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2 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires Inscripta como entidad de bien público por el Ministerio de Bienestar Social de la Prov. de Buenos Aires con el Nº 1953/24/69. (Personería jurídica Nº 876/64). Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana Órgano de difusión científica de la CONFEDERACIÓN UNIFICADA BIOQUÍMICA DE LA REPÚBLICA ARGENTINA Y DE LA CONFEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA Edición y Propiedad Intelectual de la FEDERACIÓN BIOQUÍMICA DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES Publicación trimestral Incorporada al Chemical Abstract con el código ABCLDL Registro de la Propiedad Intelectual Nº 491.620 Hecho el depósito que marca la ley 11.723 • Premio APTA - F. Antonio Rizzuto 1971, 1985 y 1994 a la Categoría Científica. • Primer Accésit "Premio APTA/RIZZUTO 2000". • "Reconocimiento al mérito" 2002 a la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires por el esfuerzo realizado para mantener la continuidad de sus publicaciones. • Primer Accésit “Premio APTA/RIZZUTO 2003/2004, Notas de contenido científico”. • Segundo Accésit “Premio APTA/RIZZUTO 2003/2004, Notas de contenido científico”. • Primer accésit “Premio APTA/RIZZUTO 2003/2004, Notas de bien público” DIRECTOR MICOLOGÍA Amadeo Javier Bava COMITÉ DE REDACCIÓN HEMATOLOGÍA Y HEMOSTASIA Lucía Kordich Nilda Fink COMITÉ CIENTÍFICO ASESOR QUÍMICA BIOLÓGICA Eduardo H. Charreau Juan Carlos Calvo Silvia Moreno Alcira Batlle Eduardo Recondo Dr. Juan Miguel Castagnino Laura Pollio Daniel Mazziotta Susana Etcheverry BIOQUÍMICA CLÍNICA Regina Wikinski Marco Pizzolato Gustavo Negri Alcira B. Nesse Beatriz Sassetti Juana Sellés ( ) CONTROL DE CALIDAD Daniel Mazziotta ENDOCRINOLOGÍA Carlos Enriori Carlos Lantos Alberto G. Del Río Hugo E. Scaglia Ricardo S. Calandra MICROBIOLOGÍA Beatriz Méndez Ángela Famiglietti Horacio Lopardo Marta Altschuler INMUNOLOGÍA Martín A. Isturiz Carlos Fossati Silvia Hajos Edgardo Poskus Ricardo A. Caro VIROLOGÍA Celia Coto Ramón de Torres Elsa Damonte Ana María Ambrosio Oscar Fay PARASITOLOGÍA Oscar Méndez Leonora E. Kozubsky BIOLOGÍA MOLECULAR Alberto Kornblihtt Víctor Romanowski TOXICOLOGÍA Otmaro Roses José A. Castro Eva Kesten Gerardo Daniel Castro Clara López Atilio Andrés Porta BIOSEGURIDAD Laura C. Mier de Bollmann Horacio A. Micucci INVESTIGACIÓN Y BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Ana María Martínez Diseño y diagramación: naranhaus - diseño y comunicación visual Calle 12 Nº 1662, 1900 La Plata Buenos Aires - Argentina Tel.: (54) (221) 453-3968 e-mail: [email protected] Marcación de la versión electrónica: Servicio de Apoyo Científico Técnico al Profesional (Biblioteca) de la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires Calle 6 Nº 1344 - 1900 La Plata - Provincia de Buenos Aires - República Argentina Tel./Fax: (54) (221) 483-8 8821 / 483-7 7281 / 423-0 0252 / 423-3 3597 - e-m mail: [email protected] - www.faba.org.ar Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 3 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires República Argentina Inscripta como entidad de bien público por el Ministerio de Bienestar Social de la Prov. de Buenos Aires con el Nº 1953/24/69. (Personería jurídica Nº 876/64). COMITÉ EJECUTIVO Presidente DR. ALBERTO N. TORRES Vicepresidente DR. GILBERTO L. LANDI Secretario DR. LUIS A. GARCÍA Prosecretario DR. MARCOS BERCOVICH Tesorero DR. RAÚL L. SANTA MARÍA Protesorero DR. CARLOS E. ILLANES Revisores de Cuentas Vocales Titulares DR. CARLOS A. PARODI DR. RICARDO A. GARCÍA DRA. SUSANA MIGLIARO DR. JOSÉ VALENZA DR. FRANCISCO LEYES Suplentes DR. NORBERTO KOMAR DR. OMAR J. CERRONE DR. HELVIO L. GALDEANO DR. OSCAR FADON DR. JOSÉ A. PUGLIESE Titulares DR. LUIS C. LAI DR. ERNESTO AHUMADA Suplentes DR. GABRIEL DI BASTIANO DR. ALDO BARBINI PRESIDENTES DE DISTRITO I. II. III. IV. V. DR. ALFREDO C. ACTIS DATO DRA. MABEL DÍAZ DE VIVIANI DR. LUIS A. GARCÍA DR. JORGE ENRIQUE BARATTUCCI DR. ROBERTO R. GARCÍA VI. VII. VIII. IX. X. DR. DR. DR. DR. DR. ANTONIO A. CASADO MARCOS BERCOVICH MIGUEL A. VULCANO GILBERTO L. LANDI GUILLERMO BILDER DELEGADOS DE DISTRITO AL CONSEJO DIRECTIVO Suplentes Titulares I. II. III. IV. V. DRA. LAURA SUÁREZ DR. CARLOS PASQUINI DR. GUSTAVO PRADO DR. CARLOS A. PARODI DR. HÉCTOR L. BETTI VI. VII. VIII. IX. X. DR. ANTONIO PERALBA DR. JOSÉ D. PUGLIESE DR. ALCIDES MAURI DR. ALDO BARBINI DR. HORACIO MARTÍNEZ I. II. III. IV. V. DR. MARTÍN OVIEDO DR. NELSON B. CLEMENTE DR. CARLOS JUAN DR. OSVALDO J. VALLARINO DRA. CARMEN RODRÍGUEZ VI. VII. VIII. IX. X. DR. MARCOS MEREGALLI DR. MARTÍN ARZAGUET DR. NÉSTOR AGRIELLO DR. DANTE L. VALENTINI DR. EDUARDO IEZZI Calle 6 Nº 1344 - 1900 La Plata - Provincia de Buenos Aires - República Argentina Tel./Fax: (54) (221) 483-8 8821 / 483-7 7281 / 423-0 0252 / 423-3 3597 - e-m mail: [email protected] - www.faba.org.ar Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 4 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina COMITÉ EJECUTIVO Presidente: DR. CARLOS DANIEL NAVARRO Vice- Presidente: DR. JORGE RICARDO ALEGRE Secretario: DR. CARLOS MARÍA MARCOS FARIZANO Pro-S Secretario: DR. ALBERTO EDUARDO PINTADO Tesorero: DR. ANTONIO ALBERTO CASADO Pro-T Tesorero: DR. HUGO NICOLÁS CASTRO Vocales Titulares 1º DRA. SILVIA BALVINA DEUS 2º: DR. ALFREDO ROBERTO MATILE 3º: DR. FÉLIX ACUÑA 4º: DR. JUAN JOSÉ SOMOZA Vocales Suplentes: 1º: DR. LUIS CARLOS VIDOTTO 2º DR. CARLOS ATILIO LONGO 3º: DR. JOSÉ ASSA 4º: DR. ARÍSTIDES JORGE BIBOLINI Revisores de Cuentas Titulares: 1º: DRA. NORA BEATRIZ PIERÁNGELI 2º: DRA. SILVIA BEATRIZ GAVA 3º: DR. CARLOS HORACIO RUSCONI Revisores de Cuentas Suplentes 1º: DRA. ANALÍA MIODOWBY 2º: DR. DARIO DANIEL MARIANI 3º: DR. MARCOS ALEJANDRO BERCOVICH Pasteur 133, 4to. Piso, Of. B y D - C1028AAC Ciudad de Buenos Aires - República Argentina Tel.: (54) (11) 4951-9 9907 - Tel./Fax: (54) (11) 4952-7 7599 - e-m mail: [email protected] - [email protected] Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 5 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 COLABIOCLI Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica COMITÉ EJECUTIVO Presidente DR. NORBERTO V. CABUTTI (Argentina) e-mail: [email protected] Vicepresidenta DRA. ANA LETICIA C. DE MASELLI (Guatemala) e-mail: [email protected] Secretario DR. HÉCTOR MIGUEL ÁVILA (Argentina) e-mail: [email protected] Tesorero DR. LUIS A. GARCÍA (Argentina) e-mail: [email protected] Vocales 1º: Dra. FRANCISCA GÓMEZ ARGAÑA - (Paraguay) [email protected] 2º: Dra. CARMEN MUSETTI (Uruguay) cmusetti @adinet.com.uy 3º: Qco. MARIO GARCIA SANCHEZ (México) [email protected] COMITÉ CIENTÍFICO LATINOAMERICANO REPRESENTANTES SOCIEDAD BOLIVIANA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA DR. JAIME VALDIVIA BORDA Y DR. JUAN GUERRA MERCADO ASOCIACIÓN DE QUÍMICOS BIÓLOGOS DE GUATEMALA DRA. ALBA MARINA VALDÉS DE GARCÍA Y DRA. BLANCA ELIZABETH SAMAYOA HERRERA SOCIEDAD CHILENA DE QUÍMICA CLÍNICA DRA. MILENA MONARI CAIUMI Y DR. FERNANDO RUIZ-CERDA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANALISES CLINICAS DR. PAULO JACONI SARAIVA Y DRA. MARILEIA SCARTEZINI SOCIEDAD ECUATORIANA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA DRA. MARÍA ÁLVAREZ DE MÉNDEZ Y DRA. CONSUELO VALENCIA MADERA COLEGIO NACIONAL DE LABORATORISTAS CLÍNICOS DE PANAMÁ LIC. JORGE HENRY Y LIC. LUIS LOZANO ASOCIACIÓN BIOQUÍMICOS DEL PARAGUAY DRA. MARGARITA BRIZUELA DE CABRAL Y DRA. GRACIELA VELÁZQUEZ FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE BIOANALISTAS DE VENEZUELA DRA. JOSEFINA GUARIGUATA ASOCIACIÓN DE MICROBIÓLOGOS Y QUÍMICOS CLÍNICOS DE NICARAGUA DR. FABIO SÁNCHEZ ARANA Y DRA. AUXILIADORA MORA RUIZ SOCIEDAD CUBANA DE PATOLOGÍA CLÍNICA DR. JORGE H. SUARDIAZ PERERAS Y DR. ENRIQUE A. ABRAHAM MARCEL COLEGIO DE MICROBIÓLOGOS Y QUÍMICOS CLÍNICOS DE COSTA RICA DR. ÁLVARO APESTEGUI BARZUNA Y DR. ALBERTO ALAPE GIRÓN ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA URUGUAYA DRA. STELLA RAYMONDO Y DRA. CLARA SCHCOLNIK DE GRUNBERG ASOCIACIÓN MEXICANA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA M. EN C. MARTHA A. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ Y QFB GREGORIO A. RODRÍGUEZ PANTOJA COLEGIO DE TECNÓLOGOS MÉDICOS DE PUERTO RICO LIC. MYRIS CAPRILES VALENCIANO FEDERACIÓN COLOMBIANA DE ESPECIALISTAS EN LABORATORIO CLÍNICO DRA. ELDA RESTREPO RESTREPO ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE FARMACÉUTICOS ANALISTAS DR. CAMILO FERNÁNDEZ ESPINA Y DR. PEDRO MARTÍNEZ HERNÁNDEZ ASOCIACIÓN DOMINICANA DE PROFESIONALES DEL LABORATORIO CLÍNICO LIC. MILAGROS DE LA ROSA Y LIC. MILAGROS DE LEÓN Pasteur 133, 4to. Piso, Of. B y D - C1028AAC Ciudad de Buenos Aires - República Argentina Tel.: (54) (11) 4951-9 9907 - Tel./Fax: (54) (11) 4952-7 7599 - e-m mail: [email protected] - [email protected] Secretaría Administrativa: Calle 6 Nº 1344 - 1900 La Plata - Provincia de Buenos Aires - República Argentina Tel./Fax: (54) (221) 425-4 4224 - e-m mail: [email protected] Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 6 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico Presidente del Congreso Dr. Norberto Cabutti Comité Organizador Presidente: Dr. Norberto Cabutti Vicepresidente: Dr. Guillermo Bilder Secretario: Dr. Dante Valentini Prosecretario: Dr. Horacio Micucci Tesorero: Dr. Claudio Duymovich Protesorero: Osvaldo Vallarino Vocales: Dra. Regina Wikinski Dr. Hector Ávila Dr. Alberto Casado Dra. Karina Ethel Watralik Dr. Eduardo Freggiaro Filial Rosario Director: Dr. Jorge Cravero Co-Director: Dr. Daniel Ezpeleta Asesor y Secretario Técnico: Dr. Gustavo A. Drappo Comité Científico Presidente: Dr. Daniel Mazziotta Secretaria: Dra. Nilda Fink Miembros: Dra. Lucía Kordich Dra. Juana Sellés ( ) Dra. Claudia E. Balague Dra. Celia Puglisi Dra. Ana María Ambrosio Dr. Raúl Marigliano Dr. Manuel Arca Dr. Juan Miguel Castagnino Dr. Héctor Pittaluga Dr. Gustavo Negri Dr. Carlos Peruzzetto Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 7 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 Bienvenidos a CALILAB 2006! Nos complace reencontrarnos con los colegas de Argentina y del resto de los países latinoamericanos en la ya clásica cita bianual para considerar aspectos que hacen a la calidad de los laboratorios clínicos. Es significativo el avance de los programas de mejoría continua de la calidad en los laboratorios de América Latina. En todos los países se iniciaron diferentes acciones para mejorar la calidad. Entre ellas merecen destacarse los Cursos de Gestión de Calidad para tutores, dictados en Guatemala para los países de América Central y el Caribe y que se iniciarán en Buenos Aires al culminar este Calilab, para los países de América del Sur, que serán los disparadores de otros cursos en la región que facilitarán el acceso de la mayoría de los profesionales del laboratorio y permitirá ampliar el alcance de la educación continuada. Estos cursos son organizados por la Organización Panamericana de la Salud - OPS y la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica - COLABIOCLI, con el soporte de la Fundación. Este congreso tiene algunos matices diferentes a los anteriores. Quisimos tratar aspectos relacionados con la calidad de pruebas que se utilizan en el diagnóstico y seguimiento de algunas enfermedades donde el laboratorio es pieza fundamental, porque sus resultados son definitorios en las decisiones médicas. Para la Fundación Bioquímica Argentina es un honor recibir vuestros aportes que nos estimulan a continuar e incrementar nuestro compromiso con la calidad. Durante estos días, de cursos y conferencias, tendremos oportunidad de intercambiar experiencias para alcanzar esos objetivos. Esperando cumplir con vuestras expectativas, les damos nuestra cordial bienvenida. Dr. Norberto Cabutti Presidente Fundación Bioquímica Argentina Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 8 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico Auspiciantes • Ministerio de Salud de la Nación • Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires • Organización Panamericana de la Salud • Asociación de Bioquímicos de la Ciudad de Buenos Aires • Colegio de Bioquímicos de Formosa • Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Santa Fe - Segunda Circunscripción • Colegio Bioquímico de San Juan • Universidad de Belgrano • Universidad del Salvador • Universidad Juan Agustín Maza • Universidad Nacional de Misiones • Universidad Nacional de San Luis • Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas - Universidad Nacional del Litoral • Facultad de Ciencias Exactas y Naturales y Agrimensura - Universidad Nacional del Nordeste • Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Cuyo • Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales (CONFECLISA) • Confederación Médica de la República Argentina • Confederación Odontológica de la República Argentina (C.O.R.A.) • Asociación Argentina de Farmacia y Bioquímica Industrial • Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires • Federación de Clínicas, Sanatorios, Hospitales y Otros Establecimientos de la Pcia. de Buenos Aires. (FECLIBA) • Asociación Médica Argentina • Asociación Química Argentina • Caja de Previsión Social para Bioquímicos • Centro Médico Mar del Plata • Consejo Profesional de Química de la Provincia de Buenos Aires • Fundación Favaloro • Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires • Asociación de Laboratorios de Alta Complejidad • Fundación A.L.A.C. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 Indice General Cronograma de Actividades ..................10 Programa Científico ............................13 Reuniones con expertos ......................40 Presentaciones de la Industria ............41 Cursos ..............................................43 Comunicaciones Libres ........................49 10 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CRONOGRAMA Jueves 24 7:30 8:30 9:30 9:45 CURSOS 15 minutos CP-ET1 Montserrat A 10:30 10:45 CP-ET2 Montserrat B 15 minutos SB-ET1 Montserrat A 12:45 13:00 15 minutos CP ESPECIAL JAMES WESTGARD Montserrat B 15 minutos 14:00 14:15 15:15 SMB-ET2 Montserrat B CURSOS CE-ET1Montserrat B 16:15 16:30 15 minutos SMB-ET1 Montserrat A 18:30 19:00 19:30 SU1 Montserrat B 30 minutos ACTO INAUGURAL Montserrat A+B CONFERENCIA INAUGURAL Montserrat A+B 20:15 Referencias: CP: Conferencia Plenaria, CE: Conferencia Especial; SB: Simposio Bioquímico; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 SMB: Simposio Médico-Bioquímico, SU: Simposio Único. ET n: Eje Temático Nº n 11 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 CRONOGRAMA Viernes 25 7:30 8:30 9:30 9:45 CURSOS 15 minutos CP-ET3 Montserrat A 10:30 10:45 CP-ET4 Montserrat B 15 minutos SB-ET3 Montserrat A 12:45 13:00 15 minutos Presentaciones de la Industria Reuniones con expertos Reuniones abiertas del PEEC 15 minutos 14:00 14:15 15:15 SMB-ET4 Montserrat B CURSOS 16:15 16:30 15 minutos SU 2 Montserrat A 18:30 19:00 SU3 Montserrat B 15 minutos CE 2 Montserrat B 19:30 Referencias: CP: Conferencia Plenaria, CE: Conferencia Especial; SB: Simposio Bioquímico; SMB: Simposio Médico-Bioquímico, SU: Simposio Único. ET n: Eje Temático Nº n Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 12 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CRONOGRAMA Sábado 26 7:30 8:30 9:30 9:45 CURSOS 15 minutos CP-ET5 Montserrat A 10:30 10:45 CP-ET6 Montserrat B 15 minutos SB-ET5 Montserrat A 12:45 13:00 15 minutos Presentaciones de la Industria Reuniones con expertos Reuniones abiertas del PEEC 15 minutos 14:00 14:15 15:15 SMB-ET6 Montserrat B CURSOS 16:15 16:30 15 minutos SMB-ET5 Montserrat B SMB-ET6 Montserrat A 18:30 Referencias: CP: Conferencia Plenaria, CE: Conferencia Especial; SB: Simposio Bioquímico; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 SMB: Simposio Médico-Bioquímico, SU: Simposio Único. ET n: Eje Temático Nº n Programa Científico Reuniones con Expertos Presentaciones de la Industria 14 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 24 DE AGOSTO 1 ET1 EJE TEMÁTICO 1: Marcadores de A. 9:45 a 10:30 hs. CP-ET1 Conferencia Plenaria. Salón Montserrat A Coordinador: Dr. Daniel Mazziotta riesgo cardiovascular La utilidad diagnóstica del laboratorio en la enfermedad coronaria aguda Dr. Julio Panza, Georgetown University Utilidad diagnóstica de los marcadores de laboratorio en la enfermedad coronaria Julio A. Panza La enfermedad cardiovascular es la causa de mortalidad más importante en la sociedad occidental. El marcador más comúnmente utilizado para el reconocimiento de la enfermedad coronaria (medición de Colesterol LDL) no identifica a todos los individuos que presentarán manifestaciones clínicas. Esto genera la necesidad de disponer de biomarcadores con mayor exactitud predictiva para el desarrollo de eventos inesperados. Esto incluye, por ejemplo, Proteína-C Reactiva, homocisteína plasmática y actividad de glutation-peroxidasa1. No obstante, uno necesita analizar críticamente la definición y la significación de cada biomarcador. En principio, como lo define el grupo de trabajo del NIH, un biomarcador es un parámetro que puede ser medido y evaluado objetivamente como un indicador de procesos biológicos normales, procesos patogénicos o respuestas farmacológicas a intervenciones terapéuticas. Existen diferentes tipos de biomarcadores, incluyendo: 1) biomarcadores de antecedentes, utilizados para identificar el riesgo de desarrollar una enfermedad; 2) biomarcadores de tamizaje, utilizados para el tamizaje de enfermedades preclínicas o subclínicas; 3) marcadores de grado que categorizar la severidad de la enfermedad; y 4) biomarcadores de pronóstico que intentan predecir el curso futuro de la enfermedad. El biomarcador ideal debe ser exacto, reproducible, obtenido bajo condiciones estandarizadas, aceptable para el paciente y fácil de interpretar por el médico, tener una alta sensibilidad y especificidad para lo que se desee identificar, y explicar una proporción razonable de los resultados independientemente de predictores previamente establecidos. Hay una necesidad obvia de datos que apoyen la noción que el conocimiento de los niveles de biomarcadores debería resultar en cambios en el manejo del paciente. Es importante reconocer que, a pesar de las intensas investigaciones de un número de biomarcadores, no han probado aún que la exactitud predictiva sea mejor que la de aquellos de los factores de riesgo tradicionales. También es importante comprender que los diferentes estados de la enfermedad coronaria pueden ser seguidos por diferentes biomarcadores. Debido a que el significado pronóstico de cada biomarcador varía con estados de la enfermedad específicos, en ciertos casos puede ser necesaria una estrategia multimarcador. El desarrollo de nuevos biomarcadores debe estar asociado no solamente con una substancial investigación, sino también con avances concomitantes con el entrenamiento de los médicos y técnicos para una correcta medición e interpretación de los resultados y finalmente para una implementación adecuada del biomarcador en la práctica de la medicina. B. 10:45 a 12:45 hs. Salón Montserrat A SB-ET1 Simposio Bioquímico Calidad en la determinación de marcadores de riesgo cardiovascular Coordinadora: Dra. Regina Wikinski, FFyB, UBA I) Proteína C Reactiva ultrasensible Dra. Gabriela Berg, FFyB, UBA II) Estandarización de las determinaciones de lípidos. Dr. Daniel Mazziotta. Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica, FBA. Estandarización de lípidos y lipoproteínas. Dr. Daniel Mazziotta, LARESBIC, FBA La determinación de los lípidos y lipoproteínas es muy importante en el establecimiento del riesgo cardiovascular como así tambien para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad coronaria. La inexactitud en Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 15 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 24 DE AGOSTO las determinaciones utilizadas a este fin (Colesterol Total, Colesterol HDL, Colesterol LDL y Triglicéridos) puede producir efectos negativos para el paciente tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la efermedad. La industria del sector ha producido métodos enzimáticos muy específicos para la determinacion de colesterol en las lipoproteínas. No obstante, la calibración de estos procedimientos no siempre encuentra solución adecuada en los calibradores comerciales. La trazabilidad delos valores de los calibradores suele ser difícil de transmitir debido prinicpalmetne a los efectos de matriz de los calibradores procesados. Desde que se emitió el primer Paner de Tratamiento de Adulto en 1988 por el Programa Nacional de Educación para el Colesterol en USA, se desarrollo un sistema de referencia (National Reference System) basado en la transferencia de la veracidad de los calibradores primarios a los calibradores del usuario utilizando suero humano fresco congelado con valores asignados por método de referencia. Un sistema de referencia está compuesto por Materiales de Referencia, Métodos de Referencia y Laboratorios de Referencia. Estos últimos cumplen la función de mantener el sistema analítico funcionando con requisitos de calidad analítica muy exigentes y a su vez diseminar la trazabilidad, tanto a la industria para los calibradores y controles que produce, como a los laboratorios clínicos que deseen certificar sus procedimientos analíticos de lípidos y lipoproteínas. El Center for Disease Control and Prevention de USA coordina una red internacional de laboratorios de referencia para estos analitos y el Laboratorio de Refernencia y Estandarización en Bioquimica Clínica (LARESBIC) de la Fundación Bioquimica Argentina está reconocido como miembro de dicha red desde el año 2000, manteniendo actualmente los sistemas de referencia de Colesterol Total y Colesterol HDL y en el montaje del método de referencia para Triglicéridos. Este LARESBIC presta servicios a los laboratorios clínicos certificando los procedimientos analíticos para Cotesterol Total y Colesterol HDL, y asignando los valores de referencia en los materiales de control del Programa de Evaluación Externa. III) Fibrinógeno y enfermedades cardiovasculares Dra. Cristina Duboscq. Hospital Británico FIBRINÓGENO COMO MARCADOR DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Dra Cristina Duboscq Subprograma Hemostasia –PEEC. Hospital Británico de Bs As. Los estudios prospectivos demuestran inequívocamente que existe una asociación entre los niveles plasmáticos de Fbg. basal y una futura enfermedad coronaria, infarto fatal y no fatal. Todos los datos publicados son consistentes a pesar de la diversidad de las poblaciones estudiadas, la variación en el tiempo de seguimiento, los distintos puntos finales evaluados y los diferentes métodos estadísticos estudiados. El último Meta-análisis publicado sobre 18 trabajos y un total de 4.018 casos de enfermedad coronaria muestra un riesgo relativo de 1.8 (95% CI 1,6-2,0) cuando se comparan los individuos con valores de Fbg en el tercio superior contra los individuos con niveles de Fbg en el tercio inferior. No obstante, la mayoría de los individuos presentan Fbg. en rango normal y la diferencia absoluta entre los casos y los no casos está en el orden de 0.2 g/l, una diferencia pequeña si se tiene en cuenta el CV del método de Clauss para determinar Fbg. De acuerdo a lo expuesto cabe ahora preguntarse ¿ El Fbg debe medirse de rutina?, ¿presenta alguna ventaja para el paciente determinar los niveles de Fbg? Para contestar esta pregunta hay que tener en cuenta numerosos factores: a) el método utilizados para dosar Fbg debe estar estandarizado, ser preciso y determinar el valor de corte, que no es el mismo para todos lo métodos; si bien la técnica de elección de la mayoría de los laboratorios clínicos es el método coagulable de Clauss la gran variación de reactivos y de instrumentos con distintas formas de detección del coágulo hace difícil la comparación apropiada entre los distintos laboratorios. b) el Fbg es una proteína de fase aguda cuyo nivel plasmático está regulado por factores genéticos y del microambiente y por lo tanto muestra una gran variabilidad, razón por la cual para establecer el valor de Fbg de un individuo hay que medirlo varias veces durante varias semanas y descartar su elevación por enfermedades diferentes a las cardiovasculares. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 16 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 24 DE AGOSTO IV) Marcadores útiles en la enfermedad coronaria aguda. Dra. Liliana Maggi. Fundación Favaloro CALIDAD DE LOS ENSAYOS DE MARCADORES CARDÍACOS Liliana E. Maggi Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina El síndrome coronario agudo es un continuo de enfermedad cardiaca isquémica, de alta prevalencia, que se expande desde angina inestable con injuria reversible, a franco infarto miocárdico con amplias áreas de necrosis cardiaca. Debido al riesgo alto para muerte cardiaca o complicaciones isquémicas, los pacientes con síndrome coronario agudo deben ser identificados rápidamente ya que el tratamiento temprano puede reducir la extensión de la injuria miocárdica. A comienzos de la década de los 90 el ámbito de la cardiología se vio convulsionado por la aparición de un nuevo marcador bioquímico para evaluación del daño miocárdico: troponina cardiaca (T e I). Este generó alto impacto por poseer una mayor sensibilidad y una especificidad inexistente hasta ese momento en los marcadores tradicionales para diagnóstico de síndrome coronario agudo. Los estudios iniciales de troponina se centraron en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio, aunque en los últimos años el desarrollo de ensayos más sensibles y específicos han permitido una fuerte asociación entre la concentración de troponina cardiaca incrementada y el alto riesgo de evento cardíaco recurrente en pacientes previamente clasificados como angina inestable. Hoy existe consenso en las asociaciones de médicos cardiólogos a nivel internacional, en que es una metodología que requiere más estandarización para lograr una calidad adecuada. El coeficiente de variación metodológico a nivel percentilo 99 de la población sana no debería resultar superior al 10%, esencialmente cuando se miden niveles bajos que suele ser el rango donde se toman las decisiones médicas con el pronóstico del paciente. Se mostrará el estado actual de la estandarización de los ensayos de marcadores cardíacos, principalmente de troponinas cardiacas, así como de CKMB. También se desarrollarán algunos conceptos sobre marcadores más recientes como el BNP (péptido natriurético). C. 15:15 a 16:15 hs. Salón Montserrat A CE-ET1 Conferencia Especial. Salón Montserrat B Coordinador: Dr. Gustavo Negri Valor Predictivo de la Lp(a) Dr. Robert Galen Department of Health Administration, University of Georgia, USA Valor predictivo de la determinación de Lipoproteína (a): Consideraciones clínicas y metodológicas. Robert Galen Los factores de riesgo emergentes identificados por el NCEP ATP III han generado una atención creciente debido a la falla de los factores de riesgo convencionales y lípidos para predecir el riesgo adecuadamente e indentificar el gran número de pacientes asintomáticos en riesgo aumentado de Enfermedad Cardiovascular. La Lipoproteína (a) recientemente ha sido objeto de numerosos simposios y estudios. Esta presentación revisará la literatura actual, presentará datos sobre consideraciones metodológicas para la determinación de Lp(a), y hallazgos en una variedad de condiciones clínicas. Notablemente será una evaluación de Lp(a) y PCR en una cohorte de pacientes evaluados por angiografía y seguida durante cuatro años. D. 16:30 a 18:30 hs. Salón Montserrat A SMB-ET1 Simposio Médico-Bioquímico Marcadores de inflamación en la enfermedad coronaria. Coordinadores: Dra. Lucía Kordich, FCEyN, UBA y Dr. Ricardo Lopez Santi, FBA I) Marcadores de inflamación en la enfermedad coronaria. Dr. Julio Panza, Georgetown University Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 17 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 24 DE AGOSTO Marcadores de inflamación en el Síndrome Coronario Agudo Julio A. Panza La inflamación es un componente importante en la fisiopatología del síndrome coronario agudo. Existen varias sustancias potencialmente utilizables para el seguimiento del proceso de inflamación, incluyendo factores de riesgo proinflamatorio (tal como LDL oxidada), citoquinas proinflamatorias, moléculas de adhesión, estímulos inflamatorios con efectros hepáticos, reactantes de fase aguda, (tales como PCR), y respuesta celular a la inflamación. Algunos de los marcadores de inflamación más comunmente medidos tales como PCR, fibrinógeno y amiloide A sérico son originados en el hígado y su producción estimulada por citoquinas sistémicas que son liberadas en varios sitios extrahepáticos, tales com el corazón, pared de los vasos, macrófagos y tejido adiposo. La PCR es un miembro de la familia de las pentraxinas. El nivel basal está determinado genéticamente y es sintetizada en el hígado bajo la estimulación de varias citoquinas. Además de ser un biomarcador, la PCR puede tener una potencial función en la aterosclerosis. A medida que la estructura pentamérica de la PCR se disocia, los monómeros puden potenciar procesos tales como activación endotelial y producción de citoquinas. Por cierto, la PCR puede ser vista como un biomarcador circulante de la disfunción endotelial. Existe evidencia significativa que indica que la PCR predice el riesgo de infarto de miocardio y muerte cardiovascular en pacientes sin enfermedad cardiovascular evidente, pacientes con angina estable y pacientes con síndrome coronario agudo. También debe tenerse en cuenta que otros marcadores, tal como amiloide A sérico, sigue un patrón de liberación similar y podrían tener también la propiedad de predecir eventos. Se sabe que las drogas que tienen efectos anti-inflamatorios tales como la aspirina o altas dosis de estatinas mejoran los resultados en pacientes con enfermedad coronaria estable e inestable. En particular para las estatinas, los niveles de PCR que son logrados luego de la terapia correlacionan bien con los eventos durante el seguimiento. No obstante, no hay actualmente evidencia que indique que la terapia de la enfermedad coronaria estable o inestable debería basarse en los resultados de los marcadores de inflamación. Por lo tanto, hasta que se disponga de nuevos datos, debería utilizarse una terapia rápida y agresiva con efectos antiateroscleróticos y antiinflamatoria, independientemente de los resultados de los marcadores de inflamación. El concepto de reducir la inflamación como un objetivo terapéutico abre nuevos caminos para la investigación clínica y podría probar ser beneficioso en pacientes con enfermedad coronaria. II) Proteína C Reactiva: uso e interpretación de su determinación. Dra. Gabriela Berg, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA III) Integración médico-bioquímico para el manejo del paciente dislipémico a la luz de las guías internacionales. Dr. Alfredo Lozada, Instituto Cardiovascular Buenos Aires IV) Lípidos y lipoproteínas en el diagnóstico y seguimiento del paciente dislipémico (propuesta). Dra. Laura Schreier. FFyB, UBA Lípidos y Lipoproteínas en el diagnóstico y seguimiento en el paciente dislipémico. Dra Laura Schreier. Prof. Asociada, Depto de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Lab. de Lípidos y Lipoproteínas, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Es ampliamente aceptado que el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica está directamente relacionado al nivel de colesterol. Las normativas internacionales para la prevención, diagnóstico y tratamiento se basan primariamente en el colesterol-LDL como variable proaterogénica. Teniendo en cuenta la hipótesis de la aterosclerosis de pasaje y retención de las lipoproteínas, el riesgo estaría más relacionado con el número de partículas aterogénicas circulantes. Cada partícula contiene una molécula de apo B, por lo tanto la concentración de apo B provee una medida directa del número de partículas aterogénicas. Apo B constituye un marcador de riesgo superior para reconocer aumento de riesgo cardiovascular y evaluar el tratamiento adecuado. A su vez, la utilidad del índice apo B/apo A-I es superior a los índices convencionales de colesterol en pacientes sin síntomas manifiestos. La medida de apo A-I se considera un marcador certero del nivel de HDL, que en algunas circunstancias supera a la medida del colesterol de la lipoproteína. A medida que los triglicéridos (TG) aumentan, aumenta la proporción de lipoproteínas ricas en TG, entonces el colesterol-LDL es un parámetro menos confiable. En ese caso, la simple determinación del coleste- Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 18 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 24 DE AGOSTO rol no-HDL se considera de gran utilidad, como indicador de las lipoproteinas aterogénicas que contienen apo B. Colesterol-no-HDL no debe superar colesterol-LDL+30 mg/dl. La heterogeneidad de las lipoproteínas en cuanto a su composición, estructura y tamaño se relaciona con la aterogenicidad de las lipoproteínas. Las LDL más pequeñas y densas son las más aterogénicas, consideradas marcador de insulino-resistencia, pero de dificil determinación en el laboratorio clínico. Puede estimarse con el índice TG/HDL > 3.5. Las alteraciones cualitativas en las lipoproteinas pueden ocurrir aún cuando los valores del perfil lipidico-lipoproteico en plasma se encuentren normales, como la oxidación de LDL que podría constituir un marcador de aterosclerosis. El aumento de VLDL, tanto a expensas de partículas sobreenriquecidas en TG como ricas en colesterol, incrementaría el potencial en comparación a las VLDL típicas. Laboratorios especializados pueden caracterizar la composición de VLDL aislada. En la práctica clínica, la relación entre colesterol VLDL -obtenido durante la medida de colesterol LDL- y TG plasmáticos, pude estimar el tipo de VLDL. La evaluación de la hiperlipemia postprandial también es dificultosa para el laboratorio clínico, no hay un método recomendado. La medida de IDL en ayunas es el mejor indicador hasta el momento. 2 19:00 – 19:30 hs. Salón Montserrat A+B Acto inaugural 19:30 – 20:15 hs. Salón Montserrat A+B CPI Conferencia plenaria inaugural. Coordinador: Dr. Daniel Mazziotta La importancia de la medicina y el laboratorio basados en la evidencia. Prof. Dr. Sverre Sandberg, Director Laboratory of Clinical Biochemistry Haukeland University Hospital Noruega ¿Porqué es importante el laboratorio clínico basado en la evidencia? Dr. Sverre Sandberg Haukeland University Hospital, Noruega La medicina basada en la evidencia (EBM) se ha convertido en una práctica aceptada para la provisión de una moderna atención de la salud. Es interesante no obstante, que hasta hoy, esto ha tenido un impacto limitado en el laboratorio clínico. A pesar del hecho que las ciencias biomédicas contribuyen sustancialmente al desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas, y que la mayoría de los médicos utilizan intensivamente los servicios de laboratorio (para el diagnóstico, pronóstico, seguimiento, tamizaje de enfermedades o estratificación del riesgo), las pruebas diagnósticas no se perciben con un impacto importante en el resultado sobre el paciente. Mas aún, a pesar de logros notables en las prestaciones analíticas de las pruebas, se ha dado poca atención a la investigación para establecer la exactitud diagnóstica y utilidad clínica de las investigaciones de laboratorio. La falta de investigación de buena calidad en este campo no solo contribuye a una inapropiada utilización de las pruebas de laboratorio sino también a desperdiciar recursos significativos. Ademas, la función pre y postanalítica del profesional del laboratorio no está apoyada por datos válidos y confiables, por lo tanto el laboratorio clínico es visto como un centro de costo y no como un centro de recursos. Los pacientes y la sociedad, en general, esperan que el médico base sus decisiones ante cualquier tipo de problema clínico, sobre el razonamiento del diagnóstico informado. Diagnóstico informado significa que el clínico entiende y rápidamente aplica los principios de la toma de dicisón clínica, la cual incluye una estimación de la prevalencia de la enfermedad bajo consideración, y una apropiada información acerca de las características y poder discriminatiorio de las pruebas aplicadas. A pesar de la importancia crucial del uso apropiado de las herramientas de diagnóstico en la toma de decisión clínica, muchas pruebas de laboratorio, hallazgos clínicos y aspectos de la historia clínica no son sido sujetos a una evaluación rigurosa siguiendo los estándares modernos epidemiológicos. En el laboratorio clínico, el uso de las pruebas aumenta. Con mucho entusiasmo se introducen nuevas pruebas, pero las "viejas" pruebas raramente se eliminand el repertorio del laboratorio. Esto, conjuntamente con los fondos públicos limitados para la atención de la salud, debería subrayar el desafío de los profesionales del laboratorio para proveer evidencia sobre la utilidad de Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 19 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 24 DE AGOSTO las diferentes pruebas. El laboratorio basado en la evidencia es el uso de la mejor evidencia disponible acerca de la utilidad de las pruebas de laboratorio en la toma de decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales. Esta práctica significa integrar la experiencia del laboratorio y la clínica conla mejor evidencia externa obtenida de la investigación sistemática. Por lo tanto, en función de apoyar la validez y la efectividad de las decisiones clínicas, y de diseminar los resultados de la práctica basada en la evidencia, nosotros, como profesión, debemos proveer: 1) Buena calidad en la investigación primaria de la exactitud diagnóstica 2) Buena calidad de revisión sistemática en la utilidad clínica de las pruebas de laboratorio; 3) Desarrollo e implementación de guías basadas en la evidencia sobre el uso de las pruebas de laboratorio. 3 ET2 Eje temático 2: Diagnóstico y seguimiento de las enfermedades neoplásicas: Marcadores tumorales circulantes. A) 9:45 a 10:30 hs. Salón Montserrat B Coordinadora: Dra. Lucía Kordich CP-ET2 Conferencia plenaria: Marcadores tumorales: Creer o no creer. Dr. Carlos Silva, Hospital Británico, Buenos Aires B) 10:45 a 12:45 hs. Salón Montserrat B SMB-ET2 Simposio Médico-Bioquímico: Optimización del uso de marcardores tumorales Coordinadores: Dra. Halina Grossman y Dr. Carlos Silva I) Recomendaciones y criterios de uso de marcadores tumorales circulantes. Dr. Ronald Einarsson, Fujirebio Diagnostics, Suecia. Evidencia para el uso clínico de los marcadores tumorales Roland Einarsson Fujirebio Diagnostics, Gothemburg, Suecia Los marcadores tumorales son potencialmente útiles en el tamizaje de malignidad, ayuda para el díagnóstico, evaluación del pronóstico, determinación de la respuesta a la terapia y seguimiento de los pacientes con enfermedad diagnosticada. Hay consenso en que el uso de marcadores tumorales debería resultar en un más favorable resultado clínico – mejor sobrevida en los casos libres de enfermedad global, mejorar la calidad de vida o disminuir el costo de la atención de la salud – que si el marcador no hubiese sido utilizado. En ciertas situaciones, los marcadores tumorales juegan un papel importante en el manejo de pacientes con cáncer y en algunos casos pueden ser utilizados como el único criterio para la toma de decisión clínica. No obstante, en otras situaciones, el valor del marcador es menos claro. A pesar de los muchos años de investigación y los cientos de publicaciones sobre marcadores tumorales en oncología, el número de marcadores que han emergido como clínicamente útiles es relativamente pequeño. No obstante, la introducción de muchos de esos marcadores ha sido pobremente controlada sin guías claras para su utilidad clínica y con poca evidencia de que la medición del biomarcador de cáncer podría resultar en una mejora en el manejo del paciente. El principal objetivo de esta presentación es discutir la evidencia para la utilidad clínica de los biomarcadores de cáncer actualmente en amplio uso en el cáncer de mama, ovario y colorectal. Los marcadores tumorales a discutir con respecto a la utilidad clínica y su nivel de evidencia principalmente serán CA 15-3, CA 125 y CEA. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 20 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 24 DE AGOSTO II) Correlación anatomopatológica de marcadores circulantes Dr. Enzo Domenichini. Instituto Alexander Fleming Rol actual del medico Patólogo en la practica diaria: Mitos y realidades. Dr. Enzo Domenichini Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires La Patología Clínica y Quirúrgica ha evolucionado aceleradamente en su enfoque diagnóstico y en las técnicas utilizadas para tal fin, las cuales generan nuevos niveles de complejidad. Los niveles de complejidad abarcan cambios en la infraestructura de un laboratorio de Patología, así como una adecuada formación del personal técnico de apoyo. Estos Recursos Humanos actualizados en forma constante, son los que avalan los avances de las nuevas técnicas, así como sus procesos de estandarización. No obstante, la clave de la “decodificación” de estos nuevos aportes pasará siempre, desde nuestro punto de vista, por un criterio médico evaluador final, en función de la experiencia e interacción multidisciplinaria, de la cual somos responsables. Somos responsables porque hoy día nuestro diagnóstico implica la aplicación de nuevas terapéuticas, que nos involucran en el acto y la consecuencia, como parte del equipo médico. Por esta última razón, nuestro foco primal será valorizar, comprender y aplicar toda nueva técnica diagnóstica, sin perder de vista que sólo son datos complementarios que suman a nuestro conocimiento médico. III) Antígeno Prostático Específico. Dra. Halina Grosman. Facultad de Farmacia y Bioquimica, UBA Evolucion del Antigeno Prostatico Especifico (PSA) a través del tiempo. Halina Grosman Departamento de Bioquímica Clínica.FFYB.UBA Es reconocido que el Cáncer de Próstata (CaP) constituye una causa fundamental de morbi-mortalidad a nivel mundial y es la segunda causa de muerte en EEUU y en Europa. En el año 2005 sólo en EEUU se diagnosticaron 232.090 varones con CaP y 30.350 murieron por la misma causa. Si bien la mortalidad por CaP ha disminuido en los ultimos años, la incidencia de esta enfermedad ha mostrado un marcado incremento en las últimas dos décadas. Esto se atribuye a la introducción del uso del PSA como marcador sérico para la detección del CaP en el año 1980. A pesar de que el PSA es el test en primera línea para el rastreo poblacional, detección temprana y monitoreo del CaP, se ha puesto en evidencia la baja especificidad que tiene para diferenciar patologias prostáticas benignas de malignas. Un tema debatido en los últimos años es la determinación de un nivel de corte de PSA apropiado que indique cuándo realizar la biopsia prostática. El punto de corte ideal es el que puede diferenciar pacientes sin patologia de aquellos con CaP. Dicho punto de corte aún no es conocido. Por lo tanto, para aumentar la especificidad del PSA se ha implementado el uso de velocidad , densidad y medida de las diferentes formas moleculares del PSA (libre y complejado). Actualmente se están evaluando las subfracciones del PSA libre para poder discriminar patologías prostáticas benignas y malignas. IV) Cáncer hereditario. Dr. Ricardo Dourisboure, Instituto Alexander Fleming Cáncer hereditario: integración multidisciplinaria Dr. Ricardo Dourisboure Dentro de la gran cantidad de genes estudiados y que predisponen a distintas enfermedades, por el momento se conocen unos pocos cuya herencia está involucrada en un aumento en la probabildad de contraer cáncer. En muchos de los casos se puede conocer la mutación familiar y este hallazgo generalmente va a implicar un cambio en la actitud clínica. Como el análisis genético busca solamente mutaciones en genes particulares puede quedar abierto un interrogante cuando no se encuentra mutación en pacientes con alta predisposición, pero que seguramente tendrá en el futuro alguna respuesta. El estudio de los síndromes de cáncer hereditario (principalmente mama-ovario, colon y tiroides) se efec- Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 21 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 24 DE AGOSTO túa desde un análisis multidisciplinario de acuerdo a los distintos enfoques (clínico, genético, psicológico) que este tipo de estudio requiere. La utilidad del resultado dependerá del síndrome estudiado, estadío de la enfermedad, etc. El asesoramiento genético del paciente y su grupo familiar es una parte fundamental del estudio genético y la comprensión del mismo ayudará a que el paciente junto al médico tomen las decisiones más adecuadas en cada caso. 4 13:00 a 13:45 hs. Salón Montserrat B CPE1 Conferencia Plenaria Especial Coodinadora: Dra. Nilda Fink La verdad hoy acerca de la calidad. Dr. James Westgard, USA 5 16:15 a 18:15 hs. Salón Montserrat B SU1 Simposio único 1: Materiales de referencia en Microbiología Coordinadoras: Dra. Ana María Ambrosio y Dra. Celia Puglisi I) Calidad en la certificación de cultivos microbiológicos de referencia. Dra Celia Puglisi. Instituto Nacional de Tecnologia Industrial. Certificación de cepas de referencia Dra. Celia Puglisi, INTI Como resultado de averiguaciones realizadas en el tema de mantenimiento y certificación de cultivos de referencia, hemos concluido que no existen criterios aceptados formalmente que garanticen la calidad de la certificación. Algunos ceparios en Europa han optado por implementar sistemas de calidad tipo ISO 9000 que no es específico para esta actividad (datos del 9° Congreso Internacional para Colecciones de Cultivos, WFCC, World Federation for Culture Colection, Julio de 2000) Las cultivos de referencia deben considerarse materiales de referencia y por lo tanto los proveedores de cultivos certificados debieran tener un sistema de calidad basado en la Guía ISO 34 o su equivalente la Norma IRAM 455. Esto permitiría contar con cultivos de referencia con un certificado que cumpla con los requisitos de la Guía ISO 31 o su equivalente, la Norma IRAM 452. Se considera de interés establecer criterios de calidad para ceparios y para el mantenimiento de colecciones de cultivos y se está trabajando en la adaptación de las mencionadas Guías a las colecciones de cultivos y ofrecer a posibles interesados la posibilidad de implementar tal sistema de calidad y eventualmente poder ofrecer la acreditación como proveedores de materiales de referencia a los posibles candidatos a través del Organismo Certificador de INTI. La posibilidad de contar con cultivos de referencia en el país es interesante teniendo en cuenta las dificultades de importar organismos vivos y los altos costos de los mismos. II) Cultivos de referencia en micologia Dra Graciela Davel, INEI- ANLIS. Capital Federal Cultivos de referencia en micología Graciela Davel (MSP).Dpto. Micología, INEI- ANLIS. “Dr. C. Malbrán” MR-Simposio: MATERIALES DE REFERENCIA EN MICROBIOLOGIA La respuesta en Salud Pública depende, en parte, de la calidad y del desempeño de los laboratorios cuya intervención impacta sobre la población, en la prevención, el control y la vigilancia epidemiológica. La tendencia mundial de los paises es desarrollar sistemas de aseguramiento de la calidad en todos los ámbitos, incluyendo el diagnóstico de las enfermedades. El objetivo de estos sistemas en los laboratorios es obtener y mantener diagnósticos e investigaciones de alta calidad. Esto trae aparejado el uso de cultivos microbianos de referencia, imprescindibles para alcanzar mayor exactitud y confiabilidad de los datos. En este contexto, los cultivos fúngicos de referencia se vuelven necesarios en los laboratorios dedicados al diag- Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 22 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 24 DE AGOSTO nóstico microbiológico y molecular de patologías fúngicas. Un cultivo de referencia puede definirse como aquel para el cual el valor de una o más de sus características, fenotípicas y genotípicas, está correctamente establecido, es homogéneo y estable; es decir que necesita ser caracterizado de acuerdo al nivel de certeza requerido para el propósito al cual está destinado. Su caracterización, manipulación y almacenamiento exige requerimientos específicos, muchos de los cuales sólo pueden alcanzarse en instituciones de alta competencia técnica y científica, y por dicha razón suele estar limitado a unos pocos centros especializados. La adquisición de cultivos foráneos, considerados de referencia, puede que no cumpla con los requisitos establecidos para un cultivo de referencia, lo cual redunda en un mayor costo y su aplicación puede dar resultados no esperados porque no son representativos de la microflora de la región. Los usuarios deben asegurarse que el productor o distribuidor pueda definir correctamente las características del cultivo y el alcance en términos de la aplicación, garantice su homogeneidad, estabilidad y pureza de forma tal que permitan ser considerados de referencia. Asimismo los laboratorios deben contar con métodos de conservación eficientes para los cultivos stock y los de uso, de forma de mantener al microorganismo aislado como cultivo individual, sin contaminaciones y en condiciones que no alteren sus propiedades originales Esto conlleva al desarrollo e implementación de procedimientos acordes a las actividades, necesidades y capacidades de los laboratorios para el manejo de estos cultivos de referencia y a la necesidad de contar con instituciones capaces de producirlos a bajo costo en el país. III) Materiales de referencia en parasitología Dra Ana María De Rissio. (INP) Dr M Fatala Chaben- ANLIS. Capital Federal MATERIALES DE REFERENCIA EN PARASITOLOGÍA Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén” DE RISSIO Ana María En los últimos años ha surgido en los distintos laboratorios parasitológicos un enorme interés en asegurar la calidad del trabajo que realizan. Unas veces surge por interés propio del laboratorio y otras un imperativo legal obliga a realizarlo. Existen normativas y recomendaciones que tienden a conseguir que los resultados de los laboratorios sean fiables y comparables entre sí. Para poder lograr este objetivo existen los materiales de referencia que son materiales o sustancias que sirven para la calibración de aparatos de laboratorio, para la evaluación de un método de medida o para la asignación de valores materiales y para control de calidad interno. Para un trabajo correcto en el laboratorio hay que referirse a ellos o hay que usarlos. En microbiología los materiales de referencia pueden ser cepas o sueros debidamente clasificados para su empleo en el inmunodiagnóstico. Los materiales de referencia deben cumplir tres requisitos: estabilidad, homogeneidad y valor de la propiedad. Estos tres requisitos coinciden con tres objetivos que se persiguen un buen método de conservación de cepas microbianas, que son, guardar cepas vivas, puras y genéticamente estables y de sueros referenciales que deben ser homogéneos y estables. En microbiología, el diagnóstico bacteriológico y micológico se realiza efectuando el aislamiento de las cepas con la consecuente caracterización mediante pruebas morfológicas, bioquímicas y moleculares comparando el producto aislado con las cepas de referencia. En el diagnóstico parasitológico la identificación se realiza mediante el empleo de métodos directos donde se identifican elementos parasitarios o mediante el empleo de técnicas serológicas estandarizadas empleando sueros de referencia. El empleo de los materiales de referencia sumado a las Buenas Prácticas de Laboratorio permiten asegurar calidad en el diagnóstico. IV) Materiales de referencia en bacteriología Dra Raquel Callejo. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI)- ANLIS. Capital Federal Materiales de referencia en bacteriología Dra. Raquel Callejo. Servicio de Bacteriología Especial. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI)- ANLIS. Capital Federal El valor de las colecciones de cultivos microbianos ha sido impulsado en la última década, en relación con la conservación de recursos genéticos y el apoyo a proyectos en salud, biotecnológicos y/o industriales, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Muchas naciones e instituciones han decidido apoyar el desarrollo de colecciones de cultivos, ya sea para proveer materiales de referencia a su país o región, así como para sostener sus propios programas de investigación. Una colección de cultivos bacterianos exige Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 23 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 24 DE AGOSTO tareas intensivas y complejas: preservación, mantenimiento y control de la viabilidad. Es necesario que el personal tenga un conocimiento profundo de los microorganismos, sus requerimientos, caracteres culturales, propiedades, aplicaciones y potenciales destinatarios. Las bacterias frecuentemente requieren métodos especiales de preservación para asegurar la óptima viabilidad, conservación, pureza y estabilidad. Por seguridad y para minimizar la posibilidad de pérdida, cada cepa de referencia debe ser mantenida por dos procedimientos diferentes. Uno al menos debe ser la liofilización y/o la conservación en nitrógeno líquido (criopreservación), dado que son los mejores métodos para minimizar el riesgo de cambios genéticos. A fin de evitar la pérdida por fuego, inundaciones, terremotos, guerra u otras catástrofes, las colecciones deben tener duplicados de los cultivos bacterianos debidamente asegurados en edificios diferentes o en sitios separados. Los científicos obtienen cepas de referencia para investigación de reconocidas colecciones, debido a que tales materiales han sido sometidos a un control de calidad y a pruebas de autenticación como parte de los procedimientos de rutina de la colección. V) Materiales de referencia para ensayos bacteriológicos con antimicrobianos. Disponibilidad y validez de los estándares nacionales. Dr Marcelo Galas. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI)- ANLIS. Capital Federal 25 DE AGOSTO 1 EJE TEMÁTICO 3: Avances tecnológicos y su impacto en la calidad del laboratorio clínico ET3 A) 9:45 a 10:30 hs. Salón Montserrat A CP-ET3 Conferencia plenaria Coordinador: Dr. Juan Miguel Castagnino Estudios de biomarcadores en muestras biológicas empleando la tecnología de inmunoafinidad acoplada a la electroforesis capilar. Dr. Norberto Guzman, Johnson & Johnson Estudios de Biomarcadores en Muestras Biológicas Empleando la Tecnología de Inmunoafinidad Acoplada a la Electroforesis Capilar Norberto A. Guzman, Johnson & Johnson Pharmaceutical R&D, U.S.A. Se necesita instrumentación nueva y moderna, así como también nuevos métodos, para poder cuantificar de manera rápida, simultánea y con elevada sensibilidad un gran número de biomarcadores de importancia clínica y farmacéutica que se encuentran en un amplio intervalo de concentraciones en fluidos biológicos, tejidos y células. Una técnica que cumple con los requisitos descritos es la Inmunoafinidad acoplada a la Electroforesis Capilar (IA-CE). La aplicación de la IA-CE en las Ciencias Médicas y Farmacéuticas ya está teniendo un importante impacto en la cuantificación de un gran número de biomarcadores para el diagnóstico y la monitorización de enfermedades. Mi presentación en este seminario describirá detalles de la tecnología de la IA-CE. Ésta consiste principalmente en la combinación del uso de anticuerpos inmovilizados, para capturar selectivamente antígenos o haptenos que están presentes en una muestra simple o compleja, con la CE, que permite la separación de alta resolución de la o las pocas substancias que han sido capturadas, después de ser liberadas de la zona donde se encuentran los anticuerpos inmovilizados y que se denomina el concentrador de analitos. La IACE permite el desarrollo de ensayos de laboratorio de elevada especifidad, donde se aíslan selectivamente, se preconcentran, se separan y cuantifican biomarcadores de interés clínico y farmacéutico presentes en matrices biológicas complejas. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 24 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 25 DE AGOSTO B) 10:45 a 12:45 hs. Salón Montserrat A S-ET3 Simposio: Microarrays, microchips y biochips. Coordinador: Dr. Juan Miguel Castagnino I) Miniaturización: un nuevo concepto en el campo del bioanálisis. Dra. Silvia Trajtemberg. Instituto Analítico Especializado. UBA Miniaturización: un nuevo concepto en el campo del bioanálisis Silvia Trajtemberg Licenciada en Ciencias Químicas (UBA) Jefa de Área Química de Instituto Analítico Especializado Miembro de la División Cromatografía de la Asociación Química Argentina En los últimos años, los avances de la tecnología han permitido llevar a cabo la construcción de sistemas analíticos en miniatura. La microfabricación proporciona una interesante alternativa para reducir la instrumentación analítica tradicional, otorgando la ventaja de poder contar con dispositivos capaces de alcanzar una gran velocidad y automatización en los análisis, además de dar la posibilidad de lograr una disminución en el tamaño de la muestra y un bajo consumo de reactivos. Estas unidades, denominadas “lab on a chip”, facilitan la integración de las funciones relacionadas con la preparación de la muestra con aquellas correspondientes al análisis. El uso de la electroforesis capilar ha sido extendido en el ámbito de las metodologías que emplean microchips debido a su simplicidad instrumental, agregando así un nivel de miniaturización a una técnica que ofrece separaciones de alta resolución en tiempos cortos. Las aplicaciones más interesantes de esta tecnología incluyen las bioseparaciones tales como los análisis de ADN relacionados con el diagnóstico genético, monitoreo de compuestos de interés farmacéutico y aplicaciones en los campos forense, clínico y toxicológico. En esta presentación se efectuará una introducción en los conceptos básicos que involucran el diseño y las aplicaciones de la electroforesis capilar en microchips en los laboratorios bioanalíticos, demostrando así la versatilidad de esta promisoria técnica. II) Genómica funcional de la muerte celular: Análisis por microarrays del efecto de la droga antioncogénica camptotecina en células humanas. Dr. Rolando Rivera Pomar. Centro Regional de Estudios Genómicos. UNLP Genomica funcional de la muerte celular: analisis por microarrays del efecto de la droga antioncogenica camptotecina en celulas humanas. Dr. Rolando Rivera Pomar Centro Regional de Estudios Genomicos Universidad Nacional de La Plata La técnica de microarrays de ADN ha sido ampliamente difundida para el estudio de la expresión genética. Una de sus aplicaciones en farmacología y diagnóstico es el análisis de los cambios de expresión genética en células tratadas con diversas drogas para determinar potenciales blancos de acción. En este trabajo hemos usado la técnica de microarrays de ADN combinada con la purificación de transcriptos activos que son efectivamente traducidos a proteínas y hemos estudiado, en células humanas en cultivo, la regulación de la transcripción y la traducción durante la muerte celular inducida por camptotecina, una droga usada en terapias oncológicas. Los resultados muestran la activacion diferencial de genes a distintos niveles, transcripción y traducción y revelan la complejidad de los mecanismos de regulación postranscripcionales, habitualmente obviados en los análisis por microarrays. Nuestros resultados indican que los análisis habituales de expresión génica con microarray sólo muestran una fracción de los genes regulados y que, en dichos análisis, escapa una importante cantidad de potenciales blancos de acción. Por lo tanto, proponemos un método mas completo de análisis para el estudio de blancos celulares de drogas terapéuticas. III) Microarreglos de ADN. Dr. Jorge Casal. Facultad de Agronomía, UBA. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 25 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 25 DE AGOSTO Microarreglos de ADN Dr. Jorge Casal Facultad de Agronomía, UBA Los programas de secuenciación de diversos organismos nos están permitiendo descubrir la información contenida en los genomas. Sin embargo, la expresión de dicha información de los genes es siempre parcial pues sólo una proporción de ellos son activos en determinado tejido o grupo celular en un determinado momento. Mediante la utilización de microarreglos de expresión es posible explorar cuáles son los patrones de expresión, o transcriptoma, específicos de cada situación. Esta técnica abre muchas posibilidades. Se ha observado, por ejemplo, que un mismo tipo de cancer clasificado desde el punto de vista clínico, puede dar lugar a más de un patrón de expresión de genes. Estos patrones diversos se correlacionan con la respuesta a diferentes terapias. Si los patrones de expresión de genes clave fueran conocidos para un paciente específico, sería posible utilizar esa información para definir la terapia más adecuada. Del mismo modo, si los patrones de expresión de los órganos que definen el rendimiento de cultivos agrícolas y sus respuestas al ambiente son conocidos, es posible seleccionar los materiales genéticos que muestren los patrones de expresión que deriven en mejor rendimiento. La metodología de microarreglos de ADN puede así aplicarse a disciplinas muy diversas. IV) La electrocromatografía capilar y en microchips en laboratorios de proteómica y de análisis clínicos. Dra. Nora Vizioli, Departamento de Química Analítica y Físicoquímica, FFyB, UBA LA ELECTROCROMATOGRAFÍA CAPILAR Y EN MICROCHIPS EN LABORATORIOS DE PROTEÓMICA Y DE ANÁLISIS CLÍNICOS. N. M. Vizioli. Departamento de Química Analítica y Fisicoquímica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires. La integración de múltiples unidades operacionales en un proceso analítico suele ser dificultosa. Las muestras de origen biológico pueden ser tan complejas que requieran múltiples dimensiones de separación antes de que sus componentes individuales puedan identificarse y cuantificarse. Además, si tales componentes se encuentran en baja concentración, es imprescindible contar ya sea con técnicas de elevada sensibilidad de detección o bien, técnicas que permitan preconcentrarlos. A pesar de los significativos avances durante la última década en cromatografía líquida, sistemas de microfuidos y espectrometría de masas, particularmente son necesarios nuevas estrategias e instrumentos para el análisis de proteínas y péptidos, muchos de los cuales se perfilan como biomarcadores en el diagnóstico temprano y pronóstico de numerosas enfermedades. En esta presentación se mostrarán diferentes alternativas de microcolumnas acopladas en línea con el capilar de separación en un sistema de electroforesis capilar y su aplicación en el análisis de péptidos. Las microcolumnas son preparadas en el laboratorio empleando partículas y soportes monolíticos sobre los que se fijan diferentes grupos funcionales. Estos diseños permiten el enriquecimiento en términos de concentración y la retención selectiva de los compuestos de interés en forma previa a su separación electroforética. La estrategia de análisis planteada puede ser llevada a la escala que se conoce como electroforesis capilar en microchips, haciendo posible la selección de los compuestos de interés seguido de su separación por electrocromatografía, en tiempo sumamente corto y con muy bajo costo por análisis. 2 ET4 EJE TEMÁTICO 4: Autoinmunidad A) 9:45 a 10:30 hs. Salón Montserrat B CP-ET4 Conferencia plenaria Coordinador: Dr. Gabriel Carballo ¿Puede el laboratorio inmunológico proveer al clínico exámenes de calidad? Dr. Carlos Alberto von Mühlen, Brasil ¿Puede el laboratorio inmunológico proveer al clínico exámenes de calidad? Dr. Carlos Alberto von Mühlen Utilizando el ejemplo del lupus eritematoso sistémico, donde una media de 3 autoanticuerpos son encontrados en el suero de pacientes con enfermedad activa, y donde el laboratorio de inmunología es extrema- Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 26 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 25 DE AGOSTO damente importante ya que diversos items de los criterios diagnósticos (Tan, 1982) tienen en cuenta, justamente, la determinación de autoanticuerpos dirigidos contra dsDNA, Sm y anticardiolipinas; se predenta la experiencia personal, concomitantemente el laboratorio de referencia en autoinmunidad y la clínica de pacientes reumáticos. A pesar de que las medidas clásicas de mantenimiento de la calidad en el laboratorio son importantes, como los programas de validación externa de las pruebas (sueros del CDC, encuestas CAP, programas nacionales) o el uso de controles internos de cada laboratorio (diversos controles positivos y negativos, CVs, doble lectura de las muestras, etc), el diálogo con el médico que envió el paciente al laboratorio es muy importante, y esto muchas veces no es tenido en cuenta. Controlar los resultados del laboratorio con la clínica del paciente es el trabajo diario del clínico y debe ser enfatizado nuevamente por los responsables de los mejores laboratorios de autoinmunidad. B) 10:45 a 12:45 hs. Salón Montserrat B SMB-ET4 Simposio Médico-Bioquímico Diagnóstico y seguimiento de las enfermedades autoinmunes. Coordinadores: Dra. Carmen Lessa y Dr. Gabriel Carballo I) El Consenso Brasileño para FAN Hep-2. Dr. C. A. Von Mühlen. Brasil El Consenso Brasileño para FAN Hep-2 Dr. Carlos Alberto von Mühlen, Brasil Desde el principio del siglo XXI los laboratorio brasileros cuentan con una herramienta imprescindible para la protocolización de la lectura de los patrones de FAN en células HEp-2, denominada “II Consenso Brasileiro de FAN-HEp2”. Despues de 2 encuentros de los más importantes especialistas en la lectura de patrones de FAN, oriundos de las más diversas regiones brasileras, se adquirieron 2 instrumentos básicos: primero una nomenclatura uniforme en relación a la gran mayoría de los patrones de FAN existentes, organizados en árboles de decisión, y segundo, una lista de asociaciones clínicas por patrones – sean citoplasmáticos, de membrana nuclear, asociados a huso mitótico, al núcleo o al nucleolo. La difusión de esta información a los laboratorios que investigan FAN en Brasil condujo a una mayor facilidad en la lectura de los patrones de inmunofluorescencia y mejoró el diálogo entre médicos clínicos y biquímicos especialistas en el tema. II) Evaluación Externa de Calidad en Autoanticuerpos: Dr. Gabriel Carballo. Programa de Evaluación Externa de Calidad de la FBA Control externo de la calidad en la determinación de autoanticuerpos. Dr. Orlando Gabriel Carballo La presencia de anticuerpos anti-nucleares (AAn) en el suero de un paciente es un marcador de enfermedad autoinmune. La detección de estos autoanticuerpos provee al médico clínico una herramienta muy importante para asistir el diagnóstico, pronóstico y seguimiento. Por tal motivo el laboratorio debe asegurar la calidad de sus resultados. El Programa de Evaluación Externa de la Calidad en Autoanticuerpos presenta una problemática particular como ser: z Estandarización de la técnica. z Diferencia en los sustratos utilizados. z Diferencia en los sistemas ópticos utilizados. z Dificultad de conseguir controles primarios. z La técnica es semicuantitativa y depende del entrenamiento del operador. z Unificación del informe. Se han hecho muchos esfuerzos en estandarizar la técnica de IFI para AAn. Muchos de estos puntos son tratados en la normativa propuesta por el National Committee for Clinical Laboratory Standard (NCCLS) del Clinical and Laboratory Standard Institute. Se tratarán algunas de estas variables de mayor relevancia en la estandarización de la técnica y se presentarán los datos obtenidos en las dos primeras encuestas realizadas en el Subprograma de Autoanticuerpos del Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Fundación Bioquímica Argentina. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 27 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 25 DE AGOSTO III) Control de calidad interno en autoanticuerpos antinucleares. Dr. Daniel Bustos, Hospital Italiano IV) Lupus Eritematoso Sistémico: fisiopatogenia y realidad clínica: Dra. Carmen Lessa, Hospital Durand Lupus Eritematoso Sistémico: Fisiopatogenia y realidad clínica Dra. Carmen Lessa - Médica inmunóloga – Hospital Durand Docente de Fisiopatología y enfermedades psicosomáticas – Fac. de Psicología - UBA Se estima que en Estados Unidos entre 500.000 y 750.000 personas padecen Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Dado que en nuestro país aún no disponemos de una cifra aproximada se está intentando hacer un censo desde la Sociedad Argentina de Reumatología. El LES es una enfermedad autoinmune multisistémica incurable, de altísima mortalidad antes del descubrimiento y aplicación de los corticoides, pero con el permanente interés que produce en investigadores de todo el mundo, y con el advenimiento de mejores métodos diagnósticos y terapéuticos ha evolucionado hacia la cronicidad, alcanzándose una sobrevida superior a los 20 años por lo cual se la ha dejado de considerar fatal. La mayor sobrevida trae como consecuencia nuevas manifestaciones y una molesta sensación: cuanto más se aprende, menos se sabe. El Colegio Americano de Reumatología estableció criterios diagnósticos tomando sólo algunas de las características del LES pero utilizando esos pocos criterios nos encontramos ante 1816 formas diferentes de combinación. La realidad nos enfrenta a una enfermedad heterogénea, ¿podemos generalizar o deberemos resignarnos al caso por caso? El caleidoscopio del mosaico autoinmune no deja de sorprendernos. Cuando se habla de las enfermedades autoinmunes y en especial del LES surgen términos como: extraño, misterio, enigma, secretos herméticos, acertijo, indisciplinado, rebelde, dejar perplejo, confundir, rompecabezas. Términos que denotan la complejidad de esta enfermedad, de su fisiopatogenia, de sus manifestaciones clínicas, de su evolución y de su respuesta a los diversos tratamientos. 3 16:30 a 18:30 hs. Salón Montserrat A SU2 I) Simposio único 2: Seguridad Alimentaria Coordinador: Dr. Hector Pittaluga Rol del Estado en las enfermedades de transmisión alimentaria. Dr. Oscar Bruni, Universidad de Buenos Aires Rol del Estado en las enfermedades de transmisión alimentaria Dr. Oscar Bruni, Universidad de Buenos Aires Concepto de Seguridad Alimentaria. Control Nacional, Provincial y Municipal en la República Argentina. Mitos y Realidades. Diferentes Estandares de Calidad Alimentaria. Estadísticas Nacionales e Internacionales. Superposiciones y Vacios en el Control. Programas de Control para Exportaciones y Consumo Interno II) Residuos químicos y comercio internacional. Dr. Alfredo Marcial Montes Niño Residuos químicos y comercio internacional Dr. Alfredo Marcial Montes Niño El control de los residuos de medicamentos veterinarios en los alimentos constituye no sólo un tema de salud pública sino un elemento clave para las exportaciones de alimentos argentinos de origen animal. Los logros de Argentina en este campo deberían tener más repercusión en los consumidores. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 28 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 25 DE AGOSTO III) Procedimientos utilizados en brotes de Enfermedades de Transmisión Alimentaria Dra. Elena R. Pedroni, Ministerio de Salud de la Nación. Procedimientos utilizados en brotes de enfermedades de transmisión alimentaria Dra. Elena Pedroni, Ministerio de Salud de la Nación La presentación relata un brote de gastroenteritis ocurrido luego de una cena familiar en la localidad de Rauch, con antecedente de episodios similares en la localidad. A partir de ese momento, se relata el brote utilizando y respetando los 10 pasos de la investigación de un brote epidémico. Se adjunta resumen del trabajo: Se realizó un estudio de casos y controles para investigar un brote de gastroenteritis aguda a partir de una fiesta familiar en la ciudad de Rauch, Provincia de Buenos Aires. El objetivo del estudio fue conocer las causas del brote y adoptar medidas de control. En total se incluyó a 111 personas de los 190 que concurrieron a dicha fiesta en dicha localidad. Entre el 15 y 16 de marzo se notificaron 55 casos con una mediana de edad de 35 años, rango de: 6 - 68. En el cuadro clínico predominaron: diarrea 90,91%, dolor abdominal 65,45%, cefalea 21,82%. La mediana de la duración de los síntomas fue de 18 horas y la del período de incubación de 13 horas. No hubo pacientes internados y la evolución de todos fue buena. En dos coprocultivos realizados se aisló Escherichia coli sin tipificar. También se realizaron análisis bromatológico de restos de la cena y del lugar donde se preparó la comida. Mediante un modelo de regresión logística se constató que el consumo del asado permaneció asociado con el estado de caso luego de ajustar la asociación con el consumo de distintos alimentos (OR= 19.45; Intervalo de confianza de 95%:2.29-164) II) Alergias alimentarias Dr. Guillermo Docena, Facultad de Ciencias Exactas, UNLP Alimentos más alergénicos o un sistema inmune más reactivo? Estandarización de extractos alergénicos Dr. Guillermo Docena, Universidad Nacional de La Plata Las enfermedades alérgicas son las inmunopatologías que con mayor incidencia se presentan en el mundo. Numerosos esfuerzos se están realizando para generar alimentos hipoalergénicos, disponer de tratamientos terapéuticos más eficientes y caracterizar los distintos factores que inciden en su aparición. Sin embargo, las alergias alimentarias se han incrementado notablemente en las últimas décadas, así como la forma y gravedad con que se presentan. No se han identificado patrones estructurales que determinen un comportamiento alergénico en una proteína. Esta propiedad dependerá del individuo al que son expuestas, en especial de la forma en que el sistema inmune las reconoce. Para el diagnóstico de esta patología es imprescindible contar con ensayos serológicos de elevada sensibilidad y especificidad. Aquí nos encontramos con un gran problema aún no resuelto: la calidad de los extractos alergénicos que se emplean en las pruebas diagnósticas. Es necesario disponer de extractos alergénicos estandarizados en cuanto a su composición y potencia biológica para obtener resultados comparables y ensayos diagnósticos confiables. Mediante la obtención de alergenos recombinantes este problema parece resuelto, aunque parcialmente por la gran diversidad de respuestas que podemos encontrar según la población en estudio. Esta compleja patología presenta un componente genético y factores ambientales disparadores. La hipótesis de la higiene intenta describir la interacción entre estos elementos y permite explicar cómo en ciertas poblaciones la incidencia de las enfermedades alérgicas se ha incrementado. La respuesta podría hallarse en la forma en que el sistema inmune de la mucosa gastrointestinal reconoce y reacciona frente a los alergenos dietarios. 4 16:30 a 18:30 hs. Salón Montserrat B SU3 Simposio único 3: Validación de técnicas en Microbiología Coordinadoras: Dra. Ana María Ambrosio y Dra. Celia Puglisi A) Situación actual de la PCR en la enfermedad de Chagas Dra Elsa Velásquez, Instituto Nacional de Parasitología (INP) Dr M Fatala Chaben-ANLIS. Capital Federal Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 29 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 25 DE AGOSTO Situación actual de la PCR en la enfermedad de Chagas. E. B. Velázquez, N. G. Malagrino, M. I. Esteva, A. M. Ruiz. Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén” (INP9 Avda Paseo Colón 568 Ciudad de Buenos Aires. Argentina Estudios llevados a cabo en el INP en un grupo de 106 niños en edad escolar de zona endémica en fase indeterminada reciente se detectó una positividad de 100% para PCR. Por otra parte, en 114 hijos de madre chagásica, la PCR fue positiva en el 11% de los mismos siendo la incidencia histórica de la enfermedad de Chagas (ECH) congénita diagnosticada en el INP por métodos convencionales del 7%, lo cual indicaría una mayor sensibilidad de la PCR. En un estudio que se realiza para evaluar el valor de la PCR como detector precoz de parasitemia patente en pacientes VIH-SIDA con serología reactiva para ECH en12 pacientes en seguimiento, el 50% (6/12) mostró PCR positiva, 4 de ellos desde el inicio del protocolo y durante todo el tiempo de estudio, en tanto los dos pacientes restantes positivizaron en el transcurso del seguimiento. Uno de los pacientes presentó una señal compatible con un bajo número de parásitos, que fue disminuyendo hasta negativizarse en el último control. Hasta el momento ningún paciente mostró reactivación de la infección. La PCR en tiempo real, que permite cuantificar el ADN del parásito, abre una nueva perspectiva en el empleo de métodos moleculares. En nuestro Instituto en un proyecto de investigación clínica de tratamiento vs placebo en pacientes adultos con ECH crónica se está validando esta técnica para cuantificar el efecto parasiticida del tratamiento. El valor hallado de la sensibilidad de la PCR en tiempo real es > 0.002 equivalentes de parásitos por ensayo. A pesar que han transcurrido más de 20 años del desarrollo de la PCR y su posterior aplicación en la ECH, esta metodología no está validada aún como método diagnóstico. B) Validación de técnicas moleculares para la detección de resistencia a drogas anti-tuberculosas. Dra Beatriz Lopez. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI)- ANLIS. Capital Federal Validación de técnicas moleculares para la detección de resistencia a drogas anti- tuberculosas. Beatriz Lopez. Servicio Micobacterias INEI- ANLIS “Carlos G Malbrán” Se validaron dos métodos cualitativos para detectar rápidamente la resistencia a rifampicina de Mycobacterium tuberculosis, asociada a falla del tratamiento. Uno detecta por amplificación/hibridación mutaciones frecuentes del gen rpo que determinan la resistencia. El otro usa un bacteriófago para evidenciar viabilidad del bacilo expuesto al antibiótico. La prueba de sensibilidad recomendada por la OMS fue utilizada como método de referencia. En una primera fase se ajustaron condiciones experimentales y se evaluaron los métodos con cepas seleccionadas. Buscando representatividad de las mutaciones que se encuentran en el país, para el método molecular se seleccionaron 71 cepas resistentes y 32 sensibles a rifampicina, obtenidas en todo el territorio. Para el otro se utilizó un panel de 9 cepas resistentes y 11 sensibles caracterizado por un laboratorio de referencia supranacional. La precisión se ubicó en los niveles requeridos por la OMS. En la segunda fase se investigaron a ciegas, en la rutina de trabajo, aislamientos de todos los pacientes con riesgo de resistencia a drogas antituberculosas, hasta completar al menos 250 casos. Se evaluó sensibilidad, especificidad, valores predictivos, robustez, celeridad para producir resultados y se definió el algoritmo para producir informes. Por último se analizó la factibilidad de inserción de estos métodos en diferentes niveles de la red de laboratorios, según la prevalencia de la resistencia a rifampicina y recursos disponibles en distintos escenarios C) Validación de técnicas serológicas convencionales para el diagnóstico de infección por arenavirus Dra Ana M Ambrosio. Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH) Dr JI Maiztegui- ANLIS, Pergamino VALIDACION DE TECNICAS SEROLOGICAS CONVENCIONALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR ARENAVIRUS. Ana M. Ambrosio. Instituto Nacional de Estudios sobre Virosis Hemorrágicas Dr JI Maiztegui, Monteagudo 2510, (2700) Pergamino, Argentina, Fax (02477) 433045, e-mail: [email protected] El diagnóstico certero de infecciones por arenavirus reviste especial importancia en Argentina debido a que se ha demostrado hasta hoy la actividad de tres virus del grupo (Junin, Coriomeningitis Linfocitaria y Oliveros), de los cuales dos son conocidos patógenos para el hombre. Estos virus tienen áreas endémicas total o parcialmente superpuestas y la infección humana puede demostrarse por la detección de anticuerpos en suero mediante pruebas convencionales de Fijación del Complemento, Inmunofluorescencia Indirecta, ELISA Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 30 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 25 DE AGOSTO y Neutralización. Estos anticuerpos tienen variables períodos de persistencia y son generados por diferentes partes de la estructura viral. Aquéllos que se producen en respuesta a los componentes virales compartidos por todos los agentes de la familia Arenaviridae, como los demostrables por Fijación del Complemento y la Inmunofluorescencia, producen reacciones cruzadas entre los virus activos conocidos o por conocer de este grupo en la región y así la validación de las pruebas serológicas para su detección adquiere una especial importancia y debe preceder a su utilización. Los resultados de los diferentes ensayos son validados contra presencia o ausencia de enfermedad clínica (cuando ésta se presenta habitualmente) o contra una prueba llamada “gold standard” que, para estos virus, es la prueba de Neutralización. Esta prueba detecta los anticuerpos neutralizantes que, generados por las glicoproteínas de superficie del virión, son los más específicos. Una vez establecida la sensibilidad, especificidad, valor de corte y reproducibilidad de cada técnica, las comparaciones se realizan mediante la aplicación del test X 2 para evaluar la significación de las discrepancias y el valor Kappa (K) para determinar el nivel de concordancia entre resultados de diferentes pruebas. En base a los resultados obtenidos en la determinación de estos parámetros se puede diseñar la batería de ensayos para realizar estudios de diagnóstico y de vigilancia epidemiológica a diferentes momentos post-presentación de la sintomatología clínica. D) Validación de técnicas moleculares aplicables en hepatitis B y C Dr Fabián Fay. Laboratorios CIBIC S.A. Rosario Validación de técnicas moleculares aplicables en hepatitis B y C Dr Fabián Fay. Director Ejecutivo de Laboratorios CIBIC S.A. Rosario La aplicación de técnicas de biología molecular aplicables a las Hepatitis B y C se han consolidado en la última década como herramientas fundamentales para el diagnóstico, pronóstico y evaluación del tratamiento de dichas enfermedades. La importancia de las mismas para la toma de decisiones médicas ha obligado a la utilización de métodos comerciales totalmente estandarizados que garanticen la calidad del resultado, su sensibilidad y especificidad y la utilización de controles de calidad de los diferentes procesos involucrados en la realización de estos análisis. Métodos de biología molecular usados en la práctica clínica aplicada a las Hepatitis: Hepatitis B: Detección cualitativa de HBV-DNA en suero, Detección cuantitativa de HBV-DNA en suero (Carga Viral HBV). Hepatitis C: Detección cualitativa de HCV-RNA en suero. Detección cuantitativa de HCV-RNA en suero (Carga Viral HCV), Determinación del Genotipo de HCV. La fase pre-analítica de los mismos es un proceso crítico para la calidad de estos análisis y las recomendaciones en este aspecto apuntan a cumplir los procedimientos específicos para la misma y el material de toma de muestra provisto por los laboratorios que realizan el estudio. La inestabilidad de los ácidos nucleicos (sobre todo el RNA) hace crítica esta etapa pues condiciona drásticamente el resultado posterior. En la fase analítica, los métodos comerciales incluyen controles de calidad internos que apuntan a tres aspectos fundamentales de los análisis citados: Control de amplificación/reacción: garantizan que los procesos de amplificación y/o detección de los ácidos nucleicos no se hallen inhibidos por factores de la muestra o de la reacción llevada a cabo. Control de contaminación: garantizan evitar resultados positivos asociados a contaminación con material amplificado de otras celdas de reacción del mismo ensayo: Control de sensibilidad del ensayo: garantizan la sensibilidad descripta por el ensayo en cada reacción, fundamental para los puntos de corte analítico y clínico de estos ensayos. Asimismo, la importancia de estos análisis en la toma de decisiones terapéuticas y su aplicación en las guías y consensos médicos ha obligado a definir una unidad internacional para la medición de los ácidos nucleicos tanto en HCV como en HBV. En Hepatitis C, el estándar internacional de OMS fue establecido en 1996 y en la actualidad todos los métodos comerciales refieren sus mediciones y sus puntos de corte a dicho estándar. En Hepatitis B, el estándar internacional de OMS fue establecido en el año 2000 y en la actualidad los métodos comerciales no están unificados con relación al mismo si bien se han determinado los valores comparativos entre dicho estándar y cada una de las unidades arrojadas por los mismos. Por otra parte, existen programas internacionales de control de calidad externo regulares que permiten comparar los resultados entre diferentes laboratorios y métodos y que son fundamentales para el correcto seguimiento de dichos analitos. 5 19:00 a 19:45 hs. Salón Montserrat B Coordinador: Dr. Gustavo Negri CE-2 Conferencia Especial: El valor predictivo de las pruebas de laboratorio Dr. Robert Galen, Department of Health Administration, University of Georgia, USA Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 31 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 26 DE AGOSTO 1 ET5 EJE TEMÁTICO 5: Diabetes mellitus A) 9:45 a 10:30 hs. Salón Montserrat B CP-ET5 Conferencia plenaria “Prof. Dra. Juana Sellés” Coordinadora: Dra. Nilda Fink Diabetes: Estrategias para su prevención y tratamiento. Dr. Juan José Gagliardino. CENEXA DIABETES MELLITUS: ESTRATEGIAS PARA SU PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Juan José Gagliardino La diabetes es una enfermedad de prevalencia creciente en todo el mundo que debido a sus complicaciones consume gran cantidad de recursos para su atención y tratamiento. Por ello representa una pesada carga para quienes la padecen, para el sector salud y para la comunidad. Las complicaciones de la diabetes son prevenibles en un alto porcentaje mediante el control estricto de la hiperglucemia y de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Sin embargo, las estadísticas demuestran que la mayoría de las personas con diabetes tienen un pobre control metabólico y consecuentemente tienen complicaciones de la enfermedad. Por lo tanto, el objetivo primordial sería optimizar la calidad de atención de las personas con diabetes para lograr una prevención efectiva del desarrollo y progresión de las complicaciones y disminuir su costo social y económico. La forma más frecuente de diabetes es la diabetes tipo 2; su desarrollo puede prevenirse en personas con alto riesgo mediante la adopción de estilos de vida saludables: plan de alimentación y práctica regular de actividad física. En consecuencia, es importante identificar precozmente personas en riesgo y lograr que adopten estilos de vida saludables. Aunque no tan eficaces, ciertas drogas también contribuyen a prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2. El modelo de atención actual se basa fundamentalmente en estrategias de recuperación/rehabilitación con escasa o nula participación de la prevención. Contri-buyen a ello, entre otras causas, la formación brindada en el pregrado de las Facultades de Ciencias de la Salud y el sistema de financiamiento de la salud. Cambiar la realidad actual de las personas con diabetes requiere modificar estos modelos, incorporando la prevención a las estrategias de recuperación/rehabilitación vigentes. B) 10:45 a 12:45 hs. Salón Montserrat B Coordinador: Dr. Carlos Peruzzetto SB-ET5 Simposio Bioquímico: Recomendaciones y calidad analítica en Diabetes. I) Determinación de Hemoglobina Glicosilada. Dra. Gabriela Ruibal, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA Determinación de Hemoglobina Glicosilada Dra. Gabriela Ruibal, FFyB, UBA Luego de mas de 60 años de debate activo y de 16 años de investigación, el Estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT) informó, en 1993, los efectos curativos inequívocos del tratamiento intensivo de la diabetes mellitus en el desarrollo y avance de las complicaciones microvasculares y neurológicas de la diabetes de tipo 1. El UKPDS por su parte en 1998, mostró resultados similares en pacientes con diabetes tipo 2. Los resultados del DCCT han establecido específicos objetivos en cuanto al tratamiento basados en la HbA1C como un índice de la glucosa sanguínea. En este estudio se observó que aquellos pacientes que redujeron la HbA1C a menos de 7% tuvieron sustanciales reducciones en el desarrollo y progresión de retinopatías, nefropatías y neuropatías. Basados en estos resultados la ADA (Asociación Americana de Diabetes) ahora recomienda que un objetivo primario del tratamiento en diabetes debería ser un control de la glucemia igual al obtenido por el DCCT en el tratamiento intensivo. Sin embargo el hecho de que el ensayo de hemoglobina glicosilada no ha sido estandarizado entre laboratorios ha limitado el uso óptimo de este test. Por el impacto positivo que la estandarización de la determinación de HbA1C tendría en el cuidado de los pacientes diabéticos, la Asociación Americana de Química Clínica y su Comité de Estandarización establecieron un subcomité de estandarización de hemoglobina glicosilada en abril de 1993. Para obtener la certificación por este subcomité, un método debe cumplir con criterios específicos menos del 5% de imprecisión y menos del 5% de sesgo con respecto del HPLC (cromatografía líquida de alta Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 32 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 26 DE AGOSTO performance) usado como referencia. Existe una excelente correlación en los resultados de los diferentes métodos disponibles para medir HbA1C con un r de correlación que supera en todos los casos el 0.9, pero sin la estandarización a un referente común, estos resultados reportados varían considerablemente. Esta variación se debe a distintos factores preanalíticos y analíticos que van a afectar a la determinación de HbA1C de diferente manera. El hecho de que los resultados del DCCT sean ahora usados a nivel mundial como una medida de la calidad de atención al paciente diabético nos plantea que la estandarización de la HbA1C es crítica en este proceso. II) Determinación de Microalbuminuria Dra. María del Carmen Maselli, FFyB, UBA Determinación de microalbuminuria Dra. Maria del Carmen Maselli , FFyB, UBA La determinación de microalbuminuria es utilizada como elemento predictivo en la evolución de la enfermedad renal, resulta un indicador eficaz de la necesidad de tratamiento intensificado en pacientes diabéticos e hipertensos y es considerada uno de los indicadores más potentes de riesgo de enfermedad cardiovascular no sólo en pacientes diabéticos sino también en sujetos con hipertensión esencial. Dependiendo de la muestra utilizada se define como microalbuminuria a la excreción de 30 a 300 mg de albúmina / 24 hs., 20 a 200 ug/minuto o bien en caso de utilizar la relación albúmina / creatinina 30 a 300 mg de albúmina / gr de creatinina. Debido a que se trata de un marcador precoz para la detección de enfermedad renal, las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) actualizadas en enero de este año sugieren que la determinación de microalbuminuria se realice una vez al año en pacientes diabéticos tipo1 con 5 o más años de evolución y, en el caso de diabéticos de tipo 2, al momento del diagnóstico de la enfermedad. Como consecuencia de la gran variabilidad en la excreción individual de albúmina, no se puede realizar el diagnóstico de microalbuminuria persistente con una sola muestra dentro de los valores indicados anteriormente. Por esta razón, para su confirmación se requieren dos muestras positivas en un intervalo comprendido entre 3 a 6 meses. Dada la importancia de esta determinación deben considerarse cuidadosamente todos los factores que puedan alterar el resultado obtenido. De esta recomendación depende la eficacia en el tratamiento del paciente para mejorar su calidad de vida. III) Evaluación externa de la calidad en Glucosa y HbA1c Dr. Daniel Mazziotta, PEEC, FBA Evaluación externa en Glucosa y HbA1c Dr. Daniel Mazziotta, PEEC, FBA En esta presentación se discutirán los resultados del Programa de Evaluación Externa de la Calidad en el caso de la determinación de Glucosa y Hemoglobina glicosilada. La Glucosa es uno de los analitos en el que los laboratorios, muestran menos dispersión. Las últimas distribuciones de materiales de control arrojan aproximadamente un CV= 6%, el cual significa casi el 50% del valor incial de CV. Los métodos utilizados, basados en la acción de la glucosa oxidasa o de la hexoquinasa, no muestran diferencias significativas en sus prestaciones. Los gráficos de Youden realizados periódicamente muestran asimismo, que las causas de variación son eminentemente por errores sistemáticos. Al inciar el PEEC, el criterio de acetabildad se fijó en +/- 10% sobre el valor de consenso. Debido a que el porcentaje de laboratorios que cumplian dicho criterio se aproximó al 90%, en el año 2002 se ajustó el Desvío Relativo Porcentual aceptable a un 8%, siendo este valor mas cercano al que se obtiene a través del criterio de variabilidad biológica. Ultimamente se ha establecido en el laboratorio de referencia del PEEC (LARESBIC) el método de referencia basado en la acción de la hexoquinasa, lo cual permite iniciar un programa de estandarización mediante sueros congelados y asignar valores de referencia al material de control del PEEC y los materiales de Control Interno. En cuanto a HbA1c, en Argentina no se realizó esta actividad hasta que el PEEC en 2005 incorporó un subprograma dedicado. El material distribuído comercial (Aalto) para HbA1c a dos niveles de concentración tienen valores de referencia tanto por el método HPLC Biorex-70 (DCCT) como por el de IFCC, HPLC con Espectrometría de Masa; ambos asignados en el Clinical Research and Clincial Trials Laboratory del Hospital de Hamilton, Canadá (Prof. Dr. Mathew McQueen). A diferencia de la glucosa, en este caso la dispersión de resultados es muy grande lo que obliga a plantear urgentemente un programa de estandarización y de selección de métodos. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 33 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 26 DE AGOSTO IV) Evaluación externa postanalítica de HbA1c y microalbumina. Dr. Sverre Sandberg, Noruega. Evaluación externa de calidad postanalñitica de HbA1c y microalbúmina Dr. Sverre Sandberg Haukeland University Hospital, Noruega Aunque la evaluación externa de calidad analítica (EECA) es de gran valor, una serie de informes muestran que en las etapas pre y postanalíticas se cometen mas errores. El centro Noruego para la mejora de la calidad de laboratorios de atención primaria (NOKLUS), frecuentemente incluye casos clínicos, junto con los materiales de control del PEEC. A los médicos generalistas y en algunos casos a los pacientes, se les realizan algunas preguntas acerca de la evaluación del resutlado de una prueba de laboratorio en el marco de una situación clínica determinada. Los informes de estas evaluaciones incluyen las respuestas de los participantes comparadas con las respuestas del resto como asimismo asesoramiento sobre como usar la prueba en cuestión. Esta presentación tratará de la evaluación externa de calidad postanalítica de glucosa, HbA1c y microalbúmina: Médicos generalistas de siete países recibieron un cuestionario para evaluar la interpretación de cambios en (i) un resultado potencialmente diagnóstico de glucosa sanguínea capilar (BG) y (ii) valores de HbA1c obtenidos en el seguimiento de un paciente con Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. A los médicos generalistas se les pidió estimar diferencias clínicamente significativas entre dos resultados de labotatorio consecutivos (Diferencia Crítica) tanto para BG como para HbA1c. Las diferencias críticas informadas por los médicos se utilizaron para calcular el coeficiente de variación (CVa), el cual fue tomado como el criterio de calidad para la imprecisión. Los participantes recibieron un informe nacional luego de la encuesta. El estudio incluyó las respuestas de 2538 médicos. Los resultados para las diferencias críticas para BG mostraron el mismo patrón y fueron comparables entre países aunque con un muy bajo CVa calculado (a 95% de confianza) que resultó técnicamente imposible de obtener. Para HbA1c se observó el mismo patrón entre países, pero considerando valores menores como verdaderos cuando la HbA1c aumentaba en contraposición cuando disminuía, y un CVa también técnicamente imposible de obtener. No obstante, las variaciones entre los médicos fueron considerables en cada país. La evaluación de diferencias críticas para BG y HbA1c fueron internacionalmente similares, y las especificaciones de calidad para estos analitos, basados en la opinión de los médicos fueron intercambiables entre países. Un estudio similar se esta llevando a cabo en microalbúmina. Este enfoque extiende el alcance de la evaluación de la calidad desde el control ténico de la fase analítica a la fases pre y postanalíticas, incluyendo la auditoría de la forma de uso de las pruebas y la interpretación de los resultados por parte del médico. C) 16:30 a 18:30 hs. Salón Montserrat B Coordinador: Dr. Manuel Arca SMB-ET5 Simposio Médico-Bioquímico Coordinador: Dr. Manuel Arca I) Diabetes gestacional: Pautas para el diagnóstico. Dr. Jorge Albariñas II) Aplicabilidad del diagnóstico de Diabetes gestacional mediante un enfoque de riesgo. Dr. Antonio Mc Carthy Aplicabilidad del diagnóstico de Diabetes gestacional mediante un enfoque de riesgo Prof. Dr. Antonio Desmond McCarthy Cátedra de Bioquímica Patológica, Fac. Cs. Exactas, Universidad Nacional de La Plata [email protected] La Diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como una intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez en el embarazo en curso. En nuestro medio afecta al 5% de los embarazos, incrementando significativamente la morbi-mortalidad materno-infantil. Se han identificado factores que confieren un mayor riesgo para DMG (grupos étnicos de alto riesgo, obesidad materna, hiperglucemia previa, edad materna mayor de 30 años, DMG en embarazos anteriores, antecedentes familiares de Diabetes, macrosomía fetal Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 34 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 26 DE AGOSTO previa, mortalidad perinatal previa), aunque la importancia relativa de cada uno de estos factores de riesgo es dependiente de la población en estudio. En la mayoría de los casos de DMG no se observa hiperglucemia en ayunas, ni síntomas clínicos que permitan sospechar la presencia de dicha patología, por lo cual estos casos sólo podrán detectarse en un Laboratorio de Análisis Clínicos mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO), entre las semanas 24 y 28 de gestación. Sin embargo, existe una falta de consenso mundial para el diagnóstico de DMG por PTGO, proponiéndose actualmente dos metodologías alternativas: (a) la búsqueda en dos etapas (screening inicial y confirmación de los casos positivos), recomendada por la American Diabetes Association; (b) la búsqueda en una sola etapa a través de una prueba diagnóstica recomendada por la Organización Mundial de la Salud, y adoptada desde 1999 por la Sociedad Argentina de Diabetes y el Programa de Diabetes de la Provincia de Buenos Aires, por considerarla más sencilla para su aplicación en nuestro medio. Tampoco existe consenso respecto de si la pesquisa para DMG por PTGO debe realizarse en todas las gestantes sin hiperglucemia en ayunas, o sólo a un subgrupo de ellas que presenten uno o más factores de riesgo para DMG. La respuesta a esta controversia en particular dependerá de la prevalencia de DMG, y del riesgo relativo que confieren los distintos factores predisponentes al desarrollo de DMG, en una población determinada. Esta respuesta debe buscarse mediante un análisis pormenorizado de la población local de gestantes, realizado a través de una estrecha cooperación entre Bioquímicos y Obstetras. III) Bases etiopatogénicas de la diabetes autoinmune. Dr. Gustavo Frechtel. FBI Bases etiopatogénicas de la Diabetes Autoinmune. Aplicaciones clínicas y terapéuticas Gustavo D. Frechtel Jefe de la División Genética del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires La Diabetes autoinmune se presenta tanto en individuos jóvenes, quienes representan el 90% de los diabéticos tipo 1, como en individuos adultos. Estos últimos incluyen el 10-15% de los diabéticos tipo 2, en una forma denominada LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Así, la autoinmunidad involucra a ¼ de los pacientes diabéticos en general. La presentación clínica de la diabetes autoinmune es diferente en jóvenes y adultos. En los primeros la presentación es tórpida, con importante presencia de síntomas cardinales (poliuria, polidipsia y perdida de peso), tendencia a la cetoacidosis diabética y a una evolución rápida a la insulinodependencia. Se trata de pacientes normopeso y generalmente sin antecedentes familiares de la enfermedad. En el adulto la autoinmunidad se presenta más frecuentemente en pacientes normopeso o con leve sobrepeso, el desarrollo de la enfermedad es lento y progresivo, la presencia de síntomas cardinales está ausente y se tarda varios años en llegar a la insulinodependencia. El LADA tiene dos formas clìnicas de presentación, la denominada LADA1 con características similares a la diabetes tipo 1, tendencia a la microangiopatía como complicación crónica. La otra forma es el LADA 2, pacientes con mayor peso, presencia de resistencia a la insulina, características clìnicas del Síndrome Metabólico y tendencia a la macroangiopatía. En el LADA la masa de células beta, y por lo tanto la secreción de insulina, está preservada por más tiempo que en la diabetes tipo 1. Este diferente comportamiento clínico está definido por polimorfismos en genes como HLA, insulina y CTLA4, los que determinan la mayor o menor agresión del sistema inmune celular contra la célula beta del páncreas. IV) La respuesta inmunohumoral en la diabetes autoinmune. Aplicaciones clínicas y terapéuticas. Dr. Eduardo Poskus, FFyB UBA La respuesta inmune humoral en la Diabetes Autoinmune. Determinación de marcadores dentro del algoritmo diagnóstico Edgardo Poskus Cátedra de Inmunología e IDEHU (CONICET-UBA), Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires Si bien la Diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune órgano-específica T-dependiente (autoagresión mediada por linfocitos T), la respuesta inmune humoral asociada, ponderable a través de los autoanticuerpos marcadores, es la única prueba bioquímica rutinaria eficaz para el apoyo diagnóstico. Hoy se sabe que en realidad la Diabetes con componente autoinmune también comprende a una proporción apreciable de los pacientes debutantes en edad adulta, caracterizables como LADA, e incluso a una subpoblación de pacientes diabéticos en principio clasificables como “tipo 2” por no requerir insulina para su adecuado control, al menos en los comienzos. En todos esos casos la prospección de los marcadores, denominados GADA, IA-2A e IAA/PAA, resulta de considerable valor dentro del algoritmo diagnóstico terapéutico más aceptado en la actualidad. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 35 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 26 DE AGOSTO El punto crítico en las determinaciones de los marcadores proviene del bajísimo nivel en el cual suelen encontrarse esos autoanticuerpos séricos específicos, sobre todo en el período prodrómico inicial en el que se quiebra la autotolerancia hacia las células beta de los islotes. Los blancos de ataque incluyen varias proteínas asociadas a membranas (principalmente los autoantígenos de la enzima GAD65 y del dominio intracelular de la proteína tirosina fosfatasa IA-2) e incluso los productos de los gránulos secretorios (proinsulina y los precursores inmaduros de la insulina). Las exigencias derivadas del problema analítico expuesto se reflejaron en los criterios internacionales estrictos sobre sensibilidad, especificidad y precisión, aplicables en la analítica de los marcadores. El método de IFI convencional para la detección colectiva de los ICA se reemplazó sucesivamente por variantes radiométricas individuales (RBAs de referencia) y últimamente por ELISAs de nuevo diseño. En los protocolos de los RBA es indispensable conservar una dosis mínima del antígeno trazador, para garantizar la máxima señal y la óptima consistencia de los resultados. La aplicación rutinaria de los RBA o de los ELISAs, como métodos de screening de primera línea, está siendo evaluada en programas multicéntricos locales, con el soporte económico de entidades académicas y el aval de sociedades científicas como la Sociedad argentina de Diabetes (SAD). 2 ET6 EJE TEMÁTICO 6: Diagnóstico y seguimiento de la infección por VIH A) 9:45 a 10:30 hs. Salón Montserrat A Coordinador: Dr. Juan Miguel Castagnino CP-ET6 Conferencia plenaria: Estado actual del diagnóstico y seguimiento de pacientes con VIH. Dr. Jorge Benetucci, Hospital Muñiz CALIDAD EN EL DIAGNOSTICO Y EN EL SEGUIMIENTO DE LA INFECCION POR VIH Dr. Jorge Benetucci Hospital Muñiz, Buenos Aires El diagnóstico y seguimiento de la infección por VIH requieren de una sistemática de trabajo donde la comunicación entre el bioquímica y el médico debe ser estrecha y de mutua colaboración. La calidad de la atención no sólo se basa en la calidad de los reactivos utilizados o en la idoneidad y entrenamiento en las prácticas sino, fundamentalmente, en el análisis conjunto en el marco epidemiológico y clínico del paciente. El análisis de las pruebas diagnósticas, en este marco, permite llegar a conclusiones más certeras y a la toma de decisiones adecuadas. En materia de inicio y de seguimiento de la terapia, la conducta debe ser similar ya que la valoración de las tendencias en la evolución de las cargas virales y de los recuentos de linfocitos CD4 y CD8 serán las determinantes para la decisión de inicio del tratamiento. Por otra parte, la correcta evaluación de estos resultados, en el marco del seguimiento, posibilita monitorear la evolución de la terapia y la toma de decisión en materia de cambios del mismo, cuando es necesario. En este ultimo caso, la utilidad de los tests de resistencia genotípica ha ganado, paulatinamente, su verdadero espacio. b) 10:45 a 12:45 hs. Salón Montserrat A Coordinador: Dr. Raúl Marigliano SB-ET6 Simposio Bioquímico: Calidad de las pruebas diagnósticas y de seguimiento de la infección por VIH. I) Citometría de flujo en el seguimiento de la infección por VIH Dr. Orlando Etchegoyen Monitoreo de pacientes infectados con VIH mediante la cuantificación de Linfocitos CD4/CD8 Orlando Etchegoyen, Bioquímico Los linfocitos CD4+ (linfocitos T-helper), son las células blanco del VIH. La cuantificación de los linfocitos CD4 es una herramienta esencial para monitorear los pacientes infectados con VIH, determinar su pronóstico, decidir inicio de tratamiento anti-retroviral (TAR), y comenzar con profilaxis para infecciones oportu- Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 36 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 26 DE AGOSTO nistas. Es fundamental entonces, contar con una metodología que nos brinde una determinación precisa, exacta, sometiendo el ensayo a controles de calidad rigurosos. El método debe brindar resultados absolutos (células CD4/ul) y valores relativos (%) con respecto a las diferentes poblaciones de linfocitos. En los pacientes infectados con VIH, el recuento de CD4 generalmente disminuye a medida que la infección progresa, un 4% por año aproximadamente. Muchos otros factores pueden afectar el valor CD4 transitoriamente, incluyendo vacunación, variación diurna, error de laboratorio y diferencias inter-laboratorios. Las decisiones de cambio de conducta sólo se deberían realizar basado en 2 o más valores similares. Al observar cambios de valores considerar no sólo el porcentaje CD4, sino también el valor absoluto. El valor absoluto puede fluctuar cuando los recuentos de linfocitos varían, aunque el porcentaje frecuentemente permanece estable durante fluctuaciones insignificantes de CD4. La determinación de linfocitos T CD8+, no parece predecir el comportamiento clínico. En respuesta a TAR, el recuento de CD4 debería incrementarse más de 50 cel/ul en las primeras semanas y luego el incremento debería ser de 50-100 cél/ul por año hasta que se alcanza un valor estable. En algunos pacientes el incremento no es tan rápido ni sostenido aún con respuesta en la carga viral. La determinación CD4, debería repetirse cada 3-4 meses. En la actualidad, existen técnicas automáticas y manuales de determinación de CD4. La citometría de flujo es el método automático ideal. En los métodos manuales se requiere el empleo de microscopios o equipo de ELISA. En todos los casos se debería someter el ensayo a periódicos controles de calidad externos. Es muy importante que la técnica utilizada permita discriminar entre linfocitos T CD4+ y monocitos para evitar sobre-estimación en el recuento y demorar el inicio de TAR. La selección de la tecnología adecuada para cada laboratorio debería depender del objetivo del ensayo (rutina vs investigación), edad de los pacientes (pacientes pediátricos requieren % CD4), cantidad de determinaciones y recursos disponibles (financieros, humanos e infraestructura). II) Garantía de calidad en el diagnóstico serológico de VIH Dra. Adriana Novillo “Garantía de calidad en el diagnóstico serológico de VIH” Dra. Adriana A. Novillo Tutora en PROAPS (programa de reforma de la atención primaria en salud) Córdoba Actualmente, existe una gran disponibilidad y calidad en los reactivos utilizados para el diagnóstico serológico de la infección por VIH. Sin embargo, esto por si sólo no garantiza la confiabilidad de los resultados obtenidos en los laboratorios. En cada paso del proceso que realiza el laboratorio para llegar al diagnóstico, desde la obtención de la muestra hasta el informe de los resultados, puede producirse algún error. La relevancia del diagnóstico de la infección por VIH lleva a la necesidad de establecer programas de garantía de calidad que eviten las consecuencias que pueden producir resultados falsos positivos y resultados falsos negativos. La garantía de calidad es el proceso total que garantiza que el resultado informado por el laboratorio, sea lo más seguro posible. Se define por la realización de actividades planificadas y sistemáticas que darán adecuada confiabilidad al cumplimiento de los requerimientos de calidad durante el procedimiento de diagnóstico. La calidad del diagnóstico de laboratorio está dada por la validez y la confiabilidad de sus resultados. El proceso total de garantía de calidad involucra varias etapas que siguen un orden cronológico de un ANTES, DURANTE y DESPUËS de cada prueba. Técnicamente se distinguen las siguientes etapas: 1 Preanalítica: solicitud de análisis, selección del test a utilizar, personal idóneo, preparación del paciente, recolección, identificación y transporte de la muestra obtenida. 2 Analítica: preparación y conservación de la muestra, preparación de los reactivos, mantenimiento preventivo y evaluación periódica del equipamiento, controles de calidad, desempeño del test seleccionado, control de calidad externo, conservación de la muestra 3 Post-analítica: revisión de los controles de calidad, transcripción de resultados, informe de los resultados, interpretación de los resultados, mantener archivos con registro de procedimientos y resultados. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 37 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 26 DE AGOSTO III) Banco de sangre y VIH Dr. Jorge Rey, FFyB, UBA EL CONTROL DE LA INFECCION POR VIH EN EL BANCO DE SANGRE Jorge Alberto Rey Departamento Hemoterapia e Inmunohematología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Universidad de Buenos Aires. La transfusión de sangre y hemocomponentes es una terapia indiscutible en el tratamiento de numerosas patologías. El beneficio de esta práctica podría tener como efecto indeseable la transmisión de enfermedades infecto contagiosas como hepatitis y enfermedades trasmitidas por retrovirus La trasmisión de VIH tiene un alto costo y repercusión por su alta morbi-mortalidad. El objetivo en este aspecto de los Bancos de Sangre es alcanzar el riesgo cero de trasmisión. Para esto han sido implementadas una serie de marcadores tendientes a eliminar las unidades de sangre infectadas y la captación de portadores del virus a fin de cortar la transmisión mediante la derivación del dador detectado al circuito de atención médica. En la actualidad en nuestro país es norma la realización, en las muestras de donantes, de una prueba para anticuerpos (Ac) anti-VIH 1+2 y una prueba para antígeno (Ag) p24. Ambas pruebas tienen que reunir condiciones de alta sensibilidad con la finalidad de disminuir el período de ventana serológica, que es la principal variable en el cálculo del riesgo residual. Los tests más utilizados son pruebas de enzimo inmuno ensayo (EIE) de 3ra. Generación para Ac y pruebas que detecten alrededor de los 10 pg/ml de antígeno p24. Una alternativa utilizada comúnmente en nuestro medio es el uso de pruebas combinadas para la detección simultánea de Ag y Ac, junto a EIE de 3ra gen. En condiciones generales este tipo de selección acorta el período de ventana a alrededor de los 17 días. En nuestro país no existe una evaluación epidemiológica del riesgo postransfusional de trasmisión de VIH pero se considera entre 1 en 10.000 y 1 en 100.000. Desde el punto de vista analítico es posible acortar este período de ventana a 11días mediante la detección del ARN viral La introducción de prácticas de biología molecular en la etapa analítica, la mejora de la selección en la etapa preanalítica, en función de incrementar el número de donantes voluntarios en desmedro de los donantes de reposición, y la implementación de políticas de gestión de calidad, podrían reducir el riesgo a valores inferiores a 1 en 1.000.000 de unidades transfundidas. IV) Control de calidad en biología molecular aplicado a VIH. Dra. Andrea Guichon, BioMerieux Control de calidad en técnicas de biología molecular en VIH Dra. Andrea Guichón, Consultora en Biología Molecular Con la introducción de métodos de diagnóstico y monitoreo de VIH basados en biología molecular surge la necesidad de implementar sistemas de control adecuados para asegurar la calidad de los resultados. Estudios multicéntricos internacionales, en los que inicialmente se evaluaron los distintos métodos utilizados para la detección molecular de VIH, revelaron problemas de especificidad, sensibilidad, alta variabilidad en la cuantificación y gran dificultad para comparar resultados de distintos laboratorios. En respuesta a estos problemas, se desarrollaron sistemas para control de calidad interno, así como también programas de evaluación externa de calidad para los laboratorios. Para el control de calidad interno, se recomienda la utilización de reactivos de referencia comercial calibrados contra el Estándar Internacional de la OMS para VIH RNA. Estos reactivos pueden incluirse como controles de corrida y permiten evaluar la performance del ensayo dentro del rango de cuantificación esperado. Además, para descartar la presencia de inhibidores o posibles fallas técnicas, se adicionan controles internos sintéticos a cada muestra. Estos controles, similares al blanco de detección, monitorean el proceso completo para cada determinación en forma individual. Por otra parte, la participación de los laboratorios en programas de evaluación externa de calidad es importante, dado que les permite evaluar más ampliamente su desempeño. Al enrolarse en estos programas, los laboratorios reciben periódicamente muestras clínicas simuladas que deben evaluar con su metodología de rutina. Luego de la evaluación externa de resultados, el laboratorio recibe un informe de su performance y la puede comparar con la de otros laboratorios participantes que utilizan la misma u otra metodología. Los sistemas de control de calidad interno y externo se complementan, y son esenciales para la detección temprana de errores analíticos y la toma de medidas correctivas. En nuestro país, si bien se han realizado progresos en los últimos años, la aplicación de controles de calidad en biología molecular sigue siendo un desafío y un área en la cual se puede mejorar. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 38 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico 26 DE AGOSTO C) 16:30 a 18:30 hs. Salón Montserrat A Coordinadores: Dr. Jorge Cueto y Dr. Raúl Marigliano SMB-ET6 Simposio Médico-Bioquímico: La infección por VIH: enfoque médico-bioquímico I) El laboratorio y la toma de decisiones clínicas. Dr. Jorge Cueto El laboratorio y la toma de decisiones clínicas Jorge Cueto (h) Desde su identificación en 1981/82, la infección por VIH ha sido un ejemplo paradigmático de la correlación entre la clínica que manifiesta el paciente y la fisiopatogenia que revela el laboratorio clínico. En la definición de caso inicial se incorporaron parámetros que se desprenden del hemograma, el proteinograma, la inmuno deficiencia (representada por los valores de CD4 [+]). Desde 1985 la serología certifica el diagnóstico clínico o detecta el estado de infectado sin síntomas. Hoy a esos parámetros y marcadores subrogantes, se suman los virológicos basados en la biología molecular como el diagnóstico de ARN viral, ADN proviral, cuantificación del virus en la sangre u otros tejidos. La citometría de flujo mejoró la aplicación de los parámetros recomendados por la OMS. Carga viral y CD4 son hoy fundamentales para la estadificación de cada caso y la toma de decisiones como la iniciación o postergación de un tratamiento antirretroviral de alta eficacia. Los test de resistencia identifican las mutaciones que producen fracasos del tratamiento y sugieren modificaciones del mismo. Hoy disponemos de análisis adecuados para el diagnóstico y la interpretación de las hepatitis virales, coinfecciones de prevalencia en aumento. El monitoreo en sangre de los antiretrovirales, aún en desarrollo, brindará más elementos para interpretar la respuesta individual de cada caso. La complejidad de los estudios que se realizan hoy reclama una estandarización internacional para cada caso basada en consensos dinámicos. II) La calidad en el diagnóstico de infección por VIH Dra. Liliana Martínez Peralta, Facultad de Medicina, UBA La calidad en el diagnóstico de infección por VIH Liliana Martínez Peralta Los anticuerpos específicos para VIH se pueden detectar aproximadamente entre las 2 y 4 semanas postinfección, con los métodos de tamizaje más sensibles, en el 95% de los casos. Si un individuo se realiza diagnóstico muy temprano luego de la infección puede no tener anticuerpos en niveles detectables y resultará negativo. Este período se denomina el “período ventana” y sólo se puede detectar la infección en este período por la detección de virus. Los títulos de anticuerpos, una vez que la reacción inmune humoral se desarrolla, pueden llegar a ser tan altos como 1:50.000, pero son bastante más bajos en el momento de la seroconversión. Los anticuerpos a las proteínas del gag (p55, p24) aparecen más tempranamente durante la infección. Los anticuerpos contra gag disminuyen con el tiempo cuando progresa la enfermedad, mientras que los dirigidos al env permanecen más tiempo. La respuesta de IgM no es muy consistente en la infección por VIH, y no se utiliza para detectar la presencia de infecciones tempranas. Durante toda la vida del paciente, con excepción del período ventana y períodos muy tardíos de la enfermedad, el diagnóstico se realiza por la presencia de anticuerpos IgG. Debe quedar claro que ningún test serológico servirá para diagnosticar SIDA, por lo tanto estas pruebas sirven para diagnosticar la infección por VIH. Las pruebas llamadas de tamizaje se caracterizan por poseer una alta sensibilidad (debe acercarse al 100% idealmente) y baja especificidad, sobretodo en poblaciones con un bajo nivel de riesgo. Las pruebas de tamizaje más usadas están basadas en los principios de ELISAs, aglutinaciones de partículas o dot blot (pruebas rápidas). El propósito primario de las pruebas confirmatorias es asegurar que los individuos que son reactivos por pruebas de tamizaje no sean identificados incorrectamente como infectados por VIH. Las más utilizadas son el Western blot y la inmunofluorescencia indirecta. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 39 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 26 DE AGOSTO III) Diagnóstico y seguimiento de la Infección por VIH: Una tarea conjunta de médicos y bioquímicos. Dra. Belén Bouzas, Servicio de Virología, Hospital Muñiz Diagnóstico y seguimiento de la Infección por VIH: Una tarea conjunta de médicos y bioquímicos. Bioq. Maria Belén Bouzas Unidad de Virología. Hospital de Infecciosas¨F. J. Muñiz¨ El diagnóstico de retrovirus y en particular el de VIH se basa en la detección de anticuerpos, comprendiendo esto en líneas generales el empleo de ensayos de tamizaje (caracterizados por una alta sensibilidad) seguido de un ensayo suplementario o confirmatorio para aquellas muestras reiteradamente reactivas. Dentro de los ensayos de tamizaje los más utilizados son los enzimoinmunoensayos (ELISAs), los cuales han ido evolucionando desde los comienzos de la epidemia, mejorándose tanto la sensibilidad como la especificidad. Los Elisas de tercera generación marcaron un gran avance por su diseño (antígeno sandwich) en acortar el período de ventana, debido a la capacidad de los mismos de detectar otras inmunoglobulinas como IgM, IgA que se encuentran presentes durante la seroconversión además de tener una mayor sensibilidad analítica para IgG. En el marco de estos nuevos Elisas la interpretación de resultados positivos se vio modificada, siendo imprescindible diferenciar un falso positivo de un paciente en período de seroconversión. Los ensayos de cuarta generación recientemente desarrollados permiten detectar simultáneamente antígeno de VIH y anticuerpos y varios reportes sugieren que la incorporación de estos ensayos combinados permitirían reducir el período de ventana en cuatro días. El empleo de técnicas moleculares para la detección de ácidos nucleicos ya sea RNA o DNA de VIH es otra de las aproximaciones al diagnóstico. La elaboración de algoritmos adecuados permite definir situaciones complejas que puede presentar el diagnóstico, sin dejar de analizar los resultados dentro de un contexto clínico y epidemiológico. Para el seguimiento de la infección o el monitoreo de la terapia antiretroviral el marcador predictivo empleado es el dosaje de la carga viral plasmática. En nuestro pais existen varias marcas comerciales disponibles; las diferencias entre ellas se deben a requerimientos del volumen de la muestra a emplear, preparación de la muestra y al rango dinámico de cuantificación que presentan y estrategia de amplificación. La validación técnica al igual que la validación fisiopatológica de los resultados es de suma importancia para asegurar confiabilidad de los mismos. IV) La infección por VIH: enfoque médico - bioquímico Dr. Humberto Metta, Hospital Muñiz La infección por VIH: enfoque médico-bioquímico Humberto A. Metta Los escenarios que se plantean son los de los pacientes ambulatorios y aquellos internados. La historia natural de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presenta múltiples fases que establecen distintas interpretaciones de los datos aportados por el laboratorio. Asimismo, las estrategias para la detección de la infección por el VIH conllevan diferentes modalidades según se trate de vigilancia de bancos de sangre o vigilancia y diagnóstico en poblaciones con distinta seroprevalencia de la infección. Las pruebas que se utilizan se categorizan como de “tamizado” y “confirmatorias”. La infección aguda se define por la presencia del ARN-VIH con serología negativa o indeterminada, más los parámetros clínico-epidemiológicos correspondientes. La importancia y limitaciones de las pruebas del laboratorio resultan fundamentales en el asesoramiento previo y posterior a la realización de las mismas. Los marcadores subrogantes (recuento de linfocitos T CD4+ y carga viral) constituyen indicadores del grado de inmunocompetencia, son predictores de progresión y sobrevida de los pacientes, explican desde la fisiopatogenia las diversas expresiones clínicas de una misma enfermedad oportunista y permiten evaluar la respuesta terapéutica. Desde el punto de vista clínico es relevante indicar los controles de laboratorio con la periodicidad adecuada al estadio de la infección que curse el paciente. 3 18:45 hs. Salón Montserrat B Acto de Clausura. Entrega de premio al mejor trabajo libre. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 40 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico REUNIONES CON EXPERTOS Viernes 25 8:30 a 9:30 hs. 1. Pruebas diagnósticas en hemostasia. Dra. Lucía Kordich, FCEyN, UBA 2. Algoritmo para el estudio de las anemias. Dra. Nilda Fink, FCE, UNLP 3. Anticuerpos antinucleocitoplasmáticos (Hep-2): interpretación de imágenes. Dr. Gabriel Carballo, Hospital Durand 4. Diagnóstico de la neumocistosis pulmonar Dr. Javier Bava, Hospital Muñiz Viernes 25 13:00 a 14:00 hs. 1. Automatización en hemostasia. Dra. Cristina Duboscq, Hospital Británico 2. Documentación de sistemas de calidad. Dr. Carlos Peruzzetto, FBA 3. Coccidios intestinales. Dra. Leonora Kozubzky, UNLP Sábado 26 Salón Quinquela 8:30 a 9:30 hs. 1. Hemoglobina glicosilada: Fortalezas y debilidades del analito con más crecimiento en las últimas décadas. Dr. Roberto Suarez, IACA 2. Control Instrumental: base para la validación de métodos. Dr. Claudio Duymovich, FBA 3. Búsqueda bibliográfica. Ana María Martínez, Lic en Bibliotecología y documentación. 4. Diagnóstico de las micosis sistémicas endémicas Dr. Fernanda Zuiani, FCE, UNLP Sábado 26 13:00 a 14:00 hs. 1. Estudio del estado del hierro. Dr. Fernando Ventimiglia, UNLP 2. Estado hidroelectrolítico en pediatría. Test del sudor. Dr. Oscar Pérez, Hospital de Niños Sor María Ludovico 3. Taller de presentaciones orales. Ana María Martínez, Lic en Bibliotecología y documentación. Susana Feregotto, Analista de Sistemas Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 41 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 PRESENTACIONES DE LA INDUSTRIA Viernes 25 13:00 a 14:00 hs. Salón Quinquela Error Total en el laboratorio clínico como Herramienta de confiabilidad del Resultado Aida Porras C. Roche Diagnostics Argentina El Laboratorio Clínico del 2006 tiene muchas herramientas para poder garantizar que los resultados que entrega sean confiables y ayuden al diagnóstico, tamizaje o seguimiento de los pacientes, todo concepto, toda aplicación que pueda contribuir a garantizar confiabilidad en el resultado vale la pena que sea revisada, El concepto y aplicación del Error Total es otra herramienta que ayuda a que el laboratorio pueda cumplir con este objetivo, sin embargo es importante que quede claro que el laboratorio podría decidir usar ISO 15189, una acreditación con el CAP o con cualquier organismo internacional o también buscar alguna tipo de acreditación local. El Error Total cuya fórmula involucra dos componentes de Error, el Error Aleatorio y el Error Sistemático, es propuesto aquí como una herramienta que ayudara al laboratorio a garantizar confiabilidad del resultado. Sin embargo la formula podría no reflejar la magnitud de la aplicación de esta herramienta; el laboratorio tiene que hacerse consciente que nunca entrega el Valor real del analito y que por moderna que sea la instrumentación que usa el resultado siempre tendrá un porcentaje de Error, lo que tenemos que definir previamente es cual es el Error Total Máximo que el laboratorio se va a permitir para cada uno de los analitos que procesa, para que con base en esta definición pueda establecer unas estrategias para no exceder este presupuesto de Error. La definición del Error Total Máximo permitido puede tomarse tanto de guías de entidades regulatorias tipo CLIA, CAP, por Variabilidad Biológica o por guías médicas específicas, cualquiera que sea la elección, este tiene que ser el punto de partida . Una vez definido el Error Total Máximo permitido, el laboratorio debe implementar un sistema de control de calidad que le permita garantizar que los resultados entregados a médicos y pacientes no superaran este Error Total Máximo permitido, y aquí necesitara diferentes componentes tales como materiales de control, herramientas estadísticas, software, etc Viernes 25 13:00 a 14:00 hs. Salón Miró El control de calidad interno integrado a la automatización de los laboratorios. Alice Ho Mei Cheng Lu Matrix Viernes 25 13:00 a 14:00 hs. Salón Montserrat B Aplicaciones clínicas de los inmunoensayos para SCC y CA 242. Dr. Ronald Einarsson Bioars, SA El antígeno de células escamosas de carcinoma es un marcador serológico de células escamosas de carcinoma (SCC) de cuello de útero, pulmón, cabeza y cuello, vulva y esófago. El antígeno es un grupo de proteínas citoplasmáticas encontradas en epitelio escamoso normal. El SCC es el marcador sérico mas útil para cáncer cervical y ha demostrado su valor clínico para el seguimiento de terapia, predicción de recurrencias y para establecer el pronóstico. No obstante, el ensayo actual no es suficientemente sensible para el diagnóstico temprano de cáncer cervical. El nuevo desarrollo del ensayo de segunda generación CanAg SCC (basado en nuevos anticuerpos monoclonales), que midiendo cantidades iguales de las diferentes formas serológicas de SSCA (SSCA1/SCCA2) aumentan la sensibilidad en los estados tempranos de la enfermedad (cuello de útero, pulmón, cabeza y cuello.) Se van a informar distintos estudios clínicos con el nuevo ensayo SCC basados en más de 1000 pacientes con cáncer. CEA es el marcador tumoral más utilizado en el cáncer colorectal (CRC), pero el CEA carece de sensibilidad y Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 42 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico especificidad en los estadíos tempranos de la enfermedad y eso impide el uso general del CEA. El CanAg CA 242 ha sido indentificado como un antígeno de carbohidrato sialilad asociado a tumor (tipo mucina SLea), pero química e inmunológicamente distinto del CA 19-9. El CA 242 muestra alta especificidad en CRC. Los pacientes con altas concentraciones de CA 242 pre-cirugía han tenido un desarrollo peor que aquellos con concentraciones bajas. El CA242 y el CEA mostraron una sensibilidad similar en la detección de la enfermedad recurrente. El CA 242 puede complementar el CEA en las determinaciones pre y post cirugía, para el pronóstico y predicción de la enfermedad recurrente. Se discutirá la importancia del CA 242 como biomarcador de cáncer a partir de los estudios en marcha. Sábado 26 13:00 a 14:00 hs. Salón Quinquela Six Sigma y su aplicación en el laboratorio clínico. Aida Porras C. Roche Diagnostics Argentina “Six Sigma” a pesar de que es una herramienta que nació en la industria siendo empleada en empresas como motorola, Johnson & Johnson, etc., ha llegado ya hace algunos años a convertirse en una herramienta de control del desempeño de las pruebas en el laboratorio clínico. Entre las bondades de “Six Sigma” esta en dejar de pensar en Errores en términos de porcentaje y pensar en ellos como eventos. En la fase analítica se ha definido la cuantificación de “Six Sigma como (TE-Bias)/ CV; la medida sigma nos puede poner los errores analíticos en términos de ppm, correlacionándolos con el porcentaje de exactitud y nos puede numéricamente indicar si el desempeño de nuestras pruebas a la luz de los Errores Totales máximos permitidos que se hayan definido previamente es adecuado o no. Sin embargo adicional a los cálculos numéricos de la fase analítica la metodología Six sigma en sus fases de : Definición, Medición, Análisis, Innovación y Mejoramiento y Control, DMAI2C, por sus siglas en ingles, nos puede ayudar a caracterizar el defecto, determinar el alcance del problema y determinar las causas probables de que un resultado sea erróneo. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 Cursos 44 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CURSOS MATUTINOS Nº1 Salón Borges (Primer Piso) Laboratorio de Microbiología de Alimentos. Metodología de Análisis Dra. María Isabel Ventura Cátedra de Microbiología de Alimentos. Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA Metodología de Análisis para el Recuento de Bacterias Objetivos. Procedimientos operativos estándar. Puntos de control. Recepción y almacenamiento de muestras. Métodos de análisis. Medios de cultivo y reactivos. Equipos. Personal. Aseguramiento de la calidad de los resultados emitidos Metodología de análisis para la investigación de patógenos en alimentos. Objetivos. Alimentos implicados en la investigación. Procedimientos operativos estándar. Medios de cultivos selectivos y diferenciales implicados. Control de calidad. Equipos y reactivos utilizados. Pruebas bioquímicas de identificación. Personal. Puntos críticos de control. Implementación de un Programa de Aseguramiento de la Calidad. Objetivos. Ventajas. Elementos necesarios para su implementación: Personal. Medios de cultivos. Equipos. Tratamiento de muestras, Tratamiento de los datos crudos. Sistemas de control de calidad. Niveles . Cartas de control. Validación de ensayos. Se entregará material de apoyo con la información del temario a tratar. Nº2 Salón Miró Validación de métodos para diagnóstico Dr. Raúl Marigliano Universidad Nacional de Tucumán Clasificación de errores en el análisis cuantitativo. Errores sistemáticos y aleatorios. Error total. Evaluación de las variables analíticas que afectan un resultado de laboratorio. Parámetros de calidad analítica: precisión (repetibilidad y reproducibilidad), exactitud, especificidad y selectividad, sensibilidad de calibración y sensibilidad analítica, límite de detección, límite de cuantificación, rango dinámico, rango lineal. Validación de métodos analíticos. Concepto. Métodos que deben validarse. Procedimientos y grados de validación. Criterios de aceptabilidad de las prestaciones de métodos para diagnóstico. Evaluación preliminar de las prestaciones de métodos cuantitativos. Uso del Protocolo EP10-A de NCCLS: Materiales de validación. Uso de muestras primarias y materiales de referencia. Análisis gráfico de datos. Identificación de valores marginales. Criterios de rechazo/aceptación de valores discrepantes. Cálculo de imprecisión, error sistemático y error total. Ejemplos de aplicación Determinación del rango lineal de un método analítico. Número mínimo de muestras. Comparación de métodos analíticos. Metodología y cálculo de resultados: a) Analitos con variabilidad amplia. Regresión lineal con errores en uno y dos ejes. Regresión lineal ponderada. Error estándar de la regresión: su significado. Errores en la pendiente y ordenada al origen. Región de confianza; b) Analitos con rango analítico estrecho. Prueba t para datos apareados. Aplicación a los resultados experimentales de evaluación de un método. Significación estadística. Limitaciones de su uso. Ejemplos de aplicación Nº3 Salón Dalí Curvas ROC: su elaboración y aplicación Lic. María Apesteguía, Facultad de Ciencias Exactas, Departamento de Matemáticas Evaluación de una prueba diagnóstica con resultados positivo/negativo. Definición de sensibilidad y especificidad. Valores predictivos como función de la sensibilidad, especificidad y prevalencia. Prueba diagnóstica sobre una escala continua. Elección del valor de corte. Relación entre sensibilidad, especi- Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 45 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CALILAB 2006 ficidad y valor de corte. Construcción de la curva ROC. Evaluación global de la exactitud de una prueba diagnóstica. Area bajo la curva ROC. Comparación del rendimiento de dos pruebas diagnósticas por sus curvas ROC. Nº4 Salón Montserrat A Variabilidad biológica: Criterios de utilidad clínica y calidad analítica Dr. Daniel Mazziotta Fundación Bioquímica Argentina, Programa de Evaluación Externa de la Calidad Variabilidad biológica. Componentes y su determinación. Base de datos. Efecto de los errores en el valor predictivo de las pruebas de laboratorio. Intervalo de referencia y su utilidad clínica. Indice de individualidad. Establecimiento de los requisitos de calidad analítica. Evaluación de resultados seriados y significación de los cambios. Nº5 Salón Picasso Elaboración y control de documentos de sistemas de calidad Dr. Carlos Peruzzetto, Lic. Juan Pablo Grammatico y Dr. Claudio Valdata. Fundación Bioquímica Argentina, Programa de Acreditación de Laboratorios. Documentación del sistema de la calidad. Función y jerarquía de los documentos. Manual de calidad. Procedimientos (puntos que lo componen), instrucciones de trabajo, registros. Definición de clientes internos y externos. El dictado de los temas teóricos serán seguidos por ejercicios prácticos de aplicación: Elaboración de un manual de calidad. Elaboración de procedimientos. Elaboración de planilla de registros. Nº6 Salón Molière (1º Piso) Materiales y métodos de referencia: situación nacional e internacional Dra. Celia Puglisi INTI - Instituto Nacional de Tecnología Industrial Departamento de Patrones Nacionales de Medida 1.- Trazabilidad y comparabilidad de resultados analíticos. Mensurandos típicos para laboratorios clínicos. Mediciones relacionadas con compuestos definidos y mediciones cuyos resultados se expresan en unidades arbitrarias. 2.- Uso de los materiales de referencia. Validación de métodos de ensayo. Calibración de equipos de medición. 3.- Métodos de referencia y métodos absolutos. Definiciones del Bureau Internacional de Pesas y Medidas. Aplicación a mediciones biológicas. Actividades de algunos laboratorios nacionales en este campo. Comité Consultivo para la Cantidad de Materia y la formación del Comité Conjunto para Trazabilidad en el Laboratorios Clínico. 4.- Certificación de materiales de referencia. Normas ISO de la serie 30 o sus equivalentes IRAM. 5.- Trabajo práctico: Discusión de certificados de materiales de referencia ofrecidos en el mercado. 6.- Documentos específicos para laboratorios clínicos. Comentarios sobre los documentos ISO en discusión sobre los temas aquí tratados. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 46 CALILAB 2006 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico CURSOS VESPERTINOS Nº1 Nº 1: Salón Borges (1º Piso) Metodología analítica en el laboratorio de aguas Dr. Guillermo Pandolfi, IACA Laboratorios Dr. Oscar López, Universidad Nacional de Luján, Cátedra de Microbiología de los alimentos. Toma de muestras. Encuesta para extracción. Conservación. Determinaciones preliminares. Metodología analítica. Balance iónico y error porcentual. Protocolo analítico básico. Conclusiones del informe. Revisión del caso Azurix. Disponibilidad de agua para consumo. Manejo del agua y salud de la población. Microorganismos del agua. Flora propia y contaminante. Microorganismos de riesgo para la salud: bacterias, virus y parásitos. Análisis microbiológico de aguas. Fundamentos de la evaluación de potabilidad. Indicadores. Toma de muestras: requerimientos, conservación y procesado. Métodos clásicos y modernos para el análisis microbiológico de aguas: recuento directo, NMP, filtración. Detección de protozoos. Criterios de potabilidad de la OMS y del CAA para agua potable, soda y agua mineral. Control de calidad en el laboratorio microbiológico de aguas. Organización del laboratorio, manual de calidad, manual de procedimientos, documentación, registros, requisitos técnicos, equipos, trazabilidad, bioseguridad. Nº2 Salón Dalí Intervalo de referencia. Determinación y validación. Dra. Nilda Fink, Facultad de Ciencias Exactas, UNLP Dr. Gustavo Negri y Dr. Daniel Bustos. Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA Creación y verificación de intervalos de referencia (IR). Razones de su medición. Condiciones de la fase preanalítica: criterios de partición. Estado de referencia. Formas de muestreo. Fase analítica. Fase postanalitica: Cálculo del intervalo de referencia. Métodos no paramétrico y paramétrico. Graficación de histograma. Detección de valores marginales. Test de Dixon. Cálculo de los límites de referencia. Intervalos de confianza. Comparación de IR. Metodología para la verificación de IR. Criterios para la aceptabilidad de la transferencia. Variabilidad biológica y valores de referencia. Indice de individualidad. Nº3 Salón Montserrat A Estimación de la incertidumbre de las mediciones Dra. Celia Puglisi INTI - Instituto Nacional de Tecnología Industrial Departamento de Patrones Nacionales de Medida Dr. Daniel Mazziotta Fundación Bioquímica Argentina, Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica. Calidad de las mediciones. Requerimientos de comparabilidad de resultados. Metrología. Organización internacional y nacional . Trazabilidad. Incertidumbre de una medición. Precisión y error. Definiciones. Guías ISO y Normas internacionales. Procedimientos para la evaluación de la incertidumbre. Ejemplos de cálculo. ISO/WD 25680 para laboratorios clínicos Trabajo grupal para tratamiento de ejemplos Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4 47 IV Congreso Argentino de la Calidad en el Laboratorio Clínico Nº4 CALILAB 2006 Salón Picasso Aseguramiento de la calidad en el laboratorio de microbiología Dra. Claudia Balagué, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la Universidad Nacional de Rosario Dra. Laura Riera, Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio Maiztegui” Dra. Ana Lía Redolfi, Supervisora en Microbiología, Laboratorio Litoral S.A. (Red Oficial del SENASA) Dra. Claudia Abecasis, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la Universidad Nacional de Rosario Organización general de un laboratorio de ensayos microbiológicos, condiciones ambientales y de higiene. Organización del cepario, cepas de referencia y elección de métodos de preservación de las cepas. Control de equipos, mantenimiento preventivo, calibración y verificación. Controles de calidad internos. Manipulación e identificación de muestras. Registros y formularios. Trazabilidad. Diseño de un programa de control de calidad. Manual de la calidad. Control de calidad de medios de cultivo. Consideraciones generales, preparación y almacenamiento. Esterilización, validación y control del proceso. Controles de aptitud de los medios de cultivo mediante la evaluación de la promoción del crecimiento de cepas de referencia. Documentación, fórmulas, registros de preparación del lote y liberación del mismo. Control de calidad de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Normatización de la metodología. Cepas de referencia. Control de calidad de discos. Preparación y conservación de soluciones stock de antimicrobianos. Normas internacionales. Calidad en las técnicas de Biología Molecular. Condiciones para el control de una PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Nº5 Salón Miró Control de calidad instrumental Dr. Claudio Duymovich, Dra. Rosana Acheme y Dra. Sandra Sesini Fundación Bioquímica Argentina, Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica. Implementación de un programa de control de calidad interno instrumental. Requisitos que debe cumplir el equipamiento instrumental para acreditar el laboratorio clínico. Normas nacionales, regionales e internacionales (ISO 15189 , ISO 17025). Equipamiento a controlar. Espectrofotometría. Fotocolorimetría. Propiedades a verificar. Preparación de soluciones control. Uso de estándares internacionales. TALLER: Demostración práctica de como controlar un equipo de lectura de absorbancias. Registros y cálculos. Equipos automáticos: lectores de placa, coagulómetros. Control volumétrico: pipetas, dispensadores, control de pipeteo en equipos automáticos. Control termométrico, uso de termómetros, estándares de temperatura. Nº6 Salón Molière (1º Piso) Control de calidad analítica en inmunoserología Dr. Jorge Rey, Dra. Aída Tomeo, Servicio de Hemoterapia del Hospital General José de San Martín, UBA Dr. Daniel Bustos, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. Dr. C. Aranda Dr. José Oyhamburu, Servicio de Laboratorio, Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Gabriel Migliorini, Roche Diagnósticos Preparación de sueros controles para inmunoserología. Normas para pruebas cualitativas NCCLS-EPA 12. Reglas de aceptabilidad de corridas analíticas. Variabilidad biológica e índice de individualidad. Aplicaciones de la gestión de calidad en inmunoserología. El banco de sangre. Enfermedad de Chagas. Gestión de calidad en equipos automatizados. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; Suplemento 4
