¿Es posible el parto de nalgas en España?

Medicina Materno-Fetal
¿ES POSIBLE EL PARTO DE NALGAS EN
ESPAÑA?
Juan Carlos Melchor
RECUERDO HISTÓRICO. TERM BREECH TRIAL.
No cabe duda que la publicación de los resultados del Term Breech Trial
(1)
(TBT)
han supuesto un "antes y un después" en la atención al parto de nalgas.
Hasta su publicación, la mejor evidencia sobre el tipo de parto en casos de
presentación podálica procedía de dos pequeños estudios randomizados que incluían
tan sólo 313 gestantes( 2 , 3 ). Los resultados de estos estudios señalaban una menor
morbilidad neonatal (RR: 0.26, IC 95%: 0.08-0.88) y un aumento de la morbilidad
materna (RR: 1.31, IC 95%:1.02-1.68) en aquellos casos en la mujer fue asignada a
una cesárea electiva en comparación con las mujeres que fueron asignadas al parto
vaginal. La disparidad de los resultados (peor para las madres y mejor para los recién
nacidos), junto a los amplios intervalos de confianza hizo que los ensayos estuvieran
lejos de ser convincentes.
El TBT fue diseñado para reducir la incertidumbre sobre este tipo de parto y
ciertamente lo hizo. Al menos en principio. Las mujeres que habían sido asignadas a la
cesárea electiva, en comparación con las asignadas al parto vaginal mostraban una
reducción de 2-3 veces (RR 0.33, IC 95%: 0.19-0.56) en el conjunto de los resultados
perinatales (mortalidad perinatal, mortalidad neonatal y morbilidad neonatal severa).
La reducción fue similar si únicamente se tenía en cuenta la mortalidad aislada (RR:
0.23, IC 95%: 0.07-0.81) o la morbilidad neonatal severa sola (RR: 0.36, IC 95%: 0.190.65). Estos mejores resultados con la cesárea programada ya fueron identificados en
el análisis intermedio. Dado que fueron confirmados posteriormente por un Comité
independiente, el ensayo se finalizó antes de llegar al número previsto de casos. Los
beneficios señalados se alcanzaron sin que hubiera un aumento de la mortalidad
materna o de la morbilidad materna severa (RR: 1.24, IC 95%: 0.79-1.95).
1
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Estos resultados eran más evidentes sobre todo en países con bajas tasas de
mortalidad perinatal, mientras que en países con tasas elevadas de mortalidad
perinatal, los beneficios fueron mucho menores.
INTERPRETACIONES
DEL
TBT.
ELEMENTOS
DE
DISCUSIÓN
Tras la publicación de los resultados del TBT se produjo una doble
interpretación de los mismos ( 4 ).
-
Para un grupo de profesionales, supuso la confirmación definitiva de la
hipótesis sugerida por estudios previos de que el parto de nalgas atendido por
vía vaginal generaba un aumento de la morbi-mortalidad perinatal.
-
Por el contrario, otros autores cuestionaron la idoneidad de la hipótesis,
la metodología empleada, la interpretación de los resultados y por tanto, las
conclusiones. Igualmente se plantearon que sus resultados no se podrían
generalizar a poblaciones y contextos sanitarios con prácticas médicas
diferentes a las del TBT.
Sin embargo hay que señalar aquí, que esta discusión plantea un sesgo de
publicación muy importante, dado que aquellos autores que están de acuerdo con los
resultados del TBT, no los rebaten ni realizan publicaciones defendiendo los mismos.
Por el contrario, los autores que consideran que el TBT no está bien realizado o no
están de acuerdo con sus resultados, realizan múltiples publicaciones, ya sean a modo
de cartas al director, revisiones críticas del estudio, revisiones retrospectivas de sus
resultados o análisis prospectivos (casi siempre de cohortes y nunca randomizados)
con los que intentan confirmar sus hipótesis y resultados contrarios a los publicados en
el TBT.
Sería muy prolijo señalar todas las publicaciones realizadas en este sentido y
por ello, remito al lector interesado a que realice una pequeña incursión en las bases
de datos bibliográficas para comprobar lo antecitado ( 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 )
De igual manera, las diferentes sociedades profesionales (ACOG, RCOG,
SOGC, SEGO, CNGOF, etc) han ido recogiendo esta información y acomodando sus
recomendaciones a lo largo de estos últimos años.
2
Medicina Materno-Fetal
ESTUDIO PREMODA
En el año 2006, en respuesta al TBT, Goffinet publicó el estudio PREMODA
que es un estudio multicéntrico, descriptivo, cuatro veces más grande que el TBT
( 12 )
.
Los datos proceden de 8105 mujeres de 174 centros de Francia y Bélgica empleando
los mismos parámetros de resultados (mortalidad perinatal y morbilidad neonatal
severa) que el TBT.
El estudio PREMODA es descriptivo y el porcentaje de mujeres que intentaron
el parto vaginal varió entre los diferentes centros (47.8-89.0%). En conjunto, la tasa de
cesáreas programadas fue del 69% y se intentó el parto vaginal en el 31%, es decir
datos consistentes con una no-randomización. De las 2526 mujeres que intentaron el
parto vaginal, 1796 (71%) tuvieron el parto por vía vaginal con una media global de
parto vaginal del 22.5%. Todos los casos fueron monitorizados durante el parto e
igualmente se realizó en todas las parturientas una ecografía previa o al inicio del
parto. Se realizó radiopelvimetría en el 82% de los casos. Hubo una falta de progreso
de la dilatación de más de 2 horas durante la dilatación en el 3.8% de los partos y un
expulsivo de >60 minutos en tan sólo el 0.2% de los partos. Únicamente el 0.6% de la
mujeres con cesárea programada, tuvieron el parto por vía vaginal y todos estos
casos, la presentación era podálica.
Aunque no son estrictamente comparables, los resultados del estudio
PREMODA contrastan con los del TBT. No hubo diferencias en la mortalidad perinatal
(0.08% vs 0.15%) ni en la morbilidad neonatal severa (1.6% vs 1.45%) entre el intento
de parto vaginal y la cesárea electiva. La única diferencia fue que el intento de parto
vaginal presentó una tasa más elevada de test de Apgar a los 5 minutos <4 (0.16% vs
0.02%).
En definitiva, este estudio PROMODA puede señalar el riesgo que presenta la
atención al parto de nalgas cuando se realiza de una forma juiciosa, en una unidad
moderna y adecuadamente preparada.
ATENCIÓN AL PARTO DE NALGAS. ANTECEDENTES EN
ESPAÑA ANTES DEL TBT.
En España, Acién realizó en 1992 una encuesta en nuestro país para conocer
la realidad de la atención al parto de nalgas( 13 ). Sus objetivos eran conocer la
incidencia de la presentación podálica, las causas de la misma, su manejo y su
correlación con la mortalidad perinatal en diferentes centros españoles. Hasta donde
3
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
conozco es la única que se ha realizado en España y sus resultados son bastante
interesantes (Tabla 1).
Se obtuvieron datos de 40 centros, con un total 102.038 partos, De ellos, 3.829
eran presentaciones podálicas en gestaciones únicas atendidas durante el año 1992.
Tabla 1. Tasa de cesáreas en la presentación podálica en España, año 1992 (13).
Presentación podálica
Noroeste
(Cataluña,
Baleares)
Norte
(País
Vasco,
Cantabria, Asturias, Galicia)
Centro-Norte (Castilla-León,
Rioja, Navarra)
Centro-Sur (Madrid, CastillaLa Mancha, Extremadura)
Este
(Comunidad Valenciana)
Sur
(Andalucía,
Murcia,
Ceuta y Melilla)
Islas
Canarias
TOTAL
centros
% global
cesáreas
primíparas
multíparas
global
7
14.5
100
60.0
50.5
5
15.9
69.8
51.6
73.5
5
14,7
87.1
52.5
73.7
8
15.8
94.8
56.4
74.0
6
14.5
-
-
63.7
8
13.6
78.0
48.4
61.5
1
17,2
-
-
65.5
40
14,9
85,4
51,3
67,9
En relación al manejo de este tipo de parto, llamaba la atención la tendencia
tan marcada a realizar una cesárea electiva, sobre todo en las primíparas. La tasa
media de cesáreas en los centros que contestaron la encuesta era del 14.9% en global
y del 67.9% en los partos de nalgas. La mortalidad perinatal en las presentaciones
podálicas era cuatro veces más elevada que la mortalidad perinatal de nuestro país
(47.8 ‰ versus 11.8 ‰). La mortalidad intraparto y neonatal fue del 13 ‰. No hubo
correlación entre la incidencia de cesáreas y las tasas de mortalidad perinatal. La
primiparidad, la cabeza deflexionada y la prematuridad fueron los parámetros más
decisivos para la indicación de la cesárea.
En relación a la presentación podálica, la tasa de cesáreas fue del 85.4% en
las primíparas y del 51.3% en las multíparas (tasa global de cesáreas en podálica del
67.9%), cifras por tanto ya bastante elevadas si tenemos en cuenta que se trata de
datos del año 1992, casi un decenio antes de la publicación del TBT.
4
Medicina Materno-Fetal
Otro dato de interés es que tan sólo en dos de los 40 centros (5.0%) que
contestaron la encuesta se realizaban versiones externas.
SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA. ENCUESTA SOBRE
CESÁREAS EN LA WEB DE LA SEGO (MAYO-OCTUBRE
2006)
Entre mayo y octubre del año 2006, la SEGO planteó en su web una encuesta
acerca de la cesárea. Dos de la preguntas se referían a su práctica en presentaciones
podálicas.
Una de ellas preguntaba: "Si una gestante de las siguientes características:
primigesta, con un embarazo normal, feto único en podálica, a término, sin ninguna
complicación y bien informada sobre las ventajas e inconvenientes de la cesárea, le
pide una cesárea programada, ¿usted se la haría?".
La respuesta fue afirmativa en el 93.8% de las contestaciones (1147/1222).
Sólo el 6.1% no haría una cesárea a demanda en esta paciente.
La segunda pregunta era: Si una gestante tercigesta, (dos partos anteriores en
cefálica, con recién nacidos de 3.150 g y 3.200 g), con un embarazo actual normal, a
término, feto único en podálica, sin ninguna complicación y bien informada sobre las
ventajas e inconvenientes de la cesárea, le pide una cesárea programada, ¿usted
se la haría?.
En este caso, si sólo tenemos en cuenta las contestaciones recibidas, el 81.7%
(910/1114) realizarían una cesárea electiva a esta paciente.
SITUACIÓN
ACTUAL
EN
ESPAÑA.
ENCUESTA
DICIEMBRE 2009.
Con los antecedentes señalados y con el fin de conocer cuál es la situación
actual de la atención al parto de nalgas, se ha remitido una pequeña encuesta a más
de 100 hospitales españoles en diciembre de 2009 (Tabla 2).
En la actualidad, la encuesta está en marcha y los resultados son por ello
provisionales, dado que proceden de un análisis intermedio realizado con los datos
recogidos hasta el 10 de enero de 2010. Para esta fecha han contestado la encuesta
5
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
57 centros, que atendieron un total de 170.671 partos durante el año 2008, lo que
supone casi el 35% del total de partos del citado año.
Tabla 2. Encuesta para conocer la situación actual de la atención al parto de nalgas en
España.
1.
Total partos año 2008:
2.
¿Hacéis versiones externas? (si/no):
3.
Tasa de éxito de las versiones externas (%):
4.
En el protocolo de atención al parto de nalgas de tu hospital, ¿contempláis la
posibilidad de parto vaginal en la presentación podálica?
5.
¿Hacéis partos de nalgas de forma rutinaria por vía vaginal? (si/no):
¿Hacéis cesárea programada en presentaciones podálicas? (si/no):
¿Qué porcentaje del total de partos de nalgas son por vía vaginal?:
Si la paciente con presentación podálica solicita una cesárea, ¿aceptáis la cesárea a
demanda? (si/no):
¿Cuántos partos de nalgas (de media) habrá hecho un residente al acabar su residencia?:
¿Crees que los residentes de tu hospital acaban la residencia sabiendo hacer partos de
nalgas? (si/no):
¿Qué porcentaje de los adjuntos que hacen guardias saben hacer partos de nalgas? (%):
¿Entregáis consentimiento informado para el parto de nalgas? (si/no):
¿Se inducen los partos de nalgas? (si/no):
¿Si no lo hacéis en la actualidad, crees que en un futuro sería posible recuperar el parto de
nalgas vaginal en tu hospital? (si/no):
Crees que pueden ser beneficiosos cursos organizados con simuladores para aprender a
hacer partos de nalgas y versiones externas (si/no):
Antes del estudio de Hannah (Lancet 2000), ¿qué porcentaje de partos de nalgas se hacían
por vía vaginal?:
¿Hacéis partos de nalgas vía vaginal en el segundo gemelo? (si/no):
Si tuvieras que definir con una sola palabra (adjetivo o sustantivo), la situación actual que
vivís o sentís en vuestro hospital con el parto de nalgas, ¿cuál pondrías?:
De una forma resumida presento a continuación los resultados más
importantes.
Cuestión 1: ¿Hacéis versiones externas? (respuestas: 57)
Realizan versiones 23 centros (40.35%). De los 21 centros que señalan
sus resultados, la tasa de éxito media es del 54.85 ± 14.47. Resultados por
encima del 50% se obtienen en el 68.18% de los hospitales.
6
Medicina Materno-Fetal
Cuestión 2. En el protocolo de atención al parto de nalgas de tu hospital,
¿contempláis la posibilidad de parto vaginal en la presentación podálica?
(respuestas: 56)
La mitad de los centros (50.00%) señalan que su protocolo de atención
al parto de nalgas contempla la posibilidad de parto vaginal.
Cuestión 3. ¿Hacéis partos de nalgas de forma rutinaria por vía vaginal?
(respuestas: 57)
Aunque la mitad de los centros señalaban que su protocolo de atención
al parto de nalgas contempla la posibilidad de parto vaginal, tan sólo 8
hospitales (14.03%) realizan partos de nalgas de forma rutinaria. Y de los 8,
tres centros señalan limitaciones en su aplicación (uno sólo en multíparas, otro
tan sólo en casos seleccionados y otro sólo si la mujer acepta explícitamente).
Cuestión 4. ¿Hacéis cesárea programada en presentaciones podálicas?
(respuestas: 57)
51 de los 57 centros (89.47%) realizan cesárea de rutina ante una
presentación podálica. Tan sólo 6 hospitales reflejan que no practican una
cesárea programada.
Cuestión 5. ¿Qué porcentaje del total de partos de nalgas son por vía
vaginal? (respuestas: 56)
En 18 hospitales (32.14%) no se realiza ningún parto por vía vaginal. La
mitad de los centros (50.0%) realizan <10% de los partos por vía vaginal, el
10.71% hacen entre el 11-25% y solo 4 hospitales realizan >25% de partos de
nalgas por vía vaginal.
Cuestión 6. Si la paciente con presentación podálica solicita una cesárea,
¿aceptáis la cesárea a demanda? (respuestas: 56)
En 51 centros (91.07%) si la paciente solicita una cesárea, su petición
es aceptada y se le realiza una cesárea electiva.
7
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Cuestión 7. ¿Cuántos partos de nalgas (de media) habrá hecho un
residente al acabar su residencia? (respuestas: 56)
En 10 centros no hay residentes, por lo que no se han tenido en cuenta
para el análisis. En esta respuesta, muchos centros han incluido los partos de
nalgas realizados tanto en gestaciones únicas como en segundos gemelos y
tanto con feto vivo como con feto muerto anteparto.
En 14 hospitales (30.43%) los residentes no han realizado ningún parto
de nalgas al finalizar su periodo de residencia. En 21 centros realizan entre 1 y
4 partos (45.65%); en 6 casos, entre 5 y 9 partos de nalgas (13.04%) y tan sólo
en 4 hospitales se superan los 10 partos de nalgas de media (10.86%).
Cuestión 8. ¿Crees que los residentes de tu hospital acaban la residencia
sabiendo hacer partos de nalgas? (respuestas: 57)
Si excluimos los 10 centros que contestaron la encuesta y que no tenían
residentes en formación, tan sólo 5 centros (10.63%) consideran que sus
residentes acaban la residencia con una formación adecuada en la atención al
parto de nalgas.
Estos 5 centros señalan que la media de partos atendidos por sus
residentes al finalizar su periodo formativos es respectivamente: 14 - 15/20 - 4 10 - 15. Llama la atención el centro que con 4 partos de nalgas de media,
considera que sus residentes se forman adecuadamente.
Cuestión 9. ¿Qué porcentaje de los adjuntos que hacen guardias saben
hacer partos de nalgas? (%) (respuestas: 56)
En 23 centros (41.07%) menos de la mitad de los adjuntos que realizan
guardias saben atender adecuadamente partos de nalgas por vía vaginal. En
20 centros (35,71%) la tasa de adjuntos estaba entre el 50-75% y tan sólo en
13 centros (23.21%) el porcentaje de adjuntos capacitados para atender partos
de nalgas superaba el 75%.
Cuestión 10. ¿Entregáis consentimiento informado para el parto de
nalgas? (respuestas: 50)
8
Medicina Materno-Fetal
En 23 hospitales (46.00%) se entrega un consentimiento informado para
la atención del parto de nalgas.
Cuestión 11. ¿Se inducen los partos de nalgas? (respuestas:55)
Tan sólo en 8 centros se inducen los partos de nalgas (14.55%).
Cuestión 12. ¿Si no lo hacéis en la actualidad, crees que en un futuro
sería posible recuperar el parto de nalgas vaginal en tu hospital? (respuestas: 57)
Un hospital contestó que la recuperación sería posible, pero no
probable. Dado que esta respuesta se podría contabilizar tanto con un "sí"
como con un "no", se ha desechado y no se ha tenido en cuenta. 6 centros ya
hacen partos de nalgas de forma rutinaria por lo que tampoco se han
contabilizado.
De los 50 centros restantes, 31 consideran que el parto de nalgas se
podría recuperar en su hospital (62.00%).
Cuestión 13. ¿Crees que pueden ser beneficiosos cursos organizados
con simuladores para aprender a hacer partos de nalgas y versiones externas?
(respuestas: 57)
El 85.96% (49 hospitales), consideran que la realización de cursos con
simuladores serían beneficiosos para la formación tanto de los residentes como
del staff tanto en la atención del parto de nalgas como en la realización de
versiones externas.
Cuestión 14. Antes del estudio de Hannah (Lancet 2000), ¿qué porcentaje
de partos de nalgas se hacían por vía vaginal? (respuestas: 52)
Menos del 20% hacían 2 centros (3.84%), entre 20-40% estaban 17
hospitales (32.69%), entre el 40-60% estaban 22 centros (42.30%) y 11
hospitales realizaban >60% de los partos de nalgas por vía vaginal.
9
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Cuestión 15. ¿Hacéis partos de nalgas vía vaginal en el segundo gemelo?
(respuestas: 56)
En 18 hospitales (32.14%) no se atienden partos de nalgas por vía
vaginal en el segundo gemelo.
Cuestión 16. Si tuvieras que definir con una sola palabra (adjetivo o
sustantivo), la situación actual que vivís o sentís en vuestro hospital con el parto
de nalgas, ¿cuál pondrías? (respuestas: 56)
En la Tabla 3 se presentan los adjetivos y sustantivos con los que han
pretendido definir la situación vivida en cada hospital en relación a este tipo de
parto. Como se puede observar, los términos se han agrupado en 4 grandes
bloques: "Objetivos" (de alguna forma, intentar objetivar la situación actual del
parto de nalgas), "Preocupados" (el parto de nalgas les genera preocupación y
tienden a evitarlo), "Enfadados" (por la situación actual del parto de nalgas y les
gustaría que la situación se revirtiera) y "Realistas" (simplemente definen la
situación).
Tabla 3. Palabras que definen la situación actual de la atención al parto de
nalgas.
"Objetivos"
"Preocupados"
"Enfadados"
"Realistas"
en extinción
miedo (3)
frustración (2)
cesárea (5)
prehistoria
angustioso
frustración/precipitación
realidad
anecdótico
tranquilidad
pena (4)
realista
inexistente
defensiva
pérdida (2)
respeto
obsoleto
presión
causa perdida
evidencia
irrecuperable
acomodaticia
descorazonador
normalidad-alerta
generacional
inseguridad
castrante
fácil
riesgo
triste
esperanza
preocupación
desajuste
sorpresa
inseguridad
incoherencia
tranquilidad
respeto
condicionado (x SEGO)
precaución
dudas/incoherencia
debemos cambiar
10
Medicina Materno-Fetal
COMENTARIOS FINALES
La pregunta que se planteaba en el título sobre si es posible el parto de nalgas
en España, tiene una difícil contestación. Y además será una respuesta que no creo
que deje indiferente a casi nadie.
Por un lado, hay que decir que sí es posible el parto de nalgas en España, por
cuanto hay centros que realizan este tipo de parto de forma habitual. Sin embargo,
también es importante señalar que en la mayoría de hospitales de nuestro, el parto de
nalgas o no se realiza o se hace de forma poco más que testimonial.
Por tanto, la pregunta quizás tendría que ser: ¿es recuperable el parto de
nalgas en España?. Y en este punto la contestación es bastante complicada. Con los
datos disponibles a día de hoy, el 62% de los centros consideran que el parto de
nalgas podría recuperarse en su hospital y para ello podrían emplearse cursos de
reciclaje con simuladores. El 85.96% (49 hospitales), consideran que la realización de
cursos con simuladores serían beneficiosos para la formación de los residentes y de
,los médicos de plantilla, tanto en la atención del parto de nalgas como en la
realización de versiones externas.
Finalmente señalar que de la lectura de los sustantivos y adjetivos con que los
encuestados definen la situación actual del parto de nalgas, se pueden extraer
también bastantes conclusiones, que dejo a criterio de cada lector.
BIBLIOGRAFÍA
Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000;356:1375‐83.
1
Collea JV, Chein C, Quilligan EJ. A randomised management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol. 1980: 137: 235‐244. 2
Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH. Randomised management of the non‐frank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol. 1983: 146: 34‐
40. 3
Recomendaciones de actuación en el parto de un embarazo a término con feto único en presentación de nalgas. Documento de consenso del Grupo de trabajo de la Dirección de Asistencia Sanitaria. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Febrero 2003. 4
Goffinet F, Blondel B, Bréart G. À propos du débat sur le siege. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2001;30:187‐90. 5
Hauth JC, Cunningham FG. Vaginal breech delivery is still justified. Obstet Gynecol. 2002;99:1115‐6. 6
11
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Van Roosmalen J, Rosendaal F. There is still room for disagreement about vaginal delivery of breech infants at term. BJOG. 2002;109:967‐9. 7 Kotaska A. Inappropriate use of randomized trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ. 2004;329:1039‐42. 8
Keirse MJ. Evidence‐based childbirth only for breech babies?. Birth. 2002;29:55‐9. 9
Menticoglou SM. Why vaginal breech delivery should still be offered. J Obstet Gynaecol Can. 2006;28:380‐5. 10
Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:20‐5. 11
Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al.; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1002‐11. 12
Acién P. Breech presentation in Spain, 1992: a collaborative study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995;62:19‐24. 13
12