Consulte con el experto

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Hipert ens riesgo vasc. 2011;28(Supl 1):3-23
ISSN: 1889-1837
Órgano oficial de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
Hipertensión
y riesgo vascular
Volumen 28, Extraordinario 1, Marzo 2011
Consulte con el experto (parte II)
Coordinadores: Miguel Ángel Prieto y Manuel Gorostidi
Introducción
1
M.A. Prieto y M. Gorostidi
Consulte con el experto - Segunda parte
3
A. de la Sierra, J.A. Divisón, M. Gorostidi y M.A. Prieto
¿Es posible prevenir la nefropatía diabética? El estudio ROADMAP
24
J.M. Galcerán
www.elsevier.es/ hipert ension
www.elsevier.es/hipertension
CONSULTE CON EL EXPERTO (PARTE II)
Consulte con el experto
A. de la Sierraa, J.A. Divisónb, M. Gorostidic y M.A. Prietod, *
Servicio de Medicina Int erna, Hospit al Mut ua Terrassa, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
Cent ro de Salud de Casas Ibáñez, Albacet e, España
c
Servicio de Nef rología, Hospit al Universit ario Cent ral de Ast urias, Oviedo, Ast urias, España
d
Cent ro de Salud Vallobín-La Florida, Oviedo, Ast urias, España
a
b
Parte I - Hipertensión arterial
y enfermedad clínica asociada
Disfunción diastólica
30 de sept iembre de 2010
Remit ent e: Gonzalo Gálvez Hernández
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Aquellos pacient es en los que se
obj et ivan dat os de disfunción diast ólica en una
ecocardiografía, pero est án asint omát icos,
¿deben ser considerados como enfermedad
est ablecida por insufi ciencia cardíaca? ¿Hast a
qué punt o est ar asint omát ico puede deberse
al uso de diurét icos e inhibidores de la enzima
de conversión de la angiot ensina (IECA) para
su hipert ensión art erial? ¿Y aquellos que
est án asint omát icos con fracción de eyección
disminuida?
Las principales guías clínicas diferencian clarament e ent re
la enfermedad est ablecida (aquella que se ha manifest ado
clínicament e) y la lesión silent e de órgano diana (aquella
que se det ect a por mét odos explorat orios pero permanece
asint omát ica).
*Aut or para correspondencia.
Correo elect rónico: mapriet odiaz@t elefonica.net (M.A. Priet o).
La presencia de disfunción diast ólica, medida básicament e mediant e el análisis con Doppler del fl uj o t ransmit ral, es
una consecuencia del increment o de rigidez del vent rículo,
frut o de la edad y pot enciado por la presencia de hipert ensión y, especialment e, de hipert rofi a vent ricular izquierda
(HVI). La disfunción diast ólica, especialment e la disminución del cocient e ent re la onda E (relaj ación vent ricular) y
la onda A (cont racción auricular), es un hallazgo frecuent e
y que defi ne la cardiopat ía hipert ensiva. En la mayoría de
casos, el hallazgo es asint omát ico, va acompañado de crecimient o vent ricular izquierdo y debe considerarse, por
t ant o, una lesión silent e de órgano diana. Su presencia increment a el riesgo de fi brilación auricular (FA) y de insufi ciencia cardíaca. Cuando la sint omat ología de est a últ ima
se hace pat ent e, debe considerarse enfermedad cardiovascular est ablecida.
El segundo punt o que plant ea hace ref erencia a que la
insufi ciencia cardíaca est é asint omát ica por el t rat amient o. Obviament e, el obj et ivo del t rat amient o de la insufi ciencia cardíaca es aument ar la supervivencia, pero t ambién mej orar la calidad de vida reduciendo los sínt omas. Si
los pacient es est án asint omát icos, mucho mej or, pero el
diagnóst ico, para ser ciert o, debe haberse realizado previament e, mediant e unos crit erios que est án int ernacionalment e acept ados. El hallazgo de una disf unción diast ólica no puede considerarse un equivalent e a insufi ciencia
cardíaca si en el moment o act ual o en alguno ant erior no
se ha est ablecido dicho diagnóst ico mediant e la cumpliment ación de los crit erios. Ot ra cosa es que dichos crit erios est én present es pero no se regist ren y, en est e caso,
est amos hablando de un diagnóst ico de insufi ciencia cardíaca no reconocido.
1889-1837/ $ - see front mat t er © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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4
Enfermedad renal crónica en paciente
con hipertensión arterial
3 de j ulio de 2010
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Me gust aría conocer su opinión acerca
de la ut ilización de ant ialdost erónicos t ipo
espironolact ona o eplerenona en pacient es
hipert ensos con prot einuria asociada.
En el moment o act ual hay escasa evidencia sobre el cocient e riesgo-benefi cio de la ut ilización de ant agonist as del recept or de la aldost erona (espironolact ona o eplerenona) en
pacient es con enfermedad renal crónica (ERC). En primer
lugar hay que decir que en la mayoría de est os pacient es,
especialment e en la nefropat ía diabét ica, hay evidencias
incuest ionables sobre el papel prot ect or que t ienen los IECA
o los ant agonist as de los recept ores de la angiot ensina II
(ARA-II). No obst ant e, no es menos ciert o que el grado de
prot ección de dichos fármacos es limit ado, t ant o en lo que
respect a a la progresión del det erioro funcional renal como
de la reducción de la prot einuria. En est e sent ido, los est udios que se han llevado a cabo con dosis suprat erapéut icas
de ARA-II o con la combinación IECA-ARA-II o ARA-II-inhibidores direct os de la renina (IDR), a pesar de result ar siempre en efect os posit ivos sobre la prot einuria, no se ha document ado su efect o sobre el det erioro de la función renal.
En animales de experiment ación se ha demost rado un efect o proinfl amat orio y prot einúrico de la aldost erona, aun en
ausencia de angiot ensina II, por lo que la aproximación t erapéut ica con ant ialdost erónicos es clarament e at ract iva.
En est e sent ido, varios est udios clínicos han demost rado
que la adición de espironolact ona o eplerenona al t rat amient o habit ual (que comprende un IECA o un ARA-II, pero
no ambos) t iene efect os posit ivos sobre la reducción de la
prot einuria. En un único est udio comparat ivo con losart án o
espironolact ona, añadido al t rat amient o de base con lisinopril a dosis complet as (80 mg), se observó una mayor reducción de la prot einuria en el grupo que recibió el ant ialdost erónico. No obst ant e, a pesar de dichos result ados
posit ivos, hay varias áreas de incert idumbre. La primera es
si el efect o ant iprot einúrico de los ant ialdost erónicos se
debe merament e a la reducción t ensional que provocan. En
est e sent ido, se est á llevando a cabo un est udio (EVALUATE)
para comparar eplerenona con ot ras t erapias ant ihipert ensivas que reduzcan por igual la presión art erial (PA). La segunda hace referencia al obj et ivo últ imo, que no es ot ro
que la progresión del det erioro de la función renal, obj et ivo
sobre el que no hay dat os de prot ección con ant ialdost erónicos. El t ercero, y más import ant e, hace referencia a la
elevada frecuencia de hiperpot asemia que se observa cuando se administ ran ant ialdost erónicos en asociación con
ot ros bloqueadores del sist ema renina-angiot ensina (SRA),
especialment e en pacient es con ERC. En est e sent ido, t odos
los est udios llevados a cabo han observado una mayor t asa
de hiperpot asemia con la adición de ant ialdost erónicos y
más abandonos en est e sent ido, incluyendo en comparación
con la combinación IECA-ARA-II. Así, aunque el efect o de los
A. de la Sierra et al
ant ialdost erónicos sobre la prot einuria est á clarament e est ablecido, su ut ilización clínica depende del benefi cio a largo plazo sobre la prot ección renal en relación al riesgo de
hiperpot asemia que requiere de monit orizaciones frecuent es y que posiblement e excluya a los pacient es con mayores
reducciones del fi lt rado glomerular.
Cronoterapia en el hipertenso
con enfermedad renal crónica
26 de mayo de 2010
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Me gust aría conocer su opinión en
cuant o a si debemos t rat ar a los pacient es
con enfermedad renal crónica de inicio con
ant ihipert ensivos divididos en 2 dosis (mat ut ina y
vespert ina), ent endiendo que en su mayoría t iene
un comport amient o no dipper.
La mayoría de pacient es con enfermedad renal crónica se
caract eriza por 2 condiciones que afect an a est a decisión:
a) generalment e requieren varios fármacos para el cont rol
de la PA, y b) present an un perfi l circadiano con un descenso noct urno inadecuado de la PA.
En est e sent ido, t ant o la elevada t asa de resist encia al
t rat amient o como la hipert ensión noct urna, son dat os clínicos de mal pronóst ico. Así, la administ ración de los fármacos de forma racional aj ust ada al perfi l del pacient e puede
ayudar en varios sent idos. En pacient es con hipert ensión
art erial (HTA) resist ent e, t rat ados con 3 fármacos en una
dosis única, la administ ración de uno de ellos por la noche,
mant eniendo los ot ros 2 por la mañana, se asoció a un mayor descenso de la PA y una mej oría del perfi l no dipper.
Además, en pacient es con ERC (FGe medio de 45) t rat ados
con una media de 2,5 fármacos, la administ ración de uno de
ellos por la noche se asoció con los mismos cambios. En est e
sent ido, parece que la administ ración de part e del t rat amient o por la noche puede ayudar a mej orar el perfi l. Est a
aseveración t iene, no obst ant e, algunas cont rapart idas que
es preciso conocer: a) si bien parece bast ant e claro que el
perfi l no dipper (o en su caso, la HTA noct urna) es un marcador de mayor riesgo vascular, no se ha demost rado hast a
ahora que la modifi cación de dicho perfi l con el t rat amient o
modifi que el pronóst ico de los pacient es, más allá de lo que
supone el descenso de la PA per se; b) hay muy pocos dat os
acerca del efect o de dicha modifi cación sobre marcadores
de daño orgánico. En concret o, un est udio en pacient es con
ERC sugería que la recuperación del descenso noct urno se
asociaba con una reducción de la excreción urinaria de albúmina. No obst ant e, se t rat aba de un est udio en pocos
pacient es y de int erpret ación dudosa, y c) las modifi caciones en la posología de los fármacos ant ihipert ensivos pueden ocasionar reducciones en la adherencia al t rat amient o.
El cambio de una posología de 1 vez al día a posologías de 2
veces al día (aunque sea por dist int os fármacos) se asocia a
una menor cumpliment ación. Est e hecho puede cont rarrest ar las supuest as vent aj as observadas en los ensayos clínicos cuando se aplican a la práct ica cot idiana. Como ve, no
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Consult e con el expert o
hay una respuest a evident e a su pregunt a. En cualquier
caso, los fármacos deben administ rarse en un int ervalo de
dosis que depende de su vida media. Así, con los fármacos
de vida media larga no hay j ust ifi cación para dividirlos en 2
dosis, algo que sí debería llevarse a cabo con los de vida
media más cort a. En pacient es de elevado riesgo, como los
que present an ERC, una t erapia individualizada y guiada
con monit orización ambulat oria de PA (MAPA) podría represent ar probablement e la mej or práct ica t erapéut ica.
Hipertrofia de ventrículo izquierdo
en paciente normotenso
17 de enero de 2008
Remit ent e: José Manuel Cruz Doménech
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: ¿Cuál sería la act it ud t erapéut ica a
seguir en un pacient e de 60 años, con HVI por
elect rocardiograma (ECG) y confi rmado por
ecocardiografía, sin valvulopat ía y que present a
cifras de presión art erial normales? ¿Es un
pacient e al cual hay que iniciarle t rat amient o
farmacológico ant ihipert ensivo para reducir la
HVI? ¿Es un pacient e al cual hay que hacerle un
est udio más específi co para evaluar la posible
causa de la HVI? Opciones de est udio: ¿síndrome
de apnea obst ruct iva del sueño, MAPA para HTA
enmascarada, et c.?
El t rat amient o de los pacient es hipert ensos con HVI reduce
el riesgo de complicaciones cardiovasculares en ést os. Así,
las guías clínicas recomiendan la consideración de un hipert enso que t enga HVI como un pacient e de alt o riesgo y, por
t ant o, la inst auración sin dilación de un t rat amient o farmacológico y no farmacológico con el obj et ivo de reducir las
cifras de PA por debaj o de 140/ 90 mmHg (130/ 80 mmHg en
diabét icos y pacient es con ECV y renal). En los suj et os con
cifras de PA en el rango normal-alt o (> 130/ 85 mmHg) sin
diabet es o ECV o renal pero con la asociación de 3 o más
fact ores de riesgo, síndrome met abólico o lesión de órgano
diana (p. ej ., HVI) se aconsej a la inst auración de modifi caciones en el est ilo de vida para reducir las cifras por debaj o
de dichos valores y, si no es el caso, valorar o considerar la
posibilidad de un t rat amient o farmacológico. Est a últ ima
recomendación, por ot ra part e ambigua, est á basada especialment e en est udios observacionales de progresión de
riesgo y enfermedad, aunque no se dispone de ensayos clínicos específi cos en est e t ipo de pacient es. Obviament e, la
det ección de HVI requiere el cribado de varias enfermedades que pueden producirla, ent re las que dest acan las valvulopat ías aórt icas y la miocardiopat ía hipert rófi ca idiopát ica. Ot ras causas de HVI, como el ej ercicio int enso, la HTA
enmascarada o la apnea del sueño, generalment e acompañada de HTA noct urna, pueden suponer ot ras posibilidades.
En el caso plant eado se desconocen las cifras de PA, el grado de hipert rofi a, la simet ría de la afección de t abiques o la
función vent ricular, con lo que no es posible avanzar mucho
más. Una evaluación cardiológica complet a parece necesa-
5
ria en est e pacient e, con el fi n de descart ar ot ras enfermedades, ant es de at ribuir la HVI a las cifras de PA.
Hipertensión arterial grado I
y extrasístoles
24 de marzo de 2006
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: Varón de 55 años, con ant ecedent es de
angina de pecho a los 44 años, ent onces asociada
a múlt iples fact ores de riesgo, en la act ualidad
ninguno. Present ó un Basedow con 2 recidivas,
siendo la últ ima hace 3 años. Int ervenido de
neoplasia de próst at a hace 3,5 años (ant ígeno
específi co de la próst at a < 0,002). Desde hace
2,5 años present a hipert ensión grado I (no ha
superado nunca 160/ 100 mmHg). Con varios
t rat amient os se mant iene en 130/ 80 mmHg
como máximo. Desde hace más de 1 año
present a ext rasíst oles supravent riculares por
ECG, aunque no se descart an vent riculares
con mucha frecuencia que se acompañan de
sint omat ología que alt eran mucho su rit mo
normal de vida (ha dej ado de acudir a un
gimnasio, est á condicionando mucho su act ividad
t ant o profesional como social). El t rat amient o
act ual es candesart án 16 mg e hidroclorot iazida
(HCTZ) 12,5 mg, ést a ret irada recient ement e por
si se debía a hipopot asemia no cont rast ada en
analít ica, y at enolol o propanolol a dosis mínima
que le produce gran cansancio y bradicardia
(50-54 pulsaciones). Hemos int ent ado con
benzodiacepinas, con poco éxit o, pensamos en
cambiar candesart án por amlodipino 5 mg y
aument ar benzodiacepinas, pero no podríamos
ut ilizar bloqueadores bet a en caso de persist ir
ext rasíst oles o no poder cont rolar bien las
cifras de PA. Además, t oma clopidogrel 75 mg y
at orvast at ina 10 mg. ¿Que act it ud t erapéut ica
est aría más recomendada?
Se t rat a de un varón j oven (55 años) hipert enso con ant ecedent es de cardiopat ía isquémica (angina) y act ualment e
ext rasíst oles supravent riculares sint omát icas. En principio,
el t rat amient o de est e pacient e es correct o ya que incluye
bloqueador bet a (at enolol o propanolol), est at ina (at orvast at ina), ant iagregant es (clopidrogel) y además un ARA-II
(candesart án). Est e pacient e hipert enso con t rast orno clínico asociado (cardiopat ía isquémica) es un pacient e de muy
alt o riesgo y en él es priorit ario alcanzar los obj et ivos de
cont rol (PA < 130/ 80 mmHg y cLDL [colest erol unido a lipoprot eínas de baj a densidad] < 100-70 mg/ dl). Dado que los
bloqueadores bet a los t olera mal (cansancio, et c.), una opción sería cambiar el bloqueador bet a por un ant agonist a
del calcio, que t iene efect o ant ianginoso (vasodilat ador) y
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
6
en el est udio ACTION1, realizado en pacient es hipert ensos
con angina est able, ha demost rado que es seguro y efi caz.
La asociación del ant agonist a del calcio con el ARA-II en
est e pacient e sería út il y adecuada. Si hubiera que asociar
un bloqueador bet a con un ant agonist a del calcio ést e debería ser un no dihidropiridínico, la asociación no recomendable sería con los no dihidropiridínicos (verapamilo, dilt iazem), por los efect os cronot rópicos e inot rópicos negat ivos
(bradicardias, bloqueos AV, et c.). En cuant o a las ext rasíst oles supravent riculares en un pacient e hipert enso, si son aisladas no requieren t rat amient o. En el caso que nos coment an, hay que recordar que los t rast ornos del rit mo en la
enfermedad de Graves-Basedow son frecuent es, en especial la FA, por lo que hay que pensar en est a enfermedad
como una posible causa (y podrían relacionarse con crisis de
ángor hemodinámicas) y, por ot ro lado, parece que podrían
relacionarse con la act ividad (gimnasio, et c.), y es un pacient e con ant ecedent es de cardiopat ía isquémica, por lo
que parece casi obligada la realización de una prueba de
esfuerzo para descart a su relación con la isquemia coronaria. Los 2 consej os en est e caso serían, en primer lugar,
valorar la función t iroidea y, si ést a fuera normal, valorar la
cardiopat ía isquémica como posible causa de las ext rasíst oles.
Bibliografía
1. Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, De Brouwer S, Poole-Wilson
PA; ACTION (A Coronary disease Trial Invest igat ing Out come wit h
Nifedipine GITS) invest igat ors. Effect of long-act ing nifedipine
on mort alit y and cardiovascular morbidit y in pat ient s wit h
sympt omat ic st able angina and hypert ension: t he ACTION t rial.
J Hypert ens. 2005;23:641-8.
Parte II - Tratamiento
antihipertensivo no farmacológico
Denervación renal
19 de enero de 2010
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: ¿Que es la denervación renal? ¿Es
una alt ernat iva válida como t rat amient o
ant ihipert ensivo? ¿En qué t ipo de pacient es
est aría indicada?
La denervación renal consist e en la ablación, por radiofrecuencia, del sist ema de inervación simpát ica renal. Los est udios sobre fi siopat ología renal han demost rado, de forma
fehacient e, que un increment o de la act ividad simpát ica
originada en los riñones promueve la elevación de la PA y la
producción de daño orgánico no sólo en los riñones, sino
t ambién en ot ros órganos diana. La hist oria del t rat amient o
quirúrgico de est as alt eraciones fi siopat ológicas se remont a
a los años t reint a del pasado siglo, en los que se llevaron a
cabo algunos procedimient os quirúrgicos de simpat ect omía
A. de la Sierra et al
ganglionar para el t rat amient o de la HTA severa. Igualment e, se ha demost rado que en pacient es con insufi ciencia
renal t erminal y HTA int rat able, la nefrect omía bilat eral es
capaz de reducir de forma sust ancial la PA. La denervación
renal quirúrgica en modelos experiment ales de HTA es
igualment e capaz de reducir las cifras de PA y mej orar los
parámet ros renales (diuresis, nat riuresis, reducción de la
producción de renina, et c.). En est os últ imos años se ha
desarrollado una t écnica percut ánea por la que, a t ravés de
la art eria femoral, es posible cat et erizar las art erias renales y, a t ravés de ést as, mediant e radiofrecuencia, producir
una ablación de est as t erminaciones nerviosas simpát icas.
La t écnica se ha ut ilizado para el t rat amient o de un pequeño grupo de pacient es con HTA resist ent e, que no conseguía
cont rolar las cifras de presión y el daño orgánico a pesar de
un t rat amient o farmacológico complej o con una media de 5
ant ihipert ensivos. Los result ados al año de seguimient o han
most rado, en líneas generales, una import ant e reducción
t ensional y, en est udios fi siopat ológicos, una reducción de
la act ividad simpát ica renal. Todo ello se ha llevado a cabo
con una t asa muy baj a de complicaciones derivadas del procedimient o y la práct ica ausencia de t rast ornos en la función renal. De est a forma, su indicación sería para el t rat amient o de la HTA refract aria, no cont rolada con un régimen
farmacológico que incluya 4 o más fármacos, y los procedimient os deberían realizarse en unidades de angiorradiología. Ot ras pot enciales indicaciones (de moment o no experiment adas) serían el síndrome cardiorrenal en pacient es con
insufi ciencia cardíaca.
Péptidos lácteos e inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina
13 de oct ubre de 2008
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Se preconiza últ imament e el uso
de pépt idos láct eos en el t rat amient o de los
pacient es con o sin t rat amient o ant ihipert ensivo,
pero al act uar los pépt idos láct eos cont ra la
ECA, ¿se ha est ablecido la seguridad de la no
int eracción cuando alguien t oma además IECA?
Es decir, ¿podría ser que los pépt idos láct eos
compit ieran a nivel de recept ores con los IECA
reduciendo su efect o, y en est e grupo est ar no
indicados?
La aliment ación funcional est á desarrollándose con gran rapidez como coadyuvant e al t rat amient o de algunas enfermedades crónicas que se ven modifi cadas por los hábit os
aliment arios. En el caso de la HTA, los product os act ualment e exist ent es son fundament alment e product os láct eos
con un supuest o efect o ant ihipert ensivo. Dicho efect o no
est á del t odo est ablecido ni se conoce exact ament e el mecanismo de acción. La presencia de bact erias ferment adoras product oras de pépt idos act ivos es una de las formas
posibles de explicación del efect o ant ihipert ensivo. El mecanismo exact o de acción de dichos pépt idos no est á abso-
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Consult e con el expert o
lut ament e est ablecido, pero es ciert o que parecen act uar a
nivel del SRA y, probablement e, inhibiendo la ECA. No hay
est udios de int eracción en pacient es t rat ados con IECA o
con ot ros supresores del SRA y, por t ant o, no es posible cont est ar la consult a. No obst ant e, sí se pueden realizar 2 consideraciones.
En primer lugar, el grado de inhibición de la ECA o de
supresión del SRA que se obt iene con los fármacos act ualment e empleados (IECA, ARA-II o IDR) a las dosis habit ualment e empleadas como ant ihipert ensivos no es complet o.
Así, sería t eóricament e posible que ot ra int ervención pudiera ser complement aria al respect o. De t odas formas,
est e hecho no se ha t est ado clínicament e, por lo que se
desconoce si una supresión del SRA con una medida de int ervención aliment aria podría ser complement aria o, por el
cont rario, no t ener ningún efect o, en pacient es t rat ados
con dichos fármacos.
En segundo lugar, los product os láct eos que se comercializan con presunt os efect os ant ihipert ensivos est án enriquecidos con sales minerales, especialment e pot asio, de
forma que en part e su efect o ant ihipert ensivo podría relacionarse con dicho cont enido salino, al modifi car el balance
sodio/ pot asio. Todo ello es obviament e especulat ivo y será
necesario esperar a t ener est udios de calidad al respect o
para poder conocer mej or el presunt o mecanismo de acción
de dichos product os que, por ot ra part e, en el caso de los
product os láct eos con act ividad hipolipemiant e, t ant o el
mecanismo de acción como la demost ración de su efect o
est án mucho mej or caract erizados.
Carbonato de calcio como
antihipertensivo
24 de j ulio de 2008
Remit ent e: Ángel Ricardo Rolón Ruiz Díaz
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: ¿Hay alguna evidencia en el moment o
act ual acerca de la efi cacia del carbonat o
de calcio como ant ihipert ensivo en la muj er
posmenopáusica?
El calcio es un ión fundament al en la regulación de las respuest as celulares implicadas en la fi siopat ología cardiovascular. Los mecanismos de regulación del calcio int racelular
det erminan el t ono cont ráct il de la fi bra muscular lisa vascular y la int ervención t erapéut ica, modifi cando la ent rada
de calcio al int erior celular, t iene efect os ant ihipert ensivos.
La relación ent re ingest a de calcio y cifras de PA ha sido
obj et o de debat e desde hace bast ant es años, al igual que
sucede con la ingest a de sal. En resumen, los dat os epidemiológicos observacionales parecen indicar que una ingest a
defi cient e de calcio se asocia con cifras más elevadas de PA.
No obst ant e, al igual que en el caso del cloruro sódico, la
ingest a de calcio se asocia normalment e con algunos aliment os (especialment e product os láct eos) que pueden t ener un efect o prot ect or frent e a la HTA “ per se” , de forma
que el calcio podría ser el responsable o simplement e un
epifenómeno acompañant e. Est os dat os epidemiológicos
han mot ivado la realización de varios ensayos clínicos en los
7
que el calcio se ha suplement ado a la diet a para obt ener un
efect o ant ihipert ensivo. Los result ados son relat ivament e
het erogéneos, aunque 2 met aanálisis recient es est iman que
el efect o ant ihipert ensivo de la suplement ación de calcio
en la diet a se cuant ifi ca en unos 2 mmHg para la PA sist ólica
(PAS) y en 1 mmHg para la PA diast ólica (PAD). El principal
problema de dichos est udios est riba en que el suplement o
se administ ra sobre una base de una diet a con un défi cit
relat ivo de calcio, de forma que el grupo cont rol, es decir
el que no recibe suplement os, se somet e a una diet a pobre
en calcio. De est a forma, es difícil saber hast a qué punt o se
mezcla un efect o ant ihipert ensivo de los suplement os con
un efect o presor de una diet a defi cit aria en calcio. Ello viene apoyado por el hecho de que cuant o más defi cit aria es la
diet a en calcio, mayor es el efect o ant ihipert ensivo de los
suplement os. En resumen, la suplement ación de calcio que
reciben habit ualment e las muj eres menopáusicas como
prevención de la ost eoporosis no va a t ener un efect o presor. Al cont rario, si el suplement o se administ ra en muj eres
con una diet a habit ual defi cit aria en calcio, es posible que
pueda acompañarse de un ciert o efect o ant ihipert ensivo.
Parte III - Tratamiento
antihipertensivo farmacológico
Adición de un tercer fármaco
26 de mayo de 2010
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: Muj er de 75 años, hipert ensa mal
cont rolada. AP: plaquet openia aut oinmune
(últ imas cifras de plaquet as: 75.000);
insufi ciencia renal leve; anemia ferropénica;
int olerancia a hidrat os de carbono;
hipercolest erolemia. En t rat amient o con
at orvast at ina 20 mg, hierro oral, valsart án
160 mg (0-0-1) y t orasemida 10 mg (1-0-0). La
pacient e comienza a present ar cifras de PA por
las mañanas de 150/ 70 mmHg. El rest o del día
present a cifras de 120/ 60 mmHg. Est a pacient e
t omaba hast a hace 2 años HCTZ, pero por consej o
del hemat ólogo se le suprimió dado que comenzó
en esas fechas con la plaquet openia. ¿Cuál sería
el fármaco idóneo para añadirle por las noches?,
¿ant agonist a del calcio?, t eniendo en cuent a sobre
t odo las cifras de plaquet as y su insufi ciencia
renal, que cont rolamos cada 3 meses.
Se t rat a de una pacient e de alt o riesgo de sufrir un episodio
cardiovascular (CV), que ya t iene daño renal y alt o riesgo
de desarrollo de diabet es (int olerancia a hidrat os de carbono). Probablement e no dipper (nos falt an más dat os de una
monit orización ambulat oria), no sabemos si las cifras que
nos coment an son de una monit orización o de medidas domiciliarias de PA. En est e caso, yo me inclinaría por una
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asociación fi j a valsart án/ amlodipino 160/ 5 mg (t enemos la
opción de aument ar a 10 mg de amlodipino), ya que el ant agonist a del calcio es una opción válida en pacient es con
enfermedad renal y t iene un perfi l met abólicament e neut ro. Por ot ra part e, la asociación fi j a en una pacient e mayor, probablement e cont ribuye a un mej or cumplimient o y
con ello a un mej or cont rol de su PA. En est a pacient e es
import ant e un cont rol est rict o de la PA, ya que es un hecho
conocido que mej ores cont roles de PA suponen una menor
progresión de la enfermedad renal 1,2. Los pacient es en el
est udio AASK aleat orizados a un cont rol más est rict o de la
PA (126/ 77 mmHg) con amlodipino present aron una mej or
evolución renal que los de cont rol usual (140/ 86 mmHg) 3.
En caso de mala t olerancia del ant agonist a del calcio o persist encia del mal cont rol, una opción alt ernat iva sería los
bloqueadores alfa (doxazosina) o los simpat icolít icos de acción cent ral (moxonidina), que han demost rado que pueden
mej orar la resist encia a la insulina y con ello minimizar el
riesgo de desarrollo de diabet es. En est a pacient e no me
plant earía el uso de bloqueadores bet a por el riesgo de desarrollo de diabet es (que aument aría con la asociación del
diurét ico que ya t oma).
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Combinación fija de nebivolol
e hidroclorotiazida
18 de marzo de 2010
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: ¿Qué usos y ut ilidades especiales darían
a la recient e aparición de la combinación fi j a de
nebivolol e HCTZ?
En cuant o al uso de la asociación fi j a de nebivolol e HCTZ,
en primer lugar hay que recordar que las sociedades europeas de HTA y cardiología1 recomiendan el uso de la t erapia
de combinación como inicio del t rat amient o en pacient es
hipert ensos est adio 2-3 (≥ 160/ 100 mmHg) o de alt o riesgo.
Por lo t ant o, sería una opción más a considerar en est os
pacient es. Sin embargo, en est e sent ido, conviene recordar
que en prevención primaria los bloqueadores bet a quizá no
sean el fármaco de elección en el primer escalón del t rat amient o de la HTA por su menor capacidad de prot ección
frent e al ict us2,3 y, además, por su desfavorable perfi l met a-
A. de la Sierra et al
bólico (riesgo de desarrollo de diabet es de novo), sobre
t odo asociados a diurét icos4 (no est á claro en est e sent ido si
t odos los bloqueadores bet a serían iguales). Por ot ra part e,
est udios comparat ivos como el LIFE (pacient es con hipert rofi a de vent rículo izquierdo) 5 o el ASCOT (pacient es de
alt o riesgo) 6 han puest o de manifi est o que la asociación de
bloqueadores bet a con diurét icos t iene un perfi l más desfavorable en cuant o a prevención de enfermedad cardiovascular que ot ras asociaciones como ARA-II con diurét icos o
IECA con ant agonist as del calcio. En mi opinión, sería quizás
una asociación a considerar en pacient es hipert ensos mal
cont rolados con diagnóst ico de insufi ciencia cardíaca (que
no precisen diurét icos más pot ent es) ya t rat ados con fármacos que bloquean el SRA; convendría recordar aquí que el
inicio del t rat amient o con bloqueadores bet a debe ser a
dosis baj as. En cuant o a la prevención secundaria, en pacient es con enfermedad coronaria conocida y que ya est én
t rat ados con fármacos que bloquean el SRA, sería una opción a considerar para ayudar a alcanzar obj et ivos de cont rol en pacient es que no t oleran ant agonist as del calcio. El
est udio INVEST7 puso de manifi est o en pacient es con enfermedad coronaria est able una efi cacia similar de la asociación at enolol/ HCTZ frent e a verapamilo/ t randolapril. Las
cont raindicaciones absolut as o relat ivas de su uso serían:
art rit is hiperuricémica, pacient es asmát icos, bloqueo AV
(grados 2-3), enfermedad art erial periférica, riesgo de diabet es, pacient es j óvenes deport ist as.
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Consult e con el expert o
Presión arterial normal y patrón
no dipper: ¿tratar o no tratar?
23 de j ulio de 2009
Remit ent e: Jorge Sánchez Villegas
Respuest a: Manuel Gorost idi
Consult a: Se me ha plant eado en diversas
ocasiones el caso de enfermos que han
present ado crisis hipert ensivas ocasionales,
int erpret adas como “emocionales” y en los que
post eriorment e los cont roles de PA ambulat orios
son normales. Al realizar una MAPA se obj et iva
un pat rón no dipper con medias de PA en rango de
normalidad. Conocemos, por diversos est udios,
que dicho pat rón supone un aument o del riesgo
cardiovascular. ¿Debemos iniciar t rat amient o
farmacológico en est as personas?, y si es así,
¿preferent ement e por la noche?
La frecuencia del caso que se present a es probablement e
más elevada de lo que cabría prej uzgar. Cuando hace 20
años se comenzó a hacer un uso clínico de la monit orización
ambulat oria de la PA se asoció el pat rón no dipper con la
HTA complicada y, sobre t odo, con la HTA secundaria. En la
act ualidad conocemos que la mit ad de los pacient es hipert ensos present a un pat rón no-dipper 1,2. Est a alt eración est á
relacionada part icularment e con el nivel de riesgo cardiovascular y con la edad2. La prevalencia de una PA no dipper
en hipert ensos de riesgo elevado es, al menos, del 60%3. En
casos de riesgo de referencia (PA clínica < 140/ 90 mmHg,
sin fact ores de riesgo cardiovascular acompañant es), la
prevalencia del pat rón no dipper es del 49%1. Incluso en
suj et os normot ensos j óvenes una PA no dipper est á present e en el 40%4. El concept o de riesgo aument ado en los suj et os normot ensos con una PA no dipper se basa en uno de los
análisis del est udio de Ohasama. Ohkubo et al 5 describieron
que la incidencia de complicaciones cardiovasculares en est os suj et os era superior a la observada en suj et os normot ensos dipper pese a que la PA media de 24 h era similar
(119/ 69 mmHg en suj et os no dipper frent e a 118/ 69 mmHg
en suj et os dipper) y que dicha incidencia era similar a la
descrit a en pacient es hipert ensos dipper. Est o últ imo es difícil de asimilar con los mismos dat os del est udio, pues las
cifras de PA media de 24 h diurna y noct urna en normot ensos no dipper fueron 119/ 69, 121/ 71 y 115/ 65 mmHg, respect ivament e, y en hipert ensos dipper fueron 142/ 83,
151/ 89 y 124/ 71 mmHg, respect ivament e. El est udio de
Ohasama const it uye una de las claves de la evidencia acerca del pronóst ico derivado de la PA ambulat oria, pero est a
variable est uvo referida a una MAPA al inicio de la observación. Es poco probable que el pronóst ico cardiovascular de
ambos grupos (normot ensos no dipper e hipert ensos dipper)
hubiera sido similar si los cit ados valores de PA ambulat oria
se hubieran mant enido durant e los años de seguimient o.
Cabe pensar que en los hipert ensos se llevará a cabo int ervención ant ihipert ensiva y que en los normot ensos no, y
que los normot ensos no dipper desarrollarán HTA con más
frecuencia que los normot ensos dipper. Por ot ra part e, en
los últ imos años han surgido numerosos est udios sobre cro-
9
not erapia. La cronot erapia en HTA se defi ne como la administ ración t emporalizada en el período del día (24 h) del
t rat amient o ant ihipert ensivo con el obj et ivo de aument ar
su efi cacia, reducir la presencia de una PA no dipper o disminuir la incidencia de efect os secundarios6. Múlt iples fármacos de dist int os grupos ant ihipert ensivos, part icularment e fármacos de acción prolongada, han sido probados en
est e sent ido. Los hallazgos de est os est udios son, en general, consist ent es en el sent ido de que la administ ración noct urna, al acost arse, de fármacos ant ihipert ensivos de acción prolongada conlleva una reducción de la PA noct urna
más acusada que la derivada de la administ ración mat ut ina
sin det riment o del cont rol de la PA diurna6. Est os result ados
son cuant it at ivament e más not ables en pacient es con un
pat rón inicialment e no dipper 7. Sin embargo, en la mayoría
de los est udios sobre cronot erapia ant ihipert ensiva no se
observan diferencias en uno de los parámet ros clásicos de
efi cacia ant ihipert ensiva, como es el grado de cont rol de la
PA clínica. Los ensayos coment ados son, en general, est udios a cort o plazo, de monot erapia, con pacient es con HTA
grados 1-2 y con un perfi l de riesgo cardiovascular menor.
Mient ras que los aut ores de los est udios de cronot erapia
ant ihipert ensiva abogan por el benefi cio pot encial del t rat amient o t emporalizado en t érminos de reducción del riesgo cardiovascular 6, dist int os expert os recomiendan una act it ud expect ant e y prudent e ant e los cambios en el esquema
clásico del t rat amient o ant ihipert ensivo que derivarían de
la cronot erapia y resalt an la falt a de evidencia act ual sobre
los posibles benefi cios de ést a en variables de efi cacia a
medio-largo plazo8,9. Las guías int ernacionales y nacionales
vigent es no incluyen a la cronot erapia como est rat egia en
el manej o t erapéut ico del pacient e con HTA10,11. Por lo t ant o, no se dispone de evidencia para recomendar un t rat amient o ant ihipert ensivo basado en el manej o de un perfi l
circadiano alt erado en el pacient e hipert enso. Si la sit uación act ual con respect o al t rat amient o de la HTA en est e
sent ido es ést a, t ampoco es posible recomendar el t rat amient o del pat rón no dipper en el suj et o normot enso como
el caso present ado. Las recomendaciones para el manej o
del pacient e coment ado, en cualquier caso basadas en el
t erreno de la opinión, serían: a) evaluar la calidad del sueño el día de la MAPA; si ést a est uvo afect ada por la t écnica,
valorar la posibilidad de que el pat rón no dipper puede no
ser reproducible; b) calcular el índice noche/ día (night -t oday rat io), cocient e ent re PA noct urna y diurna, pues en
casos límit e por encima del umbral 0,9 el pat rón no dipper
t ambién present a una reproducibilidad escasa12; c) indagar
acerca de la posibilidad de un síndrome de apnea/ hipopnea
del sueño; d) est rat ifi car el riesgo del pacient e incluyendo
la det ección adecuada de lesión subclínica de órgano diana,
como se haría en casos de PA clínica normal-alt a, para descart ar riesgo cardiovascular añadido, y e) programar el seguimient o del pacient e pues es posible que un normot enso
no dipper desarrolle HTA con más frecuencia que el normot enso dipper.
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Asociación de antihipertensivos
25 de abril de 2009
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Manuel Gorost idi
Consult a: ¿Cuál sería el t rat amient o correct o o
la combinación adecuada en un varón de 64 años
en t rat amient o con t amsulosina por hiperplasia
benigna de próst at a y losart án 100 mg/ 24 h en
el que no se consiguen reducir las cifras de PA
(150/ 92 mmHg)? El pacient e est aba t rat ado con
valsart án-HCTZ, pero en la últ ima analít ica se
aprecian cifras de ácido úrico de 7 mg/ dl, por
lo que se int roduce losart án t ras at ribuir la
hiperuricemia al diurét ico. ¿Añadiríamos un alfa
adrenérgico, una t orasemida, un ant agonist a del
calcio? ¿Qué sería lo más adecuado?
Más de la mit ad de los pacient es hipert ensos (probablement e más del 60%) necesit a una asociación de fármacos ant ihipert ensivos para que su PA se cont role adecuadament e1.
Cuant o más elevados sean los valores de PA iniciales (especialment e cuando la PA sea > 150/ 90 mmHg en casos cuyo
obj et ivo es una PA < 130/ 80 mmHg —pacient es con diabet es, enfermedad renal o enfermedad vascular est ablecida—
o > 160/ 100 mmHg en el rest o de pacient es), cuant o mayor
sea la acumulación de ot ros fact ores de riesgo cardiovascular o cuando haya lesión/ enfermedad de órgano diana, la
probabilidad de que un pacient e precise t rat amient o combinado será más alt a.
En el caso present ado se plant ea qué fármaco asociar en
un pacient e t rat ado con un ARA-II y PA no cont rolada (150/ 92
mmHg) en el que se ha suspendido la HCTZ al habérsele
achacado una hiperuricemia. El pacient e recibe t ambién
t amsulosina por hipert rofi a benigna de próst at a. Las alt ernat ivas sobre las que se consult a son el cambio de t amsulosina por doxazosina, t orasemida o un ant agonist a del calcio.
De los 4 bloqueadores alf a-1 de acción prolongada disponibles para el t rat amient o de la hipert rofi a benigna de
próst at a (doxazosina, t erazosina, t amsulosina y alf uzosina) sólo los 2 primeros fi guran en las guías correspondient es como f ármacos ant ihipert ensivos1. Tamsulosina y alf uzosina carecen, en principio, de ef ect o ant ihipert ensivo
por una mayor especifi cidad por los recept ores alf a-1a,
que son los recept ores alf a-1 predominant es en el t ej ido
prost át ico2. No obst ant e, el ef ect o secundario, la hipot ensión ort ost át ica, t ambién se ha descrit o con t amsulosina2. El papel de la doxazosina GITS como f ármaco ant ihipert ensivo para asociaciones se ha vist o ref rendado por
la publicación de un análisis post -hoc del est udio ASCOT
(Anglo-Scandinavian Cardiac Out comes Trial) 3, que est udió la evolución de los pacient es que recibieron doxazosina GITS como f ármaco de t ercera línea, asociado a
amlodipino y perindopril o a at enolol y bendrofl umet iazida. En los pacient es en que se añadió doxazosina GITS se
observó un descenso adicional de PA de 12/ 7 mmHg y no
se det ect ó un increment o de la incidencia de insufi ciencia cardíaca como el descrit o en el ALLHAT (Ant ihypert ensive and Lipid-Lowering t reat ment t o prevent Heart
At t ack Trial). Aunque no se dispone de evidencia acerca
de si est e ef ect o hipot ensor se reproduciría al cambiar
t amsulosina por doxazosina GITS, est e cambio podría ser
una opción para el pacient e present ado. La segunda posibilidad que se plant ea es el uso de t orasemida. Se ha
descrit o una menor incidencia de ef ect os secundarios
met abólicos con est e diurét ico que con diurét icos clási-
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Consult e con el expert o
cos, si bien los est udios en los que se basa est a apreciación han sido, en general, est udios con diseño de grupos
paralelos y no de evaluación secuencial. Es probable que
un pacient e que present a un ef ect o delet éreo met abólico con un det erminado diurét ico lo present e t ambién con
ot ro. No obst ant e, una hiperuricemia ligera como la descrit a, sin ant ecedent es de got a, no es una cont raindicación para el uso de dosis baj as de diurét icos1, 4.
Finalment e, la t ercera opción plant eada, la asociación
de un bloqueador del SRA con un ant agonist a del calcio es,
probablement e y a la luz de la evidencia act ual, la que
of rece una perspect iva mej or. Los result ados del est udio
ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Event s t hrough
Combinat ion Therapy in Pat ient s Living wit h Syst olic
Hypert ension) 5, en el que los pacient es de alt o riesgo cardiovascular que recibieron t rat amient o ant ihipert ensivo
basado en una asociación de benazepril y amlodipino present aron una incidencia menor de episodios cardiovasculares que los t rat ados con benazepril y HCTZ, indican que la
administ ración conj unt a de un bloqueador del SRA y un
ant agonist sa del calcio puede convert irse en una ref erencia del t rat amient o ant ihipert ensivo combinado en pacient es con el cit ado perfi l de riesgo. La incert idumbre
acerca del manej o más apropiado de pacient es con riesgo
cardiovascular más baj o cont inúa sin despej arse.
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Aliskirén y guías NICE
14 de marzo de 2009
Remit ent e: Josep Serra Tarragón
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Dado que la Brit ish Hypert ension
Societ y (BHS) en sus guías NICE proponía el inicio
del t rat amient o ant ihipert ensivo según raza o
edad con IECA, ARA-II o diurét ico o ant agonist a
del calcio o incluso bloqueador bet a, ¿sería
11
de esperar que aliskirén encaj ara en suj et os
menores de 55 años o afroamericanos por t ener el
SRA-aldost erona (SRAA) más act ivo?
La guía de la BHS, adopt ada y modifi cada por NICE, recomienda en el inicio del t rat amient o ant ihipert ensivo el uso
de diurét icos o ant agonist as del calcio en mayores de 55
años o suj et os de raza negra, independient ement e de la
edad y con IECA o ARA-II en suj et os menores de 55 años,
siempre que no sean de raza negra. Aunque la guía original
de la BHS recomendaba bloqueadores bet a j unt o con est os
2 últ imos en est e grupo de edad, los bloqueadores bet a fueron post eriorment e eliminados de est e primer escalón y pasados al cuart o t ras la publicación de 2 met aanálisis que
ponían en duda su papel prot ect or, especialment e del ict us.
Las razones que mot ivan est a decisión t erapéut ica son discut ibles, pero en t odo caso est án basadas en 3 aspect os:
– Evidencias en ensayos clínicos de morbimort alidad. Hay
un buen nivel de evidencia sobre el uso de diurét icos y ant agonist as del calcio en suj et os de edad avanzada. Por el
cont rario, la evidencia de IECA o ARA-II en suj et os menores
de 55 años es nula.
– Evidencias sobre ensayos clínicos comparat ivos cuya variable de valoración ha sido el descenso t ensional. Un est udio promovido por los mismos redact ores de la guía BHS
sugería, hace ya unos 10 años, que los IECA y los bloqueadores bet a t enían un mayor efect o en j óvenes que en viej os,
mient ras que la sit uación con diurét icos y ant agonist as del
calcio era la inversa. Est os result ados no se han corroborado
en ot ros est udios y los result ados sugieren mayorit ariament e que el efect o ant ihipert ensivo de t odos los grupos farmacológicos est á muy poco infl uenciado por la edad.
– Fisiopat ología. Los individuos de edad avanzada y/ o de
raza negra t ienen una mayor sensibilidad a la sal y, por t ant o, una t endencia a la ret ención hidrosalina. La ut ilización
de fármacos nat riurét icos en est os suj et os t endría pues un
ciert o sent ido fi siopat ológico. No hay evidencias de que el
SRA est é hiperact ivo en suj et os más j óvenes. Por el cont rario, las sit uaciones habit uales en los que est e sist ema est á
hiperact ivo (diabet es, enfermedad renal crónica, enfermedad coronaria, insufi ciencia cardíaca) son circunst ancias
habit uales de suj et os de edad avanzada, más que de individuos j óvenes.
Por t ant o, result a difícil de predecir qué van a hacer en
el fut uro unos redact ores de una guía que t iene una base de
evidencia t an escasa. Act ualment e, no hay ninguna evidencia de morbimort alidad con aliskirén (salvo est udios con
obj et ivos int ermedios en pacient es con nefropat ía diabét ica o con insufi ciencia cardíaca). Los ensayos clínicos de efi cacia no muest ran diferencias en su efect o en función de la
edad y los ensayos clínicos de morbimort alidad se basan en
suj et os ya t rat ados con IECA o ARA-II y nuevament e con pat ologías (diabet es, enfermedad coronaria, insufi ciencia cardíaca) que aparecen en edades avanzadas. Al igual que sucede con IECA o ARA-II, no dej a de ser un cont rasent ido
posicionarlo en suj et os j óvenes, cuando la mayor evidencia
es en suj et os de edad avanzada. No obst ant e, y como ya he
dicho ant es, result a difícil predecir de forma razonable el
fut uro de una guía cuyos principios no son demasiado razonables.
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Empleo de diuréticos tiazídicos
en hipertensos diabéticos
10 de enero de 2009
Remit ent e: Fernando Albert o Gómez Giraldo
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: Hay una gran cont radicción en el uso
de la HCTZ de 25 mg en el pacient e diabét ico.
Los que se oponen a su uso hablan de aument o
de la resist encia periférica a la insulina, uno de
los pilares de apoyo de la fi siopat ología de la
diabet es t ipo 2. Los que est án a favor,
que es indispensable alcanzar cifras de PA
< 130/ 80 mmHg, y est o se logra sólo con
combinación de ant ihipert ensivos, uno de los
cuales debe ser la t iazida, que a dosis baj as de
12,5 a 25 mg no t iene un papel signifi cat ivo en la
resist encia periférica de la insulina. Me gust aría
conocer cuál es su opinión al respect o.
Efect ivament e, el uso de las t iazidas es un t ema de debat e
act ual pero yo creo que sobre t odo más en cuant o a la prevención de aparición de nuevos casos de diabet es con el
t rat amient o ant ihipert ensivo, sobre t odo en los pacient es
de riesgo elevado (prediabet es, obesidad, et c.), que con el
t rat amient o del pacient e hipert enso diabét ico. De hecho,
las sociedades cient ífi cas en el pacient e hipert enso diabét ico no cont raindican el uso de los diurét icos t iazídicos y ant eponen el int erés del obj et ivo de PA a alcanzar con el t rat amient o ant es que el fármaco a ut ilizar. Para las sociedades
europeas de hipert ensión y cardiología1, en est os pacient es
es de elección el bloqueo del SRAA como primera opción
t erapéut ica, desaconsej ando el uso de t iazidas como primer fármaco a ut ilizar por su posible relación con la resist encia a la insulina, pero sólo consideran como cont raindicación “ posible” (no concluyent e) el uso de diurét icos en
pacient es con int olerancia a la glucosa. No hay ninguna
cont raindicación expresa al uso de las t iazidas en el diabét ico. En las últ imas direct rices de la Sociedad Americana de
Diabet es de 20092 t ambién consideran de elección en est os
pacient es el bloqueo del SRAA y dicen t ext ualment e que si
con ellos no se alcanzan obj et ivos de cont rol un diurét ico
t iazídico debería ser añadido. El met aanálisis del grupo de
“ t rialist as para el est udio de la PA” 3 fue concluyent e en
est e sent ido, no se observaron diferencias en la aparición
de episodios cardiovasculares con los diferent es fármacos
ut ilizados en los pacient es hipert ensos diabét icos o no diabét icos. En defi nit iva, creo que lo priorit ario en los diabét icos es alcanzar obj et ivos de cont rol de PA, ut ilizando como
primera opción de t rat amient o fármacos que bloquean el
SRAA. La duda probablement e est é en el segundo-t ercer
fármacos a ut ilizar sin cont raindicación expresa del uso de
t iazidas. Basándome en los result ados del est udio ACCOMPLISH4, me inclinaría como segunda opción de t rat amient o
por los ant agonist as del calcio (sobre t odo si el descenso de
PA t iene que ser import ant e), que t ienen un perfi l met abólicament e neut ro, y dej aría como t ercera opción de t rat amient o a los diurét icos que, por ot ra part e, van a ser nece-
A. de la Sierra et al
sarios en la mayor part e de los pacient es para alcanzar
obj et ivos de cont rol. Por ot ro lado, en el est udio ADVANCE,
con el uso de una combinación de IECA-diurét icos en diabét icos (hipert ensos y normot ensos) se observaron reducciones de las complicaciones micro y macrovasculares y de la
mort alidad cardiovascular 5.
Bibliografía
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5. Pat el A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L,
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(The ADVANCE t rial): a randomized t rial. Lancet . 2007;370:
829-40.
Tolerancia de especialidades
farmacéuticas genéricas
27 de noviembre de 2008
Remit ent e: Eduardo Mill Ferreyra
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: Deseo saber qué experiencia t ienen
con la mala t olerancia del cambio de medicación
comercial a genérica, ya que en mi consult a
es frecuent e la mala t olerancia por part e del
pacient e y la modifi cación de los valores de PA.
En primer lugar, coment ar que hay muy pocos ensayos clínicos que comparen fármacos originales con genéricos y en
los pocos que hay se han observado result ados cont radict orios. En el est udio de Vet chy et al 1, se compara felodipino
original con genérico y, según los aut ores, el product o original se liberaba durant e las 24 h, pero el genérico sólo ent re
12-18 h. Van Wick et al 2 est udian la posible asociación ent re
la sust it ución de un original por un genérico y la adherencia
al t rat amient o ant ihipert ensivo, y concluyen que no se observan diferencias en la hospit alización por enfermedad
cardiovascular y que la ut ilización del genérico conlleva
vent aj as económicas sin riesgos para la salud. Saseen et al 3
est udiaron la biodisponibilidad de 2 preparados de verapamilo y observaron que el genérico t enía una menor biodis-
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Consult e con el expert o
ponibilidad, aunque los efect os clínicos no fueron diferent es. Una especialidad farmacéut ica genérica (EFG) debe
t ener est udios de bioequivalencia, pero hay que recordar
que 2 formas farmacéut icas sólo pueden considerarse equivalent es cuando lo son t ambién sus caract eríst icas químicas
(misma composición cualit at iva y cuant it at iva: equivalencia química), galénicas (análoga forma farmacéut ica: equivalencia galénica), biológicas (idént ica concent ración plasmát ica: equivalencia biológica) y clínicas (análogos efect os
t erapéut icos: equivalencia t erapéut ica). Generalment e, la
exigencia del concept o de bioequivalencia se limit a a la
present ación de est udios, en volunt arios sanos, demost rando los valores plasmát icos y en est os parámet ros la legislación permit e variaciones del ±20%del área baj o la curva, y
para las concent raciones máximas del ±30% y las especialidades EFG act ualment e no est án obligadas a present ar est udios de bioequivalencia clínica, por lo que generalment e
no es posible demost rar su efect ividad clínica. Un problema
añadido es que los suminist radores de mat eria prima en algunos casos proceden de países donde las exigencias de calidad no son iguales que en la Unión Europea o en Est ados
Unidos. Probablement e, una de las EFG de más garant ía sería la que hace el propio invest igador del product o.
Bibliografía
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Tratamiento antihipertensivo tras crisis
hipertensiva
17 de agost o de 2008
Remit ent e: Josep Serra Tarragón
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: Ant e un pacient e que acude con una
urgencia hipert ensiva, sin previo conocimient o
de hipert ensión ni t oma de ant ihipert ensivos,
obviament e mient ras lo cit amos y esperamos
result ados del prot ocolo de hipert ensión, ¿qué
debemos administ rar en cuant o al t rat amient o
ant ihipert ensivo? Recordemos que son muchos lo
que acuden a urgencias por primera vez y reciben
capt opril (p. ej .), est ando la mañana siguient e
con PA de 170/ 100 mmHg. ¿Que fármacos nos
recomendaríais a sabiendas de que su efect o no
va a ser inmediat o? Tengo buenas experiencias en
fase de est abilización con capt opril 25 mg (1-1-1)
y luego ya me decido.
13
Se t rat a de un pacient e hipert enso no conocido que al parecer debut a con una urgencia hipert ensiva result a. A la mañana siguient e present a cifras de PA de 170/ 100 mmHg que
podemos considerar como una HTA de grado 2 no cont rolada
y en est a sit uación simplement e se requiere confi rmar el
diagnóst ico de HTA (descart ar HTA secundaria) e iniciar t rat amient o farmacológico individualizado según las caract eríst icas del pacient e. En est e pacient e se debe hacer anamnesis específi ca y pedir exploraciones complement arias
básicas (hemograma, bioquímica, orina, índice albúmina/
creat inina y elect rocardiograma) para t omar decisiones.
Crisis hipertensiva
Las crisis hipert ensivas (CH) se defi nen como el aument o
agudo de la PA que puede producir alt eraciones est ruct urales o funcionales sobre los órganos diana de la HTA. Clásicament e, las cifras est ablecidas para defi nir las CH eran de
una PAS ≥ 210 mmHg y/ o una PAD ≥ 120 mmHg. Las últ imas
recomendaciones publicadas en el Joint Nat ional Commit t ee (JNC) 71 rebaj an las cifras para considerar una CH a una
PAS ≥ 180 mmHg y una PAD ≥ 110 mmHg.
Las CH se clasifi can en:
– Urgencias hipert ensivas. El ascenso de la PA no se acompaña de lesión aguda sobre órgano diana. El pacient e puede
est ar asint omát ico o con sínt omas inespecífi cos (cefalea,
mareo, ansiedad, et c.) que en ningún caso pueden compromet er su vida de forma inmediat a. Requiere el descenso de
las cifras de PA en las próximas 24-48 h. Su t rat amient o será
de forma oral y no suelen precisar asist encia hospit alaria.
No es convenient e reducir las cifras de PA demasiado rápido, pues podría producir hipoperfusión en órganos diana.
Las sit uaciones más habit uales son la HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y post operat oria y el abandono
t erapéut ico.
– Emergencias hipert ensivas. La elevación de la PA se asocia a lesión aguda de órganos diana que puede compromet er la vida del pacient e de forma inminent e. Requiere un
descenso rápido de las cifras de PA (minut os-horas) con t rat amient o específi co preferent ement e por vía parent eral
precisando ingreso hospit alario (en plant a o en unidad de
cuidados int ensivos). Las formas clínicas de present ación
más habit uales son dolor t orácico (27%), disnea (22%) y défi cit neurológico (21%). La mayoría de suj et os que present an una emergencia hipert ensiva son hipert ensos conocidos
con t rat amient o ant ihipert ensivo.
Tratamiento
Los obj et ivos t erapéut icos de las urgencias hipert ensivas se
dirigen a reducir las cifras de PA de forma gradual: 20% en
un período de 24-48 h, o conseguir una PAD en t orno a 100105 mmHg.
Una vez confi rmada la sit uación de urgencia hipert ensiva
y descart ada la presencia de una emergencia hipert ensiva,
el pacient e debe permanecer en reposo 30 min en un lugar
t ranquilo, donde se volverá a evaluar si persist en las cifras
de PA elevadas. En caso de confi rmación de la urgencia hipert ensiva, se iniciará el t rat amient o, habit ualment e con
medicación oral. En cuant o a la administ ración por vía su-
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A. de la Sierra et al
PAS ≥ 210 mmHg o PAD ≥ 120 mmHg*
• Comprobar cifras de PA
• Descartar emergencia hipertensiva
• Reposo 15-30 min. Valorar administrar ansiolíticos
• Revaluar la PA. Si no consigue los objetivos:
Captopril 25-50 mg
Nifedipino 10 mg
Nicardipino 30 mg
Labetalol 200 mg
Atenolol 50 mg
Control de la PA en un plazo de 1-2 h. Si no consiguen los objetivos:
• Repetir fármaco
• Asociar fármaco
PA < 210/120 mmHg
PA > 210/120 mmHg
Control por su médico
de familia
blingual, no es acept ada por t odas las guías, proponiendo
exclusivament e la vía oral frent e a la sublingual, ya que
est a últ ima t iene una absorción más errát ica y menos predecible del fármaco.
En pacient es hipert ensos conocidos, cuya CH est á en el
cont ext o del abandono t erapéut ico, parece razonable como
primera medida reint roducir su medicación habit ual. En
caso de ausencia de respuest a, se puede increment ar la dosis o asociar ot ro fármaco.
En ot ras sit uaciones, o en el caso concret o de est e pacient e que no est aba recibiendo t rat amient o, son numerosos los fármacos disponibles para t rat ar una urgencia hipert ensiva por vía oral: nifedipino, capt opril, nicardipino,
labet alol y at enolol (t abla 1).
– Nif edipino es un f ármaco ampliament e ut ilizado en los
servicios de urgencias, t ant o por vía oral como sublingual.
Es un ant agonist a del calcio dihidropiridínico de acción
cort a. El inicio de acción es de 5-10 min con un pico máximo a los 30-60 min y duración de 6 h. En cuant o a su uso
hay división de opiniones en las guías evaluadas, siendo
recomendado por alguna de ellas y clarament e desaconsej ado por ot ras. Su present ación es en cápsulas, por lo que
no t iene ningún sent ido administ rarlo por vía sublingual (ni
siquiera perf orando la cápsula como se recomienda en algunos manuales clásicos de urgencias). Es un f ármaco muy
Valorar ingreso
Figura 1 Algorit mo de decisión en las
urgencias hipert ensivas. PA: presión
art erial; PAD: presión art erial diast ólica; PAS: presión art erial sist ólica.
La administ ración de t odos los fármacos será por vía oral (evit ar la vía sublingual).
*Según el JNC71 las cifras serían ≥
180/ 110 mmHg.
efi caz para baj ar la PA, pero puede producir episodios isquémicos como consecuencia de la rapidez del descenso
en las cif ras de PA, puede producir vasodilat ación y consecuent ement e un f enómeno de robo en lechos vasculares y
t aquicardia refl ej a por la liberación masiva de cat ecolaminas, por lo que su uso debería ser abandonado en el manej o de las CH. Est á f ormalment e cont raindicado en pacient es con inf art o agudo de miocardio (IAM) y con especial
precaución si se usa en el rest o de la población, sobre t odo
en ancianos.
– Capt opril es el fármaco del que se dispone mayor experiencia publicada en el manej o de las CH, siendo considerado de elección en t odas las guías revisadas, salvo cont raindicaciones. Si bien algunas guías lo recomiendan por vía
sublingual 2, ot ras insist en en su administ ración oral ya que
es más est able en su absorción3. La dosis habit ual es de 2550 mg. El efect o de est e IECA se inicia a los 15-30 min y su
duración de acción es de 4-6 h. Est á cont raindicado en pacient es con hiperpot asemia, est enosis bilat eral de art eria
renal, insufi ciencia renal y embarazo.
– Nicardipino es un ant agonist a del calcio dihidropiridínico, con un perfi l similar al nifedipino, pero con la vent aj a
de que t iene una vida media más larga (8-9 h). La dosis
habit ual es de 30 mg. Tiene pocos efect os secundarios, aunque su uso no est á demasiado ext endido en los servicios de
urgencias. Est á recomendado por la mayoría de guías4-7.
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Consult e con el expert o
Tabla 1
15
Fármacos ut ilizados en las urgencias hipert ensivas
Fármaco
Dosis (oral) (mg)
Indicaciones de elección
Efect os secundarios/ cont raindicaciones
Capt opril
25-50
Todas las CH except o
cont raindicaciones
Tos seca, erupción cut ánea, parest esias, cefalea,
mareos
Cont raindicaciones: hiperpot asemia, est enosis
bilat eral de art eria renal, insufi ciencia renal y
embarazo
Nicardipino
20-30
Angina crónica est able,
prevención de isquemia
cerebral
Sofocos, enroj ecimient o facial, edemas periféricos,
ángor, t aquicardia refl ej a
Cont raindicaciones: BAV de segundo y t ercer grados
Labet alol
100-200
Todas CH (incluido embarazo)
except o cont raindicaciones
Náusea, bradicardia, insufi ciencia cardíaca, ast enia,
mareo, broncospasmo
Cont raindicaciones: insufi ciencia cardíaca congest iva,
shock cardiogénico, bradicardia, BAV de segundot ercer grados, asma moderado-severo, EPOC, acidosis
met abólica
At enolol
50
Cardiopat ía isquémica crónica,
t aquicardia
Similar a labet alol
BAV: bloqueo auriculovent ricular; CH: crisis hipert ensivas; EPOC: enfermedad pulmonar obst ruct iva crónica.
– Labet alol es un bloqueador bet a no cardioselect ivo y
bloqueador alfa 1 en dosis habit ual de 100-200 mg. Su efect o se inicia en 30-120 min y su duración de acción es de 5 h.
También es un fármaco ampliament e ut ilizado en los servicios de urgencias y recomendado por la mayoría de las
guías4-8.
– At enolol es un bloqueador bet a cardioselect ivo ut ilizado habit ualment e en dosis de 50 mg por vía oral. Es recomendado por algunas guías. 2,9,10
Bibliografía
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pdf
Posología y cronoterapia
11 de f ebrero de 2008
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: La experiencia me dice que facilit ar el
t rat amient o al pacient e mej ora el cumplimient o
y, por ende, el cont rol de la PA. Os expongo un
caso t ípico donde me surge la duda: muj er de
58 años de edad, dislipemia bien cont rolada
con simvast at ina, diagnost icada de HTA en
2002 en cont ext o perimenopáusico y est rés
laboral. Se inició t rat amient o con diurét ico
mant eniéndose bien cont rolada hast a fi nales de
2007, coincidiendo de nuevo con est rés laboral.
Durant e est e t iempo aparecen glucemias basales
alt eradas que son t rat adas con met formina.
Dado el paso a HTA grados 1-2 y cont emplando
la evidencia, cambio a t rat amient o con IECA,
en concret o lisinopril, fármaco efi caz y con una
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cobert ura de 24 h. Se inicia con dosis de 20 mg
sin conseguir cont rol y se pasa a lisinopril/ HCTZ,
pero sigo sin conseguir cifras ópt imas (sist ólicas
en t orno a 160 mmHg). Ahora me plant eo subirle
la dosis de IECA, pues según la fi cha t écnica la
dosis máxima de lisinopril es de 80 mg, pero me
encuent ro que la comercialización no pasa de 20
mg. Eso signifi ca que debo darle 2 comprimidos
por la mañana. Mi duda es, ¿será más efi caz
la asociación IECA-ant agonist a del calcio y
así no t ener que prescribir 2 comprimidos?,
¿será más efi caz y, sobre t odo, podré dar un
solo comprimido si paso a prescribir un ARA-II
combinado con diurét ico dado que los ARA-II sí
que est án comercializados a dosis alt as?
Se t rat a de una pacient e de 58 años —hipert ensa, mal cont rolada con 2 fármacos—que además t iene dislipemia y glucemia basal alt erada. No sabemos si t iene ant ecedent es
familiares de diabet es o sobrepeso pero, en principio, es
una pacient e con riesgo de desarrollar diabet es. Por ot ra
part e, es una pacient e que est á unos 20 mmHg de PAS por
encima de los obj et ivos de cont rol (140/ 90 mmHg) a pesar
del t rat amient o con 2 fármacos (IECA+diurét ico). Así pues,
en est a pacient e parece claro que habrá que ut ilizar 2 o
más fármacos para alcanzar los obj et ivos de cont rol y habrá
que t ener en cuent a el riesgo de desarrollar diabet es en el
fut uro. En cuant o a la prevención de la diabet es, diferent es
est udios han puest o de manifi est o un probable efect o diabet ógeno de los diurét icos frent e a placebo. En un subest udio del SHEP1 se ha descrit o recient ement e una mayor incidencia de diabet es en el grupo de t rat amient o act ivo
(diurét icos y a menudo un bloqueador bet a) que en el grupo
placebo. Por ot ra part e, el met aanálisis de Opie y Scall 2
puso de manifi est o una menor incidencia de diabet es con
IECA/ ARA-II y ant agonist as del calcio que con diurét icos y
bloqueadores bet a, y, recient ement e, el met aanálisis de
Elliot y Meyer 3, que ha incluido 22 ensayos con más de
160.000 pacient es, ha calculado que la asociación de fármacos ant ihipert ensivos con la diabet es de nueva aparición
era más baj a con ARA-II e IECA seguidos de ant agonist as del
calcio, placebo, bloqueadores bet a y diurét icos, por est e
orden. Basándonos en las evidencias mencionadas, parecería lógico en est a pacient e ut ilizar ARA-II o IECA (vida media
larga y dosis plenas) asociados a ant agonist as del calcio por
el mej or perfi l met abólico de est a asociación. Lógicament e, si es posible, mej or ut ilizar combinaciones a dosis fi j as
o los 2 fármacos en una sola t oma única diaria para facilit ar
el cumplimient o t erapéut ico.
Bibliografía
1. Kost is JB, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM, Pressel
SL, Davis BR; SHEP Collaborat ive Research Group. Long t erm
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ant ihypert ensive drugs: a net work met a-analysis. Lancet .
2007;369:201-7.
Toma de bloqueadores beta y realización
de ejercicio físico
10 de f ebrero de 2008
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Varón de 58 años, hipert enso no
cont rolado. Un episodio int enso le lleva a
urgencias, donde es diagnost icado de FA e
hipert ensión, con cifras de 200/ 100 mmHg.
Responde bien a t rat amient o con amiodarona por
su FA, y se le paut a nebivolol, medio comprimido
al día. A las 3 semanas su presión art erial es de
140/ 70 mmHg, con una frecuencia cardíaca de
60 lpm y analít ica normal. En ECG present a un
bloqueo izquierdo, su ecocardiografía es normal,
pendient e de ergomet ría de esfuerzo. El pacient e
realiza ej ercicios con pesas durant e media hora,
3 días a la semana y media hora de aerobios.
¿Cuál es su opinión respect o de la realización de
ej ercicio físico y su relación con el t rat amient o
farmacológico con bloqueadores bet a?
Est e pacient e present a 2 problemas que con la información
de que se dispone son de difícil orient ación:
– Episodio de FA en pacient e de 58 años hipert enso. La FA
se produce por varios mot ivos que pueden est ar relacionados o no con la HTA. De t odas formas, la manifest ación t ípica de la cardiopat ía hipert ensiva es la presencia de HVI,
que frecuent ement e se asocia a rigidez de la cámara y disfunción diast ólica. Ello provoca que la cont racción auricular
deba ser más pot ent e para conseguir el llenado vent ricular
ant e una cámara rígida que se relaj a mal. El remodelado de
la propia aurícula promueve su dilat ación y mayor facilidad
para la FA, paroxíst ica o persist ent e. Los est udios LIFE, VALUE y CHARM demost raron que el t rat amient o con ARA-II
reducía la incidencia de nuevos casos de FA con relación a
ot ros t rat amient os. Act ualment e se encuent ra en marcha
un est udio, ACTIVE-I, cuyo obj et ivo primario es precisament e la reducción de la recurrencia de la FA.
– El t rat amient o con bloqueadores bet a t ambién se ha
ut ilizado con éxit o para evit ar las recurrencias de la FA. El
t rat amient o con bloqueadores bet a induce bradicardia y reduce la capacidad de respuest a t aquicardizant e frent e al
ej ercicio, lo que se acompaña de un mayor cansancio y una
menor resist encia a dicho ej ercicio. Ésos son los mot ivos
por los que no se aconsej a el t rat amient o con bloqueadores
bet a en los pacient es físicament e act ivos, aunque es ciert o
que no t odos los pacient es not an dicha reducción de su capacidad física. El nevibolol, que es un bloqueador bet a modifi cado con acción vasodilat adora, t iene efect os menos
pronunciados que los bloqueadores bet a clásicos, como at enolol, met oprolol y bisoprolol.
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Consult e con el expert o
Tratamiento antihipertensivo
en la insuficiencia renal leve-moderada
18 de marzo de 2007
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Manuel Gorost idi
Consult a: Pacient e diabét ico, con isquemia
coronaria e insufi ciencia renal con fi lt rado
glomerular de 53 ml/ min. ¿Qué t rat amient o
usaría para conseguir cifras de PA de 130/ 80
mmHg, además de IECA, ARA-II, bloqueadores
bet a y ant agonist as del calcio? Con ese fi lt rado
glomerular ¿se pueden ut ilizar t iazidas o es mej or
el empleo de furosemida?
La consecución de una PA < 130/ 80 mmHg es un obj et ivo
francament e difícil de alcanzar en pacient es como el present ado, en el que se acumulan diabet es, daño vascular est ablecido (enfermedad coronaria) e insufi ciencia renal. En
un est udio recient e realizado en nuest ro medio con casos
de insufi ciencia renal únicament e un 17,1%de los casos present ó una PA < 130/ 80 mmHg, pese al uso de una media de
2,4 fármacos ant ihipert ensivos por pacient e1. En casos con
función renal disminuida el uso de diurét icos es práct icament e obligado para int ent ar el cont rol adecuado de la PA.
Con cifras de creat inina < 1,5-2,0 mg/ dl y fi lt rado glomerular > 30-40 ml/ min/ 1,73 m2 pueden ut ilizarse diurét icos t iazídicos (hast a 25 mg/ día de HCTZ o clort alidona). Cuando la
función renal sea peor o si el diurét ico t iazídico no ha modifi cado en absolut o las cifras de PA previas será necesario
ut ilizar diurét icos de asa a dosis adecuadas2. Si con una asociación de IECA o ARA-II, bloqueador bet a, ant agonist a del
calcio y diurét ico no se consigue el cont rol idóneo se valorará añadir un bloqueador alfa previa realización de una
monit orización ambulat oria de la PA o de una aut omedida
domiciliaria prot ocolizada para descart ar falsa resist encia.
Bibliografía
1. Marín R, Fernández-Vega F, Gorost idi M, Ruilope LM, Díez J,
Praga M, et al; COPARENAL (cont rol de la hipert ensión art erial
en pacient es con insufi ciencia renal) st udy invest igat ors. Blood
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Spain: a cross-sect ional st udy. J Hypert ens. 2006;24:395-402.
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enfermos con insufi ciencia renal. Est adios 2 y 3 de la enfermedad
renal crónica. Nefrología. 2004;24 Supl 6:91-102.
¿Qué ARA-II es más idóneo? Potencia
de la asociación de los ARA-II con HCTZ
26 de sept iembre de 2006
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: ¿Qué ARA-II es el más idóneo para
iniciar un t rat amient o de una HTA grado 1
17
con un riesgo baj o o moderado? ¿Son t odos
los ARA-II iguales en asociación con diurét icos
t iazídicos?
Est as 2 cuest iones hacen ref erencia a posibles dif erencias
ent re los ARA-II. Una de ellas plant ea los mot ivos para escoger una u ot ra molécula en el inicio del t rat amient o y la
ot ra respect o a la pot encia de la asociación con diurét icos. Desde un punt o de vist a cient ífi co, no hay una respuest a a ninguna de las 2 pregunt as. Dicha respuest a radicaría en un ensayo clínico que comparara 2 o más
moléculas de est a clase t erapéut ica y evaluara el impact o
de dichos t rat amient os sobre la morbimort alidad cardiovascular. Est e est udio no exist e en la act ualidad ni es previsible que exist a en el f ut uro. En general, puede decirse
que los ARA-II t ienen más similit udes que dif erencias. Es
ciert o que en algunos casos han sido somet idos a ensayos
clínicos comparat ivos en un gran número de pacient es y
que en ot ros casos la evidencia cient ífi ca es escasa. No
obst ant e, no es menos ciert o que ello depende, ent re
ot ras cosas, de la ant igüedad de la molécula y que varios
est udios, que en algunos casos incluyen muchos pacient es,
se encuent ran t odavía en curso. También es ciert o que algunos est udios comparat ivos ent re dif erent es moléculas
t raducen una pot encia ant ihipert ensiva que no es exact ament e igual, aunque un análisis pormenorizado de dichos
est udios revela serias dudas acerca de la equivalencia de
las dosis empleadas. Así, es muy posible que dichas dif erencias en la pot encia ant ihipert ensiva puedan minimizarse o incluso desaparecer con increment os de dosis de una
u ot ra molécula, aunque en algunos casos las dosis no est én aprobadas en nuest ro país para el t rat amient o de los
pacient es. También hay algunas dif erencias en aspect os de
su mecanismo de acción, como puede ser el hecho de que
exist an o no met abolit os act ivos, de que t engan ef ect os
met abólicos más o menos evident es o de que su mecanismo de acción incluya en mayor o menor medida ef ect os
sobre ot ros sist emas reguladores dist int os del SRA, como
por ej emplo el sist ema nervioso simpát ico. En cualquier
caso, no hay ningún est udio que t raduzca en un benefi cio
clínico específi co dichas dif erencias f armacodinámicas. En
conclusión, t ant o en el inicio del t rat amient o como en el
moment o de ut ilizar una asociación con diurét icos, fi j a o
no, no se pueden est ablecer indicaciones específi cas a f avor o en cont ra de una u ot ra molécula. Aunque es posible
que alguna guía clínica pueda est ablecer pref erencias, ést as no est án basadas en evidencias cient ífi cas. Una recomendación general consist e en f amiliarizarse con el mayor
número de moléculas posible y evaluar, basándose en el
sent ido común del médico, los ef ect os de dichas moléculas en la práct ica clínica habit ual, de f orma que permit a al
médico decidir por sí mismo, y j unt o a sus pacient es, los
t rat amient os con los que se sient a más cómodo y t enga
experiencias más f avorables.
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Parte IV - Mal control de la presión
arterial
Hipertensión no controlada
23 de abril de 2009
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Varón de 39 años, con hipert ensión
esencial conocida desde hace 10 años, en
t rat amient o con losart án 50 mg/ día. Ingreso
hospit alario por episodio de PAD ent re 100105 mmHg mant enida durant e 5 días. Al alt a,
su t rat amient o es irbesart án 300 mg con HCTZ
25 mg, bisoprolol 5 mg y lercadinipino 20 mg.
En el est udio ambulat orio: angiot omografía
comput arizada (TC) renal normal, fondo de oj o
normal, ecocardiograma Doppler normal, ECG
normal, analít ica de sangre y orina general
normales, en TC abdominal con cont rast e
int ravenoso se evidencia en la glándula
suprarrenal izquierda un engrosamient o nodular
de 1 cm con densidad de part es blandas y
realce t ras la administ ración de cont rast e,
met anefrinas y cat ecolaminas en valores
normales, gammagrafía con MIBG sin hallazgos
que sugieran feocromocit oma, cort isol en sangre
y orina normal. Con medicación, los valores de
aldost erona sérica en supino fueron de 11,7 ng/
dl (valores normales [ VN] : 1-10) y la act ividad de
la renina plasmát ica 3,32 ng/ ml/ h (VN: 0,4-1,9).
Tras suspender los ant ihipert ensivos durant e 2
semanas, los valores de aldost erona sérica en
supino fueron de 3,7 ng/ dl y la act ividad de la
renina plasmát ica de 0,30 ng/ ml/ h. La MAPA, t ras
4 meses con el cit ado t rat amient o, muest ra un
porcent aj e de lect uras de diast ólica > 90 mmHg
del 25%. Los períodos de PAD más alt a (ent re
90-100 mmHg) abarcaron desde las 7 a las 10 h
de la mañana y desde las 19 a las 21 h. Durant e
t oda la noche la PAM es de aproximadament e
90/ 60 mmHg. El pacient e realiza aut omedidas de
su PA (t ensiómet ro OMRON) de forma frecuent e,
refi riendo que su PAD se encuent ra ent re 70-80
mmHg en sit uación de sent ado o supino, mient ras
que en bipedest ación present a diast ólicas ent re
90-100 mmHg, por lo que t iende siempre a est ar
sent ado o t umbado. ¿Cual sería el t rat amient o
indicado o la combinación adecuada para el
cont rol de su PA?
En primer lugar, me gust aría advert irt e que no es demasiado aconsej able dar recomendaciones concret as sobre aspect os diagnóst icos o t erapéut icos en un pacient e específi co, del que se conocen sólo parcialment e los dat os clínicos
A. de la Sierra et al
y en el que no puede est ablecerse una visit a clínica personal. Es, por t ant o, posible que si necesit as ayuda en el manej o de est e pacient e, dicha ayuda la debas buscar en t u
cent ro de referencia, donde se puedan revisar de forma
pormenorizada las pruebas realizadas al pacient e. Hecha
est a salvedad, el caso que present as parece ser el de un
pacient e con HTA refract aria (t rat ado con 4 fármacos) sin
evidencia clara de lesión orgánica clínica o subclínica.
Igualment e, parecen haberse descart ado de forma razonable las principales causas secundarias de hipert ensión, si
bien los hallazgos en la prueba de imagen sobre la suprarrenal izquierda merecerían una revaluación o bien ot ra prueba de imagen clarifi cadora. Aunque los incident alomas suprarrenales (pequeños adenomas no secret ores) son
relat ivament e frecuent es a part ir de los 50 años, la descripción que das no es demasiado clara y el pacient e es demasiado j oven. El result ado de la MAPA parece compat ible con
un relat ivo buen cont rol t ensional (los porcent aj es de PAD
elevadas son baj os), aunque sin las cifras promedio no es
posible una valoración adecuada. Las cifras de aut omedida,
dices que son normales cuando el pacient e est á sent ado y
elevadas cuando est á en bipedest ación. La expresión de
que el pacient e t iende a est ar sent ado o t umbado no la
acabo de ent ender y no sé si t e refi eres a que t iende a t omarse la presión sent ado o de que est á siempre en el sofá o
en la cama para que así no le suba la presión. Si es ést e el
últ imo caso, creo que deberías buscar algún ot ro mot ivo no
direct ament e relacionado con la PA. En cualquier caso, si, y
repit o el si condicional dado que t odos los dat os clínicos son
incomplet os, las cifras de MAPA son más bien normales y las
de AMPA en bipedest ación elevadas, hay una discrepancia
difícil de cuadrar, dado que cabe suponer que la MAPA se
realizó en condiciones de act ividad física habit ual. Si el pacient e se pasó t umbado las 24 h que duró la MAPA, ést a no
es válida y deberías repet irla. En conclusión, ant es de plant eart e cambios en la medicación o en su posología, deberías
acabar de fi liar mej or si el pacient e est á o no cont rolado. Si
ya lo est á, no son necesarios cambios. Si no lo est á, puedes
modifi car la posología del t rat amient o, aunque sin saber
cuál es t ampoco puedo ayudart e en est e sent ido. Te recomiendo igualment e que acabes de fi liar mej or esa alt eración de la suprarrenal mediant e la consult a a un radiólogo o
mediant e una nueva prueba de imagen, t ipo RM.
Mal control de presión arterial
27 de marzo de 2009
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: Muj er de 65 años, con ant ecedent es
personales de quist e renal derecho, dislipemia
en t rat amient o con simvast at ina y aument o de
presión int raocular t rat ada con lat anoprost
colirio. Últ ima analít ica hace 4 meses: normal.
Desde hace 2 meses cifras de PA de 180/ 110 mmHg
que no se llegan a cont rolar con enalapril 40 mg
cada 24 h. ¿Cuál sería el t rat amient o indicado o
la combinación adecuada para el cont rol de su PA?
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Consult e con el expert o
Se t rat a de una muj er hipert ensa de muy alt o riesgo (hipert ensión grado 3, con dislipemia y sin aparent e lesión de órganos diana ni t rast ornos clínicos asociados) mal cont rolada
con monot erapia. En est a pacient e es evident e que para
alcanzar obj et ivos de cont rol (PA > 140/ 90 mmHg) vamos a
necesit ar t erapia combinada. Un primer coment ario acerca
del t rat amient o act ual de la pacient e es que el enalapril
probablement e habría que darlo cada 12 h y, por t ant o, nos
plant eamos sust it uirlo por un IECA o por un ARA-II de vida
media más larga. En est e sent ido, en el est udio ONTARGET1,
aunque no es un est udio de HTA sino que eran pacient es de
alt o riesgo, no se observaron diferencias en el obj et ivo primario ent re los grupos de pacient es aleat orizados a ramipril
(10 mg/ 24 h) o t elmisart án (80 mg/ 24 h). En cuant o al segundo fármaco a ut ilizar, se plant earía la duda de asociar
un diurét ico o un ant agonist a del calcio. En est e caso, no
hay indicaciones ni cont raindicaciones específi cas que indiquen que un fármaco pueda ser más út il que ot ro. Act ualment e, sólo t enemos dat os de un est udio que haya comparado 2 t erapias de combinación; en el ACCOMPLISH2,
realizado en pacient es de alt o riesgo, se comparó el t rat amient o combinado de un IECA (benazepril) con un diurét ico
(t iazida) o un ant agonist a del calcio (amlodipino). El est udio se t uvo que det ener por una mayor prevención de complicaciones cardiovasculares en el grupo aleat orizado a la
combinación con amlodipino. En mi opinión, en est e caso no
t endría mucho sent ido la discusión del segundo fármaco
(diurét ico o ant agonist a del calcio) ya que con mucha probabilidad necesit aremos el t ercer fármaco para alcanzar los
obj et ivos de cont rol. Recordemos que con t erapia de combinación de 2 fármacos lograremos descensos de PA en t orno a 15-30 mmHg de PAS y 10-15 mmHg de PAD, siendo muy
similares los descensos de PA obt enidos en la mayoría de los
casos con las diferent es combinaciones, como se pone de
manifi est o en la revisión de Chrysant 3. Sí que es de int erés
coment ar la vent aj a de las asociaciones fi j as frent e a las
combinaciones libres en cuant o a la posibilidad de mej or
cumplimient o t erapéut ico. En el met aanálisis de Bangalore
et al 4, en los est udios realizados con fármacos ant ihipert ensivos, se observó una reducción del 24%(p < 0,001) del riesgo de incumplimient o con la t erapia basada en combinación
fi j a con respect o a la misma t erapia basada en combinación
libre. Por t ant o, en mi opinión, una buena opción sería una
combinación fi j a de un fármaco bloqueador del SRAA (IECA
o ARA-II) con un diurét ico o un ant agonist a del calcio y en
caso de no cont rol añadir el fármaco no ut ilizado en la combinación fi j a. Una posible vent aj a de la combinación fi j a
bloqueo del SRAA/ diurét ico es que en est a pacient e dislipémica, en caso de t ener que asociar amlodipino como t ercer
fármaco ant ihipert ensivo, cabría la posibilidad de ut ilizar
una combinación fi j a ya exist ent e amlodipino/ at orvast at ina. Hay que recordar que lo más import ant e en la pacient e
siempre será alcanzar obj et ivos de cont rol y t ambién t ener
en cuent a el cost e del t rat amient o y las preferencias de la
pacient e.
Bibliografía
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Hipertensión sistólica aislada mal
controlada con triple terapia
14 de marzo de 2009
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Juan Ant onio Divisón
Consult a: Me gust aría que me asesorase con
est e pacient e: varón de 66 años, con dislipemia,
cardiopat ía isquémica e hipert ensión mal
cont rolada con cifras de PA mat ut inas de 180190/ 70-80 mmHg, en t rat amient o con at enolol 50
mg, ácido acet ilsalicílico 100 mg, at orvast at ina
20 mg, ezet imibe y t elmisart án 80/ 12,5 mg. En
ECG present a bradicardia con complej os aislados
supravent riculares. Mi duda sería int roducirle
bien un IECA o bien un ant agonist a del calcio
como el lercadinipino 20 mg para el cont rol de su
presión. ¿Cuál cree que est aría más indicado?
En el caso de est e pacient e hipert enso con cardiopat ía isquémica y mal cont rol con t riple t erapia (bloqueador bet a,
ARA-II y diurét ico) se plant ea la duda de asociar IECA o ant agonist a del calcio dihidropiridínico. Los est udios VALIANT1
(cardiopat ía isquémica) y ONTARGET2 (pacient es de alt o
riesgo) pusieron de manifi est o que la combinación de IECA y
ARA-II no mej oraba la supervivencia con respect o a la monot erapia y además se acompañaba de más efect os adversos. Por ot ra part e, en el est udio VAL-HEFT3 (insufi ciencia
cardíaca) se plant ean dudas acerca de la t riple t erapia bloqueador bet a, IECA y ARA-II. En est e est udio se puso de
manifi est o que el ARA-II ut ilizado (valsart án) t enía efect os
favorables en los pacient es que recibían 1 o ninguno de los
ot ros 2 fármacos pero no así en los pacient es que recibían
la t riple t erapia. Por t ant o, hoy día parece más que dudosa
la ut ilidad de la t riple t erapia en pacient es de alt o riesgo y,
sobre t odo, t eniendo en cuent a la posibilidad de ot ras alt ernat ivas como la que se plant ea en el caso que se coment a. Los ant agonist as del calcio son út iles en la cardiopat ía
isquémica porque mej oran el aport e de oxígeno coronario,
son vasodilat adores y at enúan la vasoconst ricción coronaria. En el caso de los dihidropiridínicos, como respuest a a la
vasodilat ación periférica producen t aquicardia refl ej a (en
el caso de los de liberación sost enida est e fenómeno se minimiza) y en el caso que nos ocupa serían de elección frent e
a los no dihidropiridínicos por la bradicardia del pacient e,
probablement e relacionada con el bloqueador bet a. En est e
pacient e est aría cont raindicada la asociación bloqueador
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bet a y ant agonist as del calcio no dihidropiridínicos. En un
subest udio del ACTION4 realizado en los pacient es hipert ensos (el 52% de los 7.665 incluidos, el 80% de ellos t omaba
bloqueadores bet a) y normot ensos, se observó, en el caso
de los hipert ensos, que la adición de un ant agonist a del
calcio dihidropiridínico (nifedipino OROS) reduj o un 13% la
variable principal combinada de morbimort alidad y un 38%
la incidencia de insufi ciencia cardíaca de nueva aparición, y
los aut ores, en sus conclusiones, hacen énfasis en la import ancia del cont rol de la PA en los pacient es con cardiopat ía
isquémica. Respondiendo a la pregunt a que se nos plant ea,
si añadir un IECA o un ant agonist a del calcio, en mi opinión
y con las evidencias disponibles, creo que la mej or opción
es añadir un ant agonist a del calcio, por sus propiedades ant ianginosas y como ant ihipert ensivo, que además en est e
pacient e (PAS 180-190 mmHg) va a ser más út il para alcanzar obj et ivos de cont rol, ya que los descensos de PA van a
ser mayores que con la asociación de ARA-II e IECA.
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on mort alit y and cardiovascular morbidit y in pat ient s wit h
sympt omat ic st able angina and hypert ension: t he ACTION t rial.
J Hypert ens. 2005;23:641-8.
Hipertensión sistólica refractaria
en paciente anciano pluripatológico
17 de f ebrero de 2008
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Muj er de 86 años, diabét ica bien
cont rolada con ant idiabét icos orales y diet a,
cardiopat ía isquémica (IAM) hace 3 años,
precisando by-pass por enfermedad coronaria
de 3 vasos. Present a ligera insufi ciencia renal
(creat inina de 1,4 mg/ dl, con pot asio siempre
en el límit e alt o). Excelent e calidad de vida,
independient e para t odas las act ividades de la
vida diaria. Su HTA est aba hast a hace 1 año bien
cont rolada con carvedilol 25 mg y furosemida.
Desde hace 1 año present a cifras de PAS que
oscilan ent re 150 y 170 mmHg. El cardiólogo
añadió hace 1 año valsart án, que hubo de ser
A. de la Sierra et al
ret irado por elevación de sus cifras de pot asio.
Como sigue sin alcanzar un grado de cont rol
ópt imo, deseo asociar un ant agonist a del calcio,
manidipino, a su t rat amient o con carvedilol y
furosemida. ¿Es correct a est a asociación dadas
las caract eríst icas de est a pacient e?
Con relación al caso que plant eas, creo que es bueno desent rañar los problemas que present a la pacient e:
– ¿Por qué t iene el pot asio siempre en el límit e alt o? Su
creat inina es de 1,4 mg/ dl, lo que indica un ciert o grado de
insufi ciencia renal. Sería bueno est imar cuál es el fi lt rado
glomerular. Si la pacient e t iene poca masa muscular y su
fi lt rado es baj o, la hiperpot asemia est aría j ust ifi cada, así
como el empeoramient o al iniciar el t rat amient o con valsart án. No obst ant e, si su fi lt rado glomerular fuera normal,
la hiperpot asemia no est aría j ust ifi cada, especialment e si
est á t omando furosemida. En est e caso sería precisa una
mej or valoración de las cifras de pot asio, así como de lo
que sucedió cuando se administ ró el valsart án. Puest o que
el bloqueo del SRA es algo aconsej able en pacient es diabét icos y con enfermedad coronaria, sería plant eable una
nueva prueba, iniciando con dosis muy baj as y con cont rol
est rict o de la función renal y el pot asio.
– La aparición de una resist encia o, en est e caso, de una
elevación t ensional en un pacient e previament e cont rolado
debe siempre hacer pensar en una causa secundaria. La más
frecuent e en una persona diabét ica y con enfermedad vascular a ot ros niveles es la est enosis de la art eria renal. Sería
necesario valorar cuáles eran las cifras previas y si ést as se
han elevado o no de forma sust ancial. La aparición de una
HTA vasculorrenal en est e t ipo de pacient es puede acompañarse de un det erioro de la función renal o de prot einuria,
por lo que sería deseable disponer de est os dat os.
– El t rat amient o que propones en asociación es correct o.
Dado que est á t omando un bloqueador bet a y un diurét ico,
el ant agonist a del calcio dihidropiridínico es una buena opción. No lo sería si el pacient e no recibiera bloqueadores
bet a, dado que en est e caso la t aquicardia refl ej a que puede ocasionar no es aconsej able en pacient es con cardiopat ía isquémica.
Hipertensión sistólica aislada mal
controlada
18 de j unio de 2007
Remit ent e: Carlos Banyuls Part
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Muj er de 86 años, con hipert ensión
sist ólica de larga evolución. Ant ecedent es
personales: glaucoma crónico cont rolado con
bloqueadores bet a t ópicos. Dos episodios de
FA hace 1 año, reversibles con amiodarona,
ahora t oma 1 comprimido de amiodarona a
días alt ernos, descansando fi nes de semana.
Trat amient o ant ihipert ensivo: valsart án 160
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Consult e con el expert o
mg y HCTZ 25 mg cada 24 h por la mañana. Se
añadió dilt iazem 120 mg cada 12 h, pero se
t uvo que suspender por present ar frecuencias
cardíacas < 60 lpm. A pesar de est e t rat amient o,
sus presiones sist ólicas siguen por encima de los
180 mmHg. Pregunt a: ¿qué act it ud t erapéut ica
seguir?, ¿añadir ot ro fármaco?, ¿sust it uir el
diurét ico (HCTZ) por ot ro como t orasemida?
La HTA refract aria en las personas de edad muy avanzada es
un problema relat ivament e frecuent e y que puede obedecer a varias causas. En algunos casos se t rat a de una falsa
hipert ensión, es decir una seudohipert ensión, que refl ej a
una esclerosis art erial con art erias calcifi cadas que impiden
la oclusión complet a de la art eria durant e el infl ado del
manguit o, de forma que se regist ran presiones sist ólicas
muy elevadas. Aunque la presencia de una maniobra de Osler posit iva (palpación del lat ido radial a pesar de un infl ado
de manguit o superior a la PAS) puede sugerir est a ent idad,
sólo la medida direct a de la presión int raart erial descart a
de forma absolut a est a circunst ancia. Dada la difi cult ad clínica de dicha práct ica, una HTA refract aria con cifras muy
elevadas en ausencia de lesión de órgano diana es un element o que favorece est a posibilidad. Obviament e, la HTA
refract aria verdadera, especialment e si se acompaña de lesión de órgano diana, obliga a descart ar la HTA secundaria.
En suj et os de edad avanzada, especialment e con alt eraciones de la función renal (insufi ciencia renal o prot einuria) o
con lesiones vasculares a ot ros niveles, la HTA vasculorrenal
es una posibilidad a t ener en cuent a1. Así pues, las opciones
que pueden t enerse en cuent a en est a pacient e son múlt iples. La práct ica de la maniobra de Osler sería el primer
element o a t ener en cuent a en la exploración física. Ello
debería ir acompañado de una buena evaluación de la presencia o no de lesión de órgano diana. El segundo element o
sería la const at ación de la veracidad de las cifras fuera de
la consult a. En un recient e est udio (MAPAPRES) se ha const at ado que una t ercera part e de pacient es que no est án
cont rolados en la consult a t ienen cifras de PA normales t ras
la práct ica de una MAPA2. Finalment e, es necesario hacer
not ar que el benefi cio del t rat amient o ant ihipert ensivo no
est á probado en suj et os más allá de 80 años. Aunque el
número de suj et os mayores de 80 años incluidos en ensayos
clínicos es relat ivament e escaso, un met aanálisis en est e
sent ido sugería un benefi cio limit ado del t rat amient o, que
en cualquier caso no afect aba la mort alidad3. En la act ualidad, un est udio en marcha (HYVET) est á evaluando el efect o del t rat amient o en est a franj a de edad. En el pacient e en
cuest ión, parece lógico efect uar las medidas ant es descrit as para asegurarse de la veracidad de las cifras de PA obt enidas en la consult a. Si, como parece, su sit uación respect o
a la arrit mia es est able, una opción t erapéut ica posible,
caso de que fuera necesaria, sería la ut ilización de un calcioant agonist a dihidropiridínico.
Bibliografía
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Mal control de la presión arterial
en hipertensa de larga evolución
6 de mayo de 2006
Remit ent e: Confi dencial
Respuest a: Alej andro de la Sierra
Consult a: Muj er de 66 años de edad. Ant ecedent es
familiares de ACV en hermana de 68 años, t odos
sus hermanos son hipert ensos. Ant ecedent es
personales: sin hábit os t óxicos, hist erect omía
t ot al a los 53 años, ost eoporosis t rat ada con
complej o oseína-hidroxiapat it a. Dislipemia en
t rat amient o con pravast at ina. Diagnost icada de
HTA hace 15 años, desde ent onces en t rat amient o
con at enolol 50 mg, y en revisiones periódicas con
buen cont rol de la PA. Desde hace 1 mes present a
crisis de HTA (con cifras de PA de 190/ 90 y 200/ 90
mmHg t rat ada con capt opril y furosemida), con
sint omat ología de mareo, sensación de calor,
en las manos refi ere color morado y sequedad
de boca; se int roduce enalapril 20 mg y se
sust it uye at enolol por bisoprolol 5 mg, a pesar
de lo cual se sigue mant eniendo mal cont rol de
la PA, con cifras de 170/ 80 mmHg por la mañana
y cont inuando con su sint omat ología. No se le
han realizado ot ras pruebas complement arias.
Me gust aría saber si esos sínt omas pueden hacer
pensar en ot ra posible pat ología.
Se t rat a de una pacient e hipert ensa de larga evolución,
que recibía t rat amient o con at enolol y que aparent ement e se encont raba bien cont rolada hast a 1 mes ant es, cuando se det ect an cif ras elevadas, especialment e de PAS, que
se mant ienen a pesar de algunos cambios en el t rat amient o. El problema de la f alt a de cont rol de la PA es un hecho
f recuent e y puede obedecer a varios mot ivos. En primer
lugar, es avent urado decir que el cont rol previo era bueno.
En muchas ocasiones, el descenso o la normalización en
las cif ras de presión t ras iniciar el t rat amient o es percibido como un buen cont rol, a pesar de que muchos pacient es dej an de t omarse la presión o se la t oman de f orma
muy irregular, de f orma que es dif ícil asegurar que el cont rol conseguido al iniciar el t rat amient o se mant iene en el
t iempo. Ot ras veces, el examen cuidadoso de la hist oria
clínica y de la evolución de las cif ras ya puede hacer percibir que las cif ras en los últ imos años iban en aument o y
que la sit uación act ual no es más que la evolución nat ural
de la presión al alza. En segundo lugar, debe evaluarse
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correct ament e la cumpliment ación t erapéut ica y descart arse un posible component e de bat a blanca. Muchos pacient es perciben que los cambios producidos en el t rat amient o son poco ef ect ivos si no observan un descenso
manifi est o de las cif ras de f orma inmediat a, por lo que
dej an de t omar la medicación o t oman ést a de f orma irregular. Además, el conocimient o de las cif ras elevadas puede increment ar el f enómeno de la bat a blanca. En est e
sent ido, un int errogat orio exhaust ivo sobre la adherencia
al t rat amient o y algún mét odo de medida f uera de la consult a (AMPA o MAPA) pueden result ar reveladores. En t ercer lugar, la exist encia de una HTA severa en un pacient e
con cif ras previament e bien cont roladas obliga a descart ar
una causa secundaria de HTA. La posibilidad de un f eocromocit oma en una pacient e con elevación aparent ement e
episódica y sint omát ica de la presión debe descart arse, así
como la posibilidad de una est enosis at eromat osa de una
art eria renal en una pacient e de 66 años con dislipidemia
asociada. Para ello, sería convenient e evaluar la posible
presencia de lesión de órgano diana asociada a la severidad de la HTA. Finalment e, en muchas ocasiones no se
det ect a ninguna causa de la elevación de la PA. En est os
casos es preciso seguir un esquema t erapéut ico lógico y
que proporcione ef ect os adit ivos o sinérgicos. En est e sent ido, el cambio de un bloqueador bet a por ot ro y la adición
post erior de un IECA no parecen ser los cambios ideales
con el fi n de cont rolar la PA. Para acabar, es preciso det allar que los dat os proporcionados son clarament e insufi cient es para proceder a una evaluación más precisa. La
correct a int eracción con el médico y la posibilidad de una
consult a en una unidad especializada deberían ayudar a
resolver el problema. En cualquier caso, las sit uaciones
concret as de los pacient es requieren de la relación direct a
personal ent re el médico y el pacient e, relación que no
puede ser sust it uida por ningún t ipo de consej o obt enido a
dist ancia y f uera de esa relación.
Hipertensión arterial resistente
21 de marzo de 2006
Remit ent e: Juan Pedro Guerrero Ponce
Respuest a: Manuel Gorost idi
Consult a: Muj er de 65 años, hipert ensa conocida
desde hace aproximadament e 5 años. El
t rat amient o act ual con lercanidipino 20 mg y
t orasemida 5 mg por la mañana, además de
perindopril 4 mg por la noche, consigue cont rolar
las cifras t ensionales por la mañana, llegando por
la t arde con cifras de 170/ 80 mmHg. No present a
ot ros fact ores de riesgo, ni afect ación de
órganos diana, ni t rast ornos clínicos asociados.
La pacient e present a mala t olerancia de la
poliuria ocasionada por la t orasemida, lo que ha
hecho que no me plant ee subirla a 10 mg. Ruego
orient ación t erapéut ica.
El caso que se present a corresponde a una HTA resist ent e.
La pacient e est á recibiendo una asociación de 3 f ármacos
A. de la Sierra et al
que es sinérgica (ant agonist a del calcio, IECA y diurét ico),
ut iliza dosis adecuadas e incluye un diurét ico. Al ut ilizar el
t érmino HTA resist ent e se puede est ablecer el prej uicio de
que se t rat e de una HTA secundaria y dirigir el diagnóst ico
dif erencial en est e sent ido. Sin embargo, la mayoría de las
causas de HTA resist ent e corresponden a sit uaciones dist int as a la HTA secundaria (v. t abla 6 del capít ulo VIII de la
guía 2005 de la SEHLELHA1). En primer lugar hay que descart ar seudorresist encia, sobre t odo por reacción de alert a o por def ect os en la medida de la PA. En el caso present ado se refi ere buen cont rol por la mañana y cif ras
vespert inas de 170/ 80 mmHg. Si las condiciones de la t oma
de PA son idént icas por la mañana y por la t arde (mismo
personal y misma t écnica o aut omedida-AMPA) est e grupo
de causas quedaría descart ado. El buen cont rol ref erido
por la mañana podría corresponder al “ ef ect o pico” de los
f ármacos t omados por la mañana. Por t odas est as posibilidades la realización de una MAPA, o en su def ect o AMPA
reglada y en varios moment os del día, debería ser el primer paso en el diagnóst ico dif erencial de una HTA resist ent e. A cont inuación, y si con t écnicas de MAPA y AMPA la
HTA sigue considerándose resist ent e, habría que descart ar
incumplimient o t erapéut ico en su más amplio sent ido: incumplimient o del t rat amient o no f armacológico, sobre
t odo un exceso de ingest a de sal o de calorías en casos de
sobrepeso-obesidad, o incumplimient o del t rat amient o
f armacológico. En est e t erreno t ambién convendrá evaluar bien la posibilidad de que la pacient e ut ilice ot ros
f ármacos no ant ihipert ensivos que puedan difi cult ar el
cont rol: en el t ramo de edad de est e caso lo más f recuent e serían los ant iinfl amat orios no est eroideos, los simpat icomimét icos y los ant idepresivos clásicos. Por últ imo, y si
no se han det ect ado hast a ahora causas de resist encia,
habría que considerar la posibilidad de una HTA
secundaria1,2. A la edad de la pacient e, la causa más f recuent e de HTA secundaria es la enf ermedad renovascular
especialment e si la PA se hubiera cont rolado bien hast a la
f echa y la f alt a de cont rol f uera un f enómeno “ de novo” .
Sin embargo, la ausencia de repercusión visceral hace
poco probable la HTA secundaria salvo que el proceso se
est é det ect ando en las f ases iniciales. Al fi nal de t odo est e
proceso de diagnóst ico dif erencial puede que no se haya
det ect ado ninguna causa corregible de resist encia y que
sea necesario ut ilizar más t rat amient o. Ést a es una sit uación probablement e mucho más f recuent e de lo que cabría
prej uzgar. En la mayoría de los ensayos clínicos, un porcent aj e nada desdeñable de pacient es necesit a 3 o más
f ármacos para cont rolarse. La necesidad de mayor número
de f ármacos ant ihipert ensivos suele est ar relacionada con
un mayor daño vascular y con sit uaciones de mayor riesgo
cardiovascular. En el est udio ALLHAT, que incluyó pacient es mayores de 55 años con un riesgo cardiovascular añadido de un 27,3% recibió 3 o más f ármacos ant ihipert ensivos y aun así el porcent aj e de casos con PA < 140/ 90 mmHg
no llegó al 70%3. Est os números son similares en la mayoría
de est udios que incluyen casos cuyo perfi l corresponde a
los pacient es at endidos en la práct ica clínica habit ual. En
el caso present ado podría subirse la dosis del diurét ico
—est a opción se desecha por mala t olerancia a la dosis
act ual—o la de perindopril, del que podrían ut ilizarse hast a 8 mg/ día; habría que añadir 2 o 4 mg por la mañana. No
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Consult e con el expert o
obst ant e, est a opción sería út il si la f alt a de cont rol f uera
de pocos mmHg. Si la PA est á lej os del obj et ivo (p. ej .,
> 10 mmHg) lo más probable es que sea necesario ut ilizar
un cuart o f ármaco: las primeras posibilidades serían un
bloqueador bet a, un bloqueador alf a-bet a o un bloqueador
alf a. Si se confi rmase que la f alt a de cont rol es únicament e vespert ina, el f ármaco se añadiría en t oma mat ut ina. Si
la opción f uera un bloqueador alf a sería prudent e que los
primeros 2-3 días se administ rase al acost arse para minimizar la posibilidad de hipot ensión ort ost át ica y luego
cambiarlo de horario.
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Bibliografía
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