Florida Pregnancy Support Services Program Client Consent Form

Florida Pregnancy Support Services Program
Client Consent Form
Esta organización no hace ni refiere para abortos
Nuestra organización participa en el Programa de Servicio y Apoyo de la Florida para mujeres embarazadas (FPSSP). Este
programa es patrocinado por el estado de Florida. El programa presta servicios de educación y consejería a mujeres
embarazadas y sus compañeros. El servicio es confidencial y gratuito. Discusiones de temas religiosos y oraciones
durante el servicio (FPSSP) no están permitidas.
Doy consentimiento para recibir consejería y otros servicios. Entiendo que tengo la libertad de suspender la
prestación de servicios en cualquier momento y cualquier información que yo haya dado no será divulgada sin mi
previo consentimiento por escrito.
Nombre: _______________________________ Firma __________________________________ Fecha____________
Por favor circule su respuesta:
1.
¿Es esta su primer visita con nosotros para servicios FPSSP desde Julio 1, 2014?
2.
Si es así, ¿cómo se enteró de nuestros servicios?
Amistades
línea HOPE 866-673-(4673)
Agencia de servicios sociales
Sí
Internet
No
Otros
Encuesta de cierre:
1.
¿Su consejero le habló de religión o rezo durante su sesión de consejería de FPSSP?
2.
¿Le dieron la bienvenida a los pocos minutes de entrar en nuestra oficina?
3.
Si tenía una cita, ¿fue atendido dentro de los 10 minutos de la hora de su cita?
Sí
No
No aplica
Si no tenía cita, ¿cuantos minutos tuvo que esperar antes de ser atendido por el consejero?
0-15
15-30
30-45
45-60
No aplica
4.
5.
6.
¿Qué tan útiles fueron nuestro servicios?
Muy Útiles.
Útiles
Algo útiles.
Sí
Sí
No
No
Nada útiles.
Por favor, califique la calidad de información que recibió hoy.
Excelente
Muy Buena
Buena
Regular
Mala
7.
Por favor, califique la forma en que nuestro personal le respetó a usted y a su privacidad.
Excelente
Muy Buena
Buena
Regular Mala
8.
Cuando usted llegó hoy, ¿cuáles eran sus planes en relación con su embarazo o posible embarazo?
Dar a luz y crianza
Dar a luz y hacer un plan de adopción Aborto indecisa No aplica.
9.
10.
Y ahora, ¿cuáles son sus planes?
Dar a luz y crianza
Dar a luz y dar en adopción
Aborto
No sabe
Ofrecemos continua consejería de apoyo. ¿Puede nuestro consejero contactarlo?
No aplica
Si
No
Yo entiendo que los servicios FPSSP recibidos se han completado. Cualquier otro servicio es voluntario y no hace
parte de FPSSP.
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Firma del cliente
Contract Year 2014-15
___________________________________________________
Firma proveedor de servicios