Programa Ryan White sección A, C, y D Documentos para
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Programa Ryan White sección A, C, y D Documentos para determinar elegibilidad Nombre: _________________________________ URN: ____________________ Fecha: _____________ Teléfono: _________ Especialista de elegibilidad encargado de verificar documentos: __________________ Documentos de cada sección deben ser agregados a este documento y localizados fácilmente en el expediente del cliente. Esto es echo por cada inscripción inicial y a los seis meses posteriores para la reevaluación de todos los clientes que pertenecen a la Parte A. Consulte las pautas de elegibilidad vigentes para obtener más detalles. No. 1) COMPROBANTE DE DIAGNÓSTICO DE VIH Todos los clientes deben proporcionar documentos médicos o legales que comprueben la infección de VIH en la inscripción inicial. a. Prueba del examen Western Blot b. Carta firmada por el doctor en formato oficial de la institución médica en la que indique que el solicitante es VIH positivo y la fecha de diagnóstico c. Prueba de carga viral cuantitativa que acompañe carta médica. d. Resultado positivo de inmunoanalisis de VIH y prueba Western Blot para VIH. e. Resultado positivo de immunoanalisis de VIH y elementos detectables de ARN del VIH. f. Dos inmunoanalisis con resultado positivos para HIV (deben ser diferentes exámenes con diferentes antígenos o principios de evaluacion) No. 2 PRUEBA DE DOMICILIO (Se requieren dos) Los documentos deben tener fecha y ser recientes. a. Contrato de arrendamiento vigente b. Recibo de alquiler o pago de hipoteca (con fecha de los últimos 30 días) c. Recibo de servicio público (con fecha de los últimos 30 días) d. Carta firmada bajo juramento que contenga un acuerdo de vivienda (con fecha de los últimos 30 días) e. Carta expedida por una entidad del gobierno f. Registro de votante o matricula vehicular g. Papeles de liberación de prisión h. Licencia de conducir vigente de Nevada o Arizona (verificar que domicilio se encuentre en los límites del municipio de Clark, Nye o Mohave) i. Tarjeta de identificación vigente expedida por el DMV de Nevada o Arizona (verificar que domicilio se encuentre en los límites del municipio de Clark, Nye o Mohave) j. Tarjeta de identificación consular (verificar que domicilio se encuentre en los límites del municipio de Clark, Nye o Mohave) k. Tarjeta de residente permanente (verificar que domicilio se encuentre en los límites del municipio de Clark, Nye o Mohave) l. Otra identificación con fotografía y domicilio expedida por el gobierno (verificar que domicilio se encuentre en los límites del municipio de Clark, Nye o Mohave) m. Formulario de dependiente económico con recibo de servicio público, alquiler, hipoteca, etc. (verificar que domicilio se encuentre en los límites del municipio de Clark, Nye o Mohave) n. Formulario de declaración de indigencia o. Declaración de impuestos que contenga domicilio en Clark, Nye o Mohave p. Comprobante de impuestos a la propiedad pagados en los municipios de Clark, Nye o Mohave Fecha: ______________________ Firma del cliente: __________________________________________ No. 3) PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN (Se requiere uno de los siguientes documentos) a. Licencia de conducir vigente de Nevada o Arizona b. tarjeta vigente del DMV de Nevada c. Pasaporte o identificación expedida en el extranjero d. Documentos de emigración o tarjeta de residente permanente e. Identificación con fotografía expedida por el gobierno f. Tarjeta de identificación del cónsul. g. Tarjeta de residente permanente (no se requiere ciudadanía estadounidense) h. Tarjeta de seguro social o acta (partida) de nacimiento; debe presentarse junto con identificación con fotografía (incisos a-g) No. 4) COMPROBANTE DE PERSONAS QUE RESIDEN EN EL HOGAR El hogar queda conformado por el cliente, su cónyuge, pareja doméstica reconocida por ley y dependientes económicos. a. Licencia de matrimonio o formulario de reconocimiento legal de unión libre con pareja doméstica b. Certificados de nacimiento de los dependientes económicos del hogar c. Declaración de impuestos No. 5) COMPROBANTE DE NIVEL DE INGRESOS Comprobante de ingresos que no rebasen el 400% del nivel federal de pobreza. Ingreso es basado en el ingreso inicial que es modificado y ajustado federalmente ( modified adjusted gross income) a. Copia de nómina del mes más reciente b. Copia de ingresos por discapacidad, ingreso complementario del Seguro Social, jubilación, pension, beneficios de veteranos, pagos recibidos para el apoyo financiero de hijos/hijas, pagos recibidos por divorcio, beneficios de desempleo, etc. c. Declaración de ingresos expedida por el IRS a nombre del cliente o de cónyuge por el año inmediato anterior a la fecha de solicitud d. Estado de pérdidas y ganancias por trabajo independiente e. Declaración de que no recibe ingresos f. Declaración de que recibe ayuda económica en efectivo g. Estados de cuenta bancaria que muestre depósitos directos; deben presentarse junto con los talones de cheque h. Estados de cuenta de tarjeta de débito prepagada i. Formulario de dependiente económico No. 6) PRUEBAS LABORATORIO – NUMERO DE CÉLULAS CD4 Y CARGA VIRAL con fecha de los últimos 6 meses No se requieren para determinar elegibilidad, pero sí para recibir algunos servicios como atención médica dental. No. 7) ELEGIBILIDAD PARA SEGURO MEDICO o EXCEPCIÓN de pertenecer a la CONEXION DE SALUD DE NEVADA (NEVADA HEALTH LINK) (incluido Medicaid) a. Comprobante de solicitud o excepción No. 8) COBERTURA DE SEGURO VIGENTE a. Carta de verificación de seguro médico expedida por el trabajo del cliente o paquete de beneficios del seguro médico actual si el cliente necesita evaluarse para verificar que recibe la cobertura adecuada. Solicitud de servicios de tratamiento de VIH o SIDA en área de subsidio provisional: Las Vegas Partes A, C y D del Programa Ryan White (Escriba en letra de molde) Fecha de solicitud: _________________ Solicitud inicial Actualización o certificación nueva (sin interrupción en cobertura) Reapertura (interrupción en cobertura) Información de contacto Otro nombre o alias: Nombre legal: Apellido(s), primer nombre, inicial 2do. Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Correo-e: Domicilio particular: Ciudad: Estado: C.P.: Fecha Dirección postal: Ciudad: Estado: C.P.: Fecha Anterior Domicilio: Ciudad: Estado: C.P.: Fecha 1. Teléfono: ( Tipo: ) 2. Teléfono: ( Tipo: ) ¿Podemos comunicarnos por correo? Sí No ¿La correspondencia debe ser confidencial? Sí No ¿Podemos comunicarnos por teléfono? Sí No ¿Está bien dejar mensajes? Sí No Contacto en caso de emergencia Nombre: 1. Teléfono: ( ) Domicilio: 2. Teléfono: ( Ciudad: ) Estado: C.P.: Observaciones: Datos demográficos No. de Seguridad Social o identificador: ¿Es de ascendencia hispana? Raza: Blanco Se desconoce Estado civil: Negro Soltero(a) Sí Idioma principal: No Asiático Casado(a) Amerindio o indígena de Alaska Unión libre Divorciado(a) Originario de las Islas del Pacífico Separado(a) Viudo(a) Otra Se desconoce Escolaridad: Sin bachiller o preparatoria Bachiller o preparatoria trunca Bachiller o preparatoria o equivalente Escuela técnica Universidad trunca Graduado de licenciatura Graduado de posgrado Se desconoce ¿Es excombatiente de EE. UU.? Necesidades especiales: Sí No Última revisión abril de 2014 Página 1 de 7 Nombre legal: No. de seguridad social o identificador Apellidos(s), primer nombre, 2do Situación de vivienda Situación actual de vivienda (marcar una): En esta situación desde: _________________ Sin techo, viviendo en la calle Cárcel o penitenciaría Casa propia Sin techo, viviendo en albergue Cuarto de alquiler Internado o centro de Residencia provisional Situación de violencia Centro psiquiátrico Centro de tratamiento de abuso de sustancias cuidados especializados No deseo contestar familiar Vivo con parientes o un Otro Desconocido amigo Hospital o centro médico Alquilo vivienda Si alquila o tiene casa propia, ¿cuenta con el contrato de arrendamiento firmado, título de propiedad o recibo de impuestos? __________________________________ Información del núcleo familiar y situación económica Información del núcleo familiar Proporcione la información de su cónyuge, hijos y dependientes económicos en los espacios a continuación (debe brindar esta información para que se tomen en cuenta los dependientes económicos). Nombre Parentesco Edad No. de seguridad social (no es obligatorio) Cantidad total de personas que integran la familia u hogar (incluido(a) usted): ___________ ¿Alguien que viva en su hogar es VIH positivo y necesita servicios del programa Ryan White? En caso de ser así, avísele en este momento a la persona encargada de determinar su elegibilidad para que se le brinden los servicios del programa de manera adecuada. Información económica 1. ¿Está trabajando? Sí No 2. Si usted es casado(a) o tiene pareja doméstica reconocida por ley, ¿trabaja su cónyuge o pareja? 3. ¿Recibe ingresos que no provienen de un empleo? (seguro social, manutención de menores, etc.) 4. ¿Recibe asistencia pública? (seguro social, manutención de menores, etc.) Sí No Sí No Sí No 5. Si su respuesta es NO, ¿cuál es su fuente de ingresos? ___________________________________________ NOTA: Si el cliente no cuenta con recursos para mantenerse, debe llenar el formulario de verificación de que no percibe ingresos y el formulario de dependiente económico. Última modificación abril de 2014 Página 2 de 7 Nombre legal: No. de seguridad social o identificador Apellidos(s), primer nombre, 2do Cálculo del ingreso bruto ajustado modificado Utilice las tablas que figuran a continuación para calcular el ingreso bruto ajustado modificado del cliente del mes más reciente En caso de existir pérdidas de ingresos, escriba cifras negativas. *Los rubros marcados con asterisco no se consideran ingresos. Incluya estos rubros en ambas tablas para que al sumarlos den cero como resultado. Fuentes de ingreso bruto ajustado modificado: monto total mensual de todos los integrantes del hogar *Ingreso complementario del Seguro Social Pensiones y anualidades (Pensiones de excombatientes o por medio de empleadores, jubilación) *Manutención de hijos menores, indemnización por accidentes de trabajo, obsequios en dinero Ingreso de seguro social por jubilación Otros ingresos (servicio de jurado) Monto sujeto a impuestos de distribución de plan individual de pensiones Ingreso del Seguro Social por discapacidad Utilidad o pérdida de capital Sueldos, salarios, propinas, etc. Otras pérdidas o ganancias Seguro de desempleo Pérdida o ganancia de negocio propio Manutención conyugal o remuneración similar Pérdida o ganancia agrícola Ganancias por apuestas Reembolsos gravables de impuesto sobre los ingresos locales o estatales Asociaciones de alquiler de inmuebles, Sociedades anónimas bajo régimen fiscal S, fideicomisos, etc. Total columna 1 = Total columna 2 = Total columna 1 + Total columna 2 = Ingreso bruto = Fuentes de ingreso bruto ajustado modificado que no proviene del empleo: monto total mensual de todos los integrantes del hogar (necesario para calcular ajustes) Manutención p/ hijos menores por orden judicial *Ingreso complementario del Seguro Social *Manutención de hijos menores, indemnización por accidentes de trabajo, obsequios en dinero Gastos comerciales Gravámenes por impuestos gubernamentales Penalización por retiro anticipado de cuenta de ahorros Manutención conyugal por orden judicial Gastos de educador Deducción de plan individualizado de retiro Cuenta de ahorros para gastos médicos Deducción de interés sobre crédito estudiantil Gastos de mudanza Matricula y colegiatura Planes de retiro por trabajo independiente Actividades de producción nacional Seguro médico para trabajadores independientes Costos de intestado o judiciales Parte deducible del impuesto por trabajo independiente Costos y copagos de seguro médico Total columna 1 = Total columna 2 = Total columna 1 + Total columna 2 = Total Ajustes al Ingreso = Ingreso bruto ajustado modificado (correspondiente al mes más reciente) Ingreso bruto - = Total de ajustes al ingreso = ** Para calcular el ingreso anual, multiplique el ingreso mensual por 12; asegúrese de introducir el ingreso anual en CAREWare. Ingreso anual = Ingreso bruto ajustado modificado (por el mes) Última modificación abril de 2014 X 12 = Página 3 de 7 Nombre legal: No. de seguridad social o identificador Apellidos(s), primer nombre, 2do Información de estado y diagnóstico de VIH o SIDA Etapa de enfermedad según CDC (necesaria solamente en la primera cita para determinar si reúne requisitos) VIH Negativo VIH +, se desconoce etapa SIDA según lo define CDC VIH +, sintomático, sin SIDA SIDA, causa incapacidad VIH +, causa incapacidad Pediátrico, indeterminado Sin información Se desconoce Fuente: ___________________________ Fecha de primer diagnóstico de VIH+ ¿Aproximada? Municipio Estado Fecha de primer diagnóstico de SIDA ¿Aproximada? Municipio Estado ¿Cómo se infectó de VIH o SIDA? (necesario solamente en la primera cita para determinar si reúne requisitos) Contacto sexual entre varones Transmisión perinatal Uso de drogas inyectadas Indeterminado o desconocido, no se informó o Contacto heterosexual identificó el riesgo Hemofilia o trastorno de coagulación sanguínea Otra razón (proporcione detalles): Receptor de transfusión sanguínea, componentes sanguíneos o _______________________________________ tejido Seguro médico 1. ¿Cuenta con cobertura médica o seguro de hospital? Sí No Si es así, indique el proveedor: __________________ 2. ¿Su cónyuge o pareja doméstica cuenta con seguro médico? Sí No Si es así, indique el proveedor: ____________ 3. ¿Tiene cobertura de Medicare Parte D? No Sí En caso afirmativo, indique el proveedor: __________________ 4. ¿Reúne requisitos para recibir prestaciones de excombatientes de guerra? No Sí Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es SÍ proceda a la tabla de detalles de seguro médico. Si la respuesta a todas las preguntas anteriores es NO, proceda a la pregunta 5. 5. ¿Solicitó seguro médico (incluido Medicaid) por medio del Enlace de Seguro Médico de Nevada? Sí. En caso de respuesta afirmativa: ¿Finalizó la solicitud? No Sí En caso de responder sí, cuándo: __________________ Reunió requisitos para recibir cobertura de: Medicaid seguro médico privado ¿Recibió su tarjeta de seguro médico? No Sí En caso afirmativo, cuándo la recibió: __________________ ¿Se inscribió en el programa de prórroga de seguro médico por medio de la parte B del programa Ryan White? No Sí No. En caso negativo: ¿Trató de finalizar la solicitud por medio del Enlace de Seguro Médico Nevada? No Sí En caso afirmativo, cuándo: __________________ ¿Trató de llenar una solicitud en papel de Medicaid? No Sí En caso afirmativo, cuándo: __________________ ¿Reúne requisitos para recibir cobertura de Medicaid o seguro médico mediante el Enlace de Seguro Médico Nevada? Sí No En caso negativo, explique la razón: ________________ Información de seguro médico Fuente Tipo Pendiente Última modificación abril de 2014 Proveedor No. de póliza Fecha de inicio y vencimiento Prima mensual Página 4 de 7 Nombre legal: No. de seguridad social o identificador Apellidos(s), primer nombre, 2do Cobertura médica básica Proveedores médicos Atención médica de VIH Nombre Teléfono Última consulta Fecha Atención médica de VIH Nombre Teléfono Última consulta Fecha Carga viral y células CD4 Fecha de prueba CD4 Conteo de células T % Fecha de carga viral <=> Valor Tipo de prueba Historial Farmacias Nombre de farmacia Teléfono Alergias Fármacos antiretrovirales Fármacos de terapia antiretroviral Recetado por Efectos secundarios Fecha inicio Fecha finalización Dosis Necesidad de servicios del programa Ryan White y otros ¿Qué servicios del programa Ryan White necesita? Atención médica Ayuda con alimentos y despensa Adherencia al tratamiento Coordinación de servicios médicos Terapia psicológica Ayuda de transporte Atención dental Atención psiquiátrica Otro______________________ Cuidados de la vista Terapia por uso de estupefacientes Ayuda domiciliaria Apoyo grupal Terapia de nutrición médica (dietista) Educación o prevención de salud Otros programas de servicios médicos o de apoyo financiados con fondos públicos para los que el cliente reúne requisitos: ____________________________________________________________________________________ Otros programas financiados por el gobierno que le hayan sido denegados: ____________________________________________________________________________________ Última modificación abril de 2014 Página 5 de 7 Nombre legal: No. de seguridad social o identificador Apellidos(s), primer nombre, 2do ¿Alguna vez ha solicitado ayuda usando otro nombre? No Sí En caso afirmativo, ¿qué nombres utilizó?___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha solicitado servicios del programa Ryan White en algún otro estado? No Sí En caso afirmativo, ¿cuál estado?________________ ¿Fecha aproximada?_______________ Para las partes A, B, C, D So pena de condena por falso testimonio, juro o afirmo que toda la información que proporciono en la presente declaración jurada está completa, es veraz y correcta y el Estado de Nevada y el Municipio de Clark pueden confiar en la misma. Por lo tanto, el que suscribe, autoriza al Estado y al Municipio de Clark que verifique toda la información que contiene la presente solicitud. En caso de que brinde datos falsos de manera deliberada en este documento mis prestaciones se cancelarán de inmediato y es posible que me enjuicien conforme a las leyes estatales y federales correspondientes, lo cual podría incluir, sin limitación alguna, cargos penales, multas e imposición de gravámenes sobre mis bienes inmuebles. Me queda claro que podré ser responsable de manera personal por el costo de todos los fármacos y servicios de apoyo si falsifiqué intencionalmente algún documento o declaración al llenar esta solicitud. Soy responsable de renovar mi elegibilidad en un plazo de 180 días a partir de la fecha de la presente. En caso de no hacerlo en el plazo indicado, es posible que me incluyan en una lista de espera, si la hubiere, o tendré que esperar de 5 a 10 días antes de que pueda recibir mi provisión mensual de fármacos mediante la parte B del programa Ryan White. Escriba en letra de molde su Nombre legal completo ______________________ Firma ________________________ Fecha _________ Observaciones o información adicional: Nombre del médico del paciente Número telefónico Número de fax Nombre del especialista programa Ryan White (en letra de molde) Número telefónico Número de fax Última modificación abril de 2014 Página 6 de 7 Instrucciones de llenado de la solicitud del programa Ryan White 1. Todo cliente debe leer el contrato que aparece en la página 6 antes de llenar la solicitud. Los requisitos que deben reunir los solicitantes se relacionan con las políticas y procedimientos vigentes. 2. El cliente debe tener claro que la información que se ingresa en el programa de cómputo CAREWare será la misma que se dará a las demás entidades gubernamentales a las que acuda, por lo que deberá utilizar el mismo nombre, número de seguro social y fecha de nacimiento cada vez que visite una entidad del gobierno por primera vez. No puede cambiar su nombre sin tener un documento legal que lo avale (orden judicial y demás instrumentos públicos como identificación o licencia de conducir de Nevada). 3. En caso de que el cliente cuente con número de seguro social, este debe proporcionar una copia de la tarjeta para que obre en su expediente permanente. 4. Asegúrese de marcar la casilla de "confidencialidad" siempre que proporcione su domicilio y número telefónico para recibir correspondencia y mensajes. 5. Es obligatorio que indique si está casado o tiene pareja doméstica reconocida por ley. 6. Es obligatorio que declare si su cónyuge o pareja doméstica reconocida por ley tiene trabajo remunerado. 7. DEBE proporcionar toda la información de ingresos que se solicita en la tabla de ingreso bruto ajustado modificado de la pág. 3. 8. Los gastos extraordinarios podrán deducirse del ingreso bruto para reducir el ingreso bruto. Los pagos de cuentas y deudas deben estar al corriente para que puedan disminuir el ingreso. 9. Todos los clientes deben declarar toda cobertura médica con la que cuenten (privada, prestaciones para excombatientes, Medicare, Medicaid, etc.). No hacer lo anterior tendrá como consecuencia la suspensión de las prestaciones. 10. Todos los clientes que reúnen requisitos para solicitar prestaciones de Medicaid deben hacerlo y además presentar una carta de aceptación o denegación o un documento que compruebe que intentaron solicitar dichas prestaciones en un plazo de 120 días después de la fecha en que hayan solicitado los servicios del programa Ryan White. 11. Los clientes DEBEN proporcionar una copia de su declaración anual de impuestos presentada ante el IRS. En caso de que NO presenten declaración, deben someter una carta o formulario indicando que no tienen obligación de hacerlo. 12. Cálculo del ingreso "MENSUAL". En caso de que el cliente reciba su pago de nómina cada semana, el ingreso "MENSUAL" se calculará multiplicando el monto semanal por 4.3. Si el pago es cada dos semanas, el ingreso "MENSUAL" se calcula multiplicando el monto por 26 y el resultado se divide entre. 13. Si recibe pago de nómina dos veces al mes, el ingreso deberá multiplicarse por 2 para obtener el monto MENSUAL. Última modificación abril de 2014 Página 7 de 7 Programa Ryan White secciones A, C, y D Hoja de inscripción Muchas gracias por su reciente inscripción e interés en recibir los servicios de las secciones A o C del programa Ryan White. Las secciones A y C del programa Ryan White VIH o SIDA son planes del gobierno federal que se encargan de cubrir las necesidades de salud de las personas que padecen VIH o SIDA financiando servicios de atención médica primaria y de apoyo que mejoran el acceso a los cuidados y la permanencia en ellos. Sección A El proceso de elegibilidad para la sección A del programa comienza el día de hoy, ________________. La fecha de inicio de elegibilidad es_______________ y la fecha de finalización de elegibilidad es ______________________. Usted es responsable de programar una cita antes del_________________ para que se determine de nuevo su elegibilidad. En caso de tener preguntas acerca de la aprobación de su elegibilidad, favor de comunicarse con: _____________________________________ al ________________________________ Nombre de la entidad y número de teléfono Sección C El proceso de elegibilidad para la sección C del programa comienza el día de hoy, ________________. La fecha de inicio de elegibilidad es_______________ y la fecha de finalización de elegibilidad es ______________________. Usted es responsable de programar una cita antes del_________________ para que se determine de nuevo su elegibilidad. En caso de tener preguntas acerca de la aprobación de su elegibilidad, favor de comunicarse con: _____________________________________ al ________________________________ Nombre de la entidad y número de teléfono Su elegibilidad está pendiente de determinación; proporcione los siguientes documentos: No. 1) COMPROBANTE DE DIAGNÓSTICO DE VIH Todos los clientes deben proporcionar documentos médicos o legales que comprueben la infección de VIH en la inscripción inicial. No. 2) COMPROBANTE DE DOMICILIO (Se requieren dos comprobantes con fecha reciente.) No. 3) IDENTIFICACIÓN (se requiere un documento) No. 4) COMPROBANTE DE HOGAR El hogar queda conformado por el cliente, su cónyuge, pareja doméstica reconocida por ley y dependientes económicos. No. 5) COMPROBANTE DE NIVEL DE INGRESOS Comprobante de ingresos brutos que no excedan el 400% del nivel federal de pobreza. No. 6) COMPROBACIÓN DE BIENES Y GASTOS PERMISIBLES (tres meses de estados de cuenta bancaria con fecha de los últimos 90 a 120 días) (matrícula vehicular) No. 7) PRUEBAS DE LABORATORIO RECIENTES QUE MUESTREN CÉLULAS CD4 Y CARGA VIRAL Con fecha de los últimos 6 meses (no es necesario para determinar elegibilidad). No. 8) SOLICITUD A NEVADA MEDICAID O INSCRIPCIÓN EN NEVADA HEALTHLINK No. 9) COMPROBANTE DE QUE NO CUENTA CON COBERTURA DE SEGURO Es importante mantener la comunicación, por ello le pedimos que informe todo cambio a la entidad encargada de su inscripción. Es necesario que notifique cambio de domicilio, número de teléfono, necesidades económicas, acomodo de vivienda, necesidades de servicios o el nombre de su médico. ___________________________________________________ ___________________ Firma del cliente Fecha ___________________________________________________ ___________________ Padre, madre o tutor Fecha ___________________________________________________ ___________________ Empleado de entidad de registro Fecha Ryan White Part A, B, C y D en Nevada y Las Vegas TGA Consentimiento Para Compartir Información Confidencial Nombre del Cliente: ___________________ Fecha de Nacimiento: __________ URN: _______________ Yo, el abajo firmante, por medio de la presente autorizo a cualquiera de las agencias indicadas en la lista a continuación, las cuales participan en el programa de Ryan White Care Servicios comunitarios en el área de Las Vegas Transitional Grant Area (TGA) y el estado de Nevada para divulgar y/o compartir información referente a mi elegibilidad, informes medicaos y estado, e información acerca de mi verificación del VIH, diagnóstico y tratamiento. Las siguientes agencias/programas autorizados son: Access Community Cultural Education Programs & Trainings (ACCEPT) Nevada AIDS Research & Education Society (NARES) AIDS Healthcare Foundation Nevada Legal Services Access to Healthcare Network (AHN) Nevada Office of HIV/AIDS Aid for AIDS of Nevada (AFAN) North County Healthcare Care Coalition Northern Nevada HOPES Catamaran RX-Pharmacy Benefits Manager Nye County Health & Human Services Carson City Health and Human Services Ridge House Community Counseling Center (CCC) Southern Nevada Health District (SNHD) FirstMed Health and Wellness Center The Gay & Lesbian Center of Southern Nevada (The Center) University Medical Center-Wellness Center (UMC) University Nevada Las Vegas (UNLV) School of Community Health Sciences UNLV School of Dental Medicine Golden Rainbow Washoe County Health District Horizon Ridge Clinic LLC Women’s Development Center (WDC) Las Vegas Urban League Your Physician: Community Outreach Medical Center (COMC) Clark County Social Service Dignity Health La información se podrá divulgar entre las agencias mencionadas arriba a lo largo de la duración de mi inscripción activa con el programa de Ryan White Care servicios. Yo puedo retirar este consentimiento mediante, notificación por escrito, a la agencia Ryan White en donde se completo mi elegibilidad. Entiendo que mis archivos están protegidos bajo los reglamentos federales de HIPAA y no pueden ser revelados sin mi consentimiento por escrito a menos que se especifique lo contrario previstas en el Reglamento. Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito de cualquier momento, excepto en la medida en que cualquier acción sea tomada mientras esté todavía en vigor. Este consentimiento caduca automáticamente un 1 año del registro o previamente firmado el consentimiento. Una copia de esta autorización constituye legalmente una copia original. ________________________________________________________ Firma del Cliente ________________________________________________________ Padre o Tutor/ Relación con el Cliente ________________________________________________________ Testigo Revised 3/29/16 _____________________ Fecha _____________________ Fecha _____________________ Fecha Page 1 of 1 Ryan White Part A, B, C y D en Nevada y Las Vegas TGA Consentimiento Para Divulgar Información- Cliente Afectado Nombre del Cliente Afectado: ___________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________ URN: ______________________________ Yo, el abajo firmante, por medio de la presente autorizo a cualquiera de las agencias indicadas en la lista a continuación, las cuales participan en el programa de Ryan White Care Servicios comunitarios en el área de Las Vegas Transitional Grant Area (TGA) y el estado de Nevada para divulgar y/o compartir información referente a mi elegibilidad, informes medicaos y estado, e información acerca de mi verificación del VIH, diagnóstico y tratamiento. Las siguientes agencias/programas autorizados son: Access Community Cultural Education Programs & Trainings (ACCEPT) AIDS Healthcare Foundation Nevada AIDS Research & Education Society (NARES) Nevada Legal Services Access to Healthcare Network (AHN) Aid for AIDS of Nevada (AFAN) Nevada Office of HIV/AIDS North County Healthcare Care Coalition Northern Nevada HOPES Catamaran RX-Pharmacy Benefits Manager Nye County Health & Human Services Carson City Health and Human Services Ridge House Community Counseling Center (CCC) Southern Nevada Health District (SNHD) Community Outreach Medical Center (COMC) The Gay & Lesbian Center of Southern Nevada (The Center) University Medical Center-Wellness Center (UMC) University Nevada Las Vegas (UNLV) School of Community Health Sciences UNLV School of Dental Medicine Washoe County Health District Women’s Development Center (WDC) Your Physician: Clark County Social Service Dignity Health FirstMed Health and Wellness Center Golden Rainbow Horizon Ridge Clinic LLC Las Vegas Urban League La información se podrá divulgar entre las agencias mencionadas arriba a lo largo de la duración de mi inscripción activa con el programa de Ryan White Care servicios. Yo puedo retirar este consentimiento mediante, notificación por escrito, a la agencia Ryan White en donde se completo mi elegibilidad. Entiendo que mis archivos están protegidos bajo los reglamentos federales de HIPAA y no pueden ser revelados sin mi consentimiento por escrito a menos que se especifique lo contrario previstas en el Reglamento. Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito de cualquier momento, excepto en la medida en que cualquier acción sea tomada mientras esté todavía en vigor. Este consentimiento caduca automáticamente un 1 año del registro o previamente firmado el consentimiento. Revised 3/29/16 Page 1 of 2 Ryan White Part A, B, C y D en Nevada y Las Vegas TGA Consentimiento Para Divulgar Información- Cliente Afectado Una copia de esta autorización constituye legalmente una copia original. ________________________________________________________ _____________________ Firma del Cliente Afectado (Para personas mayores de 18 años) Fecha ________________________________________________________ _____________________ Firma del Cliente Fecha ________________________________________________________ ______________________ Padre o Tutor/ Relación con el Cliente Fecha ________________________________________________________ _____________________ Testigo Fecha Yo entiendo que, al firma esta autorización, yo permito que _____________________________ busque Nombre del Cliente Afectado servicios y converse solamente los asuntos acerca de mi información relacionada a los servicios, y ayude con mi -___________________-cuidado. También entiendo que puedo retirar este consentimiento por escrito en Nombre del Cliente cualquier momento. Yo retiro este consentimiento para la divulgación de información. ________________________________________________________ Firma del Cliente ________________________________________________________ Relación Revised 3/29/16 ____________________ Fecha ____________________ Fecha Page 2 of 2 Ryan White Part A Manejo de casos médicos Herramienta de Evaluación Adjunte al formulario de registro o reevaluación de cliente Fecha de hoy: Cliente URN: Apellido: Caso asignado Manager: Primer nombre: Segundo nombre: VIH / SIDA CITA CON EL MÉDICO DE DETECCIÓN DE ADHERENCIA 1. ¿El cliente tiene un proveedor de servicios médicos de VIH/SIDA? Si No ( proporcionar referencias) Sólo entrar en el sistema de cuidado (proporcionan referencias) 2. ¿Fecha de la última cita médica?_____________________________ ¿Fecha de la próxima cita médica?_________________________ 3. ¿El cliente tiene una copia de los laboratorios actuales (máximo de 6 meses a partir de la fecha de hoy)? Si No 4. Marca todas las barreras a la atención médica que menciona el cliente: Sólo entrar en el sistema de atención No está listo para acceder a la atención Asustado La falta de vivienda No quiere tratar con él Se siente síntomas de Bellas/no No sabe a dónde ir No se pudo obtener una cita Drogas y Alcohol en la forma No creo que vaya a ayudar a Horario de la clínica no son convenientes Cuidado de niños disponible No creo que vaya a ayudar a No le gusta que los médicos no No hay transporte Las barreras del idioma Falta de identificación adecuada Otros, especificar: Por favor, evaluar y trabajar con los clientes para disminuir las barreras a la atención médica. ¿Referencia para atención médica? Si No Cliente se negaba En caso afirmativo, donde: ____________________________________________________ Los clientes deben remitirse para atención médica si no tienen actualmente un proveedor médico o si no tienen laboratorios actuales (de no más de 6 meses antes de la cita actual). Notas: VIH / SIDA MEDICAMENTOS DE DETECCIÓN DE ADHERENCIA 1. ¿El cliente actualmente prescrito medicamentos VIH/SIDA? Si No 2. ¿El cliente actualmente toma su medicación? Si No A veces 3. ¿Cuántas dosis ha perdido el cliente en el último mes? 0 1 2 o más Si el cliente informes dosis faltantes pedirles por favor por qué, (marque todas las que apliquen): No quiere hacerle frente y tomar meds Los efectos secundarios La falta de apoyo social No cree que el trabajo medicinas Depresión y / o problemas de salud mental No se puede obtener repuestos en el tiempo El sabor de los medicamentos Alcohol y / o uso de drogas / abuso Medicamentos demasiado complejo régimen de Alcohol y / o uso de drogas / abuso Otro: Demasiadas pastillas Por favor, evaluar y trabajar con los clientes para disminuir las barreras a la atención. ¿Prestarse asesoramiento o remisión para asesoramiento de adhesión de medicamentos? Si No Cliente se negaba En caso afirmativo, donde : ______________________________________________________________________________________ Notas: CRIBADO NUTRICIONAL 1. ¿Cuál es su actual peso y altura?_______ pies _______ pulgadas ________ peso 2. ¿Sin querer, ha tenido pérdida de peso significativa en los últimos 6 meses? Si No Ryan White Part A Manejo de casos médicos Herramienta de Evaluación Adjunte al formulario de registro o reevaluación de cliente 3. Se siendo tratado por problemas médicos además de VIH, tales como; ¿diabetes, enfermedad renal, enfermedad hepática y hepatitis, colesterol alto y cardiopatía, hipertensión, cáncer, anemia, depresión? Si No Otro: _____________________________ 4. ¿Está experimentando efectos secundarios extremos de sus medicamentos, como vómitos, diarrea o falta de apetito (poco o ningún deseo de comer)? Si No 5. ¿Tiene acceso a los alimentos? Si No ¿Derivación para tratamiento de nutrición médico u otro proveedor de alimentos? Si No Cliente se negaba En caso afirmativo, donde : ______________________________________________________________________________ Notas: CAGE DE SUSTANCIAS / ABUSO DE ALCOHOL DE DETECCIÓN ¿Actualmente es el cliente en cualquier tipo de tratamiento por consumo de sustancias o alcohol (incluye reunión con un psicólogo o consejero, asistir a sesiones de grupo)? Si (parar aquí) Nunca utilizar cualquiera de estas sustancias (parada aquí) No (Selección complete) 1. ¿Durante el mes pasado, has sentido que debería reducir su uso de alcohol o drogas? Si No 2. ¿Durante el mes pasado, han personas molesto le criticando el uso de alcohol o drogas? Si No 3. ¿Durante el mes pasado, has sentido mal o culpable sobre su uso de alcohol o drogas? Si No 4.¿Durante el mes pasado, ha tenido una bebida o consumido drogas lo primero en la mañana a constante los nervios o deshacerse de hang‐over‐eye‐opener? Si No Si el cliente respondió "sí" a alguna de uso indebido de sustancias anterior preguntas de detección es recomienda una derivación para el tratamiento de abuso de sustancias. ¿Remisión para abuso de sustancias o Alcohol? Si No Cliente se negaba En caso afirmativo, donde : _______________________________________________________________________ Notas: EVALUACIÓN DE LA HERRAMIENTA DE DETECCIÓN TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Preguntas tomadas de la Evaluación de la Atención Primaria de la Herramienta de Evaluación Trastornos Mentales ¿Es el cliente está siendo tratado por un problema de salud mental (incluye ayuda profesional de psicólogo o consejero, asistir a sesiones de terapia de grupo tomar medicamentos para la depresión o ansiedad)? Si ( parar aquí) No ( selección complete) 1. ¿Durante el mes pasado, ha sido escuchar o ver cosas que otras personas no parecen escuchar sobre? Si No 2. ¿Durante el mes pasado, ha te ha molestado por sentimiento, deprimido o sin esperanza? Si No 3. ¿Durante el mes pasado, ha te ha molestado por poco interés o placer en hacer las cosas? Si No Si el cliente respondió "sí" a alguna de la salud mental preguntas de detección es recomienda una remisión para detección aún más por un profesional de la salud mental. ¿Derivación para tratamiento de Salud Mental? Si No Cliente se negaba En caso afirmativo, donde : _______________________________________________________________________________ Notas: Ryan White parte una herramienta de agudeza de cliente Fecha de hoy: Nombre del cliente: Barreras Viviendas Nivel 0-1 "0"-ninguna intervención necesaria . "1"-a corto plazo, centrado, referencias de apoyo de educación. Vivienda estable y limpio. Nivel 2 "2" barreras múltiples, proporcionar educación y apoyo. Nivel 3 "3"-complicadas barreras múltiples, o que está en crisis. Requiere asistencia de corto plazo con / alquiler, utilidades. Fuente de ingresos es incoherente o demasiado bajo para satisfacer necesidades básicas. Algunas dificultades con el acceso al transporte. Personas sin hogar, se mueve refugio residente o frecuente. No tiene ningún ingreso. Está en crisis financiera. Constantemente no pueden satisfacer las necesidades básicas. Consistent problems with accessing transportation. Finanzas Fuente de ingresos constante y adecuada. Problemas de transporte Transporte propio y de visitas de clínica . Apoyo Social / Familiar Problemas Fiable red/familia/amigos/socio Las lagunas en el sistema de apoyo (familia/amigos periódicamente) embarazada pero adherente. No apoyo estable que profesionales. Familia en crisis. Embarazada pero no adherentes. Miedo de divulgación. Comportamiento Funciones adecuadamente en la mayoría. Hablar, leer y comprender a inglés a un nivel adulto. Incidencias reiteradas de comportamiento inadecuado. Algunas dificultades con el habla, lectura y comprensión de inglés. Abuso o amenazas a otros; falta de control. No pueden representar a sí mismos en inglés. No se puede leer o escribir. Cuestiones culturales Barreras mínimas del sistema. Requiere alguna asistencia acclimating al sistema. Elige no / no se ha podido aclimatarse al sistema. Problemas con el sistema Asuntos Legales Barreras mínimas del sistema. Necesita ayuda a acceder al sistema. Cliente no informes problemas jurídicos actuales o recientes; los documentos legales pertinentes completados. Necesita asistencia completar documentos legales estándar; problemas jurídicos actuales o recientes. Ninguna enfermedad actual de salud mental, pero tiene un historial de enfermedades mentales, ahora estable . No uso actual o historia. Leve a moderada síntomas o trastornos. Desconfianza hacia el sistema o no acceso a los servicios. En materia civil o penal; encarcelado o recientemente encarcelados; inmigrantes indocumentados; inconsciente de documentos estándar, es decir, viven será. Síntomas y trastornos graves; larga historia de trastornos mentales. Historia de abuso o maltrato intermitente. Vida caótica, ordinario abuso de sustancias . Problemas de comunicación Problemas de Salud Mental Consumo de sustancias / Abuso Efectos secundarios Medicamentos, sin efectos secundarios. Efectos secundarios mínimos que afectan la calidad de vida. Moderados a graves efectos secundarios que afectan a la calidad de vida. La adhesión de Historia Informes de capacidad o voluntad de adherirse a los medicamentos. Informes capacidad inconsistente para adherirse a los medicamentos. Incapacidad de informes para adherirse a los medicamentos. Tratamiento ingenuo. Comprensión de la enfermedad. No hay comprensión de la enfermedad del VIH. Nuevo diagnóstico. < de 18 años de edad. Mala salud; emergencia médica; en rápido deterioro; con infecciones oportunistas. Embarazada. Cuestiones educativas Ha sido informado, capaz de expresar conocimientos básicos de la enfermedad. Las necesidades Salud estable; va de citas periódicas médicas de MD y seguimiento de laboratorio. Sección de Comentarios: Necesita derivación de atención primaria. Ser visto por MD para enfermedad de corto plazo. Nivel Total Combinado: Directrices de agudeza de nivel de cliente : Agudeza nivel Alcance Caso de nivel de gestión Referral Criteria área de la vida 0-1 15 Puntos o menos Médica o no médica administración de casos Auto referencia según sea necesario área de la vida 1 & 2 16-30 Puntos Intensiva médica Case Management-Social Consulte socios comunitarios apropiados área de la vida 2 & 3 31 Puntos o superior Intensivo médico caso administración-Medical Administrador de casos médicos intensivos a seguir Nota: Si una puntuación de cliente 3 en ninguna categoría de vida de las necesidades médicas, temas educativos o historia de adhesión, una referencia a la administración de caso médico intensivo es recomienda. Si una puntuación de cliente es recomienda a 3 en las categorías de la vida de cuestiones culturales, temas educativos, las cuestiones sociales de apoyo y la familia, vivienda o finanzas, una referencia a la administración de caso médico moderado. Ryan White Part A Procedimiento de Quejas El procedimiento de queja para servicios de atención de cliente Ryan White es la siguiente: Si su queja está relacionada con un problema al acceder a servicios en uno de los organismos participantes de proveedor, por favor, señalar su queja/reclamo a la atención de la persona en ese organismo y siga el procedimiento de queja. Cada agencia tiene un formulario de queja disponible. Su petición se prestará con: • Un formulario de reclamo de Agencia por triplicado • Un envolvente con dirección previa y timbrado dirigido al director ejecutivo de la Agencia • Un envolvente con dirección previa y timbrado dirigido al administrador de subvenciones a de la parte de Las Vegas Después de la recepción de su queja/reclamo escrito, usted será contactado por el concesionario de Ryan White parte a debatir sus preocupaciones. He revisado el procedimiento de queja anterior y han ofrecido una copia de la misma: ___________________________________________________ ___________________ Firma del cliente Fecha ___________________________________________________ ___________________ Padre o Tutor Fecha ___________________________________________________ ___________________ Representante de una parte de Ryan White Fecha Page 1 of 1 Ryan White parte una formulario de reclamo Fecha de hoy: ____________________ Nombre de cliente: _____________________________ Cliente número de teléfono: ___________________ Fecha del incidente: _____________________ Nombre de la Agencia es en relación con este reclamo: ________________________________ Utilice el espacio destinado a dar una descripción detallada de su problema de queja y cualquier información relacionada. Podrán utilizarse páginas adicionales si es necesario. Tras la recepción de su queja/reclamo escrito, usted será contactado por_________________________ para discutir sus preocupaciones. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Certifica que la información proporcionada no es fiel a lo mejor de mi conocimiento. ___________________________ Clientes la firma Page 1 of 1 AVISO CONJUNTO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Clark County, Nevada Ver 3.2 Vigencia desde 11/5/08 El Objetivo de este Aviso de Privacidad El presente aviso de medidas de privacidad describe la forma que podríamos usar y divulgar sus datos médicos confidenciales para llevar a cabo tratamientos, iniciar pagos, o realizar trámites de atención médica, y para otros fines permitidos o exigidos por ley. El Condado de Clark se reserva el derecho de hacer cambios en el aviso de medidas de privacidad. El aviso describe sus derechos de tener acceso y controlar sus datos médicos confidenciales. “Datos Médicos Confidenciales” son datos suyos, incluyendo datos demográficos, que lo identifican y están relacionados con su salud física o alteraciones psíquicas en el pasado, presente o futuro en relación a atención médica. Nuestra Promesa Con Respecto a Sus Datos Médicos Nosotros comprendemos que sus datos médicos son personales, y nos comprometemos a protegerlos. El Condado de Clark inicia y mantiene un registro de la atención y servicios que usted recibe en el Condado de Clark. Este aviso corresponde aquellos registros de su atención médica que el Condado de Clark recibe y conserva. La ley dispone que nosotros: • Nos aseguremos que los datos médicos que lo identifican permanezcan privados. • Le proporcionemos el presente aviso que describe nuestras obligaciones legales y las medidas de privacidad en relación a sus datos médicos. • Sigamos las condiciones del aviso en vigencia actualmente. Podríamos hacer cambios a los términos de nuestro aviso en cualquier momento sin informarle por adelantado. El nuevo aviso entrará en vigor para todos los datos médicos confidenciales que tengamos en ese período. Cuando usted lo solicite, le podremos proporcionar cualquier aviso de medidas de privacidad actualizadas. Usted puede obtener una copia comunicándose con la Oficina HIPAA Compliance del Condado de Clark al (702) 3833854. La versión actualizada del presente aviso la puede encontrar en el sitio de la red del Condado de Clark al: http://www.co.clark.nv.us/hipaa Las maneras que se podrían utilizar y divulgar sus datos médicos: Las siguientes categorías describen las maneras en que utilizamos y divulgamos datos médicos. Se incluyen ejemplos para cada categoría. No se encuentran todos los usos y maneras de divulgar para cada categoría; sin embargo, todas las maneras que se nos permite usar o divulgar los datos coinciden con una de estas categorías: Para el Tratamiento: Podríamos usar sus datos médicos para proporcionar, coordinar o administrar sus tratamiento médico o servicio. Podríamos divulgar sus datos médicos a otros médicos o proveedores o trabajadores de la salud que estén participando o vayan a participar en su atención médica. Por ejemplo, le podríamos proporcionar sus datos médicos confidenciales, si es necesario, a una agencia de atención médica en el hogar que le va a proveer servicios médicos. También es posible que le proporcionemos sus datos médicos confidenciales a un médico que se le ha recomendado para asegurar que ese médico tenga los datos necesarios para proveerle el tratamiento. A Quién Le Corresponde este Aviso: El presente aviso describe las políticas de privacidad del Condado de Clark y las de: • Cualquier profesional de la salud, autorizado para asentar datos en su registro médico que mantiene el Condado de Clark • La Dependencia de Servicios de Justicia para Menores • El Programa de Asistencia Para Empleados del Condado de Clark • La Dependencia de la Sección Civil de la Fiscalía • La Oficina de Tecnología Informática • La Oficina de Auditoría • Compras • Oficina del Administrador del Condado • Junta Directiva de Los Comisionados del Condado Condado de Clark Aviso de Practicas de Privacidad Pagina 2 Para el Pago: Podríamos usar sus datos médicos para que el tratamiento y los servicios que usted recibe en alguna unidad del Condado de Clark le pueda facturar y ser pagada por alguna empresa de seguros médicos, usted o terceros. Por ejemplo, el obtener la autorización para internarlo en el hospital podría requerir que divulguemos datos médicos confidenciales considerables para obtener autorización de internarlo en el hospital del plan de seguro médico. Para Funciones Administrativas Relacionada con la Atención Médica: Podríamos usar sus datos clínicos confidenciales para apoyar las funciones que emprende el Condado de Clark. Estas funciones incluyen, pero no están limitadas a, evaluación de la calidad de servicios, medidas de evaluación de los empleados, capacitación del personal médico, y de realizar o coordinar otras funciones administrativas. Por ejemplo, podríamos divulgar sus datos clínicos confidenciales a estudiantes de medicina que observan a pacientes en los establecimientos clínicos del Condado de Clark. Podríamos usar o divulgar sus datos clínicos confidenciales, como sea necesario, para comunicarnos con usted y recordarle sus citas médicas. Podríamos compartir sus datos clínicos confidenciales con terceros “auxiliares comerciales” que desempeñan varias funciones (por Ej. Facturación, servicios de trascripción) para el Condado de Clark. Cuando una disposición entre el Condado de Clark y un auxiliar comercial implica el uso o divulgación de sus datos clínicos confidenciales, tendremos un contrato por escrito que incluya los términos para proteger la privacidad de sus datos clínicos. Podríamos usar o divulgar sus datos clínicos confidenciales cuando sea necesario, para proporcionarle información de tratamientos alternativos u otros beneficios en relación a su salud y los servicios que le puedan interesar. Por ejemplo, su nombre y dirección podrían utilizarse para enviarle un boletín de noticias acerca de nuestros establecimientos médicos y los servicios que ofrecemos. Usted puede comunicarse con la Clark County’s HIPAA Compliance Office para pedir que no se le envíen estos boletines. Los Usos y Divulgaciones de sus Datos Clínicos Confidenciales Basados Su Autorización por Escrito Otros usos y divulgaciones de sus datos clínicos confidenciales se harán únicamente con su autorización por escrito, a menos que lo permita o lo exija la ley como se describe a continuación. Usted puede rescindir esta autorización, en cualquier momento, por escrito, con la excepción y a tal grado que su médico, nuestro personal, y nuestros empleados hayan tomado medidas que dependen del uso o divulgación que indica la autorización. Otros Usos y Divulgaciones Permitidas Que se Pueden llevar a cabo Con su Consentimiento, Autorización u Oportunidad de Oponerse Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales en los siguientes casos que se describen a continuación. Usted tendrá la oportunidad de aprobar u oponerse al uso o divulgación de todo o una parte de sus datos clínicos confidenciales. Si usted no está presente o si no le es posible aprobar u oponerse al uso o divulgación, entonces su médico podría, determinar, basado en su criterio profesional, si la divulgación es para su provecho. En este caso, solo los datos clínicos confidenciales que corresponden a la atención médica se divulgarán. Otros que Participan en Su Atención Médica: A menos que usted se oponga, podríamos informarle a algún miembro de su familia, un pariente, una amistad allegada o cualquier otra persona que usted identifique que tenga que ver directamente con la participación de aquella persona en su atención médica. Si usted no está en posibilidad de aprobar u oponerse a dicha divulgación, podríamos revelar dicha información si es necesario si determinamos que es mejor para su atención médica basado en nuestro criterio profesional. Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales para informarle o ayudar e informarle a un familiar, representante personal, u otro individuo que sea responsable por su aten- Condado de Clark Aviso de Practicas de Privacidad Pagina 3 ción médica, de su situación, estado médico general o muerte. Finalmente, podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales a alguna entidad pública o privada para asistir en esfuerzos de ayuda en caso de catástrofe y para coordinar los usos y divulgaciones a familiares u otros individuos que participan en su atención médica. Urgencias: Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales en circunstancias de atención urgente. Si esto sucede, su medico intentará obtener el recibo de su certificación del recibo del Aviso de las Medidas de Privacidad tan pronto sea razonablemente práctico tras de recibir la atención médica. Otros Usos y Divulgaciones Permitidos y Requeridos que se pueden hacer sin su Consentimiento, Autorización u Oportunidad de Interponerlo Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales en ciertas condiciones sin su consentimiento o autorización. Estas circunstancias incluyen: Exigidas por Ley: Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales en la medida que la ley exija el uso o divulgación. El uso o divulgación se hará conforme a la ley y será limitado a los requisitos atinentes a la ley. Se le notificará, como lo exige la ley, de dichos usos o divulgaciones. Salud Pública: Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales para medidas y fines de salud pública a alguna autoridad de salud pública que permita la ley para recaudar o recibir los datos. La divulgación se hará con el fin de controlar enfermedades, lesiones o discapacidad. También podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales si lo ordena la dependencia de salud pública, para alguna agencia de gobierno en el extranjero que esté colaborando con la dependencia de salud gubernamental. Enfermedades Contagiosas: Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales es permitido por ley, a alguna persona que pudiera haber estado expuesto a una enfermedad contagiosa o que podría de alguna forma estar en peligro de contraer o difundir la enfermedad o afección. Inspección de la Salud: Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales a alguna dependencia de inspección médica para trámites permitidos por ley, como auditorias, investigaciones e inspecciones. Las dependencias de inspección que solicitan esta información incluyen dependencias gubernamentales que examinan el sistema de atención médica, programas gubernamentales de asistencia, otros programas de regulación gubernamentales y las leyes de derecho civil. Abuso o Negligencia: Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales a alguna depen- dencia de salud pública que tenga derecho a recibir informes por abuso o negligencia de menores o de ancianos. Además, podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales si creemos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a la entidad gubernamental o dependencia autorizada a recibir tales datos. En ese caso, la divulgación se hará apegándose a los requisitos de la ley federal y estatal que proceda. Administración de Alimentos y Fármacos: Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales a alguna persona o empresa que designe la Administración de Alimentos y Fármacos par investigar los productos y de dar parte de reacciones adversas, productos anormales, problemas con productos, y/o anomalías en productos biológicos. Podríamos divulgar sus datos clínicos confidenciales cuando lo exija la Administración de Alimentos y Fármacos para poder facilitar el retiro de productos, para realizar modificaciones o reemplazos, o para conducir vigilancia después de la comercialización, como se requiera. Diligencias Jurídicas: Podríamos divulgar sus datos clínicos confidenciales en el transcurso de cualquier proceso judicial o administrativo, en respuesta a una orden judicial o del (a tal grado que dicha divulgación se autorice expresamente), y en ciertas circunstancias en respuesta a un citatorio, solicitud de revelación de información u otros procesos legales. Orden Público: Podríamos divulgar sus datos clínicos confidenciales conforme a todos y cualquier requisito legal para fines del orden público. Estos fines del orden público incluyen Condado de Clark Aviso de Practicas de Privacidad (1) los procesos legales y divulgaciones requeridos por ley en otras circunstancias, (2) las peticiones de datos restringidos a la identificación y fines de ubicación, (3) los datos referentes a víctimas de un delito, (4) la sospecha de que una muerte ocurrió como resultado de alguna conducta delictiva, (5) los delitos que ocurran en el predio del Condado de Clark, y (6) una urgencia médica (fuera del predio) cuando existe la probabilidad que ha ocurrido un delito. Médico Forense, Directores de Funeraria, y Donación de Órganos: Podríamos divulgar sus datos clínicos confidenciales a un medico forense o analista medico para fines de identificación, con el fin de determinar la causa de la muerte, o para que el medico forense desempeñe las funciones permitidas por ley. También podríamos divulgar sus datos clínicos confidenciales al director de la funeraria, como lo autorice la ley, para permitirle al mismo llevar a cabo sus funciones. Podríamos revelar dicha información cuando, razonablemente, se anticipa la muerte. Los datos médicos confidenciales se pueden usar o revelar para fines de donación de órganos cadavéricos, ojos o tejidos de cadáveres Indemnización Laboral: Podríamos divulgar sus datos clínicos confidenciales como se permita para acatar la ley de indemnización laboral y otros programas similares establecidos legalmente. Presos: Podríamos usar y divulgar sus datos clínicos confidenciales si usted es un preso en algún reclusorio y su médico ha creado o recibido datos clínicos confidenciales suyos en el transcurso de proveerle atención medica. Ventas o Cierre del Consultorio: En caso que los establecimientos médicos del Condado de Clark se vendan o sean adquiridos por otra entidad, se les informará de sus datos clínicos confidenciales a ese grupo o entidad. Usos y Divulgaciones Exigidas: Conforme a la ley, debemos hacer un listado de todas las divulgaciones y tenerlas disponibles para usted cuando lo solicite y también a la Secretaría de Salud y Servicios Públicos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Ley de Portabilidad de Seguro Médico y Responsabilidad de 1996. Pagina 4 SUS DERECHOS A continuación se encuentra una declaración de sus derechos relacionados a sus datos clínicos confidenciales y una breve descripción de la manera que usted puede ejercer estos derechos. Usted tiene el derecho de revisar y copiar sus datos clínicos confidenciales. Usted puede revisar y obtener una copia de sus datos clínicos confidenciales que se encuentran en un grupo designado de registros por el periodo que nosotros mantengamos los datos clínicos confidenciales. Un “grupo de registros designado” contiene registros clínicos y facturas y cualquier otro registro que su medico y el Condado de Clark usan para tomar decisiones. Conforme a la ley federal, usted no puede revisar o copiar los siguientes registros: • Apuntes psicoterapéuticos; • Datos compilados en anticipación razonable para, o en uso de, una diligencia o proceso civil, penal o administrativo; y • Datos clínicos confidenciales que están sujetos a leyes que prohíbe el acceso a esos registros. Según las circunstancias, se puede re-examinar la decisión de negar el acceso En algunos casos, usted podría tener el derecho de apelar la decisión. Por favor comuníquese con HIPAA Compliance Office del Condado de Clark si tiene alguna pregunta acerca de sus registros médicos. Usted tiene el derecho a solicitar una restricción de sus datos clínicos confidenciales. Usted podría pedirnos que no usemos o divulguemos alguna parte de sus datos clínicos confidenciales para los fines de tratamiento, pago o administración de los servicios de atención. Usted también podría solicitar que alguna parte de sus datos clínicos nos se revelen a familiares o amistades que podrían estar proporcionándole atención o con el fin de proveer información como se describe en este Aviso de Privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica que usted solicita y a quien usted desea que se le aplique la restricción. El Condado de Clark no esta obligado a estar de acuerdo con dicha restricción. Si el Condado de Clark cree que es para su provecho permitir el uso o divulgación de sus datos clínicos confidenciales, no habrá restricción. Si el Condado de Clark aprueba la solicitud de la restricción, nosotros no podremos usar ni divulgar sus datos clínicos confidenciales en quebranto a esa restricción a menos que fuera necesario para proveer atención médica de Condado de Clark Aviso de Practicas de Privacidad Pagina 5 urgencia. Considerando esto, por favor hable con la persona a cargo de su atención médica de cualquier restricción que usted desee. Usted puede solicitar una restricción comunicándose y tratando el asunto con el funcionario de la Privacidad del Condado de Clark. Usted tiene el derecho de solicitar recibir comunicados confidenciales nuestros por medios alternativos o en un lugar alterno. Nosotros trataremos de complacer las solicitudes justificadas. También podríamos establecer una condición a este servicio pidiéndole información de como se harán los pagos o la aclaración del domicilio alterno u otra manera de comunicarnos. No le exigiremos una explicación de la razón por la solicitud. Por favor presente esta solicitud por escrito a la HIPAA Compliance Office del Condado de Clark. Usted tiene el derecho a pedirle a su medico que le modifique sus datos clínicos confidenciales. Usted puede solicitar una modificación a sus datos médicos confidenciales en algún registro designado por cuanto tiempo conservemos estos datos. En ciertos casos podríamos negar su solicitud de enmienda. Si negamos su solicitud, usted tiene el derecho a procesar con nosotros una declaración de desacuerdo. En caso que esto suceda podríamos preparar una refutación a su declaración que se incluirá en su registro médico con su declaración. Le proporcionaremos a usted una copia de la refutación también. Por favor comuníquese con la Oficina de HIPAA Compliance del Condado de Clark si usted tiene alguna pregunta de alguna modificación a su registro médico. Usted tiene el derecho a recibir información de ciertas divulgaciones que hemos hecho, si es que las hubo, de sus datos clínicos confidenciales. Este derecho aplica a divulgaciones para fines que no sean para atención médica, pago o tramites de la atención médica que se han detallado en este Aviso de Medidas de Privacidad. Esto excluye datos que le hemos proporcionado a usted, conforme su autorización, para una guía del establecimiento, a miembros de su familia o amistades que participan en su atención médica, o para fines de notificaciones. Usted tiene el derecho a recibir información específica respecto a estas divulgaciones si sucedieron después del 14 de abril del 2003. Usted puede solicitar el historial de hasta seis años de divulgaciones. El derecho a recibir esta información esta sujeto a ciertas excepciones, restricciones y prescripciones. Usted puede recibir una copia de este aviso, cuando lo solicite, aunque usted haya acordado aceptar este aviso electrónicamente. QUEJAS Usted puede entablar una queja con nosotros o con la Secretaría de Salud y Asistencia (Secretary of Health and Human Services) (HHS) si usted considera que hemos infringido en sus derechos de privacidad. Para procesar una queja con el Condado de Clark por favor presente su queja por escrito a: Clark County/ UMC Privacy Officer o al: Clark County HIPAA Compliance Office 1800 W. Charleston Blvd. P.O. Box 551120 Las Vegas, NV 89102 Las Vegas, NV 89155-1120 También se permite llamar al (702) 383-3854 para información adicional del proceso de quejas. Para procesar una queja con HHS, envíe un a carta a: Office of Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 50 United Nations Plaza - Room 322 San Francisco, CA 94102 (415) 437-8310; (415) 437-8311 (TDD) (415) 437-8329 FAX No habrá represalias por parte de nosotros por procesar una queja Las Vegas Transitional Grant Area Ryan White Care Services ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LA NOTICIA DE PRACTICAS PRIVADAS ________________________________________________________________________ I HAVE RECEIVED A COPY OF THIS OFFICE’S NOTICE OF PRIVACY PRACTICES: YO HE RECIBIDO UNA COPIA DE LA NOTICIA DE PRACTICAS PRIVADAS DE ESTA OFICINA: _________________________________________ Please print name (Escriba su nombre, por favor) _________________________________________ Signature (firma) _________________________________________ Date (fecha) FOR OFFICE USE ONLY (PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE) A written acknowledgement of Receipt of our Notice of Privacy Practices was attempted; however acknowledgement could not be obtained because: Individual refused to sign_______ Communication barriers prohibited obtaining the acknowledgement_______ An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement________ Other: __________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Ryan White parte un formulario de declaración sin hogar Fecha: ___________________________ Nombre del cliente: __________________________________ Cliente URN: ________________________________ Declaro que me encuentro con una de las siguientes condiciones de vivienda para cumplir el requisito de elegibilidad de Ryan White parte a residencia. Vivir en un motel, hotel o vivienda de tasa semanal Vivir en un refugio (familia, violencia doméstica, refugio de jóvenes o programa de transición de vida). Viven en un edificio abandonado, en un coche, camping, o en la calle Otro: _________________________________________________________ Última dirección conocida: _______________________________________________________ Área general y código postal donde reside el cliente: _____________________________ Por la presente declaro que la información anterior con respecto a mi situación de vida actual es cierto. ________________________________ firma de clientes ________________________________ Fecha Forma de Verificación de residencia Fecha: ___________________________ I, _________________________________, Nombre de cliente actualmente resida en__________________________________________________________. Dirección actual (no apartados postales permitidos) Es mi renta mensual $_____________________. Por la presente declaro que la información anterior con respecto a mi situación de vida actual es cierto. __________________________________ ____________________________ La Firma del cliente Fecha Por la presente declaro que la información anterior con respecto a Mis inquilinos viven situación es cierto. __________________________________ _____________________________ ____________ Nombre del propietario (por favor, imprimir) Firma de propietario Fecha Ryan White Part A Verificación de sin ingresos _________________________, He solicitado servicios de Ryan parte blanca a Clientes la firma que requiere verificación de todos los ingresos. Durante esta verificación he dicho que no tengo ningún ingreso en este momento. No he recibido ingresos desde __________________________________________. No espero recibir ingresos hasta _____________________________________. He aplicado para DDS o SSI en __________________________________________. Entiendo que la información anterior es verdadera y correcta y entender que dar intencionalmente información falsa me descalificará de servicios y puede resultar en una acción legal y Penal. Además estoy de acuerdo en que si cambia mi situación financiera, yo debo notificar a la Agencia de elegibilidad de Ryan White parte a inmediatamente y proporcionar documentación de ingresos. ___________________________________________________ ___________________ Clientes la firma Fecha ___________________________________________________ ___________________ Padre o Tutor Fecha ___________________________________________________ ___________________ Agencia de registro de miembro del personal Fecha ___________________________________________________ ___________________ Nombre del cliente Cliente URN# Ryan White parte a Auto formulario de verificación de ingresos de empleo Este formulario es registrar su ingreso bruto, gastos y ingresos netos después de gastos de su negocio por cuenta propia. Esta información es confidencial y se utilizará sólo para determinar su elegibilidad para asistencia de Ryan White parte A. Esta agencia puede contactar fuentes enumeradas en este formulario para verificar la información. Yo, ____________________, estoy proporcionando esta escrita mis ingresos y los gastos de mi Cliente nombre ____________________________________ negocio de los últimos 30 días. Tipo de negocio o nombre de empresa Parte I: ingresos brutos Fecha Transitivo INGRESOS GRUESOS TOTALES Parte II: Expenses Fecha Fuente (incluir el nombre y dirección del cliente) $ Transitivo INGRESOS GRUESOS TOTALES Tipo de gasto y fuente de $ Ingresos totals - gastos aceptables = ingresos netos de $ *12 = ingresos netos anuales $_____________ Declaro que la información anterior sobre mi negocio ingresos y gastos para ser verdadera, completa y precisa para el periodo mostrado. ________________________________ Firma del Cliente ________________________________ Fecha
