, ante lo cual se
debe individualizar al paciente de acuerdo a sus necesidades. El cirujano general debe
conocer estas opciones así como sus indicaciones para el manejo del caso en específico. El
objetivo siempre será el manejo de un paciente complejo de modo que se maximice la
oportunidad de realizar un procedimiento electivo definitivo en lugar de una cirugía de
urgencia.
La opciones quirúrgicas incluyen resección primaria con anastomosis con o sin
desfuncionalización proximal, resección con colostomía proximal y sutura del muñón
rectal (procedimiento de Hartmann) o fístula mucosa (procedimiento de Mikulicz),
desfuncionalización con drenaje de absceso, cierre primario con desfuncionalización
proximal y, raramente, colectomía subtotal. Otras medidas incluyen lavado de cavidad
transoperatorio y la opción de un abordaje laparoscópico.
La discusión histórica de estas opciones incluye el abordaje en tres etapas con
desfuncionalización y drenaje, seguido de resección y un tercer procedimiento para
restablecer el tránsito intestinal. Una modificación de este abordaje incluye la sutura
primaria del sitio de perforación con colocación de un parche de epiplón como parte de la
cirugía inicial44. Las alternativas incluyen el abordaje en dos tiempos, con procedimiento
de Hartmann o Mikulicz seguido de un segundo procedimiento quirúrgico para restablecer
el tránsito intestinal y con resección con anastomosis primaria, con o sin
desfuncionalización proximal en el mismo procedimiento. En general, las discusiones
actuales se basan en las ventajas de un procedimiento de una sola etapa contra
procedimientos en dos etapas en casos agudos que requieren una cirugía de emergencia 4547
. El abordaje en tres etapas se utiliza de manera excepcional y se reserva para pacientes
sumamente inestables48, 49.
Para el paciente con absceso intraabdominal, hay gran cantidad de evidencia que apoya las
ventajas del drenaje percutáneo y con respecto a la conversión de una cirugía de
emergencia, con sus incrementos en morbilidad y mortalidad, con respecto a la realización
de una cirugía electiva43,50. En general, los abscesos menores de 5cm responden a
tratamiento médico, mientras que los mayores a esta dimensión, deben ser manejados
inicialmente con drenaje percutáneo 95. De manera similar, un absceso intraabdominal que
no responde a tratamiento médico debe ser drenado de manera percutánea o transrectal,
dependiendo de su localización (Figura 19).
Figura 19. A) Un absceso diverticular en hueco pélvico. B) El mismo absceso posterior a drenaje percutáneo
96
quiado por TAC. Modificado de Wolff BG, 2007
Si el drenaje no puede realizarse de manera no quirúrgica (por acceso riesgoso por
situación anatómica) o si el drenaje es realizado pero no mejora la sintomatología
sistémica, se indica el procedimiento quirúrgico. En general, este escenario estaría
representado por un Hinchey II avanzado. Aunque es posible que los hallazgos
transoperatorios aboguen por una resección con anastomosis con o sin desfuncionalización
proximal, es más probable que se requiera un procedimiento de Hartmann.
Indicaciones para cirugía de enfermedad diverticular aguda
Las indicaciones para cirugía de la enfermedad aguda incluyen:
1. Falla al tratamiento médico, incluyendo un flegmón persistente, falla del drenaje
percutáneo o transrectal de un absceso o fiebre en incremento, leucocitosis,
taquicardia, hipotensión, signos de sepsis o una exploración física en peores
condiciones.
2.
3.
4.
5.
Perforación libre con peritonitis.
Obstrucción que no se resuelve con tratamiento conservador.
Fístula.
Imposibilidad de excluir un carcinoma
La perforación sin peritonitis puede no requerir intervención quirúrgica de emergencia.
Procedimientos quirúrgicos
Para la enfermedad aguda, la elección del evento quirúrgico depende en gran medida de la
respuesta inflamatoria encontrada en el momento de la cirugía. Debido a que la gran
mayoría de los eventos agudos pueden manejarse de manera conservadora (incluyendo el
drenaje percutáneo de la mayoría de los abscesos), el hecho de que se requiera una cirugía
de emergencia sugiere avance de la enfermedad y la necesidad de ser conservadores. En
general, la mayoría de los Hinchey tipo I y algunos tipo II pueden manejarse con un
procedimiento en una etapa (resección y anastomosis) si el paciente se encuentra estable, la
contaminación es limitada y es posible realizar una adecuada preparación intestinal45, 50,
reconociendo, sin embargo, que la preparación del colon en resecciones electivas ha sido
recientemente cuestionada51. La desfuncionalización proximal puede ser adecuada. La
mayoría de los casos de Hinchey tipos III y IV requieren un abordaje en dos etapas. Hay
evidencia reciente que sugiere resección y anastomosis en pacientes muy seleccionados
con peritonitis fecal extensa45, 48.
Existen criterios absolutos y relativos a considerar para la decisión de la realización de una
anastomosis primaria, los cuales son:
 Criterios absolutos
o Inestabilidad hemodinámica
o Peritonitis fecal avanzada
o ASA IV
 Criterios relativos
o Inmunosupresión
o Obesidad
o Insuficiencia renal aguda
o Insuficiencia respiratoria aguda
Una desventaja importante del procedimiento en dos etapas es que en 35 – 45% de los
pacientes nunca se cerrará la colostomía52, 53. Sin embargo, en pacientes con incontinencia
preexistente, el procedimiento de Hartmann debe ser el procedimiento de elección. Para los
pacientes a los cuales no se les cierra la colostomía, debe vigilarse el muñón rectal para el
desarrollo de neoplasia, ya que esta porción tiene el mismo riesgo de desarrollo de
neoplasia que el resto del colon54.
Con respecto al sangrado asociado a la enfermedad diverticular, más del 85% ceden con
simples medidas de apoyo. El tratamiento quirúrgico se indica con persistencia de
hemorragia (manifestada por necesidad de más de 3 paquetes globulares en 24h por dos
días o más) o cuando el sangrado recurre. Es indispensable localizar el sitio de sangrado
para hacer la resección de la porción afectada con anastomosis en un mismo
procedimiento. Se calcula una tasa de mortalidad de 40% asociada a las colectomías “a
ciegas”, con una tasa de resangrado de hasta 60%. Sin embargo, en la enfermedad
diverticular que se extiende a lo largo de todo el colon, puede ser recomendable la
colectomía total abdominal, con anastomosis ileorrectal, para disminuir la morbilidad
vinculada al resangrado. 94.
Complicaciones de la resección y anastomosis
Los factores pronósticos de complicación de la resección de la enfermedad diverticular
incluyen: edad avanzada (mayor de 70-75 años), dos o más comórbidos asociados,
constipación en el examen inicial, uso de esteroides, sepsis, obesidad 48, 55, 56 y resección de
emergencia en lugar de electiva. Las complicaciones de la resección incluyen fuga de
anastomosis y hemorragia. La prevalencia de fuga de anastomosis intraperitoneal baja se
considera entre 2 y 5%57. Dicha fuga puede llevar a sepsis localizada o sistémica sin un
absceso, un absceso con o sin sepsis, peritonitis y estenosis. El diagnóstico depende de un
alto índice de sospecha por el cirujano y una rápida respuesta ante cualquier signo inusual
de sepsis. La presencia de fiebre, dolor abdominal vago, diarrea, síntomas obstructivos,
oliguria, íleo posoperatorio prolongado y sepsis deben hacer pensar en fuga de la
anastomosis. El diagnóstico se confirma con un enema con contraste hidrosoluble y/o una
TAC abdominal con contraste intravenoso, oral o rectal.
Una fuga controlada sin absceso puede manejarse en la mayoría de los casos con
antibióticos intravenosos. La extravasación del medio de contraste, la falla de respuesta al
tratamiento en 24-48 horas o sepsis severa inicial o peritonitis obligan a exploración
quirúrgica, resección de la anastomosis y desfuncionalización proximal. La reparación de
la anastomosis con desfuncionalización proximal generalmente es insatisfactoria por el alto
riesgo de recurrencia de la fuga por el estado inflamatorio del tejido. Una excepción sería
una fuga puntiforme con respuesta inflamatoria limitada, que puede ser manejada con
reparación, lavado colónico y desfuncionalización proximal.
Una fuga que resulta en un absceso puede manejarse generalmente con drenaje percutáneo
o transrectal. Nuevamente, la falla de respuesta al tratamiento requiere laparotomía,
desmantelamiento de la anastomosis y desfuncionalización proximal.
La fístula se presenta en 5 – 10% de los casos, siendo la más frecuente la fístula
colovesical93. Una fístula colocutánea relacionada a una resección diverticular
generalmente responderá a un tratamiento no quirúrgico. Pensando que no hay obstrucción
distal o cuerpo extraño y que la enfermedad de Crohn no fue la causante de lo síntomas
originales, se espera un cierre espontáneo. Pasos importantes para facilitar éste cierre
incluyen drenaje de cualquier absceso no drenado, atención de las necesidades
nutricionales y cuidado apropiado de las heridas.
La estenosis es una complicación rara relacionada a la resección diverticular a menos que
la patología de base sea la enfermedad de Crohn. En el caso raro que se presente la
estenosis, las etiologías probables incluyen isquemia o sepsis localizada por una fuga de
anastomosis. Dichas estenosis pueden ser manejadas con dilatación con un balón
hidrostático o con un proctoscopio rígido, pero ocasionalmente requerirán reconstrucción
de la anastomosis.
Se reportan lesiones ureterales en 1 a 10% de las cirugías abdominales58. La identificación
temprana de cualquier lesión es fundamental para prevenir una morbilidad importante. A
pesar de que los stents ureterales no han mostrado una disminución en la tasa de lesiones,
si mejoran la identificación transoperatoria de los uréteres y la identificación temprana de
cualquier lesión ureteral59. La decisión de colocar stents ureterales antes de la cirugía debe
realizarse en función de la sospecha clínica y la extensión de la inflamación retroperitoneal
visible en la TAC abdominal.
Indicaciones de cirugía para enfermedad recurrente y crónica.
Pacientes como episodios múltiples y recurrentes de diverticulitis aguda documentados por
TAC deben ser considerados para resección. Los parámetros de la sociedad americana de
cirujanos de colon y recto indican que debe considerarse una resección electiva después de
uno o dos ataques de diverticulitis bien documentados, dependiendo de la severidad del
ataque y la edad y condición médica del paciente. Pacientes con diverticulitis complicada
deben ser considerados para resección después de un primer ataque60. La meta es realizar
una operación electiva en lugar de una operación emergente. Esto requiere una predicción
adecuada de aquellos pacientes que de manera más probable terminen con una
complicación seria como resultado de su enfermedad. Una sugerencia ha sido resecar
después de un episodio de diverticulitis en pacientes jóvenes (generalmente menores de 40
- 50 años).
No cabe duda que la edad por si misma debiera ser una consideración primaria al tomar la
decisión de operar. La literatura se mezcla entre propuestas de un manejo más agresivo de
la enfermedad en pacientes jóvenes61-67 y aquellos que creen que la edad por sí misma no
aumenta de manera significativa el riesgo 68-75.
La evidencia tomográfica de enfermedad complicada o “severa” ha sido uno de esos
criterios que predicen el riesgo. La presencia de absceso, aire extraluminal y contraste
extraluminal se han asociado con un incremento en el riesgo de mala evolución con el
tratamiento médico independientemente de la edad76,77.
Otro intento es identificar grupos específicos de pacientes que se encuentran con un riesgo
incrementado. Los pacientes inmunocomprometidos son un grupo que se encuentra en un
riesgo particular de mala evolución78. El riesgo se atribuye a una mayor incidencia de
perforación libre y complicaciones inflamatorias más severas cuando ocurre la perforación.
Como ejemplo, los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante
sometidos a trasplante renal son un grupo de riesgo muy elevado79-82. Se recomienda
resección profiláctica en dichos pacientes con historia de cualquier diverticulitis.
Los pacientes sometidos a resección por enfermedad crónica casi siempre serán candidatos
a una resección de una etapa con anastomosis primaria. Si se encuentra afectada solo una
porción del sigmoides, se recomienda realizar la sigmoidectomía total con anastomosis
primaria (si el caso lo permite) ya que el sigmoides es la porción más frecuentemente
afectada y el sitio donde las recurrencias son más frecuentes (inclusive después de la
anastomosis); el margen proximal de sección deberá realizarse en tejido sano (es decir, sin
datos de inflamación) a pesar de encontrarse más divertículos proximales al sitio de
sección; la importancia radica en asegurar que no existan divertículos en la línea de
anastomosis. De manera adicional, los pacientes que regresan a cierre de colostomía
después de drenaje y desfuncionalización inicial, desfuncionalización con cierre primario
de la perforación, o desfuncionalización con resección con procedimiento de Hartmann o
Mikulicz, pueden ser manejados típicamente con solo una cirugía adicional.
Las complicaciones relacionadas por enfermedad crónica son paralelas a las descritas por
la enfermedad aguda. De manera adicional una complicación observada en la enfermedad
crónica es la falla para brindar mejoría sintomática. Esto generalmente resulta por pasar
por alto diagnósticos como enfermedad de Crohn o Síndrome de intestino irritable.
Cualquier “recurrencia” de los síntomas después de la resección por diverticulitis crónica
debe hacer pensar en esta posibilidad. La presencia de síntomas intestinales funcionales
preoperatorios en este grupo de pacientes se ha asociado con pobres resultados funcionales
posoperatorios83.
Técnicas para resección adecuada
Las guías de práctica de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto sugieren
varias recomendaciones sobre la resección en la enfermedad diverticular. Para resecciones
electivas, debe ser removido todo el colon afectado que presente pared engrosada, pero no
necesariamente todo el colon proximal que tenga divertículos. Puede ser aceptable
conservar colon proximal con divertículos, siempre y cuando el colon no se encuentre
hipertrófico o con datos de inflamación aguda. Todo el colon sigmoides debe ser
removido. Cuando se opte por anastomosis, debe hacerse entre porciones sanas de colon
proximal y recto y debe ser libre de tensión y estar bien vascularizada84. El predictor de
recurrencia más importante después de una sigmoidectomía por enfermedad diverticular no
complicada es una anastomosis al sigmoides distal en lugar de realizarla al recto 85.
CONCLUSIONES
La enfermedad diverticular del colon es una entidad que ha mostrado un incremento
importante en su incidencia; es evidente que la incidencia real no puede ser estimada, ya
sea por falta de diagnóstico adecuado o por la presencia únicamente de diverticulosis.
Se han observado factores que incrementan la incidencia de la enfermedad, tales como la
baja ingesta de fibra en la dieta, la obesidad, la ingesta de medicamentos (como los
AINE’s), el sedentarismo y, probablemente se asocien trastornos estructurales y de la
motilidad del colon, haciendo que sea considerada una enfermedad multifactorial.
El diagnóstico oportuno y adecuado llevará a una mejor valoración de los pacientes, así
como a un correcto manejo, ya sea conservador o quirúrgico (Anexo 1). Es imperativo
contar con la sospecha clínica, así como con los elementos imagenológicos suficientes para
poder clasificar al paciente (en específico, la tomografía axial computada) (Anexo 1).
En el panorama del paciente con enfermedad complicada (entiéndase clasificación de
Hinchey III y IV, o pacientes Hinchey II que progresan y que no responden a tratamiento
conservador) no existe duda que el abordaje debe ser quirúrgico y con carácter de Urgente
(Anexo 2). En estos casos, la evidencia demuestra que el mejor procedimiento es el la
cirugía en dos etapas, llámese procedimiento de Hartmann o procedimiento de Mikulicz,
para una reinstalación posterior.
Quizá la controversia se presente en el seguimiento de los pacientes con enfermedad
complicada en clasificación de Hinchey I y II que tienen adecuada respuesta al tratamiento.
En estos casos, está indicada una colonoscopia posterior al evento agudo, con el fin de
corroborar el diagnóstico y descartar alguna patología agregada (en específico, neoplasia)
(Anexo 1). Ya que la edad ha dejado de ser indicación categórica para realizar un
procedimiento quirúrgico definitivo, es imperativo individualizar cada caso, analizando si
el paciente tiene comórbidos agregados o no, así como su edad y su expectativa de vida,
con el fin de otorgar un manejo ya sea conservador (con tratamiento para prevenir
recurrencias de ataques agudos) o quirúrgico (disminuyendo en lo posible la
morbimortalidad asociada), todo con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.
En el caso de presentarse complicaciones propias de la enfermedad diverticular (como
absceso, estenosis, fístula o hemorragia), se deberá individualizar cada caso en particular,
dependiendo obviamente de la complicación de la que se trate. Cada una de las
complicaciones amerita una evaluación y manejo en específico, los cuales pueden
englobarse en los Anexos 3 y 4.
ANEXO 1 – FLUJOGRAMA DE DECISIONES
Anexo 1. Abordaje diagnóstico inicial. El paciente debe contar con un adecuado interrogatorio y una adecuada
exploración física para sospechar el diagnóstico. Se debe solicitar TAC abdominal con contraste oral y rectal a fin de
identificar probables complicaciones que ameriten resolución quirúrgica urgente. En caso de ser un cuadro leve y
tener adecuada respuesta al tratamiento médico, se deberá dar seguimiento ambulatorio para confirmar el
diagnóstico mediante colonoscopia o estudios de contraste para valorar una probable resolución quirúrgica
(dependiendo del caso individualizado).
ANEXO 2 – FLUJOGRAMA DE DECISIONES
Anexo 2. Valoración del paciente con datos tomográficos de diverticulitis severa. Una vez contando con el estudio
tomográfico adecuado, es posible la Estadificación de la diverticulitis de acuerdo a la clasificación de Hinchey. Los
casos clasificados como Hinchey I y II, son tributarios de tratamiento médico conservador inicial. Si la respuesta al
tratamiento médico es favorable, el paciente puede continuar con su estudio de forma ambulatoria; si no hay
respuesta satisfactoria al tratamiento médico, deberá valorarse una intervención quirúrgica de emergencia. Si el
estudio tomográfico clasifica al paciente como Hinchey III o IV, se deberá realizar una intervención quirúrgica
urgente, decidiendo el procedimiento de acuerdo a los hallazgos transoperatorios e individualizando cada caso en
particular.
ANEXO 3 – FLUJOGRAMA DE DECISIONES
Anexo 3. Complicaciones de la enfermedad diverticular. El absceso intraabdominal será valorado de acuerdo a sus
dimensiones; menores de 5cm son tributarios de manejo conservador; mayores de 5cm son tributarios de drenaje
percutáneo inicial. La obstrucción intestinal secundaria es tributaria a tratamiento médico inicial, individualizando el
caso en específico.
ANEXO 4 – FLUJOGRAMA DE DECISIONES
Anexo 4. Complicaciones de la enfermedad diverticular. La fístula deberá ser evaluada de acuerdo a los órganos
involucrados y requieren tratamiento individualizado. La hemorragia puede manejarse inicialmente de forma
conservadora; si el manejo no surte el efecto deseado, se deberá valorar angiografía y realizar intervención
quirúrgica según sea el caso.
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