Año XIV - N° 2: Experiencias en Bioética

S A LU
T
E
PR
O
P
A
H
O
O
P
S
VI MU ND
I
N
O
Acta Bioethica
(Continuación de Cuadernos del Programa Regional de Bioética OPS/OMS)
Año XIV – N° 2 - 2008
ISSN 0717 - 5906
Indizada en Science Citation Index (SCI), Lilacs, SciELO y Latindex
Director
Fernando Lolas Stepke
Editor
Álvaro Quezada Sepúlveda
Revisión
Marta Glukman Salita
Publicaciones
Francisco León Correa
Diagramación
Fabiola Hurtado Céspedes
Consejo Asesor Internacional
José Acosta Sariego
Profesor Titular, Universidad Médica de La Habana.
Coordinador Académico de la Maestría de Bioética, Universidad
de La Habana.
Roberto Llanos Zuloaga
Presidente de la Asociación Peruana de Bioética. Presidente del
Comité de Salud Mental de la Academia Peruana de Salud,
Lima, Perú.
Salvador Darío Bergel
Profesor de la cátedra UNESCO de Bioética, Universidad de
Buenos Aires, Argentina.
José Alberto Mainetti Campoamor
Director del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación
Dr. José María Mainetti, La Plata, Argentina.
Gabriel D’ Empaire Yáñez
Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Clínicas,
Caracas, Venezuela.
Victoria Navarrete Cruz
Coordinadora del Centro de Investigaciones en Bioética,
Universidad de Guanajuato, México.
José Geraldo De Freitas Drumond
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(FAPEMIG), Brasil.
Delia Outomuro
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Dafna Feinholz
Directora Ejecutiva de la Comisión Nacional de Bioética,
México.
Marta Fracapani Cuenca de Cuitiño
Profesora Asociada Área de Pediatría, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Argentina.
Alberto Perales Cabrera
Director del Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Leo Pessini
Vicerrector del Centro Universitario São Camilo,
São Paulo, Brasil.
César Lara Álvarez
Director de Enseñanza y Divulgación, Instituto Nacional de
Medicina Genómica, México.
Leonides Santos y Vargas
Director del Instituto de Estudios Humanísticos y Bioética
“Eugenio María de Hostos”.
Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico.
Francisco León Correa
Profesor del Centro de Bioética de la Pontificia Universidad
Católica de Chile.
María Angélica Sotomayor Saavedra
Asesora Jurídica de la Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Alfonso Llano Escobar, S.J.
Director del Instituto de Bioética CENALBE,
Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.
Raúl Villarroel Soto
Director del Centro de Estudios de Ética Aplicada,
Universidad de Chile.
La revista Acta Bioethica es publicada semestralmente por el Programa de Bioética de la Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS.
Avenida Providencia 1017, Piso 7, Providencia. Casilla 61-T, Santiago, Chile.
Teléfono: (56-2) 236-0330. Fax: (56-2) 346-7219.
http://www.paho.org/spanish/bio/home.htm
[email protected]
Los artículos son de responsabilidad de sus autores y no reflejan necesariamente la opinión del Programa de Bioética de la Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS.
Andros Impresores
Hecho en Chile / Printed in Chile
TABLA DE CONTENIDOS
Presentación
Bioética: un discurso intersticial
Fernando Lolas Stepke................................................................................................................................... 133
Originales
Ciencia, tecnología y bioética: una relación de implicaciones mutuas
Rolando V. Jiménez Domínguez y Onofre Rojo Asenjo ..................................................................................... 135
Proyecto genoma humano visto desde el pensamiento de la complejidad. Implicaciones bioéticas
Sonia R. Sánchez González ........................................................................................................................... 142
Prejuicios, estereotipos y discriminación. Reflexión ética y psicodinámica sobre la selección de sexo
embrionario
María de la Luz Casas Martínez ................................................................................................................... 148
Implicaciones éticas y sociales de la introducción de la vacuna contra el virus del papiloma humano
en México: reflexiones sobre una propuesta de intervención
Alejandra Prieto de la Rosa, Cristina Gutiérrez Delgado, Dafna Feinholz Klip,
Gisela Morales González y Renee Witlen ........................................................................................................ 157
Capacidad de los pacientes para tomar decisiones en salud. Actitud y significado para médicos y abogados
Gladys Bórquez Estefo, Nina Horwitz Campos, Ilse López Bravo y Gina Raineri Bernain ................................. 166
Entre la igualdad y la eficiencia en materia sanitaria
Alejandra Zúñiga Fajuri ............................................................................................................................... 176
Dez anos de experiência do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasil
Maria Rita C. G. Novaes, Dirce Guilhem y Fernando Lolas ............................................................................ 185
Regulación de la investigación clínica y comités de ética en Perú: crónica de cambios
Agueda Muñoz del Carpio Toia ..................................................................................................................... 193
Bioética en Nicaragua
Armando Ulloa González y Melba de la Cruz Barrantes Monge ...................................................................... 200
El principio de justicia y la salud en Chile
Claudio Lavados Montes y Alejandra Gajardo Ugás ........................................................................................ 206
Ética en el currículo de las carreras de odontología
Carlos Zaror Sánchez y Carolina Vergara González ........................................................................................ 212
Vulnerabilidad de los niños de la calle
María Luisa Gómez, María de la Luz Sevilla y Nelson Álvarez ....................................................................... 219
Recensiones ................................................................................................................................................ 224
Publicaciones ............................................................................................................................................. 228
Tabla de contenidos del número anterior ................................................................................................. 231
132
PRESENTACIÓN
BIOÉTICA: UN DISCURSO INTERSTICIAL
Fernando Lolas Stepke
El presente número de Acta Bioethica es un vivo testimonio de la posición de interfaz que ocupa el discurso
bioético y recoge artículos de diversa factura, desigual alcance y estilos diferentes.
Desde que la revista parece haber consolidado su posición como referencia de la comunidad bioética en los
países de América Latina, el Caribe, Estados Unidos y Europa, acrecentada por su reciente inclusión en Science
Citation Index, el número de manuscritos no solicitados y la demanda por publicar en sus páginas ha crecido.
Como siempre, no se consolidan los límites de una disciplina por simple imposición de temas. Se establecen, en
realidad, cuando se constituye una comunidad de reflexión y de prácticas. Confiamos que Acta Bioethica pueda
contribuir a ese desarrollo.
En este número se abarca un amplio espectro de temas. Algunos se relacionan con la ciencia y la investigación,
otros con la asistencia sanitaria, algunos con la enseñanza. Tenemos aportes empíricos, ensayos, reflexiones, y una
amplia representatividad geográfica. Como es habitual, la edición incluye comentarios de libros y noticias sobre
publicaciones recientes. La vitalidad de una publicación como Acta se mide por las citaciones que sus trabajos
reciben y en tal sentido es grato comprobar que el número de ellas crece día a día.
De todas formas, sigue la bioética constituyendo lo que cabe llamar un discurso “intersticial”. Esto significa, un
discurso “entre” los saberes constituidos y consolidados en la institucionalidad universitaria y asistencial. En su
aspecto positivo, esta intersticialidad significa que se interpelan muchas disciplinas, en ejercicios que pueden ser
multi, inter o transdisciplinarios. En su aspecto negativo, da pábulo para superficiales afirmaciones, villanía intelectual y audacias que a veces cabe rotular de auténtico bandolerismo académico. Se erigen autoridades y gurúes
por todas partes, se usa y abusa del prestigio de instituciones internacionales, se realizan gestos que parecen tener
significado pero que en el fondo son maneras disfrazadas de ejercer poder o alcanzar posiciones políticas.
Pero lo que la bioética llegará a ser en el horizonte intelectual latinoamericano pasará sin duda por la superación
de aquellas distinciones sin diferencias que algunos establecen con espurios fines y dudosas intenciones. Algún día
llegará en que el trabajo en bioética sea reconocido y valorado, y no será simplemente porque alguien se erige en
experto sino porque la comunidad profesional advierte que el discurso bioético es un indispensable componente
del trabajo serio, responsable y coherente que se requiere.
133
ORIGINALES
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 135-141
CIENCIA, TECNOLOGÍA Y BIOÉTICA: UNA RELACIÓN DE
IMPLICACIONES MUTUAS
Rolando V. Jiménez Domínguez y Onofre Rojo Asenjo*
Resumen: Este artículo aborda el tema de los valores en la ciencia y en la tecnología desde la perspectiva tecnocientífica,
procurando una base filosófica para la discusión. Se revisan algunos avances tecnológicos que afectan la vida de los seres
humanos y sus interrelaciones, así como las posibles formas que estos efectos puedan adoptar en el futuro. Se plantean algunas
preguntas que se derivan de manera natural de estos y otros desarrollos, y se propone una política de participación social en
las grandes decisiones sobre la ciencia y la tecnología, enfatizándose la importancia de difundir una cultura científica en la
sociedad. Finalmente, se considera a la ciencia y tecnología actuales como sistemas no ajenos a valores y las implicaciones de
esta concepción para las actividades de investigación y la formación de recursos humanos en las áreas científico-técnicas.
Palabras clave: ciencia, tecnología, sociedad, valores, sistemas tecnocientíficos
SCIENCE, TECHNOLOGY AND BIOETHICS: A RELATION OF MUTUAL IMPLICATIONS
Abstract: This article deals with the subject of values in science and technology from the techno-scientific perspective,
providing a philosophical basis for discussion. Various technological advances which affect the lives of people and human
relations, are reviewed as well as the possible forms these effects can adopt in the future. Questions which naturally result
from these and other technological developments are considered, and a policy of social participation in the big decisions
about science and technology is proposed, with emphasis on the importance of spreading a scientific culture in society.
Finally, the article considers science and technology as systems not devoid of values, and ponders the implications of this
concept for research activities and the formation of human resources in scientific and technical areas.
Key words: science, technology, society, values, techno-scientific systems
CIÊNCIA, TECNOLOGIA E BIOÉTICA: UMA RELAÇÃO DE IMPLICAÇÕES MÚTUAS
Resumo: Este artigo aborda o tema dos valores na ciência e na tecnologia a partir da perspectiva tecnocientífica, procurando
uma base filosófica para a discussão. São revisados alguns avanços tecnológicos que afetam a vida dos seres humanos e suas
inter-relações, assim como as possíveis formas que estes efeitos podem adotar no futuro. São propostas algumas questões que
derivam de maneira natural destes e de outros desenvolvimentos, e se propõe uma política de participação social nas grandes
decisões sobre a ciência e a tecnologia, enfatizando-se a importância de se difundir uma cultura científica na sociedade.
Finalmente, se considera a ciência e a tecnologia atuais como sistemas não alheios a valores e às implicações desta concepção
para as atividades de pesquisa e formação de recursos humanos nas áreas científico-técnicas.
Palavras-chave: ciência, tecnologia, sociedade, valores, sistemas tecnocientíficos
*
Programa de la Maestría en Bioética de la Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, México
Correspondencia: e-mail [email protected]
135
Ciencia, tecnología y bioética: una relación de implicaciones mutuas - Rolando V. Jiménez Domínguez y Onofre Rojo Asenjo
1. Introducción
La ciencia es un cuerpo de conocimiento organizado y
sistematizado acerca del Universo, incluidos nosotros
mismos. Hasta este punto no existen implicaciones
éticas, porque el pensamiento es neutro en tanto no
determine acciones; pero el humano, dada su propia
naturaleza, no se detiene nunca en sólo conocer y entender, y ha desarrollado una extraordinaria habilidad para
usar y aplicar el conocimiento para múltiples propósitos,
herramientas, productos y procesos de modificación de
materiales que alteran y afectan la forma de vivir. Esto
es, la tecnología tiene indiscutibles implicaciones éticas,
ya que la vida alterada a la que conduce no puede asegurarse que sea mejor o peor, y las consecuencias a largo
plazo son, en la mayoría de los casos, imprevisibles.
Bunge(1) considera que la ciencia debe entenderse
como un sistema lógicamente estructurado de conceptos y enunciados verdaderos, y la actividad científica
como una empresa teórica de investigadores que se rige
por la búsqueda de la verdad objetiva.
Para él, la tecnología es el resultado de la aplicación de
los conocimientos científicos en forma de sistemas de
acción basados en leyes científicas y por tanto racionales,
de lo que se concluye que el conocimiento científico y
la tecnología, basados en la ciencia y las humanidades
racionalistas, son no sólo valiosos medios de producción
y bienestar, sino también condiciones para el debate
democrático y la solución racional de los conflictos.
Esta posición ultraoptimista de Bunge –quien en este
artículo aboga por una cruzada para expulsar de la Academia, como nuevos caballos de Troya posmodernos,
a los “constructivistas-relativistas”– es insostenible y
resume cinco mitos que Daniel Sarewitz(2) menciona.
Siendo la sociedad la que sostiene al sistema y considerando al sistema de alto valor estratégico para el
desarrollo social y material de las naciones, es necesario
adoptar nuevos puntos de vista, que Sarewitz considera
también mitos pero más adecuados a la situación actual.
El primer grupo de mitos actuales a los que se refiere
Sarewitz es el siguiente:
• El mito del beneficio infinito: más ciencia y más
tecnología generarán mayor bienestar público.
• El mito de la libre investigación: es posible
cualquier línea de investigación, científicamente
razonable para producir beneficios sociales.
• El mito de la responsabilidad (rendición de cuentas): el sistema de revisión por pares, la reproduci136
bilidad de los resultados y otros controles expresan
las principales responsabilidades éticas del sistema
de investigación.
• El mito de la autoridad: la información científica
ofrece una base objetiva para la resolución de
disputas políticas.
• El mito de las fronteras sin límites: el nuevo conocimiento generado en la frontera de la ciencia
es independiente de las consecuencias morales y
prácticas producidas en la sociedad.
La idea de Sarewitz es que estos mitos han sido creados
por la propia comunidad científica, pero suelen fracasar
a la hora de servir a los intereses de la sociedad. Considera que no se puede divorciar lo que ocurre en el
interior del laboratorio del contexto social más amplio
en el que está profundamente inmerso, existiendo la
necesidad de crear “un nivel más realista de expectativas
respecto de las promesas sociales hechas en nombre del
sistema de investigación y desarrollo y un incremento
en la capacidad de objetivos sociales”. Para esto sugiere
una mitología alternativa sobre la que volveremos al
final de este documento.
En relación con el quinto mito –considerar a la ciencia
como filosóficamente ajena a valores y políticas, movida
exclusivamente por intereses teóricos y verificación de
hechos, y como consecuencia declararla éticamente
neutral, al margen de las responsabilidades que el uso
de los resultados de la investigación libremente llevada a
cabo conlleva–, es una posición que no se puede seguir
sosteniendo, por muchas razones. Por una parte, en la
creación del conocimiento intervienen factores sociales, económicos, culturales, ideológicos, entre otros,
situaciones que no pueden quedar al arbitrio de una
sola persona; por otra, los resultados de su aplicación
tienen una trascendencia que puede ser considerada
como parte de una estrategia nacional.
Los estudios de los últimos cincuenta años sobre la
interrelación Ciencia-Tecnología-Sociedad (CTS) han
puesto de relieve la compleja red de agentes, actividades
y escenarios que integran la ciencia y la tecnología
contemporáneas y, como consecuencia, conducen a
aceptar que éstas son un resultado de la cultura humana: realizaciones sociales y culturales(3).
2. Aspectos éticos del desarrollo tecnológico
Un examen somero de la tecnología nos mostraría que
tiende siempre a crecer y renovarse: la creatividad y la
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
innovación son aspectos destacados de su actividad,
de tal modo que cuando se detiene corre el riesgo de
derrumbarse (efecto bicicleta).
Además, se relaciona con otras actividades del quehacer
humano, formando un sistema cuya dinámica compleja
se conoce como “desarrollo tecnológico”. La tecnología
se relaciona con los propósitos del ser humano, sus
aspiraciones y sus valores; en muchas ocasiones es
el instrumento para su logro(4). El ser humano ha
aspirado siempre a extender y ampliar sus capacidades
intrínsecas: ver más, mejor y más lejos, de donde surgen
instrumentos (lentes, anteojos, telescopios, microscopios); la extensión de su movimiento (caballos, trenes,
aviones); la ampliación de las funciones cerebrales
(libros, calculadoras, computadores); la reducción de
los riesgos (defensa contra el frío, las inundaciones, el
hambre, las enfermedades), por ejemplo. La tecnología, como expresión de creatividad, se relaciona con
propósitos, anhelos y valores: extiende la capacidad
humana y elimina o reduce los riesgos.
La exuberancia y virtuosismo de la tecnología y, por
ende, del desarrollo tecnológico nos lleva a formular
algunas cuestiones: ¿para qué crear? ¿Para qué ampliar
y extender las capacidades humanas? ¿Hasta qué punto?
¿Para qué eliminar los riesgos? No siempre es bueno ni
moral el crecimiento. No olvidemos que el cáncer es un
crecimiento celular incontrolado: ¿no podría sucedernos lo mismo con el crecimiento tecnológico?
Al mismo tiempo que la tecnología amplía las posibilidades de vida, plantea una serie de responsabilidades
y de problemas que están lejos de haber sido resueltos
filosófica, legal o políticamente(5). Como consecuencia
del desarrollo técnico se establece una nueva división
del trabajo y comenzamos a ser expertos en nuestro
oficio, piezas sustituibles en el engranaje social, pero
con la obligación de tomar decisiones que tienen implicaciones bioéticas muy vastas. Al decidir, casi siempre
tenemos un conocimiento experto del problema, pero
sin tiempo ni lugar para reflexionar sobre sus alcances.
De aquí la necesidad de una formación en bioética.
Los juicios de Nürenberg establecieron de forma
contundente (aunque desde el lado vencedor) que el
cumplimiento del deber no excluye la responsabilidad
ética. Esta doctrina extendida al trato médico de poblaciones segregadas, como en el caso Tuskegee(6), llevó
a acuñar el término bioética en 1970(7,8), referido a
una preocupación central acerca del ser humano y su
entorno, el cuidado de otras especies, ecosistemas y
el equilibrio de la vida en el planeta. Para Ruy Pérez
Tamayo(9) la bioética nació como un puente entre la
biología y la filosofía, pero incluye también la ecología,
la medicina y la antropología, y busca un lenguaje
común entre todas ellas. Con un alcance más amplio,
el mismo Potter concibió a la bioética como un puente
entre la ciencia y las humanidades, concepto cuya
fertilidad y profundo significado lo hacen hoy tan
evidente y necesario.
¿Cuántos profesionales de la salud necesitan, antes de
emitir un diagnóstico, una serie de estudios, gráficos
y números obtenidos en equipos de varia complejidad
tecnológica, y olvidan la importancia de la palpación, el
ojo clínico o el semblante de los pacientes? Quien haya
estado alguna vez internado en un hospital moderno
se habrá sentido más atendido por aparatos y sensores
electrónicos que por personal médico o paramédico.
¿Ha enfermado la medicina? Estos hechos deben llevarnos a reflexionar sobre las implicaciones éticas de
la ciencia y de la tecnología.
La tecnología permea e interviene en multitud de
actividades relacionadas con nuestra manera de vivir
(desde el momento de la fecundación hasta la prolongación de la vida, como examinaremos más adelante)
y es importante que su uso –y no su abuso– conduzca
a una mejor vida, objeto de la bioética, pues, como
se ha dicho, su razón de ser es evitar que su avance
incontrolado arrase con los principios y valores del ser
humano(10).
3. Biotecnología. Sistemas tecnocientíficos.
Transgénicos
La segunda mitad del siglo XX estuvo marcada por
el surgimiento y crecimiento de los sistemas tecnocientíficos: la investigación nuclear, la espacial, la
informática, las telecomunicaciones, la telemática y en
especial la biotecnología(11). Un sistema tecnocientífico se crea cuando alguien (singular o colectivamente)
intencionalmente (planeación), mediante técnicas
apropiadas, transforma un objeto concreto y produce
artefactos(12,13). Siguiendo a Olivé podemos decir
que en todo sistema tecnocientífico cabe distinguir: (a)
agentes intencionales que persiguen un fin, (b) objetos
que se transforman, (c) técnicas de manipulación de
los objetos y (d) resultados en forma de artefactos. Las
técnicas son sistemas de habilidades y reglas que con-
137
Ciencia, tecnología y bioética: una relación de implicaciones mutuas - Rolando V. Jiménez Domínguez y Onofre Rojo Asenjo
ducen a la solución de problemas y, por tanto, cambian
de acuerdo con el problema propuesto; pueden ser
habilidades materiales o intelectuales, como técnicas
matemáticas, de cómputo, etc. Los artefactos suelen
ser el resultado de las transformaciones de otros objetos
concretos, pero no siempre son un resultado previsto
y deliberado. Por ejemplo, el adelgazamiento de la
capa de ozono es un artefacto no intencionalmente
buscado, resultado del uso indebido de compuestos
que contienen clorofluorocarburos (CFC) utilizados
como base en aerosoles.
Los transgénicos son organismos modificados genéticamente; son objetos biotecnológicos, por tanto, son
artefactos con vida creados con técnicas de manipulación biológica. Han existido transgénicos a lo largo de
toda la historia: el cruce de los animales (asno-caballo),
injertos de unas variedades de vegetales en otras para
lograr mejor rendimiento u obtener variedades resistentes. Sin embargo, el caso reviste características y
problemas nuevos cuando las posibilidades de producción de transgénicos –como consecuencia de la
fusión del conocimiento científico y la tecnología– han
aumentado casi sin límites y sus consecuencias no son
totalmente previsibles.
La biotecnología es un sistema de espectro muy amplio
que va desde las vacunas hasta la clonación de especies
animales. Las variedades vegetales transgénicas son sólo
un aspecto muy pequeño de ese gran panorama y si se
ha suscitado un debate nacional e internacional es debido a que con un conocimiento incompleto se trata de
obtener leyes universales de comportamiento y a que las
ideologías de los diferentes grupos involucrados no encuentran un terreno común de acuerdo. La actitud no
puede consistir en oponerse rotundamente al proceso,
pero sí estar alertas a posibles consecuencias desagradables que pudieran surgir al utilizar transgénicos.
En junio de 2005, un informe de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) señaló que no sólo no
se han encontrado indicios de que los transgénicos
sean nocivos para la salud, sino que pueden ayudar a
mejorarla; sugiere que se sigan haciendo evaluaciones
desde un punto de vista social y cultural. Por otra parte,
Greenpeace y otras organizaciones no gubernamentales
se aferran al punto de vista opuesto y abogan contra
todo uso de transgénicos, su importación y hasta su
posible ensayo.
138
¿Cómo evaluar los sistemas biotecnológicos y sus artefactos, y las consecuencias que generan, cuando éstos
afectan intereses de diversos sectores de la sociedad?
¿Cómo manejar estos problemas en una sociedad
contemporánea que aspira a vivir democráticamente?(14).
La discusión bioética con relación a los sistemas biotecnológicos debe hacerse de manera transparente,
con abundante información y, hasta donde ello sea
posible, desprejuiciada y al margen de intereses particulares, de tal modo que los acuerdos sean éticamente
justificables.
4. Las tecnologías de la reproducción
Las técnicas utilizadas en la reproducción humana
merecen consideración especial porque tienen una amplia perspectiva de aplicación médica, ofrecen facetas
bioéticas singulares y se está muy lejos de un consenso
en cuanto a su uso y legitimidad. Nuestra generación
posee un conocimiento que no tuvieron generaciones
anteriores acerca de cómo ocurre la concepción humana
y cómo se interrumpe. Con esta información la humanidad puede intervenir en su propia reproducción:
técnicas simples de fertilización in vitro pueden evitar
muchos de los problemas iniciales de la concepción;
los embriones pueden ser conservados criogénicamente;
se pueden donar gametos y embriones, y existe la posibilidad, a través de la investigación y el desarrollo de
nuevas técnicas, de descubrir y corregir malformaciones
del nuevo ser en el embrión mismo(15).
El desarrollo de estas tecnologías conduce a situaciones
en que una persona o grupo de personas adquiere un rol
que siempre hemos atribuido a Dios. Los puntos de vista
éticos ante la fertilización in vitro son diferentes entre
judíos, musulmanes y cristianos, y aun en un mismo
país y en la misma cultura, entre diferentes asociaciones
científicas y profesionales: se presentan como antagónicos el derecho a la vida y el derecho a elegir.
Lo cierto es que por primera vez en la historia de la
humanidad se puede, mediante el uso de la ciencia y de
la tecnología, resolver el ancestral problema de infertilidad y satisfacer el anhelo de asegurar la descendencia
que tiene casi todo ser humano. Las situaciones legales
y sociales, sin olvidar las religiosas, que aparecen como
consecuencia del uso y difusión de las tecnologías de la
reproducción humana son muy variadas y singulares.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
El solo tema del “parentesco por encargo” suscita otra
serie de cuestiones de carácter legal y ético, que comienzan a plantearse en las cortes de justicia y para las
cuales aún no existe jurisprudencia. Nos encontramos
con que la tecnología extiende las posibilidades existenciales pero, al mismo tiempo, origina una serie de
responsabilidades que filosófica, legal o políticamente
no están resueltas. El que desarrolla la tecnología y
no sólo el que la aplica debe reflexionar sobre sus
implicaciones.
La manipulación del material genético preembriónico
crea otros problemas bioéticos relacionados con el
aborto, y ello llevaría al enfrentamiento con los grupos
pro vida. El punto de vista cristiano es que existe la
persona desde el momento mismo de la concepción y
que, por lo tanto, el embrión debe considerarse como
sagrado. Paul Badham(16), clérigo anglicano (Chair of
Religión and Ethics de St. David´s University College de la
Universidad de Gales, U.K.) analiza esta posición frente
a la Biblia, la tradición de la Iglesia y los requerimientos
de un razonamiento cristiano, llegando a la conclusión
de que no existe un fundamento adecuado para lo que
ha dado en llamarse “posición cristiana” ante el aborto
y la manipulación genética.
5. Neuroética(17, 18)
Se han explorado algunos sistemas tecnocientíficos
construidos a partir de la ingeniería genética y se especula acerca de las posibilidades terapéuticas que ofrece
la manipulación de genes: prevención de enfermedades
asociadas con genes específicos del código genético, los
cuales podrían ser bloqueados en sus efectos y con ello
evitarlas. La fantasía se desborda cuando se asocia la manipulación con el logro de una descendencia diseñada
de acuerdo con patrones de color, tamaño, inteligencia,
etc. En todas estas especulaciones están ausentes las
consideraciones bioéticas y parecen olvidarse también
los fundamentos genéticos de la evolución humana.
Sin embargo, no paran aquí las tribulaciones. Cuando
se considera posible afectar, como ya empieza a serlo
mediante manipulación genética y neurotecnologías
apropiadas, el funcionamiento del cerebro y con ello la
conciencia, último reducto de la personalidad humana,
es razonable que surja un nuevo campo de estudio
acerca de las posibles consecuencias de estos procesos,
conocido como “neuroética”, y cuyo propósito es el
estudio y consideración de los beneficios y peligros
asociados a la investigación moderna del cerebro y,
por extensión, las implicaciones sociales, legales y
éticas que resultan del tratamiento y/o manipulación
de la mente.
Las tecnologías actuales derivadas de las neurociencias,
el desarrollo de nuevos y poderosos fármacos y la
utilización de técnicas de resonancia magnética para
la detección y alteración de los estados neuronales,
están dando origen a problemas éticos novedosos que
trascienden el ámbito de la bioética. Estas técnicas de
tratamiento y manipulación del cerebro y los estados
mentales asociados constituyen lo que se conoce como
“neurotecnologías”.
Las neurociencias traen aparejados nuevos problemas
bioéticos, cuya naturaleza los hace particularmente
complejos y dignos de especial consideración. Sin entrar en el problema de entender cómo nuestros cerebros
llegan a juicios morales y éticos, hay un conjunto de
cuestiones que pertenecen a la neuroética como, por
ejemplo, los planteados por Michael S. Gazzaniga en
su libro “The Ethical Brain”(19). Gazzaniga pregunta
¿es técnicamente posible escoger los genes de la inteligencia? Y en caso de serlo, ¿determinan estos genes por
sí solos la inteligencia? ¿Es ético este tipo de manipulación? El autor no descarta una no lejana posibilidad
de alterar la personalidad y la inteligencia a través de la
manipulación genética, a pesar de que ser persona depende también de la influencia de los demás y del azar.
Se necesita no sólo cierta organización genética para
ser un profesional brillante, un atleta o un músico; se
requieren muchas horas de práctica y apoyo social. Sin
embargo, ¿seremos lo suficientemente inteligentes para
no manipular los genes de la inteligencia más allá de lo
que la evolución de la especie humana determina?
6. Conclusión
Aunque sólo se han explorado aquí algunos sistemas
tecnocientíficos, puede ya entenderse el tamaño y la
complejidad de los problemas asociados al desarrollo
de nuevas tecnologías y al avance científico en general.
El viejo esquema lineal de la relación “ciencia-tecnología-sociedad-bienestar humano” resulta ser ahora un
esquema teórico y en el mejor de los casos histórico,
pues no sirve para describir la situación actual. De ahí
que concebir la ciencia y tecnología actuales como
valorativamente neutras sea no solamente falso sino
incluso peligroso: no puede seguirse educando a las
nuevas generaciones de científicos y de tecnólogos al
margen de las implicaciones éticas de su actividad.
139
Ciencia, tecnología y bioética: una relación de implicaciones mutuas - Rolando V. Jiménez Domínguez y Onofre Rojo Asenjo
No se podrá negar que la ciencia y la tecnología han
contribuido enormemente para mejorar la vida de los
seres humanos, pero si se analizan estos resultados en
el sentir y humor de la gente pareciera que no todo ha
sido para felicidad humana. Los valores y metas de la
sociedad posindustrial difieren notablemente de los de
hace dos o tres generaciones, estableciéndose la “brecha
generacional” con muy poca comunicación por lo que
respecta a los valores. La nueva cultura con base tecnológica está para quedarse y avanzar del lado técnico. Los
que han probado alguna vez el desarrollo tecnológico
tardan en reaccionar ante sus otras consecuencias. Lo
que se puede es repensar la tecnología en un mundo
centrado en lo humano.
Volviendo a Sarewitz, la mitología alternativa que
propone se basa en:
• Tratar de aumentar la diversidad, especialmente en
la cúpula, entre la comunidad que lleva a cabo la
investigación científica y el desarrollo tecnológico.
• Tomar en cuenta el elemento humano al dirigir y
controlar el crecimiento y la productividad.
• Crear mecanismos (brokers) honestos de intermediación entre el laboratorio y la arena política,
que ayuden a crear y mantener armonía, flujo de
información y expectativas.
• Crear vías democráticas amplias para la participación pública en la toma de decisiones sobre ciencia
y tecnología.
• Procurar un enfoque global que se centre en la sustentabilidad más que en el crecimiento ilimitado.
Esta nueva mitología apunta hacia una política democrática en la toma de decisiones en relación con
la ciencia y la tecnología, controlando el poder de los
expertos que en ocasiones es excesivo y se contrapone
al poder de decisión de los afectados. ¿Se logrará este
objetivo? Hasta ahora los hechos parecen decir lo contrario, pero quizá la inminencia de la catástrofe obligue
a comprenderlo y lograrlo.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Bunge M. In praise of Intolerance to Charlatanism in Academia. In: Gross PR, et al. (eds.) Flight from Science and
Reason. USA: John Hopkins University Press; 1996.
Sarewitz D. Frontiers of Illusion: Science, Technology and Problems of Progress. Philadelphia: Temple University Press;
1996.
Cutcliffe SH. Ideas, máquinas y valores. Los estudios de ciencia, tecnología y sociedad. Barcelona: Editorial Anthropos;
2003.
Kegley JA. Technology and the Good Life. International Journal on the Unity of the Science 1998; 1(2): 217.
Sommerville M. The Ethics of Immortalizing Our Genetic Selves. In: Ethics of Science and Technology. Paris: UNESCO;
2006: 42-77.
Gray FD. The Tuskegee Syphilis Study: The Real Story and Beyond. Montgomery, Alabama: NewSouth Books; 1998.
Potter VR. Bioethics: Bridge to the Future. New York: Prentice-Hall; 1971.
Potter VR. Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy. East Lansing, MI: Michigan State University Press; 1988.
Pérez Tamayo R. Origen de bioética. Reforma 9 de julio de 2005, sección 2C, Cultura, México DF.
Sommerville M. Searching for Ethics in a Secular Society. In: Ethics of Science and Technology. Paris: UNESCO; 2006:
17-41.
Echeverría J. La revolución tecnocientífica. Madrid: Fondo de Cultura Económica; 2003.
Olivé L. El bien, el mal y la razón. México: Ediciones UNAM-Paidós; 2000: 85-95.
Quintanilla MA. Tecnología: Un enfoque filosófico y otros ensayos de filosofía de la tecnología. México: Fondo de Cultura
Económica; 2005: 233-238.
Quintanilla MA. Educación moral y tecnológica. En: Olivé L, Villoro L. (comps.) Filosofía moral, educación e historia.
Homenaje a Fernando Salmerón. México: UNAM; 1996.
Fishel S. Human In-vitro Fertilization and Present State of Research on Pre-embrionic Material. International Journal
on the Unity of the Sciences 1988; 1(2): 173.
Badham P. Christian Belief and the Ethics of In-vitro Fertilization Research. International Journal on the Unity of the
Sciences 1988; 1(2): 159.
140
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
17. Illes J, (ed.) Neuroethics: Defining the Issues in Theory, Practice and Policy. Oxford: Oxford University Press, 2006.
18. Illes J, Bird SJ. Neuroethics: a modern context for ethics in neuroscience. Trends in Neuroscience 2006; 29(9): 511517.
19. Gazzaniga M. The Ethical Brain. Chicago: The University of Chicago Press; 2005.
Recibido: 8 de julio de 2007
Aceptado: 3 de noviembre de 2007
141
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 142-147
PROYECTO GENOMA HUMANO VISTO DESDE EL
PENSAMIENTO DE LA COMPLEJIDAD.
IMPLICACIONES BIOÉTICAS
Sonia R. Sánchez González*
Resumen: En este trabajo se entrega una visión desde el pensamiento de la complejidad acerca de las implicaciones sistémicas
de la manipulación del genoma humano. La evolución es el proceso central de la biología que nos ayuda a comprender la
diversidad del mundo vivo. Hoy se quiere imponer el determinismo genético, sin tener en cuenta que los seres humanos son,
además de su dotación genética, producto de la interacción con su medio, tanto biológico como social. Si bien puede resultar
de gran beneficio para la humanidad, la manipulación del genoma humano puede ser utilizada con fines discriminatorios
y de dominación, además de lo imprevisible de las consecuencias debido a las propiedades emergentes que resultarían de
cada procedimiento.
Palabras clave: propiedades emergentes, pensamiento de la complejidad
THE HUMAN GENOME PROJECT SEEN FROM COMPLEXITY THEORY. BIOETHICAL
IMPLICATIONS
Abstract: In this work, a vision is proposed from a complexity viewpoint about the systematic implications of human
genome manipulation. Evolution is the central biological process that helps us understand the diversity of the living world.
Today, it is held as the prevalent viewpoint without taking into account that human beings are, in addition to their genetic
endowment, products of interaction with their surroundings, as much biological as social. Although it can be of great benefit
to humanity, the manipulation of the human genome can also be utilized for discriminatory ends and domination, besides
the unforeseeable consequences due to the emergent properties that result from each procedure.
Key words: emergent properties, complexity theory
PROJETO GENOMA HUMANO VISTO SOB A ÓTICA DO PENSAMENTO DA
COMPLEXIDADE. IMPLICAÇÕES BIOÉTICAS
Resumo: Neste trabalho se oferece uma visão a partir do pensamento da complexidade acerca das implicações sistêmicas da
manipulação do genoma humano. A evolução é o processo central da biologia que nos ajuda a compreender a diversidade
do mundo vivo. Hoje se quer impor o determinismo genético, sem levar em conta que os seres humanos são, além de sua
dotação genética, produto da interação com o seu meio, tanto biológico como social. Ainda que possa resultar num grande
beneficio para a humanidade, a manipulação do genoma humano poderá ser utilizada com finalidades discriminatórias e
de dominação, ademais da imprevisibilidade das conseqüências devido às propriedades emergentes que resultariam de cada
procedimento.
Palavras-chave: propriedades emergentes, pensamento da complexidade
*
Profesora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas “Victoria de Girón”, Cuba
Correspondencia: [email protected]
142
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Introducción
La evolución de los organismos vivos se remonta a más
de tres mil millones de años y podemos afirmar que
todos estos organismos comparten un pasado común.
Las culturas politeístas atribuyen a cada elemento un
espíritu interior que los habita y les proporciona su propia dinámica, lo que conocemos como “animismo”. Las
religiones monoteístas, como el islamismo, el judaísmo
y el cristianismo, consideran que sólo los organismos
vivos y especialmente los humanos poseen voluntad
propia. Descubrimientos como el de William Harvey
(1578-1647), sobre la circulación de la sangre, sentaron
el precedente de una visión mecanicista del mundo que
tuvo su máximo exponente en Isaac Newton (16421727). Esta percepción de los procesos biológicos y del
funcionamiento del cuerpo humano aún prevalece en
nuestros días(1).
La filosofía de Descartes representa el punto de madurez inicial del pensamiento moderno. La filosofía
cartesiana es continuación de los esfuerzos anteriores
y a la vez radical innovación. Para Descartes, ninguna
verdad puede ser conocida a menos que sea inmediatamente evidente. Pero la evidencia, como único
criterio admisible, debe poseer las notas de claridad y
distinción. Es necesario descomponer toda cuestión en
sus elementos últimos y más sencillos, y reconstruirla
para la prueba con los mismos elementos, es decir, con
sus mismas y primarias evidencias. Descartes abonó el
terreno para una investigación científica de la naturaleza construida según las leyes matemáticas divinas.
La materia, cuerpo y naturaleza podían, a diferencia
del pensamiento y el sentimiento, ser cuantificados,
examinados y, en última instancia, comprendidos
mediante la física matemática(2).
La licencia cartesiana de una visión del mundo reduccionista, lineal y disciplinar permitió al intelecto
humano penetrar por medio de la ciencia en muchos
dominios diferentes, de lo muy pequeño a lo muy
grande y hasta lo invisible, y descubrir las más intrincadas relaciones de la materia. Hasta hoy anima
a los científicos a estudiar un universo abierto a la
investigación.
Con las nuevas tecnologías la ciencia ha puesto al
descubierto los más intrincados procesos de la materia
viva. En 1953 el físico inglés Francis Crick y el biólogo
norteamericano James D. Watson describen la molécula
de ADN. No necesitan patentar su aporte al conoci-
miento humano, la comunidad científica y el mundo
en general; tal vez sin poder predecir aún el alcance que
tendría este descubrimiento, le otorgan un lugar privilegiado en la memoria colectiva. Pero el micromundo
celular guarda innumerables sorpresas y el dogma del
concepto de flujo de información unidireccional desde
el ADN a la proteína se desmorona cuando en 1970
se descubre la transcriptasa inversa, capaz de convertir
ARN en una copia de ADN. Esto para dejar bien
sentado que no podemos afirmar con absoluta certeza
que sabemos todo acerca de los complejos mecanismos
que se llevan a cabo intracelularmente.
A mitad de la década de los 80 el debate sobre la posibilidad de caracterizar todo el genoma humano, en lo que
se refiere a su composición de nucleótidos, comenzó en
serio. En 1990 se inició el Proyecto Genoma Humano,
PGH (Human Genome Proyect, HGP). Consistía en
varios proyectos genómicos individuales en todo el
mundo y sus objetivos eran identificar las 3.000 megabases (Mb) de la secuencia de ADN humano, localizar
los más o menos 50.000 genes y construir mapas físicos
y genéticos detallados(3). Con estas investigaciones se
han abierto infinitas posibilidades para el desarrollo
ulterior de las ciencias biomédicas en beneficio de la
salud humana, aunque todo parece indicar que pueden devenir en un sentido utilitarista y mercantilista,
sin evaluar además las posibles consecuencias que las
manipulaciones del genoma pueden ocasionar a la
existencia misma de la vida.
Es evidente la escasa capacidad de los seres humanos
para anticipar las consecuencias de sus acciones. El
calentamiento global, las especies extinguidas y en
extinción, el hambre de miles seres humanos mientras
en muchos lugares se desechan los alimentos, las enfermedades que emergen producto de la contaminación
ambiental y el uso indiscriminado de medicamentos, la
desertificación, la contaminación de las aguas, la injusticia, la discriminación y las grandes diferencias entre
los países más ricos y los más pobres, son un doloroso
ejemplo. Nos enfrentamos además a la incertidumbre
del uso que se le dará a los resultados obtenidos en
las investigaciones del PGH, las cuales se realizan sin
considerar que la célula es un sistema complejo y, por
tanto, en estrecha relación con su entorno; que la vida
es una propiedad emergente y que el ser humano no
es una suma de reacciones moleculares.
En este artículo se argumentará que los sistemas complejos son impredecibles y que cualquier manipulación
143
Proyecto genoma humano visto desde el pensamiento de la complejidad. Implicaciones bioéticas - Sonia R. Sánchez González
del genoma humano puede derivar en peligrosas consecuencias, tanto para el desarrollo individual como
para la humanidad. Se desarrollarán los aspectos más
actualizados sobre el pensamiento de la complejidad,
referidos a la visión sistémica de la vida, las características de la célula como sistema complejo y la impredecibilidad de las consecuencias de la manipulación del
genoma humano.
1. De un mundo lineal, disciplinar y
reduccionista hacia el paradigma de la
complejidad
Desde Aristóteles, considerado el primer biólogo de la
tradición occidental, hasta la actualidad, la visión del
mundo ha ido cambiando en la medida en que se han
explorado nuevos campos y se han obtenido nuevos
resultados(4).
Hasta los siglos XVI y XVII existía la visión de un
mundo viviente y espiritual basada en la filosofía aristotélica y en la teología cristiana, pero la revolución
científica propiciada por los descubrimientos en las
matemáticas y física, y relacionada con los nombres
de Galileo, Newton y Descartes, llevó a considerar
al mundo como una máquina. En la biología, el descubrimiento de William Harvey sobre la circulación
sanguínea respondía a las exigencias de los postulados
mecanicistas de Descartes.
No fue hasta el siglo XVIII cuando Antoine Lavoisier
descubrió la respiración como un proceso de oxidación
que comprende procesos químicos en el funcionamiento de los organismos vivos. El movimiento romántico
marcó una vuelta a la tradición aristotélica y Goethe
–una de las figuras cimeras de este movimiento– elaboró importantes conceptos como el de “morfología”,
útil aún para el estudio de la forma biológica desde
una perspectiva dinámica y del desarrollo. Por otro
lado, Khan se convertía en el primero en utilizar el
término autoorganización para definir la naturaleza
de los seres vivos(4).
El naturalista alemán Alexander von Humboldt consideró el clima como una fuerza global unificadora y
admitió la coevolución de organismos vivos, clima y
corteza terrestre, lo que abarca casi en su totalidad la
hipótesis de Gaia(1).
El siglo XIX se caracterizó por un notable desarrollo
del conocimiento, como la formulación de la teoría
144
de Rudolph Virchow, que llevó la atención desde los
organismos a la célula y su funcionamiento interno;
el desarrollo de la microbiología por Luis Pasteur, que
condujo también a una visión reduccionista al considerar las bacterias como única causa de enfermedad; el
descubrimiento de las leyes de la herencia genética y la
introducción del concepto de homeóstasis, adelantado
por Claude Bernard.
Después de un largo proceso, vitalistas y organicistas
se opusieron a que la biología fuera reducida a física o
química: el comportamiento de un organismo como un
todo integrado no puede ser comprendido únicamente
desde el estudio de sus partes, ya que las propiedades
emergentes que caracterizan al organismo no pueden
ser explicadas sólo a partir de las propiedades asociadas
a sus partes. A principios del siglo XX Ross Harrison
introdujo el concepto de organización, propiciando un
cambio desde el pensamiento mecanicista al sistémico.
El bioquímico Lawrence Henderson usó el término
“sistema” para denominar organismos vivos y sistemas
sociales(4). “Sistema” es un todo integrado cuyas propiedades esenciales surgen de las relaciones entre sus partes y
“pensamiento sistémico” la comprensión de un fenómeno en el contexto de un todo superior. El pensamiento
sistémico tiene las siguientes características(4):
• Los sistemas vivos son totalidades integradas, cuyas
propiedades no pueden ser reducidas a las de sus
partes más pequeñas.
• Las propiedades del sistema quedan destruidas cuando éste se disecciona en sus elementos aislados.
• Cada nivel se expresa con un grado de complejidad.
• En cada nivel se expresan las propiedades sistémicas
que reciben el nombre de “propiedades emergentes”.
• Las propiedades de las partes sólo pueden entenderse desde el contexto del todo mayor, esto es, el
pensamiento sistémico es contextual. Como esto
significa la explicación en términos de entorno,
podemos afirmar que el pensamiento sistémico es
un pensamiento medioambientalista.
• El pensamiento sistémico siempre es un pensamiento procesal, enfatizado por primera vez por
el biólogo Ludwig Von Bertalanffy. Por ejemplo,
el metabolismo de una célula involucra miles de
reacciones químicas producidas simultáneamente
para transformar los nutrientes, sintetizar las estructuras básicas y eliminar los productos de desecho. El
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
•
•
•
•
metabolismo es una actividad continua, compleja
y altamente organizada.
Los sistemas abiertos se mantienen estables lejos
del equilibrio o lo que se denomina equilibrio
dinámico.
Los sistemas se autorregulan.
Las propiedades sistémicas son propiedades de un
patrón.
El mundo viviente se presenta como sistemas
dentro de sistemas, lo que permite percibir la
interconexión en red de todos los elementos.
El proceso evolutivo descrito por Darwin se remonta
a millones de años. Desde las primeras biomoléculas
hasta los organismos pluricelulares, a través de la
selección natural, prevalecen los organismos mejor
adaptados al medio. Hoy se consideran cuatro grandes
fuerzas evolutivas: las mutaciones, la deriva génica, la
transferencia de genes y la selección natural. Muchos
científicos, continuadores de la herencia darwiniana,
sustentan que la vida evoluciona mediante variación
genética aleatoria; existe sin embargo un número cada
vez mayor que considera que cada vez que aparece
una nueva forma de vida no se parte de cero, sino que
toda nueva complejidad es producto de la interacción
de organismos preexistentes, resultado de mutaciones
aleatorias y perpetuados los más aptos por la selección
natural(1).
Para Morin las propiedades emergentes son producidas
por la organización del sistema y están ligadas a las
ideas de cualidad, globalidad y novedad. La cualidad
que surge se produce por la organización del sistema,
que es mucho más que la suma de sus componentes.
Es irreductible e indeducible(5).
Uno de los estudios más representativos de esta interacción lo realizó el científico inglés J. E. Lovelock sobre la
composición de gases de la atmósfera y su relación con
los protistas y bacterias (la flora intestinal), productoras
de metano y presentes en el rumen de las vacas(1).
Estos y otros trabajos realizados posteriormente llevan
hoy a considerar que la vida es mucho más que organismos independientes. Individuos antes autosuficientes
pasan a formar parte de entidades mayores, la mayor
de las cuales es la biosfera misma. De esta manera
se cumple con la Segunda Ley de la Termodinámica
(Nicolás Carnot, 1796-1832), que establece que en
cualquier sistema cambiante la entropía aumenta y se
libera en forma de calor, ruido, etc.; pero a medida que
los pequeños sistemas pierden calor el universo lo gana.
El premio Nobel belga Ilya Prigogine(1) plantea que la
vida pertenece a una clase más amplia de estructuras
disipativas (importan formas útiles de energía y exportan
formas menos útiles) que incluyen centros de actividad
no vivos como remolinos, tornados, etc. Otra cualidad
imprescindible de la vida es el automantenimiento, la
autopoiesis(6). Ese continuo flujo de energía, característico de las células, los organismos y la biosfera.
Las células son sistemas complejos y, como tales, se
autorregulan, se mantienen atrapados al borde o límite
del caos, presentan alternancia de determinismo e indeterminismo, tienen infinitas trayectorias en un volumen
finito, presentan propiedades fractales, establecen redes
de interacción no lineales que intercambian información, masa, energía y sentido con el entorno(7). La
red optimiza la conectividad entre sus componentes
y propicia óptima capacidad de procesar información
y sentido. Los sistemas complejos son autopoieticos, se
reproducen y poseen una amplia gama de alternativas
para cambiar. El ADN es una molécula capaz de
autoreproducirse, pero no de automantenerse, no es
autopoiética, existe y funciona en un entorno que es la
célula, la menor unidad autopoiética que existe. Ésta, a
su vez, depende del medio en el cual se desarrolla y así,
de manera sucesiva, existen redes de redes de interacciones no lineales que permiten la conectividad entre todos
los elementos abióticos y bióticos de la naturaleza. De
los sistemas complejos emergen propiedades como
resultado de la transición a un nuevo estado alejado
del equilibrio en el cual se mantienen.
2. Terapia génica(3)
Podemos definir la terapia génica (TG) como el tratamiento de una enfermedad a través de la manipulación
genética. Esto incluye, por ejemplo, el tratamiento del
hipotiroidismo con hormonas tiroideas o el suministro
de esteroides para reducir la inflamación en el asma.
Ellos traen como consecuencia la inducción, represión,
estimulación o inhibición de diferentes genes en distintos tejidos del organismo. La novedad fundamental
es la introducción en el individuo de nuevo material
genético. La TG de células somáticas pretende tratar
un individuo y quizás a un solo órgano de esa persona
sin afectar sus células germinales, pero este es un aspecto
que no se puede asegurar y al cual los investigadores
no se refieren. En enfermedades monogenéticas las
perspectivas son realmente muy desfavorables, con ex145
Proyecto genoma humano visto desde el pensamiento de la complejidad. Implicaciones bioéticas - Sonia R. Sánchez González
cepción hasta el momento de la fenilcetonuria (trastorno
autosómico recesivo caracterizado por la no conversión
de la fenilalanina en tirosina debido a un defecto de la
enzima fenilalanina hidroxilasa, causa de retraso mental
e hipopigmentación), la cual se puede controlar con
una dieta adecuada libre de fenilalanina. El resto de los
pacientes tiene expectativas de vida muy desfavorables;
los tratamientos actuales garantizan que la vida se acerque a lo normal en solo 15% de los casos, lo cual habla
a favor del uso de estas técnicas. Una enfermedad en la
cual se han obtenido resultados muy alentadores es en
la deficiencia de adenosina desaminasa (ADA), defecto
autosómico recesivo que produce una carencia de esta
enzima; esto ocasiona la acumulación de ATP (trifosfato
de adenosina), especialmente en los linfocitos T, dando
como resultado inmunodeficiencia combinada grave
que se recaracteriza por infecciones bacterianas, virales y
micóticas recurrentes con diarrea y muerte precoz.
A pesar de la investigación exhaustiva y del conocimiento que se acumula a diario sobre la biología molecular
de la célula y la transferencia de genes, los dos problemas técnicos a los que se enfrenta la TG son el suministro de ADN a la célula y el control de la expresión
de ese ADN una vez que está dentro de la célula. Entre
los tipos de TG que se contemplan actualmente están
la suplementación génica, la supresión génica, los métodos negativos dominantes, la destrucción autolítica
y la transferencia génica. La terapia génica tiene como
objetivo tratar los defectos monogénicos, neoplasias e
infecciones. Entre las enfermedades candidatas a ser
tratadas por TG se encuentran la Hemoglobinopatía,
Fenilcetonuria, Trastornos del ciclo de la urea, Hemofilia A+B, Hipercolesterolemia familiar y la Distrofia
de Duchenne. Millones de años de evolución se han
encargado de que el único material genético intracelular
que viva sea el del huésped y es un problema que la
célula acepte el ADN extraño y lo mantenga intacto.
En general, las células no toleran ADN que no sea
parte de sus cromosomas; éste se degrada, se elimina o
se pierde durante la división.
En la TG de línea germinal, todas las células del organismo presentan su composición genética alterada,
porque los gametos femeninos y masculinos –dígase
óvulo y espermatozoide– han sido genéticamente alterados y, por tanto, estas alteraciones pasarán a la nueva
descendencia (posibilidad cierta de ser utilizada con
fines perfeccionistas de los caracteres de un individuo
–dígase inteligencia, estatura, etc.). La terapia génica
146
y las pruebas diagnósticas deben realizarse evaluando
los posibles riesgos y beneficios, con el fin de prevenir,
diagnosticar y tratar los problemas de salud factibles
de ser tratados, siempre con fines de beneficencia, no
maleficencia, justicia y equidad.
3. Algunas contradicciones
La Declaración Universal sobre el Genoma Humano
y los Derechos Humanos(8-10) desaconseja la clonación y las intervenciones en óvulos y espermatozoides.
También plantea que el genoma humano es patrimonio
común de la humanidad. Sin embargo, en Estados
Unidos ya se han concedido patentes a secuencias
génicas(8-10). Los médicos y hospitales que deseen
utilizar los genes para fines diagnósticos deben pagar
a los dueños cada vez que utilicen estas secuencias. Las
grandes empresas farmacéuticas esperan recuperar, multiplicadas en varias veces, las inversiones realizadas en
las investigaciones del Proyecto Genoma Humano.
Conclusiones
La manipulación del genoma humano es un esfuerzo
encomiable para mejorar la salud de las personas y un
resultado de gran importancia para la humanidad. Si
bien el estudio de la naturaleza fragmentada en pequeñas partes y las condiciones de frontera impuestas
a cada experimento han permitido un gran desarrollo
de las diferentes ramas del saber y aportado conocimiento acerca del funcionamiento de los seres vivos,
la humanidad se enfrenta a graves problemas como
consecuencia de una visión reduccionista y lineal de
los procesos naturales.
Vista hoy desde el pensamiento de la complejidad, la
vida se muestra como el comportamiento emergente
de la sustancia y la energía. Las características individuales no vienen dadas solamente por la información
genética que existe en el individuo, sino también por el
entorno, tanto naturaleza como sociedad, en el cual se
desarrolla el ser humano, que va desde sus condiciones
de vida hasta la biosfera como un todo. Considerar
que un ser humano está definido por sus genes es
perder de vista la espiritualidad, los sentimientos, la
conciencia que caracterizan a la especie humana. Es
reducirnos sencillamente a interacciones moleculares
dejando a un lado la condición humana que se forma
sobre todo en condiciones específicas de interacción
con el ambiente.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lyn M, Sagan D. ¿Qué es la vida? Barcelona: Tusquets; 1996.
Abbagnano N. Historia de la Filosofía. Cuba: Ciencias Sociales; 1971: 103.
Cox T. y Sinclair J. Biología Molecular. En: Medicina. España: Panamericana; 1998: 103-336.
Fritfof C. La trama de la vida. Una nueva perspectiva de los sistemas vivos. Barcelona: Anagrama; 1999.
Morin E. El método. La naturaleza de la naturaleza. España: Cátedra; 2001.
Maturana H, Varela F. El árbol del conocimiento. Las bases biológicas del entendimiento humano. Santiago de Chile:
Universitaria, 1972: 19-163.
7. Sotolongo PL. Los presupuestos y las implicaciones filosóficas del pensamiento de la complejidad y de las ciencias de la
complejidad. La Habana: Cátedra de Complejidad, Instituto de Filosofía, Academia de Ciencias de Cuba; 2007.
8. Santos y Vargas L. Valuación bioética del Proyecto Genoma Humano. Acta Bioethica 2000; 8(1).
9. Rodríguez Yunta E. Ética de la investigación en genética humana. En: Lolas F, Quezada A, Rodríguez E, (eds.) Investigación
en salud. Dimensión ética. Santiago de Chile: CIEB, Universidad de Chile; 2006.
10. Chneinweiss H. El patentamiento de genes: un instrumento jurídico vinculado a la ciencia y la ética. En: Bioética.
Compromiso de todos. Montevideo: Facultad de Ciencias, Trilce; 2003.
Recibido: 25 de febrero de 2008
Aceptado: 13 de abril de 2008
147
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 148-156
PREJUICIOS, ESTEREOTIPOS Y DISCRIMINACIÓN.
REFLEXIÓN ÉTICA Y PSICODINÁMICA SOBRE LA SELECCIÓN
DE SEXO EMBRIONARIO
María de la Luz Casas Martínez*
Resumen: La elección de sexo embrionario es una posibilidad biotecnológica que por ser realizada sobre gametos no causa
daño al cigoto. La elección del sexo de los hijos podría ser inocua pero, para que fuera libre, debería estar exenta de presiones
psicológicas, específicamente de sentimientos de discriminación como síntoma neurótico.
El artículo señala las bases de este síntoma y sus manifestaciones. Existe una gran responsabilidad cuando se toman decisiones
que afectan a terceros y es necesario que se realicen con el más alto grado posible de libertad. En este trabajo también se
analizan las alternativas, prevención y manejo de la discriminación neurótica.
Palabras clave: discriminación, prejuicio, selección de sexo, embrión
PREJUDICE, STEREOTYPES AND DISCRIMINATION. ETHICAL AND PSYCHODYNAMIC
REFLECTION ON EMBRYONIC SEX SELECTION
Abstract: The selection of embryonic sex is a biotechnological possibility that, because it is done on gametes, does not cause
damage to the zygote. Selecting the sex of a child can be innocuous, but for that choice to be freely made there should be
no psychological pressure, specifically from feelings of discrimination as a neurotic symptom.
The article outlines the bases of this symptom and its manifestations. A great responsibility exists when decisions are taken
that affect third parties, and it is necessary that they are realized with the highest possible level of freedom. This work also
analyzes the alternatives, prevention and management of neurotic discrimination.
Key words: discrimination, prejudice, sex selection, embryo
PRECONCEITOS, ESTEREÓTIPOS E DISCRIMINAÇÃO. REFLEXÃO ÉTICA E
PSICODINÂMICA SOBRE A SELEÇÃO DO SEXO EMBRIONÁRIO
Resumo: A escolha do sexo embrionário é uma possibilidade biotecnológica que por ser realizada sobre gametas não causa dano
ao zigoto. A escolha do sexo dos filhos poderá ser inócua, porém, para ser livre, deverá estar isenta de pressões psicológicas,
especificamente de sentimentos de discriminação como sintoma neurótico.
O artigo assinala as bases deste sintoma e suas manifestações. Existe uma grande responsabilidade quando se tomam decisões
que afetam a terceiros é necessário que sejam realizadas com o mais alto grau possível de liberdade. Neste trabalho também
se analisam as alternativas, prevenção e manejo da discriminação neurótica.
Palavras-chave: discriminação, preconceito, seleção de sexo, embrião
*
Doctor en Ciencias. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana, México
Correspondencia: [email protected]
148
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Introducción
Dado que la biotecnología posibilita actualmente la selección de sexo embrionario a partir de la manipulación
de espermatozoides, se ha planteado su legalización y
justificación ética, ya no sólo en sus supuestos usos en
medicina preventiva de patología genética ligada al
sexo, sino como una alternativa de planeación familiar.
Este tipo de tecnología posibilita tal elección antes de la
fecundación, por lo que no habría daño embrionario,
sino solamente se elegiría el sexo del embrión.
Tal decisión, afirman algunos, iría en favor del mismo
hijo/a y no sólo de la pareja, ya que por ser un nacido
elegido y por tanto deseado sería aceptado con más ilusión y amor por parte de sus progenitores. Sin duda, este
razonamiento parece a primera vista de peso importante
a favor de la selección de sexo embrionario; sólo que,
para ello, también debería ser aceptada previamente la
validez ética de los “derechos reproductivos”, “derecho
a tener solamente los hijos deseados”, “derechos de
autonomía de los padres sobre los hijos no nacidos”
y otros basados en la manipulación reproductiva y la
primacía del hombre sobre la naturaleza.
Esta práctica aparentemente sin lesión a terceros resulta
atractiva para muchas personas que consideran que
este sería el parámetro más importante para tomar tal
decisión. Sin embargo, la sociedad debe profundizar no
sólo en la validez ética del acto pragmático o prima facie,
sino en la repercusión que estas opciones puedan tener
en la formación ética de los individuos y, a mediano y
largo plazo, en la moral social.
Hace ya varios años, UNESCO declaró la necesidad
de la protección de las generaciones futuras y uno de
los aspectos más importantes para el cumplimiento
de este respeto es precisamente evitar cualquier tipo
de discriminación.
La técnica de selección de gametos aparece ante muchos
científicos y miembros de la sociedad como inocua y
libre de repercusiones éticas y sociales; sin embargo,
antes de embarcarse en un cambio que pudiera alterar
un patrón natural y los conceptos de calidad diferencial
entre géneros habría que explorar todas las facetas del
problema.
Aunque la selección de gametos se relaciona frecuentemente con la elección de sexo de los hijos(1-3) responde
más a una distinción genérica. No es realmente el sexo
lo que se elige, sino los roles que ese sexo desempeña,
ya sea en el contexto histórico social o en el imaginario
personal; por tanto, la selección sexual se refiere a la
genérica, tanto femenina como masculina.
Seleccionar implica preferir algo (o alguien) sobre otro,
por tanto se basa en diferencias de categoría, grados,
características, calidad o atributos entre lo que se elige.
La selección posee jerarquías y gradualidad; por eso, tal
postura choca directamente con el concepto de persona.
Habría entonces que cerciorarse si tal decisión posee
una base realista que respete el principio antropológico
de la igualdad en las diferencias sexuales, o se trata de
una forma más de sexismo y por tanto de discriminación encubierta.
Si bien los roles genéricos determinados socialmente
tienen un peso importante en la decisión de algunos
padres sobre la elección de sexo, la sociedad, en cuanto
grupo de individuos, proyecta las posturas dominantes
de los ciudadanos, así como las actitudes sociales proyectan los modos personales.
Especialmente en estos momentos en que las preferencias individuales se identifican con la idea de autonomía
irrestricta, para algunos padres la elección del sexo de
sus hijos constituye solamente una posibilidad más de
ejercicio de su libertad.
Algunos grupos han aceptado que la elección de sexo
de los hijos, si no les ocasiona un daño directo, no
constituye por sí mismo un acto de discriminación;
otros, dentro de los que me incluyo, sostienen que no
es el eventual daño el que produce la discriminación,
sino el motivo de la elección; el daño es solamente
un agravante del medio elegido para solventar tal
preferencia.
La discriminación sexual es una realidad y presenta
mundialmente diversas facetas, como la desigualdad
familiar y laboral entre los sexos, feminismo, machismo, prejuicios, violencia genérica y muchas otras
manifestaciones. En la base de estas actitudes existe una
idea particular sobre el valor de la persona humana, la
estimación de la igualdad y las diferencias genéricas,
y en ocasiones una distorsión neurótica sobre estos
aspectos.
Ya que la mayoría de los escritos sobre selección de sexo
se refiere a la preferencia del sexo masculino sobre el
femenino o a la desvalorización de este último respecto
del primero, así como a los métodos para conseguir
dicha selección, esta reflexión trata de argumentar sobre
149
Prejuicios, estereotipos y discriminación - María de la Luz Casas Martínez
una de las causas implícitas pero poco reconocidas de la
preferencia de un sexo sobre el otro por los padres, y con
ello me refiero a la actitud de prejuicio y exacerbación
de esta condición como parte de un proceso neurótico
de discriminación.
La bioética busca orientar con criterios que permitan
tomar decisiones libres, racionales y respetuosas de
los demás; si las elecciones van a realizarse con fines
y medios acordes a los propios valores humanos o
si, por el contrario, tales decisiones atentan contra
bienes propios de la humanidad. Todo esto supone
contar, de forma explícita e implícita, con una idea
de la naturaleza humana y de la relación entre cuerpo
y cultura o psique. Sin esta idea no podemos evaluar
el alcance y las consecuencias del cambio; más aún,
no podemos saber qué significa para el ser humano la
posibilidad misma de elegir y si estas elecciones le son
ajenas o propias.
Acerca de las posibilidades biotecnológicas para lograr
el objetivo de la elección de sexo, dos posturas polares
se han pronunciado al respecto: la tecnofóbica y la
tecnofílica. La primera, además de tener una visión
negativa de la tecnología en general, se opone a la transformación del individuo, de la especie o su balance.
Considera también que las leyes biológicas naturales
son base esencial del ser humano. Algunos representantes de esta postura, como Jonas(4), conciben al
hombre como sustancia ontológica, más aún, como
algo sagrado, y piensan que al cambiarlo o elegir sobre
lo determinado por el azar y el destino es arriesgarse
a crear una sociedad inhumana. Proponen, por tanto,
conservar su imagen, tanto en su fisonomía como en
su condición biocultural.
Habermas(5), por su parte, no concibe al hombre en
términos de sustancia, pero sí de una permanencia y
unidad básica, dada por la conquista racional de la
autonomía que a lo largo de los siglos ha ido conformando la “autocomprensión ética de especie”. Ésta
es irrenunciable y conlleva el reconocimiento de la
igualdad interhumana, de la reciprocidad y, muy señaladamente, del autodominio de “poder ser sí mismo”.
Admite que, en casos extremos, se puede acceder a la
selección negativa o terapéutica de sexo, pero se opone a
que la misma se utilice ante cualquier tipo de elección,
pues es muy fácil pasar de ésta a la eugenesia positiva,
no solamente por el mejoramiento de los individuos
sino por su selección.
150
La preocupación esencial nace de constatar que el poder
de los padres sobre su descendencia altera el modo
y el significado del cuerpo humano e interfiere con
un balance entre los sexos que proviene de la propia
naturaleza por obra de una contingencia impersonal
independiente de cualquier sujeto. Al perderse esta
dependencia/independencia de lo impersonal se estaría
trastornando la capacidad del individuo para ser sí mismo, para construir su autobiografía ética generando su
propia ley, quedando subordinado a la voluntad de otro
sujeto y adquiriendo en esos momentos una condición
de cosificación. Para el individuo conformado según las
preferencias ajenas no serían posibles la igualdad y la
reciprocidad y, por tanto, no podría lograr la “autocomprensión ética de la especie”; en él se vería afectada la
representación de la humanidad como universalmente
receptora de derechos y consideración moral.
Por su parte, la postura tecnofílica ve en el avance de
la tecnociencia una posibilidad de progreso efectivo
para las capacidades del hombre. Piensa que el hombre
está en constante transformación, es producto de sus
decisiones autónomas y de su actividad transformadora
del mundo de acuerdo con el avance de la racionalidad científica. Para esta idea no existen conceptos
universales, ni menos una sustancia que debiera ser
respetada por la decisión humana. En consecuencia,
considera que la humanidad debe arriesgarse a crear
una civilización nueva. Acepta la transformación que
puede darse el individuo en su especie –como en el
cyborg y la nanotecnología– y por supuesto la libertad
de diseñar nuevas generaciones, siendo la selección
sexual solamente un cambio menor en el plan de hijos
por proyecto.
Si bien dichas posturas pueden partir de una decisión
meditada del individuo, debe considerarse que aun
las decisiones más racionales contienen en la práctica
un sesgo inconsciente, producto de la forma psíquica
humana.
Por esto quiero referirme a la idea de discriminación
como síntoma neurótico que, si bien históricamente
siempre ha existido, no por ello pierde actualidad en
nuestro tiempo.
El sujeto se siente amenazado de perder poder y dominio sobre aquello que no comprende, valora o desconoce. La sociedad actual reconoce el poder, dominio
y potestad, como un valor. Se ha buscado eliminar la
discriminación favoreciendo entre los miembros socia-
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
les la cercanía y el conocimiento de lo ajeno o inusual,
como en los casos de convivencia interracial, genérica
o con personas con discapacidad, precisamente para
romper las estructuras psicológicas del miedo, pero
podría ser útil hacer evidente a los individuos que este
sentimiento tiene muchas veces una base psicológica
que requiere un manejo más complejo por parte de cada
sujeto y las sociedades que lo fomentan. Es cierto que
existen sociedades neurotizantes, pero la superación
de muchos problemas sociales parte de la sumatoria
de cada cambio individual.
Como en todas las situaciones neuróticas, es esencial la
participación activa del individuo para su tratamiento
y, como primer paso, el reconocimiento personal de
un problema.
Prejuicio, estereotipos y discriminación. Bases
psicológicas
El prejuicio no es solamente una declaración de opinión
o de creencia, sino una actitud que incluye sentimientos tales como desprecio, disgusto o total repudio.
Donde esté latente el prejuicio, los estereotipos muy
rara vez quedan atrás. El término “estereotipo” hace
referencia a reproducciones mentales de la realidad
sobre las cuales se generaliza acerca de miembros u
objetos de algún grupo. Tanto el prejuicio como las
generalizaciones pueden poseer contenido positivo o
negativo; en esta reflexión analizaremos solamente su
contenido negativo.
El prejuicio, el estereotipo y la discriminación con
frecuencia se presentan juntos. Después de la Segunda Guerra Mundial, Theodor Adorno(6) concluyó
que la clave del prejuicio se atribuía a lo que él llamó
una “personalidad autoritaria”. Describe este tipo de
personalidad en sujetos de pensamiento rígido que
obedecen a la autoridad, miran al mundo como blanco
y negro e imponen un apego estricto a las reglas sociales
y jerarquías. La gente autoritaria tiene más tendencia
que otros a albergar prejuicios en contra de grupos de
bajo nivel social. Esta personalidad y el miedo a perder
el control se encuentran en sujetos débiles, con rasgos
obsesivos y/o compulsivos.
Aunque han surgido diferentes escuelas para explicar la
discriminación, la teoría de Adorno ha prevalecido en
varios puntos importantes. Primero, la postura política
rígida conservadora se correlaciona con el prejuicio. Estudios con adecuada metodología han encontrado que
este autoritarismo de derecha está asociado con una variedad de prejuicios(7-11). Segundo, la gente que tiene
una visión del mundo en forma de jerarquías tiene más
probabilidad que otros de mantener prejuicios hacia
grupos de bajo nivel social, especialmente cuando estas
personas quieren que su propio grupo sea dominante y
superior a otros(12,13). En esta categoría se encuentra
especialmente el prejuicio sexista(14). Finalmente,
Adorno y sus coautores estaban en lo correcto cuando
resaltaban que el pensamiento categórico rígido es
un ingrediente central en el prejuicio, como ratificó
Gordon Allport(15). Aunque éste reconocía las dimensiones emocionales, sociales, económicas e históricas del
prejuicio, también propuso que es en parte fruto del
funcionamiento normal del ser humano. En un pasaje
muy citado de su libro, escribió: “La mente humana
debe pensar con la ayuda de categorías (…) Una vez
formadas, las categorías son la base para el prejuzgar
normal. Nosotros no podemos evadir este proceso. La
vida ordenada depende de ello (p. 20)”.
No obstante, las categorías son recursos de la mente
para acortar razonamientos y no son los conceptos en
sí mismos, los cuales con frecuencia no son opuestos
sino complementarios, como el día y la noche, el frío
y el calor y en especial los sexos. Respecto de las razas,
a través de las nuevas evidencias del Proyecto Genoma
Humano podemos constatar que la antes tajante separación racial tiene muy poco fundamento biológico y que
solamente se trata de una secuencia y no de categorías
totalmente diferentes.
Una consecuencia importante del pensamiento categórico es su tendencia a distorsionar percepciones. Estas
distorsiones toman forma minimizando las diferencias
dentro de las categorías en el proceso llamado “asimilación” o exagerando las diferencias entre categorías,
mecanismo conocido como “contraste”. En la práctica
sucede que las diferencias dentro de los grupos tienden
a ser minimizadas mientras que las diferencias entre
grupos tienden a ser exageradas. Si estas diferencias
son consistentes con estereotipos bien conocidos, la
distorsión en la percepción puede ser altamente resistente al cambio.
De esta postura puede derivarse una forma más de
creencia, referida a los grupos propios o externos.
Investigaciones sobre el efecto de la homogeneidad
del grupo externo han encontrado que cuando se
trata de actitudes, valores, rasgos de la personalidad y
otras características la gente tiende a ver a miembros
151
Prejuicios, estereotipos y discriminación - María de la Luz Casas Martínez
del grupo externo más parecidos que a miembros del
grupo interno. Como resultado, los primeros tienen el
riesgo de ser privados de individualidad y con ello más
probabilidad de ser estereotipados. Tal postura puede
verse con frecuencia en expresiones como: “las mujeres
son…”, “los hombres siempre…”. Esta percepción de
homogeneidad se mantiene sin importar si el grupo
externo es de otra raza, religión, nacionalidad o de otros
grupos compuestos de manera natural(16,17).
Las personas con prejuicios tienden a reconocer sólo
en su grupo interno cualidades positivas. No necesariamente se trata de aversión u odio al externo, sino
de prejuicios sobre las características positivas del
grupo interno, como señala Marilyn Brewer(18,19).
La tendencia de la gente a favorecer a su grupo interno
es bien conocida y frecuentemente apoyada por grupos sociales diversos, llámense deportivos, culturales,
raciales, etc.(20).
Estas actitudes parten de profundas raíces psicológicas.
Desde el punto de vista de Tajfel(21-24), los individuos
tienden, en parte, a mantener su autoestima por la
identificación con grupos y creyendo que los grupos
a los que pertenecen son mejores que otros. Aunque
esta postura es netamente infantil, en individuos con
estereotipos y prejuicios tiende a mantenerse durante
su vida adulta. La teoría de Tajfel desarrolla el concepto
de identidad social. De modo que para algunas personas el prejuicio representa una forma de mantener
su autoestima.
Estos mecanismos son, en principio, parte del funcionamiento humano normal, pero deben ser comprendidos, orientados y manejados de una forma humanizante
en la sociedad.
Generalización, estereotipos y neurosis
No obstante lo anterior, estos rasgos pueden ser parte
de una neurosis en diferente grado de presentación.
Cuando estas manifestaciones se presentan como
rasgo o componente claramente neurótico, incluso la
persona puede tener un considerable poder de autoobservación y una sensación adecuada de la realidad, no
confundiendo las experiencias patológicas subjetivas
y sus fantasías con la realidad externa. La conducta
puede ser afectada seriamente, aunque es común que
se mantenga dentro de límites sociales aceptables, pues
la personalidad no está desorganizada. Aun cuando
las neurosis se encuentran entre los trastornos más
152
comunes de la práctica médica, probablemente ninguna
otra entidad clínica es, con tanta frecuencia, tan mal
comprendida. Típicamente, la conducta neurótica es
repetitiva, conduce a una mala adaptación y es insatisfactoria. Funcionalmente, las neurosis son reacciones
inadecuadas a las causas de estrés.
La definición de las neurosis depende de la corriente
que las aborde. Para algunos autores son enfermedades
menores de la organización de la personalidad cuyos
síntomas simbolizan los conflictos inconscientes y las
defensas contra la angustia. Implican tres elementos
esenciales: categoría de enfermedad menor, preponderancia de los trastornos subjetivos y carácter artificial
de las defensas simbólicas contra la angustia. Otros
autores, en cambio, definen a las neurosis como afecciones psicógenas, cuyos síntomas son la expresión de
un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia
infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el
deseo y la defensa.
Cada neurosis presenta un conjunto de síntomas que
la definen, pero comparte a la vez elementos concurrentes:
• Conservación del juicio de la realidad: el sujeto
neurótico, a diferencia del psicótico, mantiene sus
vínculos con el mundo externo y el juicio crítico
de sus actos.
• Conciencia de enfermedad: el paciente padece los
síntomas y sabe que debe modificar algo. Presencia
de sentimientos de angustia y culpa.
• Trastornos somáticos funcionales.
• Vivencia egodistónica de los síntomas: el paciente
vive sus producciones patológicas como algo que
no le pertenece, ajenas a su yo.
Para protegerse de la angustia, una persona recurre
a determinados mecanismos de defensa: represión,
proyección, negación, disociación, identificación,
racionalización, intelectualización, sublimación, desafectivización, aislamiento, huida, desplazamiento, etc.
Estos mecanismos de defensa pueden exteriorizarse en
formas extremas de estereotipo, generalización y discriminación. Todas las personas, de una forma u otra,
poseemos estos mecanismos, pero todos deberíamos
controlarlos en forma racional.
Los estereotipos pueden afectar poderosamente
las percepciones sociales y el comportamiento.
Uno de los principales lugares en los cuales niños y
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
adultos aprenden acerca de los estereotipos es en los
medios de comunicación. Los medios, como todo
proyecto humano, están inmersos en las limitaciones
y experiencias de los sujetos que los conforman.
Una vez que los estereotipos son aprendidos, ya sea
a través de los medios, miembros de la familia, experiencia directa u otra forma, tienden a presentarse en
forma automática. Los aprendizajes sobre creencias y
estereotipos son muchas veces negados por las personas,
las cuales no son conscientes que en diversos grados
actúan en forma discriminatoria.
Prejuicio, estereotipos y discriminación en la
selección de sexo
Aunque existe una selección negativa del sexo femenino
en muchos grupos culturales(25,26), en el ámbito de
las preferencias individuales la selección femenina positiva también existe. Si bien no es tan frecuente como
selección embrionaria o fetal, sí lo es ante el imaginario
personal. Es así que, como conducta neurótica, se
prefieren mujeres entre mujeres, ya sea ante el trauma
psicológico del abandono o la violencia masculina.
La lucha de las mujeres por sus derechos lleva ya más de
veinticinco años y sus causas son en gran parte un hecho
histórico real. Entre los rubros de inequidad social
contra la mujer podemos mencionar, entre otros:
• Conceptualización devaluada de la mujer como
individuo dependiente del hombre y, en algunos
países, como posesión del hombre.
• Preferencia social y parental de hijos varones.
• Preferencia en asignación de alimentación y estudio
a hijos varones.
• Diferencia educativa y de cargas de trabajo en el
hogar a favor del hombre.
• Visión machista y de posesión sexual de la mujer
por el hombre.
• Diferencia laboral en puestos y retribución entre
hombre y mujer.
• Carga laboral y familiar inequitativa en la mujer
aunque esta sea la proveedora.
El reconocimiento de la igualdad y de las necesidades
especiales de la mujer constituye una obligación moral
insoslayable para toda sociedad civilizada. Como una
forma de poder femenino, se han reconocido los llamados “Derechos Reproductivos” y, como una forma de
presentación, la posible selección sexual de su prole.
Es razonable preguntar por la motivación interna de
la selección sexual de los hijos. Es posible, como lo
señala FIGO(27), que tal selección sea considerada
éticamente válida si se trata de una selección preconceptiva y siempre que no se utilice como medio de
discriminación. Precisamente, es muy difícil asegurar
que la selección de sexo por los padres no se deba a
un consciente o inconsciente prejuicio y por tanto sea
discriminatoria.
Me parece que este tema debería ser tomado en cuenta
especialmente en los medios de comunicación y en las
asesorías a padres que desean esta opción pues, como
se señaló, hay gran resistencia de los individuos a reconocer estos mecanismos mentales y a utilizar defensas
psicológicas para negarlos.
“Balancear” la familia, es un término ambiguo y basado
en preferencias, por tanto subjetivo y frecuentemente
ligado a estructuras inconscientes de la personalidad.
Conclusiones y recomendaciones
Nuestro tiempo se caracteriza por el reconocimiento
de los derechos humanos. Casi todas las culturas actuales consideran la discriminación como un retroceso
imperdonable y promueven una serie de medidas
para garantizar, especialmente en forma jurídica, los
derechos de todas las personas. Pero, si esto es verdad,
¿por qué existen evidencias también abrumadoras de
desigualdad? Si bien la ley tiene un importantísimo
papel educativo en la sociedad, no es suficiente para
pasar ese mínimo ético al campo de los máximos, para
ello se requiere del compromiso libre y personal en las
decisiones.
Los estereotipos se aprenden a una temprana edad y
pueden ser muy difíciles de cambiar. Sin embargo,
estudios demuestran que pueden reducirse cuando las
personas están conscientes de ellos y son motivados a
suprimirlos de su conducta social(28-30).
Uno de los mecanismos más efectivos es el desarrollo de
la empatía. Ponerse en lugar de la persona prejuzgada,
ver el mundo desde la perspectiva del otro, valorar
las características de los grupos o individuos(31). La
sensibilización a través de cursos sobre discriminación,
difusión en medios masivos sobre derechos humanos,
convivencia respetuosa, entre otros esfuerzos, induce
al cambio de creencias estereotipadas. El cambio es
posible especialmente cuando la persona lo desea y se
hace consciente de su sistema de vivencias.
153
Prejuicios, estereotipos y discriminación - María de la Luz Casas Martínez
Las creencias equivocadas hacen que los prejuicios se
perpetúen si no son puestos en evidencia. Mecanismos
de defensa, como negación, transferencia y racionalización, son frecuentes en las posturas discriminatorias.
La psicología en general reconoce, especialmente en las
corrientes psicoterapéuticas, que es requisito contar con
la voluntad de la persona para participar de cambios
conductuales en forma consciente.
Además de la promoción de la empatía y el reconocimiento de actitudes discriminatorias, es importante
realizar también otros ejercicios de convivencia social.
Tomando en cuenta la tendencia humana de pensar
categóricamente, hay que tratar de hacerlo respecto de
uno mismo y de los demás en forma positiva. Enfatizar
metas colectivas y áreas de similitud con otros grupos o
miembros para fomentar la identificación y la individualización en vez de la masificación y generalización.
Otra técnica para reducir los prejuicios es la de contacto intergrupal(15,33). El prejuicio, a menos que sea
una actitud neurótica, se puede reducir por medio de
este tipo de contacto, especialmente si se tiene apoyo
institucional persiguiendo un interés común. Esto es,
nuevamente favoreciendo los derechos humanos.
Otro factor es presentar un sistema de valores universales, ya que ello ayuda a sumar intenciones contra la
discriminación.
El papel de la ley para reducir el prejuicio y la discriminación es establecer regulaciones y normas sociales que
exijan un trato más justo. Un ejemplo paradigmático
puede ser promotor de cambio respecto de la discriminación, especialmente si proviene de un miembro
de un grupo interno.
Es posible también lograr cambios en los prejuicios
cuando se les señala a las personas las inconsistencias de
sus valores, actitudes y comportamientos. La reflexión
sobre la congruencia moral es muy importante en este
tema. La comprensión psicoanalítica de las conductas
debería hacernos responsables prospectivamente debido
a que, al aumentar nuestro autoconocimiento e incrementar nuestro control sobre los motivos inconscientes,
se podría modelar más adecuadamente la conducta.
Para la psicología humanista de Rogers, la conducta es
la expresión de la psique, entendida como dimensión
espiritual de la persona y, en forma más específica, de
las relaciones interpersonales en las cuales el ser humano
se manifiesta a través de su cuerpo, sus intenciones y
emociones: “cuando una persona puede hacer elecciones verdaderamente libres se vuelve socialmente
constructiva”(32).
154
Podría preguntarse también cómo los individuos se
discriminan internamente o favorecen grupos externos,
por ejemplo, de diferente sexo al discriminado. Estos
estereotipos y prejuicios pueden ser asumidos tanto de
manera consciente como inconsciente por cualquier
persona, pasar a formar parte de su ideología y manifestarse a través de conductas no reconocidas como
discriminatorias bajo otros mecanismos de compensación neurótica. Así, las mujeres niegan o racionalizan
la discriminación del hombre hacia la mujer, o aceptan
que éste tenga la razón de discriminarlas. La base sigue
siendo la misma, prejuicios, estereotipos y finalmente
discriminación.
La perspectiva individualista tiende a dar por supuestas una serie de libertades que se irían reconociendo
en las normas positivas. Esta visión, aparentemente
enriquecedora, haría potencialmente a los individuos
cada vez menos libres porque, a cambio de gozar de
ámbitos más reales y circunscritos, se dispondrían de
menos posibilidades de ejercicio. O sea, para ser más
libres deberían resignarse a serlo menos.
La libertad ilimitada puede ser fuente de actos moralmente buenos pero también conducir a excesos. Si la
sociedad otorga mayor libertad también tendría que
aportar las condiciones suficientes para promover el
bien y reprimir sus violaciones. Tomar la evolución
natural en nuestras manos, aunque sea por motivos éticos, implica decidir por los demás y, por ello, este tipo
de decisiones requieren gran cautela y profundidad.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Weiss G. Sex-selective abortion: a relational approach. Hypatia 1995; 10(1): 202-217.
Sudha S, Rajan SI. Female demographic disadvantage in India. 1981-1991: Sex-selective abortions and female infanticide.
Developmental Changes 1999: 30(3): 585-618.
Westley SB. Evidence mounts for sex-selective abortion in Asia. Asia Pac Pop Policy 1995; 34: 1-4.
Jonas H. El principio de responsabilidad. Ensayo de una ética para la civilización tecnológica. Barcelona: Herder; 1995.
Habermas J. La inclusión del otro: Estudios de teoría política. Barcelona: Paidós Ibérica; 1999.
Adorno TW, et al. La personalidad autoritaria. Buenos Aires: Paidós; 1965.
Duckitt JH. Psychology and prejudice: A historical analysis and integrative framework. American Psychologist 1992; 47:
1182-1193.
Duckitt J, Farre B. Right-wing authoritarianism and political intolerance among whites in the future majority-rule
South Africa. Journal of Social Psychology 1994; 134: 735-741.
Altemeyer B. Right-wing authoritarianism. Winnipeg, CA: University of Manitoba Press; 1981.
Altemeyer B. The authoritarian specter. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996;
Altemeyer B. The other “authoritarian personality”. In: Zanna MP, (eds.) Advances in Experimental Social Psychology.
New York: Academic Press; 1998: 47-92.
Pratto F, Sidanius J, Stallworth LM, Malle BF. Social dominance orientation: A personality variable predicting social
and political attitudes. Journal of Personality and Social Psychology 1994: 67: 741-763.
Sidanius J, Levin S, Liu J, Pratto F. Social dominance orientation, anti-egalitarianism and the political psychology of
gender: An extension and cross-cultural replication. European Journal of Social Psychology 2000; 30: 41-67.
Dobson R. Parents should have right to choose sex of child. BMJ 2005; 330: 745.
Allport GW. The nature of prejudice. Reading, MA: Addison-Wesley; 1954.
Linville PW. The heterogeneity of homogeneity. In Darley JM, Cooper J, (eds.) Attribution and social interaction: The
legacy of Edward E. Jones. Washington DC: American Psychological Association; 1998: 423-462.
Linville PW, Fischer GW. Exemplar and abstraction models of perceived group variability and stereotypicality. Social
Cognition 1993; 11: 92-125.
Brewer MB. In-group bias in the minimal intergroup situation: A cognitive-motivational analysis. Psychological Bulletin
1979; 86: 307-324.
Brewer MB. The psychology of prejudice: Ingroup love or outgroup hate? Journal of Social Issues 1999; 55: 429-444.
Amiot C, Bourhis RY. Discrimination and the Positive-Negative Asymmetry effect: Ideological and Normative Processes.
Personality and Social Psychology Bulletin 2003; 29: 597-608.
Tajfel H. Experiments in intergroup discrimination. Scientific American 1970; 11: 96-102.
Tajfel H. Human groups and social categories. Cambridge: Cambridge University Press; 1981.
Tajfel H, Turner JC. The social identity theory of intergroup behavior. In: Worchel S, Austin WG, (eds.) Psychology of
intergroup relations. 2nd ed. Chicago, IL: Nelson-Hall Publishers; 1981: 7-24.
Tajfel H, Wilkes AL. Classification and quantitative judgement. British Journal of Psychology 1963: 54: 101-114.
Miller BD. Female-selective abortion in Asia: patterns, polices, and debates. Am Anthropol 2001; 103(4): 10831095.
Belanger D. Sex selective abortions: short-term and long-term perspectives. Reprod Health Matters 2002; 10(19): 194196.
FIGO. Committee for Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health, Sex Selection. In FIGO.
Recommendations on Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology (Citada en London: 2002) Disponible en http://www.
figo.org/default.asp?id=6094
Fiske ST. Interdependence reduces prejudice and stereotyping. In: Oskamp S, (ed.) Reducing prejudice and discrimination.
Mahwah, NJ: Erlbaum; 2000: 115-135.
Fiske ST. Prejudice, stereotyping, and discrimination. In: Gilbert DT, Fiske ST, Lindzey G, (eds.) The handbook of social
psychology. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: 357-411.
155
Prejuicios, estereotipos y discriminación - María de la Luz Casas Martínez
30. Neuberg SL. The goal of forming accurate impressions during social interactions: Attenuating the impact of negative
expectancies. Journal of Personality and Social Psychology 1989; 56: 374-386.
31. Galinsky AD, Moskowitz GB. Perspective-taking: Decreasing stereotype expression, stereotype accessibility, and ingroup favoritism. Journal of Personality and Social Psychology 2000; 78: 708-724.
32. González LJ. Terapia para una sexualidad creativa. México: Castillo; 1989: 122.
33. Hodson G, Dovidio JF, Gaertner SL. Processes in racial discrimination: Differential weighting of conflicting information.
Personality and Social Psychology Bulletin 2002; 28: 460-471.
Recibido: 21 de junio de 2008
Aceptado: 12 de agosto de 2008
156
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 157-165
IMPLICACIONES ÉTICAS Y SOCIALES DE LA INTRODUCCIÓN
DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
EN MÉXICO: REFLEXIONES SOBRE UNA PROPUESTA DE
INTERVENCIÓN
Alejandra Prieto de la Rosa*, Cristina Gutiérrez Delgado**, Dafna Feinholz Klip***,
Gisela Morales González*** y Renee Witlen****
Resumen: El objetivo de este trabajo es identificar aspectos éticos y sociales relacionados con la introducción de la vacuna contra el virus
del papiloma humano (VPH) en México para una decisión informada y justa que considere no sólo los aspectos financieros.
De acuerdo con la información sobre eficiencia y costo de la vacuna, su introducción al sistema público mexicano puede acarrear consecuencias
no previstas para las participantes y para toda la sociedad, por lo que debe examinarse en el contexto mexicano, reconociendo sus riesgos
sin sobrestimar resultados comprobados o potenciales derivados de diversas políticas de vacunación. Exponer la evidencia científica y los
motivos para la toma de decisiones es esencial. También, dirigirse de manera responsable hacia una decisión política sobre la implementación
de programas de vacunación, tamizaje y tratamiento de cáncer cervical con base en el potencial para salvar vidas que tienen las nuevas
tecnologías, siempre que se respeten los derechos, opiniones y preocupaciones de las mujeres a las que va dirigida la vacuna contra el VPH
y que representen un valor agregado para la sociedad mexicana en su conjunto.
Palabras clave: cáncer cervical, vacuna VPH, ética, toma de decisiones
ETHICAL AND SOCIAL IMPLICATIONS OF THE INTRODUCTION OF THE VACCINE AGAINST THE
HUMAN PAPILLOMA VIRUS IN MEXICO: REFLECTIONS ON A PROPOSED INTERVENTION
Abstract: The objective of this work is to identify ethical and social aspects related to the introduction of the vaccine against the human
papillomavirus (HPV) in Mexico for an informed and just decision that considers not only financial aspects. According to information
about the efficiency and cost of the vaccine, its introduction to the public health system of Mexico can lead to unforeseen consequences
for the participants and for society as a whole. The introduction of the vaccine should examine the Mexican context, recognizing its risks
without overestimating potential or proven results derived from diverse vaccine policies. Exposing scientific evidence and the motives for
decision making is essential. Also, it is essential to take a responsible stand toward political decisions on the implementation of vaccine
programs, screening and treatment for cervical cancer based on the potential for new technologies to save lives, always with respect for
the rights, opinions and preoccupations of women, the recipients of the HPV vaccine, and that represent an added value for Mexican
society as a whole.
Key words: cervical cancer, HPV vaccine, ethics, decision making
IMPLICAÇÕES ÉTICAS E SOCIAIS DA INTRODUÇÃO DA VACINA CONTRA O VIRUS DO PAPILOMA
HUMANO NO MÉXICO: REFLEXÕES SOBRE UMA PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Resumo: O objetivo deste trabalho é identificar aspectos éticos e sociais relacionados com a introdução da vacina contra o vírus do papiloma
humano (HPV) no México para uma decisão informada e justa que considere não somente os aspectos financeiros.
De acordo com a informação sobre eficiência e custo da vacina, sua introdução no sistema público mexicano pode carrear conseqüências não
previstas para as participantes e para toda a sociedade, pelo que deve ser examinada no contexto mexicano, reconhecendo seus riscos sem
superestimar resultados comprovados ou potenciais derivados de diversas políticas de vacinação. Expor a evidência científica e os motivos
para a tomada de decisões é essencial. Também, dirigir-se de maneira responsável para uma decisão política sobre a implementação de
programas de vacinação, tamisação e tratamento de câncer cervical com base no potencial para salvar vidas que têm as novas tecnologias,
sempre que se respeitam direitos, opiniões e preocupações das mulheres às quais é destinada a vacina contra o HPV e que representam um
valor agregado para a sociedade mexicana em seu conjunto.
Palavras-chave: câncer cervical, vacina HPV, ética, tomada de decisões
*
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Secretaría de Salud, México
Correspondencia: [email protected]
** Unidad de Análisis Económico, Secretaría de Salud, México
*** Comisión Nacional de Bioética, Secretaría de Salud, México
**** Escuela de Medicina de Harvard, Universidad de Harvard, EEUU
157
Reflexiones sobre una propuesta de intervención - Alejandra Prieto, Cristina Gutiérrez, Dafna Feinholz, Gisela Morales y Renee Witlen
Introducción
La idea de incorporar la vacuna contra el virus del
papiloma humano (VPH) en México surge de las recomendaciones sobre su uso en servicios públicos de la
Organización Mundial de la Salud y de distintos países
desarrollados (tabla 1). Dichos países cuentan con
exitosos programas nacionales de tamizaje para cáncer
cervical (CaCU), por lo que su preocupación actual es
determinar el impacto marginal que la introducción de
la vacuna tendrá en los casos potencialmente evitados
tanto en morbilidad como en mortalidad.
En 2007 el Centro Nacional de Equidad de Género y
Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud presentó
una propuesta1 para incorporar nuevas tecnologías de
prevención, tamizaje y control del CaCU en la que se
incluyó la vacuna contra VPH2.
En septiembre del mismo año, en el Senado de la República, se presentó un punto de acuerdo(1) de asignación
de recursos etiquetados a un programa de vacunación
contra el CaCU, y el Presupuesto de Egresos de la
Federación 2008(2) ya incluye una partida destinada
–entre otros rubros– al programa piloto de la vacuna
contra VPH. Se realizó un análisis de costo-efectividad
generalizado para determinar la combinación más
costo-efectiva de tres intervenciones preventivas contra
el CaCU para el sector salud en México: tamiz por
Papanicolaou, tamiz por captura de híbridos y vacuna
contra VPH(3). Dicho análisis respondió parcialmente
a dos preguntas básicas para una política pública: ante
un presupuesto limitado, ¿cuál es la combinación de
intervenciones que maximiza los resultados en salud?;
1
2
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (marzo
2007). Propuesta de mejora del programa de prevención y control del
CaCU. Secretaría de Salud (documento no publicado).
La propuesta se presentó antes de la publicación de la más reciente
actualización a la norma oficial mexicana “Sobre el control y tratamiento del cáncer cérvico-uterino” (NOM-014-SSA2-1994). Dicha
actualización, trabajada desde 2004, incluye la vacuna como parte
de las acciones que pueden desarrollarse en el Programa Nacional de
Detección Oportuna de CaCu.
158
¿cuál sería el impacto en el gasto de la introducción de
nuevas tecnologías?
Los escenarios planteados para la introducción de la
vacuna contra VPH fueron: a) plan piloto de vacunación al 10% de las jóvenes de 12 años; b) vacunación
universal –con cobertura del 80%– a mujeres jóvenes
de 12 años; c) plan piloto con tamizaje, y d) vacunación
universal con tamizaje. Cada escenario, con sus respectivos resultados, tiene implicaciones éticas, sociales y
culturales importantes.
Los aspectos fundamentales para el presente análisis –y que forman el común denominador de los
escenarios descritos– son: efectividad probada de la
vacuna; población objetivo, grupo de edad, criterios
de financiamiento, estrategia de implementación y
consideraciones generales sobre la vacuna.
En un proceso justo de toma de decisiones(4) se
requiere que antes de cualquier cambio en el ámbito
público se realice un análisis detallado de aspectos
financieros y no financieros de la política que se desea
implementar, hasta obtener un consenso para determinar la conveniencia y las repercusiones operativas
del posible cambio en la organización de los recursos.
En este caso se deben considerar las repercusiones éticas
y sociales de las intervenciones analizadas como un componente clave en un proceso de toma de decisión más
transparente, incluyente y consensuado. Debe ser una
política pública basada en las condiciones de salud, económicas y sociales de la población en México. Además,
presentar argumentos aceptables para todos los actores
involucrados y accesibles para el público en general(4).
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Tabla 1. Recomendaciones internacionales del uso de la vacuna VPH en servicios públicos de salud
País u Organización3
Edad recomendada Extensión de la Tamiz recomendado
Fecha
para aplicar la
aplicación
publicación de la
vacuna
recomendación
Organización Mundial Grupo prioritario: Grupo de
de la Salud (OMS)
niñas de 9 a 13
“repesca”: 14(1)
años
26 años
España Consenso de
Sociedades Científicas
(2)
Estados Unidos
Advisory Committee on
Immunization Practices
(3)
Canadá
Health Canada National
Advisory Committee on
Immunization
(4)
Australia
(5)
Reino Unido
(6)
Dinamarca
(7)
México
CNEGYSR
(8)
3
Niñas de 9 a 13
años
Niñas de 11 a 12
años
Niñas de 9 a 13
años
Mujeres en el
primer año de
bachillerato y
hombres de 9 a 15
años
Sin recomendación
12 años, en
discusión si se
aplica a ambos
sexos
Niñas de 12 años
(propuesta de
prueba piloto a
100,000 niñas)
Otras observaciones
Para introducción al esquema
de vacunación considerar
costo, beneficios indirectos y
sensibilización enfocados al grupo
prioritario
Captura híbrida
14 a 26 años
Enero 31, 2007 Sugiere adecuar tiempos del
para edades mayores
programa de tamizaje
a 35
Papanicolao y
13 a 26 años
Marzo 23, 2007 Recomienda realizar
prueba ADN para
actualizaciones de evaluación
edades mayores a 30
económica de la vacuna y su
relación con el tamizaje
No recomienda Papanicolao y
Febrero 2007
ninguna
prueba ADN para
extensión
edades mayores a 30
2006
Ninguno en
particular, depende
de recursos en cada
país
Noviembre 2006 Se están realizando estudios
de costo-efectividad. Se aceptó
financiar la vacuna tras una
negociación con el productor para
reducir el precio.
Mayo 22, 2006 Evaluación económica en proceso
y septiembre, 22 por Imperial Collegue
2006
Mayo 2007
Los datos provienen de una
evaluación tecnológica. No existe
aún recomendación oficial del
Danish National Board of Health
Papanicolao según Marzo 20, 2007 Solicitó evaluación económica de
Sin
la vacuna y tamiz por CH2 a la
recomendación norma (22) y CH2
Unidad de Análisis Económico de
la Secretaría de Salud
Cobertura
Papanicolao
en el periodo
2006-2010 de
mujeres de 9 a
26 años
Sin
Papanicolao y
recomendación prueba ADN para
edades mayores a 30
Sin
Papanicolao
recomendación
Fuentes:
(1) Organización Mundial de la Salud. Preparación de la introducción de las vacunas contra el virus del papiloma humano, orientaciones normativas y
programáticas para los países. OMS: 2006.
(2) Sociedades Científicas de España. Vacunas profilácticas frente al VPH. Documento de consenso. 2007
(3) American Cancer Society. American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors:
2007. Disponible en http://caonline.amcancersoc.org/egi/content/full/57/1/7
(4) Canadian Medical Association. Debate begins over public funding for HPV vaccine. Canadian Medical Association Journal March, 27, 2007.
Disponible en http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/176/7/913
(5) Department of Health and Ageing. Australian Government funding of Gardasil. Australian Government; November 28, 2006.
(6) Join Committee on Vaccination and Immunisation. Modelling the cost-effectiveness of HPV vaccine JCVI/HPV(06)3. United Kingdom: Department
of Health. Disponible en www.advisorybodis.doh.gov.uk/jcvi
(7) National Board of Health, Danish Centre for Health Technology Assessment. Reduction in the risk of cervical cancer by vaccination against
human papillomavirus (HPV). Health technology assessment 2007; 9(1).
(8) Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Propuesta de mejora del programa de prevención y control del CaCu. México: Secretaría
de Salud; marzo 2007 (mimeo).
159
Reflexiones sobre una propuesta de intervención - Alejandra Prieto, Cristina Gutiérrez, Dafna Feinholz, Gisela Morales y Renee Witlen
Evidencia sobre efectividad
Los resultados sobre efectividad clínica disponibles deben ser analizados tomando en consideración la calidad
y cantidad de evidencia científica utilizada. Si bien la
vacuna contra VPH potencialmente inmunizaría a las
mujeres ante los tipos 16 y 18 que se vinculan con 70%
de los casos del CaCU, existe al menos 30% de casos no
cubiertos por la vacuna que requerirán ser detectados,
idealmente en forma temprana, mediante tamizaje.
Una revisión de literatura –incluyendo la presentada
por los fabricantes de la vacuna– revela un importante
número de preguntas sin responder. La información
sobre los efectos y la protección que proporciona la
vacuna contra VPH es aún incierta. A la fecha sólo
se encuentran disponibles algunos estudios aleatorios
controlados que proveen la evidencia de calidad existente(5,6,7). La relativamente larga fase de inducción
de 20 a 25 años entre la exposición al agente productor
(VPH) y el desarrollo del CaCU es un reto que los investigadores enfrentan para producir evidencia en corto
tiempo. En los estudios se usan resultados intermedios
clave –lesiones cervicales de alto grado asociadas a los
tipos 16 y 18 de VPH– con el fin de que los datos
puedan presentarse de manera oportuna(6). Sin embargo, se requiere evidencia de estudios de largo plazo
que correlacionen el uso de la vacuna y sus efectos en
la prevención del CaCU como resultado final.
tecnología es elaborada por sólo dos compañías activamente involucradas en la generación de información
crítica sobre la efectividad y el costo-efectividad de su
producto(11)4.
¿Por qué invertir recursos públicos para financiar una
intervención que aún plantea dudas sobre su efectividad
a largo plazo, cuando los programas internacionales
exitosos para reducir la incidencia de CaCU se han
basado en estrategias mejoradas de tamizaje, seguimiento y tratamiento?
Algunos autores sugieren que –en países en vías de desarrollo– los programas de prevención de CaCU, en un
escenario ideal, incluyan la vacuna contra VPH en un
abordaje integral(8) y, en función de la incertidumbre
existente, recomiendan que los recursos se asignen mayoritariamente a tamizaje más que a vacunación(12).
Para el caso mexicano, es pertinente considerar si puede
resultar más efectivo fortalecer las acciones de detección oportuna de CaCU en localidades con limitado
acceso a tamizaje y tratamiento y una mayor tasa de
mortalidad por cáncer, y valorar la introducción de la
vacuna allí donde la exposición al riesgo de contraer
VPH es importante y la tasa de incidencia de infección
por el virus es mayor.
Población objetivo
Hasta ahora la vacuna ha sido probada en estudios con
un máximo de cinco años de seguimiento; por ello,
es necesario monitorear su efectividad a largo plazo
mediante un registro de datos clínicos y administrativos para determinar si se requieren dosis de refuerzo
y los efectos adversos que podrían surgir al aplicarse a
grandes grupos de población(8,9).
El plan piloto de vacunar a un porcentaje de las mujeres de 12 años plantea preguntas sobre la equidad y
transparencia en la selección de la población, ya que
las circunstancias asociadas a condiciones de vulnerabilidad –edad, etnicidad, condición socioeconómica o
acceso a servicios de salud– justifican una política de
focalización compensatoria.
Una revisión sistemática(10) encuentra que la vacuna
es altamente eficaz en el corto plazo –sobre todo si los
resultados clínicos se analizan en conjunto–, aunque
señala debilidades metodológicas en los reportes de
los estudios revisados, lo que –combinado con los
escasos datos disponibles– sigue dejando lagunas en
la información. Esta situación no es inusual durante
el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos; sin
embargo, previene y alerta contra la formulación de
juicios demasiado optimistas sobre los beneficios y la
minimización de los riesgos potenciales de la vacuna.
La estrategia del plan piloto establece que la vacuna
contra VPH se dirija de manera prioritaria y focalizada
a jóvenes de comunidades con importante presencia
Lo anterior es relevante para establecer una política
pública como la que ahora se enfrenta, en la cual la
160
4
Hernández Ávila, Lazcano Ponce, Reynales Ghigematsu, Rodríguez,
Myers (June 2006). Cost-effectiveness analysis of a potential human papillomavirus vaccine (HPV) and its epidemiological and economic impact
on prevention and treatment of cervical cancer in Mexico. Technical
report. Dossier Merck Sharpe and Dohme for request of inclusion to
Mexican formulary 2006-2007.
Barr E. Updated efficacy data – Gardasil ®, HPV vaccines. Merck
Research Laboratories; 2007. En prensa.
Glaxo Smith Kline Biológicos. Evaluación del costo-efectividad de un
programa de vacunación para prevenir el cáncer de cuello uterino en
México. Dossier GlaxoSmithKline para inclusión al Cuadro Básico
de Medicamentos 2007-2008.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
indígena. La intervención se enfocaría a reducir el número de casos sin tratamiento de CaCU en población
indígena que tradicionalmente experimenta problemas
de acceso a servicios de tamizaje y tratamiento. Asimismo, contempla ofrecer la vacuna a jóvenes en comunidades urbano-marginadas, donde potencialmente se
ubica la población con el mayor grado de prevalencia
y alto riesgo de infección por VPH. Ambos objetivos
del plan son importantes; sin embargo, se debe citar
evidencia acerca de las condiciones de salud que ambas
intervenciones buscan modificar.
Una política focalizada requiere establecer criterios
de selección rigurosos, transparentes y basados en
evidencia suficiente de que este grupo de población
en particular es el que –ante la falta de recursos suficientes– debería verse beneficiado por la política.
Alcanzar consenso de tal beneficio focalizado es en la
práctica muy difícil.
Conocer cómo se emplean los recursos públicos para
promover y proteger la salud de las mujeres considera
cuestiones como las necesidades de los grupos marginados y vulnerables en la sociedad. La inclusión de la
vacuna contra VPH no debería perpetuar las injusticias
en salud, sino introducirse mediante estrategias bien
planeadas y basadas en evidencia que permitan beneficiar a las jóvenes en mayor riesgo(13).
Para sustentar la recomendación es esencial incluir
información epidemiológica que demuestre que las
mujeres de estos grupos están más expuestas que otras
a padecer de CaCU como consecuencia del virus del
VPH, que tienen menores opciones de acceso a la detección y menores oportunidades de recibir tratamiento.
Si tal información no es provista existe el riesgo de que
la política pública sea interpretada como paternalismo
y profundice el estereotipo existente de una población
indígena o urbana marginada incapaz de cuidar su
propia salud.
Grupo de edad que se debe vacunar
En los escenarios planteados por el análisis de costoefectividad y sobre la base de la literatura publicada, se
propone el grupo de 12 años por dos razones principales. Las jóvenes pueden ser suficientemente maduras
para entender el propósito de la vacunación pero, la
gran mayoría, aún jóvenes para su debut sexual(14) y,
por lo tanto, no han estado expuestas a la infección
por VPH(15). También, la vacuna contra VPH puede
suministrarse junto con otras vacunas(9) por lo que
podría sumarse al esquema de vacunación existente
en México(16).
Las recomendaciones de vacunación basadas en la
edad han demostrado ser más eficaces que las basadas
en el riesgo, ya que socialmente tienen menor estigma
y son más fáciles de implementar. En ocasiones, las
recomendaciones relacionadas con el riesgo no funcionan, porque las personas eligen no ser identificadas
con el grupo en riesgo –particularmente si se trata de
una infección transmitida por contacto sexual– o no
se identifican a sí mismas como parte del grupo objeto
de la vacunación(17). De ahí la importancia de considerar extender la vacunación de manera universal a
las mujeres de 12 años de edad.
Sin embargo, sería oportuno discutir la conveniencia
de extender la vacunación a un rango mayor de edades
y/o la implementación de programas de “repesca”,
buscando cubrir a mujeres mayores de 12 años que
aún no han estado expuestas a variedades oncogénicas
de VPH y que se pueden beneficiar con la vacuna. El
rango de edades para el cual la vacuna ha sido recomendada por diversos países es de 9 a 26 años (ver tabla 1).
Los programas de repesca pueden ser una opción que
contribuya a la equidad intergeneracional, siempre que
puedan ser financieramente sustentables en el corto y
mediano plazo.
Criterios para el financiamiento
El antecedente que apoya el plan piloto proviene de
la iniciativa del Senado de la República(1). Al analizarla, pareciera que el programa piloto responde de
forma importante a la labor de cabildeo realizada por
las empresas farmacéuticas productoras de la vacuna
contra VPH, colocando así al sector público mexicano
en una situación de desventaja para negociar un precio
posible de sufragar por parte de éste. El esquema de
plan piloto ya ha sido empleado con éxito por empresas
farmacéuticas para la introducción de otras vacunas de
nueva generación –como la antineumococcica–, con
un resultado adverso para el sector público mexicano
que encuentra difícil conseguir anualmente el presupuesto necesario y negociar una reducción en el precio
de compra.
El escenario de vacunación universal, considerando una
cobertura de 80% como meta para una intervención
dirigida a adolescentes, no resultaría plausible si se
161
Reflexiones sobre una propuesta de intervención - Alejandra Prieto, Cristina Gutiérrez, Dafna Feinholz, Gisela Morales y Renee Witlen
mantienen los precios por dosis de vacuna hasta ahora
ofertados (entre $ 60 y $ 80 dólares americanos) que
hacen financieramente inviable su introducción y
operación mientras no esté cercano al umbral calculado de costo-efectividad de $ 17 dólares por dosis(3).
Dicho precio es uno de varios componentes clave que
debe considerarse antes de su introducción al sector
público mexicano.
La intensa campaña de promoción de los fabricantes
de la vacuna tendrá como consecuencia que, en este
momento, sólo la población de los deciles de ingreso
más alto tenga acceso(18). Es probable que esta situación se mantenga si el precio de la vacuna es al menos
cinco veces más alto de lo que el presupuesto público
en salud de México puede afrontar. Aplazar la decisión
debido al alto costo de la vacuna podría traer como
consecuencia aumentar la injusticia socioeconómica en
salud; la política debería definirse sobre la base de criterios de salud pública y no de intereses financieros.
Los programas de vacunación de cobertura universal
son un factor esencial para promover y proteger la
salud pública, asumiendo que se implementan con
el fin de servir al interés público(19) y que un ser
humano no sólo es miembro de la comunidad sino
una persona cuyos derechos deben ser respetados.
Los criterios a los que se les da mayor peso en la decisión de financiar e instrumentar un plan piloto de
vacunación contra VPH son importantes, ya que su
permanencia y extensión depende en cierta medida
de los análisis de factibilidad financiera y operativa
para llevarlo a cabo.
Adicionalmente, una evaluación completa del costo
del programa de vacunación contra VPH necesita
incluir los costos de implementación y de la estrategia
educativa dirigida a la población y a los prestadores de
servicios. Ambos conceptos representan costos adicionales al presupuestar la vacuna.
Estrategia de implementación
Añadir la vacuna al tamizaje cervical sin considerar la
infraestructura necesaria para brindar el servicio podría
resultar en dispendio de recursos(20). Sería oportuno
desarrollar un mapa del camino que recorre la vacuna
desde el laboratorio hasta su aplicación de modo de
identificar los elementos necesarios para su implementación exitosa, así como las brechas actualmente
existentes en cuanto a recursos e infraestructura.
162
La puesta en marcha de un programa de prevención del
CaCU que respete la normatividad en la materia(21)
y que incluya la vacuna contra VPH será compleja.
Resulta esencial una cuidadosa planeación y educación
del público, de las participantes y de los prestadores
de servicios de salud. Es importante que las mujeres
vacunadas no interpreten el mensaje de manera inexacta y lleguen a pensar que están seguras y protegidas
completamente contra el CaCU, eligiendo abandonar
el esquema regular de tamizaje(1). Los mensajes de
educación en salud, adicionales y complementarios
para retardar el debut sexual de los adolescentes, el uso
del condón y la reducción de riesgos sobre el VPH, así
como sobre el VIH, deberán ser claramente articulados
y evaluar su impacto durante la eventual introducción
de la vacuna(22).
Adicionalmente, el costo-efectividad de las intervenciones deberá reevaluarse considerando la respuesta de
la población a la vacunación, ya que lanzar programas
en poblaciones en las cuales un número significativo de
potenciales receptoras de la vacuna se niega a recibirla
pone en riesgo la efectividad inicialmente calculada.
Es importante recordar que no se está atendiendo
la demanda espontánea de pacientes enfermas, sino
invitando a menores de edad sanas a someterse a una
intervención de la que podrían derivarse consecuencias.
Esto plantea exigencias específicas al solicitar su consentimiento para participar en la vacunación.
En este caso, hace falta desarrollar un análisis y
evaluación detallada de costos, beneficios y consecuencias, tanto de la vacuna en sí misma como de la
implementación del programa. En el caso del VPH,
dado que es una infección de transmisión sexual, la
vacuna deberá ser comparada con alternativas como
la provisión de información sobre el uso de prácticas
sexuales seguras.
Aceptación de la vacuna
Varios estudios han demostrado diversos grados de
aceptación de la vacuna contra VPH en función de las
condiciones educativas y de la información que tenga
la población respecto de ella(23). Una preocupación
latente en comunidades con mayor presencia indígena
está relacionada con las barreras culturales que existen
para la aceptación de nuevas tecnologías en salud.
Habrá que explorar la idea de que quizá es posible
generar la demanda de la vacuna contra VPH en
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
comunidades indígenas una vez que esta haya sido
introducida en localidades urbano-marginadas –en las
cuales la prevalencia de infección por VPH es mayor
y ya es una necesidad identificada por la población–,
de forma que disminuyan las posibilidades de que sea
vista como una intervención impuesta.
Riesgos percibidos
La vacuna contra VPH puede generar inquietudes en
la población por el riesgo de efectos secundarios y su
impacto en el comportamiento social, particularmente
la preocupación de que pueda promover la actividad
sexual en la adolescencia, otorgando un falso sentido
de seguridad ante los riesgos sexuales(23).
Aun cuando hasta hoy no se dispone de evidencia
fehaciente sobre efectos adversos graves derivados de
la vacuna contra VPH(24) y dado que la efectividad de
la misma no ha sido probada a largo plazo, es necesario
considerar quién asumirá la responsabilidad y, en su
caso, establecer un sistema de compensación para las
personas vacunadas que resultaren afectadas como
consecuencia directa de la vacunación.
Los efectos de un programa de vacunación no se limitan
a los riesgos y beneficios en salud. Se deben considerar
también las molestias que se generan con la inyección,
ya que un número importante de mujeres vacunadas experimentaron dolor, hinchazón y enrojecimiento(25).
En lo posible, se deben minimizar estos perjuicios, no
sólo porque así convenga a los individuos sino porque
evitarlos contribuye a una mejor disposición para
recibir la vacuna.
Serán esenciales esfuerzos coordinados en educación en
salud, aun en comunidades donde la vacuna sea bien
recibida, ya que existe el riesgo de que sea percibida
como reemplazo del tamizaje de CaCU más que como
una medida adicional de protección.
Otras inquietudes se centran en cuestiones de equidad
de género producidas por una vacuna hasta el momento
sólo accesible a mujeres, ya que la efectividad de la
vacuna en hombres no ha sido establecida de manera
definitiva(26). Sin embargo, algunos grupos podrían
estar interesados en su potencial beneficio masculino
o en el beneficio acumulado para las mujeres cuando
también se vacune a los hombres. Adicionalmente,
puede provocar inquietud en ciertos grupos de po-
blación que la vacuna sea en realidad un esquema de
esterilización encubierta(27).
Si bien un programa de vacunación sirve al interés
público, no implica que todos los miembros de la
población recibirán iguales beneficios. Por lo tanto, la
distribución de riesgos, perjuicios y beneficios debería
ser lo más justa posible. Tal necesidad se muestra aquí
con un importante componente de género, porque
sólo un grupo de la población soporta los riesgos y
los perjuicios de una vacuna y otro grupo recibe los
beneficios.
Consentimiento
Las inquietudes de la población conducen a cuestiones
acerca de quién decidirá si una joven de 12 años recibirá
la vacuna o no. Habrá aún más cuestiones por resolver
sobre cómo y bajo qué condiciones las jóvenes y sus padres podrían decidir no participar en la vacunación(28).
Algunos países y gobiernos locales han emprendido programas de vacunación obligatoria para el ingreso a la escuela; si tal tipo de política es implementada en México,
se deberá evaluar la posible oposición religiosa, filosófica
o ideológica que deberá ser manejada contemplando las
implicaciones políticas de tal decisión(29).
Considerando la importancia que tiene la adopción
autónoma de decisiones de salud por personas competentes, la participación en un programa de vacunación(30,31), universal o piloto, debe ser voluntaria,
a menos que la vacuna sea esencial para prevenir un
daño preciso y grave. Dado que la infección por VPH
se adquiere a través de la actividad sexual y no es de
tipo contagioso, no se puede argüir para su aplicación
criterios similares a otras vacunas, como sarampión
o tosferina. La ausencia de daño potencial a terceros
limita la opción de hacer obligatoria la vacuna contra
VPH, ya que la convertiría en una política de tipo
paternalista(29), inaceptable para algunos grupos de
población.
Información
Si la intención es ofrecer la vacuna dentro del esquema
nacional de vacunación, será crucial brindar mayor
información y educar sobre sus características a las
mujeres que se vacunarán y a sus padres, con el fin de
que puedan tomar una decisión informada y participar
de manera voluntaria.
163
Reflexiones sobre una propuesta de intervención - Alejandra Prieto, Cristina Gutiérrez, Dafna Feinholz, Gisela Morales y Renee Witlen
En un programa de vacunación voluntaria, tratándose
de menores de edad, se brinda a los padres la oportunidad de elegir en nombre de sus hijos, quienes no
estarán obligados a aceptar la vacuna. Es importante
diseñar estrategias de educación efectivas en términos
de cobertura, calidad y certeza de la información.
Debe respetarse la confianza pública puesta en los programas, ya que México cuenta con el esquema básico
de vacunación más completo de América Latina, tanto
por el número de vacunas que lo integran como por la
población a la que beneficia(32). Para mantener dicha
confianza se deben hacer esfuerzos por explicar a la
población que la vacuna contra VPH es una medida
preventiva y no terapéutica respecto al CaCU, así como
aclarar los beneficios reales y no meramente potenciales
de la vacuna: contra qué tipo de infecciones protege y
contra cuáles no, los riesgos asociados existentes y la
duración de su protección en el tiempo.
Conclusiones
La vacuna contra VPH, así como las tecnologías para la
prevención del CaCU nuevas y tradicionales, deben ser
examinadas en el caso específico mexicano reconociendo el contexto global de carga de la enfermedad y del
riesgo de cáncer, sin que se sobrestimen los resultados
tangibles o potenciales de la vacuna.
Es necesario tomar medidas que aseguren que, en
caso que así se decida, la prevención primaria de la
vacuna estará integrada a la prevención secundaria de
la detección oportuna a través de tamizaje, y tener en
cuenta que la posible reducción de casos nuevos y de
mortalidad por CaCU será el reflejo no de dos programas excluyentes sino complementarios. La posibilidad
de introducir la vacuna contra VPH en los servicios
públicos de salud mexicanos con criterios de equidad
depende de una estrategia de negociación eficaz, para
lograr una reducción de su precio cercana al umbral de
costo-efectividad calculado y que pueda ser afrontado
por el presupuesto en salud.
Si se decide incluir la vacuna será indispensable tener
en cuenta que una estrategia de aplicación basada en
la edad tendrá mayores posibilidades de éxito que la
propuesta basada en el riesgo, especialmente tratándose
de una intervención que puede generar impacto en
los medios de comunicación, ya que involucra dos
conceptos sensibles para la población en general: la
transmisión por contacto sexual y la posibilidad de
desarrollar cáncer.
Los resultados del análisis y la discusión sobre la vacuna
en el contexto mexicano indican que, con base en la
actual evidencia de su efectividad, un programa de
inmunización universal dirigido a mujeres es en este
momento prematuro si no se establecen estrategias
efectivas de información y educación respecto de
expectativas reales de protección que ofrece, ya que
podría tener consecuencias negativas no previstas para
las participantes y la sociedad.
Exponer la evidencia científica y los motivos para la
toma de decisiones es esencial; también, dirigirse de
manera responsable hacia una decisión política sobre la
implementación de programas de vacunación, tamizaje
y tratamiento de CaCU, con base en el potencial para
salvar vidas que tienen las tecnologías y los programas
en cuestión, siempre y cuando respeten los derechos,
opiniones y preocupaciones de las mujeres a las que va
dirigida la vacuna y que representen un valor agregado
para la sociedad mexicana en su conjunto.
Las autoras agradecen los valiosos comentarios de Jason
Lakin, de la Universidad de Harvard.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Senado de la República de México. LX Legislatura. Gaceta Parlamentaria 2007; 126.
Cámara de Diputados de México. LX Legislatura. Anexos Presupuesto de Egresos 2008. Gaceta Parlamentaria 2007;
10(2.381).
Gutiérrez-Delgado C, Báez-Mendoza C, González-Pier E, et al. Costo-efectividad generalizado de intervenciones
preventivas contra el cáncer cervical en mujeres mexicanas: Resultados de un modelo markoviano con la perspectiva
del sector público. Salud Pública México 2008, 50: 2.
Daniels N, Sabin JE. Setting limits fairly: Can we learn to share medical resources? Oxford: Oxford University Press;
2002.
FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions.
N Engl J Med 2007; 356(19): 1915-1927.
164
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Baden LR, Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM. Human papillomavirus vaccine. Opportunity and challenge. N
Engl J Med 2007; 356:1990–1991.
Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine
against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III
double-blind, randomized controlled trial. The Lancet 2007; 369: 2161-2170.
Agosti JM, Goldie SJ. Introducing HPV Vaccine in Developing Countries. Key Challenges and Issues. N Engl J Med
2007; 356(19): 1908-1910.
Danish Center for Health Technology Assessment. Reduction in the risk of cervical cancer by vaccination against human
papillomavirus (HPV). A health technology assessment-Summary 2007; 9(1).
Rambout L, Hopkins L, Button B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and
disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007; 177(5): 469-479.
Elbasha E, Dasbach E, Insigna R. Model for assessing Human Papillomavirus vaccination strategies. Emerg Infect Dis
2007; 13(1): 28-41.
Suba EJ, Donnelly AD, Furia LM, et al. Cervical cancer prevention for all the world’s women: genuine promise resides
in skilled quality management rather than novel screening approaches. Diagn Cytopathol 2007; 35: 187-191.
Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vaccines and women’s health: questions
and cautions, CMAJ 2007;177: 484-487.
Instituto Mexicano de la Juventud. Encuesta Nacional de Juventud 2005. Resultados Preliminares. México; 2005.
Department of Health and Ageing. Australian Government funding of Gardasil. Australian Government; 2006.
Consejo Nacional de Vacunación. Manual de procedimientos técnicos de vacunación. México: actualización 2003.
Humiston SG, Rosenthal SL. Challenges to vaccinating adolescents: vaccine implementation issues. The Ped Infect Dis
J 2005; 24(6): S134-S140.
Franco EL. Commentary: Health inequity could increase in poor countries if universal HPV vaccination is not adopted.
BMJ 2007, 335: 378-379.
Coughlin S. Ethical issues in epidemiologic research and public health practice. Emerging Themes in Epidemiology 2006;
3: 16.
Raffle AE. Challenges of implementing human papillomavirus (HPV) vaccination policy. BMJ 2007; 335: 375-377.
Subsecretaría de Promoción y Prevención de la Salud. NOM-014-SSA2-1994: Sobre el control y tratamiento del cáncer
cérvico-uterino. México: Secretaría de Salud, Diario Oficial de la Federación, 31 de mayo de 2007.
World Health Organization. Preparing for the introduction of HPV Vaccines: Policy and Programme Guidance for Countries
2006. Disponible en http://www.who.int/reproductive-health/publications/hpvvaccines/
Zimmerman RK. Ethical analysis of HPV vaccine policy options. Vaccine 2006; 24: 4812-4820.
Eggertson L. Adverse events reported for HPV vaccine, CMAJ 2007; 177(10): 1169–1170.
Center for Disease Control (CDC). Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices. ACIP 2007; 56(RR02);1-24.
De Melo-Martin I. The promise of the human papillomavirus vaccine does not confer immunity against ethical reflection.
The Oncologist 2006; 11(4): 393-396.
Program for Appropriate Technology in Health (PATH). Introducing HPV Vaccines in Developing Countries: Overcoming
the Challenges: 2005.
Charo R. Politics, parents, and prophylaxis-mandating HPV vaccination in the United States. N Engl J Med 2007; 356:
1905-1908.
Colgrove J. The Ethics and Politics of Compulsory HPV Vaccination. N Engl J Med 2006; 355(23): 2389-2391.
Verweij M, Dawson A. Ethical principles for collective immunization programmes. Vaccine 2004; 22(3): 122-3126.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practice of screening for disease. WHO Public Health Papers 1968; Ch. 2:
26-39.
Secretaría de Salud de México. Información para la rendición de cuentas 2001-2005. México: 2006.
Recibido: 22 de abril de 2008
Aceptado: 25 de mayo de 2008
165
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 166-175
CAPACIDAD DE LOS PACIENTES PARA TOMAR DECISIONES
EN SALUD. ACTITUD Y SIGNIFICADO PARA MÉDICOS Y
ABOGADOS
Gladys Bórquez Estefo*, Nina Horwitz Campos**, Ilse López Bravo*** y
Gina Raineri Bernain****
Resumen: El objetivo es examinar las actitudes de un grupo de médicos y abogados que ejercen en Santiago de Chile
hacia la aplicación de un protocolo que evalúa la capacidad de los pacientes para tomar decisiones autónomas en salud. Las
respuestas se agruparon en cuatro dimensiones: valoración, factibilidad, aceptación y utilidad. Se aplicó la prueba de Wilocoxon
rank-sum para evaluar la significación de la distribución de las diferencias valorativas. Los resultados revelan una valoración
globalmente positiva de abogados y médicos respecto de la pertinencia y utilidad de estandarizar los procedimientos. Los
médicos privilegian los aspectos prácticos y los abogados el resguardo de la autonomía de los pacientes y los derechos de las
personas. La consideración de la opinión de los actores médicos y abogados resulta indispensable cuando una bioética cívica
se fundamenta en la ética dialógica.
Palabras clave: capacidad, competencia, consentimiento informado, actitud, valores, diferencial semántico, investigación
cualitativa, derechos humanos
THE CAPACITY OF PATIENTS TO MAKE DECISIONS IN HEALTH: ATTITUDE AND
MEANING FOR PHYSICIANS AND LAWYERS
Abstract: The objective of this article is to examine the attitudes of a group of physicians and lawyers that practice in Santiago,
Chile toward the application of a protocol which evaluates the capacity of patients to make autonomous health decisions. The
responses were grouped in four dimensions: assessment, feasibility, acceptance and usefulness. The Wilocoxon rank-sum test
was applied to evaluate the distribution significance of value differences. The results revealed a globally positive assessment
of lawyers and physicians to the pertinence and usefulness of standardization of procedures. The physicians emphasized
the practical aspects and the lawyers, protection of patient autonomy and human rights. Consideration of the opinions of
medical and legal actors is indispensable when a civic bioethics is founded in ethical dialogue.
Key words: capacity, competence, informed consent, attitude, values, differential semantics, qualitative investigation,
human rights
CAPACIDADE DOS PACIENTES PARA TOMAR DECISÕES EM SAÚDE. ATITUDE E
SIGNIFICADO PARA MÉDICOS E ADVOGADOS
Resumo: O objetivo é examinar as atitudes de um grupo de médicos e advogados que atuam em Santiago do Chile sobre a
aplicação de um protocolo que avalia a capacidade dos pacientes para tomar decisões autônomas em saúde. As respostas foram
agrupadas em quatro dimensões: valoração, factibilidade, aceitação e utilidade. Aplicou-se a prova de Wilocoxon rank-sum para
avaliar a significação da distribuição das diferenças valorativas. Os resultados revelam uma valoração globalmente positiva
de advogados e médicos com respeito à pertinência e utilidade de padronizar os procedimentos. Os médicos privilegiam os
aspectos práticos e os advogados o resguardo da autonomia dos pacientes e os direitos das pessoas. A consideração da opinião
dos autores médicos e advogados resulta indispensável quando uma bioética cívica se fundamenta na ética dialógica.
Palavras-chave: capacidade, competência, consentimento informado, atitude, valores, diferencial semântico, pesquisa
qualitativa, direitos humanos
*
**
***
****
Médico. Profesora Departamento de Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile
Socióloga. Profesora Departamento de Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Chile
Licenciada en Estadísticas de Salud. Profesora Departamento Educación en Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile
Abogado y Enfermera. Profesora Departamento de Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile
Correspondencia: [email protected]
166
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
1. Introducción
La existencia de una relación diferente entre el enfermo
y el profesional de la salud, que enfatiza la deliberación
y participación conjunta, se traduce en el proceso de
consentimiento informado. Su esencia es considerar
que las decisiones en salud, para ser moralmente aceptables, deben ser autónomas. En salud una decisión es
autónoma cuando cumple tres condiciones: voluntariedad, información y capacidad.
En una publicación anterior(1) realizamos una extensa
revisión de los conceptos de capacidad sanitaria y capacidad legal para la toma de decisiones, su evaluación
y las propuestas para realizarla, las normativas legales
y sanitarias vigentes en Chile, y los problemas más
importantes en la práctica diaria que derivan de la
comprensión, uso y evaluación de la capacidad.
En nuestro medio, la deliberación en torno a los principios básicos de una bioética plural es aún incipiente.
Para responder a la interrogante sobre la valoración y
las actitudes hacia la autonomía y la capacidad de las
personas por parte de quienes evalúan esa capacidad,
se optó por una investigación cualitativa con dos componentes. Una parte, cuyos resultados ya publicamos,
indagó sobre las prácticas habituales de médicos y
abogados en la evaluación de la capacidad para tomar
decisiones en salud en nuestro medio y las nociones que
las fundamentan(2). Observamos que éstas estaban, en
general, asociadas a sus respectivos marcos epistémicos
disciplinarios y, en particular, al contexto específico y
las contingencias de su práctica.
nalmente se ha puesto en el principio de beneficencia
en la relación médico-paciente. En cambio, es crucial
para los abogados porque, al tratarse de la capacidad
de obrar, define tanto la validez de determinados actos
civiles como la responsabilidad en casos jurídicos, tanto
civiles como penales.
En esta oportunidad expondremos los resultados de la
segunda parte del estudio, cuyo objetivo es examinar
las actitudes y significados asociados a un objeto que,
en este caso, se refiere a “los procedimientos para evaluar la capacidad”. Con este fin se aplicó una escala de
diferencial semántico.
2. Metodología
2.1. Acerca del instrumento de recolección de
información
La escala de diferencial semántico aplicada en este trabajo es una técnica que mide el significado de un objeto
para un individuo. Esta técnica se originó en los trabajos de Charles Osgood, en la década de los cincuenta,
como una forma de ubicar a los sujetos de acuerdo
con sus reacciones ante pares de adjetivos bipolares en
relación con determinados objetos o conceptos(3). Se
le solicita al entrevistado que clasifique un objeto (real
o conceptual) según una serie de miniescalas bipolares
que describen aspectos de interés de éste. El supuesto
teórico subyacente es que las respuestas del sujeto
reflejarían su actitud cuando las dimensiones sobre las
cuales se indaga generan valores diferenciales.
Las dificultades percibidas dicen relación con aspectos
prácticos, como la falta de un instrumento de medición que asegure su fácil aplicabilidad y que obtenga
aceptación general y comprensibilidad de médicos,
abogados y jueces. La relevancia que tiene la evaluación
de la capacidad para la práctica profesional de médicos
y abogados es alta, aunque por razones diferentes.
Una palabra o una frase corta constituyen el constructo
de interés u objeto. Los sujetos, por su parte, contribuyen a describir su significado respondiendo a un
conjunto de pares de adjetivos bipolares a los cuales
se les adjudica un puntaje dentro de un continuo, por
ejemplo, entre (+X) a (–X) o entre X a (X+Y), en el
estilo de la escala Lickert.
Los médicos que ejercen en geriatría y adolescencia
tienen más claridad de la vinculación entre el consentimiento informado y el ejercicio de derechos de ciudadanía fundamentales, es decir, que del resultado de
la evaluación de la capacidad de un paciente para tomar
decisiones en salud le puede quedar vedada la gestión
del propio cuerpo, siendo entregada a otras personas
que la sociedad considera, hasta ahora, “especialmente
calificadas para ello”: médicos, gobernantes, sacerdotes
y jueces, lo cual habla del énfasis ético que tradicio-
El diferencial semántico puede usarse para examinar
diferencias entre distintos grupos o individuos sobre el
significado de un concepto, y entre diferentes conceptos
para el mismo grupo o individuo. Se ha demostrado
que, independiente de la forma en que se determinen
los aspectos del objeto, habitualmente se generan tres
grandes categorías referidas a dimensiones actitudinales
básicas del objeto o concepto en cuestión: la valoración
integral positiva o negativa; la percepción de su fuerza o
potencia, y la percepción de su actividad o acción(3).
167
Capacidad de los pacientes para tomar decisiones en salud - Gladys Bórquez, Nina Horwitz, Ilse López y Gina Raineri
2.2. Elaboración del instrumento
En este caso, la escala de diferencial semántico formó
parte de una entrevista semiestructurada dirigida a
médicos y abogados. La entrevista tuvo por fin capturar
el manejo conceptual explícito e implícito de ambos
grupos profesionales en relación con la autonomía de
los pacientes para tomar decisiones que atañen a su
salud. La información recogida a través de la entrevista
fue analizada cualitativamente y ha sido objeto de una
publicación anterior(2).
El diferencial semántico incorporado a la mencionada
entrevista ha sido analizado separadamente, tanto
por motivos conceptuales como metodológicos. Este
instrumento pretende informar de los aspectos menos
declarativos de los sujetos y más vinculados con juicios
valorativos, sensaciones y/o emociones evocadas por
las temáticas tratadas en la entrevista. Por otra parte,
pese a estar ligado epistemológicamente a un marco
cualitativo de investigación, puede ser sometido a
análisis cuantitativo.
Los instrumentos de diferencial semántico elaborados
para médicos y abogados tuvieron algunas diferencias,
buscando ajustarse a las circunstancias y características
más pertinentes y relevantes para cada escenario de
práctica. El supuesto que lo sustenta es que las respuestas de los sujetos, como ya se afirmó, se acercarían
a la actitud que ya tienen configurada sobre el objeto
indagado.
El proceso se inició creando una serie de 23 adjetivos
polares que cubrieran el campo de la discusión que
generaría entre los médicos la posibilidad de “estandarizar los procedimientos que evalúan la capacidad
del paciente para tomar sus decisiones en materia de
salud” (objeto a evaluar).
Luego, se aplicó una prueba piloto a un grupo de 17
médicos para examinar la pertinencia conceptual del
enunciado y del conjunto de pares de adjetivos polares
descriptivos. Como resultado de la consulta, se decidió
reformular el enunciado (u objeto) de la cédula de
entrevista reemplazándolo por la opinión del sujeto
frente a “utilizar una guía o protocolo consensuado
para evaluar la capacidad de los pacientes”.
Se sometió nuevamente a escrutinio la escala entre
un grupo de médicos y abogados (31 en cada caso).
Con estos resultados, se realizó un análisis descriptivo
univariado para identificar aquellos ítems o factores
168
que presentaran un comportamiento poco definido
–es decir, sobre los cuáles los sujetos en su conjunto
no se pronunciaran por ninguno de los dos polos– con
el fin de eliminarlos.
A continuación, se aplicó un modelo multifactorial
para detectar ítems que estuvieran midiendo las mismas dimensiones. De este modo, la escala dirigida a
los médicos quedó compuesta finalmente de 16 ítems
y la de abogados con 20.
Los ítems de ambas escalas se agrupan en las siguientes
cuatro dimensiones teóricas:
a) Valoración, definida como la acción de reconocer,
estimar o apreciar el valor o mérito de utilizar
una guía o protocolo consensuado para evaluar la
capacidad de los pacientes en materia de salud.
b) Factibilidad, entendida como el conjunto de condiciones que determina que una guía o protocolo
de la naturaleza descrita sea posible de realizar o de
aplicar.
c) Aceptación o acción íntima y subjetiva de recibir
voluntariamente y sin oposición tal instrumento.
d) Utilidad, referida a las condiciones que definirían una
eventual guía o protocolo como provechosa, conveniente y fructífera para la práctica profesional.
2.3. Grupo de estudio
La muestra estudiada estuvo compuesta por un total de
27 profesionales, 14 médicos y 13 abogados que ejercen
en la Región Metropolitana de Santiago de Chile. El
muestreo, que forma parte del diseño cualitativo global
del trabajo(2), no es aleatorio sino teórico o conceptual, en tanto su propósito es incluir a quienes mejor
responden las preguntas del estudio. Se estimó que el
punto de saturación de la información se alcanzaba
con un total de 27 sujetos seleccionados en calidad
de informantes clave.
2.4. Análisis de datos
El análisis de los datos siguió la siguiente secuencia:
1. Considerando los puntajes mínimos y máximos
para cada aseveración del diferencial semántico,
se calculó la mediana como medida de posición,
porque se trataba de una escala discreta de puntajes
en la que el sujeto asignaba un valor a cada una de
las aseveraciones planteadas en el instrumento.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
2. Los resultados anteriores se presentaron separadamente para ambos grupos de profesionales, dado
que las preguntas mostraban diferencias entre sí.
3. Se calculó la mediana de los puntajes, ahora agrupados por las cuatro dimensiones (valoración,
factibilidad, aceptación y utilidad).
4. Se compararon los datos en aquellos ítems en que
son comparables.
5. Se aplicó una prueba no paramétrica para dos muestras independientes (Wilocoxon rank-sum), con el
fin de evaluar la significación de la distribución de
las diferencias valorativas entre médicos y abogados
estudiados.
3. Resultados
Tabla 1. Características de la muestra
Profesión
Médicos (14)
Abogados (13)
N (27)
Especialidad
Psiquiatría Adulto
Psiquiatría Infantil
Neurología Infantil
Neurología Adulto
Geriatría
Adolescencia 1Pediatría/1Ginecología
Derecho Civil
Derecho Penal
Derecho Sanitario
Derecho de Familia
Juez(a) de Menores
Ministro(a) Corte Apelaciones
Derecho de Menores
Notario Público
El análisis por separado de las respuestas de abogados
y médicos entrevistados ante el planteamiento de utilizar una guía o protocolo consensuado para evaluar
la capacidad de los pacientes reveló una actitud más
favorable de parte de los abogados que de los médicos.
Como puede observarse en las medianas de puntaje
N
4
2
3
1
2
2
1
2
3
2
1
1
1
2
de las tablas 2 a 5, a continuación, la proporción de
puntajes favorables (cercanos o sobre la mediana) en el
caso de los abogados es del 50% (tabla 2) y en el de los
médicos alcanza el 31% (tabla 4). En el caso de estos
últimos, además, las respuestas tienden a concentrarse
en un menor número de ítems.
Tabla 2. Puntaje obtenido por 14 abogados
Ítems
Resguarda autonomía del paciente
Ni eficaz ni ineficaz
Útil para la práctica legal
De interés para la práctica legal
Impracticable en la realidad médico legal actual
Protector del ejercicio de los derechos de las personas
Demasiado complicada para implementarla
Ni cuestiona ni respalda el ejercicio de la capacidad legal
No facilita ni entorpece el trabajo profesional de los abogados
Pertinente para evaluar la capacidad de los pacientes
Resguarda la autonomía de las personas
Ahorra tiempo valioso en pro de la salud del paciente
Importante para el ejercicio profesional
Mediana
6.5
4
5.5
5
3.5
6
3
4
4
6.5
7
5
7
Mínimo
1
1
1
1
1
2
1
0
1
2
1
1
1
Máximo
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
169
Capacidad de los pacientes para tomar decisiones en salud - Gladys Bórquez, Nina Horwitz, Ilse López y Gina Raineri
Posible
Difícil establecer diferencias entre la capacidad profesional de los abogados
De interés tanto en el ámbito sanitario como legal
Haría más cómoda la práctica profesional
Ni valiosa ni sin valor para la práctica profesional de los abogados
Ventajosa para el paciente en materia legal
Facilita la relación médico-paciente
5
3.5
5.5
5.5
4
5.5
6
4
1
1
1
1
1
1
7
7
7
7
7
7
7
Mediana
6
5
4
4
5
4
6
6
6
4
4
5
6
2
5
5
Mínimo
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
2
2
3
1
0
3
Máximo
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
4
7
7
Tabla 3. Distribución de ítems según mediana de puntaje (abogados)
Mediana
7
6.5
6
5.5
5
4
3,5
3
TOTAL
Nº
2
2
2
4
3
4
2
1
20
%
10
10
10
20
15
20
10
5
100
Tabla 4. Puntaje obtenido por 17 médicos
Ítems
Eficaz
Útil para la práctica médica
No hace ni más personal ni más impersonal la relación médico-paciente
No es ni practicable ni impracticable en la realidad del medio actual
Protege el ejercicio profesional
Ni simple ni complicada para aplicarla
No cuestiona el ejercicio profesional
Facilitador del trabajo profesional
Pertinente para evaluar la capacidad de los pacientes
No resguarda ni atenta contra la autonomía del paciente
Ni necesaria ni innecesaria para la práctica profesional
Importante
Posible de aplicar
Expone al médico en materias legales
Potencia el juicio profesional de cada médico
Una iniciativa valiosa para la práctica profesional
Tabla 5. Distribución de ítems según mediana de puntaje
médicos
Mediana
6
5
4
2
TOTAL
170
Nº
5
5
5
1
16
%
31,3
31,3
31,3
6,1
100
El gráfico 1 compara la mediana de los puntajes entre
médicos y abogados en 12 ítems comunes de las escalas
utilizadas para cada grupo.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Gráfico 1. Mediana ítems médicos y abogados
7
6
5
4
3
2
1
0
Eficaz
Útil
Impracticable Protector
N/simple
No
Facilitador Pertinente Resguarda Importante
N/compl cuestionador
Médicos
Se aprecia que ambos grupos coinciden en destacar
su pertinencia y utilidad. Los médicos privilegian los
aspectos prácticos de disponer de un protocolo común
para evaluar la capacidad de los pacientes, estimándolo
como eficaz, no cuestionador del trabajo profesional
y facilitador de éste, y consideran que sería valioso
y posible de ser aplicado. Por su parte, los abogados
estimaron que sería importante para el ejercicio profesional, enfatizando el resguardo de la autonomía de los
pacientes y de los derechos de las personas.
Posible
Valiosa
Abogados
La mediana de los puntajes fue luego agrupada de
acuerdo con las cuatro dimensiones ya descritas para
las respuestas obtenidas: valoración, factibilidad, utilidad y aceptación de la idea de disponer de una guía
o protocolo común. Las tablas 6 y 7, a continuación,
presentan el orden de importancia asignado a las dimensiones por cada grupo profesional.
Tabla 6. Resultados por dimensión abogados
Dimensión valoración
1. Resguarda la autonomía del paciente
4. Interesa para la práctica legal
11. Resguarda la autonomía de las personas
13. Importante para el ejercicio profesional
18. Ni valiosa ni sin valor para la práctica profesional de los abogados
Mediana
Dimensión aceptación
6. Protector del ejercicio de los derechos de las personas
8. Ni cuestiona ni respalda el ejercicio de la capacidad legal
10. Pertinente para evaluar la capacidad de los pacientes
16. De interés tanto en el ámbito sanitario como legal
20. Facilita la relación médico-paciente
Mediana
Mediana
6.5
5
7
7
4
6.5
Mínimo
1
1
1
1
1
Máximo
7
7
7
7
7
Mediana
6
4
6.5
5.5
6
6
Mínimo
2
0
2
1
1
Máximo
7
7
7
7
7
171
Capacidad de los pacientes para tomar decisiones en salud - Gladys Bórquez, Nina Horwitz, Ilse López y Gina Raineri
Dimensión utilidad
3. Útil para la práctica legal
9. Ni facilita ni entorpece el trabajo profesional de los abogados
12. Ahorra tiempo valioso en pro de la salud del paciente
15. Difícil establecer diferencias entre la capacidad profesional de los abogados
19. Ventajosa para el paciente en materia legal
Mediana
Dimensión factibilidad
2. Ni eficaz ni ineficaz
5. Impracticable en la realidad del médico legal actual
7. Complicada para implementarla
14. Posible
17. Haría más cómoda la práctica profesional
Mediana
Mediana
5.5
4
5
3.5
5.5
5
Mínimo
1
1
1
1
1
Máximo
7
7
7
7
7
Mediana
4
3.5
3
5
5.5
4
Mínimo
1
1
1
4
1
Máximo
7
7
7
7
7
Mediana
4
4
5
5
4.5
Mínimo
1
2
2
3
Máximo
7
7
7
7
Mediana
6
4
4
6
5
Mínimo
1
1
2
3
Máximo
7
7
7
7
Mediana
5
6
2
5
5
Mínimo
1
2
1
0
Máximo
7
7
4
7
Mediana
4
5
6
6
5.5
Mínimo
1
1
1
1
Máximo
7
7
7
7
Tabla 7. Resultados por dimensión médicos
Dimensión valoración
10. Resguarda la autonomía de los pacientes
11. Necesaria para la práctica profesional
12. Importante
16. Valiosa para la práctica profesional
Mediana
Dimensión factibilidad
1. Eficaz
4. Impracticable en la realidad del medio actual
6. Ni complicada ni fácil de aplicar
13. Posible
Mediana
Dimensión utilidad
2. Útil para la práctica médica
8. Facilita el trabajo profesional
14.Expone al médico en materias legales
15.Potencia el juicio profesional de cada médico
Mediana
Dimensión aceptación
3. Relación médico-paciente impersonal
5. Protector del ejercicio profesional
7. No cuestiona el ejercicio profesional
9. Pertinente para evaluar la capacidad de los pacientes
Mediana
172
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Para los abogados la dimensión valorativa es la más
importante; para los médicos, en cambio, es la de
aceptación, seguida por las de utilidad y factibilidad con
iguales puntajes. Estas últimas consideraciones ocupan
los lugares de menor importancia en las respuestas de
los abogados.
Gráfico 4. Dimensión utilidad.
Estas diferencias se muestran con mayor profundidad
en los gráficos siguientes, que comparan las respuestas
entre médicos y abogados al interior de cada una de
las dimensiones.
1
6
5
4
3
2
0
Útil para
práctica prof.
Facilita el
trabajo
Médicos
Abogados
Gráfico 2. Dimensión valoración.
Gráfico 5. Dimensión aceptación.
7
6
7
5
6
4
5
3
4
2
3
1
2
0
1
Resguarda
auton. paciente
Importante
ejerc. profes.
Médicos
Valiosa para
práctica prof.
Abogados
Los médicos valoran la importancia de un protocolo
consensuado para el ejercicio profesional, mientras
que los abogados el resguardo de la autonomía de los
pacientes.
Gráfico 3. Dimensión factibilidad.
6
5
4
Cuestiona el
ejercicio prof.
Pertinente para
evaluar capacidad
de paciente
Médicos
Facilita relación
médico-paciente
Abogados
Fundamentalmente, los médicos aceptarían un protocolo compartido porque lo consideran pertinente
y porque no cuestionaría su ejercicio profesional,
mientras los abogados lo aceptan también por su pertinencia y porque consideran que facilitaría la relación
médico-paciente.
4. Discusión
3
2
1
0
0
Eficaz
Impracticable
Complicada
Posible
para implementarla
Médicos
Abogados
Las consideraciones de factibilidad parecen ser más
centrales en las respuestas de los médicos que en las
de los abogados, tomando en cuenta los primeros
particularmente la alta eficacia y las condiciones de
posibilidad de disponer de una guía común.
El respeto por la autonomía de los pacientes constituye
hoy una de las piedras angulares de la bioética, así como
una aspiración fundamental para la práctica médica. La
incorporación en la práctica clínica del consentimiento
informado y de las normativas emanadas de los cuerpos
legales que protegen los derechos de los pacientes en
salud, obligan a plantearse el proceso de evaluación de
la capacidad sanitaria para la toma de decisiones en la
práctica clínica diaria.
El proceso que determina la capacidad de los pacientes
para ejercer su autonomía no sólo es complejo sino
que variado e inconsistente. Esto puede explicarse por
diversos motivos. Uno es que el respeto por la autonomía como obligación ética debe a menudo armonizarse
173
Capacidad de los pacientes para tomar decisiones en salud - Gladys Bórquez, Nina Horwitz, Ilse López y Gina Raineri
con otros principios que compiten, como prevenir el
daño, actuar en función del beneficio de los pacientes
y los problemas de asignación de recursos justos(4).
Otro motivo es la ausencia de guías o protocolos de
uso consensuado para estos efectos, lo que hace que
el proceso de evaluación descanse en la experiencia y
criterios propios de la práctica individual(2). Un tercer
aspecto se relaciona con las actitudes de los profesionales encargados de evaluar la autonomía de los pacientes.
Este es el foco del presente artículo.
En general, los resultados muestran que los abogados
parecen tener una actitud más favorable hacia la posibilidad de contar con un protocolo o guía común para
evaluar la capacidad sanitaria de los pacientes, lo cual
nos parece explicable, dado que, para ellos, se trata
de una tarea entregada a peritos especialistas, quienes
contarían con las herramientas apropiadas. Por otra
parte, la percepción y evaluación de los médicos nace
desde las complejidades de la experiencia clínica.
La agrupación de las respuestas según las cuatro dimensiones que contempla el instrumento –valoración,
factibilidad, utilidad y aceptación– corrobora esta
apreciación, en cuanto el abogado da más importancia
a la dimensión valorativa del objeto como un bien
externo que resguarda la autonomía del paciente y los
derechos de las personas. En cambio el médico prioriza
el bien interno en la medida en que un instrumento
estandarizado es posible y eficaz para medir, y útil para
el ejercicio profesional. En tal sentido se corrobora la
observación que hiciéramos cuando estudiamos las
nociones de capacidad de los médicos y abogados,
las que aparecen esencialmente determinadas por un
contexto específico que proviene de sus respectivos
marcos epistémicos disciplinarios(2).
En cualquier caso, la valoración globalmente positiva
que hacen tanto abogados como médicos respecto de la
pertinencia y utilidad de estandarizar los procedimientos que evalúan la capacidad del paciente para tomar
sus decisiones en materia de salud es prometedora, si
consideramos las consecuencias personales, sociales,
morales y legales que conlleva declarar a un paciente
“incapaz”, con la consecuente pérdida de la capacidad
de ejercicio de sus derechos. En virtud de ello, se hace
imperioso contar con protocolos o herramientas para
efectuar una adecuada evaluación de la capacidad de
las personas, que aseguren no incurrir en una violación
de sus derechos fundamentales.
174
La prioridad otorgada por los médicos a criterios
de factibilidad, utilidad y aceptación para juzgar un
protocolo consensuado pone de relieve no solamente
la variada experiencia clínica sino también la responsabilidad legal de este grupo profesional al juzgar la
capacidad de los pacientes. Para que la disponibilidad
de medios probados y especializados de evaluación de
la capacidad sea relevante para la práctica médica es
necesario, por tanto, que su eventual implementación
sea de amplia aceptación, lo que podría favorecer el
proceso de consentimiento informado y el mayor
respeto de los derechos del paciente.
La valoración más incondicional por un protocolo que
revelan los abogados responde, a su vez, a la necesidad
de disponer de un dato más preciso y confiable para
los procesos de su propia incumbencia profesional.
La dimensión valorativa que resaltan los abogados es
promisoria además a la luz del actual proyecto de ley
que se discute en el Parlamento chileno referente a los
derechos y deberes de las personas en salud.
Aunque el modelo de relación clínica en nuestro medio
sea aún de importante tradición paternalista y el diálogo
bioético plural sea incipiente, encontramos un terreno
propicio para entregar en el futuro a la comunidad
médica una herramienta de evaluación más eficaz y
justa que disminuya la variabilidad de una práctica
médica intuitiva como la actual.
Considerar la opinión de los actores médicos y abogados resulta indispensable, en cuanto una bioética
cívica se funda sobre el reconocimiento recíproco de
la autonomía de cada ser racional, una autonomía
personal vista como autorrealización individual, en
la que existe tanto una concepción propia del bien
como una intersubjetiva de lo correcto. La ética del
discurso, en este sentido, se esfuerza por recuperar la
intersubjetividad perdida durante la modernidad y
la desaparición de la solidaridad entre los sujetos. El
carácter dialógico de la razón humana, en condiciones
ideales de simetría que incluya a todos los afectados,
parece respetar tanto la pluralidad de visiones del bien
como los mínimos universales.
Agradecemos a Ignacio Valenzuela y a Domingo Vallejos por su
colaboración en la elaboración del instrumento y el trabajo de
campo.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Referencias
1.
2.
3.
4.
Bórquez G, Raineri G, Bravo M. La evaluación de la “capacidad de la persona”: en la práctica actual y en el contexto
del consentimiento informado. Rev Med Chile 2004; 132: 1243-1248.
Bórquez G, Raineri G, Horwitz N, Huepe G. La noción de capacidad de la persona para tomar decisiones, en la práctica
médica y legal. Rev Méd Chile 2007; 135: 1153-1159.
Osgood ChE. The Nature and Measurement of Meaning. Psychological Bulletin 1952; 49: 204-210.
Rogers WA. Whose autonomy? Which choice? A study of GPs’ attitudes towards patient autonomy in the management
of low back pain. Family Practice 2002; 19(2): 140-145.
Recibido: 18 de junio de 2008
Aceptado: 22 de agosto de 2008
175
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 176-184
ENTRE LA IGUALDAD Y LA EFICIENCIA EN MATERIA
SANITARIA
Alejandra Zúñiga Fajuri*
Resumen: Este trabajo reflexiona en torno a los mecanismos de adjudicación de recursos sanitarios escasos propuestos por
la “Economía de la Salud”. Se analizan los modelos de costo-beneficio y el criterio QALY (Quality-Adjusted Life-Years) en
tanto mecanismos de adjudicación que pretenden resolver los dilemas bioéticos relacionados con una distribución que parece
priorizar resultados eficientes por sobre los resultados equitativos pero ineficientes.
Palabras-clave: salud, equidad, racionamiento
BETWEEN EQUALITY AND EFFICIENCY IN MEDICAL CARE
Abstract: This work considers the allocation methods of scarce medical resources budgeted for “health economics”. Costbenefit models and the criteria QALY (Quality-Adjusted Life-Years) are analyzed as allocation methods that propose to
resolve ethical dilemmas related to an economic distribution that seems to prioritize efficient results over more equitable,
but inefficient, results.
Key words: health, equity, rationing
ENTRE A IGUALDADE E A EFICIÊNCIA EM MATÉRIA SANITÁRIA
Resumo: Este trabalho traz uma reflexão em torno dos mecanismos de adjudicação de recursos sanitários escassos propostos
pela “Economia da Saúde”. São analisados os modelos de custo-benefício e o critério QALY (Quality-Adjusted Life-Years)
como mecanismos de adjudicação que pretendem resolver os dilemas bioéticos relacionados com uma distribuição que parece
priorizar resultados eficientes sobre os resultados eqüitativos, porém ineficientes.
Palavras-chave: saúde, eqüidade, racionamento
*
Doctora en Derecho. Profesora e investigadora de la Universidad de Valparaíso, Chile
Correspondencia: [email protected]
176
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Introducción
El presente trabajo tiene por objeto analizar, desde el
punto de vista de la justicia distributiva, algunos de
los más importantes sistemas de asignación de recursos
sanitarios propuestos por la llamada “Economía de
la Salud” para la solución de los problemas bioéticos
derivados del racionamiento sanitario. Los dilemas
asociados a los modos de limitación de recursos escasos
en materia sanitaria poseen respuestas distintas, sea que
se dé mayor o menor importancia a los criterios de
equidad, por una parte, y de eficiencia, por otra.
¿Cómo se deben distribuir los recursos escasos entre
los distintos pacientes? Los criterios desarrollados por
la Economía de la Salud aspiran a establecer mecanismos objetivos e imparciales que permitan responder
a las dificultades asociadas al racionamiento. Así, la
incorporación de juicios de “eficiencia” a los clásicos
mecanismos de distribución sanitaria sobre la base de
las “necesidades” de los pacientes ha sido fuente de
grandes polémicas y disputas –desde el ámbito de la
bioética, la economía y la filosofía política– por los resultados inequitativos o discriminatorios que pudieran
llegar a producir. En este artículo se intenta pasar revista
a parte de esa interesante discusión.
1. Eficiencia y racionamiento sanitario
La Economía de la Salud se desarrolló a partir de
los análisis de “coste-beneficio”1 que dieron lugar al
criterio Quality-Adjusted Life-Years, también conocido como QALY2, y ampliamente utilizado para la
distribución eficiente de recursos sanitarios. Este tipo
de análisis se hizo conocido en 1987, a propósito del
caso de Coby Howard, en Oregon, Estados Unidos.
1
2
El análisis costo-beneficio o costo-efectividad (Cost Effectiveness
Analysis) es un tipo de evaluación económica completa para comparar
distintas intervenciones de salud, en la que los efectos sobre los recursos
se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud se
expresan en unidades específicas no monetarias de efectividad, por
ejemplo, número de vidas salvadas o de días libres de enfermedad.
En los resultados de un análisis de costo-efectividad, los costos netos
están relacionados con un solo indicador de efectividad. Por ello, es
preciso que los principales resultados de todas las opciones relevantes
puedan ser expresados mediante el mismo indicador de efectividad,
aunque dicho indicador pueda tomar para cada opción una magnitud
diferente (Gálvez Gonzáles AM. Guía metodológica para la evaluación
económica en salud: Cuba 2003. Revista Cubana de Salud Pública
2004; 30(1): 37-54).
En castellano se le conoce como AVAC o “Años de vida ajustados a
calidad”.
El pequeño de siete años, al cual le fue diagnosticada
leucemia, requería de un trasplante de médula que la
legislatura de Oregon ya había decidido no costear
para, en cambio, guardar esos recursos y satisfacer las
necesidades médicas básicas de las personas de escasos
recursos desprovistas de seguro médico. El caso llamó
la atención de los medios y, aunque se inició una
campaña para financiar la operación, el niño murió
antes de lograrlo.
En respuesta a ese dramático caso se propuso restaurar
el financiamiento para ese tipo de trasplantes, pero John
Kitzhaber –quien se transformaría en gobernador de
Oregon– se opuso, argumentando que eso significaría
dejar a muchos miles de personas sin seguro médico
alguno, a cambio de ayudar a unos pocos, pues era
financieramente imposible asistirlos a todos. En 1989,
entonces, la legislatura de Oregon promulgó una reforma con dos cláusulas especiales: primero, la obligación
para todos los empleadores privados de financiar
seguros médicos para sus trabajadores y, segundo, la
expansión del programa estatal Medicaid para cubrir
a todas las personas del Estado que estuvieran bajo la
línea de la pobreza (en ese momento, Medicaid cubría
sólo al 42% de las personas).
En los debates públicos en torno al plan de Oregon
se reconoció que “no es económicamente racional
ignorar el costo de oportunidad que significa proveer
un cuidado sanitario de alto costo y bajo beneficio
cuando existen tantas ganancias alternativas mejores
que pueden entregarse con esos mismos recursos (…)
(y) cuando ello significa el inutilizar esos recursos
para alcanzar otras metas sanitarias o para satisfacer
otras responsabilidades públicas importantes como la
educación infantil”(1).
Luego, como el modelo de Oregon –que buscaba la
expansión de la cobertura sanitaria– suponía pagar las
nuevas prestaciones a través del racionamiento de los
servicios, obtuvo innumerables críticas por la ética de
racionar los recursos sólo para los pobres y el peligro de
que, con el aumento del costo de los servicios, en poco
tiempo la lista de éstos sería tan reducida que llegaría a
ser insuficiente. Además, en un inicio los resultados del
plan desafiaban el sentido común pues, por ejemplo,
como se comprobó que el coste de una operación de
apendicitis equivalía al de ciento cincuenta empastes
dentales, la operación se situó en un lugar del ranking
inferior al de estos últimos, a pesar que la vida de las
personas dependía sólo de ésta.
177
Entre la igualdad y la eficiencia en materia sanitaria - Alejandra Zúñiga Fajuri
Para sus críticos, entonces, el plan de Oregon contenía
serios defectos porque: “favorece muchos tratamientos
relativamente menores por encima de tratamientos que
salvan vidas, fomenta una concepción de la asistencia
sanitaria de ‘nosotros contra ellos’, a través de su énfasis
en los beneficios de los pobres y en las clasificaciones
de prioridades, y carece de especificidad sobre las
condiciones y tratamientos que serán y no serán cubiertos”(2). Además, el plan excluía a los discapacitados
y a los ancianos al perder su “elegibilidad”, por lo que
estos grupos deberían continuar recibiendo los mismos
beneficios que antes.
Por todo esto, la Comisión tuvo que abandonar el
diseño del racionamiento basado exclusivamente en
un análisis de “coste-beneficio” y dar cabida a un mecanismo más subjetivo que incorporara la valoración
que los ciudadanos de Oregon daban a cada atención
médica. Mediante la creación de una lista de servicios
médicos, se redujeron los casi 10.000 procedimientos
médicos a 709 condiciones médicas y sus tratamientos.
Esta red de beneficios fue acordada por los propios
ciudadanos del Estado, teniendo en cuenta el análisis
de costo-beneficio de los tratamientos y las prioridades
médicas de la propia comunidad. De este modo el
“plan de racionamiento de Oregon, que se delineaba
simultáneamente con el análisis ‘costo-beneficio’ y las
preferencias de la población, representaba un inusual
matrimonio entre las investigaciones sobre servicios
sanitarios y la democracia deliberativa”(3).
La medida convencional de los QALYs –en la cual a
cada “estado sanitario” le es asignado un peso numérico– es sólo uno de los métodos posibles de asignación
de valor a los distintos “estatus de salud relacionados
con la calidad de vida” (Health-related quality of life,
HRQL). Dentro de los análisis de costo-efectividad, el
criterio QALY es el método de selección más corriente,
debido a su relativa simplicidad y fácil implementación.
En su aplicación convencional, el peso asignado a cada
estado de calidad regulado es multiplicado por el tiempo en ese estado (que puede ser discontinuo) y luego
es sumado para calcular los años de vida ajustados a
calidad. La ventaja de los QALYs, como medición de
los resultados sanitarios, es que puede simultáneamente
calcular las ganancias por la reducción de la morbilidad (calidad ganada) y la reducción de la mortalidad
(cantidad ganada), e integrar ambos aspectos en una
sola medición(4).
178
Para Alan Williams (a quien se atribuye la invención
de este criterio) la esencia de los QALYs radica en darle
valor de ‘1’ a la esperanza de vida saludable de un año
y en restarle ese mismo valor a la esperanza de vida no
saludable de un año. Así, el valor preciso de la vida de
una persona enferma disminuirá en la medida en que
lo haga su calidad de vida. Si estar muerto tiene valor
de ‘0’, es en principio posible que un QALY tenga valor
negativo, por ejemplo, cuando la calidad de vida de una
persona se juzga como peor que estar muerto.
Un cuidado médico será beneficioso en la medida
en que genere un resultado positivo de QALYs, y un
cuidado médico eficiente será aquel en que el ‘costopor-QALY’ sea tan bajo como pueda ser. Un cuidado
médico es prioritario cuando su ‘coste-por-QALY’
es bajo, y un cuidado es de baja prioridad cuando
su ‘coste-por-QALY’ es alto. En la figura A se puede
observar que, sin la intervención sanitaria, el estado de
salud de una persona –relacionado con su calidad de
vida– se deterioraría conforme con la curva decreciente
y el individuo moriría en el punto ‘Muerte 1’. Con la
intervención, en cambio, esta persona se deterioraría
más lentamente, viviría más y moriría en el punto
‘Muerte 2’. El área entre las dos curvas es el número
de QALYs ganados gracias a la intervención. Esta área
puede dividirse en dos partes, A y B, donde la parte A
es la cantidad de QALYs ganados debido a la calidad
de las mejoras (por ejemplo, la calidad de vida ganada
durante el tiempo en que la persona de todas maneras
permanecería con vida), y la parte B es la cantidad de
QALYs ganados debido a la cantidad de las mejoras (por
ejemplo, la cantidad de vida extendida)(4).
Salud
óptima
QALYs ganados con la intervención
1,0
Año
A
a la s de vi
d
cali
dad a ajus
tad
0,8
0,6
os
0,4
B
0,2
0,0
Muerte 0
Intervención
Muerte 1
Duración (años)
Con el programa
Muerte 2
Sin el programa
Fuente: Gold, 1996.
De este modo, sostiene Eric Nord, los QALYs funcionan básicamente como una medida desarrollada
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
con el fin de resolver el problema de comparar “peras
con manzanas” al momento de fijar prioridades en el
cuidado sanitario. La idea es referirse a los diferentes
resultados de salvar vidas, aumentar la expectativa de
vida, el mejoramiento de distintos tipos de funciones
y los distintos tipos de alivio de síntomas en la misma
escala de valores. La característica clave del criterio de
los QALYs es la valoración de la utilidad de los estados
sanitarios donde, mientras más baja es la calidad de vida
asociada a un estado sanitario más baja es la calificación
de utilidad en esa escala. Por ejemplo, depender de muletas para caminar puede evaluarse con un puntaje de
0.9, mientras que estar en una silla de ruedas se puede
evaluar con un 0.8. Si bien en la teoría económica el
concepto de utilidad se define de muchas maneras
distintas, Nord opta por un concepto pragmático que
describe la utilidad de un estado sanitario como la
‘bondad’ de ese estado para quien se halla en él. Por
bondad entiende el bienestar o buen estado asociado
a esa condición.
2. Los QALYs y la equidad
En un entorno de permanente escasez de recursos,
es crucial que el cuidado sanitario se entregue sin
desperdiciarlo. Si bien el criterio QALY ha logrado
combinar tanto el objetivo de alargar la vida junto con
el de asegurar una cierta calidad de ésta, es un modelo
de distribución con problemas de equidad que es fundamental evaluar. Como vimos, los QALYs tienen dos
componentes: los “años de vida” y la “calidad de vida”.
El primer componente envuelve los conflictos en torno
a la discriminación por edad, mientras que el segundo
se relaciona con la discriminación por discapacidad, por
sufrir enfermedades caras, por tener bajas posibilidades
de recuperación o menor capacidad para beneficiarse
con los tratamientos.
¿Cómo debe utilizarse este criterio de distribución? Los
QALYs pueden usarse para determinar qué terapias
rivales son mejores para un paciente particular o qué
procedimiento es mejor para tratar una cierta condición. Claramente, aquella que genere más QALYs es
la que deberá preferirse en un contexto de escasez de
recursos. También pueden usarse para elegir, entre
varios pacientes, cuáles deben ser tratados o qué
condición debe ser prioritaria al momento de asignar
recursos sanitarios. Este último es, según Harris, el
uso que Alan Williams tenía en mente, pues se refiere
precisamente al establecimiento de prioridades en el
sistema sanitario en general. “Es este uso el que tendrá
mayores efectos y más influencia al momento de buscar
la eficiencia del sistema y es, precisamente, el uso que
creo puede ser potencialmente peligroso y moralmente
indefendible”(5).
¿Cuáles son los problemas de este modelo? Según Harris, toda la idea de los QALYs se basa en el supuesto
general de que, dada la posibilidad de elección, cualquier persona racional preferirá una vida más breve,
pero saludable, que una larga en condiciones de severa
discapacidad o enfermedad. Si bien este supuesto permite deducir que el mejor tratamiento para esa persona
será aquel que le permita una vida más larga con una
mayor calidad –es decir, el tratamiento que rinda más
QALYs– no permite concluir que los tratamientos con
mayores resultados en QALYs sean preferibles cuando
se trata de personas diferentes.
Esto es, “no podemos concluir que cuando la elección
es entre tres años de enfermedad para mí o la inmediata
muerte para ti, o un año de salud para ti y la inmediata
muerte para otro, debemos necesariamente elegir la
opción que te salve a ti y no a mí, pues ella produce
mayor QALY de resultado. Por ejemplo, si tenemos 6
personas que podrían beneficiarse de un tratamiento
y vivir una vida saludable por un año, y una sola que
con ese mismo tratamiento podría vivir por 7 años, los
QALYs nos recomendarían sacrificar a las 6 personas a
favor de una sola”(5).
La ética de los QALY –que es la ética del utilitarismo– parece decirnos que el valor de toda vida humana
es el mismo y que a los intereses de todos se les da igual
peso. Pero en realidad a lo que se le da el mayor peso es
al resultado QALY, el que, en la práctica, podría llevarnos a sacrificar los intereses de muchos en beneficio de
unos pocos o a entregar todos los recursos disponibles
para atender a los jóvenes pues producen más QALY.
Como los años de vida que es posible esperar que una
persona disfrute como consecuencia de un tratamiento
disminuyen automáticamente cuanto mayor edad tiene
el paciente, el criterio preferirá siempre al paciente más
joven. Con él la pediatría acabaría consumiendo los
mayores recursos y la geriatría, en cambio, quedaría al
final de la lista. Más aún si se tiene en cuenta que en
la actualidad, en los países desarrollados y en muchos
en vías de desarrollo, el 60% de los recursos se gastan
en personas de más de 60 años (por ello, la aplicación
del QALY haría estragos). Los defensores del criterio
179
Entre la igualdad y la eficiencia en materia sanitaria - Alejandra Zúñiga Fajuri
dirán que no hay nada de malo en gastar más en los
pequeños que en los ancianos, pues la mayoría de la
gente, teniendo que elegir, preferiría dar los recursos
a los niños.
En el mismo sentido, se sostiene que los QALYs pueden
discriminar por razón de sexo o de raza, pues si una
condición sanitaria tiene mayor prioridad cuando el
costo-por-QALY resulta ser más bajo y menor prioridad
si resulta ser más alto, entonces las personas que sufran
de condiciones más baratas tendrían siempre prioridad
sobre aquellas personas víctimas de enfermedades más
costosas. Esto no sólo envuelve un patrón de desventaja
sistemática para ciertos grupos de pacientes, sino que
también una posible preferencia permanente por la
sobrevivencia de algunas personas en perjuicio de otras.
Supongamos que las estadísticas médicas revelan que
los asiáticos resisten mejor que otros después de cierta
operación o de la aplicación de un determinado tratamiento, o que una condición particular, que tiene muy
mal pronóstico en términos de QALY, afecta sólo a los
judíos o a los homosexuales. Ese tipo de estadísticas, en
una sociedad que se rige por los QALYs, podría significar el establecimiento de una discriminación persistente
en contra de ciertos grupos identificables en términos
raciales, de género, preferencia sexual, etc.(5)3.
Siguiendo a John Rawls, una sociedad debe ser juzgada
éticamente por como trata a sus miembros menos afortunados o peor situados. Una definición natural de los
“peor situados” en relación con el cuidado sanitario es
la de aquellos que carecen de seguro médico o de otros
medios para satisfacer sus necesidades sanitarias(1). El
criterio QALY parece empeorar la situación de los que
ya están mal desde el punto de vista de la enfermedad,
ya que si tuviéramos que elegir entre una persona
discapacitada y otra sin ningún tipo de discapacidad
como candidato a, por ejemplo, un trasplante, y suponiendo que el factor invalidez disminuye los éxitos
del trasplante, se elegirá siempre a quien ya está en una
mejor condición médica.
Finalmente, los críticos sostienen que el mecanismo
QALY discrimina también por razones económicas, lo
que se hace evidente cuando se incorporan mediciones
3
“Por ejemplo, no se debería trasplantar a un gitano, según este criterio,
pues sus condiciones sociales y familiares disminuyen considerablemente el éxito del trasplante” (Puyol Á. Justícia i Salut. Ètica per al
Racionament dels Recursos Sanitaris. Barcelona: Universitat Autònoma
de Barcelona; 1999: 139-140).
180
de eficiencia a los tratamientos sanitarios. Desde ya los
pacientes con enfermedades menos costosas tendrían
que ser atendidos antes que aquellos que han desarrollado enfermedades con tratamientos más caros, por
lo que estos últimos tendrían que contratar un seguro
privado, suponiendo que puedan costearlo. “Ante la
misma necesidad médica, el criterio da prioridad a
quien solicita el tratamiento más barato. Ante distinta
necesidad médica, va a priorizar a la persona que esté
más sana”(6).
En definitiva, concluye Harris, los QALYs atentan
directamente contra el principio de equidad, es decir,
contra aquel principio que nos obliga a “tratar a las
personas como iguales”; si se decide entregar a un
individuo el tratamiento que le salve la vida debido a
que tiene una mejor calidad de vida, o porque tiene
más personas a su cargo o más amigos, o porque se
considera que su vida es más “valiosa”, se estaría tratando a algunos como más importantes que otros, lo
que claramente viola el principio de equidad.
Cuando no hay recursos para salvarlos a todos, debemos
elegir quiénes no serán salvados de un modo que no
parezca una preferencia injusta. “Debemos tener muy
claro que la obligación de salvar tantas vidas como sea
posible no es la obligación de salvar tantas como podamos al menor costo posible”(5). Es por ello que estos
autores prefieren que la selección de pacientes se haga
por medio de mecanismos “imparciales” relacionados
con el azar, como el criterio de hacer fila o el de la lotería. El uso de mecanismos impersonales como estos
estaría justificado algunas veces por consideraciones de
igualdad y oportunidad justa. Si los recursos sociales
son escasos y no divisibles en porciones, y si no existen
mayores disparidades en la utilidad médica para los pacientes (particularmente cuando la selección determina
la vida o la muerte), entonces las consideraciones de
oportunidad justa, de igual respeto e igual evaluación
de las vidas podría justificar la práctica de hacer filas
o una lotería.
Sin embargo, siguiendo a Calabresi y Bobbitt, considero que, al tratar del mismo modo a todas las
personas, estos criterios encarnan la más simple e inocente concepción de la igualdad, pues “la lotería pura
inevitablemente enfoca la indeterminación de primer
orden creada por la escasez, lo que tiene el mismo efecto
que valorar las distintas vidas, pues enfatiza nuestra
incapacidad para defender como absolutos derechos
como, por ejemplo, el derecho a la vida”(7). Dicho
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
de otro modo, esta forma de racionamiento supone
abdicar moralmente de las decisiones distributivas más
importantes y trágicas, dejando al azar su resolución,
aun cuando sea posible justificar moralmente la elección de unos pacientes por sobre otros, como veremos
intenta hacer el utilitarismo.
3. Una defensa de los QALYs
Ya que resulta necesario sopesar los criterios de eficiencia con consideraciones de equidad, economistas
como Nord y Williams han explorado mecanismos
de armonización de estos indicadores. En esta misma
línea, Mckie, Richardson, Singer y Kuhse desarrollan
una defensa de los QALYs como parte de un sistema
de cálculo utilitarista que puede, si es bien entendida,
responder a las acusaciones de “injusticia” que he
revisado.
En primer lugar los autores se preguntan: ¿cuánto
debe gastar una sociedad para salvar una vida humana?
Es necesario acordar qué queremos decir con gastar
adecuadamente los recursos. ¿Significa que debemos
distribuirlos lo más equitativamente posible, de manera
que todos tengan acceso a la misma cantidad de bienes?
¿O alcanzar con ellos la mayor cantidad de beneficios?
Al momento de acordar o definir un objetivo final de
distribución es necesario, entonces, ponerse de acuerdo
sobre qué tiene más valor para nosotros.
Sobre la acusación que sostiene que el criterio de maximización QALY discrimina a las personas de mayor
edad, los autores responden que puede estar justificado
dar mayor prioridad o peso “a los menores QALYs”
que poseen las personas mayores si ello redunda en un
mayor beneficio social. Es necesario tener presente la
relación entre los QALYs y la teoría de la justicia del
utilitarismo, en el sentido de que el criterio QALY
es sólo uno de los componentes de la gran empresa
de promover el “bienestar social”, por lo que puede
ser subordinado al objetivo general de maximizar la
utilidad de la comunidad en su conjunto.
Entonces, sí existe un principio general sobre el cual
justificar que se dé prioridad, en ciertas circunstancias, a las personas mayores o a otros grupos sociales:
el principio de maximización de la utilidad social.
Cualquier teoría sobre la distribución de recursos debe
subordinarse al objetivo mayor de promover el bien de
la comunidad, cuestión que resulta obvia cuando nos
percatamos que muchos de los recursos que podríamos
utilizar en salud se desvían hacia otras áreas sociales
como la educación, el transporte, la vivienda, etc.(8).
Otra crítica al criterio QALY dice relación con la extensión de la vida. ¿Cuándo se debe gastar en recursos para
alargar la vida de las personas? ¿En qué circunstancia
se está ante una negación de recursos injustificada y,
por ende, discriminatoria? Harris sugiere dejar este tipo
de decisiones a los propios pacientes, pues sólo ellos
pueden saber realmente lo importante que es seguir
viviendo. Esto parece muy laudable pero, evidentemente, se trata de una posición que sólo puede aplicarse
cuando no se está ante la competición por recursos
escasos. Para McKie, Richardson, Singer y Kuhse resulta evidente que, cuando son varios los pacientes que
quieren prolongar su vida y no hay fondos suficientes
para todos, la tesis de Harris no nos sirve, ya que todos
querrán salvar sus propias vidas. El problema de Harris,
entonces, es que no entrega herramientas para decidir
cómo y dónde fijar el umbral de atención(8).
Una posible solución a este dilema estaría contenida
en la relación anunciada entre los QALYs y la tesis del
utilitarismo. Si vemos el criterio QALY como una aplicación del utilitarismo en el área sanitaria, podremos
aceptar que el umbral de atención estará fijado por el
ideal de aumentar el bienestar social. De este modo,
a veces lo mejor podrá ser posponer la muerte de una
sola persona mientras que otras veces lo adecuado será
posponer la de varias, dependiendo de las circunstancias del caso, es decir, de qué alternativa maximiza la
utilidad general.
Si posponer la muerte del mayor número de individuos
sólo supone una ganancia de unas horas, mientras
que posponer la muerte de una sola persona puede
significar una ganancia de varios años de vida, entonces
probablemente lo mejor será entregar los recursos a esta
última. “Que sea mejor asegurar más QALY para unas
pocas personas o menos QALY para un mayor número
dependerá de las circunstancias: en particular, de cuál
opción produzca mayor bienestar. Esto muestra que el
método QALY es sólo parte de todo el problema sobre
la adjudicación de recursos. Es una parte importante
pues permite, incuestionablemente, honrar dos importantes objetivos del cuidado sanitario: el mejoramiento
de la calidad de vida y de la cantidad de vida”(8).
Finalmente, sobre la crítica relativa a que este sistema
discriminaría a quienes sufren graves daños y enfermedades (pues la injusticia del criterio no sólo se reduciría
181
Entre la igualdad y la eficiencia en materia sanitaria - Alejandra Zúñiga Fajuri
a los “años de vida” –donde se discrimina a los mayores– sino también a la “calidad de vida” después de un
tratamiento), los autores nos piden que imaginemos el
siguiente ejemplo. Nora, que ha sido gravemente herida
por un accidente de auto quedando parapléjica, estará
confinada por el resto de su vida a una silla de ruedas
y a sufrir fuertes dolores de espalda. Asumamos que
dos años de vida en esas condiciones equivalen a un
año de vida en condiciones de buena salud, de modo
que los QALYs de Nora serán 0.5. Supongamos que,
además, la expectativa de vida de Nora es de 40 años
lo que, dada su mala condición de salud, equivale a 20
años de vida sana.
Ahora imaginemos que existe un tratamiento para el
dolor de espalda de Nora que, si bien no le devolverá
la capacidad de caminar ni aumentará su expectativa
de vida, le quitaría por completo los dolores. En estas
condiciones, su puntaje de QALYs aumentaría a 0.75
y su valor-vida crecería de 20 a 30 años. Comparemos
la situación de Nora con la de Agnes quien, después
del accidente de auto, no queda tan dañada. Si no
recibe tratamiento más allá del servicio de atención de
urgencia quedará lisiada, pero sin experimentar dolor
o discapacidad como Nora a resultas de sus heridas.
Esto le hace acreedora de un puntaje de 0.95 QALYs
y si su expectativa de vida es de 40 años, como Nora,
en su condición, ello equivaldría a 38 años de vida con
calidad. Imaginemos ahora que hay un tratamiento
para Agnes que podría eliminar completamente su
cojera. Esto le devolvería el puntaje máximo de 1.0 y
una cantidad/calidad de años de vida de 40 años.
Entonces, el problema se produce cuando asumimos
que no podemos ayudar a Nora y a Agnes al mismo
tiempo, y que tenemos que elegir a sólo una de ellas ¿Es
verdad que distribuir los recursos de modo de lograr el
mayor número de QALYs dará siempre a Nora menos
oportunidades de recibir el tratamiento que Agnes?
Claramente no. Si bien entregar los recursos a Agnes
implica como resultado un mayor número de QALYs
(40 comparados con 30) sería un error pensar que este
sería el resultado definitivo.
Si Nora recibe el tratamiento, su monto de QALYs
postratamiento será de 30 y Agnes se mantendrá en
su monto (sin tratamiento) de 38, lo cual sumaría
un total de 68 QALYs. En cambio, si Agnes recibe
el tratamiento, su monto posterior de QALYs sería
40, mientras que el de Nora se mantendría en 20, sin
el tratamiento, lo que daría un total de 60 QALYs
182
solamente. Esto muestra que, desde el punto de vista
de la maximización de recursos, lo recomendable será
dar prioridad a Nora, la persona más dañada por el
accidente, pues ello producirá un monto total de
QALYs superior. Esto muestra que no es verdad que
este criterio discrimina sistemáticamente a las personas
más severamente dañadas o enfermas, ya que todo
dependerá del caso concreto(8).
Lo anterior demuestra que la objeción de que el criterio
de los QALYs se opone diametralmente al de distribución sanitaria conforme a la necesidad4 es injusta. Los
autores sostienen que, si creemos que el fin de toda
distribución debe ser la maximización de los QALYs,
implícitamente estamos aceptando que el valor de un
beneficio depende de su cantidad y no de quien lo
reciba, a diferencia del principio de necesidad, para el
cual el valor de un beneficio será diferente dependiendo
de quien lo reciba, en particular, cuando lo reciben
aquellos con grandes necesidades. El problema de esta
tesis es cómo decidir cuando las necesidades de unos
pueden superponerse a las de otros. Un modo de hacerlo
sería explicando las necesidades en términos QALY. Por
ejemplo, si Herbert tiene un monto menor de QALYs
pretratamiento que Waldo, entonces es que está en gran
necesidad, está sufriendo más debido a, por ejemplo,
una grave discapacidad. Entendido de esta forma, la idea
de comparar necesidades de diferentes personas no es
más sospechosa que la de comparar los distintos niveles
de QALY de las personas. Luego, si elegimos distribuir
sobre la base de las necesidades, el objetivo será asegurar
más QALYs para aquellos que tienen menos, incluso
cuando ello signifique que los QALYs no sean maximizados. Los autores concluyen que, aunque el enfoque
QALY es frecuentemente criticado como inequitativo,
para el utilitarismo “distribuir recursos de modo que se
maximice el bienestar humano, dando el mismo valor a
los intereses de todas las personas en el proceso, es una
expresión de nuestro rechazo a distribuir los recursos de
manera sesgada, lo que refleja nuestro compromiso con
la imparcialidad”(8). Aceptar un criterio como el de los
QALYs es claramente preferible a “ningún criterio” de
distribución, que es lo que finalmente plantearía Harris
cuando deja la resolución del problema al azar. Decidir
racionalmente, valorando la información que se posee,
es una alternativa superior a la de la suerte.
4
Que podría entenderse comprendido en el “principio de diferencia”
de Rawls, que distribuye los recursos en beneficio de los peor situados,
a menos que una distribución alternativa les beneficie más.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Adam Wagstaff, por su parte, tampoco cree que sea del
todo cierto que el utilitarismo no muestra preocupación
alguna por los problemas de distribución y equidad. Lo
que ocurre es que el criterio QALY contiene su propio
concepto de equidad sobre la base de que los QALYs
de todos poseerían igual valor. Este principio implica
que el resultado de la adjudicación de recursos por esta
vía es automáticamente justo, independiente del grado
de injusticia que envuelva y el tipo de persona que sea
perjudicada(9).
Culyer ofrece una defensa aún más pragmática de
la maximización sanitaria. Sugiere que, en efecto, es
más equitativo discriminar a aquellos cuya capacidad
de beneficiarse de los tratamientos médicos es limitada(10). Con todo, el problema es que precisamente
la mejor capacidad de algunos para beneficiarse de
los tratamientos puede deberse al simple hecho de
que, por ser personas ricas, estén mejor alimentadas
y tengan mejores conocimientos sobre las cuestiones
sanitarias.
En fin, “si tenemos que elegir entre salvar la vida de
Singer o la vida de Harris, deberemos salvar la que esperamos que se beneficie más de haber sido salvada. El
hecho de que podamos tomar la decisión equivocada, y
que nunca podamos saberlo, sólo es reflejo de nuestras
humanas limitaciones. Pero afrontar la posibilidad de
estar equivocados no debe impedirnos tomar las decisiones difíciles de la mejor forma que podamos, y no
debe forzarnos a dejárselas a la suerte”(8).
Para lograr una distribución de recursos sanitarios que
pretenda ser justa, tenemos que incorporar criterios de
eficiencia que permitan adjudicar recursos de un modo
que honre las exigencias de igualdad, responsabilidad y
eficiencia de todo administrador de recursos escasos.
Conclusión
¿Juega la eficiencia algún papel en la evaluación de
los estados sociales? Es un principio de racionalidad
práctica sostener que es bueno alcanzar más de aquello
que se considera valioso(11). La eficiencia es, sin duda,
un elemento de la justicia social, de modo que todo
principio de justicia distributiva debiera poseer alguna
pretensión maximizadora.
Cuando se está ante decisiones trágicas, es decir, ante
aquel tipo de elecciones distributivas en las que cualquier decisión afecta de manera sustancial la vida de las
personas, resulta crucial fundamentar moralmente las
elecciones finales por medio de criterios imparciales. La
incorporación de instrumentos de análisis propios de
la economía a los mecanismos de distribución sanitaria
ha permitido justificar medidas que, de otro modo,
habrían debido dejarse a la arbitrariedad personal del
distribuidor público o al azar.
No cabe duda que el criterio QALY no permite resolver todos los casos difíciles, así como tampoco puede
utilizarse sin incorporar otro tipo de consideraciones
relacionadas con el principio de equidad y no discriminación. Sin embargo, la inclusión de mecanismos
“eficientes” de adjudicación de recursos sanitarios
escasos es un importante aporte a la solución de los
dilemas bioéticos clásicos asociados al racionamiento
de recursos sanitarios.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Brock DW. Justice and the ADA: Does Prioritizing and Rationing Health Care Discriminate Against the Disabled?
Social Philosophy and Policy 1995; 12 (2): 159-184.
Beauchamp T, Childress J. Principios de Ética Biomédica. Barcelona: Masson S.A.; 1999: 353-354.
Oberlander, Marmot & Jacobs. Rationing Medical Care: Rhetoric and Reality in the Oregon Health Plan. Canadian
Medical Association Journal 2001; 164(11): 1583-1587.
Gold MR, et al. Identifying and Valuing Outcomes. In: Gold MR, et al. (eds.) Cost-effectiveness in Health and Medicine.
Oxford: Oxford University Press; 1996.
Harris J. QALYfying the Value of Life. Journal of Medical Ethics 1987; 13: 117-123.
Puyol Á. Justícia i Salut. Ètica per al Racionament dels Recursos Sanitaris. Barcelona: Universitat Autònoma de Barcelona;
1999.
Calabresi G, Bobbitt Ph. Tragic Choice. New Cork, London: Norton & Company; 1978.
McKie J, Richardson J, Singer P, Kuhse H. The Allocation of Health Care Resources. An Ethical Evaluation of the ‘QALY’
Approach. London: Dartmouth Publishing Company, Ashgate Publishing Limited; 1998.
183
Entre la igualdad y la eficiencia en materia sanitaria - Alejandra Zúñiga Fajuri
9. Wagstaff A. QALY and the Equity-efficiency Trade-off. Journal of Health Economics 1999; 10: 21-41.
10. Culyer AJ. The Normative Economics of Health Care Finance and Provision. Oxford Review of Economic Policy 1989;
5(1): 34-58.
11. Bayón JC. Justicia y eficiencia. En: Díaz E, Colomer JL. (eds.) Estado, Justicia, Derechos. Filosofía y Pensamiento. Madrid:
Alianza; 2002.
Recibido: 12 de marzo de 2008
Aceptado: 13 de abril de 2008
184
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 185-192
DEZ ANOS DE EXPERIÊNCIA DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO
FEDERAL, BRASIL
Maria Rita C. G. Novaes*, Dirce Guilhem** y Fernando Lolas***
Resumo: O objetivo deste artigo é relatar a experiência do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde
do Distrito Federal (CEP/SES/DF) Brasil, durante o período de 10 anos a partir de sua fundação.
Trata-se de uma avaliação descritiva e documental, na modalidade estudo de caso, utilizando-se a totalidade de projetos
protocolados no CEP/SES/DF (Nº 052/08) nesse período.
As pendências mais freqüentes dos projetos foram: termo de consentimento livre e esclarecido (30%), folha de rosto (25%),
metodologia (20%), curriculum vitae (12%), planilha de orçamento (9%), outros (4%).
O relato das atividades do CEP/SES/DF no período de 10 anos revelou, através de sua produtividade, a legitimidade do
processo de análise ética dos protocolos visando à proteção dos participantes da pesquisa.
Palavras chave: ética em pesquisa, comitês de ética, avaliação
DIEZ AÑOS DE EXPERIENCIA DEL COMITÉ DE ÉTICA E INVESTIGACIÓN DE LA
SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL, BRASIL
Resumen: El objetivo de este artículo es relatar la experiencia del Comité de Ética en Investigación de la Secretaría de Estado de
Salud del Distrito Federal (CEP/SES/DF), Brasil, durante un período de 10 años (1997-2007) a partir de su fundación.
Se trata de una evaluación descriptiva y documental, en la modalidad estudio de caso, utilizándose la totalidad de proyectos
protocolizados en el CEP/SES/DF (Número 052/08) en ese período.
Los conflictos más frecuentes fueron: término de consentimiento libre e informado (30%), protocolo de investigación (25%),
metodología (20%), currículum vitae (12%), planilla de presupuesto (9%), otros (4%).
El informe de las actividades del CEP/SES/DF en 10 años reveló, a través de su productividad, la legitimidad del proceso
de análisis ético de los protocolos, confirmando la protección de los participantes en la investigación.
Palabras clave: ética en investigación, comités de ética, valoración
TEN YEARS OF EXPERIENCE WITH THE RESEARCH ETHICS COMMITTEE OF THE
SECRETARY OF HEALTH, FEDERAL DISTRICT, BRAZIL
Abstract: The objective of this article is to relate the experience of the Research Ethics Committee of the Secretary of Health,
Federal District, Brazil (CEP/SES/DF) during 10 years (1997-2007) from its creation.
It deals with a descriptive and documentary evaluation, in the form of case studies, utilizing all projects subject to protocol
in CEP/SES/DF (Number 052/08) during that period.
The most frequent conflicts were: terms of free and informed consent (30%), identification page (25%), methodology (20%),
curriculum vitae (12%), budget (9%), others (4%).
The activity report of CEP/SES/DF in 10 years revealed, as a result of its productivity, legitimacy in the process of ethical
analysis of protocols which confirms the protection of research participants.
Key words: ethics in investigation, ethics committees, validation
*
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasil
Correspondencia: [email protected]
** Presidente do Foro Latinoamericano de Comités de Ética en Investigación em Salud (Flaceis), Brasil
*** Diretor do Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética, Universidad de Chile, Chile
185
Dez anos de experiência do Comitê de Ética em Pesquisa - Maria Rita C. G. Novaes, Dirce Guilhem y Fernando Lolas
Introdução
No Brasil, a primeira regulamentação para pesquisas
envolvendo seres humanos foi a Resolução n° 01 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS), divulgada no ano
de 1988. Essa diretriz apontava para a necessidade de
normatizar os aspectos éticos relacionados às pesquisas
que incluíam participantes humanos. A resolução incluía aspectos relativos às pesquisas de novos recursos
profiláticos, diagnósticos, terapêuticos e de reabilitação;
estudos clínicos em farmacologia, protocolos com
crianças; pesquisas realizadas com órgãos, tecidos e seus
derivados e, ainda, recomendava a criação de comitês
internos nas instituições de saúde(1).
Em 1996, o Tratado do Mercado Comum do Sul
(Mercosul) elaborou a Resolução n° 129/96, intitulada
de Boas Práticas Clínicas. Esta resolução tem como
alvo pesquisas na área de Farmacologia Clínica no
que se relaciona aos seguintes aspectos: autorização,
acompanhamento do estudo, responsabilidades dos
pesquisadores e dos patrocinadores, requisitos éticos a
serem seguidos e a necessidade de obtenção de informação pré-clínica e clínica para dar prosseguimento
às investigações(2).
Esses documentos deram origem à criação de alguns
Comitês de Ética em Pesquisa (Cep) no Brasil, que
estavam vinculados a hospitais, clínicas e serviços especializados. Esses comitês se distinguiam dos colóquios,
institutos e outros lugares onde a ética é objeto de
debates e ensino. Eles tinham a função de reunir, além
de homens e mulheres de ciência, juristas e filósofos,
até mesmo simples cidadãos capazes de contribuir com
uma visão diferenciada para o exame dos fundamentos
éticos que deveriam nortear as pesquisas com seres
humanos. Porém, sua forma jurídica e composição não
estava bem definidas e isso foi um elemento impeditivo
para sua incorporação à prática de pesquisa(3,4).
Como a Resolução 01/88 não obteve o resultado de
normatização desejado entre os membros da comunidade científica, surgiu a necessidade de se elaborar
um novo documento nacional que abarcasse de forma
ampliada abordando os aspectos éticos requeridos na
realização pesquisas. Foi criado um grupo de trabalho
186
pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), que após
ampla discussão com diferentes atores, entre eles: cientistas, gestores, representantes de instituições de ensino
e de pesquisa, e membros da sociedade, elaboraram a
nova resolução que foi divulgada em 1996.
A Resolução CSN 196/96, intitulada Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo
Seres Humanos, incorpora os princípios bioéticos da
autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça.
No entanto, princípios adicionais estão contemplados,
tais como: confidencialidade, privacidade, voluntariedade, equidade e não estigmatização(5). Além disso,
“... um dos pontos-chave do documento é a ênfase no
controle social, uma prerrogativa que ultrapassa as esferas técnica e científica, contribuindo para a efetivação
do controle social no âmbito da ciência”(6:19). Esses
requisitos demonstram a seriedade com que os aspectos
éticos deverão ser enfrentados durante o processo de
avaliação e acompanhamento ético das pesquisas.
A partir da Resolução 196/96, foi criado o Sistema
Cep/Conep, um sistema nacional de avaliação ética das
pesquisas envolvendo seres humanos, que compreende
uma Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep)
e Comitês de Ética em Pesquisa (Ceps) que estão vinculados às instituições de ensino e pesquisa, hospitais,
clínicas, organizações não governamentais, secretarias
de saúde, entre outras possibilidades. A Conep tem
função consultiva, deliberativa, normativa e educativa
e atua de forma conjunta com os Ceps. Constitui-se
como um colegiado multiprofissional e transdisciplinar,
que comporta por profissionais de destacada atuação
nas áreas da ética, saúde, pesquisa e com reconhecida
atuação em áreas específicas do conhecimento científico. Estão representados, também, diferentes segmentos
da sociedade civil organizada(4).
Com o rápido desenvolvimento científico e tecnológico, a reflexão ética sobre os protocolos efetuada a
partir das diretrizes contidas na Resolução 196/96,
necessitou ser ampliada. Foram elaboradas resoluções
complementares para abarcar os novos desafios colocados pelas áreas temáticas especiais, como pode ser
visualizado no Quadro 1.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Quadro 1 – Resoluções publicadas pelo Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, Brasil, utilizadas na avaliação ética de protocolos
de pesquisa(5,7,8).
Ano
1996
1997
1997
Resolução
Resolução CNS 196/96
Resolução nº 240/97
Resolução CNS 251/97
1999 Resolução CNS 292/99
2000 Resolução CNS 303/00
2000 Resolução CNS 304/00
2004 Resolução CNS 340/04
2005 Resolução CNS 346/05
2005 Resolução CNS 347/05
2007 Resolução CNS 370/07
Observação
Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.
Define representação de usuários nos CEPs e orienta a escolha.
Norma complementar para a área temática especial de novos fármacos, vacinas e testes diagnósticos.
Delega aos CEPs a análise final dos projetos exclusivos dessa área, quando não forem enquadrados
em outras áreas especiais.
Normas específicas para a aprovação de protocolos de pesquisa com cooperação estrangeira, mantendo
o requisito de aprovação final pela CONEP, após aprovação do CEP.
Norma complementar para a área de Reprodução Humana, estabelecendo subáreas que devem ser
analisadas na Conep e delegando aos Ceps a análise de outros projetos da área temática.
Norma complementar para a área de Pesquisas em Povos Indígenas.
Diretrizes para Análise Ética e Tramitação dos Projetos de Pesquisa da Área Temática Especial de
Genética Humana.
Projetos multicêntricos.
Diretrizes para análise ética de projetos de pesquisa que envolva armazenamento de materiais ou uso
de materiais armazenados em pesquisas anteriores.
Registro e credenciamento do Cep na Conep ou renovações no registro do Cep.
O Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
– CEP/SES/DF é uma instância colegiada multiprofissional e transdisciplinar, de natureza consultiva, deliberativa, normativa, educativa e independente, registrado
na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) do
Ministério da Saúde (MS) em 18 de junho de 1997(9).
Após esse primeiro credenciamento, o comitê tem sido
novamente recredenciado a cada três anos.
Na literatura brasileira, observam-se poucas referências relacionadas às atividades e produtividade de um
Cep, considerando-se que o Brasil possui hoje cerca e
600 Ceps cadastrados junto à Conep(10-17). Avaliar
a qualidade de atividades complementares àquelas
desenvolvidas em um serviço de saúde é requisito importante para mostrar transparência sobre o trabalho
desenvolvido e para fornecer à sociedade elementos que
lhe permitam conhecer o desempenho de determinado
grupo ou equipe. Proporciona, ainda, a oportunidade
de identificar soluções para as dificuldades encontradas,
propor mudanças e definir novas metas e desafios, de
forma a qualificar as ações desenvolvidas pelo comitê.
O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do
CEP/SES/DF, no período compreendido entre setembro de 1997 a dezembro de 2007, avaliando os
seguintes aspectos: categoria e freqüência dos projetos
submetidos a avaliação, especialidade predominante
dos projetos, tempo requerido para aprovação dos
protocolos, entre outros parâmetros de análise registrados pelo comitê.
Métodos
Este é um estudo descritivo e documental, que utilizou
como referência o estudo de caso. Nesse processo foi
dimensionada a totalidade de projetos protocolados no
CEP/SES/DF no período compreendido entre setembro de 1987 a dezembro de 2007. Foram analisadas as
informações contidas nos campos de preenchimento
obrigatório de todas as folhas de rosto dos protocolos
de pesquisa submetidos ao CEP.
A Folha de Rosto acompanha o projeto de pesquisa, é um
documento fundamental para a formalização da inserção
do protocolo no contexto do Sistema Cep/Conep. As
informações nela contidas são essenciais para compor o
banco de dados sobre os projetos em tramitação no Brasil
e são automaticamente incluídas no Sistema Nacional de
Informações sobre Ética em Pesquisas envolvendo Seres
Humanos(18). Nela estão incluídos dados relacionados
à pesquisa, à identificação do pesquisador e do dirigente
da instituição onde a pesquisa será realizada, quais serão
os participantes incluídos no estudo, as possíveis fontes
de financiamento, entre outros aspectos(18).
Os dados foram alocados em sistema informatizado e os
resultados gerados em programa Excel, versão 2007.
Resultados e discussão
Ao longo dos 10 anos de existência do CEP/SES/DF,
foram submetidos à apreciação do comitê 1129 projetos
de pesquisas, como pode ser verificado na Figura 1.
187
Dez anos de experiência do Comitê de Ética em Pesquisa - Maria Rita C. G. Novaes, Dirce Guilhem y Fernando Lolas
Figura 1. Projetos submetidos ao CEP/SES/DF no período de setembro de 1997 a dezembro de 2007 (N=1129).
300
282
250
209
200
150
90
100
50
0
7
1997
17
14
1998
1999
55
63
2001
2002
121
36
2000
Nesse período houve aumento expressivo do número de
protocolos avaliados. Alguns fatores foram determinantes para que isso ocorresse. O primeiro deles se deve ao
caráter educativo efetuado pelo comitê junto aos pesquisadores, pois eles são orientados quanto à necessidade de
submeter o projeto de pesquisa para a apreciação ética
antes de se iniciar a sua execução. São alertados, ainda,
que as revistas científicas indexadas exigem a carta de
aprovação do projeto pelo Cep para a publicação dos
artigos contendo o resultado de estudo que incluem
seres humanos. Por outro lado, as agências nacionais
e internacionais de financiamento de pesquisas exigem
o parecer aprobatório pelo comitê para a liberação do
recurso financeiro destinado ao projeto.
Outro fator relevante que contribuiu para o aumento
do número de projetos submetidos ao CEP/SES/DF
foi o aumento do número de cursos de graduação
e pós-graduação, em especial na área de ciências da
saúde, que estimulam a realização de estudos incluindo
seres humanos. Dessa forma, é possível estabelecer
vínculo importante entre o comitê, o pesquisador e
as instituições de ensino e pesquisa, pois o Cep atua
como consultor no que se refere à utilização de condutas éticas, delimitadas a partir da Resolução 196/96.
Torna-se, assim, um forte aliado do pesquisador na
tentativa de assegurar a integridade dos participantes
das pesquisas.
Além disso, começa a existir a consolidação de uma
cultura ética de proteção dos direitos humanos no
contexto das práticas científicas. Isso tem se refletido
no processo de formação de jovens pesquisadores que
incorporam os atributos éticos desde o início de suas
carreiras(19,20).
188
235
2003
2004
2005
2006
2007
Os projetos submetidos para avaliação no período
analisado foram 1129. Destes, 1021 protocolos foram
aprovados (90,4%); 17 projetos foram reprovados
(1,7%) por apresentarem questões eticamente questionáveis; 84 protocolos (7,4%) foram arquivados,
retirados do processo porque os pesquisadores não se
manifestaram quanto às pendências apontadas pelo comitê ou, ainda, porque o próprio pesquisador solicitou
o arquivamento do projeto devido à impossibilidade de
realizá-lo por problemas operacionais. Foram excluídos
da avaliação 05 projetos (0,4%), referentes aos anos de
1997 e 1998, porque os dados referentes a estes projetos
encontravam-se incompletos.
O baixo percentual de protocolos não aprovados pode
ser compreendido como reflexo de ações educativas
promovidas pelo comitê. Após apreciação do projeto
pelo relator e sua discussão nas reuniões quinzenais do
Cep, o pesquisador é imediatamente comunicado do
parecer emitido. Se este for desfavorável, são apontadas
as pendências que precisam ser atendidas, momento no
qual o pesquisador é minuciosamente orientado pela
coordenação do comitê para que possa trabalhar no
sentido de adequar o projeto e submetê-lo novamente
à apreciação ética.
Os protocolos de pesquisa foram classificados pela Conep em Grupos I, II e III, sendo que cada uma dessas
classes abarca projetos de diferentes áreas e complexidade. No Grupo I estão incluídos protocolos provenientes
de áreas temáticas especiais como Genética humana;
Reprodução humana; Novos equipamentos, insumos
e dispositivos; Novos procedimentos; Populações
indígenas; Biosegurança e Pesquisas com Cooperação
Estrangeira. No Grupo II estão relacionadas protocolos
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
pertencentes a áreas temáticas como Novos Fármacos,
Vacinas e Testes Diagnósticos. O Grupo III compreende projetos em que os temas das pesquisas não se
enquadram em áreas temáticas especiais(8).
Dos projetos submetidos ao CEP/SES/DF, a grande
maioria (937-83%) pertencia ao Grupo III, seguidos
por protocolos incluídos nos Grupos I e II, com freqüência de 12% e 5%, respectivamente (Figura 2). O
baixo percentual atribuído ao Grupo II deve-se, possivelmente, à quase total inexistência de patrocinadores
brasileiros nessa área, ausência de instalações adequadas
para o desenvolvimento dos projetos, longa duração
da pesquisa e a necessidade de recursos humanos
especializados, nem sempre existentes nas instituições
de atenção à saúde.
A Resolução 346/05 trata dos aspectos relativos à
apreciação de projetos de pesquisa multicêntricos.
Caracterizam-se como estudos multicêntricos as “pesquisas conduzidas em dois ou mais centros, sempre com
um protocolo comum, mas como uma administração
central e um centro único para receber e processar os
dados”(8:78). O comitê recebeu para apreciação cerca
de 18,0% de projetos que estavam incluídos nessa
categoria (Figura 3).
A Resolução 292/99 diz respeito às pesquisas patrocinadas e coordenadas do exterior ou que tenham
algum tipo de participação estrangeira. Compreende-se
como participação estrangeira, qualquer tipo de apoio
financeiro, institucional ou pessoal – no caso de vínculo
entre pesquisadores – que sejam provenientes de países
Figura 2. Áreas temáticas dos projetos analisados pelo CEP/SES/DF no período de setembro de 1997 a dezembro de 2007 (N= 1129).
83
Grupo III
Grupo II
5
Grupo I
12
0
10
20
30
Nos dados analisados, não foi observada a predominância de pesquisas envolvendo indivíduos pertencentes
a grupos especiais vulneráveis, susceptíveis a riscos e
que seriam beneficiários dos resultados encontrados.
Os grupos vulneráveis possuem resoluções complementares que regulamentam as ações do Cep, dos
pesquisadores e asseguram garantias aos sujeitos da
pesquisa. Provavelmente devido a essas condições
especiais, esse grupo representou 17,0% dos projetos
analisados pelo CEP.
Tabela 1. Classificação dos participantes das pesquisas dos projetos
submetidos ao CEP/SES/DF no período de setembro de1997 a
dezembro de 2007 (N=1129).
Participantes das Pesquisas
< 18 anos
Portador de deficiência mental
Embrião ou feto
Relação de dependência (estudantes,
militares, presidiários, entre outros)
Não se aplica a grupos especiais
TOTAL
No. de
Projetos
%
169
8
1
15,0
1,0
0,01
9
1,0
937
1129
83,0
100,0
40
50
60
70
80
90
estrangeiros. Tradicionalmente, incluem-se nesse grupo
pesquisas vinculadas a empresas multinacionais, em sua
maioria pertencente às áreas médicas e farmacêuticas.
Grande parte das investigações destina-se a realizar
estudos comparativos com desenhos complexos que
exigem a randomização de participantes, para avaliar
novos fármacos (fases II, III e IV) e tecnologias, procedimentos ou aparelhos médico-hospitalares.
Nos protocolos de pesquisa submetidos ao CEP/SES/
DF, a modalidade participação estrangeira representou
10% dos projetos avaliados no período de estudo.
Nesse grupo, a maioria das investigações era de estudos
multicêntricos internacionais.
No que se refere aos patrocinadores dos estudos, 80%
dos projetos apreciados pelo CEP/SES/DF, não teve
patrocínio estrangeiro. Os pesquisadores relataram que
os projetos receberam apoio financeiro de instituições
públicas brasileiras (agências de fomento governamentais), organismos internacionais, organizações
não governamentais, recursos provenientes do próprio
189
Dez anos de experiência do Comitê de Ética em Pesquisa - Maria Rita C. G. Novaes, Dirce Guilhem y Fernando Lolas
pesquisador ou fornecidos pela instituição na qual
estão inseridos.
tólogos (2%); outros (17%). Na categoria “outros”
enquadram-se os seguintes pesquisadores: arquiteto,
antropólogo, biomédico, educador físico, administrador, advogado, bibliotecário, bombeiro, engenheiro
civil, epidemiologista, jornalista, patologista, pedagogo,
químico, sociólogo e microbiologista.
A análise ética e a emissão do parecer inicial pelo Cep
devem ser realizadas em um prazo máximo de 30
dias(5). O CEP/SES/DF tem atendido as recomendações da Resolução 196/96 e quando o protocolo
de pesquisa apresenta alguma pendência apontada
pelo comitê, o pesquisador tem um prazo de 60 dias
para apresentar a resposta aos quesitos indicados. Na
presença de pendências, o prazo de aprovação (ou
não) pelo CEP/SES/DF variou de 30 a 60 dias, tendo
havido diminuição considerável do período de análise
nos últimos anos.
Conclusão
A responsabilidade de um comitê de ética em pesquisa está definida em diretrizes éticas internacionais,
regulamentações e legislação nacional. No caso brasileiro, existe sólida base regulamentar que ressalta a
necessidade de revisão ética e científica das pesquisas
que envolvem seres humanos. Os princípios éticos
utilizados para nortear o processo de investigação são
considerados universais, no entanto, a existência de
documentos internacionais e de regulamentação nacional representa apenas o passo inicial para a adoção
desses princípios.
As pendências mais freqüentes encontradas nos projetos
avaliados pelo colegiado do Cep estão representadas
na Figura 3. Referem-se à solicitação de reavaliação
do TCLE (30%); informações incompletas na Folha
de Rosto (25%), Metodologia com ausência de informações a respeito do tipo de estudo, amostragem,
critérios de inclusão e exclusão, forma de alocação e
análise dos dados (20%); Planilha de Orçamento
ausente ou incompleta (12%); Curriculum Vitae de
todos os pesquisadores citados: incompleto ou ausente
(9%); Outros Fatores (4%).
Algumas questões mostram-se mais relevantes para
países em desenvolvimento e para as comunidades
onde as pesquisas são realizadas. Cuidado especial
dever ser direcionado para populações vulneráveis em
cenários de desigualdade social e cultural. Sob essa
Figura 3. Pendências mais freqüentes nos projetos apreciados pelo CEP/SES/DF no período de setembro de 1997 a dezembro de 2007
(N=1129).
4
Outros
9
Curriculum vitae
12
Planilha Orcamento
20
Metodologia
25
Folha de Rosto
31
TCLE
0
5
10
Os projetos apreciados pelo Cep no período do estudo
mencionavam participação multiprofissional da equipe
que conduzia a pesquisa. No que se refere à formação
do pesquisador principal pôde-se perceber que eles
eram provenientes de diferentes categorias profissionais
da área da saúde, provavelmente devido à característica
assistencialista presente nos serviços de atenção à saúde
do Distrito Federal. Os coordenadores estavam assim
distribuídos: médicos (35%); enfermeiros (18%);
nutricionistas (7%); psicólogos (7%); biólogos (5%):
farmacêuticos (5%); assistentes sociais (4%); odon190
15
20
25
30
35
ótica, a responsabilidade pela ética da prática científica
inclui não apenas pesquisadores, membros de comitês,
gestores e instituições envolvidas nesse processo, mas
dizem respeito a toda a sociedade. Isso aponta para a
importância do controle social das pesquisas envolvendo seres humanos.
O diagnóstico sobre as atividades desenvolvidas pelo
CEP/SES/DF durante o período de 10 anos revelou o
empenho do comitê para propiciar a análise ética das
pesquisas submetidas à avaliação. Demonstrou que
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
o comitê tem legitimidade para efetuar esse trabalho
atuando como instrumento de valorização e estímulo
para o desenvolvimento da produção científica no
âmbito da SES/DF.
Essa avaliação diagnóstica se tornou possível pelo fato
de que o comitê dispunha de arquivos desde o período
de sua criação. Muito embora, a resolução prevê o
arquivamento pelo período de cinco anos, os autores
sugerem aos comitês que não descartem as informações
relativas aos protocolos apreciados sem antes efetuarem
avaliação detalhada das atividades realizadas. Isso
contribuirá para aprimorar o processo de trabalho e
para definir estratégias que irão conferir credibilidade
e transparência às atividades de um comitê de ética
em pesquisa.
Os autores agradecem aos especializandos da Universidade de Brasília: Alexandre Alvares Martins, Herbenio Elias Pereira, Izabella de
Vicente Maróstica, por terem colaborado na coleta de dados.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n° 01/88. Normas de pesquisa em Saúde. Disponível
em URL: http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/1988/Reso01.doc
Mercosul. Grupo Mercado Comum. Resolução Nº 129/96. Boas práticas clínicas. Disponível em URL: http://www.
ufrgs.br/bioetica/bpcmerco.htm
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n° 01/88. Normas de pesquisa em Saúde. Disponível
em URL: http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/1988/Reso01.doc
Troster EJ. Comitês de Bioética. Rev. Assoc. Med. Bras. 2000; 46(4): 296-297.
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196/96. Diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: Ministério da Saúde; 1996.
Guilhem D, Diniz D. Ética na pesquisa no Brasil. In: Diniz D, Guilhem D, Schüklenk U, (eds.) Ética na pesquisa:
experiência de treinamento em países sul-africanos. Brasília: Letras Livres/Editora UnB; 2005: 11-28.
Brasil. Ministério da Saúde. Resoluções do Conselho Nacional de Saúde: 240/97; 251/97; 251/97; 292/99; 301/00; 303/00;
204/00; 346/05; 347/05; 370/07. Disponível em URL: http://www.conselho.saude.gov.br/comissao/conep/relatorio.
doc.
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Manual Operacional para Comitês de Ética em Pesquisa.
Brasília: Ministério da Saúde, 4ª edição; 2007.
Fepecs. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde. Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de
Saúde do Distrito Federal. Disponível em URL: http://www.fepecs.edu.br/pcomitedeetica.htm
Hardy EB, Bento SF, Osis MJD, Hebling EM. Comitês de Ética em Pesquisa: adequação à Resolução 196/96. Rev.
Assoc. Med. Bras. 2004; 50(4): 457-462.
Novaes MRCG. O Comitê de Ética em Pesquisa. In: Guilhem D, Sorokin P, Queiroz W, Zicker F, (eds.) Ética em
Pesquisa: compartilhando responsabilidades. Brasilia: Letras Livres; Editora UnB, 2008 (no prelo).
Barros SMO, Pinus J. Análise ética de protocolos de pesquisa: a experiência do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Israelista Albert Einsteins (HIAE). Einstein (periódico on line) 2005; 1:4-7. Disponível em URL: http://www.einstein.
br/revista/biblioteca/artigos/vol3/suplemento/Vol3_Supl_P4.pdf
A Experiência do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG) -1997/98.
Disponível em URL: http://www.portalmedico.org.br/revista/bio2v6/expcometicaufmg.htm
A Experiência do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, do Comitê de
Bioética do Hospital São Lucas e da Faculdade de Medicina da PUCRS. Disponível em URL: http://www.portalmedico.
org.br/revista/bio2v6/expcometicapucrs.htm
A Experiência dos Comitês de Ética no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Disponível em URL: http://www.cremal.org.
br/revista/bio2v6/expcometicapa.htm
Comitê de Ética em Pesquisa: um parceiro no processo educativo. Disponível em URL: http://www.ghente.org/publicacoes/
moralidade/processo_educativo.pdf
Comitês de Ética em Pesquisa nas Universidades - o Desafio de Educar. Disponível em URL: http://www.abem-educmed.
org.br/rbem/pdf/volume_25_2/editorial.pdf
191
Dez anos de experiência do Comitê de Ética em Pesquisa - Maria Rita C. G. Novaes, Dirce Guilhem y Fernando Lolas
18. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Sistema nacional de informações sobre ética em pesquisas
envolvendo seres humanos - SISNEP. Brasília: CNS/ 2004. Disponível em URL: http://conselho.saude.gov.br/Web_
comissoes/conep/aquivos/sisnep/apresentacao.ppt.
19. Zicker F, (coord.) Guilhem D, Diniz D, (orgs.) Bioética e pesquisa com seres humanos: programas acadêmicos e de extensão.
Brasília: Letras Livres; 2006.
20. Guilhem D, Zicker F. Ética na pesquisa em saúde: avanços e desafios. Brasilia: Letras Livres; Editora UnB; 2007.
Recibido: 6 de abril de 2008
Aceptado: 2 de junio de 2008
192
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 193-199
REGULACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y COMITÉS
DE ÉTICA EN PERÚ: CRÓNICA DE CAMBIOS
Agueda Muñoz del Carpio Toia*
Resumen: Debido al avance progresivo de la investigación clínica, nuevas exigencias y requerimientos se hacen necesarios,
tales como: apertura de comités de ética, creación o adaptación de legislaciones, mayor entrenamiento de investigadores,
entre otros.
El objetivo del presente artículo es hacer una crónica de lo sucedido con Reglamento Peruano de Ensayos Clínicos y analizar
si la regulación peruana incluye una efectiva participación de la comunidad en los comités de ética.
Palabras clave: bioética, regulación, investigación clínica en Latinoamérica, comités de ética, miembros de la comunidad
REGULATION OF CLINICAL INVESTIGATION IN PERU: CHRONICLE OF CHANGES
Abstract: Due to the progressive advance of clinical investigation, new demands and requirements are made necessary,
such as: the formation of ethics committees, the creation or adaptation of legislation, and increased training for researchers,
among others.
The objective of this article is to report on what occurred with the Peruvian Regulation of Clinical Tests and to analyze if
the Peruvian regulation includes an effective participation of the community in ethics committees.
Key words: bioethics, regulation, clinical investigation in Latin America, ethics committees, community members
REGULAÇÃO DA PESQUISA CLÍNICA E COMITÊS DE ÉTICA NO PERÚ: CRÔNICA DE
MUDANÇAS
Resumo: Devido ao avanço progressivo da pesquisa clínica, novas exigências e requerimentos se fazem necessários, tais como:
criação de comitês de ética, criação ou adaptação de legislações, maior treinamento de pesquisadores, entre outros.
O objetivo do presente artigo é fazer uma crônica do sucedido com o Regulamento Peruano de Ensaios Clínicos e analisar
se a regulação peruana inclui uma efetiva participação da comunidade nos comitês de ética.
Palavras-chave: bioética, regulação, pesquisa clínica na América Latina, comitês de ética, membros da comunidade
*
Médico. Profesora e investigadora CICA, Universidad Católica de Santa María, Arequipa Perú.
Correspondencia: [email protected].
193
Regulación de la investigación clínica y comités de ética en Perú - Agueda Muñoz del Carpio Toia
Introducción
Los avances en medicina, biotecnología, tecnología
médica, farmacología, entre otros, han permitido
disminuir y aliviar el sufrimiento humano causado
por múltiples enfermedades, poniendo al alcance de
la comunidad nuevas técnicas de abordaje, pruebas
diagnósticas, alternativas de tratamiento y hasta posibilidades de terapia basadas en la medicina natural.
Todo ello, sin embargo, debe estar normado por principios éticos que protejan el bienestar y los derechos
de las personas que participan en la investigación. Los
comités de ética de la investigación son los principales
responsables de hacer cumplir esta exigencia.
Por muchos años, la ciencia, la investigación y la
tecnología intentaron desarrollarse en escenarios sin
control ético. La toma de decisiones, la planificación de
políticas y la creación e implementación de reglamentaciones no eran el resultado de procesos democráticos.
Se debe tener presente que en la investigación médica
en seres humanos la preocupación por el bienestar de
éstos siempre debe tener primacía por sobre los intereses
de la ciencia y de la sociedad.
La comunidad internacional ha entendido el importante rol que juega la ética de la investigación y los
comités de ética en la protección de los sujetos de
estudio, además de la participación de los representantes de las comunidades en la evaluación de los riesgos
y beneficios de una investigación que compromete a
seres humanos(1,2).
Perú no es ajeno al desarrollo de la investigación clínica.
Actualmente se registra en el país un incremento de los
ensayos clínicos. Hasta mayo de 2008 se presentaron en
el ente regulador más de 891 ensayos, de los cuales han
sido aprobados 800(3). Se le considera el quinto país
de Latinoamérica con más protocolos de investigación
clínica y la gran mayoría corresponden a patrocinadores
de la industria farmacéutica internacional.
Este progreso en las estadísticas se debe a varias razones:
1. Algunas drogas en experimentación podrían ser
mejores que los tratamientos usualmente disponibles en el país. No todos los peruanos tienen
acceso a un buen seguro de salud y algunas drogas
son prohibitivas para la situación económica de
muchos pacientes.
194
2. Es un país que cuenta con centros con altas tasas
de enrolamiento de pacientes.
3. Existe acceso a diversos grupos poblacionales sin
tratamientos previos.
4. Persisten enfermedades que han sido erradicadas
en países desarrollados.
5. Los plazos de los comités y del ente regulador son
menores que en otras regiones vecinas y pueden
tomar pocas semanas.
6. Se han implementado nuevos comités de ética y
diversas oficinas relacionadas con la investigación:
CRO (Contract Research Organization) latinoamericanas, entre otras.
Sin embargo, existen grandes problemas en la investigación clínica en Perú. Principalmente, no existen
espacios permanentes de capacitación especializada en
temas de investigación clínica, regulación de la investigación, buenas prácticas clínicas, auditoría, bioética de
la investigación, comités de ética, deberes y derechos
en la investigación, entre otros. Todos estos problemas
se explican porque no se inicia aún la acreditación de
los comités y la certificación de los involucrados en la
investigación.
Por otro lado, pese al avance progresivo de la investigación clínica en Perú, recién desde 2006 se reglamentó
la investigación clínica en seres humanos, con la aprobación del primer Reglamento de Ensayos Clínicos.
En el país, el Instituto Nacional de Salud (INS) es la
autoridad encargada de autorizar los ensayos clínicos y
de velar por el cumplimiento de las normas que rigen
la ejecución de estas investigaciones. En julio de 2006
se aprobó este Reglamento y el 08 de junio de 2007 se
aprobó su modificatoria, versión actualmente vigente
en Perú(4,5).
La aprobación del Reglamento no contó con la participación de algunos actores relacionados con la investigación y contenía algunos artículos que no eran viables,
otros de difícil aplicación y algunos que postergaban
los reales derechos de grupos de nuestra sociedad. Por
todo ello, el Ministerio de Salud tomó la decisión de
llevarlo a consulta pública bajo una propuesta democrática. En el presente artículo se realiza una crónica
de lo ocurrido en este proceso.
Objetivos
Analizar el resultado del proceso democrático de
modificación del reglamento de ensayos clínicos pe-
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
ruano, para determinar si en la actualidad se respeta la
participación comunitaria y diversidad intercultural de
nuestras poblaciones en la composición de los comités
de ética.
Resultados
El propósito de introducir la ética en las discusiones y
evaluación de proyectos de investigación es incorporar
una visión sobre teorías morales disponibles y lineamientos éticos, cuidado y cautela de los derechos de los
sujetos que participan y buenas prácticas clínicas. Perú
no escapa a esta responsabilidad y para ello cuenta con
una base normativa que sustenta la investigación.
Crónica de un paso atrás en la regulación
peruana luego de un proceso democrático de
consulta:
En Perú se establece que el desarrollo de las investigaciones se realice en el marco de las normas internacionales de ética en investigación; además, en el caso
de la investigación clínica, existía una norma nacional
específica que databa de 1982.
En 2006, el INS lanzó el Reglamento de Ensayos Clínicos, moderno, con buenas iniciativas que, sin embargo,
tuvo observaciones provenientes de todos los actores
involucrados en la investigación clínica. Por todo ello,
el gobierno peruano inició un proceso de discusión,
promoviendo la presentación de propuestas, correcciones, sugerencias, opiniones para la corrección y/o
perfeccionamiento del reglamento de ensayos clínicos
peruano(3,6,7).
El Ministerio de Salud recibió diversas sugerencias o
recomendaciones y, para un análisis más exhaustivo,
conformó una comisión técnica. Ésta debía presentar
al despacho ministerial un informe técnico en un plazo
no mayor de 30 días contados desde su instalación.
En esta comisión no hubo representación nacional completa (no se consideraron representantes de provincias)
pero por lo menos participaron otros representantes
de la Red Nacional de Comité de Ética; Ministerio de
Salud; Dirección General de Medicamentos, Insumos y
Drogas; INS; Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas; Foro Salud; Universidad Nacional Mayor de San
Marcos y Academia Nacional de Medicina(4,5).
Tabla 1. Cronología del proceso de consulta pública para modificar el Reglamento de Ensayos Clínicos.
Reglamento
Primer reglamento
Documento de aprobación Decreto Supremo Nº 017-2006-S
29 de julio de 2006
Fecha de aprobación
Se reciben discrepancias, observaciones y sugerencias
desde su aprobación. Por más de cinco meses
continuó observado.
Se presenta primer proyecto modificatorio. Y desde
el 16 de enero de 2007 se publica en el portal de
Proceso de consulta
Internet del Ministerio de Salud por 15 días para
recibir las sugerencias o recomendaciones de la
opinión pública interesada.
El 22 de febrero de 2007 se reciben las observaciones
y sugerencias.
Reglamento actual modificado
Decreto Supremo Nº 006-2007-SA.
07 de junio de 2007
El 19 de marzo de 2007 el Ministerio de Salud
crea una comisión técnica para analizar sugerencias
y observaciones al proyecto modificatorio del
Reglamento.
El 13 de abril de 2007 la comisión técnica eleva el
informe técnico final.
El 07 de junio de 2007 el Ministerio de Salud,
por decreto supremo, aprueba la modificación del
Reglamento.
Quienes participaron en la Red de Comités de Ética, Instituto Nacional de
Comisión técnica de expertos, opinión pública en
creación del reglamento
Salud(INS), principalmente
general. Red de Comités de Ética, INS, otros.
Aproximadamente 33 artículos y 2 disposiciones complementarias; se eliminaron 2 artículos y una
disposición complementaria y se agregaron además 2 disposiciones transitorias. Artículos modificados: 7°,
Artículos modificados
14°, 19°, 28°, 29°, 30°, 32°, 33°, 34°, 35°, 39°, 51°, 52°, 54°, 56°, 57°, 58°, 59°, 60°, 66°, 67°, 68°, 69°,
83°, 89°, 92°, 93°, 95°, 104°, 105° y el artículo 131°.
Fuente: Elaboración propia y con apoyo bibliográfico extraído de los decretos supremos del Ministerio de Salud de Perú(6,7).
Desde que se aprobó la modificación del Reglamento
de ensayos clínicos se ha iniciado una serie de acciones
para implementar los cambios. Todo indica que la tarea
es larga y que existen muchas cosas pendientes para
hacer viable este reglamento.
195
Regulación de la investigación clínica y comités de ética en Perú - Agueda Muñoz del Carpio Toia
Tabla 2. Resultados comparativos de las dos versiones del Reglamento de Ensayos Clínicos en la parte referida a la constitución de un
Comité de Ética.
Reglamento
Primer reglamento
Artículos modificados
Constaba de 137 artículos y 13 disposiciones
complementarias.
Número
Constitución de un
comité de ética
Suplentes
Mínimo 7 miembros.
Los miembros podrán o no pertenecer a la
institución de investigación.
Al menos dos con formación en bioética.
Uno debe ser de la comunidad.
Al menos un abogado.
Igual número de suplentes.
Reglamento actual modificado
Consta de 135 artículos. Se modificaron 33 artículos y 2
disposiciones complementarias. Se eliminaron 2 artículos y
1 disposición complementaria. Se agregaron 2 disposiciones
transitorias.
Mínimo 5 miembros.
Al menos un miembro de la institución.
Al menos un miembro que no pertenezca a la institución
y que no sea familiar inmediato de un miembro de la
institución de investigación.
Un miembro (1) de la comunidad.
Número de suplentes lo establecerá su reglamento interno.
Fuente: Elaboración propia y con apoyo bibliográfico extraído de los Decretos Supremos del Ministerio de Salud Perú(6,7).
Como se puede observar, los requisitos para la participación de la comunidad en un comité de ética son
más laxos en la regulación peruana vigente y no son
discriminatorios. En la tabla 3 se presenta un análisis
comparativo entre los principales documentos internacionales que tocan el tema de la constitución de un
comité de ética.
Tabla 3. Resultados comparativos respecto de las recomendaciones internacionales y la regulación americana sobre la composición de
comités de ética.
Recomendaciones y regulaciones
Guía N° 1 de la UNESCO
publicada en 2005 referente a los
comités de ética.
Tamaño
Variable,
de 10 a 20
personas.
Guías Operacionales
para Comités de Ética en
Investigación Biomédica, OMS
No especifica
número.
ICH-GCPs
Lineamientos para la Buena
Práctica Clínica (BPC)
FDA 21CFR Part 56 Sub part
B 56.107 Institutional Review
Board (IRB) Membership
CFR OHRP Title 45 Part 46.
107 Membresía en un IRB
Composición del comité
Participación de profesionales de la salud, así como de no científicos (expertos en
bioética, abogados especializados en legislación médica, representantes del clero y
público de la comunidad local), todos ellos debidamente informados e interesados.
Participación de miembros de diferente profesión.
Ambos sexos.
Al menos un miembro cuya área primaria de experiencia sea un área no científica.
Al menos un miembro independiente de la institución en donde se realice la
investigación.
Deben ser multidisciplinarios y multisectoriales en su composición, e incluir expertos
científicos relevantes, balanceados en edad y sexo, y personas que representen los
intereses y preocupaciones de la comunidad. Deben establecerse conforme a los
reglamentos y leyes del país y, además, de acuerdo con los valores y principios de la
comunidad a la que sirven.
Se recomienda Considerar al menos un miembro cuya área primaria de interés sea no científica;
asimismo, al menos un miembro independiente de la institución/sitio donde se
por lo
menos cinco llevará a cabo el estudio.
miembros.
5 miembros. Que sean comités con representación de género, raza, bagaje cultural y sensibilidad
para entender las actitudes de la comunidad. Debe incluir personas con conocimiento
en diferentes áreas. Al menos un miembro del área científica, uno no científico, por
lo menos que no pertenezca a la institución y que no sea familiar inmediato de una
persona afiliada a la institución.
5 miembros. Cuando menos cinco miembros con experiencias diversas para promover una revisión
completa y adecuada de las actividades de la investigación comúnmente conducidas por
la institución. Estará suficientemente calificado mediante la experiencia, competencia
y diversidad de sus miembros, incluyendo raza, género, antecedentes culturales y
sensibilidad respecto de cuestiones como actitudes de la comunidad.
Fuente: Elaboración propia con apoyo bibliográfico(8-10).
196
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Como se puede observar en las guías, recomendaciones y regulaciones internacionales respetan valores y
principios de la comunidad, sin exigir requisitos que
podrían discriminar o sesgar su participación.
Los cambios más notorios que ha sufrido la regulación
peruana en 2007 se registran en la estructura de los
comités de ética (IRB); los principales son:
• En la regulación 2006 se requería de mínimo de siete miembros y entre ellos un abogado; actualmente
sólo se requiere cinco miembros y no se requiere
de un abogado.
• La capacitación de los miembros debe ser actualmente sobre aspectos científicos, éticos y legales de
la investigación; la anterior versión indicaba además
aspectos farmacológicos.
• Respecto de la inclusión de miembros de la comunidad dentro de los comités de ética, también se
observan grandes cambios, ya que ahora el requisito
para que una persona sea elegida como representante es que no pertenezca a la institución de
investigación y no tenga una profesión en ciencias
de la salud. En la versión anterior de la regulación
se exigía que cuando menos un miembro debía ser
de la comunidad, que no perteneciera al campo
de la salud ni a la institución; pero el requisito
mínimo para su incorporación era que debía tener
educación secundaria completa y a propuesta de
una organización social de servicio que realizara acciones en favor del desarrollo de la comunidad. Este
requisito era claramente diferente a la estructura
que recomienda la ICH-GCPs, las Guías CIOMS
y Guía UNESCO 2005 para comités de ética.
• Otra de las modificaciones en este nuevo reglamento se refiere a la posibilidad que tienen ahora
los comités de ética de cobrar una tarifa destinada
a cubrir gastos operativos (Artículo 57°).
• El reglamento peruano sugiere también que cada
institución de investigación puede constituir un
comité de ética de investigación y registrarlo en
el INS. También en este documento se abre la
posibilidad de que un investigador pueda hacer
uso de otros comités de ética registrados en el INS
que acepten cumplir con tal fin.
Discusión
La principal función de un comité de ética en investigación es proteger los derechos, el bienestar y la seguridad
de los participantes, garantizando que los métodos
utilizados no los expongan a riesgos innecesarios. En
su constitución debe estar representada la sociedad, la
comunidad de enfermos, entre otros, ya que son ellos
los principales actores sociales en la ejecución de la
investigación y pueden apoyar a la vigilancia ética para
evitar explotación. La participación de la comunidad es
también importante porque su presencia podría fortalecer los esfuerzos al momento de negociar los beneficios
justos en la investigación. Ruth Macklin afirma que una
forma de explotación se da cuando las personas o los
patrocinadores se aprovechan de la pobreza, debilidad
o dependencia de los otros, usándolos para servir a sus
propias metas, sin beneficios adecuados para compensar
a los individuos o a los grupos que son dependientes
o menos poderosos(11). Luego de la modificación
del Reglamento de Ensayos Clínicos se ha logrado la
inclusión de representantes de la comunidad en los
comités de ética.
En el Reglamento del 29 de julio de 2006 algunos de los
artículos creaban un ambiente de inequidad y exclusión
de ciertos grupos para participar en comités de ética.
Según esa regulación, el comité institucional de ética
en investigación se constituye teniendo en cuenta lo
siguiente: un (1) miembro cuando menos debe ser de
la comunidad, que no pertenezca al campo de la salud,
ni a la institución. Deben ser requisitos mínimos para
su incorporación: educación secundaria completa y a
propuesta de una organización social de servicio, sin
fines de lucro y que realiza acciones a favor del desarrollo de la comunidad(4).
Este era un prerrequisito discriminatorio para un gran
porcentaje de la población peruana y sobre todo para las
poblaciones nativas, selváticas, de la sierra y de áreas rurales. Muchos peruanos no tienen el nivel secundario completo por varias razones: falta de acceso a la educación,
ingreso temprano al mundo laboral, decisión personal
de no concluir la secundaria por otras alternativas, etc.
Era discriminatorio ya que sabemos que nivel de escolaridad no es lo mismo que acervo cultural. Perú es un
país pluriétnico y pluricultural, y con gran acervo. Esto
debe respetarse al momento de incluir a un representante
de la comunidad en la estructura de un comité de ética
independiente que evaluará los riesgos y beneficios de
una investigación en un grupo de esa comunidad, o la
aplicabilidad y nivel de entendimiento de un consentimiento informado, entre otros aspectos.
La constitución del comité institucional de ética de la
investigación debe estar balanceada en términos genera197
Regulación de la investigación clínica y comités de ética en Perú - Agueda Muñoz del Carpio Toia
cionales, de edad y de género, para tratar de representar
de la mejor manera los intereses y preocupaciones de la
comunidad. Debemos recordar que en Perú existen más
de tres millones de peruanos iletrados. De acuerdo con
información del Ministerio de Educación, en 2006, del
total de la población iletrada, 64% eran mujeres y 54%
vive en las áreas rurales. Se evidencia que el analfabetismo se concentra en las seis principales regiones del país,
incluidas áreas andinas y selváticas, las cuales concentran
a casi 1 millón 500 mil personas. ¿Esta población era
una cifra menor y por eso debía ser excluida?
En cuanto a un análisis ético, se podría hablar de un
doble estándar. El argumento del primer reglamento
era: no es conveniente que un miembro representante
de la comunidad ante un comité de ética sea una persona que no haya concluido sus estudios secundarios,
porque no puede entender todo el proceso en el que
se revisa un protocolo. Sin embargo, estas poblaciones son las que, en gran número, participan en una
investigación científica; para esta circunstancia sí se
les calificó como aptos.
Luego de la consulta al reglamento y su posterior modificación, el requisito discriminatorio fue eliminado,
por lo que, a partir del 7 de junio de 2007, cualquier
persona que pueda representar a la comunidad puede
hacerlo, independientemente de su nivel educativo.
Conclusiones
Se puede señalar que Perú cuenta ahora con un Reglamento de Ensayos Clínicos con latos estándares de
protección para los participantes de una investigación
clínica.
Perú está preparado para el reto de la globalización de
la investigación, es decir, ha sentado las bases éticas,
administrativas y científicas para la realización de
investigaciones con patrocinadores locales e internacionales, y que guardan relación con las regulaciones
internacionales.
Ha quedado un aprendizaje democrático luego del
proceso de modificación del reglamento en la sección
referida a participación de la comunidad en los comités de ética, y este logro es saludable para todos los
peruanos, para el destino de la investigación, para la
cooperación internacional en investigación y para la
inversión de laboratorios internacionales: resultado de
la participación abierta de la sociedad.
Es importante crear espacios de consulta, de diálogo,
de sana discrepancia y de propuesta. También, poner
a disposición reglamentos claros, viables, factibles,
actuales, justos para todos los involucrados y que no
posterguen o discriminen a la comunidad y su diversidad intercultural.
Deseo expresar mi agradecimiento especial a WIRB, a
WHO y a la fundación Middelton de estudios éticos
de Estados Unidos por el apoyo recibido durante la
beca de entrenamiento en ética de la investigación y
protección de los seres humanos. De manera especial,
al Dr. Humberto Guerra y a Milena Toia-Larsen.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Emanuel E, Wendler D, Grady C. What makes clinical research ethical? JAMA 2000; 283: 2701-2711.
Gracia D. (1998). Investigación Clínica, conceptos fundamentales. En Gracia D. Ética y vida. Bogotá: El Búho; 1998:
77-110.
UNESCO. Guía N° 1: Establishing Bioethics Committees. UNESCO; 2005.
Reglamento de Ensayos Clínicos Perú. Decreto supremo 017-2006-SA -29 de julio del 2006. Disponible en: http://www.
ins.gob.pe/gxpsites/agxppdwn.aspx?2,13,331,O,S,0,1257;S;1;137, REGLAMENTO DE ENSAYOS CLÍNICOS EN
EL PERÚ aprobado con D.S. Nº 017-2006-SA.
Reglamento de Ensayos Clínicos Modificado Perú. Decreto supremo 006-2007-SA -08 de junio del 2007. Disponible en:
http://www.ins.gob.pe/gxpsites/agxppdwn.aspx?2,13,64,O,S,0,1846;S;1;137,
Lurie P, Wolfe SM. Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of the human immunodeficiency
virus in developing countries. N Engl J Med 1997; 337: 801-808.
WHO/TDR Guías operacionales para comités de ética que evalúan investigación biomédica. Ginebra: Organización Mundial
de la Salud; 2000.
Council for International Organizations of Medical Sciences. International Ethical Guidelines for Biomedical Research
Involving Human Subjects. Ginebra: CIOMS; 2000.
198
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
9.
Conferencia Internacional de Armonización. Guía tripartita armonizada de la Conferencia Internacional de Armonización.
Lineamientos para la buena práctica clínica (BPC) sobre requerimientos técnicos para el registro de productos farmacéuticos
para uso en humanos. Conferencia Internacional de Armonización (CIARM © ICH); 1997. Disponible en: http://www.
fda.gov/cder/guidance/959fnl-spanish.pdf
10. Krugman S, et al. Infectious Hepatitis. JAMA 1967; 200(5): 365-373.
11. Ruth Macklin. Ética de la investigación internacional: el problema de la justicia hacia los países menos desarrollados.
Acta Bioethica 2004; 10(1): 27-37.
Recibido: 11 de abril de 2008
Aceptado: 22 de junio de 2008
199
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 200-205
BIOÉTICA EN NICARAGUA
Armando Ulloa González* y Melba de la Cruz Barrantes Monge**
Resumen: Este trabajo describe la situación de la bioética en Nicaragua, caracterizando las circunstancias y el contexto de
las actividades de educación médica y las unidades prestadoras de servicios de salud.
El desarrollo de un nuevo modelo de atención integral en salud, la implementación de políticas de salud que garanticen a la
población el mayor acceso y gratuidad a los servicios, y los cambios acontecidos en los cuidados médicos, debidos en parte
al reconocimiento creciente de una mayor autonomía de los pacientes y al uso creciente de nuevas tecnologías médicas, hace
que se presenten algunas limitantes y dilemas en las unidades asistenciales y entre el personal de salud.
La bioética en Nicaragua tiene un desarrollo incipiente: no está institucionalizada ni se han previsto los mecanismos formales
que permitan resolver los problemas éticamente complejos, por lo tanto, constituye un gran reto por parte de las instituciones
educativas y rectoras de la salud.
Palabras clave: bioética, instituciones de salud, instituciones educativas, Nicaragua
BIOETHICS IN NICARAGUA
Abstract: This work describes the bioethics situation in Nicaragua, with information on the circumstances and the context
of activities in medical education and health care providers.
The development of a new model of comprehensive health care-the implementation of health care policies that guarantee
Nicaraguans better access to care and services free of charge, and the changes that have occurred in medical care, due in part
to the growing recognition of greater patient autonomy and the increase in the use of new medical technologies-all have
contributed in some part to current obstacles and dilemmas in medical clinics and between health care personnel.
Bioethics in Nicaragua is in the initial stage of development. It is neither institutionalized nor is it subject to formal mechanisms
that permit the resolution of complex ethical problems, thus presenting an important challenge for institutions of higher
learning and decision-makers in health.
Key words: bioethics, health care institutions, educational institutions, Nicaragua
BIOÉTICA EM NICARÁGUA
Resumo: Este trabalho descreve a situação da bioética na Nicarágua, caracterizando as circunstâncias e o contexto das
atividades de educação médica e as unidades prestadoras de serviços de saúde.
O desenvolvimento de um novo modelo de atenção integral em saúde, a implementação de políticas de saúde que garantam
à população maior acesso e gratuidade aos serviços, e as mudanças ocorridas nos cuidados médicos, devidas em parte ao
reconhecimento crescente de uma maior autonomia dos pacientes e ao uso crescente de novas tecnologias médicas, determinam
que se apresentem alguns dilemas e limitantes nas unidades assistenciais e entre o pessoal de saúde.
A bioética na Nicarágua tem um desenvolvimento incipiente: não está institucionalizada nem se acham previstos os mecanismos
formais que permitam resolver os problemas eticamente complexos, portanto, constitui um grande desafio por parte das
instituições educativas e gestoras da saúde.
Palavras-chave: bioética, instituições de saúde, instituições educativas, Nicarágua
*
**
Doctor en Medicina y Cirugía. Vicedecano de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua, Nicaragua
Correspondencia: [email protected]
Doctora en Medicina y Cirugía. Oficina de Investigación e Información Médica de la Dirección de Regulación Sanitaria, Ministerio de Salud,
Nicaragua
200
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Introducción
Nicaragua ocupa el segundo lugar entre los países más
pobres y endeudados de América Latina, y se ubica en
el grupo de desarrollo humano medio. Esto ha generado inequidad, injusticia y una brecha importante para
alcanzar un adecuado estado de bienestar y de salud
de la población.
Durante las últimas dos décadas el país ha transitado
por un intenso proceso de ajuste estructural, reforma
del Estado y problemas de gobernabilidad, derivados
de la situación económica y política, lo que ha ocasionado inestabilidad que impacta negativamente en
la calidad de vida. Según datos de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), 45% de la población
en Nicaragua vive en condiciones de pobreza, hay
inequidad en el financiamiento de la salud y entre 35
y 40% de la población no tiene acceso a la salud.
Por otra parte, el Sistema de Salud tiene un presupuesto deficitario y poca capacidad de respuesta ante las
demandas cada vez más crecientes; la relación médico
paciente tiene un predominio paternalista, lo que
conlleva que nuestros profesionales se vean inmersos
en una serie de dilemas éticos.
No obstante la conformación de comités y la incorporación de la enseñanza de la bioética, Nicaragua
todavía presenta algunas limitantes para abordar
sistemáticamente esta dimensión, debido a la escasez
de recursos humanos formados y a la exigua implementación de instancias que ayuden a resolver dilemas.
Los nuevos desafíos han llevado a la búsqueda de
procedimientos que garanticen la educación y un
proceder profesional que vele por el respeto al ser
humano, de manera que preservar la dignidad humana
sea el fin de la toma de decisión.
Antecedentes de la bioética en Nicaragua
La bioética en Nicaragua no está institucionalizada.
Ciertas iniciativas han surgido de intereses locales, por
lo que, desde un punto de vista orgánico y formal,
tiene un desarrollo incipiente. Hace un poco más de
una década surge en las instituciones universitarias,
ante la necesidad de velar por el respeto a la dignidad
y los derechos del ser humano que participa en
investigaciones. Hay cierta experiencia en algunos
hospitales al crearse comités cuyo propósito es cumplir
los preceptos médicos y las normas éticas en la
atención médica.
Sin embargo, aparecen también ciertos antecedentes
en formación en ética médica, en la cual se establecen
normas para el ejercicio de la profesión y la necesidad
de incorporar contenidos en los planes de estudios
universitarios. Debido a que el desarrollo de la ética
médica y la bioética en Nicaragua ha tenido mucha
relación con la enseñanza de la medicina, se abordará
una breve reseña de ambos aspectos y el vínculo
existente.
La enseñanza de la medicina en Nicaragua tiene un
poco más de dos siglos pues, según Carlos Tünnerman,
la primera cátedra de medicina fue fundada en 1798
por el obispo José Antonio de la Huerta. Durante
esa época el país era una colonia dependiente de las
influencias de España y la educación se desarrollaba
bajo ese influjo.
Los primeros médicos se formaban en conventos y
monasterios donde se empapaban de las viejas concepciones escolásticas, el protomedicato se encargaba
de la formación médica, del ejercicio de la profesión
y de la aplicación de normas éticas.
Uriel Guevara narra que, al fundarse la universidad
en 1812, la cátedra de Teología y Derecho Canónico
regulaba aspectos éticos. Posteriormente, al aprobarse
la Facultad de Ciencias Médicas en 1887, se creó la cátedra de Historia de la Medicina, Ética y Deontología
Médica, la cual fue abolida en 1960 por reducciones
del currículo médico.
Con la llegada del siglo XIX –que significó no sólo la
libertad sino también cambios educativos, ya que en
las últimas décadas la medicina adoptó un carácter
científico y se introdujo la medicina clínica–, en
León, la ciudad universitaria, se instaura y se oficializa
la profesión médica al organizar académicamente la
Facultad que en 1893 empieza a otorgar los primeros
títulos de “doctor en Medicina”.
En ese período se asiste a una medicina de carácter
técnico pero que mantiene una influencia religiosa,
predominante en esa época. Se enseña una concepción de la práctica médica paternalista y de carácter
religioso, en la que se procura el bien de los semejantes
como un imperativo benevolente y de caridad. A los
cuidados del enfermo se unían la oración y la unción
201
Bioética en Nicaragua - Armando Ulloa González y Melba de la Cruz Barrantes Monge
sacramental como un elemento común de la práctica
médica.
Un poco avanzado el siglo XX la formación médica
recibe una gran influencia de la medicina francesa,
desarrollando una práctica basada en la clínica y con
una tendencia hacia la secularización, lo que implicó
un cambio de valores y conductas. El carácter técnico
científico de la medicina da una mayor confianza a los
médicos para una actuación con mayor independencia,
ya que, cada vez más, se va haciendo posible la curación
de las enfermedades y la certeza más creciente de su
evitabilidad.
A lo largo de ese siglo Nicaragua se vio envuelta en
diversos conflictos y luchas sociales internas y externas,
como consecuencia de la injusticia social que provocaron los diferentes gobiernos al no garantizar derechos
humanos esenciales para la vida y dignidad humana,
como el derecho a la salud, la educación, el trabajo y
una vivienda digna.
A los factores mencionados se suma el proceso de ajuste
estructural iniciado en 1990, las reformas del Estado
y los problemas de gobernabilidad derivados de la
situación económica y política que impactan negativamente en la calidad de vida y en la poca capacidad
de respuesta del sistema de salud.
Un hecho relevante fue la creación del Sistema Nacional Único de Salud, en 1979, como una de las políticas
impulsada por la Revolución Popular Sandinista. Se
cambió el modelo concentrado en la atención hospitalaria hacia un modelo de Atención Primaria de Salud.
Se establece como principio fundamental que la salud
es un derecho de todos los individuos y una responsabilidad del Estado, garantizando que los servicios sean
integrales y accesibles a toda la población.
A pesar de lo anterior, la distribución de recursos poco
equitativa ha sido una constante a lo largo de la historia
del país, ello debido a que no ha sido abordada desde
un enfoque ético, siendo el sustrato esencial la poca
correspondencia entre la respuesta moral y ética y el
ejercicio del poder.
Situación actual de la bioética
Bioética en instituciones educativas de
Nicaragua
El desarrollo incipiente de la bioética en Nicaragua se
evidencia en que sólo se ha documentado la existencia
202
de dos comités de ética para investigaciones biomédicas,
impulsados por las facultades de Ciencias Médicas de
las universidades Nacional Autónoma de Nicaragua
–de la ciudad de León– y de Managua.
Por ser la universidad una institución académica, vinculada con el desarrollo de las investigaciones biomédicas, representa un espacio propicio para la reflexión y
análisis de las preocupaciones bioéticas. En la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN-León) se creó, en abril del
1995, el primer Comité de Ética para Investigaciones
Biomédicas (CEIB). En su par de Managua, en cambio,
la creación del Comité fue sólo en 2006, para evaluar
estudios de investigación farmacológicos. Conformado
por cuatro integrantes permanentes, está en proceso
de formalizar los procedimientos y mecanismos de
constitución y funcionamiento.
El CEIB de la Facultad de Ciencias Médicas de León
ha venido desarrollando acciones en el campo de la
bioética en investigaciones biomédicas a lo largo de los
últimos diez años. Surge ante el imperativo creciente de
evaluar las investigaciones, ampliar la colaboración y
realizar convenios con diversos organismos nacionales
e internacionales.
La creación de este comité fue posible por la intervención de Uriel Guevara Guerrero, maestro de muchas
generaciones de médicos, con una dilatada experiencia
profesional que conjugaba lo científico y humanístico
en su trabajo docente.
El CEIB UNAN-León constituye el primer organismo
rector oficial en los aspectos éticos de las investigaciones
biomédicas del país. Está integrado por académicos de
la comunidad científica, médicos y profesionales de
la salud no médicos, trabajadores sociales, abogados,
ministros religiosos, administrativos, representantes
de la comunidad y de los derechos humanos, o del
Ministerio de la Familia y la Niñez, y es coordinado
por el vicedecanato de la facultad. En 2003 el CEIB fue
acreditado por el Departamento de Salud y Servicio de
Protección Humana de los Estados Unidos.
Es el único comité que cuenta con normas para el
funcionamiento y guías para la realización de las
evaluaciones. También establece los procedimientos
y mecanismos para la selección y requisitos de los
miembros. El comité ha elaborado guías operativas
para revisión de tesis, procedimientos de intervención,
supervisión y seguimiento.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
La Facultad de Ciencias Médicas de UNAN-León
trabaja contenidos sobre aspectos de la bioética para la
formación médica de manera transversal, en los cuales
se abordan diversos tópicos: el error médico, ética en
investigaciones, la relación médico-paciente, el secreto
profesional, la colegiación en especialidades médicas
y quirúrgicas, entre otros. Asimismo, ha desarrollado
talleres y cada año organiza un simposio, lo que permite un espacio para discutir temas relevantes.
Las facultades de medicina de universidades privadas
no cuentan con comités de bioética y aquellas facultades que realizan investigaciones de carácter académico
solicitan la aprobación del trabajo en la institución en
la cual se realizará el estudio. La Universidad Americana (UAM) tiene un instituto que tiene como eje
los aspectos éticos del desarrollo humano. También
incorpora la enseñanza de la bioética en dos asignaturas: la ética médica orientada a los aspectos éticos de la
práctica médica y otro programa denominado “bioética”, en el cual desarrolla principios éticos aplicados a la
práctica profesional e investigativa, bioética en grupos
vulnerables e incompetentes, y aspectos legales.
Bioética en instituciones prestadora de salud
del sector público
En el ámbito de la atención en salud no se han conformado comités de ética en las instituciones. No obstante,
ciertas iniciativas van encaminadas a desarrollar su
aplicación, entre ellas se destaca la elaboración de formularios de consentimiento informado en el Hospital
Alemán Nicaragüense y la existencia de un Código de
Ética en el Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera,
aprobado por la dirección del hospital.
En agosto de 2007, por iniciativa de la Dirección de
Regulación Sanitaria y de la Dirección de Docencia e
Investigación del Ministerio de Salud, se conformó un
comité ad hoc del Ministerio para las evaluaciones de los
protocolos de investigación de instituciones extranjeras
y casas farmacéuticas.
De acuerdo con la encuesta realizada por Armando
Ulloa y Melba Barrantes, aplicada en ocho Sistemas
Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS) del país
y cinco centros hospitalarios de Managua, con el fin de
conocer la situación de la bioética en las instituciones
de salud del sector público, se encontró lo siguiente:
• Comités de bioética
No existen conformados oficialmente para investigaciones y de atención hospitalarios.
• Dictamen sobre
63% refirió que conforman comité ad hoc para evaluar propuestas de investigación específicas, en el cual
propuestas de investigación se integran autoridades hospitalarias y académicas. 10% indicó que son evaluados por otras instituciones
(extranjeras y/o nacionales), entre ellas el Comité de Investigación de la UNAN-León. Otro 10% señaló
que las decisiones son tomadas por las autoridades superiores y ambos a la vez.
• Solución de problemas 50% declaró que es a través de un comité ad hoc; 25% que es decidido por el paciente y 8% que es decidido
para la atención médica
por el médico tratante.
Generalmente está integrado por las autoridades hospitalarias y jefes de servicios. El comité del Centro
• Integrantes de estos
comités para solución de Nacional de Radioterapia, conformado por un equipo multidisciplinario (médico tratante, psicólogos y
trabajadores sociales, entre otros), ha implementado el consentimiento informado. En el Centro Nacional de
dilemas en la atención
Cardiología participan profesionales propios de la especialidad que evalúan las solicitudes de procedimientos
médica
hemodinámicos.
• Códigos de ética
El Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, “La Mascota”, es el único centro asistencial con un código de
ética elaborado por el comité del hospital con el propósito de dar cumplimiento a los preceptos médicos
más importantes. Se incluyen allí los deberes de los médicos para con sus pacientes, con sus colegas, con
la institución donde se labora, con los profesionales afines, con las juntas médicas y con las investigaciones
intrahospitalarias.
• Enseñanza de la bioética 23% señala que lo ha previsto; 38% expresó que han realizado actividades relacionadas, como talleres y debates,
en las unidades de salud
siendo los temas más relevantes el aborto terapéutico, la relación médico-paciente e inequidad en salud.
Aspectos legales
En los últimos años, Nicaragua ha avanzado en establecer un marco legal para la regulación de las investigaciones en salud. Ejemplo de ello es la Ley General
de Salud (423), la cual señala que son competencias
y atribuciones del Ministerio de Salud regular y promover la investigación científica en salud, biomédica
y el desarrollo de la transferencia tecnológica dentro
del sector. Asimismo, establece que las investigaciones
deben regirse por los principios científicos y éticos
203
Bioética en Nicaragua - Armando Ulloa González y Melba de la Cruz Barrantes Monge
internacionalmente aprobados, y la necesidad de contar
con el consentimiento informado para la realización de
investigaciones. En la reglamentación de dicha ley se
precisa el objetivo y funcionamiento del Tribunal de
Bioética para las investigaciones.
En 2003 se estableció el Comité Nacional de Investigaciones en Salud (CONIS), mediante acuerdo ministerial, formulando su reglamentación, estableciendo las
funciones de los comités éticos de investigación científica, de acuerdo con la Declaración de Helsinki, las
normas CIOMS y otras pautas éticas internacionales.
Otra ley que promoverá la bioética en el país es la creada
por el Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua,
presentada el 8 de septiembre de 1995 por el gremio
ante la Asamblea Nacional, en la cual se destaca que:
“El Colegio Médico tiene como fines, como organismo único, integrador y regulador del ejercicio de la
profesión médica, en lo ético y deontológico, vigilar
que el ejercicio de esta profesión cumpla la función
social”. Uno de los objetivos es: “Desarrollar el código
de ética que regule el ejercicio de la profesión médica
velando por el prestigio y dignidad de la misma, así
como de mantener incólume la integridad moral,
científica y profesional de los médicos, en beneficio de
los pacientes”. Entre sus funciones está la de velar por
la honestidad, la eficiencia técnica y el mantenimiento
de la ética en el ejercicio de la profesión médica, reglamentar y vigilar que se cumplan los aspectos legales y
bioéticos de la profesión, y establecer, aplicar y propiciar
reformas al Código de Ética Médica.
Temas de bioética de interés nacional
En la última década el país ha sido también escenario
de una discusión pública sobre temas relevantes, como
el aborto terapéutico, la contracepción, el uso del preservativo para prevenir el contagio por el VIH/SIDA
y la justicia en los cuidados públicos.
La Asamblea Nacional de Nicaragua aprobó el 27 de
octubre de 2007 la Ley 603 que prohíbe el aborto
terapéutico en Nicaragua, reconocido en 1881 en el
artículo 165 del Código Penal Nicaragüense, el cual
señalaba que: “el aborto terapéutico será determinado
científicamente con la intervención de tres facultativos, por lo menos, y el consentimiento del cónyuge
204
o pariente de la mujer para los fines legales”. Esta
derogación no permite ninguna excepción, ni para
embarazos por violación o incesto que se contemplaban
anteriormente, lo que plantea un grave dilema para
profesionales y pacientes. Una de las objeciones a la
prohibición es que provocará que muchas mujeres
mueran, ya que la ley no protegería sus vidas en caso
de embarazos de riesgo.
Otro tema que reviste importancia en la actualidad
y que ha sido planteado por diversos sectores de la
sociedad, en particular entre el gremio médico, son
las actuaciones reñidas con la ética de los profesionales
de la salud, como la mala práctica, el alto costo de los
fármacos, automedicación, salario, honorarios de la
consulta privada, situación de atención hospitalaria,
entre otros.
Conclusiones
La bioética en Nicaragua tiene un desarrollo incipiente y no está actualmente institucionalizada. Ciertas
experiencias de atención hospitalaria y evaluación de
investigaciones biomédicas, así como la incorporación de la disciplina en el currículo médico, se han
venido suscitando de manera creciente. No obstante,
se plantean enormes retos para mejorar la calidad de
atención médica y promover los derechos de las personas, ya sea incidiendo en la organización de comités
de ética institucional, impulsando normativa jurídica,
formando recursos humanos en bioética e incidiendo
en las políticas públicas y legislación.
Para alcanzar este propósito se hace conveniente propiciar la conformación del Comité Nacional de Bioética,
una regulación legal básica y políticas sanitarias con
contenido ético.
Es de alta prioridad contar con una reglamentación que
defina la normativa de funcionamiento y evaluación de
los comités de ética. Se deben consolidar estos comités
en investigación, en las diversas instancias de formación
y en los servicios de salud. Asimismo, establecer pautas
para conformar los hospitalarios. Todo esto implica
efectuar un proceso de capacitación a profesionales de
salud e incorporar contenidos de bioética al currículo
de grado y posgrado.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Bibliografía
Ayón A. Código de Ética en el Hospital del Niño. La Prensa 2002; abril 09, Sección Opinión.
Espinosa Ferrando J. Nicaragua: El desarrollo del Sistema de Salud: Desde mediados del siglo XX hasta nuestros días. Managua:
Friedrich Ebert Stiftung; 2003.
González JA. Interpretar y deconstruir el sentido y la acción política. En Lisón C. Antropología: Horizontes interpretativos.
Granada: Universidad de Granada; 1969.
Guevara U, Pacheco Solís N. Manual de Bioética. León: Editorial Universitaria; 2005.
Asamblea Nacional. Ley General de Salud (423). La Gaceta 2002; mayo, Managua, Nicaragua.
Organización Panamericana de la Salud. Derogación del aborto terapéutico en Nicaragua: Impacto en salud. Managua, Nicaragua:
OPS; 2007.
Pérez G, Ulloa A, Ramos D. Recordando con el corazón… Construimos el futuro. Veintitrés años de historia de la Facultad de
Medicina. Managua: UNAN-Managua; 2003.
Propuesta de Ley creadora del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua. Paginas Verdes 1999; 121. Disponible en: www.
euram.com.ni/pverdes/articulos/Ley_de_colegio_medicos_cirujanos_ed121.htm
Recibido: 13 de marzo de 2008
Aceptado: 15 de abril de 2008
205
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 206-211
EL PRINCIPIO DE JUSTICIA Y LA SALUD EN CHILE
Claudio Lavados Montes* y Alejandra Gajardo Ugás**
Resumen: La equidad en el acceso a la atención de salud, eficacia en las intervenciones destinadas a promover, preservar y
recuperar la salud, y eficiencia en el uso de los recursos disponibles son los objetivos centrales de la Reforma del Sistema
de Salud en Chile, basados en el principio de justicia. Este artículo trata el tema de la justicia en salud desde la definición
tradicional, pasando por la de salud, para culminar en lo que la bioética entiende hoy por justicia, y si este principio se
verifica o es vulnerado dentro del Plan AUGE, toda vez que la Constitución Política de Chile establece el derecho a la salud
como un derecho básico reconocido para todos los ciudadanos.
Palabras clave: salud, justicia, Plan AUGE
THE PRINCIPLE OF JUSTICE AND HEALTH IN CHILE
Abstract: Equality in access to health care, efficiency in interventions designed to promote, preserve and recuperate health,
and the efficient use of available health care resources are the central objectives of the Health Care System Reform in Chile,
based on the principle of justice. This article deals with the theme of justice in health, starting from the traditional definition,
continuing to that of healthcare, and culminating in what bioethics interprets today as justice, and whether this principle is
verified or not under Plan AUGE, as the Political Constitution of Chile establishes the right to health care as a basic right
recognized for all citizens.
Key words: health, justice, Plan AUGE
O PRINCIPIO DA JUSTIÇA E A SAÚDE NO CHILE
Resumo: Eqüidade no acesso à atenção de saúde, eficácia nas intervenções destinadas a promover, preservar e recuperar
a saúde e eficiência no uso dos recursos disponíveis, são os objetivos centrais da Reforma do Sistema de Saúde no Chile,
baseados no principio da justiça. Este artigo trata o tema da justiça em saúde a partir da definição tradicional, passando pela
de saúde, para culminar no que a bioética entende hoje por justiça e se este principio se verifica ou é vulnerado dentro do
Plano AUGE, toda vez que a Constituição Política do Chile estabelecer o direito à saúde como um direito básico reconhecido
para todos os cidadãos.
Palavras-chave: saúde, justiça, Plano AUGE
*
**
Licenciado en Teología. Profesor Universidad Santo Tomás, Chile
Correspondencia: [email protected]
Licenciada en Enfermería. Directora Escuela de Enfermería, Universidad Santo Tomás, Chile
Correspondencia: [email protected]
206
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Introducción
“En el último siglo la salud ha dejado de ser una cuestión que los individuos gestionan privadamente, para
convertirse en problema público y político. Por eso
los términos ‘sanidad’ y ‘política’, en principios ajenos
entre sí, han llegado a unirse indisolublemente en la
expresión ‘política sanitaria’. Hoy es difícil encontrar algún aspecto de la salud de las personas completamente
desligado del inmenso aparato burocrático de la política
sanitaria. Muchos consideran excesiva esta injerencia de
la política en sanidad, en tanto que para otros resulta
todavía insuficiente. Pero todos justifican sus puntos
de vista apelando al concepto de justicia distributiva.
No puede extrañar, por ello, que uno de los capítulos
más vivos y polémicos de la bioética actual sea el de la
justicia sanitaria. ¿Cuándo debe considerarse justo o
injusto un servicio de salud? ¿Qué recursos es preciso
asignarle para cumplir con el deber de justicia? ¿Cómo
proceder cuando los recursos disponibles son menores
de los teóricamente necesarios? ¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes? He aquí algunas de
las preguntas que se hacen diariamente los políticos, los
gestores sanitarios y el público en general”(1).
I. Justicia: definición y perspectiva bioética
1. Intento de definición de justicia
No ha sido posible responder de manera definitiva a
la pregunta ¿qué es la justicia? La palabra se emplea de
diversas maneras, todas ellas legítimas. Sin embargo,
es posible identificar los principales significados del
concepto: en primer lugar, como retribución o castigo
y, segundo, como equidad y, en particular, como distribución equitativa.
El primero es más pertinente en discusiones sobre
leyes que sobre salud, ya que se relaciona con el hecho
de que las personas que hacen algo incorrecto deben
responder por sus actos ante la justicia. Aquí el castigo
o la retribución se consideran como algo “justo” porque
su objetivo es corregir el error que se cometió.
El segundo sentido es el de equidad. En ocasiones se lo
describe como la distribución justa de un bien a todos
los individuos, en porciones iguales. ¿Cómo podemos
interpretar esto? Existe, en cambio, otra interpretación
más amplia y significativa del concepto: “a cada cual
según sus derechos”, la cual se deriva de la idea de
que la equidad es un tipo de igualdad. En este caso, el
concepto implica que cada individuo tiene los mismos
derechos a recibir atención de salud.
Sin embargo, la igualdad en derechos no concede
automáticamente igualdad en retribuciones. En salud
esto quiere decir que, a pesar de que todos tienen el
mismo derecho a recibir atención, ello no asegura de
manera automática una distribución equitativa.
2. Asignación de recursos
Con frecuencia escuchamos que se cuenta con recursos
limitados, pero la demanda es ilimitada. Por tanto, es
poco realista esperar que se puedan cubrir todas las
demandas en su totalidad. Si comenzamos desde esta
posición, entonces es inevitable que exista cierto grado
de injusticia, porque no se cubrirán las necesidades de
algunas personas y sí se cubrirán las de otras. Pareciera
ser que la salud nunca podrá cubrirse de manera total,
a menos que se cuente con recursos ilimitados. De
hecho, sería preciso contar con más recursos para la
probable demanda y de esta forma asegurar una justicia
absoluta.
El principio de justicia comprende el uso racional de
recursos disponibles que permita el ejercicio pleno del
derecho a la salud, lo que apunta no sólo a los ciudadanos, salvaguardando su dignidad de personas, sino a las
obligaciones del Estado de asegurar, responsablemente,
el mínimo de los mínimos.
Justiniano caracterizó la justicia como el deseo constante y perenne de entregarle a cada uno lo que le es
debido. La dificultad estriba en establecer qué se debe
a quién y por qué. El principio de justicia exige una
distribución “equitativa” de los recursos en la procura
del bien “salud”. A lo largo de un par de décadas ha ido
discurriendo la bioética sobre el significado y el peso
de cada uno de estos principios para lograr una buena
práctica asistencial y de la investigación. Temas tan
centrales y sensibles para la vida humana en situación
de enfermedad, como el consentimiento informado, las
directrices anticipadas o la confidencialidad, han ido
viendo la luz, pero las cuestiones referentes al principio
de justicia son las que reclaman una especial atención,
porque se encuentra en una situación poco entendida
y comprendida, como también de “alto riesgo”. Las
acusaciones de ineficiencia y despilfarro de que está
siendo objeto el sistema de salud pública reclaman, sin
duda, reformas que apuesten por una mayor eficiencia
y eficacia en la gestión de los recursos.
207
El principio de justicia y la salud en Chile - Claudio Lavados Montes y Alejandra Gajardo Ugás
La gestión sanitaria sólo será verdaderamente eficiente
si se encuadra dentro de un marco de justicia social
que se comprometa a cumplir al menos dos requisitos:
cubrir unos mínimos universales de justicia sanitaria a
los que no puede renunciar una sociedad que se pretenda
justa, y percatarse de que para satisfacerlos no bastan
las reformas del sistema sanitario en sentido estricto,
sino que es necesario que la sociedad en su conjunto
apueste por nuevas formas de vida. Por eso el discurso
de la eficiencia, verdaderamente ineludible en salud,
debe cobrar todo su sentido en un marco de justicia
que reclama la satisfacción de unos mínimos irrenunciables y la transformación de la vida social. En efecto,
recordemos cómo fue el nacimiento de los estados de
bienestar, el que trajo de la mano la convicción de que
la asistencia sanitaria es un asunto de justicia social, un
asunto público y de prioridad del Estado y no una cuestión privada. Razones diversas abonaron una convicción
semejante, desde las puramente economicistas hasta el
reconocimiento de dos hechos morales: la salud es un
bien tan básico que la atención sanitaria no puede quedar al arbitrio del mercado y, a mayor abundamiento,
su financiamiento privado aumenta las desigualdades.
La atención sanitaria se reconoce como un derecho
humano al menos desde 1948, y el estado social de
derecho se juega su legitimidad, entre otras cosas, en
procurar atención salud a todos sus miembros.
la libertad de conciencia y de pensamiento, derecho a
elegir y ser elegido, derecho a la propiedad privada, a
no padecer embargo o detención arbitraria, derecho de
asociación). La segunda abarca las desigualdades sociales y económicas, base de la estratificación social tanto
para teorías sociológicas monistas como pluralistas, e
incluye dos principios: a) el de diferencia, según el cual
esas diferencias y desigualdades sociales estarán organizadas de modo tal que puedan suponerse, con criterio
de realidad, que redundarán en beneficio de todos, y
b) el de igualdad de oportunidades, que supone que,
ajustadas armoniosamente, dichas diferencias se correspondan con posiciones y cargos accesibles a todos.
3. Teoría de la justicia aplicada en bioética
Otro bioeticista que retoma la idea de salud como
bien social primario es Ronald Green, quien no sólo
la limita a la generación actual sino que la vincula con
el deber de preservación de la calidad de vida de las
generaciones futuras, a tono con el auge de las teorías
medioambientalistas.
John Rawls (“A Theory of Justice”, 1971) construye dos
principios sobre los cuales basar la noción de justicia
social. A partir de una “posición original”, equivalente
al contrato social de los filósofos políticos clásicos,
sostiene que, en términos generales, la idea básica de
la justicia es la ausencia de desigualdades arbitrarias.
¿Cuáles serían éstas en el campo de la salud colectiva?
Un modo efectivo de distinguirlas podría ser detectarlas en función del desarrollo de cada sociedad, en la
distribución de recursos y en el acceso a la salud –en
el amplio espectro comprendido en la definición de la
Organización Mundial de la Salud.
De las variables utilizadas por Rawls para definir la
justicia, una está referida al ámbito del derecho privado,
incluyendo la temática de las libertades. Para ello aplica
el principio según el cual “todas las personas tienen el
mismo derecho a la libertad básica más amplia que
sea compatible con la libertad similar de los demás”
(se refiere a las libertades de expresión, de asociación,
208
4. Justicia sanitaria
En materia de salud, ha sido Norman Daniels quien
ha intentado aplicar la teoría rawlsiana de la justicia.
En su opinión, la igualdad de oportunidades tiene otro
bien primario de carácter subsidiario que es el derecho
a la asistencia sanitaria. En tal caso podría hablarse
de derecho a la justicia sanitaria, entendiendo por tal
una “asistencia médica justa” que a su vez requiere la
definición clara y precisa de “necesidades de asistencia”.
Daniels las define desde el “funcionamiento típico de
la especie”, que serían “todas aquellas desviaciones de
la organización funcional natural de un miembro de
la especie”, pero no todas.
En este orden de ideas, Diego Gracia cree que este enfoque puede ser la base fundamental de discusión para
la toma de decisiones en materia de justicia sanitaria
en el futuro.
II. Salud en Chile, ¿principio de justicia?
La Constitución de la República de Chile declara que
la salud es un derecho básico reconocido para todos los
ciudadanos. En las propuestas de reforma de la atención
de salud que se han gestado en el país se la considera
como un bien social. La igualdad de oportunidades en
la atención de salud es la expresión más clara de cómo
se manifiestan y reclaman los derechos de las personas.
Por eso se considera que la equidad en salud, así como
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
el acceso, calidad, oportunidad y protección financiera,
debe constituir un derecho esencial de todas las personas, y un imperativo ético en las políticas de salud.
En lo que se refiere a indicadores de salud, el progreso
que ha presentado Chile en las últimas décadas, respecto
de la mortalidad infantil, materna y general, es notable,
llegando a cifras comparables con las de países desarrollados. Estos importantes logros no han beneficiado de
la misma forma a toda la población, existiendo en la
actualidad una gran variabilidad de estos indicadores
al desagregarlos en los distintos niveles de organización
geopolítica, la cual representa la desigualdad del estado
de salud de la población chilena(2).
El estudio de las inequidades en salud se ha planteado
tanto en el ámbito económico como sanitario. Autores nacionales expresan que la equidad en el nivel de
salud de la población representa el indicador central
del impacto de la intervención social, el cual tiene un
profundo significado ético, filosófico, económico y
de justicia social. Margaret Whitehead (OMS) define
funcionalmente(3): “Por inequidad en salud se entienden las diferencias sistemáticas que son innecesarias y
evitables, además de injustas”.
Inequidad se define como justicia natural en oposición
a la letra de la ley positiva. El concepto de inequidad se
refiere a la insuficiencia de justicia distributiva –en el
concepto aristotélico de igualdad entre iguales– y a la
desigualdad de oportunidades de acceso proporcional a
determinados servicios o prestaciones –en el concepto
de Rawls. Esta última teoría de la justicia considera
además que las inevitables desigualdades sociales y económicas no deben recaer en los más desfavorecidos.
Equidad en salud implica el ideal que cada persona
tenga la misma oportunidad de obtener su máximo
potencial en salud y, más pragmáticamente, que nadie
esté en desventaja para alcanzar este potencial si esto
puede ser evitable.
La expresión activa de la equidad significa promover la
disminución de las brechas en los indicadores de salud
que diferencian a los grupos sociales mediante la acción
sobre determinantes sociales, económicos, tecnológicos
y culturales que afectan a los grupos más desfavorecidos. La estrategia es identificar las brechas de equidad
en salud y analizar sus causas, y para ello debemos
tener presente que equidad implica crear igualdad de
oportunidades en salud y llevar las diferencias en salud
al nivel más bajo posible.
La equidad en el acceso a la atención de salud, eficacia
en las intervenciones destinadas a promover, preservar y
recuperar la salud, y eficiencia en el uso de los recursos
disponibles son los objetivos centrales de la reforma
de nuestro actual Sistema de Salud.
Dentro de la reforma de salud se encuentra el Plan
Auge que plantea como objetivo central garantizar el
acceso a atención médica, dentro de plazos estrictos
predefinidos(4), a todos los pacientes que cumplan con
determinados criterios de inclusión, consistentes en la
confirmación diagnóstica y tratamientos estandarizados
para un conjunto de enfermedades priorizadas por su
alto impacto sanitario y social. Para las prestaciones
asociadas se definen, además, garantías explícitas y
exigibles de acceso, oportunidad, calidad y cobertura
financiera(5).
El desafío radica en que el sistema público de salud
pueda cumplir con los plazos establecidos por el Plan
AUGE sin menoscabar la atención que se brinda al
resto de los usuarios. Este punto ha sido objeto de gran
polémica en la sociedad chilena, puesto que existen posiciones antagónicas entre sus actores más importantes,
que van desde afirmar que las atenciones prioritarias
de potenciales beneficiarios del Plan AUGE no causarán detrimentos en el acceso a atenciones médicas
de pacientes con otras patologías, hasta señalar que la
implementación del Plan significará crear un sistema
discriminatorio(5).
Sin embargo, al implementar acciones para satisfacer
determinadas exigencias, como el acceso, no hay modelo que pueda sustraerse de hacer discriminaciones
que susciten reparos sobre su justicia o transparencia.
La causa no es otra que la lógica limitación de recursos
ante demandas sanitarias que exceden las disponibilidades(6), por lo que la determinación de prioridades en
los servicios de atención de salud resulta inevitable.
Ello sucede en todos los países del mundo, independiente de que sus sistemas de atención de salud tengan
un carácter principalmente público o privado, del
monto de recursos con que se cuente o de la orientación
de las políticas sociales.
La priorización en el Plan AUGE fue realizada sobre la
base de análisis sanitarios y financieros. Las garantías
son determinadas por el Ministerio de Salud, con base
en estudios epidemiológicos que identifican un listado
de prioridades y de intervenciones que consideran la
situación de salud de la población, la efectividad de
209
El principio de justicia y la salud en Chile - Claudio Lavados Montes y Alejandra Gajardo Ugás
las intervenciones, su contribución a la extensión o
a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación
costo-efectividad. Sobre esta base se definió un listado
de enfermedades y sus prestaciones asociadas.
El AUGE prioriza soluciones costo-efectivas (la mayor
efectividad posible para resolver un problema de salud
al menor costo), expresadas a través de protocolos los
que, en teoría, deben considerar para enfrentar cada
patología aquellas soluciones que tienen la mejor
relación efecto-costo.
Además, garantiza derechos a la gente (para el grupo de
patologías priorizadas) lo que representa un gran avance
en el ámbito de los derechos ciudadanos.
Sin embargo, este proyecto incluido en la reforma
de salud provoca una serie de cuestionamientos que
tienen relación con la situación de incertidumbre o
restricciones en que quedarían las personas que fueron
excluidas en esta priorización y no tendrían acceso a
exigir garantía alguna.
Es evidente que una de las debilidades que presenta el
Plan AUGE es justamente la priorización por patologías, ya que esta es una forma común de discriminación
en la atención de salud, dejando una sensación de
injusticia o marginación por parte de quienes queden
fuera de esa lista favorecida por “garantías explícitas”.
Ante lo expuesto, queda de manifiesto que, frente a
una sociedad que presenta desigualdades en su nivel
de salud, se requiere de principios éticos que rijan la
asignación de los recursos.
Como principio ético se considera fundamental el
principio de justicia como lo plantea John Rawls en
su libro “Teoría de la Justicia”, en el que establece tres
grandes principios orientados a la búsqueda de la equidad en la distribución de los valores sociales: “Todos
los valores sociales –libertad, oportunidad e ingreso y
riqueza–, así como las bases sociales y el respeto a sí
mismo, habrán de ser distribuidas igualitariamente, a
menos que una distribución desigual redunde en una
ventaja para todos.
Todos los valores sociales –libertad, y oportunidad y ingreso y riqueza–, así como las bases sociales y el respeto
a sí mismo, habrán de ser distribuidas igualitariamente,
a menos que una distribución desigual redunde en
beneficio de los menos aventajados.
210
Las desigualdades económicas y sociales han de ser
estructuradas de manera que sean de mayor beneficio
de los menos aventajados, de acuerdo a un principio
de ahorro justo. Unido a que los cargos y las funciones sean accesibles a todos, bajo condiciones de justa
igualdad”(7).
Esta concepción de justicia, basada en el modelo de
Rawls, es aplicable a la salud en la medida en que se establezcan cuáles son las necesidades en salud que deben
considerarse como bienes primarios y, por lo tanto, que
deban ser garantizados para todos por igual.
La justicia se entiende así como principio ético básico
en un área donde las necesidades son múltiples y se
cuenta con recursos escasos para poder garantizar un
nivel mínimo de salud que abarque toda la sociedad,
independiente de la patología que lo afecte.
Conclusión
Ante la necesidad de una distribución equitativa de
recursos que mejoren el nivel de salud de la población,
se considera la salud como un bien, ya que nos permite
un desarrollo integral individual y como sociedad. Por
lo tanto, para el logro de equidad en salud es necesario
comprender la importancia de garantizar una justa
distribución de los recursos, que evite las restricciones
o privilegios a los que arbitrariamente pueden estar
sometidas las personas en la atención de salud.
Aun cuando los derechos económicos, sociales y culturales están condicionados en su aplicación a los recursos
que el Estado disponga, son derechos exigibles en justicia y, por tanto, obligaciones perfectas y no caridad.
Un sistema de atención médica justo requiere de un diseño de normativas deontológicas que definan el marco
de acción en términos de los derechos de la sociedad,
las responsabilidades del Estado con los ciudadanos,
las responsabilidades individuales y la forma en que
se distribuirán las riquezas del Estado. Será necesario
entonces que se cumpla con la dimensión teleológica
que garantice una eficiente administración de los recursos disponibles, para lo cual será indispensable: a) que
el sistema sanitario sea eficaz, es decir, que garantice
que los métodos diagnósticos y terapéuticos sean de
utilidad científica demostrada, b) que el sistema sea
eficiente, esto es, que los procedimientos de diagnóstico
y tratamiento sean analizados de acuerdo con criterios
de costo-beneficio.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Gracia D. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Bogotá: Editorial El Búho; 2002.
Montoya C, Barilari E, Madrid S, Ramírez M. Medición de la inequidad en la situación y atención de salud. El ejemplo
de Chile, 1992. Rev Chil Salud Pública 1998; 2: 122-128.
Whitehead M. The concept and principles of Equity and Health. Copenhagen: OMS; 1990.
MINSAL. Piloto AUGE 2004. Documento para la aplicación del sistema AUGE en las redes de atención del Sistema
Nacional de Servicios de Salud. Versión 1.1. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2004.
González F. Implementación del plan AUGE en pacientes con IRC. Rev Médica de Chile 2003;131(5): 545-551.
Rosselot E. Aspectos Bioéticos en la Reforma de la Atención de Salud en Chile. II, Discriminación, libre elección y
consentimiento informado. Rev Médica de Chile 2003;131(11): 1329-1336.
Rawls J. Teoría de la Justicia. México: Fondo de cultura económica; 1979.
Recibido: 3 de abril de 2008
Aceptado: 18 de mayo de 2008
211
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 212-218
ÉTICA EN EL CURRÍCULO DE LAS CARRERAS DE
ODONTOLOGÍA
Carlos Zaror Sánchez* y Carolina Vergara González**
Resumen: Se realizó una revisión bibliográfica sobre la incorporación de la ética en el currículo de la carrera de odontología.
La información recopilada se sistematizó para configurar un planteamiento general en torno a este tema, poniendo énfasis
en su importancia dentro del currículo, así como en los objetivos, contenidos y estrategias involucrados en la enseñanza de
esta disciplina.
Palabras clave: ética, bioética, bioética en odontología
ETHICS IN THE CURRICULUM OF ODONTOLOGICAL CAREERS
Abstract: A bibliographical review was performed related to the incorporation of ethics in the curriculum of an odontology
career. The information compiled was processed in order to create a general suggestion around this theme, placing emphasis
on its importance inside the curriculum, as well as in the objectives, content, and strategies involved in the instruction of
this discipline.
Key words: ethics, bioethics, bioethics in odontology
ÉTICA NO CURRÍCULO DOS CURSOS DE ODONTOLOGIA
Resumo: Realizou-se uma revisão bibliográfica sobre a incorporação da ética no currículo do curso de odontologia. A
informação recopilada foi sistematizada para configurar um questionamento geral em torno deste tema, pondo-se ênfase em sua
importância dentro do currículo, assim como nos objetivos, conteúdos e estratégias envolvidos no ensino desta disciplina.
Palavras-chave: ética, bioética, bioética em odontologia
*
**
Cirujano Dentista. Departamento de Odontología Integral, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Chile
Cirujano Dentista. Servicio de Salud Araucanía Sur, Chile
Correspondencia: [email protected]
212
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
Introducción
Como en otras disciplinas del área de la salud, la
ética forma parte de la práctica diaria en la profesión
odontológica. Por esta razón, resulta sorprendente que
todavía en la mayoría de los currículos de universidades
de todo el mundo se destina muy poco tiempo a la
formación y al estudio de esta disciplina(1-5). Esto
implica dejar a los profesionales sin preparación en la
toma de decisiones éticas de tanta importancia dentro
del contexto social actual.
Los cambios generacionales, la transformación de valores sociales a través de la historia, el avance de la ciencia
y la tecnología, el mayor conocimiento por parte del
paciente, entre otros factores, implican una serie de
dilemas y conductas éticas que se deben entender y
analizar. Es precisamente la universidad el lugar donde
se adquieren y modifican los patrones o modelos de
conducta que se aplicarán en la vida profesional.
Si bien la ética médica tiene 2 500 años de historia formando parte de la educación en las ciencias de la salud,
sólo en los últimos 30 ha sido incluida en términos
formales en los currículos médicos(6). En un comienzo, esta disciplina fue enseñada en combinación con
cursos de áreas afines como Historia Dental, Gestión,
Jurisprudencia, Deontología, Medicina Legal, cursos
basados en metodologías con poca o nula oportunidad
de diálogo por parte de los estudiantes(5). Esta situación ha llevado a una escasa motivación por la ética
en la educación dental y a un escaso conocimiento
de estos temas por parte del futuro profesional(6,7).
Por otro lado, este tipo de metodología sólo permite
tener conocimiento de la ética desde un punto de vista
teórico, pero sin permitir cambios conductuales que
lleven a una correcta toma de decisión(8).
En relación con lo anterior, Bertolami(9) detectó tres
principales debilidades de la educación ética en los
currículos odontológicos. Su publicación abrió un
debate mundial en relación con el tema, pues encontró que la actual educación ética en odontología no
reconoce que:
• La educación no es la respuesta a todo.
• La actual enseñanza de la ética es aburrida.
• Los contenidos de los cursos son cualitativamente
inadecuados para llevar a cabo un verdadero cambio
de conducta.
En la mayoría de los currículos odontológicos el ramo
de ética es enseñado en forma tradicional mediante una
clase expositiva. Ozar notó que hace tiempo existía la
inquietud por realizar innovación de la enseñanza de
la ética en odontología y se estaba buscando la forma
de hacerla más práctica y entretenida(10-12).
Con respecto a esta inquietud, las nuevas tendencias en
materia de educación de esta asignatura incluyen cursos
separados de ética, dictados frecuentemente durante el
primer año de estudio, reforzados en forma continua de
manera horizontal y vertical a través de los diferentes
niveles, siendo el refuerzo más importante el realizado
durante los cursos en los cuales el alumno realiza su
práctica clínica(13). La finalidad de estos cambios es
que los dilemas éticos sean abordados en el momento
en que se van presentando de forma natural. Un amplio
consenso en la literatura científica disponible avala que
la ética debe ser enseñada de forma multidisciplinaria
e interprofesional(11,12,14).
Con relación a lo anterior, y puesto que la disciplina
tiene un carácter multifactorial, los nuevos cursos de ética demandan una formación en las distintas áreas de la
ciencia y humanidades, tales como filosofía, antropología, sociología, medicina, teología, derecho; por lo tanto,
requiere del intercambio de ideas con los representantes
de las diferentes áreas participantes(2,15).
A continuación se expondrá, de acuerdo con la literatura consultada, cómo se está enseñando la ética dentro
del currículo odontológico y cuáles son los cambios que
se están produciendo en esta materia.
¿Por qué incorporar ética en el currículo
odontológico?
Para decidir incorporar esta disciplina al currículo de
odontología, lo primero es comprender qué beneficios
tiene para nuestros estudiantes y cuál será la relevancia
de su inclusión.
El desarrollo de habilidades técnicas y la adquisición
de conocimientos científicos son dos elementos indispensables pero no suficientes para proporcionar un
estado de salud oral de calidad a los pacientes. El factor
más importante es el compromiso de los odontólogos
para aplicar sus capacidades con integridad, teniendo
como objetivo principal los intereses del paciente y
su salud oral. La justificación para enseñar ética en
odontología es facilitar el desarrollo profesional y
personal de los estudiantes para que se conviertan en
seres humanos responsables, tanto social como profesionalmente(16).
213
Ética en el currículo de las carreras de odontología - Carlos Zaror Sánchez y Carolina Vergara González
Enseñanza de la ética: aspectos sicológicos
gaciones, así como también entender la manera en
la que un paciente podría comportarse, en el caso
de la profesión odontológica. Si un profesional es
insensible a las necesidades de los otros o si una
situación es muy ambigua el profesional podría
fallar en actuar moralmente.
• Una persona puede ser incapaz de formular un
curso de acción moralmente defendible. La historia
está repleta de situaciones que reflejan esta idea; por
ejemplo, los oficiales nazis defendieron el asesinato
de millones de judíos sobre la base de su obligación
de obedecer la autoridad.
• Un individuo puede fallar en darle prioridad a
asuntos morales. Por ejemplo, la profesión odontológica está preocupada por la gran cantidad de
dentistas y la decreciente incidencia de la enfermedad, condiciones que podrían sobreponer intereses económicos a la decisión profesionalmente
correcta.
• Las fallas morales pueden resultar de una incapacidad o falta de voluntad para implementar un plan
de acción efectivo. La perseverancia, competencia
y carácter son cualidades requeridas para lograrlo.
Habilidades interpersonales deficientes y poca
capacidad para resolver problemas interfieren con
la efectiva resolución de un dilema.
Desde el momento en que se asume la necesidad de
incorporar la ética en el currículo de una carrera universitaria, es importante tener la convicción de que en esta
etapa sí es posible lograr cambios o generar reflexión
en torno a dilemas. Bebeau(20) identifica algunos
mitos en torno al potencial para influir en el desarrollo
ético de los profesionales. Uno de ellos sostiene que el
carácter está determinado desde antes de la pubertad
y que no se puede enseñar a alguien a ser ético después
de eso. Otro argumenta que, incluso si se enseña ética,
no hay garantía de que la persona actuará éticamente.
Una tercera idea sostiene que la gente sólo cambiará a
través de la opresión.
Entonces, la incorporación de la ética en el currículum,
según la visión de Rest(20), debería estar orientada a
desarrollar en los estudiantes habilidades que les permitan desempeñarse como profesionales moralmente responsables y minimizar estas debilidades. Dos conceptos
se vinculan con dichas habilidades: la “sensibilidad
ética” –capacidad para identificar dilemas éticos en las
situaciones que ellos confrontan– y la “opinión o juicio
moral” –habilidad de formular una opinión moral bien
argumentada. Ambos deben ser tomados en cuenta en
la formulación de un programa de ética. Para cada uno
de ellos se podrán emplear diversas estrategias, como
se verá más adelante.
La investigación sicológica indica que los individuos
a veces fallan en hacer lo correcto por las siguientes
razones:
• Un individuo puede estar ajeno a los asuntos
éticos que se le presentan. Cuando los individuos
se incorporan a un nuevo campo de acción, como
una profesión, necesitan aprender a integrar la
información técnica de la disciplina con lo que
ellos entienden sobre el rol profesional y sus obli-
Ahora, ¿pueden estas estrategias, además de sensibilizar al futuro profesional en temas éticos, influir en su
comportamiento? Rest, en 1986, recopiló una extensa
cantidad de investigaciones del ámbito psicológico que
contradicen la creencia de que los adultos mantienen
una firme e inalterable escala de valores que rigen
su conducta. Bebeau resume estos hallazgos y los
complementa con investigaciones en estudiantes de
odontología:
Por otro lado, los continuos avances en los conocimientos y la tecnología en el área de las ciencias de la salud
requieren que los profesionales sean capaces de enfrentar adecuadamente un problema ético, valorar sus
implicancias, decidir el curso de acción e implementar
los pasos necesarios para resolverlo. Estas habilidades
deben ser enseñadas y entrenadas(17).
Esta formación es mucho más eficiente cuando se
realiza paralelamente a la educación técnico-científica,
es decir, en la universidad(18). Los primeros contactos
con docentes, autoridades, compañeros y pacientes
fomentan el desarrollo de conductas éticamente correctas(1).
La educación ética capacita al estudiante para reconocer conflictos éticos, participar en forma activa y
significativa en comités de ética, respetar los límites
éticos de la investigación, trabajar en equipos interdisciplinarios de manera racional y pluralista, entre otros.
También permite al estudiante estar consciente de las
responsabilidades que asume desde el momento en que
decide integrarse a la profesión odontológica(19), en
una sociedad cada vez más demandante, informada y
conocedora de sus derechos.
214
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
• Se producen cambios importantes en los adultos
jóvenes según las estrategias que se utilicen para
enfrentar temas éticos. Estudios muestran que el
desarrollo ético ocurre mayormente después de la
adolescencia.
• Estas transformaciones se relacionan con las reconceptualizaciones acerca de cómo una persona
entiende la sociedad y su función en ésta, interpretando y definiendo problemas morales con relación
a la etapa de desarrollo en la que se encuentra,
dando como resultado intuiciones diferentes de
qué es lo correcto y justo.
• La vocación universitaria está poderosamente asociada con el desarrollo del juicio moral, el cual tiende a
detenerse cuando la persona deja la educación. Las
personas que tienen más desarrollado el juicio moral
tienden a ser más reflexivas e interesadas en continuar su propio crecimiento y educación, teniendo
al mismo tiempo la disposición para aprender más
sobre temas sociales y participar en ellos.
• Los intentos de desarrollar la conciencia por problemas morales así como su razonamiento y juicio a
través de la educación, son efectivos. Los programas
educacionales ponen énfasis en la discusión de dilemas morales con los pares controversiales, lo que
produce resultados satisfactorios, especialmente en
estudiantes de 20 a 30 años. Por el contrario, cursos
teóricos cortos parecen no ser muy efectivos.
• No hay diferencia significativa entre hombres y
mujeres con relación a la sensibilidad ética y el
juicio moral, sino que depende básicamente del
nivel de educación.
• Hay estudios que relacionan percepción y juicio
moral con el comportamiento del profesional en
la vida real. Mientras que, ciertamente, no hay
garantías de que los cursos de ética impartidos
puedan asegurar un comportamiento ético, muchos
estudios muestran que el juicio moral se relaciona
significativamente con una amplia variedad de
comportamientos y actitudes.
Objetivos de la enseñanza de la ética en
odontología
La educación es una experiencia de reflexión que
guía el cambio de comportamiento. Esta debe tener
como propósito disipar la idea de que la moralidad es
opcional. Por el contrario, los estudiantes deben comprender que la ética es esencial para vivir en sociedad
y desenvolverse como profesionales en el sentido más
amplio de la palabra(16).
Contenidos del programa de ética para
odontólogos
Según Bridgman(19), el propósito final y más importante es “la formación de buenos dentistas quienes
realcen y promuevan la salud general y buco dentaria, además de proporcionar bienestar a la gente que
atienden de manera justa, respetando sus dignidad,
autonomía y derechos”.
Este deseo debe verse plasmado en objetivos claramente definidos, que orienten el desarrollo del curso
y que permitan realizar una evaluación satisfactoria
de los logros.
Los objetivos que se mencionan a continuación corresponden a un resumen de los encontrados en diversas
publicaciones médicas y odontológicas(16,19):
• Sensibilizar al estudiante de odontología con la
dimensión moral de la práctica profesional.
• Desarrollar habilidades para realizar análisis éticos.
• Fomentar el respeto por el desacuerdo y la tolerancia ante la ambigüedad.
• Ayudar en la explicación de las responsabilidades
morales que se adquieren desde el momento en
que se forma parte de la profesión odontológica.
• Motivar al estudiante a tener una formación continua en el campo de la ética profesional.
• Conocer las principales obligaciones profesionales
de los dentistas y las instituciones que regulan la
actividad.
• Apreciar el razonamiento ético como un componente natural e integral de la práctica clínica y del
proceso de toma de decisiones.
• Comprender que casi todas las decisiones en la
práctica clínica diaria tienen un componente ético,
tanto como las situaciones más excepcionales de la
odontología.
• Reconocer los límites éticos de la investigación
científica.
Dejando de lado el debate acerca de la eficacia de la incorporación de la ética en el currículo de odontología,
tampoco existe total consenso con relación a los contenidos que deberían ser incluidos en el programa.
215
Ética en el currículo de las carreras de odontología - Carlos Zaror Sánchez y Carolina Vergara González
Los temas éticos en las carreras del área de la salud
son numerosos y, por lo general, el tiempo destinado
a la asignatura dentro de las mallas es limitado. En
un estudio realizado en Estados Unidos(21), en que
se revisaron los contenidos de los cursos de ética de
87 escuelas de medicina se concluyó que existe gran
variación entre ellas. De las 37 áreas temáticas arrojadas por el estudio sólo el consentimiento informado
fue un tema incluido en la mayoría de los programas
(87%). De los temas restantes, sólo seis fueron mencionados por al menos la mitad de las escuelas que
contestaron la encuesta. En el ámbito odontológico la
literatura es más escasa al respecto; sin embargo, varios
autores(4,12,14,19,20,22,23) ofrecen una guía de los
tópicos que deberían ser abordados en el programa
de ética en la carrera de odontología bajo diferentes
propuestas de sistematización. Estos contenidos se
resumen a continuación:
• Consentimiento informado
• Rechazo de planes de tratamiento
• Relación profesional-paciente
• Relación profesional-paciente-familia
• Relación clínica veraz y buena comunicación
• Confidencialidad y buena práctica clínica
• Investigación médica y odontológica
• Pacientes vulnerables: Niños, pacientes con desórdenes mentales e incapacidad
o con problemas sistémicos.
• Asignación de recursos y ética en la administración
• Derechos, deberes y responsabilidades de profesionales y pacientes
Estrategias para la enseñanza de la ética
Así como la visión y manera de incorporar la ética en el
currículo ha ido evolucionando, también lo han hecho
las tendencias y estrategias utilizadas para llevar a cabo
su enseñanza. Esta evolución se suma a la que se está
produciendo en el ámbito educacional en general, en
el cual el proceso centrado en el estudiante, a través
de estrategias más participativas y vivenciales, logra un
aprendizaje de mejor calidad y más duradero.
La principal metodología usada en los nuevos currículos
para enseñar ética es el aprendizaje basado en problemas
(PBL). Esta técnica favorece el desarrollo de habilidades
y actitudes con relación a temas éticos, estimula el
trabajo en equipo y la capacidad de escuchar otras
opiniones. Además, facilita el razonamiento ético y la
toma de decisiones por parte del estudiante(4,5,14,24).
Los casos del PBL son derivados de situaciones
o dilemas que ocurren en el diario ejercicio de la
profesión odontológica. Esto estimula al educando a
reconocer problemas, manejar la duda e incertidumbre
ante ciertas situaciones, argumentar y fundamentar sus
ideas e intercambiar opiniones que ayuden a clarificar
su propio punto de vista(12).
Otra metodología fuertemente promovida en las escuelas de medicina es el aprendizaje basado en casos.
216
• Necesidades de los pacientes
• Conflictos entre profesionales
• Negligencia médica
• Toma de decisiones
• Pacientes de carácter difícil
• Competencias y habilidades clínicas de los estudiantes
• Temas culturales
• Incumplimiento de confidencialidad
• Información no relevada por el paciente
• Temas legales
Perkins sugirió que la mejor forma de enseñar ética
médica es a través de pacientes reales, método sugerido por la mayoría de los educadores en el área de la
odontología como una forma de capturar la atención
de los estudiantes y hacer la instrucción de la ética
clínicamente relevante y motivadora(11,13).
Un programa desarrollado e implementado por el
profesor Joseph Healey en las escuelas de Odontología
y Medicina de la Universidad de Connecticut, desde
1975, recibe el nombre de “Aspectos Éticos y Legales
de la Medicina y la Odontología (LEA)”. Consiste en
56 casos actuales e hipotéticos creados por el autor,
desde los cuales los estudiantes extraen los principios
éticos y morales. El curso desarrolla en los estudiantes
la capacidad de comprender el carácter ético y legal
de las decisiones que ellos toman como profesionales
de la salud y los hace ganar experiencia en la aplicación de principios. Este programa tiene tres objetivos
principales, llevados a cabo por medio de discusión
con un facilitador, panel de expertos, plenarios y
conferencias(23):
• Desarrollar sensibilidad ante la presencia de asuntos
éticos y legales en el área de la salud, para que estos
temas puedan ser identificados a medida que surjan
en la práctica clínica.
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
• Capacitar a los estudiantes para que aprendan a
describir y presentar temas éticos y legales para así
llegar a acuerdos constructivos.
• Capacitar a los estudiantes para examinar sus propios valores y descubrir como éstos se relacionan
con sus responsabilidades profesionales.
Otra estrategia es el llamado “Test dental de sensibilidad ética” (DEST), que consiste en ocho videos
creados para la enseñanza y evaluación ética. Los
temas y situaciones presentados se derivan de reportes
sobre problemas éticos que frecuentemente ocurren
en odontología, con representaciones acuciosamente
chequeadas por dentistas y otros especialistas. Su validez
y confiabilidad han sido reportadas en varios estudios,
a través de los cuales se ha podido concluir que:
• La sensibilidad ética puede ser evaluada confiablemente.
• Los estudiantes presentan gran variación en su
habilidad para reconocer problemas éticos de su
profesión y esta habilidad es distinta de las capacidades de razonamiento moral. En otras palabras,
los estudiantes pueden ser capaces de interpretar
la dimensión ética de una situación (sensibilidad
ética), pero incapaces de percibir una solución
moral.
• La sensibilidad ética puede ser desarrollada a través
de la instrucción.
Helen Sharp y colaboradores proponen que los contenidos tengan directa relación con las inquietudes
de los estudiantes en este ámbito. Para esto diseñaron
una estrategia en la cual cada alumno debe registrar
en una bitácora las situaciones o dilemas éticos que
encuentra en su quehacer clínico. Posteriormente se
realiza un análisis de estas recopilaciones generando
así instancias de discusión que favorecen el aprendizaje
de la ética(22).
En la literatura también se describen otras metodologías utilizadas con menos frecuencia en la enseñanza
de la ética: estudio de casos, discusión en sesiones
clínicas, mesas redondas, paneles, lectura dirigida,
entre otros(4,11-13).
Conclusiones
Entender que la dimensión ética de la odontología es
un elemento esencial en el óptimo desempeño de los
futuros profesionales es, sin duda, la clave para posibilitar la incorporación de la ética como una instancia
formal dentro del currículo.
Es necesario reconocer, además, que la formación
universitaria de pregrado es el momento propicio para
abordar estos temas, abandonando la creencia de que
la formación valórica es inalterable y, por tanto, no es
función de la universidad participar en su desarrollo.
La ética debe ser enseñada desde un punto de vista
práctico y con relación a situaciones a las cuales los
estudiantes se ven enfrentados en su vida profesional.
Por lo tanto, las estrategias deben obedecer a estas
demandas y favorecer cambios conductuales que los
lleven a una correcta toma de decisiones dentro de un
marco sociocultural real. Parece ser, según lo observado en los nuevos currículos, que las metodologías
centradas en el estudiante (como el aprendizaje basado
en problemas) proporcionan la mejor forma de lograr
estos objetivos.
La educación ética dentro de los currículos de las
profesiones de la salud no deja de ser compleja y difícil de implementar. Esto se debe, entre otras cosas,
al carácter multifactorial e interprofesional de ciertos
dilemas éticos, la falta de profesionales capacitados,
poco interés por parte de los educadores y la resistencia de instancias superiores a realizar modificaciones
curriculares importantes.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Guerra R. Bioética en la malla curricular de Odontología. Acta Bioethica 2006; 12(1): 49-54.
Aires C, Neves F, Rosalen P, Marcondes F. Teaching of bioethics in dental graduate programs in Brazil, Bras Oral Res
2006; 20(4): 285-289.
Asai A, Minaka K, Tsuguya F, Masano T. Postgraduate education in medical ethics in Japan. Med Educ 1998; 32: 100104.
De Amorín A, Ferreira E, Freitas R. O lugar da Bioética nos currículos de formacao médica. Rev Bras Educ Med 2006;
30(2): 56-65.
Siqueira J. O ensino da ética no curso de medicina: a experiencia da Universidade estadual de Londrina (UEL). Bioética
2002;10(1): 85-95.
217
Ética en el currículo de las carreras de odontología - Carlos Zaror Sánchez y Carolina Vergara González
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Miles SH, Lane LW, Bickel J, et al. Medical Ethics Education: coming of age. Acad Med 1989; 64: 705-714.
Buendía A, Álvarez de la Cadena C. Nivel de conocimiento de la bioética en carreras de odontología de dos universidades
de América Latina. Acta Bioethica 2006; 12(1): 41-47.
Odom JG, Beemsterboer PL, Pate TD, Haden NK. Revisiting the status of dental ethics instruction. J Dent Educ 2000;
64(11): 772-783.
Bertolami CH. Why our ethics curricula don’t work. J Dent Educ 2004; 68(4): 414-425.
Ozar D. Formal instruction in dental professional ethics. J Dent Educ 1985; 49: 696-701.
Fox E, Arnold, R, Brody B. Medical ethics education. Past, Present, Future. Acad Med 1995; 70: 761-769.
Goldie J. Review of ethics curricula in undergraduate medical education. Med Educ 2000; 34: 108-119.
Berk N. Teaching ethics in dental schools: Trends, techniques, and targets. J Dent Educ 2001; 65(8): 744-750.
Goldie J, Schwartz L, McConnachie A, Morrison J. Impact of a new course on students´ potential behavior on
encountering ethical dilemmas. Med Educ 2001; 35: 295-302.
Dávila R. É possível ensinar ética médica em um curso formal curricular? Bioética 2002; 10(1): 115-126.
Nash D. On ethics in the profession of dentistry and dental education. Eur J Dent Educ 2007; 11: 64-74.
Larios H, Paredes R, Ortigosa J. Ética en la formación médica. Disponible en http://www.facmed.unam.mx/eventos/
seam2k1/2004/ponencia_feb_2k4.htm
Cardozo C, Rodríguez E, Lolas F, Quezada A. Ética y Odontología. Una Introducción. Santiago de Chile: CIEB,
Universidad de Chile; 2006: 117-128.
Bridgman A, Collier A, Cunningham J, et al. Teaching and assessing ethics and law in the dental curriculum. Br Dent
J. 1999; 187(4): 217-219.
Bebeau M. Can Ethics be Taught? A look at the evidence. Disponible en: https://www.dentalethics.org/index.shtml
Dubois JM, Burkemper J. Ethics education in U.S. medical schools: a study of syllabi. Acad Med 2002; 77: 432-437.
Sharp H, Kuthhy R, Heller K. Ethical dilemmas reported by fourth-year dental student. J Dent Educ. 2005; 69(10):
1116-1122.
Blechner, B, Hager CH, William N. The Jay Haley Technique: Teaching law and ethics to medical and dental students.
Am j Law Med 1994; 20(4): 439-455.
Parker M. Autonomy, problem based-learning, and the teaching of medical ethics. J Med Ethics 1995; 21: 305-310.
Recibido: 4 de junio de 2008
Aceptado: 18 de julio de 2008
218
Acta Bioethica 2008; 14 (2): 219-223
VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS DE LA CALLE
María Luisa Gómez, María de la Luz Sevilla y Nelson Álvarez*
Resumen: Este artículo informa sobre un análisis de 20 entrevistas abiertas, semidirigidas, realizadas a niños de la calle en
México D.F., construidas sobre diversos tópicos (Familia, Violencia, Sexualidad, Obtención de Recursos y Adicciones),
y considerando dos etapas de su vida (antes de abandonar el hogar y su vida en la calle). Estos grupos se insertan en su
entorno en condiciones de vulnerabilidad, en las cuales la satisfacción de las necesidades primarias es el objetivo para la
toma de decisiones, por eso la falta de expectativas de futuro. Uno de sus patrones de comportamiento es el consumo de
drogas, siendo los solventes los más usuales. El ejercicio de su sexualidad se da en condiciones de inseguridad, por ello son
frecuentes los embarazos no deseados y las infecciones genitales. Es este contexto habrá que plantearse la salud reproductiva
de estos grupos marginales.
Palabras clave: niños de la calle, vulnerabilidad, violencia, vejación, violación, consumo de drogas, salud reproductiva,
responsabilidad
VULNERABILITY OF STREET CHILDREN
Abstract: This article offers an analysis of 20 semi-directed, open interviews realized with street children in Mexico City,
which includes diverse topics (Family, Violence, Sexuality, Obtaining Resources and Addictions) and considers two life
stages (before abandoning the home and their life on the street). These groups live in an environment with conditions of
vulnerability, where the satisfaction of basic necessities is the primary focus of their decision making, causing lack of future
expectations. One of their behavior patterns is drug abuse, solvents being the most typical drug of choice. Their sexuality,
acted out in conditions of vulnerability, gives rise to frequent unwanted pregnancies and genital infections. In this context,
the reproductive health of these marginal groups will have to be considered.
Key words: street children, vulnerability, violence, humiliation, violation, drug abuse, reproductive health, responsibility
VULNERABILIDADE DAS CRIANÇAS DE RUA
Resumo: Este artigo informa sobre uma análise de 20 entrevistas abertas, semidirigidas, realizadas em crianças de rua na
Cidade do México, construídas sobre diversos tópicos (Família, Violência, Sexualidade, Obtenção de Recursos e Drogas), e
considerando duas etapas de sua vida (antes de abandonar o lar e sua vida na rua). Estes grupos se inserem no seu entorno
em condições de vulnerabilidade, nas quais a satisfação das necessidades primárias é o objetivo para a tomada de decisões, daí
a falta de expectativas de futuro. Um de seus padrões de comportamento é o consumo de drogas, sendo os solventes os mais
usuais. O exercício de sua sexualidade se dá em condições de insegurança. Por isso são freqüentes as gravidezes não desejadas
e as infecções genitais. É neste contexto que haverá de se questionar a saúde reprodutiva destes grupos marginais.
Palavras-chave: crianças de rua, vulnerabilidade, violência, humilhação, estupro, consumo de drogas, saúde reprodutiva,
responsabilidade
*
Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, México
Correspondencia: [email protected]
219
Vulnerabilidad de los niños de la calle - María Luisa Gómez, María de la Luz Sevilla y Nelson Álvarez
Introducción
“Vulnerable” es un término que se refiere a lo que
puede ser herido, recibir lesión, daño o menoscabo.
En el caso de los “niños de la calle” la condición de
vulnerabilidad es dramática, porque en el medio en
que se insertan quedan expuestos a frecuentes abusos,
siendo este uno de los patrones que acompañan sus
historias de vida.
En este contexto se revelan las condiciones de vida
de estas personas, en las cuales la categoría “niño” ha
perdido sentido, ya que la condición de privilegio que
debiera acompañarlos, según se exige por organismos
internacionales y legislaciones locales, no ha llegado a
convertirse en hechos.
Método
Esta investigación es producto de 15 años de trabajo en
centros de asistencia e integración social del gobierno
del Distrito Federal de Ciudad de México. La experiencia con la que se cuenta permitió el acercamiento
a estos niños, quienes pusieron inicialmente serias
dificultades para permitir registrar sus historias de vida.
Es una población en la cual la desconfianza, producto
de la violencia y abusos que han sufrido, actúa como
una barrera. Sin embargo, la favorable relación que
durante este tiempo se ha mantenido con estos niños
permitió realizar 20 entrevistas abiertas semidirigidas,
que fueron construidas a partir de los siguientes tópicos: Familia, Violencia, Sexualidad (abuso; violencia;
comercio sexual), Obtención de Recursos (alimento y
vestido) y Adicciones. Estos indicadores se registraron
considerando dos etapas: su vida antes de abandonar
su hogar y su vida en la calle.
Se procuró que las entrevistas fueran realizadas en sesiones individuales, proponiendo en todos los casos que
se pudieran grabar, condición que no fue aceptada por
los entrevistados. Se utilizó entonces la transcripción
inmediata de la entrevista en una computadora, lo que
dejaba parte de la información sin capturar; por ello, se
tuvo que realizar una reconstrucción de los datos una
vez terminada cada sesión.
La población en estudio presenta una gran movilidad,
por lo que los espacios que ocupa, al ser públicos, no
generan relación de pertenencia. Por otro lado, es la que
acude a los centros de asistencia, lo que no permitió
que las adecuaciones a las estrategias metodológicas se
realizaran con los mismos sujetos. Así, la negociación
220
de las entrevistas se llevó a cabo de la siguiente forma:
primero se les pidió a los sujetos que llegaban que
accedieran a ser entrevistados individualmente (los
niños de la calle llegan al servicio de asistencia por lo
general en grupo); la mayoría de los sujetos a los que se
les solicitaba su participación se negaba a ser entrevistados, razón por la cual se reestructuró el método para
implementarlo mediante entrevistas a grupos focales, lo
que provocó mayor rechazo, ya que no querían que sus
compañeros se enteraran de sus historias de vida. Por
esto, accedieron a que las entrevistas fueran hechas de
manera individual, regresándonos al primer diseño.
Estas entrevistas fueron sistematizadas ordenándolas
de acuerdo con los tópicos y realizando una reconstrucción en función de los períodos mencionados
(antes de abandonar su casa y su vida en la calle), para
reconocer las condiciones que hacen que un niño
abandone su hogar y desvelar los estilos de vida de los
sujetos estudiados.
Resultados
La sistematización de la información lleva a proponer
ciertos patrones de comportamiento, basados en
modelos de toma de decisiones que se estructuran
considerando que estas decisiones son racionales. Son
actos conscientes y, por lo tanto, con la intención de
obtener lo mejor para sí mismo. Estas decisiones se
basan en la consideración de las restricciones propias
del entorno(1), pero resultan del cálculo esperado, que
constituye una estrategia de adaptación al entorno de
los “niños de la calle”.
Las observaciones y el análisis de los datos nos llevan a
proponer los siguientes patrones de comportamiento:
• Provienen de familias en las que la violencia y el
abuso los lleva a buscar refugio en la calle, al no
tener alternativas a las que puedan acudir.
• Las agresiones sexuales en el entorno familiar son
muy frecuentes y los principales agresores son
los mismos familiares, siendo los padrastros y los
padres los principales abusadores.
• Los tipos de familia de origen de las que provienen
son las siguientes:
a) Monoparental, compuesta por un padre o una
madre, que son cabeza de familia, y sus hijos,
sobre todo en la variable matricéntrica.
b) Recompuesta u horizontal, constituida por personas que se unen por segunda o tercera ocasión,
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
llevando a vivir los hijos de alguno o de ambos
al mismo hogar. En este tipo de familia encontramos muchos casos de violación de menores
por parte de los padres adoptivos.
c) Multigrupal, formada alrededor de dos o más
familias nucleares de una o varias generaciones,
en la cual los nuevos miembros son conocidos
como “arrimados”. Están enlazados por el
compadrazgo o paisanaje y son típicas de áreas
suburbanas o marginales urbanas. Se encuentran
organizadas dentro de la economía informal y
la subocupación. Aquí es frecuente la violencia
intragrupal, debido a la competencia por los
recursos. De ahí que sea un tipo de familia en
la cual se expulse a los niños hacia la vida en la
calle.
d) Poligámica, sustentada en un matrimonio plural
en el cual un hombre vive con dos o tres esposas,
una bajo las normas legales y las otras en unión
libre. Aparece como “casa grande” y “casa chica”. La falta de atención a los infantes da lugar
a frecuentes hechos de violencia de la madre
hacia los hijos, teniendo como resultado que
éstos abandonen la casa familiar y se integren a
la vida en la calle.
• Los niños de la calle son vulnerables por ser niños
y por el tipo de inserción que establecen con el
entorno.
• Sus comportamientos se basan en tomas de decisiones en las cuales la consideración del futuro no está
presente, ya que no tienen control de las variables
que permitan realizar un cálculo en el que se pueda
posponer la gratificación inmediata.
• Al no tener más recursos para la subsistencia que
su propio cuerpo, es común que acudan al trabajo
sexual para satisfacer sus necesidades básicas.
• Las políticas sociales para atender a esta población
no deben construirse desde la solidaridad sino
desde la justicia, basada en el Derecho; sólo así se
podrá compensar a las víctimas del abuso y prever,
protegiendo estos grupos que se encuentran, en
muchas de sus interacciones, en condiciones de
indefensión.
Discusión
En este marco debemos inscribir la pregunta acerca de
cómo entender la salud reproductiva en poblaciones
marginales de este tipo, indefensas y expuestas a la
prostitución. El periódico La Jornada, en su edición
del 11 de junio de 2007, publica que México ocupa el
quinto lugar en América Latina con mayor comercio
sexual infantil, con cifras de 20 mil víctimas de ese
delito. La Confederación Revolucionaria de Obreros
y Campesinos (CROC), a partir de un estudio patrocinado por el UNICEF y el Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia, denunció que éste se
incrementó en zonas fronterizas y turísticas. De esos 20
mil menores víctimas de explotación sexual, seis mil se
localizan en el Distrito Federal de Ciudad de México.
Se presume que de las 500 sexo-servidoras que trabajan
en La Merced, 16% son menores de 18 años(2).
Las muestras y la experiencia en campo presentan
patrones como el provenir de familias que, lejos de ser
soporte para la manutención de las necesidades, son el
lugar donde se inician las vejaciones de todo tipo, siendo el abuso sexual uno de los ultrajes más frecuentes,
convirtiéndose en una de las principales causas para
que los niños abandonen su familia buscando refugio
en la calle.
La agresión por parte de las parejas de las madres es
frecuente, pero las violaciones de los padres también
suceden. El abuso sexual lo realizan principalmente
familiares, en muchas ocasiones en complicidad de
miembros de la familia como las madres quienes,
conociendo los ultrajes, no se oponen por miedo a ser
abandonadas y perder la manutención.
Para explicar por qué existe un alto consumo de drogas
entre los niños de la calle se debe entender el entorno
como un conjunto de problemas y oportunidades
que resultan de la interacción de los sujetos con éste,
interacción en la cual una de las partes se vincula en
condiciones de vulnerabilidad. Sobre la base de las
determinantes contextuales se pueden entender mecanismos explicativos para esta toma de decisiones; sólo
así tiene sentido que los niños se droguen para, por
ejemplo, no sentir frío.
Es común que, ante estas condiciones de vida, las decisiones no se planteen con el futuro como expectativa.
La toma de decisiones, entendida como acciones intencionales caracterizadas por su relación con el futuro,
se realiza en estos sujetos en función de la inmediatez,
producto de la necesidad de satisfacer las necesidades
más inmediatas. Así, el sujeto observado desde sus deseos y preferencias(1,p.50) aprende a obtener recursos
–mediante robo, prostitución, vejaciones intimidatorias
221
Vulnerabilidad de los niños de la calle - María Luisa Gómez, María de la Luz Sevilla y Nelson Álvarez
para el sometimiento de los más débiles– de los mismos
compañeros con los que convive. Los mayores enseñan
a los menores.
Los niños de la calle eligen, desde un conjunto de
estrategias posibles, su cuerpo, lo único que poseen
y que es donde se realizan (satisfacen) las necesidades
primarias, como comer, dormir o la sexualidad. Nunca
o muy ocasionalmente eligen estrategias intelectivas y
estas, cuando se procuran, se encuentran en relación
con la obtención de recursos.
No avizoran el futuro, sino sólo el presente que demanda atención inmediata. ¿Quién en estas circunstancias puede pensar en construir para el futuro? Las
condiciones de vida son semejantes y se reflejan en
expectativas a muy corto plazo, tan corto que podría
decirse inmediato, no hay futuro, ni en la conciencia
del sujeto ni en las expectativas de vida.
La potencialidad humana no es exclusivamente intrínseca, como si la posibilidad de la realización fuera ajena
a las condiciones sociales en las que están insertos los sujetos. El cuerpo es su único recurso para la satisfacción
de las necesidades y para la obtención de placer. Entre
los niños de la calle el consumo de drogas es otro de los
patrones de comportamiento, siendo principalmente
el consumo de solventes el más usual. Así cuando se
les pregunta qué poseen, responden que nada tienen y
sin embargo lo único que poseen e intercambian es su
cuerpo, pues saben que es mercancía de intercambio.
El cuerpo como valor de uso, sin complicaciones: está
ahí y se utiliza.
Por eso entre ellos es común que tengan varias parejas
sexuales. Procuran, sin embargo, no tener diferentes
parejas a la vez, lo que implica para ellos un compromiso de fidelidad, pero son relaciones que duran poco
y el cambio de pareja es frecuente.
problema y si este conocimiento no existe no hay
posibilidades de que se traduzca en tomar medidas
para protegerse. ¿Cómo pensar, en este contexto, en el
ejercicio responsable de la sexualidad?
De este modo, la vida es un tomar lo inmediato para
sobrevivir, ya que la vida es instante y se debe resolver
sin más dilación, sobre todo cuando apremia lo básico.
Se ha dicho que el hombre es el único ser capaz de
posponer la satisfacción inmediata para poder obtener
un mayor beneficio; pero en estos casos, sin futuro, no
hay tiempo de espera, no hay por qué posponer el placer
pues nada hay que esperar que no sea lo que suceda en
el instante o, cuando mucho, a continuación.
En una vida construida en la inmediatez podemos
observar actos intrépidos que sólo se explican a partir
de la conciencia de lo urgente. La racionalidad en la
toma de decisiones se entiende, en general, como instrumentación en busca de resultados que dependen de
las restricciones dadas por el entorno. Por esto, la vida
en la que se posponen las gratificaciones en espera de
situaciones mejores, en la que el cálculo hace que no se
aprovechen las situaciones de manera inmediata debido
a que existe la perspectiva de escenarios más favorables,
es algo que no se da entre los “niños de la calle”, ya que
en las condiciones de vida de estos sujetos no existe el
control de escenarios, no hay cálculo de posibilidades,
no hay posibilidades. De ahí que entre estos sujetos sea
común encontrar a los que “les vale madre todo” (no
les importa nada) y son capaces de cometer cualquier
acto delictivo. Bajo este tipo de consideraciones transcurre su vida, que llega a ser muy corta, resolviendo
problemas a partir de la maximización, en la cual las
estrategias elegidas se realizan en función de la utilidad
inmediata.
Y en este entorno hostil y degradante se mantienen los
referentes en los cuales se idealizan las relaciones de pareja, modelados desde los patrones de comportamientos
avalados socialmente: la novia, la familia, el hogar. Se
añora lo que se desea y quizá para muchos nunca ha
sido ni será vivido: la vida en protección, donde la salud
reproductiva se pueda garantizar.
En muchas ocasiones obtienen recursos para la subsistencia mediante el robo y la violencia desatada contra la
población de la que pueden abusar. De ahí que el robo
sea principalmente a señoras o a jóvenes estudiantes;
así también entre ellos mismos, agrediendo a los que
se convierten en competidores. Cuando la violencia
no es resultado de un acto dirigido a la obtención de
recursos, sucede como consecuencia de la frustración,
producto de la inhibición(3).
La vida sexual entre los niños de la calle se inicia a
muy temprana edad y esto trae como consecuencia
los embarazos de mujeres muy jóvenes. La conciencia
de riesgo sólo puede provenir del conocimiento del
Cuando observamos la vida de los niños de la calle
nos encontramos ante un mundo de vejaciones que
no pueden atenderse sólo con solidaridad. ¿Cómo
puede pensarse en solidaridad cuando estamos ante la
222
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
violación de derechos? Ante eso sólo se puede proceder
judicialmente y compensar a la víctima proporcionándole las condiciones que le permitan realizarse lo más
plenamente posible como un ser humano. ¿Cómo
podemos construir alternativas realistas a los proyectos
de vida de la víctimas de abuso sexual y de violencia
física, cuando una joven que ha sido violada, al no
tener alternativas, se plantea regresar al mismo espacio
donde fue violentada?
Debemos apelar a la responsabilidad jurídica de las
instancias del Estado encargadas de la persecución del
delito y de implementar la política social, no como un
acto de solidaridad, sino como una obligación basada
en la justicia, donde se puedan crear las condiciones
para que los sujetos considerados como vulnerables
dejen no serlo. O, en su defecto, vigilar que disminuyan los daños o el menosprecio a las personas o
grupos humanos que se encuentran en condiciones
de vulnerabilidad, para que estos sujetos o grupos sean
protegidos ante las contingencias que pueden sufrir
debido a su condición de indefensión.
Las estadísticas hablan de las condiciones de vida de estos grupos humanos y ubican el fenómeno en términos
de reclamo social. La organización civil “El Caracol”
reporta los siguientes datos: “En México, 140 mil menores de edad viven en la calle, 18% de éstos (más de
25 mil) tienen no más de cinco años (UNICEF). Ocho
de cada diez de estos niños son drogadictos. Cada dos
días –en promedio– un niño mexicano menor de cinco
años es asesinado como consecuencia del maltrato de
que es objeto (Desarrollo Integral de la Familia, DIF):
son alrededor de 182 niños por año. Cuatro de cada
diez de esos niños asesinados tienen menos de un año
de edad (INEGI). 20 mil niños mexicanos son víctimas
de explotación sexual (DIF)”(4).
Referencias
1.
2.
3.
4.
Di Castro E. La razón desencantada. Un acercamiento a la teoría de la elección racional. México: UNAM, Instituto de
Investigaciones Filosóficas; 2002.
Muñoz P. México, lugar 28 mundial en comercio sexual infantil. La Jornada, 11 de junio de 2007. Disponible en
http://www.jornada.unam.mx/2007/06/11/index.php?section=sociedad&article=043n1soc
Genovés S. Expedición a la violencia. México: Fondo de Cultura Económica; 1991.
Becerra Acosta JP. 37.8 millones de niños sin protección del Estado. Milenio, 30 de abril de 2007. Disponible en
http:/www.milenio.com/mexico/milenio/nota.asp?id=505132
Recibido: 8 de julio de 2008
Aceptado: 13 de septiembre de 2008
223
RECENSIONES
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
DIEGO GRACIA
Fundamentos de Bioética
Madrid, Editorial Triacastela, 3ª edición, 2008.
DIEGO GRACIA
Procedimientos de decisión en ética clínica
Madrid, Editorial Triacastela, 3ª edición, 2008.
Publicados en 1989 y 1991, respectivamente, estos libros de Diego Gracia han constituido lectura obligada de los estudiosos hispanohablantes. Estas reediciones, aunque mantienen los textos originales (en algunos casos con pequeñas erratas),
adquieren valor por el hecho de los numerosos estudiantes que los usaron para iniciarse en la bioética y los nuevos lectores
que sin duda los apreciarán en su justa medida. Son libros de amable presentación. El primero de ellos contiene un extenso
prólogo en el cual Diego Gracia pasa revista a los más significativos desarrollos desde que apareciera la primera edición. Este
texto es de lectura ilustrativa y sin duda contribuirá al debate actual.
Quizá lo que resta por definir es la posición actual del autor en relación a temas tan ligados a la bioética cultivada en Latinoamérica, como el principialismo y la influencia de la bioética estadounidense. Incluso los textos más notorios de esta
tradición han modificado algo sus planteamientos y, ciertamente, un discurso tan susceptible al entorno como el bioético
requiere una permanente atención. Una conciencia vigilante, como hubiera dicho Machado.
La contribución de Diego Gracia a la formación de personas en el continente americano, gracias a sus aportes al Programa
de Bioética y la Universidad de Chile (hoy poseedora del único Centro Colaborador OMS en Bioética en la región hispanohablante de América) quedará como indeleble mérito. Estos libros, leídos y meditados por tantas personas, mantienen su
interpelación disciplinaria, su carácter fundacional y su indudable amenidad.
Los editores de Triacastela merecen encomio por reeditarlos.
Fernando Lolas Stepke
FERNANDO LOLAS STEPKE Y JOSÉ GERALDO DE FREITAS DRUMOND
Fundamentos de uma antropologia bioética
São Paulo, Centro Universitario São Camilo, Ediçoes Loyola, 2007, 212 pp.
A obra em tela alicerça valores espirituais sobre uma fundamentação antropológica diante do avanço científico da biomedicina
na sociedade contemporânea.
É uma experiência que procura revelar a fragmentação e desintegração do ensino do futuro profissional da medicina e o seu
exercício profissional, indicando caminhos, reflexões e propondo novos paradigmas.
Recentemente nos Estados Unidos, 47 Faculdades de Medicina, inclusive Harvard, se reuniram para estudar a possibilidade
de introduzir a “espiritualidade” como disciplina em seus currículos.
Tal proposta revela o distanciamento que a tecnologia médica vem encontrando na essência da medicina que é a relação
médico-paciente baseada em ética, respeito e responsabilidade.
Parabenizo os professores Fernando Lolas e José Geraldo de Freitas Drumond por esta iniciativa, com a certeza que os leitores
encontrarão referências imprescindíveis para uma integração entre os avanços tecnocientíficos e a uma medicina humanizada
voltada para o respeito e auxílio para aqueles que se tornaram vulnerável as doenças.
Virgínio Cândido Tosta de Souza
224
EZEKIEL J. EMANUEL, CHRISTINE GRADY, ROBERT A. CROUCH, REIDAR LIE, FRANKLIN
MILLER AND DAVID WENDLER (EDITORES)
The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics
New York, Oxford University Press, 2008.
Este masivo volumen de 827 páginas se divide en once secciones y abarca un gran número de temas relevantes en la ética de
la investigación clínica. Como ocurre en los libros con múltiples autores, la calidad de las contribuciones es desigual, aunque
se nota un cierto esfuerzo editorial por uniformar estilo y formato, tarea no fácil si se piensa que los autores son 87.
La introducción se hace cargo de temas relevantes. Por ejemplo, la observación de que casi todas las regulaciones escritas de
que disponemos se han basado en corregir escándalos o en implantar prácticas a tenor de alguna conmoción pública, ocasionalmente injustificada, como parece demostrar el capítulo dedicado al caso Willowbrook, que fue satanizado en el famoso
artículo de Beecher de 1966 pero no sometido a escrutinio detallado desde entonces. Obviamente, cualquier lector de los
códigos y regulaciones observa entre ellos interesantes discrepancias o diferentes énfasis, lo que crea, junto a la frondosidad de
las legislaciones y decretos que existen en los diferentes países, un panorama confuso que requiere volver a los fundamentos
de la reflexión. También allí el libro funciona bien y quizá esta afirmación pueda extenderse a la síntesis entre elaboración
conceptual y estudios empíricos, toda vez que algunos artículos presentan informaciones sobre el comportamiento de las
comunidades científicas con relación a los temas centrales.
Donde las cosas no son tan encomiables es en la cobertura, supuestamente internacional. Se afirma que no se concentra
en Estados Unidos, lo cual en cierta medida es cierto, pero si se estudia la lista de autores, poco más del diez por ciento
figuran afiliados a instituciones de otros países. Si ahora se considera todo el complejo “del Norte” (Estados Unidos, Canadá, Europa), realmente éste es un libro que no representa en modo alguno el trabajo o los puntos de vista de una vasta
proporción de centros y países en los cuales también se realiza investigación y por ende hay dilemas éticos. Esto es tanto
más notorio cuanto que desde la portada del libro (que aparentemente representa una entrevista en un país africano) hasta
los capítulos expresamente dedicados a la investigación multinacional no se recoge ni siquiera la impronta de lo que ocurre
en los países pobres o subdesarrollados. Hay que reconocer que en estos últimos no existe un trabajo demasiado relevante
y que, para mal de males, suele ser poco serio y concretarse en manifestaciones vociferantes contra el “imperialismo ético”,
el “capitalismo” y otras consignas. Si bien el desprestigio que cabe adscribir a algunos latinoamericanos que irresponsablemente propalan consignas y no razones, o quejas y no argumentos, haría razonable excluirlos de un texto serio, es absurdo
pretender universalidad sin tomar en cuenta esas voces minoritarias, pues también en esas regiones hay gente ponderada,
bienpensante y preparada para dialogar sin intolerancia dogmática. Esto se extiende a desconocer el trabajo de las organizaciones internacionales en estas materias, especialmente la Organización Mundial de la Salud (y su componente regional la
Organización Panamericana de la Salud) o UNESCO. También es cierto que estas entidades, a veces por la presión de sus
obligaciones más inmediatas, suelen no ser suficientemente vocales en cuanto a difundir sus trabajos o, como es el caso de
UNESCO, carecer de adecuados controles sobre el uso de sus nombres en empresas de dudosa calidad. Pero, de nuevo, un
texto como éste, que se dice universal, no puede dejar de contener siquiera atisbos de otras realidades, expuestas por quienes
a diario las experimentan.
La sección primera, dedicada a revisar algunos casos ya clásicos en la saga bioética (dos autores hablan de “letanía” para
recordarnos que se repiten acríticamente, como un mantra), es desigual. El caso de Walter Reed y los experimentos sobre
la fiebre amarilla afortunadamente no se desliza, como es habitual, hacia el panegírico y es, dentro de todo, relativamente
sobrio. Por cierto, atribuir a Reed y su equipo la invención del consentimiento informado es un punto que merece análisis.
El capítulo destinado a los experimentos médicos de la Alemania nacionalsocialista es repetitivo en sus descripciones y desde
la primera línea carente de todo esfuerzo analítico. Quienes conocemos algo esa historia ya sabemos que personas educadas
y profesionales de renombre cometieron atrocidades y fueron juzgadas por tribunales después de la guerra. Lo que el lector
de un libro como éste desea no es la reiteración de los hechos sino la reiteración de los hechos con algún intento de análisis,
siquiera como preludio a comprender por qué no se juzgó a los japoneses en la misma forma. Es revelador que el único
artículo escrito por un japonés en el libro, que relata la historia del famoso doctor Shiro Ishii y la unidad 731, observe que
aparte del poco conocido juicio de Khabarovsk (1949), los militares estadounidenses preservaron a los científicos japoneses
de toda acusación a cambio de informaciones útiles. Es más: cuando se hizo el juicio a los criminales de guerra por los
soviéticos fue tildado de propaganda comunista. Sin desmerecer lo articulado y hasta ameno de estos relatos, quédanse en
lo descriptivo, lo periodístico, y se rigidizan en el gesto de repudio que no incentiva la reflexión.
Los otros casos históricos están bien narrados: el caso de los ensayos sobre la estreptomicina en el Reino Unido, las pruebas
de la vacuna Salk en 1954, el caso del Jewish Hospital y de Willowbrook, el ya famoso caso Tuskegee, todos instructivos y
bien narrados. A ellos se agrega el caso Gelsinger, el muchacho que falleció en 1999 mientras era sujeto de una investigación sobre los efectos de la transferencia genética con fines terapéuticos, y un buen análisis de lo que significó la epidemia
de HIV/SIDA en términos de participación comunitaria y modificación de los usuales términos en que se “protegía” a los
sujetos de experimentación médica.
225
La sección destinada a códigos, declaraciones y guías contiene lo esperable, en buena forma. De nuevo, las deficiencias se
dejan ver en el tratamiento del código de Nürenberg y en la superficial referencia a otros documentos. Sin embargo, los
más importantes reciben atención, como asimismo el tema de las comisiones nacionales y su papel en los criterios para la
investigación. Como advertimos, faltó acá un resumen de lo que hacen las organizaciones internacionales, partiendo por
ONU y sus agencias especializadas, dado que las relaciones entre la protección de los derechos humanos y las pautas éticas
para la investigación merecen un adecuado examen. Especialmente porque estas relaciones, que parecen evidentes, suelen
ser malentendidas o malinterpretadas.
En este volumen se encontrará además buen material para casi todos los temas que un curso de ética de la investigación
debiera contener. De nuevo, la experiencia de los llamados IRB no puede generalizarse a otros países y por ello este libro
merecería un enriquecimiento con informaciones y conceptos de otros lugares del mundo. De otro modo, da pábulo para
las acusaciones de “doble estándar” y localismo (convertido en norma universal) que algunos justamente denuncian (si bien
no siempre de manera inteligente).
En síntesis, un volumen para tener, no para traducir al español, que persiste en esa insularidad imperial de la literatura
anglosajona (predominantemente estadounidense), en la que no se encontrarán referencias útiles al trabajo en Europa, Latinoamérica, África o Asia, con casi ninguna cita en idiomas que no sean el inglés y por ende con una perspectiva limitada.
Tomando en cuenta este escenario, los contenidos son útiles, y salvo algunas partes en que el texto pudo haberse acortado,
están bien estructurados y prestarán utilidad a quienes deseen conocer una actualizada visión de una perspectiva particular
sobre los temas que aborda.
Fernando Lolas Stepke
S. NASSIR GHAEMI
Psiquiatría. Conceptos
Santiago de Chile, Editorial Mediterráneo, 2008, 344 pp.
La traducción de este libro se debe a los psiquiatras chilenos Eduardo Correa y Luis Risco, quienes han realizado un trabajo
pulcro que incrementa su legibilidad para los hispanoparlantes.
Se trata, como indica su título, de un libro más conceptual que informativo, cuyo subtítulo indica que se presenta “una
aproximación pluralista a la mente y a las enfermedades mentales”. Después de examinar las posiciones rotuladas de dogmatismo y eclecticismo, e inclinarse por el pluralismo y el integracionismo, este trabajo puede ser de ayuda para aquellos
estudiantes (escasos) que deseen reflexionar sobre los fundamentos de esta profesión especializada que es la psiquiatría y para
los psiquiatras (también escasos) que deseen volver a los cimientos conceptuales de su práctica después de haber ejercido la
forma más habitual de trabajo, que suele ser la variedad silvestre y amorfa, generalmente autocalificada de ecléctica.
Ningún libro de esta especie puede estar inmune a la crítica, especialmente si se encuentra con el problema de simplificar,
que en este caso se logra de manera razonable. Un tratado sobre los fundamentos filosóficos de la quizá menos médica de
las especialidades médicas exigiría no solamente más espacio sino también más desarrollo de algunos tópicos. Es notable,
sin embargo, que el lector encuentre aquí una lectura de Jaspers que, aunque ingenua, puede servir de buena introducción
a su obra. También comprenderá el lector novel la disputa que suelen promover algunos sedicentes sabios sobre el sistema
DSM, confundiendo el viejo virtuosismo del maestro sabelotodo con real práctica clínica y enredando a los estudiantes en
disquisiciones inútiles que terminan en una vulgar prescripción farmacológica. Aunque ya esto es menos frecuente, todavía
sigue habiendo malentendidos sobre la finalidad, el sentido y la utilidad de estos sistemas diagnósticos, y especialmente la
comparabilidad con otros, que fue tema de uno de mis libros hace ya muchos años (“Sistemas diagnósticos en Psiquiatría.
Una Comparación”, Mediterráneo, 1999). El trabajo de Ghaemi hace justicia a una tradición de debate que refresca la
práctica.
Es bueno, asimismo, que dentro de la modestia del tratamiento, se haga justicia a la obra de Jaspers y se aprecie su pluralismo.
Cuantas veces asistimos, en nuestro período formativo, a la pedantería de ciudadanos que creyéndose filósofos o literatos
citaban a Jaspers en base a la vieja traducción del profesor Saubidet (Ediciones Beta), que no la entendiera ni el mismo
Aristóteles, si para sólo ello resucitara (como dice Cervantes). Una suerte de elitista pseudo intelectualidad se construyó en
torno de esta obra, que luego –cuando la leí y estudié en alemán– mostró su verdadera dimensión y su profunda enseñanza.
Lamentablemente, nada reemplaza la lectura de los textos originales cuando de pensamiento en serio se trata y Jaspers ha
sido manipulado por toda suerte de “snobs” de la psiquiatría. El libro de Ghaemi no puede en absoluto reemplazar la lectura
del libro fundamental, que aún espera una buena versión castellana, anotada y comentada.
226
Quizá la idea misma del pluralismo no sea tan novedosa ni tan importante como los procedimientos para ponerla en
práctica. Es en ellos donde radica la dificultad. Y en los procedimientos radica la fibra ética del oficio, que este libro hace
componente esencial de la investigación y la práctica. El pluralismo es una idea que parece simple (ya hablábamos de eso en
los años ochenta), solamente que ahora adquiere connotaciones distintas. Por de pronto, la idea de una única nosología es
manifiestamente insuficiente pensando en sus usos. Hay nosologías para el trabajo científico que no necesariamente sirven
para decisiones prácticas o para acciones administrativas. El pluralismo operativo merece en realidad un examen acucioso y
este libro es una buena introducción al estudio concienzudo.
En el plano de la ética, sin duda alguna aquí hay una razonable integración con los aspectos técnicos del oficio, y este libro
puede recomendarse sin reservas, especialmente porque esta versión castellana casi no tiene errores de interpretación, está
bien redactada y será sin duda de utilidad para estudiantes y profesionales.
Fernando Lolas Stepke
227
PUBLICACIONES
Acta Bioethica 2008; 14 (2)
GISELA FARÍAS
La muerte voluntaria. Sedación, suicidio asistido, eutanasia
Buenos Aires, Editorial Astrea, 2007, 216 pp.
Con un abordaje multidisciplinario (historia, sociología, psicología, medicina y derecho), la autora se encarga, en cinco
capítulos, de dar un tratamiento acabado a la materia. En el primero, trata las percepciones socioculturales de la muerte. En
el segundo, el suicidio patológico, el marco teórico del psicoanálisis y algunas variables vinculadas a la muerte voluntaria
(dolor, técnica, ciencia y manipulación del ser humano, encarnizamiento médico, futilidad, etc.). El tercer capítulo analiza
aspectos filosóficos y legales sobre eutanasia y suicidio asistido (donde también indaga en el derecho extranjero). El cuarto,
decisiones para el final de la vida (rechazo a tratamientos, abstención o retiro de soportes vitales, sedación). Finalmente,
el quinto aborda el derecho y el Estado en el final de la vida. Culmina con un apéndice sobre casos que se relacionan con
directivas anticipadas y el derecho a la salud. La autora explica que en la eutanasia (en tanto “buen morir” o “muerte digna”),
en un paciente crítico o con diagnóstico de enfermedad incurable e irreversible, deben ponderarse mínimamente aspectos
tales como el dolor insoportable y la capacidad para dar o transmitir afectos en los últimos momentos y con lucidez, ya que
se trata de uno de los momentos más reflexivos y trascendentes de la vida.
MARCIANO VIDAL
Orientaciones éticas para tiempos inciertos. Entre la Escila del relativismo y la Caribdis del
fundamentalismo
Bilbao, Desclée de Brouwer, 2007, 423 pp.
El autor es profesor ordinario en el Instituto de Ciencias Morales en Madrid. A su extensa obra en teología añade ahora este
libro centrado en la moral católica y en la reflexión ética. Tiene el valor de replantear los valores evangélicos para una cultura
de la secularidad y para una sociedad guiada por el principio de la laicidad. Presenta un cuadro completo de la ética teológica
y dentro de él aborda las cuestiones más candentes: eutanasia, ética sexual, homosexualidad, corrupción, globalización, entre
otras. De especial interés para la bioética es su planteamiento de la necesidad de una ética de las virtudes renovada, de carácter
universal, frente a los relativismos actuales.
ZOILA ROSA FRANCO PELAÉZ Y JOSÉ HOOVER VANEGAS
Significado y proyección de la bioética en comunidades académicas de salud y educación (de
universidades de Manizales)
Colección: Ciencias Jurídicas y Sociales, Cuadernos de Investigación Nº 26
Caldas, Universidad de Caldas, 2007, 119 pp.
El presente estudio tiene como objetivo un mayor entendimiento para la reconstrucción de la conciencia individual y colectiva
como base que recree una cultura en defensa de la vida y la dignidad humana, institucional, regional y nacionalmente, con el
fin de aportar soluciones a los conflictos y problemáticas sociales que degeneran en la violencia homicida que sufre la región
y Colombia en particular. Es de la universidad, como institución de educación superior, la responsabilidad y el compromiso
social de asumir esta delicada tarea de transformar su entorno mediante procesos investigativos y de desarrollo.
MANUEL JOSÉ BERNAL GARCÍA (COMPILADOR)
Bioética y biojurídica
Colombia, Universidad de Boyacá, Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales, Centro de Investigaciones
para el Desarrollo CIPADE, 2007, 172 pp.
Esta obra es producto del VIII Seminario Internacional “Bioética y biojurídica”, que contribuyó a asumir una actitud crítica
y a establecer una sana relación en torno de los avatares propios de la tecnociencia y su implicación en la vida. A este respecto,
vale señalar la afirmación de Van Rensselaer Potter en su obra: Bioética: “Puente hacia el futuro”: “No hay todavía una ética
que trate de la relación del hombre con la tierra y los animales y las plantas que crecen sobre ella. La relación con la tierra es
228
todavía economía estricta, que implica derechos, pero no obligaciones”: Desde esta afirmación, expresada en 1971, hasta el
día de hoy, se aprecia un vertiginoso avance del saber científico y el diálogo entre las disciplinas, de tal manera que la aldea
planetaria, es decir la casa natural y dentro de ella la vida y el comportamiento de los hombres, se ha tornado en el hilo
conductor de un discurso que, desde la Bioética, desenmascara las falacias y sofismas que la sociedad ha construido.
MANUEL JOSÉ BERNAL, DIANA ROCÍO BERNAL
Claves para comprender la bioética
Colombia, Universidad de Boyacá, Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales, Centro de Investigaciones
para el Desarrollo, CIPADE, 2008, 274 pp.
Algunas corrientes asignan a la bioética, como objeto de estudio, todos aquellos aspectos inherentes al desarrollo de nuevas
tecnologías que afectan la vida misma; sin embargo, en contextos muy particulares como el iberoamericano, este objeto
debe ampliarse para abarcar temas como la pobreza, las condiciones de los sistemas de salud, la superpoblación, la violencia,
la situación de las minorías étnicas, los derechos humanos y el papel de la sociedad civil, entre otros campos directamente
relacionados con la vida o, mejor aún, con la calidad de vida. Todos estos horizontes son abordados en este texto, con el
fin de proporcionar al lector las claves para una comprensión global de la bioética, de manera que abarque y comprenda su
carácter interdisciplinar.
MIGUEL KOTTOW
Ética de protección. Una propuesta de protección bioética
Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Chile, Escuela de Salud Pública, 2007,
244 pp.
Reconociendo las inequidades existentes, la ética de protección –en palabras del autor– se propone paliarlas mediante el
desarrollo de actitudes personales de amparo y programas sociales de resguardo. Para ello recurre a las raíces históricas que
asignan al Estado la función de proteger a sus súbditos, según describiera Hobbes y también los filósofos contemporáneos
que, como Levinas y Jonas, ven el inicio de toda ética en la protección que los individuos brindan a los desvalidos.
Después de reconocer las insuficiencias de otras propuestas, este texto desarrolla la estructura de un ética de protección
–individual y colectiva–, con el fin de ponerla a disposición de una protección bioética, es decir, una bioética que entienda
su cometido como una abogacía por los más débiles y una herramienta conceptual que brega por el uso de instituciones
sociales que fomenten el empoderamiento de los postergados.
JUAN CARLOS TEALDI (DIRECTOR)
Diccionario latinoamericano de bioética
Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, UNESCO, Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética,
2008, 660 pp.
Este diccionario propone pensar la bioética como campo de entrecruzamiento de diversas disciplinas y visiones para una
reflexión crítica sobre la vida y el vivir en América Latina. En la perspectiva de 180 especialistas y expertos de la región, en
este Diccionario concurren la filosofía y las humanidades, el derecho y las ciencias sociales, la medicina y las ciencias de la
vida y la salud, la literatura y la cultura, y el pensamiento político de la comunidad. Así se tiene una opción amplia y plural
en la construcción participativa de un campo que no se limita a un grupo reducido de expertos.
El núcleo de interés común, sin embargo, son los aspectos éticos y morales que problematizan la vida y la identidad, la
integridad y la libertad, la atención y el bienestar de las personas y comunidades de la región, en el marco del debido respeto
a los derechos humanos. Estos problemas abren interrogantes sobre el origen, el desarrollo y el final de la vida, y sobre las
condiciones para vivir un proyecto de vida armónico y en justicia.
229
JULIANA GONZÁLEZ (COORDINADORA)
Perspectivas de bioética
México, Fondo de Cultura Económica, UNAM y Comisión Nacional de los Derechos Humanos.
Colección “Biblioteca de Ética y Bioética”, 2008.
La primera parte del libro se centra en definir qué es la bioética, desde la perspectiva médica, del derecho, la biopolítica, la
metodología científica y la filosófica. Escriben Carlos Biesca, Víctor Martínez Bullé-Goyri, María Teresa de la Garza, Luis
Felipe Abreu y Jorge Linares. La segunda versa sobre preguntas éticas y bioéticas surgidas al interior de las ciencias de la vida
(biomedicina, neurociencias, ecología y biotecnología), por un lado, y de las ciencias sociales (economía, derecho, derechos
humanos), por otro. En el primer caso, los ensayos son el resultado de la presentación y discusión académica de sus temas
dentro del seminario interdisciplinario de Bioética de la UNAM; en el otro, de un ciclo de conferencias que fueron dictadas por
especialistas mexicanos en estas áreas: Guillermo Soberón, Ruy Pérez Tamayo, Adolfo Martínez Palomo, Juan Pedro Laclette,
José Luis Soberanes, Rolando Cordera, José Ramón Cossío, Ricardo Tapia, José Sarukhán y Francisco Bolívar Zapata.
FLORENCIA LUNA Y ARLEEN L.F. SALLES
Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos
Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica, 2008.
Los autores recorren en esta obra los principales temas clave de la bioética y los enfoques alternativos que han provocado
interpretaciones divergentes y que remiten a diferentes perspectivas filosóficas. Evidencian las sucesivas transformaciones
sufridas por la bioética y los alcances de sus bases teóricas en relación con la particular realidad y los problemas de América
Latina. Revisan las principales teorías clásicas de la ética y analizan los problemas concretos que surgen en la atención de
la salud entre médicos y pacientes. También consideran las exigencias a las investigaciones, así como los dilemas sobre el
derecho general a la salud y la función que debería cumplir el Estado.
El volumen cuenta con escritos de los propios autores y colaboraciones de María Victoria Costa, Susana E. Sommer y
Graciela Vidella.
SILVIA RIVERA (COMPILADORA)
Ética y gestión de la investigación biomédica
Buenos Aires, Paidós, 2008.
Este libro es producto de un taller realizado en el hospital Dr. Juan P. Garrahan, con el aporte de distintos profesionales
relacionados con el campo de la bioética. Desde una perspectiva multidisciplinar, abordan la ética de la gestión de las investigaciones, para dirigir el proceso de producción de conocimiento hacia valores como justicia y solidaridad. Analizan el
modo en que la bioética puede ayudar en este proceso, los mecanismos necesarios para socializar el mecanismo de toma de
decisiones en el campo de la investigación biomédica, dentro de una ética aplicada a los procesos institucionales.
Francisco León Correa
230
TABLA DE CONTENIDOS
ACTA BIOETHICA 2008 AÑO XIV - Nº 1
Introducción
Hacia la enseñanza de la bioética
Álvaro Quezada Sepúlveda
Originales
Enseñar bioética: cómo trasmitir conocimientos, actitudes y valores
Francisco Javier León Correa
Fundamentación de la enseñanza de la bioética en medicina
Delia Outomuro
Ética y humanismo en la formación médica
Alberto Perales Cabrera
Método de interpretación y análisis holístico en casos bioéticos
Ludwig Schmidt
Enseñanza virtual de la bioética. Desafíos
Eduardo Rodríguez Yunta, Carolina Valdebenito Herrera y Fernando Lolas Stepke
El Programa CITI: una alternativa para la capacitación en ética de la investigación en América Latina
Sergio Litewka, Kenneth Goodman y Paul Braunschweiger
Ética, solidaridad y “Aprendizaje Servicio” en la educación superior
Alejandrina Arratia Figueroa
El portafolio como estrategia de evaluación en carreras de posgrado, inter y transdisciplinarias
Marta Fracapani y Marisa Fazio
Inclusión de la ética y bioética en la formación de pre y posgrado del cirujano-dentista en Perú
Carmen Rosa García Rupaya
Interfaces
Regulación de la investigación biomédica en Chile
María Angélica Sotomayor Saavedra
231
Principios bioéticos aplicados a la investigación epidemiológica
Rosa Olivero, Antonio Domínguez y Carmen Cecilia Malpica
Introducción a la metodología de la investigación en bioética. Sugerencias para el desarrollo de
un protocolo de investigación cualitativa interdisciplinaria
María de la Luz Casas Martínez
El aborto terapéutico en Nicaragua: el diálogo como parte de la solución al conflicto
Melba de la Cruz Barrantes Monge y Elizabeth Mercado Morales
Recensiones
Publicaciones
Instrucciones a los autores
Instructions to authors
Tabla de contenidos del número anterior
232