Formulario de Renuncia por Retracto

PROCESO DE ADMISIÓN 2016 A LAS
UNIVERSIDADES DEL CONSEJO DE RECTORES
DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN, MEDICIÓN Y
REGISTRO EDUCACIONAL
DEMRE
FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE VACANTE
Nº____________
IDENTIFICACIÓN DEL MATRICULADO
Tipo de Identificación
Número de Identificación
Apellido Paterno
.
.
Apellido Materno
–
Nombres
:
Hora
Fecha libera la vacante
Día
Mes
Año
Hora
Min
VIENE EN DECLARAR QUE LIBERA LA VACANTE:
Universidad
Código Carrera
Provincia
Nº de Ord. Lista
Puntaje
Carrera
A.- Matriculado según Sistema: Regular
B.- Matriculado según Sistema: especial de
POR CURSAR NUEVA MATRÍCULA EN:
Universidad
Código Carrera
Provincia
Nº de Ord. Lista
Puntaje
Carrera
A.- Matriculado según Sistema: Regular
B.- Matriculado según Sistema: especial de
ME DECLARO RESPONSABLE DE TODOS LOS DATOS
CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO
Firma Interesado
RESERVADO PARA LA UNIVERSIDAD
EMISORA
Comunicación de
Liberación de
Vacante
Día
Mes
Año
Hora
RESERVADO PARA LA UNIVERSIDAD
RECEPTORA
Min.
Recepción de
Liberación de
Vacante
Día
Mes
Año
Hora
Min.
Teléfono
Fax
INFORMADO A
Envío del
Formulario de
Liberación
De Vacante
Vía de Recepción
Día
Mes
Año
Hora
Min.
Nombre Encargado de Matrícula
Nombre Encargado de Matrícula
Firma y Timbre
Firma y Timbre
NOTA: En código de carrera colocar el que aparece en el documento “Oferta Definitiva de Carreras, Vacantes y
Ponderaciones”, publicado el día jueves 24 de septiembre de 2015.