IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Capítulo
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Libro virtual de formación en ORL 1 IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Capítulo 131 LAS METASTATIS REGIONALES EN LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO VACIAMIENTO RADICAL, FUNCIONAL Y SELECTIVO Francisco Ramos Puerto, Ignacio Rodríguez Chaves, Mª. del Rocío de Saa Álvarez. Hospital de San Pedro de Alcântara, Cáceres. 1.-INTRODUCCIÓN. No son pocas las ocasiones en las que acude a nuestra consulta un paciente refiriendo una tumoración latero-cervical. Generalmente, con una buena anamnesis, una exploración concienzuda y una serie de pruebas complementarias podemos llegar a saber la naturaleza de dicho tumor cervical, bien sea de origen neoplásico, inflamatorio o congénito. Sin embargo, siempre hay que partir desde un concepto bien claro, y es que la mayoría de los tumores laterocervicales en la edad adulta son metástasis ganglionares de un carcinoma escamoso. Ya lo dijeron Martin y Romieu tras una revisión de 1300 pacientes que presentaban tumores de cabeza y cuello, y cuyo primer síntoma fue una masa cervical: “el aumento de tamaño, asimétrico, de uno o más nódulos linfáticos cervicales, en un adulto es en la mayoría de los casos de origen neoplásico y generalmente debido a una metástasis de un tumor primario en cavidad oral o faringe”. 2.-FISIOPATOLOGIA DEL SISTÉMA LINFÁTICO El sistema linfático está compuesto por: Capilares linfáticos que drenan en los vasos linfáticos. Ganglios linfáticos en el que drena el líquido linfático procedente de los vasos linfáticos aferentes. Este difunde a través de la corteza la médula y sale por el hilio hacia otro vaso linfático, en este caso eferente. El líquido linfático al final pasa al sistema venoso en la unión de la yugular interna y la subclavia. Según los estudios de Rouviére, clasificaremos las cadenas ganglionares cervicales en nueve grupos principales: Cinco constituyen el círculo ganglionar pericervical de Cuneo y Poirier: Occipitales, mastoideos, parotídeos, submaxilares y submentales. Sus vías eferentes drenan en la cadena espinal alta, cadena yugular interna, cadena submaxilar y algunos drenan directamente en el ganglio supraomohioideo. Grupo sublingual y retrofaríngeo. Ganglios cervicales anteriores, divididos en: -Superficiales, que drenan en la cadena yugular interna y cervical transversa. -Profundos, que drenan en la cadena yugular interna. Ganglios laterales del cuello, el grupo más importante: -Cadena yugular interna. -Cadena espinal. -Cadena transversa. No todos los tumores, e incluso no todas las células neoplásicas en un mismo tumor, tienen capacidad metastatizante. La célula cancerosa necesita para metastatizar, la capacidad de atravesar la membrana basal del epitelio y la capacidad de locomoción para llegar a través del tejido intersticial, al espacio vascular o linfático. Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 2 3.-CONSIDERACIONES ANATÓMICAS. El estudio, diagnóstico y tratamiento de los tumores laterocervicales requiere de un buen conocimiento de la anatomía y patología cervical para alcanzar una correcto diagnóstico diferencial. Con este apartado no pretendo volver a desarrollar la anatomía explicada en temas anteriores, sino de poner de manifiesto una serie de conceptos básicos que nos ayudaran a establecer un correcto diagnóstico y comprender el tratamiento quirúrgico. En primer lugar, vamos definir cuales son los límites del territorio que estamos estudiando. Estos límites estandarizados son los que vamos de realizar a la hora del tratamiento quirúrgico de las metástasis regionales: Límite superior: los constituye una línea paralela que pasa a través del borde inferior de la mandíbula. A ese nivel nos encontraremos diferentes estructuras a tener en cuenta: el tercio superior del ECM, el polo inferior de la parótida, la glándula submaxilar, los ganglios submentonianos y submandibulares, la vena y arteria facial y la vena comunicante intraparotidea. Hay que recordar la rama mentoniana del nervio facial circula de forma paralela al borde inferior de la mandíbula a 2 cm aproximadamente, por encima de esta. Límite posterior: está constituido por el borde anterior del trapecio. Límite inferior: lo forman el borde superior de la clavícula y el músculo omohioideo. Límite anterior: la línea blanca infrahioidea, o lo que es lo mismo, la confluencia entre la facial común y la propia de los músculos prelaríngeos. Dentro de los límites cervicales que acabamos de definir, existen una serie de divisiones en forma de triángulos. A cada lado del cuello existen dos triángulos: Triángulo cervical anterior: se extiende desde la línea media del cuello al borde anterior del ECM y al borde inferior de la mandíbula. A su vez, este triángulo se subdivide en 4 triángulos: -Triángulo submentoniano: entre el borde inferior de la mandíbula y el vientre anterior y posterior del músculo digástrico. -Triángulo submental: entre el vientre anterior del músculo digástrico, el hueso hioides y la línea media del cuello. -Triángulo carotídeo superior: por encima del músculo omohioideo. -Triángulo carotídeo inferior: por debajo del músculo omohioideo. Triángulo cervical posterior: entre el borde posterior del músculo ECM, la clavícula y el borde anterior del trapecio. Este también se subdivide en triángulo supraclavicular y triángulo occipital, gracias al vientre posterior de músculo omohioideo. Por último, desarrollaremos como está constituida la aponeurosis cervical o Fascia cervical. Dicha aponeurosis consta de 3 hojas: Aponeurosis cervical superficial: es una vaina que envuelve todo el cuello. Comienza en la línea media y se dirige hacia fuera, siempre por debajo del platisma, hasta llegar al borde anterior del ECM donde se divide en dos hojas para rodearlo. Se reconstruye en el borde posterior del ECM para cruzar el triángulo supraclavicular y llegar al musculo trapecio, donde se vuelve a desdoblar, fijándose la hoja profunda a la apófisis espinosa de las vertebras cervicales y dorsales. Los nervios del plexo superficial, las venas superficiales, yugulares externas y anteriores, están comprendidas en el desdoblamiento de la fascia. Por arriba se fija a la línea occipital, la apófisis mastoides, el cartílago del CAE, aponeurosis maseterina y borde inferior de mandíbula. Libro virtual de formación en ORL 3 Por abajo se inserta a la espina del omoplato, cara superior de la clavícula y la horquilla esternal. Aponeurosis cervical media: es una vaina dependiente de los músculos infrahioideos, ya que los envuelve. Va, en sentido horizontal, desde un músculo omohioideo al otro, y en sentido vertical, desde el hioides a la clavícula. Está adherida a la aponeurosis superficial, en su mayor parte. Aponeurosis cervical profunda: se trata de una lámina que se aplica a la cara anterior de los escalenos y músculos prevertebrales, y entre estos dos grupos musculares se adhiere a los tubérculos anteriores de las apófisis transversas. En su parte alta, existe un acúmulo de tejido graso junto al tubérculo lateral del atlas, que es atravesado por la rama externa del nervio espinal. El nervio frénico también se encuentra dentro de esta aponeurosis a nivel del músculo escaleno anterior. 4.-DIAGNÓSTICO ANAMNESIS El paciente acude a nuestra consulta por una masa cervical. Con la anamnesis comenzamos el camino para establecer el diagnóstico de dicha tumoración laterocervical. Las principales preguntas son: Tiempo de evolución: una evolución de semanas o meses nos hace pensar en un proceso tumoral, mientras que de días de evolución indican un proceso inflamatorio. En caso de una evolución de años pensaríamos en una patología congénita. Dolor: es temprano en procesos inflamatorios, tardío en procesos tumorales. Edad del paciente: como dijimos al principio del texto, la aparición de una tumoración laterocervical en un paciente mayor de 40 años nos hace pensar en un proceso tumoral (esquema de Skandalakis: el 80% de las tumoraciones que aparecen en pacientes > 40 años son procesos tumorales malignos, metástasis de un tumor de cabeza y cuello). Factores predisponentes: en el caso de las adenopatías metastásicas el consumo de alcohol y de tabaco son determinantes, además que su combinación tiene efecto sinérgico. Alrededor de un 80 a 85% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello o tumores de vías aéreas digestivas superiores tienen una historia de consumo de los mismos. Síntomas ORL acompañantes, que orienten hacia el tumor primario: -Una disfagia, otalgia u odinofagia orientan hacia la faringe o el vestíbulo laríngeo. -Una disfonía o una disnea laríngea orientan hacia la laringe. -Una obstrucción nasal o epistaxis orientan hacia la rinofaringe o las cavidades nasosinusales. -Una sordera o sensación de plenitud del oído orientan hacia una otitis seromucosa ligada a un cáncer de cavum. Síntomas no ORL; -Pérdida de peso no voluntaria -Tos con o sin sangre. -Sonidos respiratorios anormales…. Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 4 EXPLORACIÓN CLÍNICA El otorrinolaringólogo no debe distraerse con la tumoración laterocervical y olvidarse de realizar una exhaustiva exploración de cabeza y cuello. Esta se realizara con la ayuda de la laringoscopia indirecta, de la fibrolaringoscopia y de la endoscopia nasal. Así mismo, tampoco hay que olvidar que ante un tumor de origen desconocido y segundos primarios realizaremos una panendoscopia. La evaluación clínica de las tumoraciones laterocervicales se basa en la palpación. Para este procedimiento el paciente debe estar sentado, relajado y con las regiones supraclavicular, axilar y torácica alta descubiertas. El explorador debe estar de pie, detrás del paciente y con los dedos flexionados, palpa sistemáticamente y de forma bilateral, todo el cuello. Durante la palpación debemos definir lo que encontramos: Localización. Para describir la localización de las adenopatías podemos utilizar las divisiones en triángulos que explicamos anteriormente, sin embargo la más aceptada es la clasificación por niveles propuesta por la Sloan Kettering Memorial Group: -Nivel I. Ganglios submentonianos y submandibulares. -Nivel II. Ganglios yugulares superiores o yugulo-digástricos, suboccipitales y mastoideos (desde la base del cráneo hasta la bifurcación carotidea). -Nivel III. Ganglios yugulares medios o yugulocarotídeos medios (desde la bifurcación carotidea hasta el músculo omohioideo). -Nivel IV. Ganglios yugulares inferiores, yugulocarotídeos inferiores o supraclaviculares mediales (por debajo del músculo omohioideo). -Nivel V. Ganglios del triángulo supraclavicular o triángulo posterior. -Nivel VI. Ganglios del compartimento anterior (desde el hioides hasta la horquilla esternal y entre las dos carótidas). Fig.1 La uni o la bilateralidad de las adenopatías; Tamaño aproximado. Si es o son dolorosas. Consistencia. Fijación a los planos profundos o a la piel. Libro virtual de formación en ORL 5 La limitación más importante que presenta la palpación cervical es la aparición de falsos positivos (N positivos en pacientes que histológicamente son N0) y falsos negativos (se diagnostican de N0 a ganglios que son histológicamente N positivos). Para intentar mejorar el nivel de fiabilidad tenemos a nuestra disposición otras técnicas complementarias (TC, RMN, Eco-PAAF). PRUEBAS DE IMAGEN 1.-TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA. Es considerada el “gold standard” para detectar y clasificar las adenopatías en malignas o benignas. Los criterios de malignidad son: Ganglios > 10 mm, excepto en los niveles I y II, donde deben ser > 15mm. Presencia de necrosis central. Ganglio con forma esférica. Agrupación de tres o más ganglios. Ruptura capsular e infiltración de los tejidos vecinos. Tras varios estudios se ha demostrado que la TC es más sensible que la palpación cervical, en tanto que no incrementaba la especificidad, sin embargo lo más relevante de estos estudios es que el uso conjunto de la TC y la palpación cervical permite realizar el diagnóstico de adenopatías metastásicas por encima del 90%. 2.-RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN). Para el diagnóstico de metástasis regionales de Cabeza y Cuello, la RMN tiene un uso más limitado que la TC, aunque es útil en situaciones en las que no se encuentren los límites tumorales bien definidos en la TC o no encontremos el tumor primario. 3.-ECOGRAFIA. Se trata de una técnica simple, fácil y barata, aunque un poco limitada a nivel cervical, siendo más o menos útil en ganglios superficiales. Los criterios de malignidad son iguales que en la TC, considerándose positivos aquellos ganglios mayores de 10-15 mm, y aquellos que son esféricos y con necrosis central. 4.-PUNCION ASPIRACION AGUJA FINA (PAAF). Es una técnica simple, y mínimamente invasiva, que no compromete posteriores acciones terapéuticas. Si la combinamos a la ecografía obtenemos una técnica diagnóstica bastante fiable. Cabe recordar que las biopsias a cielo abierto en ganglios sospechosamente positivos como proceso inicial esta totalmente contraindicado. 5.-PET. La tomografía de emisión de positrones se ha mostrado valiosa para la estadificación locorregional y a distancia de tumores primarios de cabeza y cuello, e incluso algunos autores creen que tiene valor junto al TC o a la RM en cánceres recidivantes después del tratamiento de este. FACTORES PRONÓSTICOS Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, la afectación ganglionar es, por si misma, el mejor índice pronóstico conocido. Existe un consenso que dicta que a igualdad de extensión local, la aparición de adenopatías metastásicas disminuye le supervivencia en un 50%. Otros factores importantes son: Ruptura capsular. Émbolos tumorales en los vasos linfáticos. El nivel ganglionar afectado. Numero de ganglios afectos Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 6 5.-CLASIFICACIÓN TNM Para clasificar la extensión ganglionar se utiliza la letra “N” de la clasificación TNM. En el TNM actual prima el tamaño de la adenopatía porque se ha demostrado que el tamaño ganglionar es lo que mejor nos va a predecir la supervivencia del paciente. La clasificación TNM esta establecida por la AJCC, y se aplica igual a todos los carcinomas de cabeza y cuello, excepto el cáncer de nasofaringe y de tiroides, cuya clasificación es distinta CLASIFICACIÓN N PARA CARCINOMAS CABEZA Y CUELLO, EXCEPTO NASOFARINGE Y TIROIDES Nx: No se puede establecer la existencia de afectación ganglionar. N0: No hay metástasis ganglionares. N1: 1 sólo ganglio homolateral, de menos de 3 cm de diámetro. N2: N2a: 1 solo ganglio homolateral, de entre 3 y 6 cm. N2b: múltiples ganglios homolaterales, no mayores de 6 cm. N2c: metástasis ganglionares bilaterales o contralaterales, menores de 6 cm. N3: Ganglio mayor de 6 cm. Fig.2 CLASIFICACIÓN N PARA CARCINOMAS DE NASOFARINGE Nx: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s) ≤6 cm en su mayor dimensión sobre la fosa supraclavicular N2: Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s) ≤6 cm en su mayor dimensión, sobre la fosa supraclavicular N3: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) >6 cm o la fosa supraclavicular -N3a: >6 cm -N3b: Extensión a la fosa supraclavicular Libro virtual de formación en ORL 7 CLASIFICACIÓN N PARA CARINOMAS DE TIROIDES Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados. N0: No hay metástasis ganglionar linfática regional. N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales. N1a: Metástasis hasta el nivel VI (ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian o precricoideo). N1b: Metástasis a los ganglios linfáticos mediastínicos superiores o cervicales unilaterales o bilaterales. 6.-TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Fue Crile quien en 1906 estableció las bases del tratamiento quirúrgico de las adenopatías metastásicas, ya que partía de la base de que las metástasis cervicales se debían a diseminación linfática y no hematógena y por lo tanto había que realizar una resección en bloque de todos los grupos ganglionares. Posteriormente Hayes Martin en 1951, publicó una serie de 1450 vaciamientos realizados en pacientes con carcinomas de cabeza y cuello, introduciendo la sistematización quirúrgica del vaciamiento, al que le llamo radical. Durante muchos años este fue el único vaciamiento válido, incluso para los cuellos N0, hasta que en 1963 Osvaldo Suarez describiera la técnica del vaciamiento funcional, técnica en la que respetaban estructuras no linfáticas (vena yugular interna, nervio espinal, músculo ECM) que antes se extirpaban, sin dejar de perder la radicalidad oncológica. Fue el Dr. C. Gavilán quien introdujo este último concepto en España. La clasificación de los distintos tipos de vaciamientos se basa en: El procedimiento base es el vaciamiento cervical radical, siendo los demás procedimientos modificaciones del mismo. Cuando preservamos uno o más estructuras no linfáticas, hablaremos de vaciamiento cervical radical modificado. Cuando preservamos uno o más de los grupos linfáticos del vaciamiento radical, hablaremos de vaciamiento cervical selectivo. Cuando se realicen resecciones más amplias de las que se realiza en un vaciamiento radical, hablaremos de vaciamiento radical ampliado. Por todo ello diremos que existen 4 tipos de vaciamientos. Vaciamiento cervical radical. Vaciamiento cervical radical modificado. Vaciamiento cervical selectivo. Existen 4 tipos: -Disección supraomohioidea. -Disección posterolateral. -Disección del compartimento anterior. -Disección lateral. Vaciamiento cervical radical ampliado. VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL Este tipo de vaciamiento incluye la resección de los grupos ganglionares que van desde el nivel I al V, junto con la cola de la parótida, el músculo ECM, el músculo omohioideo, la vena yugular interna, el plexo cervical superficial y el nervio espinal accesorio. Las indicaciones de esta técnica incluyen: Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 8 Presencia de una o varias adenopatías cervicales de tamaño superior a 3 cm. Cuando existen altas sospechas clínicas o radiológicas de extensión extracapsular. Metástasis post-radioterapia. Masa fija cervical que se convierte en móvil tras radioterapia, quimioterapia o ambas. Carcinoma epidermoide metastásico cervical, sin tumor primario evidente. Cuando por las características tumorales no se puede realizar un vaciamiento funcional Las contraindicaciones son: Tumor primario no controlable. Existencia de metástasis a distancia. Adenopatía fija postradioterapia o quimioterapia. Mala expectativa de vida. Cuando la extensión de la lesión cervical no permite vaciamiento cervical (invasión torácica, afectación base de cráneo, penetración en aponeurosis prevertebral) VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL MODIFICADO En este tipo de vaciamientos se incluyen los mismos grupos ganglionares que se resecaban en el vaciamiento radical, o sea desde el nivel I al V, sin embargo en este caso se preservan estructuras no linfáticas: el nervio espinal, la vena yugular interna y/o el músculo ECM. Según la estructura que se preserve hablamos de: Tipo I: se preserva el nervio espinal. Tipo II: se conserva el nervio espinal y la vena yugular interna. Tipo III: se preserva las anteriores y el músculo ECM. Este tipo de vaciamiento es al que Osvaldo Suarez denomino Vaciamiento cervical funcional. Las indicaciones de este tipo de vaciamientos incluyen: Tumores sin adenopatías evidentes a la palpación, que se cumpla: -T3 o T4. -Tumores ricos en linfáticos (lengua, labio, supraglotis, etc…) -Espesor tumoral de más de 4 mm. -Pacientes que tras haber iniciado un tratamiento con Radioterapia, presenta complicaciones que la contraindican. -Pacientes no controlables por su situación sociocultural. Adenopatías menores de 3 cm. No existen adherencias ganglionares a las estructuras que se conservan. Las contraindicaciones del vaciamiento radical modificado son: Presencia de una o varias adenopatías cervicales de tamaño superior a 3 cm. Cuando existen altas sospechas clínicas o radiológicas de extensión extracapsular. Metástasis post-radioterapia. Masa fija cervical que se convierte en móvil tras radioterapia, quimioterapia o ambas. Melanoma con múltiples ganglios positivos. VACIAMIENTOS CERVICALES SELECTIVOS Estas técnicas consisten en la disección en bloque de uno o varios grupos ganglionares, basados en la ubicación del tumor primario. Libro virtual de formación en ORL 9 NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL V NIVEL VI NIVELES GANGLIONARES Y TERRITORIO DE DRENAJE Submentomandibular Labios, cavidad bucal, pirámide nasal. Yugular superior Laringe, 3 niveles faríngeos, tiroides, cavidad bucal, parótida, oído. Yugular medio Laringe, 3 niveles faríngeos, tiroides, cavidad bucal. Yugular inferior Laringe, oro e hipofaringe, tiroides, órganos torácicos o abdominopélvicos Espinal y Rino y orofaringe, parótida, oído. supraclavicular Compartimento anterior Laringe, tiroides 1.-VACIAMIENTO SUPRAOMOHIOIDEO. Incluye los niveles I, II y III. Si se extiende al nivel V, hablamos de vaciamiento supraomohioideo ampliado. Está indicado en: Tumores de labio, mejilla o mucosa yugal. N1 de pequeño tamaño. Tumores de cavidad oral u orofaringe com T2-T4 N0 o N1. En tumores de lengua N0 se puede extender al nivel V, y cuando son N1 también al nivel VI. 2.-VACIAMIENTO POSTEROLATERAL. Incluye los niveles II, III, IV, V, el grupo suboccipital y retroauricular. Está indicado en: Tumores de cuero cabelludo. Tumores de piel de la región retroauricular. Melanoma. 3.-VACIAMIENTO LATERAL. Incluye los niveles II, III y IV. Está indicado en: Tumores de laringe e hipofaringe, sin adenopatías clínicamente sospechosas de afectación tumoral o T2-4 N0-1, T1 N1…. . 4.-VACIAMIENTO DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR. Comprende el nivel VI, además de los ganglios peritiroideos, pretraqueales, paratraqueales, precricoideos y los recurrenciales. Esta indicado en el cáncer de tiroides, sin evidencia de adenopatías cervicales, principalmente. La uni o bilateralidad del vaciamiento es un tema controvertido, porque incluso en pacientes con tumores linfógenos y sin adenopatías palpables (N0) se propone vaciamiento funcional bilateral. Los tumores glóticos son tumores poco linfógenos, así, ante un tumor de dicha localización con adenopatía palpable unilateral, se puede proponer únicamente vaciamiento cervical unilateral VACIAMIENTO RADICAL AMPLIADO Es una técnica donde se realiza la disección propia de un vaciamiento radical más la exéresis de estructuras anatómicas afectadas que no se extirpan habitualmente. La ampliación puede efectuarse a expensas de: Grupos ganglionares no habitualmente resecados -Ganglios retrofaríngeos. -Ganglios paratraqueales. -Ganglios mediastínicos. Órganos vecinos al tumor. Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 10 -Nervio hipogloso. -Nervio vago. -Musculo elevador de la escápula. -Arteria carótida primitiva, externa o interna. La ampliación hacia estas estructuras es controvertida, puesto que existen muchos autores que piensan que no esta justificada su resección dada la morbilidad y mal pronóstico de supervivencia que existe. 7.-TECNICAS QUIRURGICAS VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL Dividiremos la técnica en varios pasos: 1.-Incisión. Hay descritas múltiples tipos de incisiones cervicales para realizar el vaciamiento radical, sin embargo todas deben cumplir un requisito y es el de realizar una exposición óptima de la región cervical y cadenas ganglionares, así como permitir cualquier tipo de reconstrucción y la uni o bilateralidad del vaciamiento. Además, no debe coincidir con el eje carotídeo, puesto que en el postoperatorio la carótida no va a estar protegida por el ECM. Como hemos dicho, existen múltiples tipos de incisiones cervicales, así que describiremos las clásicas: Incisión en doble Y de Hayes Martin. Permite un campo de gran amplitud. Incisión de Paul André. De gran utilidad para la cirugía combinada de ganglios y faringolaringe. Incisión de Sebileau-Schweitzer. Útil para las faringectomías laterales y disección de los ganglios submaxilares y subdigástricos. Incisión de MacFee. La doble incisión horizontal da excelentes resultados estéticos, pero a costa de una mala exposición quirúrgica. Incisión de Bocca. Incisión de Glück. Fig.3 Libro virtual de formación en ORL 11 2.-Despegamiento. Debe realizarse siempre entre el músculo cutáneo del cuello, que queda en el colgajo, y la aponeurosis cervical superficial que queda en el campo operatorio. Para saber si realizamos un despegamiento correcto, sólo debemos fijarnos en los vasos y nervios superficiales, ya que estos deben quedarse en el campo operatorio (recordar que están rodeados de la aponeurosis cervical superficial). Sólo se realizara una extirpación del músculo cutáneo cuando las masas ganglionares estén en contacto o adherídas al mismo. El despegamiento debe ser concienzudo y debe llegar hasta todos los marcos de la intervención. El lugar donde con más dificultad realizaremos el despegamiento será por detrás del músculo ECM puesto que aquí desaparece el músculo cutáneo del cuello. Debemos mantener el colgajo húmedo, aplicando gasas empapadas en suero para evitar lesiones y posibles necrosis. 3.-Marcos de la intervención. Son los límites que expusimos en el recuerdo anatómico: Por arriba se debe ver o palpar: el músculo ECM, el polo inferior de la parótida, el gonión y el borde inferior de la mandíbula, la glándula submaxilar con la fascia y la vena facial, y los vasos submentonianos. Por abajo, el despegamiento debe llegar hasta el borde superior de la clavícula, en toda su longitud. Por delante debemos ver la línea blanca que forma la aponeurosis cervical superficial entre los músculos infrahioideos. Por detrás debemos ver la aponeurosis cervical superficial cubriendo el músculo ECM, sin embargo, a medida que bajamos por este marco debemos encontrarnos con el borde anterior del trapecio. Este marco posterior debe estar a unos 5-7 cm del borde posterior del ECM, o sea, sobrepasaremos el punto nervioso de Erb, punto donde emergen los nervios del plexo cervical superficial y el nervio auricular mayor. 4.-Disección del borde superior. Comenzamos la disección de delante hacia atrás desde el mentón, resecando todo tejido céluloganglionar que existe por delante del la glándula submaxilar, y que se encuentra entre el músculo cutáneo y el milohioideo. Sabremos que hemos realizado una buena resección cuando veamos al músculo milohioideo y al vientre anterior del digástrico. Posteriormente nos enfrentamos a la glándula submaxilar. Dependiendo de la localización del tumor primario realizaremos la exéresis o no de la glándula submaxilar: la realizamos en caso de tumores de labio, nariz, amígdalas, pilares, paladar y dos tercios anteriores de la lengua. Si realizamos la exéresis nos la llevamos con su cápsula, pero si no es necesario la extirpación de la glándula submaxilar, abriremos su cápsula, disecaremos las múltiples adenopatías que suele haber y la traccionaremos hacia arriba con un Farabeuf. A continuación identificaremos el ramo mentoniano del nervio facial para no lesionarlo. Se encuentra en la cara externa de la glándula submaxilar, por debajo del platisma y por encima de la aponeurosis superficial. El siguiente paso es la ligadura de los vasos faciales y extirpación de la fascia de la glándula submaxilar. Primero ligaremos la vena que es superficial, para posteriormente acometer la arteria que es profunda (esto, si no conservamos la glándula). Como comentamos anteriormente, se realice o no la resección de la glándula, debemos llevarnos su fascia hasta ver por completo el músculo digástrico. En nuestra disección de delante hacia atrás, tras la glándula submaxilar nos encontraremos con el polo inferior de la parótida. Son muchos los cirujanos que recomiendan su resección en los vaciamientos radicales de forma sistemática. La resección se hace guiándonos por una línea horizontal que va desde el ángulo de la mandíbula hasta el vientre posterior del Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 12 digástrico. Esta resección, además de eliminar ganglios, nos ayudara para realizar la ligadura de la yugular interna en su extremo más alto. Tras la sección del borde inferior de la parótida comenzaremos uno de los tiempos básicos del vaciamiento radical, que es la sección alta del ECM. Esta sección siempre se hará a nivel de la apófisis mastoides y hacia arriba para alcanzar el borde anterior del trapecio. Hay que tener presente que el músculo esta muy vascularizado por lo que sangra con facilidad. La extirpación del digástrico, que se observa ahora, depende de los autores. Tras la sección del ECM vamos a palpar también con facilidad la apófisis transversa del atlas; referencia anatómica que nos indica que delante están, primero el nervio espinal y luego, la vena yugular interna. Disecamos en principio, todo tejido céluloganglionar que hay por detrás de dicha apófisis hasta el borde anterior del trapecio, momento en el cual profundizaremos hasta el músculo elevador de la escapula y esplenio. Después nos iremos hacia delante, hacia el nervio espinal y la vena yugular interna. El nervio espinal es disecado y extirpado, mientras que la vena yugular interna presenta una disección más difícil por la localización y porque suele estar rodeada de pequeños vasos. Es necesaria una disección de al menos 2 cm de vena yugular interna para realizar una ligadura y una resección segura. 5.-Disección del borde inferior. Se realiza desde la línea media hasta el borde anterior del trapecio, un centímetro por encima de la clavícula. Comenzamos siempre a este nivel con la sección inferior del ECM, después de separarlo del esternohioideo. La sección se debe acompañar de una buena hemostasia, a consecuencia de la rica vascularización del ECM. André Guerrier describe en su técnica como deja un remanente de 2-3 cm de músculo que le servirá para el relleno del espacio retroclavicular. Lo siguiente es la ligadura inferior de la yugular interna todo lo más bajo que nos sea posible, al menos siempre por debajo de la vena tiroidea media. Como ocurría en el borde superior, se necesitan al menos 2 cm de vena para una correcta ligadura, identificando previamente el neumogástrico y carótida primitiva. Una vez disecada y ligada la yugular interna en la parte inferior, debemos realizar la exéresis de todo el tejido céluloganglionar que hay a este nivel. Empezando desde el borde anterior del trapecio y dirigiéndonos hacia adentro, nos vamos a encontrar con las inserciones claviculares del omohioideo. Estas deben ser seccionadas en la región más externa del campo para que aparezca el plexo braquial, el cual esta recubierto por la aponeurosis cervical profunda, que aquí tiene dos hojas: la anterior debe salir con la pieza y la profunda debe quedarse recubriendo dicho plexo braquial. En posición externa al plexo branquial hay una gran cantidad de tejido céluloganglionar que debe ser disecado y llevado hacia arriba. Dicha disección nos permitirá ver los músculos escalenos, el trapecio y el elevador de la escápula. Al disecar el escaleno anterior nos encontraremos con el nervio frénico, el cual debe ser conservado salvo que haya alguna adenopatía adherida a él. Continuamos la disección hacia adentro, encontrándonos con la arteria cervical transversa, que penetra en la aponeurosis cervical profunda entre el escaleno anterior y el frénico. Debemos ligar y seccionar los vasos cervicales transversos antes de llevarnos finalmente la pieza de resección hacia arriba. En nuestro camino hacia la profundidad vamos a terminar llegando a la carótida primitiva. Esta posee tejido linfático por debajo de ella que debe ser disecado y llevado hacia arriba, previa sección de la vaina que la recubre. Finalmente disecamos la pieza hacia arriba hasta que aparece la cuarta raíz cervical. Por último, un apunte anatómico. Si el vaciamiento es izquierdo debemos tener cuidado con el conducto torácico, el cual se encuentra por detrás de la yugular interna, formando una curva hacia abajo. Sus lesiones suelen producirse en su porción descendente. Libro virtual de formación en ORL 13 6.-Disección del borde posterior. Recordar que esta formado por el borde anterior del trapecio y que esta ya localizado tanto a nivel del borde superior como del borde inferior. En la disección del triángulo posterior debemos localizar el nervio espinal, aunque este sea seccionado. A este nivel suelen haber unos 5-10 ganglios íntimamente relacionados con dicho nervio espinal. 7.-Disección del borde anterior. A este nivel debemos de realizar una disección que vaya desde la línea media hasta las ramas de la carótida. Vamos despegando la aponeurosis cervical superficial y media de la musculatura prelaríngea y seccionamos el omohioideo de su inserción hioidea. Ya sólo quedan en el campo operatorio, todas las venas viscerales que terminan en la yugular interna o en el tronco tirolingofacial. Estas son de arriba abajo: la vena facial, la vena lingual, la vena tiroidea superior, venas faríngeas y la vena tiroidea media. Con esta última hay que tener un tratamiento exquisito, pues su desgarro puede provocar grandes problemas de hemostasia. 8.-Despegamiento profundo de la pieza. Ya hemos despegado los cuatro bordes de la pieza, y sólo nos queda el despegamiento de la cara profunda. Este se puede realizar de muchas maneras, pero entraña menos dificultades si se realiza de atrás hacia delante. En el curso del despegamiento nos encontraremos con los ramos del plexo cervical superficial, que deben ser seccionados “a ras” de los músculos profundos, debido a que se hacen superficiales y se introducen en nuestro campo de disección. En este despegamiento siempre debe conservarse el nervio frénico, así como el simpático cervical. Ya sólo que la pieza unida a la vaina de la carótida. Realizamos la disección de dicha vaina, separando la carótida del neumogástrico. Dicha disección debe extirpar la parte anterior y externa, conservando la superior e interna. Según se va separando, llegara un momento en que nos encontremos con la bifurcación carotídea. A este nivel la disección debe ser muy cuidadosa, sobre todo en pacientes de edad avanzada, por la posible existencia de placas de ateroma que se puedan soltar y por posibilidad de desencadenarse un reflejo carotídeo. Teniendo la carótida liberada en su parte posterior, sólo queda unirla a la disección anterior, y coger la pieza quirúrgica. Finalmente realizaremos la hemostasia pertinente, la colocación de los drenajes aspirativos, se suturará la piel y se realizará un vendaje compresivo. VACIAMIENTO CERVICAL FUNCIONAL Dividiremos la descripción de la técnica en los varios apartados: 1.-Incisión. Sigue los mismos principios que en el Vaciamiento cervical radical. 2.-Despegamiento. Igual que en el vaciamiento radical 3.-Marcos de la intervención. Son los mismos que en el vaciamiento radical. 4.-Disección del borde superior. Esta disección comienza en la línea media, como en el caso del vaciamiento radical, por encima del hioides y por dentro de la glándula submaxilar, con lo que conseguiremos la extirpación de los ganglios que se encuentran por encima de dicha glándula. Hay que recordar que en esta zona sangran con mucha frecuencia las venas y arterias mentonianas, por lo que debemos realizar una correcta hemostasia. Seguiremos hacia fuera para encontrarnos con la glándula submaxilar. Si realizamos la exéresis de esta, terminaremos observando el conducto de Wharton y el nervio lingual, pero si por el contrario no la quitamos, nos encontraremos con la vena facial, que será disecada o conservada a conveniencia del cirujano. Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 14 Al rechazar la glándula submaxilar hacia arriba, se observará el tendón intermediario del digástrico, que nos ayudara a progresar hacia atrás gracias a su vientre posterior. Por último, realizaremos la disección del polo inferior de la parótida, que los separaremos del borde anterior del EMC. Debemos realizar la hemostasia de la vena yugular externa a su salida de la parótida. 5.-Incisión y disección de la vaina del ECM hacia delante. Seccionamos la vaina del ECM de arriba hacia abajo, desde el borde anterior del ECM hasta el borde posterior en su parte inferior. En el curso de la sección debemos ligar la vena yugular externa. Diseccionamos la aponeurosis cervical superficial hacia delante hasta llegar a la cara profunda del músculo. La disección, que se debe realizar en paralelo, es tanto más fácil cuanto mayor sea el espesor de la aponeurosis. Al final debemos llegar a la hoja profunda del desdoblamiento de la vaina superficial y ver por transparencia la vena yugular interna. Hay que recordar que hay que tener cuidado en la parte más superior de la disección puesto que allí nos encontraremos al nervio espinal. 6.-Disección de la vaina del ECM hacia atrás. Realizaremos el mismo tipo de disección que en el paso anterior, sólo que hacia atrás, hasta llegar a unir los dos planos de disección. Es conveniente que a medida que se realice la disección de la fascia, vayamos humedeciendo ésta con gasas impregnadas en suero, puesto que la progresión será más fácil. 7.-Disección del borde anterior del marco. Comenzaremos dicha disección de arriba abajo, para unirla con la disección del borde superior. Separaremos la aponeurosis cervical superficial de los músculos infrahioideos, que recordemos, están recubiertos por la aponeurosis cervical media. En el recorrido de la disección también nos encontraremos con el músculo omohioideo. 8.-Disección y extirpación del contenido del triángulo anterolateral. Ya hemos disecado todos los lados del triángulo anterolateral, por lo tanto sólo nos queda la extirpación de todo el tejido céluloganglionar que hay en él. Durante dicha extirpación no debemos olvidarnos de conservar el nervio hipogloso, que se encuentra en ángulo superior del triángulo, por debajo del tendón intermedio del digástrico. Con la ayuda de unos separadores de Farabeuf cargamos el vientre posterior del digástrico, teniendo cuidado de no dañar la arteria occipital, y la parte más superior del borde del ECM. A la palpación en esta zona debemos sentir la apófisis transversa del atlas; delante de la misma se encuentra el nervio espinal y mas hacia delante la vena yugular interna. Realizaremos una incisión en vertical a nivel de este ángulo para terminar de encontrar el nervio espinal y poder disecarlo. Continuaremos por la cara interna del ECM, entre la apófisis mastoides y el nervio espinal, hasta llegar a la profundidad del músculo esplenio, donde giraremos hacia la línea media hasta sobrepasar el nervio espinal. Una vez que hayamos disecado todo el tejido linfático por encima del nervio, la pasamos por debajo de el en lo que se denomina “la maniobra del espinal”. Posteriormente continuamos la disección hacia las cercanías de la vena yugular interna. Una vez terminada la disección del triángulo anterolateral debemos ver: Músculos profundos con fascia cervical profunda. Rama externa del nervio espinal. Vena yugular interna. Eje carotídeo. Neumogástrico e hipogloso. Libro virtual de formación en ORL 15 9.-Disección y extirpación del contenido del triángulo posterolateral. De este triángulo, sólo habremos disecado el borde anterior que corresponde al borde posterior del ECM. Queda la disección del borde posterior que correspondería al borde anterior del trapecio y el borde inferior que correspondería a la clavícula. A este nivel resulta difícil la disección del nervio espinal por detrás del ECM. Para poder localizarlo existen varios métodos: El nervio espinal se encuentra a 4 traveses de dedo de la apófisis mastoides; O podemos encontrarlo un plano más profundo al punto nervioso de Erb, punto de donde surge el nervio auricular mayor y nervios del plexo cervical superficial. Una vez localizado el nervio realizamos la disección del tejido linfático que hay por encima de él y por delante borde anterior del trapecio. Desde aquí progresaremos hasta el límite inferior que lo estable la vena cervical transversa. Se debe limpiar todo el tejido linfático de esta parte inferior hasta ver el nervio frénico y la vena yugular interna, momento en el que se llevará dicho tejido linfático hacia la línea media por debajo del ECM. 10.-Disección profunda. Tras traccionar el ECM hacia fuera, observamos todo el tejido linfático supraclavicular hacia la línea media, así como aquel que procedía de la maniobra del espinal. Tanto el uno como el otro se encuentran por detrás de la vena yugular interna y unidos a ella por una lámina portanervios. En este momento suele quedar una zona unida al plano profundo, entre el punto de entrada del espinal al ECM y el punto nervioso de Erb. Con bisturí se procederá a la disección de estos tejidos, para a continuación realizar la sección de la raíces del plexo cervical, previa localización del nervio frénico. 11.-Disección del paquete vasculonervioso. Seccionamos la vaina que hay por encima de la carótida primitiva, lo que nos ayudará a contemplar la vena yugular interna con sus ramas. La disección de la lámina portanervios debe ser de arriba hacia abajo o a la inversa, pero sin realizar despegamientos en distintos planos. 12.-Despegamiento de la pieza. Sección de la lámina portanervios. 8.-COMPLICACIONES EN LOS VACIAMIENTOS CERVICALES. Son muchos los factores que predisponen a complicaciones y, a menudo, se suman: hipoproteinemia, anemia crónica, deficiencia de vitamina C, medicación esteroide prolongada, bajo peso, material de sutura inadecuado o mala técnica para su uso, hemostasis descuidada, desvitalización de la herida, mala higiene, etc…. Las principales complicaciones son: 1.-Hemorragia y/o hematomas. A consecuencia de la gran vascularización que existe en región cervical, a la gran disección que se practica, con amplios despegamientos y a la íntima relación que existe con los vasos cervicales, podemos considerar que es la complicación más frecuente. Para evitarla, es necesaria una hemostasia minuciosa y la colocación de drenajes tras realizar el vaciamiento. Cuando la hemorragia provoque caída de hematocrito y hemoglobina será necesaria la transfusión sanguínea, y en los casos de sangrado activo será necesaria la revisión del lecho quirúrgico en quirófano, sobre todo ante la sospecha de sangrado por boca o por traqueostoma. Por todo ello, ante un vaciamiento es necesario cruzar y reservar sangre. 2.-Fístulas. Al igual que el anterior es de las complicaciones más frecuentes, apareciendo en los primeros días del postoperatorio. Por lo general suele aparecer en alguno de los puntos de la incisión cutánea, y se suele complicar más si existe un traqueostoma o existe alguna sutura de la mucosa de la VADS (laringuectomia, faringectomía, glosectomía, etc…). Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 16 3.-Infección. Al ser los vaciamientos una cirugía agresiva y de larga evolución es recomendable realizar una profilaxis preoperatorio con dosis de recuerdo cada 4 horas. Si se produce dicha infección será necesario la pauta de tratamiento antibiótico intravenoso, así como drenaje si hay contenido purulento. La consecuencia más grave que puede conllevar una infección a nivel de los vaciamientos es la tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, que puede terminar en una rotura de esta y la muerte del paciente. 4.-Necrosis cutánea. A la hora de realizar la incisión debe tenerse en cuenta la necesidad de que los colgajos queden bien vascularizados, y así poder evitar la necrosis. Si finalmente ocurre conllevará un aumento en el tiempo de recuperación y en algunas ocasiones de reconstrucciones secundarias. 5.-Lesiones accidentales de estructuras nerviosas. En el vaciamiento radical, debido a la extirpación del nervio espinal, se produce una parálisis del músculo trapecio y la aparición de los que se denomina “escápula alada”, que conlleva a un malfuncionamiento del hombro. En el resto de los vaciamientos esto no se concibe, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible. Otros nervios que pueden dañarse son el hipogloso, el lingual y el vago. 6.-Lesión accidental de las estructuras vasculares principales. Ante el daño de uno de los grandes vasos, lo primero que hay que hacer es conservar la calma y realizar hemostasia mediante compresión digital directa. A partir de ahí, limpiaremos toda la sangre que inundaba el lecho quirúrgico, y con el instrumental adecuado, realizaremos la reparación de los defectos mediante técnicas conservadoras: sutura terminoterminal o by pass principalmente. La ligadura carotidea se realizará ante la aparición de una herida carotídea con amenaza de muerte por hemorragia aguda y la imposibilidad de sutura. 7.-Linfedema cervicofacial. Aparece cuando ambas venas yugulares son ligadas, y generalmente se resuelve cuando se redistribuye el drenaje venoso. Sin embargo puede producirse un edema cerebral, que se evidencia cuando aparecen síntomas de afectación neurológica incluso coma. Por este motivo se aconseja la restricción de líquidos durante y después de la intervención, y reposición de volumen y guiados por la presión venosa central y volumen cardiaco, para evitar la hiponatremía que es el trastorno eletrólitico más frecuente. 8.-Fistula quilosa o linforragia. A pesar de los esfuerzos que realice el cirujano por no dañar el conducto torácico, este termina lesionado en el 1-2% de los vaciamientos. El manejo depende del drenaje en 24 horas: ->600 ml linfa/24 horas o tras la cirugía: exploración quirúrgica del lecho para su cierre de fístula. -<600 ml linfa/24 horas o una vez iniciada la alimentación enteral: vendajes compresivos, drenaje y dieta baja en grasa. Libro virtual de formación en ORL 17 Figuras Fig.4 Fig.5 Capítulo 131 Las metástasis regionales en los tumores de cabeza y cuello. Vaciamientos radicales, funcionales y selectivos. 18 Fig.6
