1 Resolución del Ararteko, de 12 de noviembre de 2007, por la que
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Resolución del Ararteko, de 12 de noviembre de 2007, por la que se recomienda al Departamento de Interior del Gobierno Vasco que adopte determinadas medidas y procedimientos de coordinación para prevenir el suicidio de personas que se encuentren bajo la vigilancia y custodia de la Ertzaintza, así como en relación con la notificación de la muerte a las familias de las personas que fallezcan en tales circunstancias. Antecedentes 1. Dª (…) se dirigió a esta institución para exponer que su hermano (…) había muerto, por suicidio según todos los indicios, mientras se encontraba custodiado por la Ertzaintza en el Hospital de Basurto. Había solicitado del Departamento de Interior del Gobierno Vasco le informara sobre las circunstancias que rodearon estos hechos, así como sobre su valoración de los mismos y sobre las investigaciones que la Administración vasca hubiera abierto para aclarar posibles responsabilidades. Se quejaba de que el Departamento no le hubiera facilitado ningún dato al respecto, remitiéndole al Juzgado donde se habían incoado las correspondientes diligencias penales. El juzgado, sin embargo, tampoco le informaba al no estar personada en la causa. 2. En un primer momento, en vista de que la promotora de la queja demandaba una información que se le había negado, y a la que entendíamos tenía derecho, nos concentramos en obtenerla mediante gestiones de buena voluntad ante la Fiscalía a través del Servicio de Atención a la Víctima, consiguiendo por esta vía una copia de lo actuado. Al dar cuenta a la señora (…) de los datos más relevantes que se desprendían de la instrucción, la reclamante nos hizo saber una serie de circunstancias que dieron un enfoque nuevo a nuestra intervención: en el momento de su fallecimiento, su hermano se encontraba a disposición judicial por haber matado unos días antes a la madre de ambos, y permanecía en el hospital convaleciente de la operación a la que hubo de ser sometido por causa de las heridas que se había autoinfligido al tratar de suicidarse. Nos manifestó su protesta por el hecho de que ella, tras haber vivido en el curso de unos días experiencias tan traumáticas, se hubiera tenido que enterar de la muerte de D. (…) –la única familia directa que le quedabapor la edición digital de un periódico local. El Departamento, según refería, no se había puesto en contacto con la familia del finado hasta que, en respuesta a su petición de información, le envió al cabo de mes y medio un escrito que le 1 remitía al Juzgado y le indicaba que, en vista del sobreseimiento de la causa en vía judicial, también la investigación interna había sido archivada. A raíz de esa manifestación, así como de los datos que se desprendían de los autos, entendimos que eran tres los aspectos cuya aclaración se hacía necesaria a efectos de determinar si, más allá de la inexistencia de responsabilidades penales, la actuación objeto de queja había sido la correcta desde el punto de vista de los principios que rigen una buena administración: En primer lugar, era preciso determinar si al hermano de la reclamante se le aplicó algún protocolo para prevenir en lo posible el suicidio de personas que, estando custodiadas por la Ertzaintza, presentan un cuadro de riesgo tan extraordinariamente alto como cabía deducir del informe de autopsia: varios intentos autolíticos previos, con un trastorno de la personalidad de tipo esquizoide del que precisaba tratamiento habitual. En segundo lugar, entendíamos que, de ser cierto lo relatado más arriba, la reclamante no había sido tratada con dignidad por lo que se refiere a la comunicación de la muerte de su hermano. En este sentido, nos interesaba confirmar dicho relato, así como conocer el protocolo que se sigue para poner en conocimiento de sus familiares la muerte de las personas que fallecen estando en custodia de la Ertzaintza, junto con su grado de cumplimiento en este caso. Por último, preguntamos al Departamento diversas cuestiones a propósito del modo en que fue descubierto el cuerpo del señor (…) y los testimonios recabados al respecto entre el personal sanitario. 3. En su respuesta, el Departamento de Interior comienza por exponer que toda consideración al respecto ha de partir del hecho de que el finado era un preso que, como tal, se encontraba en la sección penitenciaria del Hospital de Basurto, dependiente de Instituciones Penitenciarias. La labor que allí realizaba la Ertzaintza era de “custodia extrapenitenciaria” de una persona que había sido puesta a disposición judicial, en relación con un delito de homicidio. Con respecto a si se aplicó algún protocolo para prevenir el suicidio, nos indica que no se adoptaron otras medidas que las habituales en el pabellón penitenciario, toda vez que 2 “el ingreso hospitalario del Sr. (…) se debió a un post-operatorio en el que no había indicaciones especiales sobre el paciente. Los Ertzainak (sic) de custodia no recibieron ninguna información de psiquiatría sobre los posibles riesgos suicidas que pudiera presentar el paciente. Únicamente consta la visita del psiquiatra de guardia (colegiado nº…) el día 08/10/05, tras la cual, tampoco se trasladaron indicaciones al respecto. Los Ertzainak de custodia tampoco detectaron indicios que les hicieran sospechar el elevado riesgo autolesivo de la persona a la que custodiaban, de manera que, con la información que se disponía, las medidas de custodia y vigilancia fueron las habituales. En este sentido, tampoco se han observado anomalías, anotaciones o incidencias de carácter excepcional que hubieran podido llevar a esa convicción. Recordamos, que la custodia debe ser activa y por lo tanto eficaz, manteniendo un control adecuado de las acciones de la persona detenida, en aras a asegurar su propia integridad y la de los y las agentes de custodia, conjugándose todo lo anterior con el derecho a la intimidad del detenido”. Por lo que se refiere a la comunicación de la muerte a la familia, la respuesta del Departamento nos indica lo siguiente: “La Ertzaintza no comunicó los hechos a la familia del detenido, al considerar que, al ser una persona que había sido puesta a disposición judicial con anterioridad, y al haber sucedido los hechos en el pabellón penitenciario del hospital de Basurto, esa tarea no era competencia de la Ertzaintza sino, en todo caso, del Juzgado que realizó el levantamiento del cadáver o del que entendía de la causa. Todos los hechos fueron, puntualmente, puestos en conocimiento del órgano judicial competente”. En cuanto a la tercera de las cuestiones planteadas en nuestra solicitud de colaboración, la entendimos aclarada de forma satisfactoria a la luz de las explicaciones que nos facilitaba al respecto la respuesta del Departamento, la cual concluía con tres consideraciones: “• Ninguno de los servicios asistenciales detectó el riesgo suicida de la persona custodiada, o cuando menos, esa información no fue trasladada a los agentes encargados de la misma. 3 • • 4. Los agentes realizaron comprobaciones periódicas sobre el estado y las circunstancias que rodeaban al detenido. Éstas, sin embargo, no fueron todo lo eficientes que debieron haber sido ya que se produjo el presunto suicidio del señor (…). Por consiguiente, ante situaciones similares, habrá que extremar las medidas para evitar que hechos similares vuelvan a repetirse. Al producirse el archivo judicial de los hechos se han archivado las diligencias de investigación sin responsabilidad disciplinaria” La contestación recibida no disipaba nuestras dudas sobre si la actuación de la administración había sido correcta. Por lo que se refiere a la no aplicación de medidas especiales de vigilancia que tuvieran en cuenta el riesgo autolítico que presentaba el paciente, resultaba llamativo a esta institución que los miembros de la Ertzaintza encargados de su custodia no hubieran recibido ninguna información sobre dicho riesgo, teniendo en cuenta que el motivo por el que estaba ingresado era precisamente un intento de suicidio, y que dicho intento no era el primero del que los servicios médicos tenían conocimiento, según recogía el informe de la autopsia. Es por esta razón que emprendimos gestiones para completar esta información con la que estuviera disponible al respecto en el Servicio de Patología Forense del Instituto Vasco de Medicina Legal, que lo había elaborado. El jefe de dicho Servicio en Bizkaia, Dr. (…), nos informó de las circunstancias en que los agentes de la Ertzaintza procedieron al arresto del Sr. (…), incluyendo una serie de fotografías de la vivienda en que éste tuvo lugar, obtenidas inmediatamente después de que se lo llevaran detenido. De acuerdo con dicha información, el hermano de nuestra reclamante permaneció varios días en casa de su víctima tras haberla matado. Avisados los bomberos, éstos no se atrevieron a entrar al encontrarse en su interior un sujeto de alto riesgo, por lo que debe acudir la Ertzaintza. Al entrar los agentes en la casa, descubren el cuerpo sin vida de la madre de la promotora de la queja, y al hermano de ésta intentando provocarse la muerte mediante múltiples cortes de arma blanca. La escena tiene lugar en el cuarto de baño, donde incluso había organizado una especie de ritual del suicidio con diversos objetos, como se observa claramente en el citado reportaje, elaborado por los forenses antes de que el juez ordenara el levantamiento del cadáver. El jefe del Servicio de Patología Forense nos facilitó asimismo copia del informe post-operatorio que emite el Hospital con fecha 5-10-2005, y en el que 4 además de constar que el paciente había tenido varios intentos autolíticos anteriores, figura el intento de acabar con su propia vida como causa de las heridas por arma blanca que motivaban su ingreso. Estas informaciones contrastaban con la respuesta recibida del Departamento de Interior, de acuerdo con la cual el ingreso hospitalario de esta persona se debió a un postoperatorio en el que no había indicaciones especiales sobre el paciente. Con el fin de aclarar la cuestión pedimos de nuevo la colaboración del Departamento, al que asimismo hicimos llegar el relato de la detención facilitado por los forenses, solicitándole nos informara al respecto. En particular, planteábamos que lo sucedido revelaría la necesidad de mejorar la comunicación entre las distintas instancias que habían intervenido, y que para ello resultaba imprescindible identificar en qué punto había fallado el flujo de información, a partir de las dos fuentes de las que ésta surgía, según los datos de que disponíamos: por un lado, los servicios sanitarios, que en el citado informe post-operatorio hacían constar el riesgo autolítico del señor (…); por otro, los servicios de la propia Ertzaintza que proceden a la detención. Esta nueva solicitud de colaboración se extendía también a la cuestión de la comunicación de la muerte a la familia, y ello en dos sentidos: a. b. 5. En primer lugar, reiterábamos nuestra petición de que el Departamento nos informara sobre el procedimiento que se sigue para poner en conocimiento de sus familiares la muerte de las personas que fallecen estando en custodia de la Ertzaintza, toda vez que esta cuestión había quedado sin contestar en su respuesta anterior. En cuanto a si en supuestos como el presente es o no tarea de la Ertzaintza avisar a la familia, planteábamos la necesidad de una reflexión en profundidad, para lo que dábamos por supuesto que no es lo mismo una muerte en accidente –en cuyo caso sí se produce el aviso- que el suicidio de una persona detenida a disposición judicial. Nos preguntábamos, sin embargo, y extendíamos esa pregunta al Departamento, cuáles de las diferencias existentes entre ambos supuestos darían pie a entender que el deber policial de comunicar la noticia a los familiares es menor en este último caso. El Departamento de Interior nos envió una nueva respuesta, cuyo contenido, sin embargo, reiteraba básicamente la información ya proporcionada: 5 Por lo que se refiere al hecho de que no se aplicara un protocolo o procedimiento que tuviera en cuenta el riesgo autolítico del paciente, el Departamento nos transcribe literalmente su respuesta anterior, en el sentido de que los ertzainas encargados de su custodia no recibieron información alguna sobre tal riesgo, por lo que las medidas de vigilancia fueron las habituales. En cuanto a la identificación de los aspectos en que ha de mejorar la comunicación entre organismos para que no se repitan hechos semejantes, manifiesta lo siguiente: “2. Por todo lo expuesto en el punto anterior, y a pesar de que se coincide con la institución del Ararteko en la necesidad de establecer un protocolo de comunicación para casos como el que nos ocupa que, dicho sea de paso, no existe en la actualidad, entendemos que la dinamización del mismo debe partir de aquel que posee la información: en este caso, los servicios médicos que conocen el informe y el historial médico del paciente. 3. De la anterior exposición cabe deducir que el supuesto fallo en el flujo de información al que hace mención la institución del Ararteko en su escrito, se hubiera producido, en todo caso, en los propios Servicios Médicos y no en la Ertzaintza”. En cuanto a la comunicación de la muerte del señor (…) a su familia, la respuesta recibida reitera que éste se encontraba a disposición judicial en custodia extrapenitenciaria, “y que, por tanto, no corresponde a la Ertzaintza sino al Juzgado o, en todo caso, al Centro Sanitario, efectuar la comunicación referida”. 6. La comunicación del Departamento de Interior nos obligó a solicitar por tercera vez su colaboración, en demanda de respuesta a las tres cuestiones de las que le habíamos pedido expresamente nos informara y que, sin embargo, seguían sin ser contestadas: - en primer lugar, las circunstancias de la detención del señor (…) y las razones por las que el riesgo autolítico del que se habrían apercibido los agentes que la llevaron a cabo no llegó a conocimiento de los encargados de su custodia. 6 - - 7. en segundo lugar, el procedimiento que se sigue para poner en conocimiento de sus familiares la muerte de personas que fallecen estando en custodia de la Ertzaintza. por último, las razones por las que, a juicio del Departamento, la situación procesal del señor (…) justificaba que la policía no tuviera el deber de comunicar su muerte a su familia. El Departamento atiende nuestra solicitud mediante nuevo informe que, como punto de partida, manifiesta su plena coincidencia con la afirmación del Ararteko de que sólo sería posible evitar la repetición de hechos semejantes en la medida en que seamos capaces de identificar en qué punto falló el flujo de información. A continuación, sin embargo, deja una vez más sin respuesta la primera de las cuestiones planteadas: “2. 3. No obstante, la cuestión que subyace en tan importante afirmación, no es tanto si en algún momento algún miembro de la Ertzaintza dispuso de la información referida, como a quién corresponde transmitirla. A nuestro juicio, tan importante y delicada misión debería partir de aquel que posee la información completa y debidamente contrastada: en este caso, los Servicios Médicos que conocen el informe y el historial médico del paciente. Sentado lo anterior, cabe deducir que el supuesto fallo en el flujo de información al que hace mención la Institución del Ararteko en su escrito, se ha producido, en todo caso, en los propios Servicios Médicos y no en la Ertzaintza”. En cuanto a la segunda, la contestación del Departamento no hace mención al procedimiento por el que se interesaba esta institución. Únicamente expresa su “convicción” de que, al encontrarse el señor (…) a disposición judicial y en custodia extrapenitenciaria, no corresponde a la Ertzaintza, sino al Juzgado o, en todo caso, al Centro Sanitario, comunicar su muerte a su familia. Con respecto a la tercera, se nos dice lo siguiente: “5. Cabe añadir, finalmente, que la diferencia con respecto a los accidentes de tráfico radica en la singular situación del finado y en las limitadas funciones –recordémoslo una vez más: de vigilancia y custodia- efectuadas por la Ertzaintza en estos casos”. 7 A la vista de esta última respuesta, hemos acordado finalizar nuestra intervención en el asunto emitiendo la presente resolución con recomendación, que basamos en las siguientes Consideraciones 1. Teniendo en cuenta el carácter irreversible del perjuicio sufrido por la reclamante, la intervención del Ararteko tiene en este caso un objeto fundamental: contribuir a la mejora de la actuación administrativa con el fin de evitar, en la medida de lo posible, que algo así pueda volver a suceder. Por otra parte, nuestra labor de control ha de tener en cuenta, necesariamente, el archivo judicial de las actuaciones, del que se deriva una doble consecuencia: por un lado, no existen responsabilidades penales; asimismo, cualquier otra conclusión que se pueda alcanzar habrá de respetar como hechos probados los que hubieran sido declarados como tales en sede judicial. Ha de señalarse que el auto de archivo no incluye una declaración al respecto, pues consiste en un formulario-tipo que no refleja las diligencias de investigación realizadas, ni los hechos que cabe extraer de las mismas, ni el razonamiento que liga éstos con la decisión de sobreseimiento. Partiendo en todo caso de su firmeza, hemos de hacer las siguientes valoraciones sobre el margen de mejora que, en opinión de esta institución, revela lo sucedido. 2. Con independencia de su carácter extrapenitenciario, la autoridad que lleve a cabo la custodia de un preso tiene el deber de mantenerlo en las condiciones de dignidad y seguridad exigidas por la Constitución en los arts. 10.1 y 15, por la Declaración Universal de los Derechos Humanos en su art. 3º, y por las previsiones contenidas en el resto de la legislación internacional en la materia, en particular el Convenio Europeo de 4 de noviembre de 1950 para la Protección de Derechos Humanos y Libertades Fundamentales y las declaraciones contenidas en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos de 19 de diciembre de 1966. A tales declaraciones y tratados se remiten los art. 10.2 y 96.1 de la Constitución al garantizar el derecho a la vida y la integridad física y moral, todo lo cual encuentra reflejo específico en las previsiones que al respecto contienen la Ley Orgánica General Penitenciaria y el Reglamento Penitenciario. En cuanto a la aplicabilidad de estos derechos y deberes a la situación específica en que se encontraba el señor (…), está prevista por la normativa internacional tanto a nivel universal –“Conjunto de 8 Principios para la protección de todas las personas sometidas a cualquier forma de detención o prisión”, adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su Resolución 43/173 de 9-12-1988- como europeo, que la viene contemplando en las sucesivas redacciones (1973 y 1987) de las Normas Penitenciarias Europeas aprobadas por el Comité de Ministros del Consejo de Europa. La última de ellas aparece recogida en su Recomendación R(2006)2, de 11 de enero de 2006, cuyo artículo 10 dispone expresamente que los derechos que otorga a un preso la legislación penitenciaria no pueden verse restringidos por el hecho de encontrarse en otro establecimiento: “- - 3. 10.3: Estas reglas se aplicarán también a las siguientes personas: o a)... o b) Sometidos a prisión provisional por una autoridad judicial o privados de libertad como consecuencia de una condena, pero que están, por la razón que sea, ingresados en otro tipo de establecimiento. 10.4: Toda persona detenida en una prisión o en las condiciones mencionadas en el parágrafo 10.3 b) será considerado como detenido a los efectos de estas reglas” Dispone el art. 3.1 de la Ley 30/92 que las Administraciones públicas han de actuar de acuerdo, entre otros, con los principios de eficacia y coordinación, los cuales forman parte del contenido de las buenas prácticas administrativas que se rigen, asimismo, mediante los criterios de eficiencia y servicio a los ciudadanos previstos en el párrafo segundo del mismo artículo. Desde un primer momento, el Departamento de Interior reconoce que la vigilancia de que fue objeto el señor (…) no fue todo lo eficiente que debió haber sido. Es una actitud que le honra, pues el reconocimiento de las disfunciones observables en una actuación concreta es condición indispensable para mejorar procesos y corregir errores. Ahora bien, resulta necesario introducir una importante matización al respecto: Este criterio de eficiencia al que alude la Administración ha de regir ciertamente su actuación, según hemos visto dispone el art. 3.2 de la Ley 30/1992, pero no hace referencia tanto al logro de resultados como a la optimización de medios. En consecuencia, el hecho de que esta persona acabara suicidándose no es por sí sólo indicativo de que la vigilancia desarrollada no fuera eficiente. Lo relevante a este respecto es ver si la actuación de los distintos elementos intervinientes revela, por acción u 9 omisión, la falta de la diligencia que a cada uno de ellos le era exigible, de acuerdo con la información de la que disponían o debían disponer, para minimizar el riesgo de que algo así sucediera. Así lo viene entendiendo el Tribunal Supremo al pronunciarse, en la vía contencioso-administrativa, sobre las reclamaciones interpuestas por los familiares de personas que se suicidan en prisión, y que demandan una responsabilidad de la Administración Penitenciaria por supuesta culpa in vigilando en la muerte de sus allegados (por todas, STS –Sala 3ª de lo Contencioso-Administrativo- de 30-5-2006, casación 211/2005; 26-11-1998, casación 4250/1992; 4-5-1999, casación 733/1995; 22-10-2004, casación 6777/2000). Como hemos visto más arriba, los derechos que la legislación penitenciaria otorga a un interno, ya sea penado o preventivo, han de serle respetados aún cuando, por la razón que sea, se encuentre ingresado en un lugar distinto del centro penitenciario -lo que resulta plenamente aplicable al Pabellón Penitenciario del Hospital de Basurto. De ello se infiere que las autoridades al cargo de su custodia tienen el deber de garantizarlos en cualquiera de los dos casos, con independencia de que las labores de vigilancia y custodia extrapenitenciaria sean más limitadas que las que ejerce sobre el interno, en virtud de la relación de sujeción especial que les liga, el personal de la prisión. En consecuencia, más allá de que las reclamaciones a las que nos referimos tengan un contenido patrimonial que resulta ajeno a la queja interpuesta ante el Ararteko, esta institución no puede ignorar el modo en que la jurisprudencia, al objeto de resolverlas, ha ido delimitando el contenido de ese deber y la relevancia de su incumplimiento. En primer lugar, este deber es definido como de actividad y no de resultado. En consecuencia, el Tribunal Supremo no deduce su incumplimiento de la muerte en sí, sino de la falta de la debida diligencia por parte de la Administración para prevenirla en lo posible. Este planteamiento resulta relevante a efectos de determinar el grado de eficacia exigible en estos casos a la Administración en virtud del citado art. 3.1 de la Ley 30/1992: el deber de velar por la vida e integridad del recluso se infringe, en este sentido, cuando el riesgo en que éste se encuentre no haya sido detectado o contrarrestado, por causa de una actitud pasiva o inactiva por parte de alguna de las instancias administrativas que han intervenido. A la luz de este criterio se analiza, de forma integral, desde la actuación de los servicios sanitarios hasta los de gestión, pasando por toda la cadena de mando que termina en el personal materialmente encargado de la custodia (STS 20-6-2007, Ftos. Jcos. 6º-8º). 10 A efectos de determinar el carácter antijurídico del daño producido, el Tribunal Supremo viene entendiendo que dicha falta de diligencia ha de constituir una “anormalidad en el servicio”, con suficiente entidad para establecer un nexo causal “directo, inmediato y exclusivo” entre la omisión administrativa y el fallecimiento. Naturalmente, si se aplicaran de forma estricta, estos requisitos excluirían toda responsabilidad en los casos de suicidio pues, por definición, la voluntad del finado siempre coexistirá como factor causal con la eventual falta de diligencia administrativa. En consecuencia, cuando dicha voluntad pueda verse condicionada por un trastorno mental, la jurisprudencia opta a estos efectos por una concepción amplia de la causalidad: aquélla que explica el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél, y entre los que cabe considerar la no adopción de las medidas preventivas adecuadas al riesgo derivado de dicho trastorno (STS 251-1997). Aún así, y hasta fechas recientes, los pronunciamientos jurisprudenciales al respecto resultaban en ocasiones contradictorios: algunas sentencias (STS 26-11-1998 y 4-5-1998) entendían que, cuando un preso se quitaba la vida, no existía responsabilidad de la Administración aunque su actuación hubiera adolecido de falta de diligencia, toda vez que ésta no podía ser considerada causa “exclusiva” del fallecimiento; en otras ocasiones, sin embargo, el Tribunal Supremo consideraba que “la imprescindible relación de causalidad entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido puede aparecer bajo formas mediatas, indirectas y concurrentes” (STS 5-12-1995), lo que le llevaba a relativizar el citado requisito de exclusividad. La cuestión ha acabado siendo objeto de un recurso de casación para la unificación de doctrina, resuelto por STS de 30-5-2006 (casación 211/2005). A partir de entonces, la Administración cuya actuación adolezca de falta de diligencia para evitar el suicidio de un preso es responsable a estos efectos, con independencia de que coexistan otras causas. Con ello se decanta el Alto Tribunal por la opinión que había sostenido, entre otras, en su sentencia de 22-10-2004, relativa al suicidio de un recluso afectado de una esquizofrenia paranoide: “QUINTO Se ha argumentado ya, que a la producción del resultado dañoso, contribuyó de forma decisiva la conducta del interno y su decidido propósito suicida. Como ya se ha visto, la jurisprudencia de esta Sala declara que la nota de “exclusividad” referida al nexo de causalidad debe ser entendida en sentido relativo y no absoluto, y especialmente en los casos de funcionamiento anormal de los servicios públicos o inactividad de la Administración, la 11 concurrencia de concausas, imputables unas a la Administración y otras a personas ajenas e incluso al propio perjudicado, imponen criterios de compensación (asumiendo cada parte la cuota que le corresponde) o de atemperar la indemnización a las características o circunstancias concretas del caso examinado”. 4. Aplicando esta doctrina legal y jurisprudencial al caso del suicidio del señor (…), la eficacia que cabía exigir a la actuación administrativa no sería necesariamente aquélla que hubiera garantizado al cien por cien su integridad, sino la que hubiera reducido los riesgos que la amenazaban tanto como lo permitían los medios disponibles. Por la misma razón, no es preciso que dicha actuación guarde un nexo de causalidad directo y exclusivo con el fallecimiento para entender que infringe el principio de eficacia. El vínculo que ha de establecerse a estos efectos es más bien el que la liga con un aumento del riesgo de que algo así sucediera, y se proyecta a dos niveles: - - el primero, de carácter objetivo, supone determinar si es razonable entender que el comportamiento omitido –en este caso, la aplicación de un protocolo especial de vigilancia para la prevención de suicidioshubiera reducido dicho riesgo. No parece existir duda de que es así. el segundo es de carácter normativo-valorativo, y hace referencia a la exigibilidad de tales medidas. Del planteamiento de la Administración se desprende que no era exigible a los agentes encargados directamente de la custodia la adopción de otras medidas que las habituales, toda vez que desconocían el elevado riesgo autolítico del paciente. No ponemos en duda este dato, si bien no es posible olvidar que la queja ha sido interpuesta contra la actuación en el presente caso del Departamento de Interior, en el contexto de la cual los citados agentes no representan sino el último eslabón de una cadena, o una red, de la que forman parte, asimismo, los miembros de la Ertzaintza que intervienen en la detención y en la elaboración del atestado, los que en algún momento tienen conocimiento del mismo y los que organizan el operativo de vigilancia. El análisis de la exigibilidad de otra conducta se ha de referir, por tanto, a todas estas instancias, y ha de partir de la información de que dispusieron al respecto cada una de ellas. Desde esta perspectiva, quisiéramos analizar este punto con algún detenimiento. En su última respuesta, el Departamento de Interior coincide con esta institución en la necesidad de localizar en qué punto falló el flujo de 12 información, con el fin de estar en condiciones de evitar que algo así vuelva a suceder. Sin embargo, entiende que lo relevante a este respecto no es tanto si en algún momento algún miembro de la Ertzaintza dispuso de la información referida, como a quién corresponde transmitirla. Ello le lleva a identificar el fallo exclusivamente con el hecho de que no fuera comunicada a las autoridades policiales por parte de las sanitarias, que conocían sus antecedentes médicos. Nada se dice, en cambio, del hecho de que la información sobre dicho riesgo obtenida por la Ertzaintza a raíz del inequívoco comportamiento del señor (…) en el momento de su detención no llegara a los encargados de su custodia. No es posible compartir este punto de vista, pues un análisis de lo sucedido desde criterios de eficacia nos revela que son dos, y no una, las vías de información susceptibles de mejora: - Por un lado, la única a la que se refiere el escrito del Departamento, y que va de los servicios médicos a la Ertzaintza. No cabe duda de que los profesionales de psiquiatría estaban en condiciones de valorar el riesgo existente y, de hecho, del parte post-operatorio de fecha 5-10-2005 se desprende que eran conscientes del mismo, por lo que tenían que haber comunicado esta información a los responsables policiales de la custodia. El Departamento de Interior sostiene que no lo hicieron, de donde cabe extraer dos conclusiones: en primer lugar, estamos ante una actuación incorrecta de las autoridades sanitarias del Hospital; en segundo lugar, las probabilidades de que algo así sucediera habrían sido menores en caso de que la Administración vasca hubiera contado, para casos como el presente, con un protocolo de comunicación entre sus Departamentos de Salud e Interior. Éste último, ya en su primera respuesta, se muestra de acuerdo con el Ararteko en la necesidad de establecerlo, lo que nos anima a esperar que la recomendación que formularemos en tal sentido encuentre favorable acogida. - Por otro la que, con independencia de lo anterior, va de los servicios policiales que proceden a la detención a los responsables del dispositivo de custodia, y que termina en los agentes encargados de llevarla a cabo. No tendría justificación el hecho de que éstos, como manifiesta el Departamento de Interior, no fueran conscientes del riesgo suicida del paciente, siendo así que los agentes que procedieron a su detención dispusieron de un dato tan revelador al respecto como es el hecho de 13 haberle encontrado intentando suicidarse. La escena que presenciaron los miembros de la Ertzaintza al entrar en casa de la señora Fernández era suficientemente explícita como para que cualquier observador medio – más aún si cuenta con la cualificación propia de un policía- advirtiera dicho riesgo, sin necesidad de informe facultativo. Cabría argumentar, y con fundamento, que el deber de disponer lo necesario para minimizarlo tampoco podía ser ajeno al Juzgado que recibe ese atestado. Sin embargo, y por la misma razón, también los agentes que lo elaboraron y las instancias policiales que tuvieran acceso al mismo debieron tener en cuenta ese riesgo, y actuar en consecuencia. En este sentido, el principio de coordinación exigía que el operativo de vigilancia del señor (…) fuera organizado contando con la información de que disponían los ertzainas que detienen al señor (…) sobre su riesgo autolítico. En algún punto de la cadena que va de una a otra instancia policial se interrumpe la comunicación. A pesar de que el Departamento no ha identificado dicho punto, lo cierto es que, o bien tal información no llegó a la jefatura responsable del operativo de vigilancia, o si lo hizo, ésta no ordenó la adopción de las medidas adecuadas para prevenirlo. Sea como fuere, teniendo en cuenta que nos encontramos ante un peligro tan evidente para un bien esencial como es la vida, no parece desproporcionado exigir que toda información al respecto de la que dispusiera algún miembro de la Ertzaintza fuera puesta por ésta en conocimiento de los servicios encargados de organizar la custodia. No debe ser obstáculo en este sentido el hecho de no haber recibido órdenes específicas al respecto por parte del Juzgado: como hemos expuesto, se trata de una exigencia del respeto a los principios de eficacia y coordinación por los que debe regirse la actuación administrativa. De todo ello ha de concluirse que, a la luz de los referidos principios, la no aplicación al señor (…) de un protocolo especial de prevención de suicidios supuso una actuación incorrecta de la Administración. Ciertamente, la falta de comunicación a las autoridades policiales por parte de las sanitarias del riesgo autolítico existente constituye parte de esa actuación, cuya mejora requiere la adopción de un protocolo de coordinación. Dicho deber de comunicación tampoco era ajeno, en los términos expuestos, al Juzgado a cuyo conocimiento llegó el atestado con los datos de la detención. Resulta evidente, asimismo, que la voluntad del paciente, alterada sin duda por la enfermedad psiquiátrica que padecía, constituye un factor de primer orden en el desencadenamiento del fatal desenlace. Sin embargo, en virtud de la citada doctrina legal y 14 jurisprudencial relativa a la concurrencia de factores desencadenantes del daño, nada de ello obsta para considerar que la incorrección se extiende también a la actuación policial objeto de queja por contravenir, en los términos expuestos, los principios de eficacia y coordinación. El propio Departamento de Interior reconoce la necesidad de extremar las medidas para evitar que hechos similares vuelvan a repetirse. Suscribimos esta opinión, insistiendo en que tales medidas, teniendo en cuenta lo sucedido en el presente caso, no se han de referir sólo ni principalmente a las labores de vigilancia, sino ante todo a asegurar la transmisión a los responsables de la misma, con iniciativa y agilidad, de toda información de la que lleguen a tener conocimiento los miembros de la Ertzaintza que resulte relevante para prevenir –hasta donde sea humanamente posible– cualquier riesgo que pueda presentar el detenido, ya sea para sí mismo o para los demás. 5. En cuanto a la falta de comunicación de la muerte del señor (…) a su familia por parte de la Ertzaintza, esta institución entiende que la misma ha de ser valorada a la luz del criterio de servicio a los ciudadanos que, según hemos visto, ha de regir toda la actividad administrativa en virtud del art. 3.2 de la Ley 30/92. El Departamento de Interior no ha respondido a nuestra solicitud de información sobre el procedimiento que se sigue para comunicar a sus familiares la muerte de personas que fallecen estando bajo custodia de la Ertzaintza. No obstante, al abordar la reflexión sobre si en casos como el presente es tarea de ésta avisar a la familia, apela a las diferencias existentes entre los supuestos en que la Policía Vasca cumple dicho papel, como son la muerte por accidente en carretera o en la vía pública, y el suicidio de una persona detenida a disposición judicial. Ahora bien, no es suficiente a estos efectos constatar dichas diferencias –por lo demás evidentes-, sino razonar además cuáles de ellas justificarían que el deber policial de comunicar la noticia a los familiares fuera menor en este último caso. El Departamento de Interior alude en este sentido a lo limitado de las funciones de vigilancia y custodia ejercidas, y entiende en su primera respuesta que dicha responsabilidad correspondería al Juzgado a cuya disposición se encontraba el señor (…), o bien al que ordena el levantamiento del cadáver. La segunda y tercera respuestas extienden esa responsabilidad, en todo caso, al centro sanitario en que se encontraba ingresado. 15 El razonamiento en que se apoya esta objeción hace depender el deber de las autoridades de comunicar un suicidio a la familia de la vinculación que, con anterioridad a su muerte, pudiera existir entre el finado y las instancias públicas de que se trate –ya sean sanitarias, judiciales, penitenciarias o policiales. Desde esta lógica, del mismo modo que las autoridades de la prisión son las encargadas de comunicar a sus allegados la muerte de un interno, dicho deber decaería en el caso de la policía, cuyas funciones de vigilancia y custodia extrapenitenciarias resultan más limitadas. La relación que mantuvieran los poderes públicos con una persona antes de su suicidio es sin duda relevante a efectos de determinar la eventual responsabilidad que, en su caso, pudiera corresponderles en su muerte. Ahora bien, desde nuestro punto de vista, no es posible basar en ella la existencia o no de un deber de comunicar el deceso a la familia, pues el derecho de ésta a ser notificada surge de su condición de víctima de esa muerte, y con independencia de cuál fuera aquélla relación. El correlativo deber que ello pueda generar en los poderes públicos no puede ser ponderado, por tanto, desde una perspectiva ex ante con respecto al hecho que convierte en víctima a la familia. Por el contrario, es preciso partir del momento en que se produce esa circunstancia para valorar si, teniendo en cuenta las funciones legalmente asignadas a la instancia administrativa de que se trate, interpretadas para el caso particular a la luz del criterio rector de servicio a los ciudadanos, dicha notificación forma parte de sus obligaciones para con las víctimas. De hecho, cuando la Policía Vasca se persona en el lugar donde ha tenido lugar una muerte, o elabora el atestado con el que se inician las diligencias para esclarecerla, asume las funciones de aviso a la familia aún cuando su relación previa con la persona fallecida fuese inexistente. Es posible imaginar que, a diferencia de los accidentes en la vía pública, cuando el finado se encuentra a disposición judicial dicha comunicación pudiera en algún caso poner en peligro el resultado de alguna investigación y que, en esa medida, haya supuestos excepcionales en que resulte aconsejable no avisar de la muerte hasta que el juez disponga al respecto. Sin embargo, ni de las informaciones que nos remite el Departamento de Interior ni de las actuaciones judiciales se desprende dato alguno que haga pensar que fuera éste el caso, por lo que parece que debe prevalecer el principio de que la familia de quien decide acabar con su vida, en tanto que víctima de un suceso que ha motivado la intervención de la Policía, tiene derecho a ser atendida por ésta en su condición de tal. La irrelevancia a estos efectos de la circunstancia de que el señor (…) se 16 encontrase a disposición de un Juzgado de Instrucción viene corroborada por el hecho de que a éste –el de Instrucción nº 5 de Bilbao- no le correspondió hacer pronunciamiento alguno sobre su muerte, siendo un juez distinto, el de Instrucción nº 10, el que recibe dicho atestado e incoa las correspondientes diligencias. Lo limitadas que fueran las funciones de custodia asignadas por aquél no guarda relación, por tanto, con el deber que tenía la Ertzaintza de informar a la familia del señor (…), con inmediatez, transparencia y respeto, del hecho de la muerte y de las circunstancias de la misma. Cuestión distinta es, a nuestro entender, la que se refiere al resto de datos que la reclamante solicitaba inicialmente del Departamento de Interior, y que hacían alusión a las investigaciones emprendidas para determinar eventuales responsabilidades. Las mismas forman parte de las diligencias judiciales abiertas a raíz de la muerte del señor (…), por lo que era el Juez de Instrucción nº 10 de Bilbao el encargado de facilitárselas, en la medida en que también él, así como la Fiscalía, vienen legalmente obligados a atender y a tratar con la debida consideración a la víctima. De hecho, el Ararteko intervino ante ambas instancias, en las que encontró una actitud receptiva, tanto para lograr le fuera facilitado a la reclamante la información que le había sido denegada en un primer momento, como a efectos de que, de cara al futuro, fuera tenido en cuenta un criterio fundamental: el de considerar que la familia de quien decide acabar con su vida, con independencia de que se encontrara a disposición judicial, es ante todo una víctima de su muerte y tiene derecho a ser tratada como tal, lo que incluye conocer los datos relevantes de la investigación que se haya podido abrir al respecto en los tribunales, tanto si ejerce su derecho a personarse en las actuaciones como si no. Ciertamente, el hecho de que el fallecido estuviera ingresado en el Hospital de Basurto genera en sus responsables el mismo deber de comunicar su muerte a la familia que si se tratara de cualquier otro paciente. Sin embargo, el hecho de venir compartido con otros poderes públicos tampoco disminuye el deber de la policía de informar en estos casos a sus allegados del deceso de una persona. Ya hemos argumentado nuestra opinión de que la circunstancia de encontrarse el finado a disposición judicial no añade ni resta nada a la condición de víctima que asiste a su familia. En consecuencia, no comprometiéndose con ello ninguna investigación, no parece que existan razones para que la Ertzaintza no contemple el aviso de la muerte de una persona a su familia en estas circunstancias, en mismos términos y con las mismas cautelas con que se lleva a cabo cuando interviene a raíz de cualquier otro fallecimiento. Todo ello 17 plantea la necesidad de acordar criterios de intervención entre los distintos ámbitos de la Administración con responsabilidad al respecto, lo que bien pudiera ser materia del protocolo de coordinación entre las autoridades sanitarias y policiales a cuya adopción nos venimos refiriendo. Por todo ello, en conformidad con lo preceptuado en el art. 11 b) de la Ley 3/1985, de 27 de febrero, por la que se crea y regula esta institución, se eleva la siguiente RECOMENDACIÓN 41/2007, de 12 de noviembre, al Departamento de Interior del Gobierno Vasco Que arbitre los mecanismos y dicte las instrucciones oportunas para asegurar que, cuando una persona se encuentre bajo la vigilancia y custodia de la Ertzaintza, los agentes encargados de llevarla a cabo dispongan de toda información de la que, en algún momento, haya llegado a tener conocimiento cualquiera de sus miembros en relación con el riesgo que pueda presentar el detenido, con objeto de prevenir –hasta donde sea humanamente posible– cualquier daño, ya sea para sí mismo o para los demás. Que establezca un procedimiento para que, en los casos en que una persona fallezca estando bajo custodia de la Ertzaintza, ésta informe a su familia del hecho de la muerte y de las circunstancias de la misma. Que, en colaboración con el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, establezca un procedimiento de coordinación para los casos en que dicha vigilancia y custodia tenga lugar en un centro hospitalario, en relación con dos aspectos: por un lado, asegurar la transmisión a las autoridades policiales de todo dato del que pudieran disponer las sanitarias acerca del riesgo autolítico del detenido; por otro lado, establecer el protocolo por el que las familias de las personas que fallezcan encontrándose en tales circunstancias sean informadas del hecho de la muerte y de las circunstancias de la misma. 18
