Atención a pacientes adictos a drogas ilegales y/ o

Atención a pacientes adictos a drogas, alcohol
Daniel Fuster Martí
Unidad de VIH/ Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,
Badalona, Barcelona











Introducción
Definición
Importancia del problema
Comorbilidad
Coinfección por hepatitis víricas
Complicaciones bacterianas asociadas al uso de drogas ilegales o alcohol
Impacto del consumo en el control y tratamiento para el VIH
Interacciones farmacológicas
Tratamiento de la adicción
Conclusión
Bibliografía
Introducción
En España, dos de cada tres casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) se han asociado al uso de drogas por vía parenteral (1, 2). La atención
médica al paciente VIH+ con problemas de adicción a drogas ilegales o alcohol debe
tener en cuenta las particularidades de la infección por el VIH en este grupo. Así,
además del control de la infección por el VIH, se deben atender también el consumo
de drogas y las frecuentes comorbilidades que presentan estos pacientes.
Definición
La adicción a drogas ilegales o alcohol es una enfermedad crónica y recidivante en la
que los comportamientos de búsqueda y consumo de las sustancias ilícitas persisten a
pesar de sus consecuencias negativas. En una fase inicial, las drogas producen un
efecto placentero marcado por la euforia y la desaparición del estrés. Posteriormente,
el uso continuado de dichas sustancias provoca cambios en el sistema nervioso
central que comportan la aparición de tolerancia, dependencia física y psíquica,
sensibilización y tendencia a la recaída en el consumo (3). El diagnóstico de adicción a
drogas, según los criterios DSM IV-TR publicados por la Asociación Americana de
Psiquiatría, se basa en la presencia de tres de los siete criterios que aparecen en la
Tabla 1 (4).
Tabla 1. Diagnóstico de adicción a drogas (DSM IV-TR).
1. Tolerancia, definida por la presencia de uno de los siguientes:
a) Necesidad de incrementar las dosis de la sustancia para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado.
b) Disminución del efecto con el uso repetido de la misma cantidad de
sustancia.
2. Abstinencia, definida por la presencia de uno de los siguientes:
a) Presencia del síndrome de abstinencia característico para cada
sustancia con la interrupción del consumo de la misma.
b) La misma sustancia (o una parecida) es consumida para aliviar o
evitar el síndrome de abstinencia.
3. La sustancia es consumida en cantidades mayores o durante un período de
tiempo mayor a lo inicialmente planeado.
4. Existe un deseo persistente o varios intentos fracasados de parar o reducir el
consumo.
5. Se consume gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener
la sustancia (por ejemplo, visitar a múltiples doctores o conducir grandes
distancias), para consumirla o para recuperarse de sus efectos.
6. Muchas actividades sociales, laborales y de ocio se reducen o suspenden
por culpa del consumo de drogas.
7. El consumo de la sustancia se mantiene a pesar del conocimiento de sufrir
importantes problemas físicos y psicológicos derivados del consumo de
dicha sustancia.
Importancia del problema
En nuestro medio, un 66% de los pacientes VIH+ tiene antecedentes de consumo de
drogas por vía intravenosa. Cabe señalar que dicho consumo favorece la infección por
el VIH no sólo por el uso de jeringas contaminadas, sino también por una mayor
tendencia a tener contactos sexuales sin protección. Dentro del grupo de adictos a
drogas por vía parenteral (ADVP), las mujeres y aquellos que se inician en el consumo
a una edad temprana tienen mayor riesgo de sufrir infección por el VIH (2). Además, el
riesgo de infección por el VIH se asocia a un mayor período de adicción. Por otro lado,
un 30% a 50% de los adictos a drogas por vía parenteral tienen problemas con el
consumo de alcohol (5, 6).
A grandes rasgos, se podrían diferenciar dos tipos de pacientes VIH+ con adicción a
drogas o alcohol. Por un lado, existe un grupo pacientes que ha adquirido la infección
por el consumo de drogas por vía intravenosa, con importante comorbilidad médica
(coinfección por virus hepatotropos, complicaciones agudas del consumo intravenoso),
psiquiátrica (politoxicomanía, ansiedad, depresión y trastornos de la personalidad) e
importante desestructuración del entorno social y económico. En este grupo son muy
importantes los problemas de cumplimiento del tratamiento antirretroviral. Por otro
lado, existiría un grupo de pacientes con una correcta socialización que presentan un
consumo recreacional de sustancias, sobre todo alcohol, cannabis, cocaína y drogas
de síntesis. En este último grupo, el diagnóstico de la adicción es también muy
importante y puede ser difícil si no se hace una búsqueda activa, ya que se trata de
pacientes con un adecuado cumplimiento de las visitas médicas y del tratamiento
antirretroviral, con una situación social más estructurada.
Comorbilidad
Los trastornos psiquiátricos son muy frecuentes en los adictos a drogas ilegales o
alcohol (7). Entre ellos destacan la depresión, los trastornos por ansiedad y los
trastornos de la personalidad (personalidad limítrofe, conductas adictivas, compulsivas
e impulsivas). Estos trastornos suelen influir en el inicio del consumo y en la
perpetuación de la conducta adictiva, y tienen un curso tórpido, con tendencia a la
exacerbación si el consumo se mantiene. Por otro lado, el consumo crónico de alcohol
o drogas puede aumentar el deterioro cognitivo asociado al VIH. En estos pacientes es
fundamental una adecuada valoración psiquiátrica y psicológica, ya que rara vez se
conseguirá tratar con éxito la adicción si los trastornos psiquiátricos subyacentes no
reciben un correcta atención.
Coinfección por hepatitis víricas
Hepatitis C
La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es un hecho prácticamente
universal en nuestro medio en los pacientes VIH+ con historia de consumo de drogas
por vía parenteral (8). La infección por el VIH acelera la progresión de la fibrosis
hepática y la aparición final de cirrosis hepática. Otros factores que se relacionan con
una progresión más rápida de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados VHC/VIH
son el consumo de alcohol, la inmunosupresión, el tiempo de infección por el VHC y el
sexo masculino (9-11). A pesar de que el tratamiento antirretroviral parece modificar
esta evolución más rápida a cirrosis (12), la hepatopatía C crónica sigue siendo un
problema de primera magnitud en los pacientes VIH+ con historia de consumo de
drogas o alcohol, responsable de gran parte de la mortalidad en pacientes VIH+ en la
era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (13, 14). Más allá de la hepatopatía
crónica, los pacientes coinfectados tiene una mayor comorbilidad (abuso de alcohol,
enfermedades médicas y enfermedades mentales) que los pacientes VIH no
coinfectados (15). Así, es necesario conocer el estado serológico de estos pacientes y
evaluar la fase de la hepatopatía C crónica dentro de la práctica clínica habitual.
A la luz de los esperanzadores resultados de recientes ensayos clínicos de tratamiento
de la hepatitis C en pacientes coinfectados VHC/VIH (16-19), todo paciente
coinfectado debe ser evaluado para recibir tratamiento antiviral con interferón pegilado
y ribavirina. A pesar de ello, es importante señalar que el consumo activo de drogas y
alcohol, las alteraciones psiquiátricas asociadas la adicción y las visitas médicas
perdidas son los motivos más importantes de la baja prescripción del tratamiento
combinado con interferón pegilado y ribavirina en pacientes coinfectados (20, 21).
El consumo activo de drogas no es una contraindicación absoluta para el tratamiento
de la hepatitis C y la decisión de iniciar dicho tratamiento se debe individualizar en
cada caso (22). Así, es importante no diferir en exceso el inicio del tratamiento antiviral
con interferón pegilado y ribavirina, ya que la edad y el tiempo de infección se han
relacionado con un mayor grado de fibrosis hepática y una menor tasa de respuesta
vírica sostenida.
El abandono del consumo de alcohol o drogas es siempre aconsejable para no
acelerar el curso de la hepatopatía. Asimismo, en el caso de que el paciente presente
cirrosis hepática, el abandono del consumo es necesario para poder ser considerado
candidato a transplante ortotópico de hígado (23).
Existen resultados conflictivos respecto al efecto de la infección por el virus de la
hepatitis C en el curso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la
respuesta al tratamiento antirretroviral (24-27). A pesar de ello, el tratamiento
antirretroviral debe recomendarse firmemente, ya que su infrautilización en los
pacientes coinfectados se asocia a una mayor mortalidad (26).
La hepatotoxicidad por antirretrovirales debe tenerse también en cuenta, ya que es
más frecuente en pacientes coinfectados por el virus de la hepatitis C (28), pero no
debe provocar que en este grupo de pacientes exista una infrautilización del
tratamiento antirretroviral. Así, en el diseño de la terapia antirretroviral será importante
contar con fármacos que han demostrado ser especialmente seguros en este contexto,
como los inhibidores de la proteasa potenciados y Trizivir (29, 30).
Hepatitis B
La coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) es menos frecuente en nuestro
medio que en otras áreas del planeta y tiene una prevalencia cercana al 10%, siendo
su frecuencia mayor en pacientes con hábito homosexual que en adictos a drogas por
vía intravenosa. Los pacientes coinfectados VIH/VHB tienen un mayor riesgo de
evolución a cirrosis, así como una mortalidad atribuible a enfermedad hepática mayor
que los pacientes monoinfectados por el VHB. Este riesgo es mayor en pacientes con
una cifra menor de CD4.
En los pacientes VIH+, la depuración del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) y del
HBeAg es menor, existe una mayor reactivación del VHB, una pérdida acelerada de
anti-HB, concentraciones mayores de ADN del VHB y cifras menores de ALT. En los
pacientes coinfectados por el VIH y el VHB, el tratamiento anti-VHB debería intentar la
supresión de la replicación vírica del VHB, la seroconversión HBeAg y HBsAg, la
normalización de las transaminasas y una mejoría de la lesión hepática.
A pesar de que no existen estudios clínicos aleatorizados que evalúen las opciones de
tratamiento para la hepatitis B en pacientes VIH/VHB, las indicaciones de la primera
conferencia de consenso para el tratamiento de las hepatitis víricas en pacientes
portadores de VIH son las siguientes:

En los pacientes coinfectados VIH/VHB que no presenten una inmediata
indicación de tratamiento antirretroviral se podría realizar un tratamiento de un
año con interferón pegilado o bien iniciar tratamiento con adefovir hasta que
sea necesario iniciar tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).

En aquellos que requieran iniciar tratamiento antirretroviral, el régimen a
escoger debería incluir la combinación de tenofovir y lamivudina.
En los pacientes coinfectados VIH/VHB en tratamiento antirretroviral que incluya
lamivudina se deberá tener en cuenta que la retirada de este fármaco puede provocar
un acusado aumento de la citólisis hepática por reactivación de la infección por el virus
de la hepatitis B (31-33).
Vacunación preventiva de la infección por virus hepatotropos
La vacunación del virus de la hepatitis A o B está indicada en los pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana que no tengan marcadores de infección
pasada por el virus de la hepatitis A o en aquellos que presentan riesgo de contraer
una hepatitis B aguda, ya que se han descrito casos de hepatitis fulminante ante la
superinfección por el virus de la hepatitis A (22).
Complicaciones bacterianas asociadas al uso de drogas ilegales o alcohol
Las enfermedades bacterianas son un hecho frecuente en los pacientes con adicción
activa (34). Las infecciones cutáneas y de partes blandas, habitualmente causadas por
estreptococos o por Staphylococcus aureus, son las más frecuentes. Se relacionan
con la inmunosupresión, la falta de higiene (tanto de la piel como del material de
inyección), una menor experiencia en la inyección y el uso simultáneo de cocaína y
heroína (speedball) (34).
Los pacientes VIH+ adictos a drogas tienen una mayor tendencia a presentar
infecciones respiratorias, asociadas también a la mayor incidencia del hábito tabáquico
en este grupo. La incidencia de tuberculosis pulmonar es también mayor que en otros
comportamientos de riesgo para el VIH. Por ello, es necesario realizar el PPD a todo
paciente con historia de abuso de drogas o alcohol. Éste deberá realizarse
periódicamente.
Las infecciones musculoesqueléticas se producen por diseminación hematógena, o
más rara vez, por contigüidad de una infección cutánea o de partes blandas. Su
diagnóstico puede ser difícil, ya que a menudo pueden cursar con dolor pero sin fiebre.
La endocarditis bacteriana tiene una incidencia 1,5-3,3 x 100 ADVP/año y se ha
relacionado con una cifra de CD4 inferior a 200 células/mm 3 y con un número de
inyecciones diarias superior a 1. En los pacientes adictos a drogas, la válvula afectada
suele ser la tricúspide y se pueden producir émbolos sépticos en el aparato
respiratorio (36).
Otras enfermedades bacterianas menos frecuentes son las infecciones por Clostridium
tetani, Clostridium botulinum, fascitis necrosante e infecciones por MARSA (cutáneas o
respiratorias) (37).
Impacto del consumo en el control y tratamiento para el VIH
El consumo de drogas se asocia a un menor cumplimiento del tratamiento
antirretroviral (37, 38), a una menor proporción de pacientes con carga viral
indetectable y a una menor recuperación de la cifra de CD4 (39). Por ello, los
pacientes adictos a drogas por vía intravenosa se benefician menos del TARGA y
presentan una mayor progresión a sida (40). En la cohorte Eurosida se ha observado
que la muerte tras el primer evento definitorio de sida ocurre antes en pacientes con
adicción a drogas por vía intravenosa (41).
La adicción suele ser un proceso dinámico en el que se intercalan períodos de menor
y mayor impacto del consumo en la vida diaria del paciente (3). Otros factores
socioeconómicos frecuentes en los pacientes VIH+, con problemas como la
inestabilidad laboral, los escasos recursos económicos, un menor apoyo social o
períodos de encarcelamiento, tienen un impacto muy negativo en el control de la
infección.
En el día a día del paciente adicto, los problemas como el alojamiento y las dificultades
para el transporte y para una correcta alimentación llevan a una percepción de
perpetuo caos en el que el cuidado personal, el seguimiento médico y el cumplimento
de la medicación quedan en un segundo plano. Así, el paciente con abuso de drogas o
alcohol presenta una mayor dificultad para el control de la infección por el VIH, por lo
que requiere ser controlado en unidades integradas multidisciplinarias compuestas por
médicos expertos en enfermedades infecciosas y en la adicción a drogas, psiquiatras,
dietistas y asistentes sociales (42). La atención a los factores socioeconómicos es muy
importante para asegurar un adecuado acceso al tratamiento y un correcto
seguimiento médico.
El tratamiento antirretroviral en pacientes adictos debe tener unas particularidades que
deben considerarse. Los regímenes antirretrovirales deben ser más convenientes y
favorecer un correcto cumplimiento (43). Por ello, las pautas con una única toma diaria
o las combinaciones fijas de antirretrovirales (Combivir, Trizivir, Kivexa o Truvada),
algunas de reciente aparición, son de especial interés (44).
Algunos grupos han tenido buena experiencia en terapia directamente observada,
sobre todo en la población reclusa o que está en tratamiento de mantenimiento de
metadona, o que se encuentra en tratamiento para coinfecciones (tuberculosis,
hepatitis C crónica) (45-47), aunque estos resultados pueden no ser del todo
reproducibles en un medio de consulta externa hospitalaria.
Interacciones farmacológicas
Es importante conocer las posibles interacciones entre las drogas de abuso y los
fármacos antirretrovirales por su efecto inductor enzimático (48):

Anfetaminas: su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir
hipertensión, hipertermia, arritmias, taquicardia, taquipnea y convulsiones.

Éxtasis (MDMA): su uso junto a inhibidores de la proteasa o inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogos de nucleósido puede producir hiponatremia,
hipertermia, arritmia, temblor, taquicardia, rabdomiólisis y convulsiones. Es muy
importante mantener una correcta hidratación.

Fenilciclina (PCP): su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir
convulsiones, hipertermia, hipertensión y rabdomiólisis.

LSD (ácido lisérgico): su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir
alucinaciones, agitación, psicosis y flashbacks.

GHB (gamma hidroxibutirato): su uso junto a inhibidores de la proteasa puede
producir mioclonías o convulsiones, bradicardia, depresión respiratoria y
disminución del grado de conciencia.

Ketamina: su uso junto a inhibidores de la proteasa o efavirenz puede producir
depresión respiratoria, disminución del grado de conciencia, pensamiento
paranoico, ansiedad, hipotensión ortostática, taquicardia.

Marihuana (tetrahidrocannabinol, THC): su uso junta a efavirenz o nevirapina
puede disminuir el efecto del THC.

Cocaína: su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir toxicidad por
cocaína, hecho que puede ser más grave en pacientes con déficit de
colinesterasa.

Heroína: su uso con nelfinavir, ritonavir, nevirapina y efavirenz puede producir
síndrome de abstinencia a opiáceos y pérdida de analgesia.

Metadona: se debe monitorizar su eficacia cuando se utiliza conjuntamente con
nevirapina, efavirenz, nelfinavir, lopinavir, ritonavir y fosamprenavir. La
utilización de nevirapina suele requerir el aumento de dosis de metadona para
evitar síndrome de abstinencia.
Tratamiento de la adicción
Los pacientes con adicción a opiáceos por vía intravenosa pueden ser tratados
mediante una pauta de mantenimiento con metadona o buprenorfina. La metadona se
usa ampliamente en nuestro medio, mientras que la buprenorfina se utiliza más en
Estados Unidos, donde su prescripción no está tan restringida como la metadona.
Estas pautas de mantenimiento disminuyen el riesgo de sobredosis por opiáceos y son
un factor crítico en la socialización de estos pacientes (49-50).
En individuos muy seleccionados y con alto grado de motivación, la naltrexona es otra
opción válida.
El disulfiram es el tratamiento de elección para la dependencia enólica. Es importante
no coadministrar metronidazol durante dicho tratamiento.
La dependencia a cocaína se debe tratar con benzodiazepinas y antidepresivos (51),
aunque hay diversas sustancias que se encuentran en estudio (52).
En los pacientes en fase de deshabituación es útil realizar controles de orina de forma
periódica para detectar alguna posible recaída en el consumo.
Conclusión
La atención a pacientes adictos a drogas ilegales o alcohol portadores de la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana requiere un enfoque multidisciplinario, con
un diseño del tratamiento antirretroviral que permita un cumplimiento adecuado y un
control especial de las enfermedades asociadas (hepatitis víricas, enfermedades
mentales y complicaciones agudas del consumo). Un correcto análisis de los factores
socioeconómicos que rodean al paciente y la búsqueda de una posible mejora de los
mismos será fundamental para conseguir un adecuado tratamiento de la infección por
el VIH en este subgrupo de pacientes.
Bibliografía
1. De la Fuente, L., Bravo, M.J., Barrio, G. y cols. Lessons from the history of the
human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome epidemic
among Spanish drug injectors. Clin Infect Dis 2003; 37(Supl. 5): S410-S415.
2. Muga, R., Sanvisens, A., Egea, J.M., Tor, J., Rey-Joly, C. Trends in human
immunodeficiency virus infection among drug users in a detoxification unit. Clin
Infect Dis 2003; 37(Supl. 5): S405-S409.
3. Camí, J., Farré, M. Drug addiction. N Engl J Med 2003; 349: 975-986.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. American Psychiatric Association, Washington DC 2000.
5. Campbell, JV., Hagan, H., Latka, M. y cols. High prevalence of alcohol use among
hepatitis C virus antibody positive injection drug users in three US cities. Drug
Alcohol Depend 2006; 81: 259-265.
6. Strahdee, S.A., Latka, M., Campbell, J. y cols. Factors associated with interest in
initiating treatment for hepatitis C Virus (HCV) infection among HCV-infected
injection drug users. Clin Infect Dis 2005; 40(Supl. 5): S304-312.
7. Green, J.E., Saveanu, R.V., Borstein, R.A. The effect of previous alcohol abuse on
cognitive function in HIV infection. Am J Psychiatry 2004; 161: 249-254.
8. Rockstroh, J.K., Mocroft, A., Soriano, V. y cols. Influence of hepatitis C virus
infection on HIV-1 disease progression and response to Highly Active Antiretroviral
Therapy. J Infect Dis 2005; 195: 992-1002.
9. Graham, C.S, Baden, L.R., Yu, E. y cols. Influence of human immunodeficiency
virus infection on the course of hepatitis C virus infection: A meta-analysis. Clin
Infect Dis 2001; 33: 562-569.
10. Benhamou, Y., Bochet, M., Di Martino, V. y cols. Liver fibrosis progression in
human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients.
Hepatology 1999; 30: 1054-1058.
11. Fuster, D., Planas, R., Muga, R. y cols. Advanced liver fibrosis in HIV/HCVcoinfected patients on antiretroviral therapy. AIDS Res Hum Retroviruses 2004; 20:
1293-1297.
12. Tural, C., Fuster, D., Tor, J. y cols. Time on antiretroviral therapy is a protective
factor for liver fibrosis in HIV and hepatitis C virus (HCV) coinfected patients. J Viral
Hepat 2003; 10: 118-125.
13. Bica, I., McGovern, B., Dhar, R. y cols. Increasing mortality due to end-stage liver
disease in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis
2001; 32: 492-497.
14. Cacoub, P., Geffray, L., Rosenthal, E. y cols. Mortality among human
immunodeficiency virus-infected patients with cirrhosis or hepatocellular carcinoma
due to hepatitis C virus in French Departments of Internal Medicine/Infectious
Diseases, in 1995 and 1997. Clin Infect Dis 2001; 32(8): 1207-1214.
15. Goulet, J.L., Fultz, S.L., McGinnis, K.A., Justice, A.M. Relative prevalence of
comorbidities and treatment contraindication in HIV mono-infected patients and
HIV/HCV coinfected veterans. AIDS 2005; 19(Supl. 3): S99-S105.
16. Torriani, F.J., Rodríguez-Torres, M., Rockstroh, J.K. y cols. Peginterferon alfa-2a
plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. N Engl J
Med 2004; 351: 438-450.
17. Chung, R.T., Andersen, J., Volberding, P. y cols. Peginterferon alfa-2a plus
ribavirin versus interferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C in HIVcoinfected patients. N Engl J Med 2004; 351: 451-459.
18. Laguno, M., Murillas, J., Blanco, J.L. y cols. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin
compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for treatment of HIV/HCV co-infected
patients. AIDS 2004; 18: F27-F36.
19. Carrat, F., Bani-Sadr, F., Pol, S. y cols. Pegylated Interferon alfa 2b vs standard
interferon, plus ribavirin, for chronic Hepatitis C in HIV-Infected patients. JAMA
2004; 292: 2839-2848.
20. Fleming, C.A., Craven, D.E., Thornton, D., Tumilty, S., Nunes, D. Hepatitis C virus
and human immunodeficiency virus coinfection in a urban population: Low eligibility
for interferon treatment. Clin Infect Dis 2003; 36: 97-100.
21. Fultz, S.L., Justice, A.C., Butt, A.A. y cols. Testing, referral, and treatment patterns
for hepatitis C virus coinfection in a cohort of veterans with human
immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 2003; 36: 1039-1049.
22. Alberti, A., Clumeck, N., Collins, S. y cols. Short statement of the first European
consensus conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in HIV coinfected patients. J Hepatol 2005; 42 : 615-624.
23. Miró, J.M., Montejo, M., Rufi, G. y cols. Transplante hepático en pacientes con
infección por el VIH: una realidad en el año 2004. Enferm Infecc Microbiol Clin
2004; 22: 529-538.
24. Greub, G., Lederberg, B., Battegay, M. y cols. Clinical progression, survival, and
immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C
virus coinfection: The Swiss Cohort Study. Lancet 2000; 356: 1800-1805
25. De Luca, A., Bugarini, R., Cozzi Lepri, A. y cols. Coinfection with hepatitis viruses
and outcome of initial antirretroviral regimens in previously naive HIV-infected
subjects. Arch Intern Med 2002; 162: 2125-2132.
26. Sulkowski, M., Moore, R., Mehta, S., Chaisson, R., Thomas, D. Hepatitis C and
progression of HIV disease. JAMA 2002; 288: 199-206.
27. Rancinan, C., Neau, D., Savès, M. y cols. Is hepatitis C virus coinfection associated
with survival in HIV- infected patients treated by combination antiretroviral therapy?
AIDS 2002; 16: 1357-1362.
28. Sulkowski, M.S., Thomas, D.L., Chaisson, R.E., Moore, R.D. Hepatotoxicity
associated
with
antiretroviral
therapy
in
adults
infected
with
human
immunodeficiency virus and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA 2000;
283: 74-80.
29. Sulkowski, M.S., Mehta, S.H., Chaisson, R.E., Thomas, D.L., Moore, R.D.
Hepatotoxicity associated with protease inhibitor-based antiretroviral regimens with
or without concurrent ritonavir. AIDS 2004; 18: 2277-2284.
30. Berenguer, J., Pérez-Elías, M.J., Bellón, J.M. y cols. Effectiveness and safety of
abacavir, lamivudine, and zidovudine in antiretroviral therapy-naïve HIV-infected
patients. Results from a large mulcenter observational cohort. J Acquir Immune
Defic Syndr 2006; 41: 154-159.
31. Thio, C.L. Hepatitis B in the Human immunodeficiency virus-infected patient:
Epidemiology, natural history, and treatment. Semin Liver Dis 2003; 23(2): 125136.
32. Puoti, M., Airoldi, M., Bruno, R. y cols. Hepatitis B co-infection in human
immunodeficiency virus-infected subjects. AIDS Rev 2002; 4: 27-35.
33. Thio, C.L., Seaberg, E.C., Skolasky, R. y cols. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of
liver-related mortality in the multicenter cohort study. Lancet 2002; 360: 1921-1926.
34. Gordon, R.J., Lowy, F.D. Bacterial infection in drug users. N Engl J Med 2005; 353:
1945-1954.
35. Miró, J.M., del Río, A., Mestres, C.A. Infective endocarditis in intravenous drug
abusers and HIV-1 infected patients. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 273-295.
36. Miller, L.G., Perdreau-Remington, F., Rieg, G. y cols. Necrotizing fasciitis caused
by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los
Angeles. N Engl J Med 2005; 352: 1445-1453.
37. Lucas, G.M., Cheever, L.W., Chaisson, R.E., Moore, R.D. Detrimental effects of
continued illicit drug use on the treatment of HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic
Syndr 2001; 27: 251-259.
38. Arnsten, J.H., Demas, P.A., Grant, R.W., Gourevitch, M.N. y cols. Impact of active
drug use on antiretroviral therapy adherence and viral suppression in HIV-infected
drug users. J Gen Intern Med 2002; 17: 377-381.
39. Lucas, G.M., Gebo, K.A., Chaisson, R.E. y cols. Longitudinal assessment of the
effects of drug and alcohol abuse on HIV treatment outcomes in an urban clinic.
AIDS 2002; 16: 767-774
40. Moore, R.D., Kurely, J.C., Chaisson, R.E. Differences in HIV disease progression
by injecting drug use in HIV-infected persons in care. J Acquir Immune Defic Syndr
2004; 35: 46-51.
41. Mocroft, A., Bettle, R., Kirk, O. y cols. Changes in the cause of death among HIV
positive subjects across Europe: Results from the EuroSIDA study. AIDS 2002; 16:
1663-1671.
42. Willenbring, M.L. Integrating care for patients with infectious, psychiatric, and
substance abuse disorders: Concepts and approaches. AIDS 2005; 19(Supl. 3):
S227-S237.
43. Paterson, D.L., Swindels, S., Mohr, J. y cols. Adherence to protease inhibitor
therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133: 2130.
44. Bartlett, J.G. Ten years of HAART: Principles for the future. 13th CROI (5-9 febrero,
Denver) 2006; Abst. 16.
45. Lucas, G.M., Flexner, C.W., Moore, R.D. Directly administered antiretroviral
therapy in the treatment of HIV infection: benefit or burden? AIDS Pactient Care
STDS 2002; 16 : 527-535.
46. Lucas, G.M., Weidle, P.J., Hader, S., Moore, R.D. Directly administered
antiretroviral therapy in an urban methadone maintenance clinic: A nonrandomized
comparative study. Clin Infect Dis 2004; 38(Supl. 5): S409-S413.
47. McGovern, B., Giore, J., Wurcel, A. y cols. Delivering therapy for hepatitis C virus
infection to incarcerated HIV-seropositive patients. Clin Infect Dis 2005; 40(Supl. 5):
S56-S62.
48. Andreu, A., Moltó, J., Bonafont, X., Burger, D. Interacciones clínicamente
relevantes de los fármacos antirretrovirales. En: Clotet B y cols. Guía para el
manejo de las resistencias virales, de los aspectos farmacocinéticos del
tratamiento y de las hepatitis virales en los pacientes infectados por el VIH.
Ediciones Gráficas Rey, Barcelona 2005.
49. McCance-Katz, E.F. Treatment of opioid dependence and coinfection with HIV and
hepatitis C virus in opioid-dependent patients: The importance of drug interactions
between opiods and antiretroviral agents. Clin Infect Dis 2005; 41(Supl. 1): S89S95.
50. Kresina, T.F., Eldred, L., Bruce, R.D., Francis, H. Integration of pharmacotherapy
for opioid addiction into HIV pimary care for HIV/hepatitis C virus-co-infected
patients. AIDS 2005; 19 (3): S221-S226.
51. Mendelson, J.H., Mello, N.K. Management of cocaine abuse and dependence. N
Engl J Med 1996; 334: 965-972.
52. Gorelick, D.A., Gardner, E.L., Xi, Z.X. Agents in developement for the management
of cocaine abuse. Drugs 2004; 64: 1547-1573.