PLATAFORMA VICTUS. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL

SECCIÓN II. PLATAFORMAS ACTUALES DE LÁSER DE FEMTOSEGUNDO PARA LA CIRUGÍA
DEL CRISTALINO
Capítulo 6
PLATAFORMA VICTUS. RESULTADOS Y EXPERIENCIA
PERSONAL
Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Félix Martin-Osés, Federico Moreno
Desde el mes febrero de 2012, en el Instituto de
Ciencias Visuales (INCIVI), Hospital La Zarzuela de
Madrid, empezamos a operar con la plataforma de
láser de femtosegundo VICTUS®, de Bausch & Lomb.
Durante el primer mes el objetivo fue realizar la
curva de aprendizaje y la estandarización de la técnica tanto por parte de los cirujanos como del equipo
auxiliar y técnico que da soporte a esta tecnología.
Hay que destacar que esta tecnología es extraordinariamente dependiente del perfecto calibrado de
la energía, del alineamiento preciso del sistema de
captación de imagen, de la estabilidad de la tensión
eléctrica, así como de las condiciones ambientales
de temperatura y humedad del recinto.
Una vez conseguido este objetivo, en nuestro
centro la cirugía de catarata y cristalino transparente
se viene realizando con regularidad. En estos momentos estamos realizando un estudio clínico prospectivo cuyo objetivo principal es la evaluación de
los resultados quirúrgicos y funcionales obtenidos
en la cirugía de cristalino con láser de femtosegundo comparados con la técnica de facoemulsificación
convencional.
En este estudio está siendo realizado, en 100 casos, que incluyen cristalinos transparentes para cirugía refractiva cristaliniana y cataratas en todos sus
grados de dureza.
En la cirugía con láser de femtosegundo estamos
analizando:
– La capsulotomía: Tamaño programado y obtenido, centrado y circularidad.
– La fragmentación del núcleo cristaliniano con
los diferentes patrones de fotodisrrupción.
– La energía de ultrasonido necesaria para completar la facoemulsificación y la aspiración del cristalino
– El tiempo efectivo de facoemulsificación.
– El resultado refractivo final.
– El resultado funcional final.
Los resultados obtenidos con el láser de femtosegundo se comparan con los resultantes de la técnica
de facoemulsificación convencional.
En estos momentos el estudio está en curso y no
disponemos de resultados finales y analizados pero
sí podemos comentar cuál está siendo hasta este momento la experiencia aún muy limitada en el tiempo
y en el número de casos tratados con esta técnica y
con la plataforma VICTUS® hasta el momento.
Las características de este equipo de láser de femtosegundo ya ha sido reseñada por nosotros en la
primera parte de este capítulo y está compuesta básicamente por:
1. Unidad de láser de femtosegundo que trabaja
en una longitud de onda de 1047 nm.
2. Sistema de captación de imagen basado en
OCT (Tomografía Óptica de Coherencia) de dominio
espectral que permite captar imágenes de las estructuras del segmento anterior de ojo en tiempo real .
3. Unidad de ordenador que permite a través del
software la programación y planificación del tratamiento quirúrgico y monitoriza los diferentes efectos
del laser sobre las estructuras oculares.
4. Videomicroscopio que muestra en 2 monitores
(cirujano y técnico) las imágenes en vivo del globo
ocular, las imágenes captadas por la OCT en tiempo
real y la acción del laser del femtosegundo (fig. 1).
5. Microscopio quirúrgico binocular incorporado
en el equipo.
6. Pedal para la aplicación del láser.
7. Camilla quirúrgica de control eléctrico.
La aplicación del láser sobre las estructuras oculares se realiza a través de una interfase curva situada
sobre la superficie corneal y sujeta por un anillo de
succión de baja presión (fig. 2).
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6. Plataforma VICTUS. Resultados y experiencia profesional
Fig. 3: Colocación del paciente en la camilla del láser.
Fig. 1: Unidad de láser de femtosegundo VICTUS® (Technolas PerfectVision. Bausch & Lomb).
Fig. 2: Interfase curva que contacta con la superficie corneal para la aplicación del láser de femtosegundo.
La circulación de los pacientes y la secuencia
operatoria que nosotros estamos siguiendo en los
casos operados con laser de femtosegundos es la siguiente:
1. Colocación del paciente.
El paciente es colocado en la camilla quirúrgica, de forma que la cabeza quede lo más horizontal
posible para lo cual la camilla dispone de un reposacabezas que la deja perfectamente situada con la
córnea expuesta en el centro de la hendidura palpebral y perpendicular al microscopio del laser. Este reposacabezas se puede ajustar hasta que se consiga la
posición correcta. Aunque dispone de la posibilidad
de sujetar la cabeza con una cinta, nosotros preferimos tener libre el movimiento por si fuera necesario
modificar la posición de la cabeza durante el procedimiento. A continuación, se gira la camilla hasta
dejarla posicionada debajo del microscopio (fig. 3).
2. Colocación y fijación del anillo de succión.
Nosotros no utilizamos separador de párpados
para realizar la fijación del anillo de succión en el
ojo del paciente. La exposición de la superficie corneal la realiza el cirujano separando manualmente
los párpados y colocando de forma simétrica el anillo
de succión sobre ella (fig. 4).
Una vez asegurada la correcta posición del anillo,
se procede a la activación del vacío para la succión
presionando el pedal de vacío o marcando con el
cursor en el icono de «succión del ojo» de la pantalla
del equipo.
Con el anillo de succión fijado y con el vacío realizado instilamos cinco gotas de anestesia en la córnea del paciente.
3. Acoplamiento del cabezal del láser y de la interfase curva sobre la superficie corneal.
Con el dispositivo de movilización de la camilla
del Victus colocamos la córnea del paciente expuesta a través del anillo de succión debajo del cono de
apertura del láser a la que está adherida la interfase
curva (fig. 5).
A partir de este momento elevamos la camilla de
forma progresiva hasta que la interfase curva queda
alineada con la superficie de la córnea y perfectamente encajada y centrada en el anillo de succión
(fig. 6).
Este acoplamiento está guiado por la información
que el LED del sensor de presión inteligente (debajo
del monitor) y la propia pantalla del sistema con las
imágenes de la vídeo cámara y la OCT a tiempo real
Fig. 4: Colocación del anillo de succión sobre la superficie ocular.
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Fig. 5: Alineamiento del cabezal del láser con la interfase
curva y el anillo de succión.
Fig. 7: Identificación de las estructuras oculares con el
sistema de imagen de OCT en tiempo real del VICTUS.
nos van proporcionado hasta que se consigue el correcto docking (acoplamiento del ojo a la interfase).
Cuando comprobamos que el acoplamiento del
laser a la córnea es adecuado en centrado y en presión bloqueamos la pinza del anillo de succión para
evitar cualquier pérdida de la succión.
4. Captación de imágenes con OCT en tiempo
real e identificación de estructuras.
Con el vacío comprobado y con el correcto acoplamiento de la interfase curva sobre la córnea empieza la identificación de las estructuras oculares
(borde pupilar, cápsula anterior y cápsula posterior) y
el cirujano va marcando de forma manual su ubicación y sus límites. Una de las características del sistema de imagen del VICTUS es que permite visualizar
los 360º de la cápsula anterior para asegurar una capsulotomía completa y, por otro lado también podemos visualizar el cristalino en dos planos diferentes
de 0º y 90º para realizar una correcta fragmentación,
incluso en el caso de exista tilt del cristalino (fig. 7).
5. Aplicación del tratamiento con láser de femtosegundos.
Con las estructuras oculares identificadas, marcadas y visualizadas en la pantalla del monitor del laser
presionando el pedal se comienza a aplicar los impactos del laser con el patrón de capsulotomía y de
fragmentación cristaliniano previamente diseñado.
Tanto la capsulotomía anterior como la fragmentación del núcleo se realizan de forma ininterrumpida manteniendo el pedal presionado durante todo el
proceso.
6. Desacoplamiento del cabezal del láser y retirada del anillo de succión.
Finalizado el proceso de fotodisrupción el cirujano suspende el vacío y se libera el anillo de succión,
retirando el sistema anillo-interfase curva, dejando el
ojo descubierto. volviendo la camilla a su posición
original.
7. Emulsificación, extracción del cristalino e implante de lente intraocular.
En nuestro caso, por las características de nuestro
quirófano tanto en tamaño como en estabilidad de
temperatura, humedad y tensión el equipo de láser
de femtosegundo está instalado en la misma sala en
la que se realiza la cirugía mayor ambulatoria oftalmológica. Al disponer la plataforma de un microscopio quirúrgico binocular finalizamos la cirugía in situ
sin movilizar al paciente de la camilla.
Una vez finalizada la aplicación del láser, la camilla vuelve a su posición original de reposo. Se coloca el campo quirúrgico estéril y se llevan a cabo
las medidas de antisepsia quirúrgica habitual en la
cirugía de cristalino realizando acto seguido la retirada de la cápsula anterior, la emulsificación del
cristalino, su aspiración y al implante de la lente intraocular.
En nuestra experiencia hasta ahora, consideramos
que la posibilidad de finalizar la cirugía sin movilizar
al paciente ni al cirujano con la plataforma VICTUS®
simplifica mucho todo el proceso ya que evita tener
que establecer un circuito en dos salas con desplazamiento del paciente y del cirujano.
Fig. 6: Acoplamiento de la interfase curva sobre la superficie corneal.
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6. Plataforma VICTUS. Resultados y experiencia profesional
CAPSULOTOMÍA
Una de las aportaciones más interesantes de la cirugía de catarata con láser de femtosegundo es la posibilidad de realizar la capsulotomía con un tamaño
programado de forma precisa, segura y reproducible.
No hay un criterio definido en relación a cuál es
el tamaño ideal para la capsulotomía. Existe acuerdo
en el sentido que debe ser inferior al tamaño de la
zona óptica de la lente intraocular para permitir que
esta esté cubierta por cápsula anterior en su totalidad
pero no hay un tamaño establecido (1,2).
En nuestro caso se está programando una capsulotomía de 5 mm de diámetro que permite realizar
las maniobras de facoemulsificación y aspiración del
cristalino de forma cómoda y al mismo tiempo cumple con el requisito de cubrir la óptica de la lente.
Hay que tener en cuenta que el tamaño de la capsulotomía con láser de femtosegundo viene condicionado por la dilatación pupilar obtenida. Nosotros no
hemos tenido ningún caso en el que haya sido necesario reducir el tamaño programado por este motivo
pero hay que tener en cuenta que esta circunstancia
se puede presentar. En nuestro caso es un criterio de
exclusión del estudio, pupilas con midriasis inferior
a 5 mm.
La precisión en la realización de la capsulotomía
con el láser de femtosegundo ha sido validada en estudios previos (3-7).
En el estudio clínico prospectivo comparando los
resultados de tamaño, circularidad y centrado de la
capsulotomía anterior con láser de femtosegundo
comparado con la capsulorrexis manual se encontró
que para un tamaño de capsulotomía programado de
5,5 mm con el láser de famtosegundo se obtuvo una
media de 5,50 ± 0,12,mm. Lo mismo sucedió para la
circularidad donde sobre un valor de 1.0 como círculo perfecto se obtuvo con el VICTUS®, un valor de
0,97 ± 0,01 frente a 0,93 ± 0,04 con la capsulorrexis
manual. Resultados similares se obtuvieron respecto
al centrado (8) (figs. 8-10).
Una de los hallazgos con la captación de la imagen con OCT en tiempo real es la irregularidad de
la cápsula anterior que no siempre es plana y puede
presentar irregularidades. Esta circunstancia propicia
la realización de capsulotomías incompletas si el haz
horizontal de fotodisrrupción del laser de femtosegundo no abarca la capsula anterior en su totalidad
en los 360º. El equipo VICTUS®, tiene la posibilidad
de identificar la cápsula anterior en el eje de 0º y de
90º lo que permite modificar este haz de forma que
se visualice que el tratramiento incluirá la cápsula
Fig. 8: Tamaño medio y desviación estándar de la capsulotomía realizada con láser de femtosegundo VICTUS
para un tamaño programado de 5,5 mm de diámetro (8).
Fig. 9: Circularidad obtenida en la capsulotomía con
laser de femtosegundo VICTUS y con capsulorrexis manual para un valor de circularidad completa de 1.0 (8).
Fig. 10: Descentramiento en micras de la capsulotomía
realizada con láser de femtosegundo VICTUS y con capsulorrexis manual (8).
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anterior en su totalidad. En todos los ojos intervenidos en nuestro centro hasta la fecha la capsulotomía
anterior estaba libre, sin presencia de puentes de adherencia, y no fue necesario en ningún caso completarla con pinzas. La movilización se llevó a cabo
siempre con la inyección de viscoelástico o con el
flujo de irrigación.
Aparte de la precisión y la predictibilidad en la
capsulotomía, el láser de femtosegundo presenta
ventajas en casos de cirugías complicadas como es
el caso de cámaras anteriores estrechas, subluxaciones de cristalino, cataratas hipermaduras con mala
visualización de la cápsula, etc. En los ojos intervenidos por nosotros con cámara anterior estrecha, y
en un caso de catarata secundaria a lente intraocular
fáquica de cámara anterior la capsulotomía se realizó
con las mismas características que en el resto de ojos.
Aunque desde un punto de vista teórico una capsulotomía circular, centrada y de tamaño adecuado
mejora la estabilidad de la lente y pudiera mejorar
también el resultado refractivo final, se necesitan estudios específicos y seguimientos a mas largo plazo
para emitir una impresión en este sentido.
FRAGMENTACIÓN DEL NÚCLEO CRISTALINIANO
La fragmentación del núcleo cristaliniano con laser de femtosegundo disminuye las maniobras quirúrgicas endosaculares de fractura del núcleo y por
tanto reduce también el riesgo de complicaciones en
este paso (9,10).
De la misma forma, el hecho de tener el núcleo
fragmentado hace que la energía de ultrasonidos necesaria para su emulsificación sea menor (11-13).
En nuestra experiencia con la plataforma VICTUS®, la fragmentación del núcleo facilita su emulsificación y reduce en gran medida la utilización de
instrumentos cortantes como el chopper lo que supone una ventaja frente a la cirugía convencional.
Sin embargo, a diferencia de lo obtenido con
la capsulotomía, la reproductibilidad no es alta. En
todos los casos intentamos la hidrodisección de los
sectores de cristalino de forma que puedan ser separados sin necesidad de la utilización de técnicas
de chop con ultrasonidos. En ocasiones, se consigue
únicamente con el efecto del flujo de la cánula en el
plano de clivaje. Sin embargo, en otros casos para
la separación de estos planos necesitamos dos espátulas anguladas. En algunas cataratas grado II-III se
consigue una fragmentación suficiente que permite
separar las partes del núcleo solo con la ayuda de
una espátula y en otras ocasiones con el mismo grado de dureza cristaliniana el efecto sobre el núcleo
es menor y hay que recurrir a la ayuda de maniobras
de chop. Posiblemente sea necesario con mas experiencia determinar el patrón de fragmentación mas
adecuado en cada tipo de cristalino o de catarata.
Habitualmente programamos el patrón de cortes
radiales en número de 6 para las cataratas grado I a
III y para el grado IV combinamos los cortes radiales
con 3 círculos concéntricos con el fin de conseguir
una mayor fragmentación del núcleo.
En las cataratas moderadas, la fragmentación con
laser de femtosegundo acorta de forma notable el
tiempo y la energía de ultrasonidos.
En cuanto a las complicaciones, no hemos tenido
ningún caso de rotura capsular posterior secundaria
a la fotodisrrupción del núcleo.
A pesar de que el límite mínimo de seguridad para
el laser de femtosegundo está establecido en 500 micras, nosotros programamos la acción del laser a 700
micras de la cápsula posterior.
A la hora de valorar la repercusión endotelial no
hemos obervados diferencias significativas en el recuento endotelial postoperatorio entre los ojos intervenidos con laser de femtosegundo y los operados
con la técnica convencional.
CONCLUSIONES
La impresión clínica de la cirugía de cristalino
con el laser de femtosegundo VICTUS® refleja que:
– Permite la realización de la capsulotomía anterior con mayor precisión y seguridad que la técnica
manual.
– La facofragmentación con láser de femtosegundo facilita las maniobras quirúrgicas de la emulsificación del cristalino y reduce el tiempo de ultrasonidos.
– Aumenta la seguridad en la cirugía de cristalino
sobre todo en casos de catarata complicada.
– Necesita de la incorporación de la posibilidad
de realizar las incisiones corneales principal y secundaria para mejorar la técnica (previsto en septiembre
de 2012).
– Permite la realización de todo el procedimiento
en la misma zona quirúrgica sin incrementar tiempos
quirúrgicos.
Nuestra experiencia clínica con el láser de femtosegundos en la cirugía del cristalino es limitada en
el número de casos y en el tiempo de seguimiento.
Es necesario un mayor número de casos intervenidos y un mayor tiempo de seguimiento para verificar
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que se consigue un mejor resultado funcional de la
cirugía de cristalino con laser de femtosegundo. Sin
embargo, y a pesar de estas limitaciones tenemos la
sensación clínica de que es una tecnología que aporta beneficios en cuanto a las maniobras quirúrgicas
mencionadas y que posiblemente en el futuro mejore
los resultados funcionales de la cirugía del cristalino.
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