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Cirugía de catarata en cristalinos subluxados
Javier Mendicute, Miguel Ruiz, Mayra López, Cristina Irigoyen, Sandra Sáez de Arregui
INTRODUCCIÓN
La subluxación del cristalino constituye una situación clínica que, actualmente, plantea ciertos retos al cirujano de
segmento anterior. De una correcta orientación diagnóstica y
de un adecuado planteamiento quirúrgico se conseguirán
unos resultados óptimos.
Ante una subluxación del cristalino, y una vez descartado
el origen traumático, debe valorarse si su presentación es aislada, si coexiste como manifestación de otro cuadro ocular (síndrome de pseudoexfoliación, miopía magna, coloboma iridiano
o catarata) o si constituye una alteración ocular de un cuadro
sistémico (síndrome de Marfan, homocistinuria, síndrome de
Weil-Marchesani, hiperlisinemia o deficiencia de sulfito oxidasa)1. También puede presentarse en el contexto de una historia familiar de ectopia lentis esencial2. Sin embargo, el origen
traumático es el más frecuente. Existen otras situaciones (principalmente el síndrome de pseudoexfoliación) que predisponen
a la posibilidad de presentación de una dehiscencia zonular intraoperatoria que requerirá un abordaje quirúrgico similar en algunos de los pasos quirúrgicos. No obstante, la subluxación intraoperatoria no será abordada en este capítulo, aunque sí
mencionaremos algunas alternativas de tratamiento.
La progresión de la subluxación del cristalino induce frecuentemente importantes cambios refractivos y elevados astigmatismos. Además, el eje visual puede comprometerse intermitentemente con los inconvenientes que ello supone.
Hasta hace muy pocos años, la actitud conservadora-observadora era la más aconsejada, especialmente en base a los
riesgos potenciales de la cirugía en dichas situaciones. Pero,
la luxación completa, potencialmente grave, puede suceder y
el abordaje quirúrgico es, en la mayor parte de los casos, la
única alternativa terapéutica. Dicha luxación puede producirse a cámara anterior, pudiendo afectar al endotelio corneal o
inducir glaucoma, o hacia el vítreo, pudiendo inducir una uveítis facolítica3 o un desprendimiento de retina4.Al plantearnos
el abordaje quirúrgico se hace necesaria una correcta exploración oftalmológica. La subluxación del cristalino constituye
una situación clínica que dificulta la cirugía de cataratas, especialmente cuando pretendemos practicar facoemulsficación. Ante la presencia de una subluxación del cristalino, objetivada por la facodonesis o por la visualización del ecuador
cristaliniano, es necesario modificar nuestra forma de proceder y tomar ciertas precauciones durante los diferentes pasos quirúrgicos.
Es aún reciente la fecha en la que la lensectmía vía pars
plana era la técnica más aconsejada5 y la necesidad de corregir la afaquia con lente de contacto o gafa un hecho inevitable. Anteriormente, la extracción intracapsular, también utilizada en estos casos, se relacionó con una elevada incidencia
de complicaciones como la vitreorragia (30%) o el desprendimiento de retina (15-20%)6,7.
También fueron utilizados otro tipo de procedimientos, especialmente para posibilitar la apertura pupilar y permitir la
corrección refractiva afáquica: midriáticos8, iridectomías quirúrgicas9 y fotocoagulación iridiana10. Otros han intentado
desplazar el cristalino del eje visual con la utilización de láser
Nd:YAG sobre las fibras zonulares residuales11,12, entendemos que con unos resultados más parecidos a los de la reclinación de cristalino que al que esperan de nosotros nuestros
pacientes hoy en día. Es común a todos los procedimientos
mencionados el escaso número de casos publicados, la transitoriedad de los resultados visuales obtenidos y el elevado
número de complicaciones asociadas.
Si consideramos exclusivamente los procedimientos quirúrgicos, de la práctica de extracción intracapsular a otros
procedimientos, el salto cualitativo ha sido manifiesto. Entre
éstos, los que se practican como sistemas cerrados (lensectomía vía pars plana o vía limbar y facoemulsificación) proporcionan un mejor control intraoperatorio y permiten una mejor
recuperación funcional con mínimos riesgos quirúrgicos.
Es necesario mencionar que los anillos de tensión capsular han supuesto una interesante aportación. Aunque originalmente13,14 fueron descritos con objeto de inhibir la proliferación de las células epiteliales ecuatoriales, ya Legler (1993)15
y Cionni (1995)16 aconsejaron su uso en las dehiscencias zonulares. Posteriormente, diferentes autores17,18 iniciaron la
sutura transcapsular de los mismos, destacando Tokuda18
entre ellos; el mismo camino seguimos nosotros mismos19.
Desde la descripción original de los anillos, han sido sugeridos diferentes materiales y modelos20,21, aunque los desarrollados por Witschel y comercializados por Morcher son, actualmente, los más extendidos. Morcher comercializa dos
tipos de anillos con diámetros de 12,32 mm (modelo 14) y
14,5 mm (modelo 14ª, miopía), grosor de 0,17 y 0,20 mm y
pesos de 0,80 y 1,30 mg; en ambos modelos, los extremos
distales del anillo, que es abierto, presentan unos orificios de
posicionamiento con objeto de facilitar la implantación. Posteriomente, existe gran número de casas comerciales que los
fabrican con pequeñas variantes.
1039
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
A los anillos capsulares se les suponen múltiples ventajas en el manejo de estas situaciones y pocas son sus contraindicaciones y posibilidad de complicaciones, aunque estas existen22 tal y como comentaremos. Con la introducción
de los anillos de tensión capsular el enfoque quirúrgico de las
subluxaciones cristalinianas vivió cierta revolución y no sería
exagerado afirmar que la facoemulsificación se ha convertido
en la primera opción quirúrgica. La posibilidad de practicarla
dependerá del grado de subluxación, de la presencia o no de
vítreo en cámara anterior, de la naturaleza del cristalino y de
otros factores de difícil valoración. Es cierto, como comentamos, que la facoemulsificación puede suponer ciertas ventajas: 1) El procedimiento se practica a cámara cerrada, con lo
que supone de posibilidad de control durante la cirugía; 2) De
ser posible, permite preservar un saco capsular que permitirá la implantación de una lente de cámara posterior; y 3) Ciertas ventajas refractivas como la corrección de la afaquia y la
mínima inducción de astigmatismo. Con tal técnica, la posibilidad de complicaciones intraoperatorias como postoperatorias han disminuido, han mejorado las posibilidades de recuperación funcional, siempre y cuando no exista una ambliopía
asociada, y ha abierto la posibilidad de una alternativa terapéutica eficaz en el manejo de este tipo de situaciones.
ANATOMÍA E IMPORTANCIA QUIRÚRGICA DE LA
BARRERA ZÓNULO-CAPSULAR
El conocimiento de la anatomía básica de la cápsula y del
aparato zonular es importante para entender no sólo los mecanismos de producción de la subluxación del cristalino sino también para afrontar los problemas que puede suscitar su cirugía.
Sakabe23 observaron que el diámetro medio del cristalino era de 9,72 ± 0,31 (SD) mm con una zona libre de inserción zonular de 6,83 ± 0,35 mm. Este diámetro permanece
constante independientemente de la edad y del diámetro del
cristalino23. La cápsula cristaliniana se origina como una
membrana basal para las células epiteliales de la vesícula
primaria cristaliniana. Durante el crecimiento embrionario, la
cápsula anterior permanecerá con esta función de membrana
basal, quedando la cápsula posterior como una delgada
membrana en la que no se reconoce dicha función.
El ligamento suspensorio del cristalino o zónula de Zinn se
proyecta desde el cuerpo ciliar hasta el ecuador del cristalino
en fibras que se entrecruzan para abrazarlo anterior y posteriormente; tal anclaje es más firme en la zona anterior del cristalino y más superficial en su zona posterior24. Las fibras zonulares se originan en dos sitios diferentes del cuerpo ciliar: 1) Las
fibras anteriores se origina en los valles de los procesos ciliares de la pars plicata o corona ciliaris, que se compone de 7080 procesos ciliares, y las posteriores en la pars plana o orbiculus ciliaris, formando los haces orbiculo-antero-capsulares y
orbiculo-postero-capsulares, que se insertan a ambos lados de
la región ecuatorial de la cápsula. La zona entre ambos haces
zonulares se denomina canal de Hannover, mientras que la
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zona entre el haz orbiculo-postero-capsular y la cortical vítrea
anterior se denomina canal de Petit.
Aunque clásicamente se han buscado similitudes entre
las fibras zonulares y las fibras vítreas de colágeno (se llamó,
a las zónulas, vítreo terciario), hay estudios que indican que
las zónulas tienen una semejanza estructural con las microfibrillas del tejido elástico, con una composición que recuerda
más a la elastina que al colágeno25 Se ha demostrado que la
cápsula del cristalino presenta una importante elasticidad26.
La circunferencia de una capsulorrexis intacta puede ampliarse hasta un 62% antes de que se produzca un desgarro radial.
La elasticidad capsular parece no guardar una relación significativa con la edad26. Para disminuir el riesgo de desinserción
zonular durante la cirugía, es importante conocer el diámetro
de cápsula anterior libre de inserciones zonulares, de manera
que podamos determinar el diámetro máximo de una capsulorrexis o evaluar el posible daño zonular de un desgarro radial.
El mantenimiento de la integridad del aparato cápsulo-zonular
es de gran importancia en la prevención de complicaciones como
la desinserción zonular o, incluso, la ruptura de la cápsula posterior, como extensión de, por ejemplo, un desagarro radial. Assia27
pudo demostrar que un desgarro radial raramente se extiende
más allá del ecuador siempre que las zónulas que se encuentran
encima y adyacentes al desgarro permanezcan intactas.
La tensión zonular varía dependiendo de la edad. Nishikawa28 pudo comprobar que la fuerza necesaria para romper las
zónulas era significativamente menor en los sujetos jóvenes
que en los pacientes de más edad; además, el lugar de ruptura de las zónulas era diferente. En los individuos jóvenes la
ruptura ocurrió en la región adyacente al cuerpo ciliar, mientras que los sujetos mayores la ruptura ocurría en la zona cercana a la inserción en el cristalino28.
También la elasticidad zonular depende de la edad, al
contrario de lo que ocurría con la elasticidad de la cápsula anterior. El estiramiento medio de una zónula antes de romperse es de 3,82 mm., cifra que se va reduciendo en 0,5 mm
cada 5 años26. Del conocimiento de la anatomía de la barrera zónulo-capsular y de la constatación de la existencia de
cambios erarios, cabe hacer algunas reflexiones en relación
con la situación que se pueda plantear en el manejo de un
cristalino subluxado. Si existe una debilidad o ausencia zonular, y dependiendo de su extensión, es la norma encontrar una
cápsula anterior flácida que será difícil de penetrar para iniciar la capsulorrexis. Además, en la zona donde no exista soporte zonular existe un mayor riesgo de que, de producirse,
un desagarro radial de la capsulorrexis se extienda posteriormente. Son reflexiones a tener en cuenta y sobre las que volveremos la comentar la técnica quirúrgica más recomendada
para la práctica de la capsulorrexis en estas situaciones.
ETIOLOGÍA DE LA SUBLUXACIÓN DE CRISTALINO
Existen numerosas situaciones clínicas que se pueden
asociar con una desestructuración del soporte zónulo-capsu-
90. CIRUGÍA DE CATARATA EN CRISTALINOS SUBLUXADOS
lar y posterior subluxación del cristalino. Una vez detectada la
subluxación es muy importante intentar averiguar la causa
subyacente, ya que la subluxación puede asociarse a enfermedades sistémicas que pueden ser, incluso, potencialmente mortales.
Existen múltiples clasificaciones en relación con la dehiscencia zónulo-capsular; no sabríamos decir cuál puede ser la
más apropiada. Sí que consideramos muy importante saber
si el fracaso zonular se produce en el contexto de una noxa
puntual o en el contexto de una enfermedad ocular o sistémica. Es decir, sin en el origen de la subluxación existiera un
traumatismo, lo más probable es que la subluxación no se extienda, en general, una vez finalizada la cirugía. Por el contrario, si en el origen se encontrara una enfermedad degenerativa, puede ser que la cirugía sea un éxito pero la tendencia a
la extensión de la desinserción zonular puede ser la norma.
En el primer caso, un traumatismo con una desinserción parcial; en el segundo, un síndrome de pseudoexfoliación, con la
“epidemia” de luxaciones tardías del complejo zónulo-capsular que estamos viendo en el momento actual. Es evidente
que la actuación debe ser diferente según la causa y la evolución esperada del remanente zónulo-capsular intacto.
Por lo mencionado, consideramos que la primera clasificación debería considerar la siguiente división: 1) Traumáticas; 2) No traumáticas. Las primeras pueden tener múltiples
presentaciones, tantas como la variedad de los traumatismos, pero serán relativamente estables: finalizada la causa,
no tienen porqué progresar; entre las segundas también caben múltiples presentaciones, pero pueden subclasificarse,
como veremos.
Rosenthal29 sugiere dividir las alteraciones del aparato
zónulo-capsular en las siguientes categorías:
1. Zónulas histológicamente normales pero que presentan defectos en su inserción; puede ser el caso de las
diálisis zonulares traumáticas y de las iatrógenas, muchas veces traumáticas.
2. Zónulas normalmente insertadas pero con alteraciones histológicas, en general en sus propiedades elásticas; sería, por ejemplo, la situación observable en el
síndrome pseudoexfoliativo.
Zónulas histológicamente anormales, asociadas a una
dehiscencia traumática; por ejemplo, el mayor riesgo de desinserción intraoperatoria, ante el mínimo trauma quirúrgico,
que se presenta en el síndrome de pseudoexfoliación.
Una clasificación para la subluxación del cristalino por dehiscencia zonular que nos parece aceptable, con utilidad clínico-quirúrgica, puede ser la que proponemos y que queda recogida en la Tabla I.
Dehiscencia zonular traumática
Es, probablemente, la causa más frecuente de inestabilidad zonular y subluxación de cristalino. El cristalino se ve
afectado con frecuencia en los traumatismos oculares en for-
Tabla I. Subluxación de cristalino por deshiscencia zonular:
clasificación
1. Dehiscencia zonular traumática
2. Dehiscencia zonular endógena:
– Por enfermedades congénitas y/o hereditarias
– Por enfermedades adquiridas, locales o sistémicas
– Síndrome de pseudoexfoliación del cristalino
– Otras: uveítis crónica, miopía, glaucoma,…
3. Dehiscencia zonular iatrógena
ma de cataratas, luxación o subluxación, o de ambas al mismo tiempo. Los traumatismos pueden provocar una rotura zonular por múltiples mecanismos, tantos como la propia naturaleza de los traumatismos. Han sido descritas en el contexto
de traumatismos mecánicos, accidentes eléctricos, físicos y
químicos, siendo los traumatismos contusos y las heridas
perforantes las causas más frecuentes. Un traumatismo contuso en el globo ocular causa el acortamiento del ojo en el
meridiano afectado con el consiguiente estiramiento en el
meridiano ecuatorial. Este estiramiento causa la ruptura de
las zónulas, quedando el cristalino sin su soporte normal, y
resultando en la subluxación o, incluso, en la luxación completa del mismo.
Es común en estos casos la poca tendencia a la evolución: la desinserción observada será más o menos estable y
si logramos una cirugía satisfactoria cabe esperar poca progresión respecto a la inestabilidad zónulo-capsular.
Dehiscencia zonular endógena
En este grupo destacan las enfermedades congénitas
y/o hereditarias, asociadas muchas de ellas a desinserciones zonulares. También otras enfermedades, locales o sistémicas, pueden provocar tal complicación; dentro de ellas puede ser englobado el síndrome de pseudoexfoliación pero
dada su importancia preferimos tratarlo en grupo aparte. Es
común a estos grupos que sean evolutivas antes de la cirugía e, incluso, después de ella. Se pueden lograr una cirugía
satisfactoria pero cuyo pronóstico a largo plazo sea reservado e impredecible: dependerá de la extensión progresiva de
la dehiscencia zonular.
1. Por enfermedades congénitas y/o hereditarias
Dentro de este grupo se incluirían: síndrome de Marfan,
homocistinuria, síndrome de Weill-Marchesani, síndrome de
Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta y un numeroso grupo
de raros síndromes y dismorfismos craneofaciales, La mayoría tienen patrones hereditarios bien definidos. Pero hay otras
enfermedades que también se pueden incluir en este grupo y
en los que su carácter hereditario está peor definido; entre
estas enfermedades incluiríamos, por ejemplo, la ectopia len1041
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
tis esencial. Es imposible describir todas ellas y nos referiremos a las más frecuentes.
• Síndrome de Marfan. Enfermedad hereditaria, autosómica dominante de penetrancia completa, del tejido conectivo. Su origen se encuentra en mutaciones en el
gen de fibrilina del cromosoma 15. Como se ha comentado en el capítulo sobre herencia, diferentes autores
han descrito la localización de dicho gen en el cromosoma 15q21.130,31, así como otras posibles formas de
herencia. Las manifestaciones clínicas son muy variables en los pacientes, destacando por su frecuencia la
subluxación del cristalino, la aracnodactilia y el prolapso de la válvula mitral y dilatación de la raíz aórtica. Estas complicaciones cardiacas son las responsables de
la prematura mortalidad del 90% de estos pacientes,
por lo que la realización de una ecocardiografía es obligatoria. Además de la subluxación del cristalino, el síndrome de Marfan se asocia a otras complicaciones oculares como la miopía, el desprendimiento de retina, el
glaucoma, la catarata presenil y la microesferofaquia, el
estrabismo, las anormalidades del iris y, menos frecuentemente, el aplanamiento de la córnea.
• Homocistinuria. Es una enfermedad genética autosómica recesiva, por déficit de la cistationina ‚-sintetasa,
que asocia hábito marfanoide, retraso mentarl y enfermedad tromboembólica. Los síntomas predominantes
son: miopía, luxación del cristalino y una tendencia a
desarrollar trombosis venosas y arteriales; a los 10
años la ectopia lentis (subluxación del cristalino) es
prácticamente constante junto con la miopía32. Usualmente, se observa algún grado de retardo mental, pero
algunas personas afectadas tienen un coeficiente intelectual normal. El diagnóstico se confirma mediante el
test de nitroprusiato sódico en orina. El tratamiento
dietético y los suplementos vitamínicos reducen la incidencia de complicaciones oculares si se administran
en las primeras seis semanas del nacimiento33. La valoración quirúrgica debe incluir la adopción de medidas
para prevenir el riesgo de accidentes tromboembólicos
y la hipoglucemia34.
• Síndrome de Weill-Marchesani. Enfermedad transmitida de forma autosómica recesiva, aunque se han demostrado casos de transmisión autosómica dominante. Se caracteriza por estatura corta, braquidactilia y
braquicefalia, engrosamiento de la piel y rigidez articular. Las manifestaciones oculares posibles son la microesferofaquia, la miopía y la ectopia lentis. El riesgo
de subluxación de cristalino es algo más frecuente en
la forma dominante que en la recesiva.
• Ectopia lentis y ectopia lentis et pupillae. En la ectopia
lentis, se observa una subluxación bilateral y simétrica
durante la primjera infancia, de localización superotemporal y de herencia autonómica dominante. La primera es una enfermedad de transmisión autosómico
dominante y el desplazamiento del cristalino puede ser
1042
la única manifestación de la misma. La ectopia lentis
et pupillae se transmite de modo autosómica recesivo
y al desplazamiento del cristalino y la pupila se pueden
asociar miopía severa, desprendimiento de retina, aumento de los diámetros corneales, catarata, mala dilatación pupilar, transiluminación anormal de iris, persistencia de membrana pupilar, adhesiones iridohialoidea
y procesos irídeos prominentes en el ángulo de la cámara anterior35.
• Otras. Otras muchas enfermedades de carácter hereditario asocian subluxación del cristalino; su detallada
descripción resultaría redundante. Destacaríamos.
Síndrome de Ehlers-Danlos, hiperlisienmia, déficit de
sulfito oxidasa, esclerodermia y retinosis pigmentaria,
entre otras muchas.
2. Por enfermedades adquiridas, locales o sistémicas
La subluxación de cristalino ha sido relacionada con la
presencia de otra patología ocular o sistémica; tal vez su asociación a glaucoma congénito36, glaucoma de ángulo abierto
y glaucoma de ángulo cerrado37, así como a uveítis38 sean
las formas de manifestación más frecuentes.
3. Síndrome de pseudoexfoliación
Probablemente es, en nuestro medio, la causa más frecuente de inestabilidad zonular. El síndrome de pseudoexfoliación se caracteriza por el depósito de un material blanquecino sobre el cristalino y el borde pupilar. Aunque se
desconoce el origen del material pseudoexfoliativo, los agregados proceden del epitelio cristaliniano en la región preecuatorial, emergen a través de la superficie capsular e invaden
las fibras zonulares, contribuyendo a su inestabilidad. Se asocia con la posibilidad de desarrollar diversas complicaciones
oculares: elevada prevalencia de hipertensión ocular y glaucoma, mala dilatación pupilar, alta incidencia de ángulos estrechos y cierre angular, así como una tendencia a la subluxación e, incluso luxación, de cristalino tanto posterior como
anterior, prequirúrgico o intraquirúrgica y, recientemente, también se ha asociado con el riesgo de luxación diferida del
complejo zónulo-capsular, con lente intraocular incluida, a los
años de la cirugía de catarata39. Es un hecho también bien
conocido que los ojos con síndrome de pseudoexfoliación presentan un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas en la
cirugía de la catarata, siendo la pérdida de vítreo cuatro veces más frecuente en estos ojos que en los ojos sin pseudoexfoliación40. La causa de esta complicación parece radicar,
además de en la mala dilatación pupilar, en la presencia de
unas zónulas más friables, ya que no existen diferencias ni en
el grosor41 ni en la elasticidad26 de la cápsula del cristalino
entre ojos normales y ojos con esta alteración. El material de
pseudoexfoliación produce alteraciones a nivel zonular en
90. CIRUGÍA DE CATARATA EN CRISTALINOS SUBLUXADOS
tres niveles: 1) En el origen y anclaje en el cuerpo ciliar; 2) En
la pars plicata; y 3) En su inserción en la cápsula anterior del
cristalino. En los agregados de material pseudoexfoliativo se
ha demostrado la actividad de enzimas lisosomales cuya actividad proteolítica facilita la desintegración zonular26.
Dehiscencia zonular iatrógena
Existen diferentes procedimientos médicos y quirúrgicos
que pueden provocar la deseinserción parcial del ecuador
cristaliniano. Entre ellos se destacan las iridotomías con diferentes tipos de láseres sobre la periferia iridiana37, las trabeculectomías y otras cirugías endo-oculares. En estos casos,
es prudente una exhaustiva exploración en la lámpara de hendidura con objeto de hacer patente tal diagnóstico y poder actuar en consecuencia.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los cambios en la posición del cristalino en la cámara
posterior se pueden manifestar en forma de facodonesis, subluxación o luxación de la lente cristaliniana1,35.
Como en cualquier otra situación clínica, en primer lugar
deberemos realizar una exploración ocular detallada. Es necesario practicar una primera exploración con lámpara de hendidura sin dilatar la pupila; de esta forma la facodonesis, la
iridodonesis y el aumento de profundidad de la cámara anterior son más evidentes que con la dilatación42. Al dilatar la pupila, se produce una retracción del iris y del cuerpo ciliar, siendo ésta la causa de que, bajo dilatación pupilar, se
manifiesten con menor intensidad los movimientos y desplazamientos del iris y del cristalino.
La confirmación diagnóstica más evidente de una subluxación es el desplazamiento del cristalino del eje pupilar
(Fig. 1). Esta situación se evidencia mejor con la pupila dilatada. Además, deberíamos cuantificar, en grados, la extensión de la pérdida de inserción zonular así como su localización, signos clínicos importantes a la hora de elaborar el plan
quirúrgico. También deberíamos anotar en qué dirección se
encuentra desplazado el cristalino. En los traumatismos puede desplazarse en cualquier dirección. En el Síndrome de
Marfan, la desviación es, en general, hacia arriba y hacia la
zona temporal. Si el desplazamiento es hacia abajo y nasal
deberíamos pensar en una homocistinuria.
En los casos de traumatismos hay un dato que nos confirma la diálisis zonular, es la aparición de vítreo en la cámara anterior. Habitualmente se conserva la hialoides y el vítreo
no sobrepasa el márgen pupilar. Se asocia generalmente a un
síndrome contusivo del polo anterior, no siendo extraña la coexistencia de midriasis arrefléxica, lesiones del esfínter y alteraciones angulares.
Una subluxación cristaliniana puede estar asociada a
otras alteraciones oculares como el síndrome de pseudoexfo-
Fig. 1. Subluxación de cristalino. La visualización del ecuador del cristalino es una manifestación evidente de la presencia de una subluxación
de cristalino.
liación, la miopía magna, las cataratas y, menos frecuentemente, los los colobomas cristalinianos. Es interesante, desde un punto de vista clínico, descartar dichas entidades pues
su presencia nos obligará a modificar el plan quirúrgico.
Si la subluxación es una manifestación más de un cuadro
sistémico o de un síndrome, puede presentar algunas características específicas: se producen en pacientes jóvenes, el
cristalino se va desplazando paulatinamente con el tiempo y
mantienen intacta la barrera zónulo-capsular.
MANIFESTACIONES INTRAOPERATORIAS
La facoemulsificación se ha convertido en la técnica de
elección en la cirugía de la catarata. Una de las complicaciones
de esta técnica, sobre todo en la fase de aprendizaje, es la diálisis zonular iatrógena. Esta se puede producir con mayor facilidad si trabajamos con niveles altos de aspiración en el ecuador del saco capsular, ya sea durante la facoemulsificación del
núcleo o en la irrigación-aspiración del córtex. El cirujano debe
de estar alerta cuando existan factores predisponentes: no olvidemos que la mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias se da en la asociación de catarata y síndrome de pseudoexfoliación 43,44. Aunque pensemos, con Osher45, que con la
facoemulsificación la incidencia de complicaciones ha disminuido respecto a la cirugía extracapsular, hay que extremar las
precauciones en presencia de un cuadro de pseudoexfoliación
capsular.
En el cirujano que practica facoemulsificación, su experiencia con la diálisis zonular iatrógéna hace que se encuentre familiarizado con aquéllos signos, directos o indirectos,
que sugieran la presencia de una desinserción zonular. La
presencia de una subluxación cristaliniana preoperatoria no
hace sino anticipar la posible aparición de dichos signos.
1043
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Tanto si la subluxación ha sido diagnosticada preoperatoriamente como si no, existen signos que deben hacernos sospechar una subluxación cristaliniana:
• Dentro de los signos directos podemos encontrarnos con:
1) Visualización de la desinserción que, habitualmente,
produce un incremento en la profundidad de la cámara anterior, sobre todo si se produce una hernia o pérdida vítrea; 2) El cristalino presenta tendencia a la inclinación
sobre la zona de desinserción; y 3) También observaremos que con los cambios de presión en cámara anterior
la dehiscencia zonular tiende a incrementar su extensión.
• Existen también signos indirectos que nos deben hacer sospechar sobre la presencia de una dehiscencia
zonular: 1) La aparición de pliegues radiales en la cápsula anterior dirigidas al sitio de la punción capsular
(anuncia una pérdida de contratracción capsular periférica) (Fig. 2); 2) Otro signo puede aparecer en fases
más avanzadas de la cirugía: si producimos una desinserción durante la facoemulsificación vamos a notar
una pérdida de eficacia y cierto temblor en el núcleo,
hechos que se agravan según la cantidad de vítreo interpuesto; 3) La infusión invertida (síndrome de mala
dirección o mysdirection síndrome) que se manifiesta
intraoperatoriamente en forma de aplanamiento de la
cámara anterior por paso de fluidos a espacio vítreo a
través de la zona de dehiscencia zonular; y 4) Aleteo
iridiano, expresión del paso incontrolado de fluidos en
ausencia de barrera zonular.
MATERIALES
Cuando sospechamos la presencia de una subluxación
es necesario ir preparados a quirófano con algunos medios
que nos facilitarán la cirugía (Tabla II). Mencionaremos algunos modelos y algunas casas comerciales pero sin pretender
ser exhaustivos; en general, mencionaremos el material quirúrgico con el que tenemos experiencia.
Destacaremos entre ellos:
• Triamcinolona. Ha demostrado ser útil para teñir el vítreo46 y asegurar su completa eliminación de la cámara anterior antes de iniciar la cirugía.
Fig. 2. Signos intraoperatorios. Algunos son evidentes y otros indirectos. 2.1. Visualización del ecuador del cristalino. Es un signo evidente. 2.2. Pliegues sobre la cápsula al iniciar la capsulorrexis. Es un
signo indirecto de subluxación de cristalino.
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• Tinciones capsulares. El azul de metileno (Vison
Blue®, D´Orc, Holanda) ha demostrado ser útil en la tinción de la cápsula anterior del cristalino cuando la densidad de la catarata no permite la visualización de dicha cápsula utilizando la retroiluminación47
• Ganchos de iris. Inicialmente descritos para favorecer
la dilatación pupilar de forma instrumental y visualizar
mejor el segmento posterior, encontraron su uso en la
cirugía del segmento anterior y especialmente en la de
la catarata48. Pueden utilizarse para mantener el saco
capsular durante la facoemulsificación de un cristalino
subluxado; sin embargo, para tal fin, Mackool desarrolló unos ganchos específicos con una angulación diferente de su zona proximal para adaptarse mejor a la
cápsula anterior (Mackool Cataract Support System®;
ref. MH-1005; FCI, EEUU).
• Anillos capsulares. Los anillos capsulares convencionales pueden estabilizar el saco capsular durante la cirugía y en subluxaciones leves o moderadas pueden
asegurar el correcto posicionamiento del saco capsular y el centrado de la lente intraocular. Siempre es necesario disponer de ellos bien para su uso aislado o
para su uso combinado con otros anillos de sujeción.
Existen diferentes modelos; los más habituales son
los de la casa Morcher (Alemania): 1) Modelo 14
(12,30 mm de diámetro expandido y 10 mm contraído;
se recomienda su uso para ojos de menos de 24 mm
de longitud axial); 2) Modelo 14A (14,50 mm expandido y 12 mm contraído; se recomienda su uso para ojos
de más de 28 mm de longitud); y 3) Modelo 14C (13
mm expandido y 11 mm contraído). A la utilización de
los anillos capsulares se le suponen diferentes ventajas, entre ellas: 1) Mantienen el contorno circular del
saco, incluso en presencia de una dehiscencia zonular; 2) Previenen la retracción asimétrica del saco y
pueden evitar el descentramiento de las lentes intraoculares; 3) Aumentan la seguridad y eficacia de la facoemulsificación, evitando incluso la pérdida vítrea si
coexiste dehiscencia zonular; 4) Inhiben la proliferación de células sobre la cápsula posterior pudiendo
proporcionar una mayor calidad de visión; y 5) Pueden
prevenir el síndrome de contracción de la capsulorrexis cuando dicha apertura sea pequeña.
• Anillos de fijación. No sólo estabilizan el saco capsular
sino que también lo aseguran para permitir un adecuado posicionamiento de la lente intraocular a medio-largo plazo. Entre ellos, destacan los anillos de Cionni
(Fig. 3), existiendo diferentes variantes; las más habituales son los modelos 1L (MR-1L) y 2C (MR-2C) con
un gancho, a la derecha (1L) o a la izquierda (2C), y el
modelo 2L (MR-2L) con dos ganchos, uno a cada lado.
Sus ventajas: 1) Pueden ser fijados a esclera; 2) Permite la expansión circular del saco capsular; 3) Estabilizan el cristalino durante la cirugía; 4) Mejoran el centrado de la lente; 5) Reducen el riesgo de fibrosis
90. CIRUGÍA DE CATARATA EN CRISTALINOS SUBLUXADOS
Fig. 3. Anillos de Cionni. Además de expandir el saco permiten la fijación transescleral al poder suturar los pequeños ganchos laterales. 3.1.
Anillo de Cionni 1L. Tiene un gancho de fijación. 3.2. Anillo de Cionni
2L. Tiene dos ganchos, enfrentados en 180°.
capsular; y 6) Resisten la contracción capsular. Posteriormente describiremos sus usos.
• Sutura de polipropileno. Es conveniente disponer de una
sutura con una aguja larga, preferiblemente con dos agujas; hoy se recomienda utilizar suturas de 9/0 aunque las
de 10/0 se han venido utilizando en los últimos años.
• Lentes intraoculares. Dependiendo de la estabilidad capsular y de la conservación adecuada del saco capsular,
podría implantarse cualquier tipo de lente. Hoy, recomendamos las lentes plegables pues pueden ser implantadas a través de incisiones de 3 mm. Si existiera cierta inestabilidad capsular serían más recomendables las de
tres piezas. Siempre el material debe ser un material
contrastado y altamente biocompatible; creemos que las
lentes acrílicas hidrófobas cumplen tales criterios.
fracaso de la misma, sería necesario plantear la cirugía49. La
utilización de cicloplégicos nos permitirá utilizar la correccion
óptica de la zona pupilar afáquica; sin embargo, esto no es
válido en pacientes con mala dilatación como es el caso de
los pacientes con pseudoexfoliación del cristalino. El efecto
estenopeico de los mióticos puede servir para mejorar la visión del paciente y eliminar algunas molestias visuales.
Hay autores12,50 que crean una iridotomía o iridoplastia óptica, con láser de argón o de Nd:YAG, con el fin de incrementar
el tamaño del eje visual. Otros autores11 realizan una zonulolisis con láser de Nd:YAG con el fin de desplazar la lente del eje
visual. Estas técnicas, inicialmente pensadas para evitar la cirugía, deben recurrir ocasionalmente a técnicas quirúrgicas ya
que existe el riesgo de que se produzca un incremento de la
presión intraocular, una luxación anterior de la lente con posibilidad de daño endotelial y glaucoma por bloqueo pupilar.
La cirugía del cristalino debe ser planteada cuando existe
riesgo de luxación, alteración funcional visual o catarata asociada. La técnica quirúrgica ha ido evolucionando a lo largo de los
años. En la época de la cirugía intracapsular existía un alto porcentaje de complicaciones (desprendimiento de retina, glaucoma secundario, vitreorragia, edema corneal, hifema recurrente,
etc.)51,52. La aparición de la lensectomía por vía pars plana o
limbo, con instrumentos automáticos de corte y aspiración del
vítreo53,54 mejoró el pronóstico funcional y anatómico de estos
pacientes55-57. Con esta técnica se eliminan el cristalino y el vítreo anterior y con ello la reacción plástica e inflamatoria del
polo anterior disminuyen considerablemente, circunstancia a
considerar especialmente en niños. En éstos, al mejorar la
transparencia de medios, podremos realizar una refracción y corrección óptica precoz, importante aspecto en la lucha contra la
ambliopía. El aspecto negativo de esta técnica es que no deja
soporte para la futura implantación de una lente intraocular.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
En los casos en los que observemos que el cristalino presenta mínimos signos de subluxación, sin sintomatología, la
actitud debe de ser expectante. Si se produce un cambio miópico, por el cambio en el radio de curvatura, corregiremos la
refracción del paciente así como el astigmatismo y el posible
efecto prismático que puedan provocar alteraciones visuales49 La corrección refractiva es especialmente importante en
niños, ya que si se observara tendencia a la ambliopía, por
Tabla II. Material quirúrgico recomendable en el manejo de la
subluxación de cristalino
• Tinciones:
– Triamcinolona
– Tinciones capsulares
• Ganchos de iris
• Anillos capsulares
• Anillos de fijación
• Sutura de polipropileno
• Lentes intraoculares
CONCEPTOS ACTUALES
El objetivo básico de la cirugía extracapsular, con o sin facoemulsificación, es mantener la cápsula posterior como una barrera frente al vítreo; es decir, mantener la compartimentalización
ocular. Además, si mantenemos el saco capsular abierto a través
de una capsulorrexis e introducimos la lente intraocular dentro
del mismo, aislamos la lente de otras estructuras oculares. Estos conceptos, universalmente aceptados, deben ser también
los objetivos perseguidos cuando nos planteamos el abordaje
quirúrgico de un paciente con una dehiscencia zonular: deberíamos intentar mantener el saco cristaliniano para mantener la barrera frente al vítreo e implantar la lente dentro del saco.
Los principios en los que nos vamos a centrar son dos
(Tabla III):
1. Asegurar la estabilización del cristalino intraquirúrgicamente como para poder practicar capsulorrexis, facoemulsificación e implantación de lente en saco.
2. Asegurar que la estabilidad capsular se mantendrá
postoperatoriamente para mantener la lente centrada,
1045
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Tabla III. Objetivos en el manejo quirúrgico de la subluxación de
cristalino
1. Asegurar la estabilización del cristalino intraquirúrgicamente
2. Asegurar la estabilidad del saco capsular y el centrado de la lente a largo plazo
evitar los fenómenos disfotópsicos y asegurar una
buena función visual a largo plazo.
Pude ser que tales objetivos no puedan ser conseguidos;
es necesario acudir a quirófano pensando en posibles alternativas. Las alternativas a la pérdida de soporte capsular son
las lentes de cámara anterior, que hoy debería ser de asas
abiertas y flexibles, las lentes de cámara anterior fijadas en
iris (tipo Artisan®), las lentes de cámara posterior suturadas
a iris y las lentes de cámara posterior suturadas a sulcus.
Unas y otras presentan sus ventajas e inconvenientes, que es
necesario conocer. De variables como el remanente capsular,
la edad del paciente, el estado del endotelio y la experiencia
del cirujano tomaremos la decisión sobre una u otra opción.
Dichas alternativas son tratadas en otros capítulos.
Siguiendo con la idea desarrollada en este capítulo, estabilizar saco capsular y facoemulsificación, revisemos las claves para recomendar tal proceder:
• Hara13 introduce el concepto de «anillo ecuatorial», «anillo endocapsular» o «anillo de tensión capsular» como la
forma de evitar la contracción del saco capsular al introducir en el mismo un anillo de PMMA en un intento de
prevenir el descentramiento de la lente intraocular. Este
anillo ejercería una compresión mecánica sobre las células epiteliales del ecuador, evitando su proliferación y
manteniendo el contorno del saco capsular en forma circular, independientemente del tamaño del mismo.
• Legler58 describe la utilización de un anillo capsular, en
casos de dehiscencia zonular, para estabilizar el saco
durante el acto quirúrgico.
• Tales conceptos se aplican también al manejo de los
cristalinos subluxados parcialmente para poder asegurar su estabilización tras la cirugía de catarata.
• El problema sigue siendo, y estamos a mediados de los
90, estabilizar el saco durante la cirugía para poder practicar una facoemulsificación exitosa. Diferentes autores5961 reconocen la utilidad de los ganchos de iris para tal menester; los mencionados anillos habían sido descritos
para mejorar la visualización retiniana, manteniendo la pupila en cierto nivel de dilatación, durante la vitrectomía62.
• Nosotros mismos19, reconocimos la necesidad no sólo
de utilizar los ganchos de iris para estabilizar el cristalino tras la capsulorrexis sino también la de asegurar
su estabilidad a largo plazo; para ello, sugeríamos el
uso de ganchos para estabilizar el cristalino y la sutura transcapsular y transescleral de los anillos, técnica
que consiguió adecuadamente tales objetivos.
• También son varios los autores16,63-66 que señalan el interés de implantar estos anillos en casos de subluxación
1046
cristaliniana, donde la estabilización del saco capsular
permitiría realizar la facoemulsificación del cristalino y
posteriormente implantar la lente en el saco capsular. Dicho anillo estabiliza el contorno circular del saco tensándolo e impidiendo la herniación del vítreo, por un lado, y
el colapso capsular durante la facoemulsificación cuando ya existe poco núcleo que lo contornee, por otro. Además, en el postoperatorio inhibiría la proliferación de células epiteliales evitando la contracción irregular del saco
y el descentramiento de la lente intraocular.
• Los anillos modificados, conocidos como anillos de
Cionni, fueron la última sofisticación para asegurar los
anillos a sulcus y evitar los descentramientos67.
CRITERIOS EN LA TOMA DE DECISIONES
Existen diferentes factores que deben ser valorados preoperatoriamente; de ellos, se derivará la decisión de alternativa quirúrgica que nos planteemos. Revisaremos algunos de
los criterios que consideramos básicos.
Extensión de la subluxación
Como hemos mencionado, es imprescindible valorar la
extensión de la subluxación preoperatoriamente; sin dilatación y con dilatación, por signos directos y por signos indirectos, con el paciente sentado y con el paciente tumbado.
En base a la extensión de la subluxación, recomendaríamos (Tabla IV):
1. Desinserción menor de 90º. Puede ser resuelta con un
anillo convencional sin suspensión a sulcus. Lo normal es
que no sea necesario suspender el cristalino con ganchos de iris. En ojos de longitud axial normal, un anillo
Morcher 14, en un ojo de longitud axial larga, un anillo
Morcher 14. Es conveniente implantar el anillo después
de la capsulorrexis y antes de la facoemulsificación.
2. Desinserciones de 90 a 180º. El planteamiento debe
ser intentar implantar un anillo de Cionni 1L: es decir,
suturaremos un anillo con un soporte. Es conveniente
implantarlo tras suspender el cristalino con unos ganchos de iris; la implantación en esa fase hace que el
gancho del anillo pueda dificultar la facoemulsificaTabla IV. Extensión de la subluxación y recomendación
quirúrgica
Extensión
Recomendación
Menor de 90°
De 90 a 180°
•
•
•
•
•
Mayor de 180°
Anillos convencionales, Morcher 14 ó 14A
Anillo Cionni 1L
Sutura transcapsular de anillo 14 ó 14A
Anillo Cionni 2L
¿Lensectomía pars plana?
90. CIRUGÍA DE CATARATA EN CRISTALINOS SUBLUXADOS
ción. Otras alternativa es implantar un anillo normal,
practicar la facoemulsificación y después implantar el
Cionni 1L, retirando el anillo normal (habrá sido necesario enhebrar su extremo) o sin retirarlo. En estos casos, la sutura transcapsular de anillos convencionales
(14 ó 14A) es una opción a no descartar19.
3. Desinserciones mayores de 180º. Primero hay que estabilizar el saco capsular tras la capsulorrexis con 2 ó
4 ganchos de iris; después implantar el anillo de Cionni 2L, lo que dificultaría sobremanera la facoemulsificación o implantar inicialmente un anillo convencional
y actuar según hemos descrito en el párrafo anterior.
implantar, etc. No creemos que estos casos sean los ideales para plantear lentes de ópticas especiales tipo asféricas o difractivas pues los riesgos de descentamiento son
elevados.
Plan básico de actuación
Es difícil prever todas las circunstancias que pueden suceder durante la cirugía de un cristalino subluxado, probablemente una de las cirugías de cristalino menos previsibles. En
la Fig. 4, recogemos un plan básico de actuación, plan que explicaremos en los siguientes apartados.
Dureza de la catarata y otras condiciones del cristalino
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En cataratas muy duras, cualquier procedimiento puede
estar comprometido, de forma más acusada en presencia de
una subluxación de cristalino. En cataratas de gran dureza y
gran subluxación, sería conveniente valorar otras alternativas
sin poder descartar la cirugía intracapsular in toto. En algunos
casos, la lensectomía pars plana puede ser considerada.
Una consideración especial merecen:
1. La catarata blanca o negra que requieran tinción capsular para practicar la capsulorrexis. En estos casos
existe riesgo de paso de colorante a cámara vítrea y
dificultará la visualización de todos los pasos quirúrgicos al perder los beneficios de la retroiluminación durante la cirugía.
2. La catarata infantil dado que su elasticidad capsular
también puede comprometer la cirugía.
3. La catarata muy descentrada, que dificultará una rexis
centrada.
4. La microesferofaquia, patología en la que no tendría
no tendría mucho sentido centrar el saco capsular con
un anillo de Cionni: el ecuador seguiría quedando lejos del sulcus como para permitir su sutura.
5. Otras. Cualquier situación imaginable tendrá sus propias lecturas que exigirán una valoración personalizada.
Respecto al tipo de anestesia a utilizar, es necesario hacer algunas consideraciones. Tanto la anestesia general
como la loco-regional (retrobulbar, peribulbar y subtenoniana)
pueden ser buenas opciones. La anestesia general retrasará
el momento del alta y limitará la posibilidad de practicar el
procedimiento en cirugía ambulatoria. Tanto la general como
la loco-regional permitirán, de ser necesaria, la práctica de
ventanas esclerales y la sutura transescleral del anillo capsular o de la lente intraocular cuando sea necesario.
Una consideración aparte merece la anestesia tópica en
estas situaciones. De utilizar lidocaína intracamerular al 1%,
existe riesgo de paso de la misma a través de las zonas carentes de fibras zonulares y la pérdida transitoria de visión
por toxicidad retiniana, descrita en casos de roturas capsulares, es, al menos teóricamente, posible. En cualquier caso, la
anestesia tópica presenta el inconveniente de que la analgesia que proporciona puede ser insuficiente si es necesario recurrir a suturas transesclerales bien del anillo capsular o de
la lente intraocular.
Presencia de vítreo
El vítreo en cámara anterior exige actuar sobre él antes
de iniciar la cirugía de cristalino. Debe plantearse una vitrectomía por cámara anterior o si puede resultar más razonable
una vitrectomía vía pars plana; el planteamiento será diferente y si la vitrectomía necesaria fuera extensa, puede agravar
la subluxación antes de la cirugía.
Otras consideraciones
Caben muchas: estado refractivo del ojo contralateral,
edad del paciente y necesidades visuales, tipo de lente a
Fig. 4. Plan básico de actuación en subluxación de cristalino. Se describe una rutina básica en estas situaciones.
1047
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Incisión
De ser posible, la incisión debería ser practicada en la
zona opuesta a la subluxación (Fig. 5). Con dicho proceder,
minimizaríamos las tracciones sobre la zona de desinserción
zonular, tanto durante la realización de la capsulorrexis como
durante la facoemulsificación del núcleo, el aspirado del córtex o la implantación de la lente intraocular. Las limitaciones
a este proceder son, habitualmente, anatómicas; difícilmente
será posible practicar un incisión nasal inferior cuando la subluxación sea temporal superior, o nasal superior cuando la
subluxación sea temporal inferior. Existen otros condicionantes que es necesario mencionar: presencia de cirugías previas de glaucoma, por ejemplo, o cicatrices corneales, presencia de sinequias periféricas en la hipotética zona de incisión,
circunstancias que pueden condicionar el abordaje quirúrgico
mencionado.
De no ser posible el proceder descrito, en función de la
localización de la subluxación, la incisión puede ser practicada a 90º de la misma. Como norma, debe evitarse la práctica de incisión en la zona de subluxación debido a sus riesgos
inherentes: agrandamiento de la subluxación o vitreorragia,
entre otros.
El abordaje puede ser escleral o corneal. En ambas situaciones se aconseja, de forma previa a la cirugía, pretallar una
ventana escleral, por si fuera potencialmente necesaria la sutura de la lente intraocular o del anillo capsular al sulcus. Hay
que tallar una ventana escleral siempre que nos planteemos
suturar un anillo de Cionni. Dicha ventana escleral debe practicarse en la zona de la desinserción zonular, zona en la que previsiblemente será necesario practicar la sutura transescleral, y
de forma previa a completar la entrada intraocular debido a la
conocida dificultad que entraña su tallado una vez abierto el
globo ocular cuando el mismo se encuentra hipotónico.
Manejo del vítreo
Su presencia es más frecuente en casos de subluxación
tras traumatismos.
Fig. 5. Incisión y suspensión cristaliniana. Son claves para el éxito.
5.1. Incisión y preparación. Lo ideal, la incisión en la zona opuesta a la
desinserción; respecto al viscoelástico, primero un viscoelástico dispersivo para alejar el vítreo. 5.2. Estabilización capsular. Los ganchos de
iris suspenden y estabilizan al cristalino, facilitando la facoemulsifica1048
Una maniobra útil es la tinción de la cámara anterior con
triamcinolona: identifica el vítreo que penetra en cámara anterior, facilita el control de la vitrectomía y, además, es un potente antiinflamatorio.
Si se objetivara su presencia, es conveniente la vitrectomía tras tallar la ventana escleral. Si la cantidad de vítreo es
autolimitada, vitrectomía por cámara anterior a dos vías y en
cantidad suficiente para liberar el ecuador cristaliniano pero
no en cantidad excesiva como para permitir que se extienda
la subluxación. La misma debe practicarse, preferentemente,
con irrigación a través de una vía de asistencia alejada de la
zona, es decir: vitrectomía con dos vías. Los sistemas coaxiales de vitrectomía, habituales aún en algunso equipos de facoemulsificación, hidratan el vítreo a nivel de la dehiscencia
zonular y posibilitan la vitreorragia interminable. Los sistemas
de dos vías permiten el aislamiento del vítreo a eliminar. Existiendo diversas opciones, la más sencilla es separar el manguito de irrigación del sistema de corte-aspiración e introducir ambos por incisiones separadas, bien sean las existentes
(incisión de entrada en cámara anterior y paracentesis de servicio) o nuevas.
Viscoelásticos
Ciertas variantes de las técnicas en escudo68 pueden resultar de gran utilidad en estos casos. Inicialmente, la zona
de deficiencia zonular se cubre con un viscoelástico dispersivo (Fig. 5). A continuación, se inyecta un cohesivo o un viscoadaptativo. De esta forma se evita el paso de vítreo hacia cámara anterior.
Capsulorrexis
De existir vítreo en cámara anterior, ya hemos comentado
que la primera maniobra a practicar sería la vitrectomía. Eliminado el vítreo de la cámara anterior o cuando su presencia
a través de la dehiscencia zonular no es evidente, se procede a introducir viscoelástico taponando en primer lugar dicha
zona. Estabilizadas la zona de dehiscencia zonular y el diafragma irido-cristaliniano es el momento de practicar la capsulorrexis.
La capsulorrexis, especialmente dificultosa en estas situaciones, debe practicarse de forma que se minimicen las
tracciones no sobre la dehiscencia zonular, donde ya se han
perdido las fibras zonulares, sino sobre los extremos de la
misma con objeto de no extenderla.
Especialmente difícil resulta el iniciar la capsulorrexis debido a la inestabilidad capsular. Es por ello especialmente útil
iniciarla en una zona donde la zónula se encuentre íntegra y
la cápsula ofrezca suficiente resistencia. Es frecuente la formación de pliegues en la cápsula anterior al intentar abrir la
misma (Fig. 2); es difícil dar consejos: intentarlo, con delicadeza pero con decisión, y nunca antes de reponer cámara an-
90. CIRUGÍA DE CATARATA EN CRISTALINOS SUBLUXADOS
terior con abundante viscoelástico que tensará ligeramente la
cápsula anterior y facilitará el inicio de la capsulorrexis. La
combinación de aguja y pinza y la ejecución de movimientos
controlados, iniciados preferentemente alejados de la zona
de desinserción, como se ha comentado, permitirán completar tan crucial paso. Las tracciones sobre la cápsula en dicha
zona deben ser practicadas, de ser necesarias, hacia la dehiscencia zonular y nunca en sentido contrario.
La práctica de capsulorrexis es condición previa si consideramos utilizar posteriormente un anillo capsular. Añadiríamos que la capsulorrexis ideal debe ser lo más amplia posible con objeto de posibilitar la luxación anterior del núcleo si
fuera necesario; entendemos que no siempre es posible practicarla del tamaño deseado.
Sujeción con ganchos de iris
Completada la capsulorrexis procederemos a suspender
el saco con 2 ganchos en la zona de la deseinserción zonular si ésta es menor de 180º (Fig. 5) y con 3, 4 ó 5 si fuera
mayor. No deben ser retiradas hasta suturar el anillo e implantar la lente intraocular.
Existen unos anillos específicos diseñados por MacKool
(Fig. 6) que tienen una pequeña angulación para facilitar la
suspensión del cristalino y facilitar la facoemulsificación.
También, Ahmed diseñó un dispositivo, que puede considerarse un sector de anillo, que permite suspender el saco (Fig. 6).
Hidrodisección-hidrodelaminación
La hidrodisección-hidrodelaminación debe ser meticulosa
y asegurar la correcta liberación del núcleo cristaliniano. Utilizamos una cánula de 27 G introducida bien a través de la incisión o a través de la paracentesis de servicio; en cualquier
caso, es útil dirigirla hacia la zona de la desinserción y no en
sentido contrario, circunstancia que ampliaría la desinserción. Una vez practicada, el núcleo debe girar libremente dentro del saco capsular. Con ello, se minimiza la transmisión de
los movimientos rotacionales que sean necesarios realizar
durante la facoemulsificación del núcleo al saco capsular, li-
Fig. 6. Sistemas de suspensión cristaliniana. Son alternativas a los
ganchos convencionales. 6.1. Ganchos de Mackool. Presentan una angulación que facilita la suspensión con menor tracción sobre el cristalino. 6.2. Anillo de Ahmed. Permite suspender también el cristalino.
mitando así el riesgo de aumentar la dehiscencia zonular. En
algunas ocasiones es necesario practicar viscodisección separando el núcleo del material cortical; también puede ser necesario el viscoelástico para separar el córtex de la cápsula
cristaliniana.
Implantación de anillo capsular
Si en este momento observamos que el cristalino es manifiestamente inestable y que la facoemulsificación del núcleo no es posible con un mínimo de seguridad, podemos
plantearnos la implantación de un anillo capsular67,69,70. Recomendamos hacerlo de rutina si la desinserción es superior
a 90º. Es condición imprescindible el haber practicado una
correcta hidrodisección cristaliniana. Si el cristalino es moderadamente inestable puede ser suficiente la implantación del
anillo capsular; si la inestabilidad es mayor, lo correcto puede ser necesitar un anillo que pueda ser suturado a sulcus.
El anillo puede ser uno convencional (14 ó 14A, en función de
la longitud axial) o el definitivo (1L, 2L). Si se utiliza un anillo
de Cionni, éste debería ya llevar pasadas las suturas, teniendo cuidado de evitarlas durante todas las manipulaciones en
segmento anterior. Hoy recomendaríamos suturar el anillo de
Cionni ya en esta fase, antes de proceder a la facoemulsificación: la estabilización capsular facilita la facoemulsificación.
Ahmed, basado en estudios en ojos de cadáver, sugiere que
sería mejor implantar los anillos tras la extracción del cristalino dado que así existiría menor riesgo de desestabilización
capsular70. Somos partidarios de implantarlos en esta fase
(Fig. 7); estabilizan el saco capsular e impiden su colapso en
las últimas fases de la facoemulsificación del núcleo.
Los anillos convencionales (14 ó 14A) pueden ser implantados directamente en el saco capsular con la ayuda de una
pinza tipo Kelman-McPherson o con una inyector; los anillos
de Cionni hay que implantarlos, en general, con pinzas, aunque existe algún modelo implantable con inyector.
El anillo debe ser implantado centrífugamente hacia la
zona de la inserción (Fig. 8); es práctico posicionar su primer
Fig. 7. Implantación de anillos. Existe la opción de implantarlos antes
de la facoemulsificación o al acabarla. 7.1. Implantación antes de la facoemulsificación. Pensamos que es la mejor opción pues estabiliza el
cristalino y evita el colapso del saco al final de la facoemulsificación. 7.2.
Implantación tras la facoemulsificación. En este caso se completó la
facoemulsificación antes de implantar el anillo.
1049
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Fig. 8. Implantación de anillo capsular. En este caso se implanta el anillo tras la facoemulsificación del cristalino. 8.1. Reposición capsular con viscoelástico. Se expande el saco para facilitar la implantación del anillo. 8.2. Inicio de la implantación. Se busca uno de los extremos de la subluxación (superior derecha). 8.3. Avance. Se sigue rotando el anillo, apoyándolo contra la deseinserción. 8.4. Finalización. El anillo se posiciona finalmente con pinzas.
extremo en uno de los extremos de la desinserción y seguir
inyectándolo contra la desinserción hasta que se posicione
en toda su extensión. Por ejemplo, ojo derecho y desinserción
de 4 a 9,00 horas; practicada la incisión a las 12,00 horas,
el extremo del anillo se apoyará a las 9,00 horas y se iniciará la implantación con el anillo corriendo en sentido horario y
desplazando el extremo del inyector en sentido antihorario.
Esta maniobra sirve tanto para anillos convencionales como
para anillos de Cionni.
Para los anillos convencionales existe la posibilidad de
plegarlos, introducir la zona de flexión en la zona de desinserción y liberarlo; esta maniobra permite posicionar sus extremos casi sin necesidad de rotar el anillo. Esta maniobra exigiría mayor manipulación del Cionni, comprometer el paso de
los ganchos de posicionamiento por la incisión y aumenta la
posibilidad de romperlos.
Facoemulsificación del núcleo
La facoemulsificación del núcleo puede ser practicada
dentro o fuera del saco según la preferencia del cirujano; en
esta última situación sería necesario haber practicado una
extensa capsulorrexis que permitiera el prolapso del núcleo,
bien por hidrodisección o por viscoexpresión. Es poco probable conseguir una capsulorrexis de tamaño suficiente, en estos casos, como para luxar el cristalino fuera del saco.
Si la desinserción fuera pequeña, un anillo convencional
no permitirá una facoemulsificaicón sin sorpresas. Si la desinserción fuera grande, la sutura del anillo de Cionni estabilizará el saco como para practicar la facoemulsificación; hay que
advertir que, en estos casos, cualquier tracción provocaría la
rotura de la sutura del anillo y la complicación de la cirugía.
Si el núcleo fuera blando y existiera la posibilidad de practicar facoaspirado o chip&slip71, el anillo puede ser implantado tras la facoemulsificación del núcleo, tal y como describiremos, de forma previa al aspirado del córtex. Como técnica
de facoemulsificación, lo deseable sería practicar una facoaspiración del núcleo, posibilidad por otro lado infrecuente. En
núcleos blandos, la técnica de chip&flip permite limitar las
tracciones sobre el saco capsular. En núcleos moderados o
1050
duros, donde es necesario utilizar técnicas de fractura (cracking), la técnica en V de Kelman limita la necesidad de rotación del núcleo y puede ser especialmente útil. Esta técnica
consiste en tallar dos surcos con vértice a nivel subincisional;
con la incisión supuestamente posicionada en la zona opuesta a la inserción, todos los movimientos irían hacia la subluxación siendo los movimientos que menos pueden ampliar la
dehiscencia zonular.
En otras técnicas de cracking deben minimizarse las tracciones zonulares, aunque el anillo capsular puede proporcionar suficiente estabilidad capsular. Es útil practicar la facoemulsificación a bajo nivel de flujo de infusión, flujo y vacío en
una técnica muy parecida al «slow-motion phacoemulsification» de Osher72.
Hoy, las técnicas de chop provocan menos tracciones sobre
la zónula que las técnicas de fractura; serían, por ello, las más
recomendables en estas situaciones. Proporcionan menores
tracciones, son más eficaces en la destrucción de cataratas de
dureza modera y permiten un mayor ahorro de energía 73.
Serían las técnicas a recomendar.
Aspiración del córtex
Con el saco capsular asegurado, practicamos aspiración
automática. Los movimientos de la punta de aspiración deberían ser tangenciales y no radiales. Capturada la masa en el
ecuador del cristalino se tracciona tangencialmente llevando
la punta del facoemulsificador hacia el centro (nunca debe llegar a esta zona) controlando que el anillo no se desplace centralmente. Si por casualidad no hubiéramos seguido las recomendaciones comentadas como la implantación previa del
anillo, deberíamos hacerlo ahora para asegurar que el saco
seguirá estable una vez retiremos los ganchos de iris.
Estabilización capsular
Ya hemos comentado que preferimos implantar el anillo
antes de la facoemulsificación. Si hemos optado por un anillo de Cionni, su sutura puede ser practicada antes de iniciar
90. CIRUGÍA DE CATARATA EN CRISTALINOS SUBLUXADOS
la facoemulsificación. Si vamos a suturar un anillo convencional transcapsularmente, tal maniobra no puede hacerse hasta finalizar la facoemulsificación del cristalino por motivos evidentes.
1. Sutura transcapsular de anillo convencional
Si vamos a suturar un anillo transcapsularemente, hemos
tenido que completar antes la facoemulsificación (Fig. 9). Se repone el saco capsular con viscoelástico, se posiciona la zona
de la lazada a la altura de la ventana escleral, se pasa la aguja a través del ecuador del cristalino hasta espacio escleral y
se anuda. Implantada la lente, se pueden retirar los ganchos.
2. Estabilización de anillos de Cionni
En este caso puede suturarse el anillo antes de la facoemulsificación, técnica recomendable si la subluxación es amplia pues estabiliza el cristalino, o después de la facoemulsificación cuando, por diferentes circunstancias no se haya
podido hacerlo antes. Para ello, se repone espacio retroridiano y precristaliniano con viscoelástico y se guía la sutura hasta la ventana escleral, se pasan las agujas por pars plana y
se anuda (Fig. 10).
Implantación de lentes intraoculares
Lo deseable sería implantar una lente de diámetro grande (mayor de 6 mm) con objeto de minimizar los síntomas si
se produjera descentramiento de la misma. La lente puede
ser implantada en el saco o en el sulcus; en ambos casos,
deben evitarse las maniobras de rotación. Algunos autores,
aconsejan apoyar los hápticos en el sulcus, donde aún exista
soporte zonular, capturando la óptica de la lente a través de
la capsulorrexis al igual que se pasa un botón por un ojal.
Es necesario decir que, completada la facoemulsificación
y la aspiración del córtex, el anillo proporciona suficiente estabilidad al saco capsular como para implantar una lente in-
tracapsularmente aunque lo correcto sigue siendo apoyar los
hápticos de la misma en la zona de la desinserción. En sacos
especialmente inestables, la sutura transcapsular del anillo
proporciona la estabilidad necesaria como para soportar una
lente dentro del saco (Fig. ). Si por cualquier motivo no procediera la implantación intracapsular de la lente intraocular, la
misma puede implantarse a nivel del sulcus, suturada o no, y
se le puede proporcionar una mayor estabilidad capturando la
óptica dentro de la capsulorrexis, como se ha mencionado.
Alternativas
Pensamos que en estas situaciones debemos acudir a
quirófano con un plan alternativo; no siempre es posible cumplir nuestros objetivos. Cuando la complejidad del caso o el
devenir de la cirugía nos impiden conservar el saco capsular,
pensamos que la lensectomía refractiva vía pars plana puede
ser la mejor alternativa (Fig. 11).
En estos casos, el problema es decidir qué tipo de lente
intraocular implantaremos en ausencia de soporte capsular.
Hoy nuestro estilo de práctica, en estos casos, contempla dos
alternativas: 1) Lentes de cámara anterior; y 2) Lentes suturadas a iris. Las lentes suturadas a iris las contemplamos en ausencia de remanente iridiano o cuando los antecedentes (glaucoma e inflamación, por ejemplo) lo contraindiquen. Para
pacientes de más de 70-80 años y con una buena reserva endotelial, las lentes de cámara anterior de asas abiertas y flexibles siguen siendo una buena opción. Las lentes suturadas
a iris son otra alternativa que ha sido tratada en otro capítulo.
COMENTARIOS
El uso de anillos capsulares cambió sustancialmente la
forma de abordar la cirugía del cristalino subluxado en la pasada década
Los usos clínico-quirúrgicos de tal tipo de dispositivos
han sido ampliamente debatidos en los últimos años73-78 y su
uso extendido tanto al manejo de subluxaciones adquiridas
en edad adulta73,77,78 como en edad pediátrica74-76.
Fig. 9. Sutura transcapsular del anillo. Se presentan diferentes detalles. 9.1. Posicionamiento de la sutura. Se posiciona el hilo a nivel de la ventana escleral. 9.2. Sutura transcapsular. Se pasa el primer cabo de la sutura a través del ecuador del cristalino. 9.3. Sutura transcapsular del segundo extremo. Se pasa el segundo cabo de la misma forma, también transcapsularemente, y se anuda en la esclera. 9.4. Finalización. Tras implantar la
lente, se retira el gancho y se comprueba la estabilidad del saco capsular.
1051
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Fig. 10. Subluxación de cristalino con anillo Cionni 1L. Subluxación de cristalino en zona temporal (izquierda de la imagen) y muy mala dilatación
pupilar. 10.1. Aspecto preoperatorio. Máxima dilatación bajo midriáticos; se abrió la pupila con ganchos de iris que tras la capsulorrexis se resuspendieron sobre ella. 10.2. Preparación del anillo. Se pasa la sutura por el orificio del gancho. 10.3. Implantación de anillo Cionni 1L. Se inicia la implantación contra la desinserción. 10.4. y 10.5. Posicionamiento del gancho. Se posiciona el gancho en la zona en la que va a ser suturada. 10.6.
Implantación de la lente intraocular. Se implanta una lente acrílica con inyector. 10.7. Posicionamiento de la lente intaocular. La lente se estabiliza
en su posición final. 10.8. Finalización. Se retiran los ganchos y se sutura la ventana escleral y la conjuntiva.
Estamos en condiciones de afirmar que de poder estabilizar adecuadamente el cristalino, su facoemulsificación es posible. No obstante, también sería necesario fijar el saco caspsular para que permanezca estable: ello exige suturar el anillo,
bien transcapsularmente o con un anillo especial tipo Cionni.
Las incisiones en la zona opuesta a la desinserción, los
viscoelásticos dispersivos para compartimentalizar la cámara
anterior, la posterior y la cámara vítrea, y el uso de ganchos
para sujetar el cristalino a través de la capsulorrexis, son motivo de consenso. Existen ciertas dudas sobre el momento
óptimo para implantar el anillo: pensamos que, de ser posible, antes de la facoemulsificación sigue siendo la mejor opción a pesar de voces en contra que consideran sería mejor
hacerlo tras facoemulsificar el cristalino70. Esta actitud hace
que las últimas fases de la facoemulsificación, con un cristalino realmente suelto y el saco capsular con tendencia al colapso, sean un momento de riesgo para la cápsula posterior.
Los anillos de Cionni han desplazado a otras opciones.
Las suturas transcapsulares que hemos practicado con asiduidad en los últimos diez años nos han permitido observar
una gran estabilidad del saco capsular a largo plazo; un único caso presentó un desgarro de la cápsula intraoperatoriamente y el contorno de la rexis y el centrado de la lente se
mantienen a largo plazo. Los anillos de Cionni presentan algunos inconvenientes; técnicamente son más complejos de
1052
implantar y cuando se produce una fibrosis de la cápsula anterior pueden desplazar excéntricamente la capsulorrexis (especialmente el modelo 1L) (Fig. 12.1), además de la posibilidad de captura pupilar que presentan los ganchos de
sujeción82,84. Por otro lado, numerosos casos nos hablan de
la bondad de tal procedimiento, proporcionando excelentes
resultados estéticos y funcionalres (Fig. 12.2).
Es motivo de consenso, que en estas situaciones el objetivo no es solo practicar facoemulsificación sino también
asegurar la posición del saco a largo plazo. Por ello, es importante diferenciar si se trata de un caso con una desinserción
estable y no progresiva o si, por el contrario, el problema puede ser progresivo. En esta situación, la estabilidad de hoy no
puede ser asegurada para mañana. En base a tales criterios
(no progresivo o progresivo) se pueden dar unas recomendaciones que quedan recogidas en la Tabla V y que completan
las recogidas en la Tabla IV. También es cierto que aunque el
cuadro no sea progresivo, sí lo puede ser la degradación de
la sutura; de ahí que hoy se recomiende utilizar mejor polipropilenos de 9/0 frente a 10/0.
Respecto a los resultados con el proceder aquí sugerido,
la rehabilitación refractiva y visual con estos procedimientos
mejora notablemente respecto a otras técnicas del pasado7981 y el adecuado posicionamiento de la lente es posible en la
mayor parte de los casos.
90. CIRUGÍA DE CATARATA EN CRISTALINOS SUBLUXADOS
Tabla V. Cristalinos subluxados: recomendaciones actuales
Desinserción
No progresivo
Progresivo
<45°
45°-90°
Anillo 14/14C/14A
Anillo 14/14C/14A
90°-180°
Cionni 1L/2C
Transcapsular
Cionni 2L
Transcapsular (2)
Cionni 1L/2C
Cionni 1L/2C
Sutura transcapsular
Cionni 2L
Transcapsular (1)
Lente iris
>180
Sin embargo, la técnica quirúrgica es compleja y no está
exenta de complicaciones70,80,82-84; como siempre, el tiempo
determinará la gravedad de las mismas. En cualquier caso,
existen alternativas a la afaquia que abren nuevas esperanzas a los pacientes con cristalinos subluxados.
CONCLUSIONES
Fig. 11. Catarata subluxada y vitrectomía pars plana. En este caso, la
dureza de la catarata y la extensión de la subluxación recomiendan la
lensectomía pars plana. 11.1. Aspecto intraoperatorio. Se observa una
subluxación superior a 180° y una catarata blanca. 11.2. Lensectomía.
Se decide la práctica de lensectomía pars plana. 11.3. Luxación de cristalino. Con mínimas maniobras, el cristalino se luxa a cámara vítrea.
11.4. Vitrectomía. Lensectomía y vitrectomía para adecuada eliminación de todos los restos cristalinianos. 11.5. Afaquia. Tras la lensectomía, la pupila tiene una forma normal que permitirá implantar una lente
en cámara anterior. 11.6. Implantación de lente de cámara anterior. Se
decide implantar una lente en cámara anterior que se posiciona adecuadamente.
Las técnicas quirúrgicas actuales utilizadas en el manejo
de las subluxaciones cristalinianas permiten conservar el diafragma capsular y la compartimentalización normal del globo
ocular, implantar la lente intraocular en cámara posterior y posibilitan una mejor recuperación funcional evitando ciertos
riesgos inherentes a otras técnicas.
Hace aún pocos años, diferentes cirujanos preferían practicar extracción intracapsular del cristalino cuando la desinserción se extendía más allá de 4-5 horas.
En cualquier caso, es necesario recordar que una diálisis
zonular hace que tanto la facoemulsificación, el aspirado del
córtex como la implantación de la lente intraocular pueden
ser difíciles incluso para las manos más expertas. En los úl-
Fig. 12. Casos de catarata subluxada implantados con anillos de Cionni 1L. Buena recuperación funcional en ambos casos. 12.1. Contracción capsular asimétrica. A pesar del buen aspecto, en la zona superior de la pupila se intuye el borde de la rexis (el gancho del anillo de Cionni está suturado inferiormente). 12.2. Excelente evolución estética y funcional. Esta imagen corresponde al aspecto postoperatorio, tras cirugía de catarata con
implantación de un anillo de Cionni 1L, del caso presentado en la Fig. 1.
1053
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
timos 10 años, la utilización de anillos se ha convertido en
una rutina en el manejo de este tipo de pacientes
Es difícil precisar la extensión de la desinserción zonular
que puede ser manejada con el proceder descrito en este capítulo. Es difícil precisar cuándo puede ser necesario practicar
una extracción intracapsular o una lensectomía vía pars plana.
El cirujano que intente la aproximación quirúrgica que sugerimos debería estar los suficientemente familiarizado con la
práctica de capsulorrexis y facoemulsificación en ausencia
parcial de zónula. De estarlo, debería intentar preservar saco
capsular para posibilitar la implantación de un lente de cámara posterior, bien dentro del anillo capsular o fuera de él, bien
con un anillo suturado o con una lente suturada. En cualquier
caso, la decisión dependerá de la experiencia del cirujano.
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