la judicialización del derecho a la salud: un encuentro de dos
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LA JUDICIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD: UN ENCUENTRO DE DOS MUNDOS Inicia&va sobre priorización y mandatos cons&tucionales en salud Leonardo Cubillos-­‐Turriago Especialista Senior de Salud Ins&tuto del Banco Mundial Health Systems Strengthening Health Systems Strengthening SEIS MENSAJES 1. La judicialización del derecho a la salud (JDS) no es un fenómeno resultante de la organización de un sistema de salud (SS), 2. La JDS refleja evolución social en diferentes areas como democraAzación, acceso a la jusAcia, toma y seguimiento a las decisiones, incluyendo la demanda de parAcipación ciudadana. 3. La JDS desnuda oportunidades de mejora en el diseño y la implementación de diferentes políAcas sanitarias, comenzando por el acceso de servicios, Health Systems Strengthening SEIS MENSAJES 4. La JDS es un signo del encuentro entre el DS y los SS. Dependiendo del contexto hay otros signos 5. La conceptualización y la operacionalización del derecho a la salud (DS) son procesos tan inacabados como la conceptualización y la operacionalización de los mismos SS, 6. Existen importantes oportunidades de sinergia entre el Derecho a la Salud y los Sistemas de Salud, (v. gr Equidad y JusAcia) Health Systems Strengthening AGENDA DE TRABAJO • Por qué es importante entender la JDS? • Marco normaAvo del DS, • Elementos y reflexiones sobre la JDS, • IniciaAva sobre Priorización y Mandatos ConsAtucionales en Salud Health Systems Strengthening AGENDA DE TRABAJO • Por qué es importante entender la JDS? • Marco normaAvo del DS, • Elementos y reflexiones sobre la JDS • IniciaAva sobre Priorización y Mandatos ConsAtucionales en Salud Health Systems Strengthening Fuente: Cubillos et al (2012),"Universal health coverage and liAgaAon in LaAn America", JHOM Aclarar el impacto sobre la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud La JDS es un fenómeno que puede estar teniendo un impacto creciente en costos sanitario. Algunos argumentan que puede afectar la viabilidad de los sistemas Health Systems Strengthening Comprender la sensibilidad para idenJficar las barreras de acceso y la sensibilidad para detectar dificultades en la implementación de políJca Por ejemplo, las listas de espera son la moAvación principal para interponer recursos de amparo en Costa Rica Health Systems Strengthening Puede ampliar la aplicación del concepto de salud para incluir otros determinantes En el caso del río Matanza Riachuelo la Corte Suprema de JusAcia de la Nación ArgenAna ordenó el diseño e implementación de un programa de recomposición ambiental en un río con probados efectos negaAvos sobre la salud de los habitantes de la ribera. Health Systems Strengthening Fuente: La tutela y el derecho a la salud en Colombia – Defensoría del Pueblo, 2011 ENTENDER EL IMPACTO EN COSTOS ADMINISTRATIVOS Cual es el costo administraAvo judicial y sanitario del numero creciente de reclamos judiciales y administraAvos sobre el derecho a la salud? Health Systems Strengthening Fuente: Cubillos, Escobar, et al (2012),"Universal health coverage and liAgaAon in LaAn America", JHOM Fuente: Capítulo 4 Ferraz. Yamin, Gloppen LiAgaAng health rights: Can courts bring more jusAce Health?. 2011 ENTENDER EL IMPACTO EN EQUIDAD DE LA JS El liAgio individual (inter partes) pareciera afectar negaAvamente a las poblaciones menos favorecidas. • Por qué hay inequidad en el acceso a la jusAcia? • Qué ocurre en los liAgios colecAvos? Health Systems Strengthening Cuál es el potencial en mejorar el acceso a nuevas tecnologías reembolsadas – cubiertas por el Estado? El caso TAC vs. Sudáfrica permiAó el acceso a terapia anArretroviral para miles de individuos viviendo con infección por VIH. Casos similares se presentaron en América LaAna. Con el Aempo las políAcas nacionales han disminuido los precios de estos medicamentos. Health Systems Strengthening Fuente: Capítulo12 Norheim and Gloppen in Yamin and, Gloppen LiAgaAng health rights: Can courts bring more jusAce Health?. 2011 ¿Cuál es la razonabilidad de las tecnologías que los sistemas de salud reembolsan mediante amparo judicial? Entendiendo la limitaciones de recursos, de evidencia de efecAvidad clínica, de evidencia de costo efecAvidad no todas las tecnologías cubiertas o reembolsadas podrían pasar un test de razonabilidad Health Systems Strengthening Quiero el mejor servicio al menor costo Médicos Quiero cuidar a mis pacientes Jueces Necesito los mejores precios y la mejor parAcipación de mercado Tengo el derecho a recibir lo que necesite para recuperar mi salud La ConsAtución protegé el derecho a la salud Necesito aplicar protocolos de atención y lograr eficiencia en el sistema Ministerio de Finanzas y de Salud Pacientes Industria FarmacéuAca Como podemos adaptar la gobernabilidad de los sistemas de salud a los nuevos requerimientos sociales? Health Systems Strengthening AGENDA DE TRABAJO • Por qué es importante entender la JDS? • Marco normaJvo del DS, • Elementos y reflexiones sobre la JDS, • IniciaAva sobre Priorización y Mandatos ConsAtucionales en Salud Health Systems Strengthening EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL DERECHO A LA SALUD Revolución Batalla de Solferino Ambroise francesa Declaración Sistemas de Pacto Internacional de los Paré Nuevas Universal de los Seguridad Derechos Económicos Sociales Observación consAtuciones General 14 Enfermedad Derechos Humanos y Culturales Social Protocolo en muchos como casAgo Opcional al paises – PIDESC incluidos LAC -­‐ Health Systems Strengthening EL DERECHO A LA SALUD, EL RECURSO DE AMPARO Y LA SALVA GUARDA CONSTITUCIONAL EN LAS CARTAS MAGNAS DE ALGUNOS PAÍSES DE AMÉRICA LATINA TRIBUNAL CONSTITUCIONAL O SALA CONSTITUCIONAL EN LA AÑO DE LA CSJ CONSTITUCIÓN 1853 / 1860 Si (1994) PAIS DERECHO A LA SALUD RECURSO DE AMPARO Argentina Artículo 41 y 42 Artículo 43 Brasil Colombia Artículos 6, 196 y 197 Articulos 48, 49 y 50 Artículo 5 Artículo 86 Si Si 1988 1991 Artículo 48 Artículo 20 Artículo 200 Si Si Si 1949 1980 1993 Artículo 332 Si 1967 (1997) Costa Rica Chile Perú Uruguay Derivado de los articulos 21, 46, 50, 73 y 74 Artículo 19 No. 9 Artículo 7, 9, 10 y 11 Derivado de artículos 7, 44 y 72 Health Systems Strengthening TEXTOS CONSTITUCIONALES SOBRE EL DERECHO A LA SALUD Brasil: ArYculo 196. -­‐-­‐ La salud es un derecho de todos y un deber del Estado, garanAzado mediante políAcas sociales y económicas que Aendan a la reducción del riesgo de enfermedad y de otros riesgos y al acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación. Hay otros siete arkculos consAtucionales sobre el derecho a la salud Sudáfrica Ar,culo 27. Atención en salud, comida, agua y seguridad social Todos &enen derecho al acceso a – Servicios de salud, incluyendo salud sexual y reproduc&va; España ArJculo 43 -­‐ -­‐-­‐1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preven&vas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación Nsica y el deporte. Asimismo, facilitarán la adecuada u&lización del ocio. India 47. Es deber del Estado elevar el nivel de nutrición y el estandar de vida y mejorar la salud pública EL Estado &ene que tomar las acciones legisla&vas además de otras medidas que estén dentro de sus recursos disponibles, para alcanzar la realización progresiva de cada uno de estos derechos A nadie se le puede negar la atención médica de emergencia El Estado debe observar la mejora en el nivel de nutrición y de estándar de vida de su población y la mejora en la salud pública como uno de sus principales deberes y, en par&cular, el Estado debe procurar la prohibición del consumo de drogas lesivas para la salud Health Systems Strengthening Qué son los derechos humanos? Los derechos humanos son aquellas libertades, facultades, insAtuciones o reivindicaciones relaAvas a bienes primarios o básicos1 que incluyen a toda persona, por el simple hecho de su condición humana, para la garanka de una vida digna, sin disJnción alguna de ninguna índole 2 Los DH se expresan a menudo en forma de piezas legales como consAtuciones, leyes, tratados internacionales o principios generales. Los derechos humanos conllevan obligaciones para los Estados en materia de actuar de cierta manera o en evitar tomar acciones con el fin de proteger, respetar y garanAzar los DH de individuos o grupos de individuos. Source: Office of the high commissioner for HR Health Systems Strengthening DERECHO A LA SALUD • Los derechos humanos son bienes primarios. • Es un derecho fundamental (consAtuAvo) y es tambien instrumental • No es un derecho absoluto • Algunos de sus componentes son sujeto de realización progresiva otros son de realización inmediata, • El Estado Aene obligaciones de proteger, respetar y garanAzar el DS Health Systems Strengthening Son tres las obligaciones estatales en materia de derecho ( a la salud ) • La obligación de respetar implica la existencia de límites al ejercicio del poder estatal. • La obligación de proteger implica expedir leyes / normas que creen mecanismos para proteger ante violaciones del derecho por parte de actores estatales y no estatales. Esta protección debe ser igualitaria. • La obligación de garanJzar se refiere al deber de adoptar las medidas necesarias (insAtuciones, procesos y recursos) que permitan a todas las personas el goce pleno y efecAvo de los derechos humanos. Health Systems Strengthening En qué consiste la obligación de prestacional de garanJzar el derecho a la salud? Estructuras Procesos CaracterísJcas de los Servicios (Art. 12, OG. 14) • Disponibilidad • Accesibilidad – – – – Sin discriminación Física Económica Información • Acceptabilidad • Calidad Desenlace Procesos basados en derechos • • • • • • • PArAcipación No discriminación Transparencia Humana, Dignidad Empoderamiento Regla de la ley Rendición de cuentas Health Systems Strengthening DELIBERACION DEMOCRATICA • Hay muchas posibilidades en el camino de la realización del derecho a la salud, • De acuerdo con Sen, la deliberación democráAca es un vehículo que posibilita la razonabilidad en la toma de decisiones, • Los inputs, estructuras, procesos e indicadores deben ser sujeto de deliberación amplia y de escruAnio público • Importan las decisiones pero también importan los procesos en los cuales se toman las decisiones Health Systems Strengthening AGENDA DE TRABAJO • Por qué es importante entender la JDS? • Marco normaAvo del DS, • Elementos y reflexiones sobre la JDS, • IniciaAva sobre Priorización y Mandatos ConsAtucionales en Salud Health Systems Strengthening MARCO ANALÍTICO DE LA JDS Fuente: Capítulo 2 Gloppen in Yamin and, Gloppen LiAgaAng health rights: Can courts bring more jusAce Health?. 2011 DESCARGABLE EN: hop://www.salzburgglobal.org/mediafiles/MEDIA68677.pdf Health Systems Strengthening 4 MOMENTOS DE LA JDS • Judicialización y Salud Pública • Judicialización por eventos adversos, infecciones intrahospitalarias y responsabilidad médica, • Responsabilidad del estado por su asistencia sanitaria • Judicialización de la dimensión prestacional del goce del derecho a la salud Health Systems Strengthening JDS : UN ENCUENTRO DE DOS MUNDOS Insumos técnicos y consensos políAcos Asignación de recursos y formulación de políAca Implementac ión de la políAca y provisión de servicios Estudio de las razones para el caso concreto. Recepción de políAca y de servicios Soy Atular de un derecho, que es además exigible. Health Systems Strengthening GROOTBOOM VS. SUDÁFRICA: UN CASO SOBRE EL DERECHO A LA VIVIENDA Irene Grootboom es desplazada de las Aerras que habitaba. Lleva el caso a la Corte ConsAtucional en mayo de 2000, El fallo inicial fue apelado por el demandado. • La jusAciabilidad de los • Determinación del mínimo DESC ya no es discuAble vital de saAsfacción inmediata • El DV debe ser visto en contexto de la interrelación • Enunciación de la con los otros derechos parAcipación de otros tutelables, actores estatales y no estatales, • El Estado debe tomar acción para saAsfacer • La Corte hace seguimiento progresivamente este al cumplimiento de las derecho, de acuerdo con los decisiones recursos disponibles, Health Systems Strengthening TIPOLOGÍA DE LA JUDICIALIZACIÓN DE LAS PRESTACIONES EN SALUD IV Si Servicios Esenciales / Priorizados JDS para conseguir acceso a servicios esenciales / priorizados JDS para conseguir acceso a servicios NO esenciales / priorizados No No se requiere /I precisa de JDS para acceder a servicios esenciales / priorizados No hay JDS pero si hay uso inapropiado de servicios III II No Acceso adecuado a servicios de salud Si Fuente: Cubillos et al (2012),"Universal health coverage and liAgaAon in LaAn America", JHOM Health Systems Strengthening JDS : UN ENCUENTRO DE DOS MUNDOS Insumos técnicos y consensos políAcos Asignación de recursos y formulación de políAca Implementac ión de la políAca y provisión de servicios Estudio de las razones para el caso concreto. Recepción de políAca y de servicios Soy Atular de un derecho, que es además exigible. Health Systems Strengthening Fuente: Capítulo12 Norheim and Gloppen in Yamin and, Gloppen LiAgaAng health rights: Can courts bring more jusAce Health?. 2011 Cuál es la razonabilidad de las tecnologías que los sistemas de salud reembolsan mediante amparo judicial? Entendiendo la limitaciónes de recursos, de evidencia de efecAvidad clínica, de evidencia de costo efecAvidad no todas las tecnologías cubiertas o reembolsadas podrían pasar un test de razonabilidad Health Systems Strengthening MULTIPLES AREAS DE DISCUSIÓN • • • • • • • Del contenido mínimo De la regla del rescate De la razonabilidad en las decisiones De la progresividad De los deberes de los otros Del acAvismo judicial De la prueba pericial Health Systems Strengthening La judicialización de la salud es un encuentro de dos mundos… … que nos ofrece la posibilidad de cuesAonar (y de ser cuesAonados) en las decisiones sanitarias. Esto la convierte en un instrumento poderoso cuyo desempeño depende de las partes involucradas. Health Systems Strengthening AGENDA DE TRABAJO • Por qué es importante entender la JDS? • Marco normaAvo del DS, • Elementos y reflexiones sobre la JDS, • IniciaJva sobre Priorización y Mandatos ConsJtucionales en Salud Health Systems Strengthening INICIATIVA SOBRE PRIORIZACIÓN, EQUIDAD Y MANDATOS CONSTITUCIONALES EN SALUD Apoyar la creación y el fortalecimiento de coaliciones inter insAtucionales nacionales y regionales que usando una aproximación basado en derecho discutan elementos de su contrato social y de la realización progresiva del derecho a la salud. Se espera que estas coaliciones: • Apoyen el intercambio de conocimiento y experiencia entre países • Aumentar la efecAvidad de los instrumentos de políAca sanitaria y judicial • Implementar procesos de priorización justos, transparentes y razonables; • GaranAcen el acceso no discriminatorio a servicios de salud • Mejorar la calidad y la distribución al acceso a los servicios de salud ALIANZAS CON MULTIPLES ALIADOS: CORTE INTER AMERICANA DE DERECHOS HUMANOS, OPS, TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE PERU, DARTMOUTH UNIVERSITY, SALZBURG GLOBAL SEMINAR Y OTROS Health Systems Strengthening AcJvidades y productos de conocimiento Innovación y TIC LINEAS DE TRABAJO Dialogos y trabajos mulJ -­‐ pais Trabajos Nacionales Equipos inter insJtucionales Saluderecho Health Systems Strengthening TRABAJOS REGIONALES Y DE PAIS Health Systems Strengthening Health Systems Strengthening PRIMER SIMPOSIO GLOBAL SOBRE DERECHO A LA SALUD Y DERECHO A LA SALUD • En asocio con la Universidad de Dartmouth y el Seminario Global de Salzburgo • 72 personas: 22 países representados por un equipo insAtucional • Noviembre 9 al 14, de 2012 • Ejes de diálogo – Como puede el SS apoyar la realización del DS? – Como puede el DS fortalecer al SS? Health Systems Strengthening PRIMER SIMPOSIO GLOBAL SOBRE DERECHO A LA SALUD Y DERECHO A LA SALUD Health Systems Strengthening SEIS MENSAJES 1. La judicialización del derecho a la salud (JDS) no es un fenómeno resultante de la organización de un sistema de salud (SS), 2. La JDS refleja una evolución social en diferentes areas como democraAzación, acceso a la jusAcia, toma y seguimiento a las decisiones, incluyendo la demanda de parAcipación ciudadana 3. La JDS desnuda oportunidades de mejora en el diseño y la implementación de diferentes políAcas sanitarias, comenzando por el acceso de servicios, Health Systems Strengthening SEIS MENSAJES 4. La JDS es un signo del encuentro entre el DS y los SS. Dependiendo del contexto hay otros signos 5. La conceptualización y la operacionalización del derecho a la salud (DS) son procesos tan inacabados como la conceptualización y la operacionalización de los mismos SS, 6. Existen importantes oportunidades de sinergia entre el Derecho a la Salud y los Sistemas de Salud, (v. gr Equidad y JusAcia) Health Systems Strengthening Gracias por su atención! [email protected] Para mayor información: • • • • The World Bank InsJtute [email protected] www.worldbank.org www.saluderecho.net Health Systems Strengthening
