Hospital San Juan de Dios p – Pamplona –

Hospital
San Juan de Dios
p
– Pamplona –
Alberto Compairé Bergua – Mª Ángeles Zabalza Fernández
Hospital San Juan de Dios – Pamplona
20 octubre 2011






1. INTRODUCCIÓN
1
2. OBJETIVOS
3 METODOLOGÍA
3.
4. RESULTADOS
5 ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS
5.
ADOPTADAS
6. EVALUACIÓN
Ó


Incorporación: 2009
Hospital San Juan de Dios de Pamplona:






Concertado
Media estancia
135 camas + 38 cirugía
Edad media > 65 años
Prescripción electrónica
Unidades hospitalización:
cuidados paliativos, medicina interna,
geriatría, daño cerebral



Determinar los errores de medicación por
observación que se producen en nuestro
hospital
Analizar los puntos de fallo y plantear
medidas de mejora
Mejorar la seguridad y la actividad profesional,
evitando así la repetición de futuros errores de
medicación




Método selección: aleatorio
Observaciones: turno de mañana
Observadores: farmacéutico + estudiantes en
período de estancias tuteladas
Si motivos
Sin
ti
de
d exclusión
l ió
95
9.5
Evolución de la tasa de error
25
Ta
asa de error (%)
20,98
20
15
10
4 28
4,28
5
7,13
,
0
2009
2010
Período (año)
2011
Tipos de error
2009
2010
2011
Información al paciente
14 8
14,8
0 96
0,96
0 49
0,49
Omisión
1,67
0,52
1,05
Preparación errónea en PLANTA
1,54
0,87
0,65
Técnica de administración via equivocada
1,42
0,26
-
0,9
-
-
Medicamenteo deteriorado (comprommiso por su
integridad)
0,77
0,79
4,29
Imcumplimiento del paciente
0,77
-
-
Preparación errónea en FARMACIA
0,39
0,52
0,89
Medicamento no prescrito
0,39
0,09
-
Técnica de administración velocidad equivocada
0,26
-
-
Dosis incorrecta por DEFECTO
0,13
0,09
-
Dosis incorrecta por EXCESO
-
0,17
-
Error de prescripción
-
0,26
-
Error de hora de administración
AÑO 2009
INFORMACIÓN AL PACIENTE
AÑO 2010
AÑO 2011
MEDICAMENTO DETERIORADO /
PREPARACIÓN ERRÓNEA EN PLANTA
5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS
ADOPTADAS (I)




Información y análisis de los errores
g
, conjuntamente
j
con médicos y
registrados,
enfermeras
Sesiones específicas
p
con enfermeras
Actualización del Protocolo de intercambio
terapéutico
p
unido a la PE
Acceso del farmacéutico a la historia de
atención primaria
5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS
ADOPTADAS (II)





Mayor información al paciente o cuidador
Normalización de horarios de administración
de medicamentos
Guía de Preparación y Administración de
Medicamentos por vía parenteral
Eliminación de potasio cloruro concentrado
de las unidades de enfermería
R
Recordatorio
d t i periódico
iódi d
de b
buenas prácticas
á ti
profesionales
6 EVALUACIÓN
6.

Detección de errores de medicación

Mejora del trabajo profesional

Integración EMOPEM en el centro
Participación del Servicio de Farmacia
Mª Ángeles Zabalza, Alberto Compairé, Ignacio
Compairé Pablo Morell
Compairé,
Morell, Elena Palacios
MUCHAS GRACIAS