Cambios refractivos y maculares en pacientes con Coroidosis

Artículo científico
Cambios refractivos y maculares en
pacientes con Coroidosis Central
Serosa tras tratamiento
Caridad Griñó - O.C. 8.293 - Rosa Díez - O.D. - David Piñero - O.C. 11.103 - Jose María Ruiz Moreno - Oftalmólogo
Objetivo. Determinar si el cambio en el espesor en el área macular de los pacientes con Coroiditis Central
Serosa (CCS) implica modificaciones en la refracción del paciente.
Material y métodos. Hemos estudiado a 22 pacientes con CCS, 18 varones y 4 mujeres, con una edad
media de 42,1±10,2 años (rango, de 16 a 64). En todos los casos la CCS se resolvió, en 6 casos tras
tratamiento con Terapia Fotodinámica y en el resto bajo tratamiento médico. En todos ellos se determinó
la Mejor Agudeza Visual Corregida (MAVC) antes y después de la enfermedad. La refracción subjetiva se
obtuvo mediante el procedimiento máximo positivo máxima agudeza visual. El espesor macular se midió
mediante el empleo de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT).
Resultados. El espesor macular medio previo era de 372,2±80,0 µ (rango, de 167 a 488). Tras la resolución del brote, el espesor era de 191,7±35,7 µ (rango, de 123 a 414), siendo la diferencia con el previo
estadísticamente significativa (p<0,01; prueba de Wilcoxon). El equivalente esférico medio previo era de
-0,15±3,10 D (rango, de +4 a -12,50) frente a un equivalente esférico final de -0,37±3,16 D (rango, de +4
a -13), no existiendo una diferencia con significación estadística (p=0,10; prueba de Wilcoxon). La MAVC
media previa era de 0,75±0,23 (rango, de 0,3 a 1) frente a una MAVC final de 0,91±0,27 (rango, de 0,3 a
1,5), existiendo una diferencia con significación estadística (p=0,02; prueba de Wilcoxon).
Conclusión. Tras la resolución de la CCS se consigue una disminución significativa del espesor macular
junto a una mejoría significativa de la MAVC. Además, se observa una ligera tendencia hacia la miopía en
estos pacientes tras la resolución del desprendimiento neurosensorial.
PALABRAS CLAVE
Refracción, coroiditis central serosa,
hipermetropía, tomografía de coherencia óptica.
1. INTRODUCCIÓN
En la consulta diaria del optometrista, ya sea colaborando con un oftalmólogo o en su propio gabinete, nos
encontramos con pacientes de todo
tipo: ojos sanos, con principio de cataratas, queratoconos, intervenido en
uno o los dos ojos, conjuntivitis, enfermedades sistémicas que pueden
afectar a la refracción…
El óptico-optometrista necesita formación y estar al día en sus conocimientos para mejorar las refracciones y así aumentar el confort del
paciente. Nos encontramos en la
necesidad del estudio de los cambios refractivos que se producen en
38 febrero 445
las distintas enfermedades del ojo. El
estudio estadístico de los mismos en
pacientes con patologías permitirá al
óptico-optometrista prepararse ante
los nuevos retos profesionales, cada
vez más cercanos, que tiene.
La patología escogida para este estudio es la Coroiditis Central Serosa
(CCS), cuya evolución va a implicar
unos cambios anatómicos en la mácula, que más adelante explicaremos,
y posiblemente una variación en la refracción del paciente. Esta variación
de la graduación se va a medir y relacionar con la medida del cambio que
se produce a nivel macular en los pacientes que padecen dicha enfermedad. El resultado que obtengamos
será orientativo pero podrá ayudar al
profesional en su labor diaria.
Según la literatura y la experiencia,
existe en estos pacientes una tendencia en la refracción a la hipermetropía, es decir, aceptan más lentes
positivas en su graduación1, 2. Pero,
¿existe una relación entre el cambio
macular y la refracción? ¿Cuáles son
los valores que se inducen?
Para ello haremos una introducción
detallada de la patología, después
una explicación teórica-física de las
variaciones en la anatomía y concluiremos con el estudio estadístico de
22 pacientes con coroidosis central
serosa.
1.1. DESCRIPCION DE LA PATOLOGÍA
Es una enfermedad esporádica y por
lo general se da en varones adultos
jóvenes y de mediana edad. Se caracteriza por un desprendimiento, generalmente unilateral y localizado, de
la retina sensorial en la mácula, con
o sin desprendimiento del epitelio
pigmentario de la retina. Se presenta
con visión borrosa de inicio bastante
brusco, escotoma relativo, micropsia
y/o metamorfopsia y alteración de la
Gaceta Optica
Figura 1. Foto de un fondo de ojo de un paciente con CCS, e imagen fluoresceínica del mismo paciente con aspecto
de "humo de tabaco". Es en esta donde se aprecia la fuga de fluido desde la coroides.
adaptación a la oscuridad. A veces el
trastorno es extrafoveal y asintomático2.
La Agudeza Visual (AV) suele estar
moderadamente disminuida y puede
ser corregida con una lente positiva
débil. La elevación de la retina sensorial da lugar a una hipermetropía
adquirida con disparidad entre la refracción subjetiva y objetiva1, 2. Los
casos típicos muestran una elevación
de poca profundidad redondeada u
oval de la retina sensorial en el polo
posterior, cuyos bordes suelen estar
delimitados por un reflejo brillante (Figura 1).
Hay que descartar otras causas de
DR sensorial, como depresión del disco óptico, coloboma de disco, tumores coroideos y neovascularización
coroidea. La retina sensorial desprendida es transparente y de espesor
normal. El líquido subretiniano puede
ser claro o turbio. A veces se puede
detectar el área anómala del epitelio
pigmentario de la retina (EPR) a través de la cual el líquido ha pasado al
espacio subretiniano. En algunos casos se puede observar un pequeño
desprendimiento del EPR dentro del
desprendimiento seroso1.
Alrededor del 80% de los casos se
resuelven espontáneamente con una
reabsorción del líquido3 y una recuperación de la AV normal o casi normal
de 1-6 meses. El 20% restante tarda
más de 6 meses pero se resuelve
antes de 12 meses. Incluso si la AV
vuelve a la normalidad puede permanecer algún grado de afectación
visual como micropsias. Una minoría
tiene un curso crónico y esto puede
ser una consecuencia de ataques recurrentes múltiples o desprendimiento prolongado.
En la literatura encontramos diferentes artículos publicados, en los que
se señala que la incidencia de la CCS
Gaceta Optica
puede aumentar entre los meses de
marzo y abril4 y que puede tener una
relación con el estrés emocional5.
El tratamiento de la CCS puede ser
con sedantes y ansiolíticos, acetazolamida, fotocoagulación con láser y
terapia fotodinámica1.
1.2. HIPÓTESIS
Antes de comenzar con el estudio
clínico, realizamos una simulación teórica a nivel físico del impacto refracti-
vo que tendría el desplazamiento de
la retina que sufre un ojo con CCS.
Para ello escogimos el Ojo Teórico de
Le Grand, por ser un ojo esquemático
completo y cuyos valores ópticos van a
ser suficientes para nuestros cálculos.
Este modelo considera al ojo como
un sistema óptico completo, pues se
compone de 2 lentes y ambas con 2
superficies, 4 en total: córnea (cara anterior y cara posterior) y cristalino (cara
anterior y cara posterior). Este modelo de ojo utiliza la óptica paraxial y sus
valores se obtienen de una media de
numerosas medidas de ojos normales.
Estas medidas van a ser 12 y son: 4
de la córnea (índice de refracción nc,
radio de la cara anterior rc1, radio de
la cara posterior rc2 y espesor ec), 4
del cristalino (índice de refracción nl,
radio de la cara anterior rl1, radio de
la cara posterior rl2 y espesor el), 2 de
la cámara anterior (índice de refracción
del humor acuoso —nha— y profundidad eca) y 2 del espacio vítreo (índice
de refracción nhv y profundidad ehv).
Nuestros valores medios vienen representados en la Tabla 2.
Figura 2. Esquema gráfico del Ojo Teórico de Le Grand, en el que se muestra la teórica posición de los puntos focales
y de los planos principales.
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en la simulación teórica se acercan a
la situación real.
LE GRAND-EL HAGE, 1980
PARÁMETROS DE LA
SUPERFICIE
CÓRNEA
CRISTALINO
Anterior
Posterior
Anterior
Posterior
Radio (mm)
7.8
6.5
10.2
-6
Espesor (mm)
0.55
3.05
4.0
16.6
Índice de refracción
1.3771
1.3374
1.42
1.336
RETINA
2.1. OBJETIVO
124.2
Tabla 1. Tabla que incluye los diversos parámetros que definen el Ojo Teórico de Le Grand.
Distancia
en micras
Cambio
refractivo en Dp
100μ
0.26 D
200μ
0.53 D
300μ
0.81 D
Tabla 2. Tabla que relaciona el levantamiento
macular del ojo con CCS y el cambio
hipermetrópico que se induce, según las
fórmulas de Le Grand para un ojo emétrope.
Para el cálculo del desenfoque que
teóricamente induciría el desprendimiento neurosensorial de la retina se
asume que el plano donde se inicia
el estímulo visual y, por tanto, donde
se forma la imagen coincide con el
plano donde se hallan localizados los
fotorreceptores desplazados por el
desprendimiento neurosensorial. En
dicho plano la luz encuentra un cambio de medio (retina-líquido seroso)
y parte de luz será reflejada, interactuando con los fotorreceptores e iniciando el proceso de estímulo visual.
Mediante las ecuaciones de óptica
geométrica y teniendo en cuenta
que nuestro ojo está desacomodado,
calculamos la posición de los puntos
cardinales F, F´, H y H´ del sistema
óptico (Figura 2). El esquema gráfico
y los datos del ojo teórico se hallan
representados en la Figura 2.
En nuestro ojo con CCS, la retina
está desplazada hacia el interior, por
lo que en nuestras fórmulas se modificó la posición relativa del punto
focal F´ y el plano retiniano, obteniéndose así el incremento en dioptrías
que supone el desprendimiento seroso macular. Al desplazarse la mácula, el eje antero-posterior se acorta
y el ojo previsiblemente se hará más
hipermétrope. Esta elevación serosa
puede variar en cada paciente, desde aproximadamente 100µ hasta
incluso 400µ. Nosotros llevamos a
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cabo el cálculo suponiendo 3 posibles elevaciones: 100, 200 y 300µ.
Estos son valores orientativos que
nos aproximarán a los resultados que
buscamos. En la Tabla 2 representamos el desplazamiento en micras y el
consiguiente cambio refractivo que
sufriría un ojo emétrope, aplicando la
óptica de Le Grand. Con esta simulación, podemos hacernos una idea
del cambio de refracción que van a
sufrir estos pacientes. Si la elevación
macular está entre 100µ y 300µ, es
predecible, por tanto, que existirá una
variación en la graduación hacia la hipermetropía entre 0.25 y 0.75 D. Si la
CCS resuelve la longitud del ojo, se
normalizará, produciéndose un cambio miópico, es decir, desaparecerá
la hipermetropía inducida por la elevación macular.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
Ahora vamos a realizar un análisis estadístico con pacientes reales, para
determinar si los valores obtenidos
Determinar si el cambio del espesor
en el área macular de los pacientes
con Coroiditis Central Serosa implica
modificaciones en la refracción.
2.2. PACIENTES Y MEDIDAS
Se ha estudiado a 22 pacientes con
CCS, de los cuales 19 eran varones
y 4 mujeres. Las edades estaban
comprendidas entre 16 y 64 años,
siendo el valor medio de 42,1±10,2.
Seis casos fueron tratados con terapia fotodinámica, y los 17 restantes
con tratamiento médico. A todos se
les realizó una refracción subjetiva
que se obtuvo con el método de
máximo positivo máxima agudeza visual (MAVC). Un detalle a tener en
cuenta es que nuestros pacientes
acudían a la consulta con la enfermedad avanzada. Por lo tanto, partíamos de ojos ya afectos de un desprendimiento seroso y valorábamos
el cambio existente tras la resolución
del cuadro.
El levantamiento macular se midió
mediante la técnica OCT modelo "Stratus OCT 3000" de la casa
Zeiss. En el análisis proporcionado
por este sistema (opción Retinal
Map) aparece el mapa de espesores
a la izquierda y el valor exacto de es-
Figura 3. Análisis del espesor retiniano mediante la opción Retinal Map del sistema OCT.
Gaceta Optica
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pre y post-tratamiento. Se comprobó
que las muestras de datos no se ajustaban a una distribución normal (método de Shapiro-Wilk) y, por ello, para
realizar la comparativa entre los valores pre y post-tratamiento se utilizó la
prueba de los rangos con signos de
Wilcoxon (estadística no paramétrica).
Se consideró que existían diferencias
estadísticamente significativas cuando el valor p asociado a la comparación fuera menor de 0,05.
Figura 4. Imagen tomográfica de un ojo con CCS. Se observa que existe un levantamiento de la retina sensorial a
nivel de la fóvea.
3. RESULTADOS
Figura 5. Gráfica de los cálculos de los espesores maculares previos al tratamiento y post-tratamiento.
La media del espesor macular previo
fue de 372,2±80,0 µ (rango, de 167
a 488), mientras que para el espesor macular post-tratamiento fue de
191,7±35,7µ (rango, de 123 a 414)
(Figura 5). La diferencia entre ambos
espesores resultó estadísticamente significativa (prueba de Wilcoxon,
p<0,01). El levantamiento macular
retrocede hasta llegar a los valores de
espesor macular normales.
Respecto al análisis refractivo, el valor medio de la esfera, del cilindro y
del equivalente esférico antes del
tratamiento fue de +0.09±3,01 D,
-0.47±0,70 D y -0.15±3,10 D, respectivamente. Tras el tratamiento, la
esfera, cilindro y equivalente esférico
medio cambiaron a -0,14±3,15 D,
-0,44±0,70 D y -0.37±3,16 D, respectivamente. Por lo tanto, el cambio
medio en la esfera fue de -0.23 D (Figura 6), en el cilindro de +0.03 y en el
equivalente esférico de -0.22 D (Figura 7). Todos estos cambios no resultaron estadísticamente significativos
(prueba de Wilcoxon; esfera p=0.08,
cilindro=0.62, equivalente esférico
p=0.10).
En cuanto a los cambios visuales, se
encontró que se producía un aumento significativo de la MAVC después
del tratamiento (prueba de Wilcoxon,
p<0.01), cambiando de un valor medio pre-tratamiento de 0,75±0,23
(rango, de 0,3 a 1) a un valor medio
post-tratamiento de 0,91±0,27 (rango, de 0,3 a 1,5) (Figura 8).
Figura 6. Gráfica de los cambios de la esfera y el cilindro en el estudio.
pesor central en un cuadro situado a
la derecha, tal y como se aprecia en
la Figura 37, 8, 9. En todas las imágenes
topográficas se podía apreciar claramente el desprendimiento de la retina
neurosensorial (Figura 4).
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2.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
4. DISCUSION Y CONCLUSIONES
El análisis estadístico de los resultados se realizó con el software SPSS
versión 11.0 para Windows. Ejecutamos la comparación entre las medidas
En nuestro estudio real con pacientes,
tras el tratamiento de la CCS se produjo un desplazamiento macular medio
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Figura 7. Gráfica de los cambios en el equivalente esférico.
Figura 8. Gráfica de los cambios en MAVC antes y después del tratamiento.
de 180,5 micras y un cambio medio en
la esfera de 0.23 D. En el ojo teórico un
desprendimiento seroso de la retina de
180,5 micras se correspondería con
un cambio refractivo de 0,47 D, que es
algo superior al incremento medio de
la esfera obtenido a nivel clínico. Por
lo tanto, los resultados obtenidos con
la simulación realizada en el ojo teórico nos permiten predecir la tendencia,
aunque sobreestiman el cambio real
en la esfera. Esta simulación nos ha
permitido deducir la existencia de una
tendencia hipermetrópica como consecuencia de los cambios maculares
acontecidos en la CCS. Realmente no
existe una coincidencia exacta entre
los resultados predichos a partir del
Ojo Teórico de Le Grand y los obtenidos en la práctica clínica real, pero
la simulación nos permite conocer la
tendencia.
Existen varios motivos que podrían
justificar la diferencia entre simulación
teórica y realidad clínica:
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- El ojo teórico es una aproximación
a la realidad en la que las superficies
refractivas del ojo humano se consideran totalmente esféricas, pero se
sabe que en la práctica este hecho no
es así.
- En el ojo teórico el edema macular
simulado sería regular, pero hemos
visto mediante la OCT que esto no es
así, con lo que esto podría influir a la
hora de refraccionar al paciente.
- En este modelo tampoco se tienen
en cuenta las aberraciones de alto orden que puede sufrir el ojo y, por tanto, alterar la medida refractiva.
Además, en el estudio clínico se ha
demostrado que los cambios refractivos inducidos tras la resolución del
cuadro no son estadísticamente significativos. Por lo tanto, se producen
pequeños cambios refractivos, siendo
inducida la pérdida de agudeza visual
en esta patología por el problema que
sucede en tejido retiniano, no por la
modificación de las propiedades ópticas del ojo. Según el modelo de ojo
teórico, sólo se producirán cambios
importantes en aquellos casos con
desprendimiento seroso grande, aunque no debemos olvidar que este modelo de ojo nos predice la tendencia,
pero sobreestima el cambio.
En consecuencia, hemos comprobado que el tratamiento de la CCS es
efectivo para la resolución del problema macular y del problema refractivo,
y que nuestras hipótesis a nivel óptico
se corroboran parcialmente con los
resultados clínicos obtenidos.
Podemos afirmar entonces que tras la
resolución de la CCS se consigue una
disminución significativa del espesor
macular, una mejoría significativa de la
agudeza visual y una tendencia hacia
la miopía no significativa de un valor
alrededor de 0,25 D en la esfera. Hemos comprobado, por tanto, que los
pacientes que padecen un desprendimiento seroso macular tienen una ligera tendencia hacia la hipermetropía
debido al acortamiento de la longitud
axial. Este cambio refractivo es relativamente predecible y de escaso impacto visual.
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