Series de Especialidad Clínica
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Español Obstetrics & Gynecology 1 Series de Especialidad Clínica Diagnóstico, Fisiopatología, y Manejo de los Trastornos del Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto Kimberly Ann Yonkers, MD, Simone Vigod, MD, FRCPC, y Lori E. Ross, PhD ______________________________________________________________________________________________________________ Los trastornos del estado de ánimo afectan a las mujeres en proporciones desiguales a lo largo de la vida. Durante el embarazo y post‐parto estos trastornos son comunes y tienen implicaciones profundas en las mujeres y sus hijos, incluyendo complicaciones obstétricas y neonatales, deterioro en las interacciones madre‐hijo y, en casos extremos, suicidio materno e infanticidio. Puesto que los ginecoobstetras son a menudo el primer punto de contacto (y en ocasiones el único) para las mujeres jóvenes en el sistema de salud, es imperativo que estén familiarizados con la presentación y tratamiento de las enfermedades depresivas en el periodo perinatal. El objetivo de esta reseña es sintetizar información esencial sobre enfermedades depresivas, concentrándose en sus más comunes y severas presentaciones: el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar. El diagnóstico preciso del trastorno depresivo unipolar mayor diferenciado del trastorno bipolar puede facilitar la selección de las mejores alternativas posibles de tratamiento. La asesoría puede ser suficiente para pacientes en periodo perinatal que presenten depresión leve a moderada, pero mujeres que estén severamente deprimidas Probablemente requerirán tratamiento con antidepresivos. Las pacientes con desorden bipolar se encuentran en alto riesgo de recidiva si se descontinúa la medicación estabilizadora del estado de ánimo, y son vulnerables a recaer cerca del momento del parto. Su manejo conjunto con psiquiatras aumentará las posibilidades de evitar la recurrencia de la enfermedad. (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) DOI: 10.1097/AOG.0b013e31821187a7 _________________________________________________________________________________________________________ De la Escuela de Medicina de Yale, New Haven, Connecticut; el Women’s College Hospital [Hospital Universitario de la Mujer, el Women’s College Research Institute [Instituto Universitario de Investigación de la Mujer], y el Centre for Addiction and Mental Health [Centro de Adicciones y Salud Mental], Universidad de Toronto, Toronto, Ontario,Canadá. Existe educación médica continua disponible relacionada con este artículo, en http://links.lww.com/AOG/A230. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Kimberly Ann Yonkers, MD, 142 Temple Street, Suite 301, New Haven, CT 06510; e­mail:[email protected]. ____________________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera La Dra. Yonkers ha recibido financiamiento de un fondo para investigación en la modalidad de investigator‐initiated grant para tratar la depresión postparto. Los fondos fueron pagados a Yale por Lilly. Pfizer proporcionó medicamentos (sertraline) para un estudio en curso que está evaluando la eficacia de sertraline utilizado intermitentemente cuando los síntomas inician, como tratamiento para el trastorno disfórico premenstrual. Éste es un estudio en tres sitios, financiado por el National Institute of Mental Health [Instituto Nacional de Salud Mental]. La Dra. Yonkers también ha recibido regalías de UpToDate por un capítulo acerca del síndrome premenstrual. Los demás autores no reportaron ningún conflicto potencial de interés. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029‐7844/11 ____________________________________________________________________________________________________________________________ proximadamente el 20% de la población femenina adulta en los Estados Unidos experimentará un episodio de trastorno depresivo mayor en algún punto de su vida.1,2 Los estudios muestran de manera consistente que la posibilidad de que se desarrolle un desorden depresivo mayor es casi el doble en mujeres que en hombres, y que el periodo de mayor riesgo para ellas ocurre durante sus años fértiles.3 Aproximadamente 1% de las mujeres experimentan síntomas maniacos comórbidos y, por lo tanto, trastorno bipolar, un padecimiento que está entre las más severas perturbaciones del estado de ánimo que ocurren en el periodo perinatal. Los trastornos del estado de ánimo afectan la calidad de vida de la mujer y su habilidad A Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 2 para cumplir sus funciones acostumbradas como trabajadora, madre y esposa. Existe también evidencia de buenas fuentes que muestra que cuando los padecimientos del estado de ánimo coinciden con problemas clínicos como diabetes, afecciones cardiacas y asma, los resultados médicos empeoran. En los Estados Unidos, los obstetras y ginecólogos son a menudo quienes brindan el principal cuidado de salud a las mujeres más jóvenes, y por esto suelen ser los primeros o únicos profesionales de saslud en atender a las pacientes que presentan una perturbación del estado de ánimo. Esta reseña sobre trastornos del estado de ánimo en mujeres en periodo perinatal brinda una perspectiva general sobre consideraciones diagnósticas, relevancia en salud pública, incidencia y etiopatología, así como el manejo de los trastornos depresivos graves y el trastorno bipolar en mujeres embarazadas y en periodo post‐parto. CONSIDERACIONES GENERALES DE DIAGNÓSTICO PARA LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN MUJERES Aunque el público en general se refiere comúnmente a “depresión”, el término abarca un rango de trastornos que son denominados de manera colectiva como “trastornos del estado de ánimo”. La clasificación de los subtipos de trastornos del estado de ánimo depende del curso que tomen las alteraciones del mismo, su comorbilidad con síntomas maniacos, y su gravedad. Cada subtipo tiene sus propias implicaciones de tratamiento, y por ende es útil para los médicos clínicos estar familiarizados con las diferencias de cada condición. De acuerdo al Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales preparado por la Asociación Americana de Psiquiatría, cuarta edición,4 se puede presentar un episodio de trastorno depresivo mayor (Cuadro 1) en una mujer sin antecedentes de trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo unipolar mayor, con episodio único), o en una paciente que haya presentado varios episodios en su vida, es decir, “trastorno depresivo unipolar mayor recurrente”. Un episodio depresivo mayor se puede clasificar como leve, moderado o severo, dependiendo del número y gravedad de los síntomas. En mujeres no embarazadas, el tratamiento antidepresivo es un tratamiento recomendado de primera línea para la depresión mayor de cualquier gravedad, y la psicoterapia se recomienda como tratamiento de primera línea para episodios depresivos leves a moderados.5 Cuanto más alto número de episodios previos de trastorno depresivo mayor, más alta será la probabilidad de que ocurra otro episodio. En general, alrededor de la mitad de las mujeres que experimentan un episodio de trastorno depresivo mayor lo experimentarán nuevamente, mientras que una historia de dos episodios incrementa el riesgo a aproximadamente 80%.6 En cuanto al tratamiento, esto implica que una vez que una mujer ha tenido por lo menos tres episodios de trastorno depresivo mayor durante su vida, su riego de recurrencia es lo suficientemente alto para que los médicos consideren una terapia antidepresiva de mantenimiento de por vida. 5 De los diversos tipos de trastornos del estado de ánimo, el más común es el trastorno depresivo “unipolar” mayor, que es depresión sin manía o hipomanía vitalicia. Otros tipos de trastornos unipolares del estado de ánimo pueden ser crónicos o agudos e incluir trastornos distímicos y trastornos depresivos menores. El trastorno distímico es una alteración del estado de ánimo que perdura por 2 años o más, y aunque está caracterizado por menos síntomas depresivos y de menor gravedad, la cronicidad de la condición le confiere morbilidad. El trastorno depresivo menor es agudo y los síntomas de la persona son iguales a aquellos identificados en el trastorno depresivo mayor (Cuadro 1), pero sólo se requieren de dos a cuatro síntomas durante la mayor parte de un periodo de dos semanas, en vez de los cinco síntomas que se requieren para el trastorno depresivo mayor. Ambos trastornos están asociados ya sea a una afección clínica significativa o a deterioro funcional. Las mujeres con trastorno depresivo unipolar mayor que se presenta ya sea en el embarazo o después del parto, comúnmente tienen problemas de sueño, energía y apetito. Para diferenciar estos síntomas de las experiencias típicas del embarazo o de la etapa post‐parto, se recomienda a los obstetras basarse en la evaluación de los síntomas cognitivos que se presentan en individuos deprimidos. Las madres con depresión a menudo se encuentran ansiosas y preocupadas por la salud de sus infantes, pero pueden estar decaídas y notablemente desinteresadas ya sea en su embarazo o en las actividades de sus hijos. Es típico en las mujeres expresar culpa y sentimientos de baja autoestima que pueden tornarse en inquietudes acerca de su capacidad de ser una buena madre. Mientras que puede ser útil reconfortar a las mujeres que tienen síntomas depresivos leves, una paciente con trastorno depresivo mayor característicamente no responderá al apoyo y al aliento y requerirá un régimen terapéutico tal como medicación, psicoterapia, o ambos. Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 3 Si una paciente con trastorno depresivo mayor también tiene antecedentes de manía o ha experimentado síntomas maniacos con depresión (Cuadro 2), su enfermedad será un trastorno bipolar en vez de un trastorno depresivo unipolar mayor. Los síntomas maniacos pueden haber ocurrido en proximidad temporal a un trastorno depresivo mayor o pueden haber ocurrido años antes. Un miembro familiar en primer grado con antecedentes maniacos deberá alertar a los médicos respecto a la probabilidad de bipolaridad en la paciente con trastorno depresivo mayor. El factor familiar de riesgo de los trastornos bipolares es pronunciado, puesto que la tasa de un trastorno de espectro bipolar se incrementa 14 veces en la descendencia de un progenitor con trastorno bipolar. En porcentajes reales, aproximadamente 5% de los hijos tendrán trastorno bipolar desarrollado y 10% tendrán un trastorno de un espectro relacionado si un progenitor presenta trastorno bipolar.7 Los estabilizadores del estado de ánimo (como litio, medicamentos anticonvulsivos varios y fármacos anti psicóticos atípicos) son la opción terapéutica óptima para las pacientes con trastorno bipolar porque el tratamiento antidepresivo por sí solo puede disparar o empeorar los síntomas maniacos. Por otra parte, existe una creciente posibilidad de un trastorno bipolar implícito en aquellas mujeres con una aparición severa y repentina de trastorno depresivo mayor poco después del parto.8 Cuadro 1. Diagnóstico de un Episodio Depresivo Síntomas de la candidata: • Estado de ánimo deprimido • Falta de interés o placer (anhedonia) • Lentitud o agitación psicomotora • Alteraciones del sueño (dormir demasiado o no dormir suficiente) • Fatiga o pérdida de energía • Comer demasiado o no comer lo suficiente • Dificultades para concentrarse • Menoscabo de la autoestima o culpa • Ideas suicidas o pensamientos recurrentes acerca de la muerte • Al menos uno de los síntomas es un estado de ánimo deprimido o la pérdida del interés o placer • Los síntomas están presentes la mayor parte del día, casi todos los días, en el mismo período de dos semanas • Los síntomas causan angustia o dificultad para desempeñar las actividades acostumbradas • Los síntomas no son atribuibles a medicamentos o a otra condición médica Para un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, se requieren cinco síntomas; para un trastorno depresivo menor, se requieren dos, tres o cuatro síntomas. Uno de ellos debe ser el estado de ánimo deprimido o la anhedonia. En ambos casos, los síntomas deben estar presentes la mayor parte del día, manifestándose en más días que en los que no se presentan, dentro de un periodo de dos semanas. Datos tomados de American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, IV‐TR. 4th ed. Arlington (VA): American Psychiatric Publishing; 2000. Cuadro 2. Diagnóstico de Episodio Maniaco Deben presentarse tres o más de los siguientes: • Autoestima exagerada ó grandiosidad • Necesidad disminuida de sueño • Más elocuente que de costumbre (habla apresurada) • Fácil distracción • Aumento de actividad orientada hacia una meta (agitación) • Excesiva participación en actividades agradables que pueden conducir a consecuencias dolorosas (derroche de compras) • Funcionamiento deteriorado • Los síntomas no son atribuibles a una substancia o a otra condición médica Datos tomados de American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, IV‐TR. 4th ed. Arlington (VA): American Psychiatric Publishing; 2000. Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 4 Psicosis post‐parto es un término utilizado para describir a mujeres en periodo post‐parto con diferentes padecimientos psiquiátricos que no figuran dentro de un diagnóstico único en el Manual Diagnóstico y Estadístico, cuarta edición. Las mujeres que se tornan psicóticas durante o inmediatamente después del embarazo pueden experimentar cualquiera de los siguientes problemas: un solo episodio psicótico, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno depresivo unipolar mayor, o trastorno bipolar. Los estudios que han llevado a cabo un seguimiento a largo plazo han encontrado que los trastornos del estado de ánimo predominan en mujeres que presentan psicosis al acercarse el momento del parto;9‐12 en cambio, en la mayoría de las mujeres con trastornos del estado de ánimo y psicosis después del parto, se presenta un curso clínico consistente con trastorno bipolar en los años subsiguientes.9‐12 Dado el predominio de los trastornos del estado de ánimo entre las pacientes con psicosis post‐parto, no discutimos la psicosis post‐parto de manera específica, sino el trastorno unipolar y bipolar con psicosis. EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR MAYOR DURANTE EL EMBARAZO Y POST‐ PARTO Una revisión cuantitativa encargada por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud13,14 ofrece la investigación más exhaustiva a la fecha sobre la incidencia y prevalencia de trastornos depresivos tanto menores como mayores durante el periodo perinatal. Estos se encuentran en la Tabla 1. Los estimados varían de acuerdo al periodo de tiempo, momento del embarazo e intervalo post‐parto. El mejor estimado para la prevalencia de periodo de cualquier trastorno depresivo durante el embarazo es de 18.4% (95% intervalo de confianza [CI] 14.3%‐23.3%), en tanto que el estimado correspondiente para los 3 meses post‐parto es de 19.2% (95% CI 10.7%‐31.9%). El índice estimado de nuevos casos de trastornos depresivos graves fue de 7.5% en el embarazo y de 6.5% en los 3 meses posteriores al parto. Solamente una investigación sobre el trastorno depresivo mayor durante el embarazo15 y tres estudios de depresión durante el periodo post‐natal16‐18 incluyeron a un grupo de comparación no‐perinatal, y ninguno reportó una diferencia significativa de prevalencia puntual o de periodo del trastorno depresivo mayor entre mujeres en la etapa perinatal y no perinatal. No obstante, el único estudio sobre incidencia de trastorno depresivo mayor encontró índices con incrementos significativos durante las primeras 5 semanas post‐parto. Esta diferencia desapareció a los 6 meses post‐parto.17 Como una actualización a la antes mencionada reseña meta‐analítica, identificamos ocho estudios adicionales publicados desde 2004 que estimaron la prevalencia del trastorno depresivo unipolar mayor durante el embarazo. Los estimados de prevalencia puntual y de periodo para un diagnóstico en cualquier momento durante el embarazo (6.9% y 7.3%) estuvieron dentro de los CI de los índices estimados por la revisión de 2005 de Gayness, et.al,13,14 y los índices estimados para mujeres adultas en general.19 Tabla 1. Mejores Estimaciones Epidemiológicas de Trastornos Depresivos Mayor y Menor Durante el Embarazo y el Periodo Postparto Trastorno Depresivo Mayor Fecha Final % Estimado 95% CI P Prevalencia puntual Primer trimestre 3.8 1.0–12.6 .092 Segundo trimestre 4.9 3.1–7.4 .752 Tercer trimestre 3.1 1.1–8.1 .038 3 meses postparto 4.7 3.6–6.1 .658 Prevalencia de periodo ‐ Concepción al nacimiento 12.7 7.1–20.4 Nacimiento a 3 meses postparto 7.1 4.1–11.7 .626 Incidencia Concepción al nacimiento 7.5 3.8–14.2 .116 Nacimiento a 3 meses postparto 6.5 4.2–9.6 .767 Trastorno Depresivo Mayor o Menor % Estimado 95% CI P 11.0 7.6–15.8 .383 8.5 6.6–10.9 .921 8.5 6.5–11.0 .235 12.9 10.6–15.8 .707 18.4 14.3–23.3 .931 19.2 10.7–31.9 .016 14.5 8.1–24.2 .192 14.5 10.9–19.2 .142 CI, intervalo de confianza. Datos de Gaynes B, Gavin N, Meltzer‐Brody S, Lohr KN, Swinson T, Gartlehner G, et al. Perinatal depression: prevalence, screening accuracy and screening outcomes. Evidence Report/Technology Assessment No. 119. AHRQ Publication No 5‐E006‐2. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2005. Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 5 En contraste, cuatro estudios incluyeron a un grupo comparativo no‐perinatal pero informaron un menor riesgo de trastorno depresivo mayor o internamiento psiquiátrico, o ambos, durante el embarazo en relación al riesgo en mujeres no‐perinatales.20‐23 Sin embargo, tres de estas investigaciones20, 21, 23 eran de dos estudios históricos de cohorte, lo que podría ser menos confiable por el sesgo de recuerdo; y uno de ellos fue un estudio de registro que informaba sobre índices de tratamiento en vez de prevalencia de enfermedad o tasas de incidencia.22 Otros han encontrado que el tratamiento incrementa en el periodo post‐parto, aun si los índices reales de enfermedad no son más altos.24 Nuestra investigación también identificó estudios adicionales que informaban sobre la prevalencia de depresión unipolar mayor durante el primer año post‐parto. En general, los índices de prevalencia fueron consistentes con los encontrados por Gaynes, aunque uno25 de los dos estudios25,26 en países en desarrollo tuvo estimados sustancialmente mayores a aquellos encontrados en países desarrollados (18.6%).25 En resumen, los estimados de prevalencia de periodo del trastorno depresivo mayor en mujeres embarazadas y en post‐parto varían ampliamente entre los diferentes estudios y poblaciones. Los datos disponibles no muestran diferencias substanciales entre prevalencia puntual o estimados de incidencia en el embarazo comparados con el post‐parto, pero las grandes variaciones entre los estudios hacen difícil la determinación precisa de las diferencias. A pesar de que existen lagunas significativas en la base de evidencia, la información disponible sugiere que la depresión unipolar mayor puede ser marginalmente más prevalente durante el período post‐parto que entre mujeres en la población general. ETIOPATOLOGÍA DEL TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR MAYOR EN MUJERES EMBARAZADAS Y EN PERIODO POST‐PARTO Es probable que para desencadenar un episodio de trastorno depresivo unipolar mayor en mujeres embarazadas y en periodo post‐parto, interactúen factores biológicos, psicológicos y sociales. Los factores conocidos de riesgo para el trastorno depresivo mayor en mujeres durante el post‐parto incluyen un episodio previo de trastorno depresivo mayor, estrés cotidiano, y falta de apoyo social en el puerperio.27‐29 Los factores de riesgo del trastorno depresivo mayor en el embarazo han sido menos estudiados a fondo pero parecen ser similares.30 Sin embargo, no todas las mujeres que experimentan estos factores desarrollarán un trastorno depresivo mayor, y continúan explorándose los mecanismos biológicos que podrían ayudar a los médicos a identificar quién desarrollará un trastorno depresivo mayor y cómo puede ser tratado de la mejor manera. La estructura y función de diferentes regiones corticales como la corteza prefrontal, la circunvolución anterior del cíngulo, y otras áreas del sistema límbico están generalmente relacionadas con la etiología del trastorno depresivo mayor.31 Los investigadores también se han enfocado en las aberraciones de sistemas neurotransmisores específicos, incluyendo la serotonina, la norepinefrina y la dopamina, así como el posible papel del estrés y del sistema glucocorticoide (ver Belmaker y Agam, 200832 para una revisión comprensiva sobre la etiopatología del trastorno depresivo mayor). Sin embargo, la singular coincidencia del trastorno depresivo mayor y la biología del periodo perinatal (particularmente el periodo post‐parto) ha promovido la investigación acerca de si el trastorno depresivo mayor que ocurre en el embarazo o en el período post‐parto tiene un sustento biológico particular relacionado con el trastorno depresivo mayor no‐perinatal. La presente revisión analiza una sinopsis de la literatura disponible acerca de los factores biológicos relacionados con el trastorno depresivo mayor en mujeres en periodo perinatal. La mayoría de estudios se refiere a investigaciones en mujeres en periodo post‐parto, pero se incluyen también aquellos que corresponden a mujeres embarazadas cuando están disponibles. Hormonas Sexuales Los cambios dramáticos en los niveles hormonales que ocurren durante el embarazo y después del parto se han convertido en un área popular de investigación. La mayor parte de este trabajo ha evaluado los cambios biológicos en mujeres con depresión post‐parto. Un estudio interesante de la aparición postnatal del trastorno depresivo unipolar mayor utilizó la administración de estrógeno y progesterona en dosis que pudieran simular el entorno hormonal del embarazo.33 Las mujeres con un historial de depresión postparto comparadas con aquellas sin dichos antecedentes eran más propensas a experimentar síntomas depresivos después de la interrupción hormonal, lo cual sustenta la vulnerabilidad biológica al trastorno dados los cambios hormonales propios del proceso. Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 6 Quizá una de las evidencias más sólidas es que la suplementación de estrógeno postparto, que disminuye la velocidad del declive de los niveles de estrógeno en el puerperio, lleva a la resolución de síntomas depresivos.34,35 Sin embargo, el estrógeno tiene un sinnúmero de efectos en los sistemas neurotransmisores que han sido implicados en el trastorno depresivo mayor y, de esta manera, es posible que su influencia sea indirecta. Sistemas Neurotransmisores Debido a la conocida interacción entre hormonas y sistemas neurotransmisores, los neurotransmisores implicados en el trastorno depresivo mayor, como las monoaminooxidasas (MAO), es decir, MAO‐A y MAO‐B, serotonina, y norepinefrina se han estudiado específicamente en poblaciones perinatales. A través del uso de tomografía por emisión de positrones, los investigadores encontraron que los niveles de MAO‐A en el período temprano de postparto guardan correlación con un decremento en los niveles estrogénicos;36 lo cual sugiere un modelo en el que un proceso agudo de reducción de monoaminas contribuye al cambio del estado de ánimo indicativo de la tristeza puerperal o baby blues, y del trastorno depresivo mayor postparto. Entre las investigaciones que han evaluado marcadores periféricos de la actividad neurotransmisora existe un respaldo parcial de lo anterior. Por ejemplo, la serotonina plaquetaria es menor en mujeres en periodo postparto con trastorno depresivo mayor que en aquellas que no presentan este trastorno.37 La actividad transportadora de serotonina es mayor en mujeres en periodo postparto que presentan síntomas depresivos, en comparación con aquellas que no los presentan, y los niveles de serotonina en plaquetas guardan correlación con la severidad de la tristeza al quinto día postparto.38 Estos resultados implican que un nivel más bajo de serotonina sináptica puede conllevar a síntomas depresivos en mujeres en el puerperio. No obstante, uno de estos estudios encontró que un metabolito de la norepinefrina se encontraba elevado después del parto en pacientes que presentaban síntomas depresivos, en comparación con mujeres que no los presentaban.38 El grupo de investigación plantea como hipótesis que este último hallazgo es una reacción al estrés. Anormalidades del Eje Hipotálamo‐Hipófisis‐Adrenal El trastorno depresivo mayor se ha asociado por mucho tiempo a la disfunción del eje hipotálamo‐hipófisis‐ adrenal, y los eventos del embarazo y el parto pueden perturbar este sistema. Las personas sin embarazo tienen un refinado mecanismo de retroalimentación por medio del cual los autoreceptores de cortisol, hormona liberadora de corticotropina (CRH) y adrenocorticotropina (ACTH), disminuyen la producción hormonal en el hipotálamo, la hipófisis anterior, y la corteza suprarrenal. En el embarazo, la placenta produce varias hormonas independientemente39 (ej. CRH, ACTH y cortisol) que son controladas mediante un sistema de prealimentación (feed­forward), lo que causa una regulación de descenso (down­regulation) de los autoreceptores en el hipotálamo y la hipófisis anterior. Algunas personas han establecido la hipótesis de que este proceso de regulación mediante disminución de los receptores y la transición a un estado hormonal de no‐embarazo constituye un periodo de vulnerabilidad para los trastornos del estado de ánimo.40 Aunque las mujeres con y sin depresión en el postparto no suprimen el cortisol en respuesta a la dexametasona, la supresión de ACTH con CRH bovina es más profunda entre mujeres con síntomas depresivos en periodo postparto que en aquellas que no los presentan.40 Existe evidencia adicional que sugiere que la respuesta de cortisol no está acoplada a la secreción de ACTH en personas deprimidas comparadas con no deprimidas.41 Las elevaciones en general en el eje hipotálamo‐hipófisis‐adrenal son consistentes con las investigaciones que encuentran niveles elevados de CRH a las 25 semanas del período gestacional42 y un aumento de la respuesta de cortisol al estrés43 en mujeres embarazadas que después manifiestan síntomas depresivos postparto. Sistema Inmunológico El parto estimula un estado pro‐inflamatorio que se atribuye presumiblemente al dolor, esfuerzo físico, y lesión tisular relacionados con el parto. 44 Las citocinas proinflamatorias también están vinculadas a la actividad del eje hipotálamo‐hipófisis‐adrenal y se han asociado a los trastornos del estado de ánimo en mujeres no embarazadas.45,46 La interleucina‐1β, una potente citocina pro‐inflamatoria liberada por los leucocitos, se encuentra elevada en el primer mes postparto.47 En un estudio transversal se midieron los niveles séricos de interferón ‐γ ó interleucina‐10 y cortisol en mujeres en el postparto y fueron más bajos en Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 7 aquéllas que tenían síntomas depresivos, sugiriendo una respuesta hipotálamo‐hipófisis‐adrenal hipoactiva y una respuesta inmune pro‐inflamatoria mixta.48 Función Tiroidea La relación entre anormalidades en la función tiroidea y los trastornos del estado de ánimo está bien establecida. El eje tiroideo también se ve afectado por el embarazo, a través de los efectos de la gonadotropina coriónica sobre la glándula tiroides, y puede constituir un área de vulnerabilidad biológica para la depresión en el embarazo o después del parto. Se han encontrado asociaciones entre diferentes índices tiroideos y cambios del estado de ánimo tanto en mujeres embarazadas49,50 como en periodo postparto.49‐53 Estos índices han incluido elevaciones de la hormona estimulante de la tiroides que indicarían hipotiroidismo,50,52,53 y elevaciones de la T4 libre que serían consistentes con hipertiroidismo subclínico.49 Algunos estudios también muestran que las elevaciones en los autoanticuerpos tiroideos son un factor de riesgo para síntomas depresivos en el embarazo y después del parto,50,51,54‐56 aunque este hallazgo no es uniforme.49 Es razonable evaluar el estatus tiroideo en mujeres embarazadas y en periodo postparto con trastornos depresivos porque esto puede indicar disfunción tiroidea y puede ayudar en el manejo de la depresión. Sin embargo, no está claro que las anormalidades en los parámetros tiroideos sean la explicación para todos los casos de trastornos depresivos perinatales. Melatonina Parry et al57 encontraron que las mujeres embarazadas con trastorno depresivo mayor tenían niveles más bajos de melatonina y que las mujeres en periodo postparto con trastorno depresivo mayor tenían niveles más altos de melatonina al compararlas con sus contrapartes sin depresión. Estos hallazgos son consistentes con trabajos anteriores de este mismo grupo que mostraron un efecto benéfico de la privación críticamente fijada del sueño sobre los síntomas del estado de ánimo en mujeres en periodo postparto con trastorno depresivo mayor.58 Estos resultados necesitan ser replicados antes de que se puedan relacionar sólidamente con la fisiopatología del trastorno depresivo mayor en el embarazo o después del parto. Agregación Familiar Un hallazgo importante consiste en que el trastorno depresivo mayor en el embarazo o después del parto tiende a concentrarse dentro de las familias. Por ejemplo, usando los datos de 838 pares de mellizas del registro nacional australiano de mellizos, Treloar et al (1999) encontraron que los factores genéticos representaban el 25% de la varianza en el trastorno depresivo mayor en el postparto evaluado en entrevistas, y el 38% de la varianza de síntomas depresivos postparto.59 Aunque la naturaleza retrospectiva del estudio es una limitante, dos grupos históricos de estudio adicionales que incluyeron mujeres con diagnóstico de trastorno depresivo mayor encontraron evidencia de factores familiares. En el Estudio Multicéntrico de la Red de Depresión, los investigadores diagnosticaron trastorno depresivo mayor en el postparto en 42% de 31 mujeres que tenían una hermana que había experimentado trastorno depresivo mayor, comparado con sólo 15% de 59 mujeres cuyas hermanas no habían presentado trastorno depresivo mayor en el postparto.60 Un informe del estudio de la genética del trastorno depresivo mayor recurrente de aparición temprana reveló que tener una hermana que hubiera presentado un trastorno depresivo mayor durante el embarazo o después del parto aumentaba la probabilidad de que se presentara un episodio similar en la otra hermana en 2.28 (95% CI 1.13‐4.58); así mismo, una tener una hermana con trastorno depresivo mayor postparto incrementó la probabilidad de padecer un trastorno depresivo mayor postparto en 4.96 (95% CI 1.51‐ 10.42).61 Estudios Genéticos Los hallazgos en estudios de agregación familiar han alentado la investigación acerca de los mecanismos genéticos subyacentes. Los polimorfismos en el gen transportador de serotonina (5HTTLPR) conducen a una expresión ya sea alta o baja del transportador de serotonina. Una expresión alta del gen transportador está vinculada a síntomas depresivos, particularmente cuando el precursor de la serotonina, triptófano, se encuentra relativamente agotado. El periodo postparto es una etapa donde el triptófano se agota relativamente, y la alta expresión de polimorfismos se asocia con puntajes elevados en la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo a las 8 semanas post‐parto, aunque no es así a las 32 semanas post‐parto.62 En un Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 8 análisis de vinculación y asociación integral del genoma en mujeres con trastorno del estado de ánimo en el postparto (bipolar ó unipolar) se identificaron dos genes como potenciales candidatos en el cromosoma 1, hemicentina 1 y metiltransferasa‐like 13, aunque éstos no retuvieron relevancia estadística después de la corrección por pruebas múltiples.63 El gen hemicentina‐1, que está altamente expresado en el hipocampo, contiene cuatro sitios de enlace de estrógeno y es alterado por la disminución postparto de los niveles de estrógeno en ratas. La metiltransferasa‐like 13 puede estar probablemente relacionada con la actividad de la ADN metiltransferasa que desempeña un papel en la transcripción de genes inducida por receptores de estrógeno. Una investigación adicional encontró evidencia del posible riesgo genético entre mujeres embarazadas y en periodo postparto. En un estudio de cohorte prospectivo de mujeres en periodo perinatal, el polimorfismo de bajo funcionamiento del transportador de serotonina fue asociado con síntomas depresivos a las 6 semanas posteriores al parto.64 Adicionalmente, los polimorfismos de bajo funcionamiento de dos enzimas que degradan a los neurotransmisores, la monoaminooxidasa‐A y la catecol‐O‐metil‐ transferasa, se asociaron con síntomas depresivos durante el tercer trimestre y a las 6 semanas después del parto. Los resultados contrastantes entre este estudio con ésta investigación genética y otros trabajos biológicos ilustra que esta literatura aún no cuenta con la madurez necesaria; pero sugiere que a la larga podremos comprender los factores genéticos de riesgo que incrementan la probabilidad de síntomas depresivos en el embarazo y después del parto. En resumen, existe evidencia de estudios de correlación, familiares y genéticos respecto a que puede existir un subgrupo de mujeres que se encuentren en riesgo excepcional de padecer un trastorno depresivo unipolar mayor en el embarazo o en el periodo postparto. Los mecanismos para este aumento en el riesgo biológico siguen estando deficientemente caracterizados, pero pueden estar relacionados con cambios abruptos en los niveles de esteroides sexuales y monoaminas; la incapacidad postnatal de lograr una óptima regulación de la hormona tiroidea, la respuesta inmune y el eje hipotálamo‐hipófisis‐adrenal son elementos adicionales que contribuyen al trastorno unipolar del estado de ánimo. Existe evidencia limitada de que algunos de estos factores (ej., CRH en el segundo trimestre de embarazo) puedan ser prometedores como marcadores biológicos que ayuden a identificar a mujeres en riesgo de depresión perinatal. ESTUDIOS DE DETECCIÓN O HALLAZGO DE CASOS Y ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO PARA MUJERES CON TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR Una gran cantidad de informes se han enfocado en determinar si son beneficiosos los estudios sistemáticos de detección para el trastorno depresivo mayor a nivel de atención primaria, y esto ha sido resumido por un reciente meta análisis65 y recomendaciones del Grupo de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.66 En general, los estudios de detección han incrementado el hallazgo de casos, pero no está claro si esto se traduce en resultados superiores para los pacientes; el Grupo de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda los estudios de detección cuando se aúnen a cambios del sistema que incrementen la disponibilidad de tratamiento o que proporcionen tratamiento integral para el trastorno depresivo mayor. Aunque esto corresponde a los entornos de atención primaria general, se ha realizado poca investigación con mujeres embarazadas y en periodo postparto. El trabajo preliminar de un grupo en Olmsted County, Minnesota, encontró que los estudios de detección incrementaron el descubrimiento de casos y la utilización de servicios de salud mental,67 pero también existen hallazgos discrepantes.68 La falta de datos que respalden la realización de estudios de detección condujo a que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos declarara que existen datos insuficientes que recomienden dicha práctica.69 No obstante, la información futura podría respaldar el beneficio de realizar estudios de detección. El seguimiento sistemático y evaluación de grupos de alto riesgo, tales como mujeres con un historial de trastorno depresivo mayor o mujeres que reconocen padecer de estrés considerable, podrían beneficiarse de las estrategias de hallasgo de casos Sea que se implementen procedimientos sistemáticos o focalizados de detección, la variación entre los subtipos de trastornos del estado de ánimo pueden complicar el trabajo para diagnosticar a una paciente que se sospecha padece de un trastorno del estado de ánimo. Un enfoque razonable es primero determinar si la mujer esta pasando por un episodio de trastorno depresivo mayor como se indica al expresar por lo menos cinco de los síntomas enumerados en el Cuadro 1 durante la mayor parte del día y por lo menos dos semanas. Una historia personal de síntomas maniacos (Cuadro 2) o un informe de que los síntomas depresivos sólo Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 9 ocurrieron en el marco de otra condición médica (ej. hipotiroidismo, hiperémesis gravídica) permitirá al médico determinar si éste es un trastorno depresivo unipolar mayor, parte de un síndrome bipolar, o síntomas de otra condición médica que se estén manifestando como trastorno depresivo mayor. Las mujeres que no presentan cinco síntomas, sino que tienen dos, tres o cuatro la mayor parte del día, por al menos dos semanas, pueden también experimentar angustia y deterioro, y requerir tratamiento. Entre las herramientas que pueden ser útiles en el hallazgo de casos de trastorno depresivo mayor están los instrumentos como el Cuestionario de Salud para el Paciente‐9,70 que incluye todos los elementos detallados en el Manual de Diagnostico y Estadística, cuarta edición, para el trastorno depresivo mayor. Una calificación de 5‐9 indica depresión leve, un resultado de 10‐14 indica depresión moderada; un resultado de 15‐19, depresión de severa a moderada; y un resultado mayor de 19 indica depresión severa. También es útil la Escala de Depresión Postnatal de Edinburgh, que está diseñada para su uso en mujeres en periodo perinatal.71 Un resultado mayor de 12 en el embarazo o mayor de 10 en el periodo postparto indica que la mujer está probablemente propensa a experimentar un trastorno depresivo mayor o menor. Estas medidas son únicamente cuestionarios de detección, y las calificaciones serán elevadas en mujeres que tengan otros trastornos psiquiátricos o trastornos por uso de fármacos. Es por esto que los estudios de detección positivos deberían ser seguidos por una entrevista clínica. TRATAMIENTO DE MUJERES CON DEPRESIÓN UNIPOLAR Las mujeres embarazadas y en periodo postparto pueden tener preocupaciones acerca de los estigmas asociados a las enfermedades mentales.72 En el periodo postparto, esto es particularmente acentuado porque las mujeres pueden temer acerca de las implicaciones de su enfermedad sobre la custodia de sus hijos.72,73 En este sentido, los estigmas y la falta de conocimiento sobre la enfermedad pueden favorecer la depresión postparto y obstaculizar su manejo. Esto refuerza la importancia de tomar decisiones compartidas de tratamiento entre la paciente, los miembros de su familia y los profesionales de salud; así mismo, debe documentarse cuidadosamente en el expediente de la paciente una explicación sobre los riesgos y beneficios de todas las intervenciones. Intervenciones Preventivas Este trabajo se ha enfocado en mujeres en riego de depresión unipolar postparto. Un análisis de 15 ensayos de diferentes intervenciones psicosociales y psicológicas, concluyó que el apoyo postparto intensivo brindado por un profesional de la salud como una enfermera en salud pública o una partera, fue la intervención más efectiva para mitigar la aparición de un trastorno postparto del estado de ánimo.74 Estos resultados pueden ser reforzados por el beneficio que implica la continuidad de la atención. Existe evidencia más reciente que sugiere que el soporte de una persona semejante por vía telefónica puede también ser efectivo en la prevención de la depresión postparto.75 ENFOQUE DE TRATAMIENTO Presentamos un algoritmo para el tratamiento de mujeres embarazadas y en periodo postparto con trastornos del estado de ánimo (Fig. 1). Deben abordarse cuatro preguntas críticas al inicio. Primera, ¿La mujer tiene o ha tenido un trastorno bipolar? Segunda, ¿Presenta la mujer síntomas de psicosis? Tercera, ¿La mujer tiene ideas suicidas u homicidas (ej., hacia el bebé)? Cuarta, ¿Tiene le mujer trastorno depresivo mayor o menor sin antecedentes de trastorno bipolar? Las recomendaciones de tratamiento a continuación deberían guiar a los médicos en el manejo de las mujeres que se encuentran en diferentes escenarios. En esta sección, abordamos aquellas mujeres en que las respuestas a las primeras dos preguntas son “no”. Se incluyen las recomendaciones de tratamiento para mujeres con trastorno bipolar. Tratamientos de Conducta Los tratamientos psicosociales y psicológicos para el trastorno depresivo mayor se pueden aplicar de manera individual o en combinación con una terapia de medicamentos. En general, los tratamientos psicosociales y psicológicos sin terapia con medicamentos se recomiendan como tratamientos de primera línea para mujeres con enfermedad depresiva leve o leve a moderada.5 Los estudios de conducta han examinado la efectividad de diversas intervenciones psicosociales y psicológicas en trastornos depresivos menores y mayores durante el embarazo y el periodo postparto. Las intervenciones evaluadas incluyen clases prenatales y postnatales,76,77 Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 10 psicoeducación grupal,78‐81 instrucciones para el postparto antes de salir del hospital o clínica,82‐84 orientación no directiva,85‐86 psicoterapia interpersonal,87‐91 y terapia cognitivo‐conductual.92‐97 A pesar de las insuficiencias metodológicas en algunos estudios,122 estos datos indican que la psicoterapia individual es útil tanto para mujeres embarazadas como para mujeres durante el puerperio con depresión de leve a moderada. Una limitante es que se cuenta con mayor evidencia para psicoterapias estructuradas, particularmente la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitivo‐conductual.97,98 Estos tratamientos pueden no ser viables o no estar inmediatamente disponibles para algunas pacientes. En áreas donde dichos recursos no sean accesibles, pueden resultar útiles otras intervenciones psicoterapéuticas. Fig. 1. Inicio del tratamiento. Yonkers. Mood Disorders in Pregnant and Postpartum Women. Obstet Gynecol 2011. Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 11 Medicación Antidepresiva en el Embarazo Las decisiones sobre cómo tratar a las mujeres con trastorno depresivo mayor durante el embarazo incluyen tomar en cuenta los riesgos de la depresión sin tratamiento para la madre y el feto, así como los riesgos potenciales del tratamiento en sí. La depresión sin tratamiento durante el embarazo y el parto se asocia a diferentes complicaciones que incluyen un mal cuidado prenatal, abuso de substancias, parto pretérmino y bajo peso al nacer.99‐103 Los tratamientos de conducta como los que han sido mencionados evitan la exposición del feto a los medicamentos y son eficaces, pero pueden requerir de varios meses antes de poder observar mejoría y pueden ser más efectivos para episodios del estado de ánimo de leves a moderados. Los antidepresivos pueden ser necesarios para muchas mujeres deprimidas que estén embarazadas o en el postparto, aunque algunas investigaciones sugieren que éstos no están libres de riesgo. Un comité designado por la Asociación Americana de Psiquiatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos publicó recientemente un resumen acerca de los riesgos del uso de antidepresivos en el embarazo.103 El informe analizó estudios que encontraron conexión entre el uso de estos medicamentos en el embarazo y el aborto, parto pretérmino, defectos cardiacos (exposición en el primer trimestre), hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (exposición en el segundo y tercer trimestres), y síndrome de mala adaptación neonatal (un síndrome auto limitado de deprivación, observado luego de exposición al final del tercer trimestre). Los resultados sugieren que el riesgo difiere en los diferentes casos, aunque para todos estos eventos adversos potenciales la magnitud del riesgo fue pequeña. El informe también señala las inconsistencias en la literatura y la posibilidad de que las características de las pacientes, enfermedad subyacente, y malos hábitos de salud contribuyeran a los diversos resultados. Cuando las pacientes no tienen condiciones de comorbilidad severas o psicóticas, los obstetras pueden optar por iniciar un medicamento antidepresivo. Para mujeres con historial de tratamiento, un lineamiento razonable es restablecer el medicamento que ha sido bien tolerado y eficaz para dicha paciente. Si la mujer no ha utilizado medicamentos anteriormente, los antidepresivos más nuevos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y bupropión) son mejor tolerados y de eficacia equivalente a los medicamentos más antiguos.5 Si la paciente o el médico prefiere el uso de un fármaco tricíclico, pueden monitorearse los niveles en sangre a lo largo del embarazo. Estos agentes probablemente requerirán un incremento de la dosis a medida que el embarazo progresa, aunque la evaluación clínica es un mejor indicador de respuesta que los niveles en sangre.104 Con la posible excepción del citalopram, el ajuste en la dosis debido a los parámetros farmacoquinéticos cambiantes del embarazo no es necesario en la mayoría de los medicamentos más nuevos.105 Las mujeres fumadoras podrían desear considerar el uso de bupropión porque éste puede ayudar a dejar de fumar. Algunos médicos tienen preocupaciones sobre el uso de la paroxetina por su asociación con malformaciones cardiacas en algunos estudios, aunque la mayoría de los expertos no considera éste como un agente teratogénico.106,107 Al mismo tiempo, otros medicamentos de este tipo se han relacionado con diversas malformaciones, a pesar de que la literatura es inconsistente.108 La utilización de inhibidores de la recaptación de serotonina después de las 20 semanas de gestación se ha vinculado a un riesgo seis veces mayor de hipertensión pulmonar persistente.109,110 No } está claro si este hallazgo es confundido con la exposición acumulativa a antidepresivos en el embarazo, enfermedad psiquiátrica, u otros factores. Si la asociación entre los inhibidores de la recaptación de serotonina y la hipertensión pulmonar persistente es causal, entonces el riesgo absoluto es de 6 a 12 descendientes afectados por cada 1,000.109 Como se aprecia en la Figura 1, los síntomas psicóticos concurrentes o la ideación suicida deberían ser un motivo para remitir de inmediato a la paciente a un psiquiatra. Al mismo tiempo, se debe descartar el uso de drogas ilícitas o problemas médicos concurrentes (ej., trastorno tiroideo) como causas centrales o que contribuyan a estos síntomas. Opciones Alternativas de Tratamiento Somático La terapia electroconvulsiva ha sido usada para tratar el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar en mujeres embarazadas y ha demostrado ser altamente eficaz. Requiere un anestésico general y está asociada a efectos secundarios para las pacientes, como la pérdida de memoria. Una revisión de la literatura sobre el uso de terapia electroconvulsiva en el embarazo muestra que se ha asociado a efectos cardiacos adversos, así como a algunos resultados neonatales adversos.111 Por tanto, su uso en el embarazo generalmente se limita a casos de depresión severa resistente al tratamiento, tendencias suicidas agudas, depresión con características Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 12 psicóticas, o deshidratación o desnutrición graves que pueden ocurrir como parte de un síndrome depresivo. Aunque es poco probable que un obstetra dé inicio a un tratamiento con terapia electroconvulsiva, sí es posible que participe en la decisión de utilizarla y en el manejo conjunto de la atención a las pacientes que la requieran. Las técnicas como la estimulación magnética repetitiva transcraneal se están investigando ampliamente para el tratamiento de trastornos depresivos severos o resistentes al tratamiento. Puesto que los campos magnéticos han sido asociados a un mayor peligro de aborto, existe el riesgo teórico de administrar estimulación magnética transcraneal a mujeres embarazadas.112 Aunque aún no es recomendado para estas pacientes, es un tratamiento experimental que se encuentra en estudio en poblaciones con embarazo. Otros Tratamientos Alternativos Existe un respaldo limitado para algunas alternativas no farmacológicas a la psicoterapia, como la inclusión de calcio en la dieta,113 ejercicio,114 masoterapia,115,116 y terapia de luz brillante.117,118 Si existe beneficio, sería apropiado para mujeres con enfermedad depresiva leve y no se debería recomendar como el estándar de atención para mujeres con trastorno depresivo mayor de moderado a severo. Hubo un entusiasmo inicial por los ácidos grasos omega‐3, aunque la mayoría de las pruebas clínicas aleatorias a la fecha no han podido mostrar que el tratamiento activo difiera del placebo.119‐121 De manera similar, a pesar del respaldo de la literatura al tratamiento con estrógeno en mujeres en periodo postparto,34,35 no hay datos suficientes para sustentar al estrógeno como tratamiento estándar para el trastorno depresivo mayor. Además, existe precoupación acerca de la acción del estrógeno como promotor de episodios tromboembólicos, lo cual puede complicar su uso en las mujeres durante el puerperio. Lactancia Parece ser que la cantidad de medicamento que llega a la leche materna es pequeña pero extremadamente desigual de mujer a mujer, y en la misma mujer en periodos diferentes. Las variaciones son resultado de influencias genéticas en la actividad enzimática materno infantil, el punto al que se alimenta el niño en relación a la ingestión de medicamento por parte de la madre,122,123 y las propiedades de la leche materna. En la literatura existente, la exposición a antidepresivos a través de la leche materna no está asociada a riesgos materiales para infantes a término y saludables, aunque existe una cantidad mínima de datos disponible para infantes prematuros. Sin embargo, como lo señala un análisis reciente,124 deberían tomarse en cuenta algunas observaciones antes de iniciar el uso de antidepresivos mientras se amamanta: 1) considerar tratamientos de conducta como intervenciones de primera elección, particularmente para depresión de leve a moderada; 2) obtener un consentimiento minuciosamente informado y proporcionar un análisis riesgo‐ beneficio a la madre y su familia; 3) el trastorno depresivo mayor de moderado a severo se trata de manera apropiada con antidepresivos; y 4) los factores clínicos, tales como un historial previo de respuesta al tratamiento, deben servir de guía para la selección del antidepresivo. EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNO BIPOLAR DURANTE EL EMBARAZO Y PERIODO POSTPARTO La información acerca de las tasas de enfermedad por el trastorno bipolar en mujeres embarazadas y en periodo postparto se complica por varios factores: 1) la tasa de prevalencia general del trastorno bipolar es únicamente de 0.5%‐1% aproximadamente,125 demandando poblaciones de muestreo de gran tamaño para brindar estimados confiables de incidencia y prevalencia; 2) el trastorno bipolar en el puerperio puede presentarse como psicosis postparto, sin embargo no todas las mujeres que presentan psicosis en los primeros meses después del parto padecen trastorno bipolar; 3) a las mujeres que experimentan trastorno bipolar se las puede diagnosticar erróneamente con trastorno depresivo unipolar después del parto;126 y 4) el riesgo de recaída para el trastorno bipolar está estrechamente ligado a la descontinuación del medicamento127 y, debido a que varios agentes que se utilizan para tratar el trastorno bipolar son teratógenicos,128 muchas mujeres interrumpen los medicamentos durante el embarazo.129 A pesar de estas complejidades, un estudio amplio vinculado de registro de Suecia encontró que la incidencia de hospitalización por episodios bipolares (maniacos o depresivos) en los 3 meses posteriores al parto fue de .03%, lo que constituye aproximadamente la mitad de las mujeres hospitalizadas por psicosis postparto.130 No obstante, es posible que ésta sea una subestimación de la exacerbación del trastorno bipolar Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 13 ya sea en el embarazo o después del parto porque indica hospitalizaciones en vez de episodios de enfermedad. Entre 25%‐30% de las mujeres con trastorno bipolar que se embarazan y dan a luz experimentarán un episodio de depresión o manía ya sea en el embarazo o después del parto.131‐133 Esta última estadística ilustra el alto riesgo de recaída que corren las mujeres con trastorno bipolar durante el embarazo o después del parto. No existe evidencia de que la prevalencia de periodo del trastorno bipolar difiera entre mujeres embarazadas y no‐embarazadas. Sin embargo, la relación que notamos entre la descontinuación del medicamento y la recaída es profunda, y sugiere un bajo efecto protector del embarazo sobre el riesgo de recidiva del trastorno bipolar.127,134,135 Los estudios han encontrado que entre 80% y 100% de las mujeres que cesan la medicación estabilizadora del estado de ánimo durante el embarazo experimentarán una recaída al poco tiempo de descontinuarla; estos índices son de dos a tres veces más altos que los índices encontrados en mujeres embarazadas con enfermedad bipolar que continúan con el medicamento durante el embarazo.134,135 Las mujeres que experimentan recaída parecen estar más propensas a recaer con un episodio de depresión o un episodio de estado de ánimo mixto que se caracteriza por síntomas tanto maniacos como depresivos. Aunque la descontinuación de la medicación explica en gran parte la recaída que se observa en mujeres embarazadas con trastorno bipolar, los procesos biológicos que ocurren al final del embarazo y en el puerperio parecen contribuir a la recidiva en el periodo postparto.136 Los estudios de registro indican que la hospitalización y el tratamiento ambulatorio para el trastorno bipolar aumentan después del parto en comparación con el embarazo.130,137,138 Como ejemplo, una comparación entre mujeres embarazadas y no‐ embarazadas que descontinuaron el tratamiento con litio mostró que la tasa de recaída fue la misma tanto para mujeres embarazadas como no‐embarazadas. Sin embargo, el riesgo fue casi tres veces mayor en mujeres en periodo postparto (70%) que en las mujeres no embarazadas (24%).127 Es muy importante mencionar que en pacientes con trastorno bipolar, la recaída o aparición de un primer episodio de la enfermedad ocurre rápidamente y a menudo en los primeros días después del parto, y puede diferenciar un trastorno depresivo unipolar mayor de la depresión bipolar o manía.127,137 ETIOPATOLOGÍA DE LA APARICIÓN O RECAÍDA DEL TRASTORNO BIPOLAR EN MUJERES EMBARAZADAS Y EN EL PERIODO POSTPARTO El estrés psicosocial, las dificultades interpersonales, y los eventos ambientales se mencionan como factores de riesgo para el trastorno depresivo unipolar mayor. En contraste, estos factores no juegan un papel muy importante en el riesgo perinatal de manía o depresión entre las mujeres con trastorno bipolar (ver también Sit et al para revisión136).12,131,139 Es más común que las mujeres con trastorno bipolar que se enferman después del parto tengan factores de riesgo biológicos de edad temprana12,131 y primer embarazo.12,131,140 Sistemas Neurotransmisores También es posible que algunos de los sistemas neuroendocrinos que confieren riesgo de enfermedades unipolares también incrementen la propensión a experimentar episodios maniacos o mixtos durante el embarazo o después del parto. Esto ha recibido escasa atención en la literatura, y la poca información disponible se ha enfocado en los sistemas dopaminérgicos. Los agentes antipsicóticos más antiguos bloquean la actividad en los receptores de dopamina, una propiedad que lleva a la “hipótesis de la dopamina” para la psicosis. Subsiste evidencia substancial de la desregulación de la dopamina y particularmente de hipersensibilidad de los receptores de dopamina en trastornos psicóticos y del estado de ánimo. Con relación a la aparición de manía o depresión (psicótica) postparto, el estrógeno antagoniza de manera aguda con la actividad dopaminérgica, disminuyendo la producción de dopamina y bloqueando la actividad en los receptores de dopamina. Al haber una deprivación de estrógeno después del parto, el sistema dopaminérgico se hipersensibiliza. La supersensibilidad dopaminérgica fue evaluada en un estudio142 a través de la administración de apomorfina a mujeres en periodo postparto con antecedentes de trastorno bipolar o esquizoafectivo. Las mujeres que experimentaron recaída tuvieron una respuesta más sólida de la hormona del crecimiento a la apomorfina que las mujeres no‐ psicóticas y asintomáticas, sustentando la hipótesis de supersensibilidad dopaminérgica; sin embargo, un intento de otro grupo por replicar estos hallazgos, particularmente en mujeres con trastorno bipolar, fue infructuoso. Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 14 TRASTORNOS DE REGULACIÓN DEL SUEÑO Y RITMO BIOLÓGICO Al igual que con el trastorno depresivo unipolar mayor, las alteraciones del sueño y de los ritmos biológicos pueden provocar una recaída post‐parto de manía o depresión en mujeres embarazadas con trastorno bipolar.144,145 Aunque existe cierto respaldo empírico para ésta hipótesis,146 es necesario mayor trabajo. Agregación Familiar La posibilidad de que el parto sea un detonador genéticamente programado para la recaída entre mujeres con trastorno bipolar ha sido investigada por varios grupos. La recaída en el puerperio ocurrió en 20 de 27 (74%) mujeres con trastorno bipolar que tenían una hermana que hubiera padecido psicosis puerperal; mientras que la recaída en el puerperio sólo ocurrió en 38 de 125 (30%) mujeres con trastorno bipolar que no tenían antecedentes familiares de psicosis puerperal.132 Un segundo grupo que encontró riesgo diferencial, estimó un incremento de 2.3 veces (95% CI 1.21‐4.40) en las probabilidades de recaída de trastorno bipolar en el postparto.147 Por otro lado, se ha encontrado vinculación de la psicosis puerperal en un sitio del cromosoma 16, aunque esto no ha sido replicado.148 En resumen, existe menos investigación acerca de los factores de riesgo biológicos asociados a la recaída bipolar en el embarazo o después del parto, aunque la literatura sugiere fuertes indicios de factores genéticos. La baja tasa de prevalencia del trastorno bipolar, el tratamiento como factor de protección, y el potente efecto de descontinuar el tratamiento ya sea en el embarazo o después del parto han hecho difícil el estudio de la biología de la recaída perinatal en mujeres con trastorno bipolar.127,135 ESTUDIOS DE DETECCIÓN O HALLAZGO DE CASOS Y ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO PARA MUJERES CON TRASTORNO BIPOLAR Ignoramos la existencia de estudios de hallazgo de casos para trastorno bipolar en mujeres durante el periodo perinatal. Las pacientes que parecen estar presionadas, “aceleradas”, o demasiado eufóricas, deben ser interrogadas de manera cuidadosa acerca de otros síntomas que concuerden con manía (ej., pensamientos repetitivos, psicosis y otros; Cuadro 2), así como de cualquier antecedente psiquiátrico. En mujeres que presenten trastorno depresivo mayor se deben tomar precauciones similares, porque podrían estar experimentando el polo depresivo del trastorno bipolar. Los obstetras deben también cuestionar a sus pacientes sobre si utilizan drogas que podrían simular un síndrome maniaco (ej., cocaína o estimulantes) y descartar manía desencadenada por uso de medicamentos antidepresivos. Estos últimos pueden “desenmascarar” un síndrome bipolar en una mujer en la que previamente se pensaba que había depresión unipolar. Un cuestionario de detección útil para trastorno bipolar es el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo.150 TRATAMIENTO DE MUJERES CON TRASTORNO BIPOLAR El tratamiento estándar para el trastorno bipolar incluye estabilizadores típicos del estado de ánimo como litio, carbamazepina, ácido valproico y lamotrigina, así como medicamentos antipsicóticos. Aunque que los antipsicóticos más antiguos no son tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas, la práctica clínica respalda su eficacia.151 Muchos de los antipsicóticos atípicos más nuevos están aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas para el manejo del trastorno bipolar. La psicoterapia por sí sola no es un tratamiento recomendado, aunque puede ser un complemento útil del trastamiento.152 El tratamiento del trastorno bipolar en el embarazo es complejo y requiere tomar en cuenta los riesgos y beneficios de utilizar estabilizadores del estado de ánimo, algunos de los cuales están asociados a propiedades teratogénicas (valproato, carbamazepina)153,154. Existen datos insuficientes para determinar el grado de seguridad de la mayoría de los antipsicóticos más recientes, aunque muchos médicos están utilizando estos fármacos como alternativa a los estabilizadores del estado de ánimo (para una reseña del uso de medicamentos antipsicóticos en el embarazo, ver Einarson y Boscovic 2009155). Los informes iniciales advertían sobre enfermedades cardiacas congénitas en infantes expuestos al carbonato de litio en el útero, pero los análisis subsecuentes han mostrado que estos riesgos son apenas mayores que los existentes en la población general.156,157 El tratamiento de una mujer embarazada o en periodo postparto con trastorno bipolar debe tomar en cuenta el bienestar de la madre y del feto o infante. En el embarazo, no es poco común que una mujer con trastorno bipolar se presente a tratamiento cuando han transcurrido más de los primeros 28 días y, en Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 15 consecuencia, se habrá ya cumplido el periodo en el que ocurre el cierre del tubo neural. Poner término al tratamiento en este punto coloca a la madre en riesgo y brinda un beneficio mínimo al feto. Aun cuando la madre se presente antes del embarazo o a su inicio, la alta tasa de recaídas en mujeres con trastorno bipolar tras la descontinuación del medicamento puede ser un argumento para continuar el tratamiento. Los estabilizadores del estado de ánimo administrados en el embarazo disminuyen la probabilidad de recurrencia de un episodio maniaco o depresivo.158,159 Sin embargo, si una mujer se encuentra estable, no parece existir un beneficio profiláctico del uso del valproato como estabilizador del estado de ánimo para evitar recurrencia postparto de manía o depresión.160 La historia clínica puede ser de ayuda en esta situación. Para algunas mujeres que se encuentren asintomáticas, es prudente un monitoreo de cerca en vez de un reinicio automático del tratamiento. No obstante, las mujeres que descontinúan el medicamento debido al miedo a la teratogenicidad, pero que tienen antecedentes de recaída después de haber interrumpido el medicamento, deberían considerar la reanudación del mismo. Los médicos y pacientes que tengan inquietudes acerca de las posibles propiedades teratogénicas del litio y los anticonvulsivantes, querrán considerar el uso de agentes antipsicóticos típicos (más antiguos), pues éstos no están asociados a anomalías fetales;157 Sin embargo, existe también riesgo de recurrencia cuando la mujer cambia de un medicamento a otro. Algunas pacientes preferirán continuar utilizando litio durante el embarazo. En este caso, los niveles séricos deberán monitorearse cuidadosamente, ya que la dosificación puede requerir un incremento debido al aumento del volumen de líquido intersticial durante el embarazo (y las dosis divididas pueden ser más seguras que una dosis de una vez al día). Después del nacimiento se debe reducirse la dosificación para evitar toxicidad por litio en el período de postparto temprano. Si la paciente tiene síntomas psicóticos, será preferible utilizar un antipsicótico de primera generación, que un estabilizador del estado de ánimo, como tratamiento inicial y éste último podrá ser añadido después. Las pacientes con ideación suicida u homicida precisarán evaluación inmediata de un psiquiatra y podrán requerir hospitalización. Muchas mujeres con trastorno bipolar se presentan en la fase depresiva de la enfermedad. Si un obstetra determina que existen antecedentes de trastorno bipolar, el tratamiento inicial óptimo debería incluir ya sea un estabilizador del estado de ánimo o un agente antipsicótico más antiguo, porque un antidepresivo por sí solo puede desencadenar manía. Si el tratamiento inicial es insuficiente, entonces se puede añadir un antidepresivo. Las pacientes que tengan una marcada preferencia por la monoterapia con un agente antidepresivo, por su preocupación acerca de la teratogenicidad, deberían ser monitoreadas muy de cerca y su medicamento deberá cambiarse a un estabilizador del estado de ánimo, o a un antidepresivo con estabilizador del estado de ánimo, después de que hayan terminado su primer trimestre. Como se ha mencionado, la terapia electro‐convulsiva es un excelente tratamiento para la depresión severa en pacientes con trastorno bipolar. Lactancia Las mujeres con trastorno bipolar o depresión psicótica pueden requerir tratamiento antipsicótico. Los antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, de los cuales tenemos menor información, parecen ser semejantes a los antipsicóticos más antiguos, y conllevar a efectos secundarios extra‐piramidales en el infante.161 El litio es detectable en la leche materna y muchos aconsejan tener precaución al usarlo durante la lactancia,162,163 aunque la Academia Americana de Pediatría164 ya no designa al litio como absolutamente contraindicado en mujeres lactantes. Si se usa, se deberán monitorear los niveles del litio del infante así como sus hemogramas completos. Por otro lado, no se han informado efectos adversos por el uso de carbamezepina, valproato o lamotrigina. Sin embargo, las concentraciones séricas de lamotrigina fueron del 30% de los niveles maternos en un estudio, lo que generó recomendaciones respecto a monitorear erupciones en estos infantes.124 CONCLUSIÓN Los trastornos unipolares y bipolares del estado de ánimo, que son comunes en mujeres en el embarazo y periodo postparto, merecen la atención de los profesionales de la obstetricia. Los procedimientos para identificar a las pacientes en riesgo deben iniciarse en el embarazo e incluso en el periodo previo a la concepción. Existe evidencia que sugiere factores familiares de riesgo perinatal entre las mujeres con trastorno depresivo unipolar mayor y trastorno bipolar. La consulta psicoterapéutica es beneficiosa para Yonkers et al Estado de Ánimo en Mujeres durante el Embarazo y Postparto © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:961–77) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 16 mujeres leve a moderadamente afectadas con trastorno depresivo unipolar mayor, pero probablemente se requerirá medicación en aquellas pacientes con trastorno depresivo grave o trastorno bipolar. El manejo obstétrico que coordina la atención con profesionales de psiquiatría tiene probabilidades de optimizar su efecto en las madres y sus hijos. REFERENCIAS 1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS‐R). JAMA 2003;289:3095–105. 2. Hasin DS, Goodwin RD, Stinson FS, Grant BF. 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