capítulo iii marco teorico

Incidencia de Cáncer de Laringe, en el Servicio de Hospitalización de
Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial del Hospital Guillermo
Almenara Irigoyen, Essalud, Lima-Perú; 1999 –2002. Incaluque Suca,
Jesús Cirilo.
Derechos reservados conforme a Ley
CAPÍTULO III
MARCO TEORICO
La laringe es importante para la expresión oral, también interviene en los
mecanismos de la deglución, respiración, y protección de las vías aéreas, por
ello, el tratamiento del cáncer laríngeo tiene consecuencias funcionales de
enorme importancia.
Desde la década se ha puesto énfasis en el concepto de Compartimentación
de la laringe, basado en el diverso origen embriológico de las regiones glótica
y supraglótica, como consecuencia la identificación de “barreras naturales, la
diseminación del cáncer ( 3, 22, 104),base fundamental para el desarrollo de
Técnicas quirúrgicas de resección parcial de Laringe (79, 80, 81).
Con el avance en los estudios de los mecanismos de metástasis linfática y
hematógena, han permitido identificar los diversos grupos ganglionares en
riesgo de metástasis en las diversas localizaciones de cáncer laríngeo,
posibilitando la creación de técnicas quirúrgicas de extirpación selectiva de los
ganglios en riesgo, con mejores resultados desde el punto de vista funcional y
cosmético ( 77, 98, 109, 114 )
Con el avance de la tecnología en medicina, mediante la incorporación de
video-fibroscopio, estroboscopio, ecografía, tomografía axial computarizada,
resonancia magnética nuclear y tomografía por emisión de positrones,
permiten que el diagnóstico del cáncer laríngeo, alcance grados de precisión
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antes no sospechados ( 42, 59, 64, 90, 97), Con estos equipos nos permite
diagnosticar el compromiso de los cartílagos laríngeos, la infiltración de los
espacios preepiglóticos y paraglóticos así como el compromiso de los
ganglios regionales, facilitando el planeamiento terapéutico, con mayor
precisión .
CLASIFICACIÓN TNM PARA CÁNCER DE LARINGE ( 3, 63, 47, 75, 78 )
Tumor Primario ( T )
Tx
Tumor no evaluable según las reglas.
T0.
Ausencia de evidencia de tumor primario.
Supraglòtis
Tis
Carcinoma in situ.
T1.
Tumor confinado a la región de origen, con movilidad normal.
T2.
Tumor que invade sitio o sitios paraglóticos, adyacentes o glotis sin
fijación.
T3.
Tumor limitado a laringe con fijación o extensión, o ambas, para
invadir área poscricoidea, pared medial del seno periforme o espacio
preepiglótico.
T4.
Tumor masivo que se extiende más allá de la laringe para invadir
orofaringe, tejidos blandos del cuello o destrucción del cartílago
tiroides.
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Glòtis
Tis
Carcinoma in situ
T1.
Tumor confinado a la cuerda o cuerdas vocales con movilidad normal.
T2.
Extensión supraglótica o subglótica, o ambas, del tumor con movilidad
normal o disminuida de las cuerdas.
T3.
Tumor confinado a laringe con fijación de las cuerdas vocales.
T4.
Tumor masivo con destrucción del cartílago tiroides o extensión, o
ambas, más allá de los límites de la laringe.
Subglòtis
Tis
Carcinoma in situ
T1.
Tumor confinado a la región subglótica.
T2.
Extensión tumoral a las cuerdas vocales con movilidad normal o
disminuida de las cuerdas
T3.
Tumor confinado a laringe con fijación de las cuerdas vocales
T4.
Tumor masivo con destrucción del cartílago tiroides, extensión más
allá de los límites de la laringe, o ambas.
Compromiso ganglionar ( N )
Nx
Ganglios no evaluables
N0.
Ausencia clínica de ganglios positivos
N1.
Ganglio homolateral único, clínicamente positivo menor de 3cms de
diámetro
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N2.
Ganglio homolateral único, clínicamente positivo de 3 a 6 cms de
diámetro o ganglios homolaterales múltiples, clínicamente positivos,
ninguno mayor de 6 cms. de diámetro.
N2a.
Ganglio homolateral único, clínicamente positivo de 3 a 6 cms de
diámetro.
N2b.
Ganglios homolaterales múltiples, clínicamente positivos, ninguno
mayor de 6 cms de diámetro
N3.
Ganglio o ganglios homolaterales masivos, ganglios bilaterales, o
ganglio o ganglios contralaterales.
N3a.
Ganglio o ganglios homolaterales clínicamente positivos, ninguno
mayor de 6 cms. de diámetro.
N3b.
Ganglios bilaterales clínicamente positivos (en esta situación, cada
lado del cuello debe ser estadificado por separado; es decir: N3b
derecho: N2a Izquierdo N1
N3c .
Solo ganglios o ganglios contralaterales, clínicamente positivos.
Metástasis a distancia ( M )
Mx
No evaluable
M0.
Ausencia de metástasis a distancia ( conocidas )
M1.
Metástasis a distancia presentes (especialmente sitios de acuerdo a
las siguientes anotaciones: PUL, pulmonares: OSS, óseas; HIEP,
hepáticas; BRA, cerebrales; LYM, ganglios linfáticos; MAR, médula
ósea; PLE, pleura; SKI, piel; EYE, ojo; OTH, otros).
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Ha ocurrido un notable avance en cada una de las disciplinas y métodos de
tratamiento del cáncer laríngeo. En el caso de la cirugía, que antes se
limitaba a cordectomías y laringectomías totales como únicas formas de
tratamiento del Cáncer ( ver fotos N° 01 al 06 en Anexo II ), vemos que se han
incorporados técnicas de resección parcial, tanto para cáncer glótico como
supraglótico, incluso después de persistencia o recurrencia post-radioterapia,
con los mismos resultados de curación, conservando la función, mejorando la
calidad de vida de estos pacientes ( 58, 60, 70, 78, 84, 85, 92, 104, 114 )
En cuanto a la radioterapia, ha alcanzado un gran avance en sus técnicas,
disminuyendo las complicaciones de dicho tratamiento, con resultados de
curación a los obtenidos por cirugía, con ventajas funcionales; especialmente
en cáncer temprano y medianamente avanzado. Últimamente los estudios de
cinética celular, han incorporado las técnicas de hiperfraccionamiento, que
están siendo evaluadas aun en casos de cáncer avanzado de laringe
asociados a cirugía de rescate, aplicable a los casos de persistenciarecurrencia de la enfermedad ( 40, 41, 45, 46, 65, 67, 68, 89, 100 )
Recientemente se ha introducido la cirugía endoscópica Láser, que
inicialmente fue usada en lesiones premalignas y carcinoma in situ, bajo la
forma de vaporización, pero que cada vez extiende su campo de acción, a
formas más avanzadas, de cáncer laríngeo, mediante verdaderas resecciones
endoscópicas en casos de cáncer T1-T2 y T3 ya sea sola o asociada a
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radioterapia. No se puede juzgar los resultados de estos procedimientos, ya
que se requiere mayor tiempo de observación para su evaluación ( 57, 84 )
La Quimioterapia va tomando un rol cada vez más importante, en el manejo
del cáncer laríngeo. Sea complementaria de Inducción, o simultánea con
radioterapia; con la administración de agentes químicos: Cis-platino,5 Fluor
Uracilo u otros ( 93, 94, 96 )
Con esta politerapia no se ha logrado aumentar mucho la sobrevida de estos
pacientes, pero se ha logrado preservar el órgano hasta en un 54% de casos,
que de otra manera hubieran tenido que perder su laringe ( 93, 107, 111 )
En los pacientes cuyo tratamiento fue laringectomía total, a rehabilitación de
la voz es fundamental para su vida de relación, esta puede obtenerse
mediante la voz esofágica (erigmofónica), fístula traqueoesofágica quirúrgica,
púncion e iserción de una válvula, o el uso de una laringe artificial. De estos 4
métodos de rehabilitación de la voz, la voz erigmofónica es el método ideal de
la comunicación, sin embargo, el aprendizaje de voz esofágica, es muy lento y
tedioso y no todos los pacientes lo consiguen ( |04 ).
En el Perú, el 70-80%, de los pacientes llegan con cáncer avanzado de
laringe (3, 34, 56, 104 ), a quienes, generalmente es imposible preservar el
órgano. En países desarrollados, sucede lo inverso a nuestro medio. Por lo
que las campañas de prevención primaria, tratando de eliminar el hábito del
Tabaco, del alcohol, y en forma secundaria la exposición de asbesto, gas
mostaza, productos de carpintería, dietilsulfato, y productos derivados del
petróleo ( 1, 78 ) así como el diagnóstico temprano, son las acciones más
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importantes para lograr invertir, la forma de presentación de cáncer avanzado
en cáncer más temprano, con el apoyo de avances en diagnóstico del tumor
tales como la angiogènesis del tumor con la inmunohistoquímica CD 31( 72 ),
test de toluidina (105 ), ultrasonido para ganglios de cuellos negativos ( 110 )
y la microlaringoscopía ( 57, 115 )
Procedimientos diagnósticos
Dentro de ellos destacaremos a:
- laringoscopía indirecta
- fibroscopía endolaríngea
- Microlaríngoscopía, Laringoscopía directa y biopsia (obligado).
- Laringografía condicional.
- Fibroscopía Esofágica, si lo requiere.
- Radiografía de pulmones
- Análisis Preoperatorio: Hb,Hgrama, Hto, glicemia, creatinina, perfil de
coagulacion, serológicas y otros relacionados.
- Cardiológico: riesgo quirúrgico cardiovascular
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