(SAAD) de - Solidaridad Intergeneracional

¡Atención!. Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, situe el puntero del ratón en el espacio
correspondiente de la pág. 1 y aparecerá relleno en las demás págs. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprimalo para proceder posteriormente a su entrega.
REGISTRO DE PRESENTACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE
SERVICIO PROVINCIAL
OFICINA DELEGADA
REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE
CÓDIGO EXPEDIENTE
SOLICITUD DE AYUDAS ADICIONALES A LOS SERVICIOS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS DEL SAAD
1
DATOS DEL/DE LA TITULAR SOLICITANTE
Número de afiliación
Primer apellido
Segundo apellido
Domicilio: calle o plaza y número
País
Código postal
Teléfono
Nombre
Localidad
Provincia
Fecha de nacimiento
__ __/ __ __ / __ __ __ __
NIF/Pasaporte/DocumentoIdentidad (UE)
Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:
2
_____________
@ _____________
DATOS DEL/DE LA BENEFICIARIO/A DE LA PRESTACIÓN
Número de orden en
el documento de
beneficiario
Apellidos y nombre (si fuese el propio Titular, indíquese “El mismo”)
AYUDA SOLICITADA
3
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
4
MODALIDADES (señale con “X” la que solicita)
NIF/Pasaporte/DocumentoIdentidad (UE)
Entidad bancaria
Sucursal
D.C.
Número de cuenta/libreta
3.1 Ayuda adicional a los servicios del SAAD:
A
B
C
D
Ayuda para servicio de atención residencial
Ayuda para servicio de centro de día y de noche
Ayuda para servicio de ayuda a domicilio
Ayuda para servicio de teleasistencia domiciliaria
DATOS DE NOTIFICACIÓN
5
Domicilio:
Particular
(a cumplimentar voluntariamente)
Laboral
Otro domicilio
Calle, plaza y número
DPS-34101.1 (03/12) EJEMPLAR PARA EL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE
3.2 Ayuda adicional a la prestación económica SAAD:
A
B
C
D
Servicio de atención residencial
Servicio de atención de centro de día y de noche
Servicio de ayuda a domicilio
Servicio de teleasistencia domiciliaria
E
Ayuda para contratación de asistencia personal
(Sólo Grado III: niveles 1 y 2)
Ayuda para cuidados en el entorno familiar
F
Código Postal
Provincia
AUTORIZO A MUFACE a consultar los Sistemas de Verificación de
Datos de Identidad/Residencia para la comprobación de los datos
acreditativos de identidad/domicilio y residencia. (Ver instrucciones)
Todo ello sin perjuicio de poder revocar mi autorización en cualquier
momento mediante escrito dirigido a MUFACE.
País
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE:
1.
Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos y
completos.
2.
Me comprometo a facilitar a MUFACE la documentación complementaria
que me solicite y a comunicar cualquier variación que incida en los
requisitos para la concesión de la ayuda o en las incompatibilidades de la
misma.
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante,
debidamente acreditado (art. 32 de la LRJAP-PAC)
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante,
debidamente acreditado (art. 32 LRJAP-PAC)
6
Localidad
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Resolución expedida por el órgano de la Comunidad Autónoma o Administración Pública competente con determinación de Grado y Nivel de
dependencia reconocidos. (Obligatoria)
Plan Individual de Atención, con determinación de las prestaciones económicas o servicios del SAAD correspondientes. (Obligatoria)
Otra documentación: ....................................................................................................................................................................................................
(en su caso, justificativa a efectos de pago)
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos señalados en el art. 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la
responsabilidad de la Dirección General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se
corresponden con la gestión de los mismos. Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
-- página a --
LIMPIAR FORMULARIO
DILIGENCIA
Sólo se cumplimentará si la solicitud, en su tratamiento informático, es rechazada por faltar en el titular o, en su caso, en el beneficiario las
condiciones de afiliación precisas para causar la prestación.
Se han comprobado los datos del mutualista al que se refiere la presente solicitud y en las fechas de referencia
reunía las condiciones de afiliación precisas para la prestación.
no reunía las condiciones de afiliación precisas para la prestación, por
,a
de
EL/LA JEFE/A DE COLECTIVO,
de
PROPUESTA DE RESOLUCIÓN
Se propone la siguiente resolución:
DPS-34101.1 (03/12) EJEMPLAR PARA EL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE
“Vista la presente solicitud, la documentación aportada, los antecedentes, así como la normativa aplicable, se acuerda:
LA APROBACIÓN, por reunir los requisitos exigibles, concediéndose la/s siguiente/s ayudas en cuantía máxima igual al 70 por ciento,
bien del importe de la prestación económica del SAAD a la que tenga derecho el solicitante, bien del importe del/de los pago/s
efectuados por el beneficiario como participación en el coste de los servicios del SAAD, según documentación justificativa aportada:
3.1 Ayuda adicional a los servicios del SAAD
A
B
C
D
Ayuda para servicio de atención residencial..................................................................................................... IMPORTE = ...........................€
Ayuda para servicio de centro de día y de noche............................................................................................. IMPORTE = ...........................€
Ayuda para servicio de ayuda a domicilio ........................................................................................................ IMPORTE = ...........................€
Ayuda para servicio de teleasistencia domiciliaria ........................................................................................... IMPORTE = ...........................€
3.2 Ayuda adicional a la prestación económica SAAD:
A
B
C
D
Servicio de atención residencial ...................................................................................................................... IMPORTE = ...........................€
Servicio de atención de centro de día y de noche............................................................................................ IMPORTE = ...........................€
Servicio de ayuda a domicilio ......................................................................................................................... IMPORTE = ...........................€
Servicio de teleasistencia domiciliaria ............................................................................................................. IMPORTE = ...........................€
E
Ayuda para contratación de asistencia personal ............................................................................................ IMPORTE = ...........................€
(Sólo Grado III: niveles 1 y 2)
Ayuda para cuidados en el entorno familiar .................................................................................................... IMPORTE = ...........................€
F
TOTAL ............................... IMPORTE = ......................... €
FECHA EFECTIVIDAD DERECHO
PRESTACIONES DEL SAAD:
FECHA EFECTIVIDAD DERECHO
AYUDA DE MUFACE:
___/___/______
___/___/_____
LA DENEGACIÓN, por
,a
de
de
EL/LA JEFE/A DE PRESTACIONES,
PAGO, EN SU CASO, CONFORME:
Notifíquese, y sólo en caso de aportar justificantes,
dispóngase el pago
,a
de
de
POR DELEGACIÓN DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE MUFACE
EL/LA DIRECTOR/A PROVINCIAL,
Fdo.:
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
-- Página b --
REGISTRO DE PRESENTACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE
SERVICIO PROVINCIAL
OFICINA DELEGADA
REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE
CÓDIGO EXPEDIENTE
SOLICITUD DE AYUDAS ADICIONALES A LOS SERVICIOS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS DEL SAAD
1
DATOS DEL/DE LA TITULAR SOLICITANTE
Número de afiliación
Primer apellido
Segundo apellido
Domicilio: calle o plaza y número
País
Código postal
Teléfono
Nombre
Localidad
Provincia
Fecha de nacimiento
__ __/ __ __ / __ __ __ __
NIF/Pasaporte/DocumentoIdentidad (UE)
Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:
2
_____________
@
___________
DATOS DEL/DE LA BENEFICIARIO/A DE LA PRESTACIÓN
Número de orden en
el documento de
beneficiario
Apellidos y nombre (si fuese el propio Titular, indíquese “El mismo”)
AYUDA SOLICITADA
3
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
4
MODALIDADES (señale con “X” la que solicita)
NIF/Pasaporte/DocumentoIdentidad (UE)
Entidad bancaria
Sucursal
D.C.
Número de cuenta/libreta
3.1 Ayuda adicional a los servicios del SAAD:
A
B
C
D
Ayuda para servicio de atención residencial
Ayuda para servicio de centro de día y de noche
Ayuda para servicio de ayuda a domicilio
Ayuda para servicio de teleasistencia domiciliaria
DATOS DE NOTIFICACIÓN
5
Domicilio:
Particular
(a cumplimentar voluntariamente)
Laboral
Otro domicilio
Calle, plaza y número
3.2 Ayuda adicional a la prestación económica SAAD:
A
B
C
D
Servicio de atención residencial
Servicio de atención de centro de día y de noche
Servicio de ayuda a domicilio
Servicio de teleasistencia domiciliaria
E
Ayuda para contratación de asistencia personal
(Sólo Grado III: niveles 1 y 2)
Ayuda para cuidados en el entorno familiar
DPS-34101.2 (03/12) EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
F
Código Postal
Provincia
AUTORIZO A MUFACE a consultar los Sistemas de Verificación de
Datos de Identidad/Residencia para la comprobación de los datos
acreditativos de identidad/domicilio y residencia. (Ver instrucciones)
Todo ello sin perjuicio de poder revocar mi autorización en cualquier
momento mediante escrito dirigido a MUFACE.
País
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE:
1.
Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos y
completos.
2.
Me comprometo a facilitar a MUFACE la documentación complementaria
que me solicite y a comunicar cualquier variación que incida en los
requisitos para la concesión de la ayuda o en las incompatibilidades de la
misma.
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante,
debidamente acreditado (art. 32 de la LRJAP-PAC)
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante,
debidamente acreditado (art. 32 LRJAP-PAC)
6
Localidad
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Resolución expedida por el órgano de la Comunidad Autónoma o Administración Pública competente con determinación de Grado y Nivel de
dependencia reconocidos. (Obligatoria)
Plan Individual de Atención, con determinación de las prestaciones económicas o servicios del SAAD correspondientes. (Obligatoria)
Otra documentación: ....................................................................................................................................................................................................
(en su caso, justificativa a efectos de pago)
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos señalados en el art. 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la
responsabilidad de la Dirección General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se
corresponden con la gestión de los mismos. Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
-