Diciembre 2015 - Clinica Enfermedades Infecciosas

Unidad de Atención Integral VIH/Sida
Clínica de Enfermedades Infecciosas
REVISTA CIENTIFICA
OCTUBRE - DICIEMBRE 2015
Número 7 Volumen 4
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA CIENTIFICA
OCTUBRE - DICIEMBRE 2015
Guatemala, febrero 2016
1
EDITOR DE LA REVISTA
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de la Clínica de Enfermedades Infecciosas
Departamento de Medicina Interna
Hospital Roosevelt
CONTRIBUCIONES
Autores:
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Dra. Johanna Samayoa
Dr. Oscar Echeverría
Dr. Christian Gebhardt
Dra. Claudia Lam
Br. Andriana González
Lic. André Chocó
Licda. Mircea Romero
Licda. Ana Luisa Lemus
Br. Carol Andrea De León
Br. Diego Alfredo Moss
DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO
Srita. Nátaly García
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
2
INDICE
¿Es realmente posible eliminar la Epidemia de VIH para el 2030? /
Dr. Carlos Mejía ...................................................................................................... 6
Validación de un índice para evaluación de la adherencia al Tratamiento
Antirretroviral en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Roosevelt / Br. Andriana González, Lic. André Chocó, Licda. Mircea Romero,
Dr. Carlos Mejía .................................................................................................... 11
Trombocitopenia asociada a Virus de Inmunodeficiencia Humana y su
tratamiento con inmunoglobulinas / Dra. Johanna Samayoa, Dr. Carlos Mejía,
Br. Carol Andrea de León, Br. Diego Alfredo Moss ............................................... 23
Manifestaciones gastrointestinales del VIH / Dr. Oscar Echeverría ................ 32
¿Qué precio pagará el sistema de salud en resistencia a los antibióticos,
cuando finalmente se solucione el desabastecimiento? / Dr. Carlos Mejía .... 43
Presentación de resultados de una investigación cuantitativa en el contexto
de las ciencias biomédicas / Lic. André Chocó .................................................. 45
De lavarse las manos y otros quehaceres / Dr. Christian Gebhardt ................. 55
Me lavo las manos ¡Oh manos! / Dra. Claudia Lam ........................................... 57
Normas de Publicación / Comité Editorial........................................................... 58
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
3
Editorial
El fomento de la investigación dentro de la institución constituye un elemento
fundamental para evidenciar las experiencias de trabajo y de esta manera obtener
información actualizada de temas de interés general en el ámbito del VIH. En la
actual edición se presentan artículos originales y revisiones de literatura sobre
temas diversos y de interés sobre la atención integral, tratamiento y adherencia en
pacientes con VIH; asimismo se aborda la problemática a largo plazo en el
sistema de salud por el desabastecimiento de antibióticos y una revisión sobre la
forma correcta de presentar los datos generados de una investigación.
En el primer artículo se analizan los retos que como país deben asumirse para
poder cumplir con la estrategia propuesta por ONUSIDA y la OMS, la cual desea
poner fin a la epidemia de Sida, en cuanto a amenaza para la salud pública, para
el 2030 a través del cumplimiento de los “Objetivos 90-90-90”. En la actualidad el
sistema de salud en Guatemala enfrenta grandes desafíos, principalmente en lo
relacionado a la provisión de recursos financieros, que es escasa o insuficiente
para lograr un abastecimiento óptimo en las UAI de pruebas de tamizaje,
medicamentos y marcadores de monitoreo de la enfermedad y el tratamiento
antirretroviral. Es por ello que dicho tema se visualiza como una tarea pendiente
que requiere de una coordinación efectiva entre cada uno de las instituciones
involucradas.
La adherencia al tratamiento antirretroviral representa un factor clave a nivel
individual que asegura una adecuada respuesta al tratamiento y al ser el resultado
de un proceso complejo debe abordarse desde diversas perspectivas. En el
siguiente tema de investigación se presentan los resultados obtenidos sobre la
construcción y validación de un índice global para evaluar la adherencia al
tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH usuarios de la Clínica de
Enfermedades Infecciosas. Dicho artículo pone de manifiesto la importancia de
evaluar de forma individualizada y multidisciplinaria los factores que pueden influir
en la adherencia y que sirven de predictores a largo plazo de una mala
adherencia.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
4
En el tercer tema se presenta una serie de casos sobre la experiencia del uso de
inmunoglobulinas junto al TARGA en el tratamiento de la trombocitopenia
asociada a la infección por VIH en pacientes ingresados y su evolución durante la
estancia hospitalaria. Lo anterior pone de manifiesto la importancia de realizar
estudios de afecciones o patologías asociadas al VIH pero que al no ser tan
frecuentemente observadas en nuestros pacientes, crean la necesidad de
proponer pautas de atención de manejo clínico.
Las manifestaciones gastrointestinales y hepatobiliares constituyen frecuentes
problemas de salud en pacientes con VIH y cuya etiología debe ser correctamente
estudiada para realizar diagnósticos diferenciales que permitan optimizar las
terapias de abordaje, mejorando la salud en general del paciente.
El desabastecimiento de antibióticos constituye un problema de salud pública a
largo plazo ya que aumenta el riesgo de infecciones con patógenos resistentes, lo
cual a la larga ocasionará un mayor gasto al sistema de salud debido a mayor
morbilidad y mortalidad asociada.
En la revisión de literatura sobre la presentación de resultados de una
investigación cuantitativa se evidencia la importancia de establecer una
metodología que permita ordenar, clasificar y presentar los datos generados de
una manera clara y precisa para evitar errores que interfieren en el análisis
conciso y correcto de la información.
En la sección cultural se presentan dos poemas alusivos al día Mundial del Lavado
de Manos celebrado el 15 de octubre.
Los exhortamos en participar en las próximas ediciones de la Revista.
Licda. Ana Luisa Lemus
Nutricionista
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5
¿Es realmente posible eliminar la epidemia de VIH para el 2030?
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina y Clínica de
Enfermedades Infecciosas. Hospital Roosevelt
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la ONUSIDA han planteado y
promovido la idea de que podemos eliminar la epidemia de Sida para el 2030, si
aplicamos los modelos de adherencia, tomando en cuenta el continuum de la
atención integral y la Cascada, propuesta por investigadores estadounidenses y
canadienses desde el año 2010-2011, podríamos en el caso de identificar al 90%
de las personas que viven con VIH para que sepan su diagnóstico, asegurando su
permanencia en los centros de atención integral, en los cuales al menos 90% de
ellos deben haber iniciado terapia antiretroviral (TAR), y que además el 90% de los
que están en TAR alcancen niveles indetectables de carga viral, puede
interrumpirse la cadena de trasmisión y controlar la epidemia. (1,2,3)
Dado que las personas con cargas virales menores de 1,000 copias/ml no
trasmiten el VIH a sus parejas, o lo hacen en muy raras ocasiones, se considera
desde esta perspectiva al TAR, como una forma efectiva de prevención de la
trasmisión del virus. Para poder implementar estas intervenciones y alcanzar las
meta del 90-90-90, como lo recomiendan OMS y ONUSIDA, se requiere cambiar y
ampliar las políticas de detección actuales, así como crear toda la infraestructura
necesaria para tamizar al menos 10 veces más de los que los países hacen
actualmente y luego tratar al menos a 15 millones de personas más, con todos los
retos logísticos y financieros que ello demanda. (4,5)
Ahora que los recursos del Fondo Mundial son cada día más limitados y muchos
países están atravesando severas crisis políticas y financieras, parece una tarea
muy difícil de alcanzar. En Guatemala esta tarea es aún más complicada, pues
los recursos necesarios para realizar esta tarea, simplemente no están
disponibles. No se cuenta con los recursos para contar con la prueba de tamizaje
en todos los servicios de salud en los tres niveles, que sería lo mínimo para poder
alcanzar estas metas y no limitar los recursos externos para apoyar a poblaciones
clave, como detección en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o
población trans, dado que muchas personas estarán consultando en las fases
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iniciales del Sida, sin que sus síntomas sean relacionados con la infección VIH. La
educación de los trabajadores de salud de los tres niveles en el reconocimiento de
las fases tempranas del Sida, es importante para no perder oportunidades de
tamizaje, de las personas que ya acuden a los servicios de salud. (6)
La formación de nuevas clínicas de atención integral de menor complejidad, para
el manejo de los casos menos complejos de manera temprana o bien los casos de
personas que ya se encuentran estables desde hace muchos años, puede facilitar
el acceso al diagnóstico y tratamiento de este grupo poblacional, que en general
se encuentra relativamente desatendido u oculto, por la falta de sospecha clínica o
por la falta de pruebas rápidas para el diagnóstico de la infección VIH. (7)
Por otro lado, el monitoreo de los marcadores de éxito del tratamiento, tales como
carga viral, conteos de CD4 y el acceso a pruebas de resistencia a los
antirretrovirales, aún está lejos de ser alcanzado de manera regular, pues los
períodos de desabastecimiento aún siguen ocurriendo, lo cual nos retrasa la
detección temprana de fallos al tratamiento, y llegar a la meta de 90% de personas
en TAR, no detectables para carga viral, como lo propone la estrategia del 90-9090. (7,8)
Sin cambios substanciales en la manera de abordar la epidemia en todo el país y
sin la coordinación que debiera haber entre Seguro Social, Salud Pública, Sanidad
Militar y Sector Privado, será muy difícil alcanzar estas metas, pues aún los
protocolos de diagnóstico y tratamiento no están unificados en todos los sectores.
(8,9)
Deberá fortalecerse la respuesta de la atención integral en todo el país, para que
los resultados en todas las clínicas de atención, sean similares, y no como mostró
el diagnóstico de la adherencia del año 2014, que evaluó a todas las clínicas a
diciembre del 2013, en donde se pudo establecer lo heterogéneo de la respuesta y
éxito del TAR, medido por carga viral no detectable, mostraba clínicas con niveles
por debajo del 20%, en tanto las clínicas de referencia superaban el 85%. Una
tarea enorme si pretende que para el 2020 dupliquemos la cifra actual de
personas en TAR, sin considerar los sitios donde se realizará, los profesionales
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que la brindarán, los recursos financieros para realizarlo, realmente una tarea
complicada, en un país en que todo es urgente y los recursos escasos. (10, 11)
Se deberá continuar con el esfuerzo, pero más que hacer declaraciones
políticamente correctas, hay que empezar a ampliar la respuesta con recursos del
país y no esperar que a largo plazo, nuestras obligaciones se cumplan basadas en
recursos externos, que son bienvenidos pero que debe ser nuestra respuesta
principal para los problemas de salud.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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Referencias:
1. Programa
VIH/SIDA,
ONUSIDA,
editors. Marco de acción del
tratamiento 2.0: impulsionando la
próxima generación del tratamiento, la
atención y el apoyo. Ginebra, Suiza:
Organización Mundial de la Salud;
2011.
2. COMISCA-MCR: Estrategia
de
sostenibilidad 2013, de los avances de
Centroamérica
y
República
Dominicana hacia el Acceso Universal
a la Prevención, Tratamiento y el
Apoyo relacionados con el VIH. Abril
2013.
3. WHO. Consolidated guidelines on
general HIV care and the use of
antiretroviral drugs for treating and
preventing
HIV
infection:
recommendations for a public health
approach. WHO, London, 2013.
4. OMS-OPS. Marco del Monitoreo del
Continuo de la Atención Integral al
VIH, 2014. Anexo al
informe de
reunión:
Consulta Regional
en
América Latina y el Caribe sobre
información
epidemiológica de
la infección por el VIH.
5. Thompson MA, Mugavero MJ, Amico
KR, Cargill VA, Chang LW, Gross R,
et al. Guidelines for improving entry
into and retention in care and
antiretroviral adherence for persons
with
HIV:
evidence-based
recommendations
from
an
International Association of Physicians
in AIDS Care panel. Ann Intern Med
[Internet]. 2012 Jun 5 [cited 2014 Jun
8];156(11):817–33, W–284, W–285,
W–286, W–287, W–288, W–289.
6. Michael A. Horberg, Judith A. Aberg,
Laura W. Cheever, Philip Renner, Erin
O’Brien Kaleba, and Steven M.
Asch. Development of National and
Multiagency
HIV
Care
Quality
Measures.CID
2010:51
(15
September), 732-738.
7. Aldana E, Mejía C, Chocó A.
Evaluación del cumplimiento de los
criterios de la Asociación Médica de
VIH (HIVMA) de la Sociedad
Americana
de
Enfermedades
Infecciosas (IDSA) para el manejo de
pacientes
con
Virus
de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) en
Unidades de atención integral de Gua.
Congreso
Centroamericano
de
Medicina interna, Antigua Guatemala.
Antigua Guatemala; 2014.
8. Mejía C, Pinzon R, Romero M,
Samayoa J, Boror E, González A, et
al. Retention in care in patients
receiving ART at Roosevelt Hospital
(2001-2012). ECCMID, Barcelona May
2014. Barcelona; 2014.
9. Organización Mundial de la Salud.
Adherencia a los tratamientos a largo
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9
plazo: pruebas para la acción.
Ginebra, Suiza: Organización Mundial
de la Salud; 2004.
10.
Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social C. Plan Estratégico
Nacional para la Prevención, Atención
y Control de ITS, VIH y Sida,
Guatemala 2011-2015. Guatemala;
2011.
11.
Carlos Mejia, Ericka Boror, Aura
González, André Choco, Carlos
Flores, Roberto León, Lucrecia
Castillo. La Cascada de la adherencia
a la atención integral al tratamiento
antirretroviral en Guatemala y factores
institucionales que influyen en su
evaluación.
En
proceso
de
publicación.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
10
Validación de un índice para evaluación de la adherencia al Tratamiento
Antirretroviral en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del
Hospital Roosevelt
Br. Adriana Lucía González Castillo, Química Farmacéutica
Lic. Jaime André Chocó Cedillos, Químico Farmacéutico
Licda. Mircea Romero, Química Farmacéutica
Dr. Carlos Mejía Villatoro, Médico Infectólogo
RESUMEN
El presente estudio tuvo como objetivo principal construir un índice global de
adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH/Sida en la Clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, basado en cuatro indicadores:
conteo de tabletas, asistencia a citas, evaluación psicométrica y evaluación de
hábitos de consumo de medicamentos. La variable con la que se validó cada
indicador fue la carga viral. La construcción de este índice suponía que un índice
global de adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH/Sida
ambulatorios es más sensible que cualquier índice parcial para diferenciar
pacientes adherentes de los no adherentes.
La unidad de muestra utilizada fue 308 pacientes adultos que asistieron a la clínica
durante el tiempo que se realizó el estudio. Al contar con un solo indicador
asociado a la carga viral no pudo elaborarse un indicador global para evaluar la
adherencia; sin embargo se concluyó que aunque los pacientes tienen un
conocimiento suficiente sobre uso racional de medicamentos y conductas que
favorecen la adherencia, el mejor indicador es aquel que es el reflejo de lo que
realmente hace el paciente y que no puede manipularse por él, como lo es el
porcentaje de asistencia a citas, evaluación que puede diferenciar a pacientes con
altas y bajas cargas virales.
Palabras clave: tratamiento antirretroviral, adherencia, indicadores, carga viral.
11
INTRODUCCIÓN
El Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) infecta a las células
del sistema inmunitario, alterando o
anulando su función. La infección
produce un deterioro progresivo del
sistema
inmunitario,
con
la
consiguiente "inmunodeficiencia". El
Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) es un término que
se aplica a los estadios más
avanzados de la infección por VIH y
se define por la presencia de alguna
infección oportunista o de cánceres
relacionados con el VIH.
La Clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt,
brinda
acceso
a
terapia
antirretroviral (TAR) en el contexto
de atención integral para mejorar la
calidad de vida de pacientes que
viven con VIH/Sida. Ha brindado
hasta finales del año 2014 TAR a
más
de
3,600
personas
y
seguimiento a pacientes con
infección VIH u otras infecciones
crónicas.
El
tratamiento
antirretroviral para el VIH/Sida, ha
disminuido
la
morbi-mortalidad
asociada al virus, esto a partir de la
combinación de medicamentos que
han logrado inhibir la replicación del
virus. Las personas con tratamiento
antirretroviral deben adherirse al
mismo, debido a que la baja
adherencia
al mismo,
puede
generarles un aumento en la carga
viral o la disminución de los
linfocitos CD4+ y así aumentar la
aparición
de
enfermedades
oportunistas que pueden llegar a
agravar la salud del paciente, dando
como resultado fracaso terapéutico.
En la actualidad existen distintos
métodos para medir la adherencia al
TAR, pero hasta la fecha en la
Clínica
de
Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt
sólo se cuenta con el método de
conteo de tabletas, el cual es
parcialmente válido con respecto a
los resultados obtenidos en los
pacientes, ya que muchas veces el
comportamiento del paciente en
cuanto a la carga viral y al conteo
de linfocitos CD4+ puede o no
coincidir con los resultados que
obtenga el personal médico.
Es por eso que esta investigación
se realizó para validar un índice que
permita evaluar o medir la
adherencia
al
tratamiento
antirretroviral de forma integral, a
partir de varios métodos los cuáles
ayudarán a saber cuál o cuáles
podrían llegar a ser de mayor
utilidad en la adherencia al TAR.
Dicho índice está basado en cuatro
indicadores, los cuales son: Conteo
de tabletas, asistencia a citas,
evaluación
psicométrica
y
evaluación de hábitos de consumo
de medicamentos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Materiales:
 Hojas en blanco tamaño
carta
 Computadora
 Impresora
 Tinta para impresora
 Fotocopias
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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Métodos:
Diseño de muestreo: El muestreo
fue por conglomerados, siendo los
conglomerados grupos de pacientes
que
reciben
tratamiento
antirretroviral con seis esquemas
diferentes (AZT + 3TC + LPV/RTV;
AZT + 3TC + EFV; AZT + 3TC +
NVP; EMT + TDF + EFV; EMT +
TDF + NVP; EMT + TDF +
LPV/RTV). La selección de la
muestra se realizó por conveniencia
atendiendo a los pacientes que
asistieron a la clínica en el tiempo
que se realizó el estudio.
débil y el rango intercuartil; las
variables cualitativas se resumieron
con porcentajes.
Se calcularon
intervalos de confianza para cada
medida y para las mediciones
globales.
Se
realizó
una
comparación
entre todos los
indicadores mediante Test no
paramétrico de coeficiente de
correlación Spearman. Finalmente
se realizó una degradación de
variables por medio de tablas de
contingencia y cálculo de la
significación a través de una prueba
de Ji cuadrado.
Diseño del estudio: El estudio fue
transversal analítico, pues se realizó
una única evaluación de la
adherencia en el tiempo utilizando 5
métodos diferentes y posteriormente
se compararon los resultados de
cada
método
entre
sí.
La
construcción
de
este
índice
pretendió evaluar de una forma
integral la adherencia del paciente
al tratamiento antirretroviral.
RESULTADOS:
En el estudio participaron 308
pacientes, de un total de 3,600
pacientes
en
tratamiento
antirretroviral. Características como
la edad, sexo, ocupación, nivel
educativo entre otros, son factores
que influyen en la adherencia en las
personas, en muchos casos poseer
una residencia fija, tener una
familia, pareja, amigos/as es un
factor que facilita la adherencia, ya
que los pacientes sienten la
confianza y la aceptación de su
círculo social. (Varela, M. Salazar, I.
Correa, D. 2008). Así también el
afrontamiento de la enfermedad, los
problemas psiquiátricos, el consumo
de sustancias psicoactivas y la
historia de tratamientos previos al
diagnóstico VIH, pueden llegar a
afectar de manera grave a la
adherencia. Aunque la muestra no
fue
probabilística,
se
pudo
determinar que entre los pacientes
predominaba el sexo masculino, con
un porcentaje del 60% sobre el 40%
Análisis estadístico: Para la
recolección de datos se construyó
un instrumento el cual fue validado
por los asesores, individualmente;
realizándose una evaluación de
contenido, de constructo y de
apariencia. Los datos fueron
tabulados en Excel y su análisis se
realizó en el programa SPSS 20.0.
Los resultados de la investigación
fueron organizados y resumidos por
medio de tablas y gráficas de
frecuencia.
Para
variables
cuantitativas se calculó la mediana,
tomando en cuenta que se trataba
de mediciones subjetivas de escala
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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correspondiente a las mujeres (Ver
Tabla 1).
Tabla 1
Descripción univariante de variables sociodemográficas (n=308)
Variables
Frecuencia
%
sociodemográficas
Sexo
Edad
Nivel
educativo
Femenino
Masculino
Mediana
(RI)
No alfabeta
124
184
40.3
59.7
39
(33, 45)
38
12.3
Primaria
140
45.5
Secundaria
61
19.8
Diversificado
46
14.9
Universidad
23
7.5
Fuente: Datos experimentales Clínica de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Roosevelt. Octubre-Diciembre 2014.
Durante la aplicación de los
cuestionarios se pudo determinar
que varias de las personas que
asisten a la Clínica iban con su
pareja respectiva y en la mayoría de
los casos los pacientes se
presentaban solos a sus citas.
También se pudo determinar que
ambos sexos se encontraban en un
rango intercuartílico de edades
entre 33 y 45 años, con una
mediana de 39 años (Ver Tabla 1).
En el caso del nivel educativo de los
pacientes se pudo determinar que la
mayoría de pacientes solamente
cursaron el grado de primaria,
siendo estos un 45% de total de
pacientes, y también es importante
indicar que un 12% de los pacientes
eran no alfabetas (Ver Tabla 1):
esto podría implicar que los
pacientes previo a padecer esta
enfermedad no disponían de la
suficiente información acerca del
virus del VIH y de las enfermedades
de transmisión sexual. También se
pudo observar sólo un 7% de los
pacientes poseían un nivel de
educación universitaria (Ver Tabla
1). Aunque estos aspectos no
mostraron tener alguna implicación
en la adherencia, es importante
considerarlos en el manejo de la
enfermedad en general.
Los resultados en base al esquema
del tratamiento antirretroviral, para
los 308 pacientes se pudo
determinar que la mayoría se
encuentran
en
el
esquema
TDF+FTC+EFV con un 56% siendo
este un esquema de primera línea
en el cual la mayoría de los
pacientes adherentes o que no
presentan resistencia al tratamiento
se mantienen desde el inicio del
tratamiento hasta mucho tiempo
después, con un 1% el esquema de
AZT+3TC+NVP, (Ver Tabla 2), en
estos últimos casos en que los
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
14
pacientes
encuestados
se
encontraban con esquemas más
complejos, se pudo observar que
son los esquemas en los cuales el
paciente debe consumir un mayor
número de tabletas y muchas veces
no toman el medicamento porque se
les olvida tomar tantas tabletas o
simplemente porque no quieren
tomar tanto medicamento. Para
ayudar a mejorar la adherencia,
previamente se debe analizar el
estilo de vida de los pacientes para
así lograr una mejor adaptación y
evitar alguna interferencia con los
alimentos, horario de sueño, horario
de trabajo o estudios o asuntos
relacionados con su entorno social,
ya que muchas veces los tabús o
rechazo que ellos puedan sentir por
parte de su entorno, les impide
tomar el medicamento en el horario
asignado.
Tabla 2
Última carga viral (n = 305), Estado inmunológico de los pacientes
(n = 306) y Esquema de tratamiento ARV de los pacientes (n=308)
Variables
Última carga viral
Frecuencia
%
Indetectable
50 a 1000 copias / mL
Última carga
Entre 1,001 y 10,000
viral
copias / mL
(n = 305)
Mayor a 10,000 copias /
mL
Estado
1 (< 200 CD4)
inmunológico 2 (200 a 499 CD4)
(n = 306)
3 (>500 CD4)
TDF + FTC + EFV
Esquema
TAR
(n = 308)
238
17
78.00%
5.60%
7
2.30%
43
14.10%
122
124
60
175
39.90%
40.50%
19.60%
56.80%
AZT + 3TC + EFV
53
17.20%
TDF + FTC + NVP
32
10.40%
AZT + 3TC + LPV/RTV
23
7.50%
TDF + FTC + LPV/RTV
21
6.80%
4
1.30%
AZT + 3TC + NVP
Fuente: Datos experimentales Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Roosevelt. Octubre- Diciembre 2014.
Con respecto a los resultados de las
respuestas del cuestionario de
Adherencia Hermes (Ver Tabla 3),
en
cuanto
al
nombre
del
medicamento un 53% sabía el
nombre con respecto a un 47% que
no sabía el nombre, esto puede
deberse a que la mayoría de los
pacientes solo cursaron el nivel
primario o son no alfabetas y los
nombres de los medicamentos son
en cierta forma complicados y ellos
lograban identificar el medicamento
por el color de las tabletas y los
pacientes que sabían el nombre del
medicamento, sabían el nombre
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
15
comercial y no el nombre genérico.
En cuanto a la cantidad de
comprimidos que los pacientes
debían tomar (Ver Tabla 3), un 98%
sabía la cantidad con respecto a un
2.3% que no sabía la cantidad de
tabletas las cuales debían tomar.
Según la hora de la medicación un
97.1% sabía la hora a la cual debían
tomar el medicamento contra un 3%
que no sabía la hora de la toma del
medicamento (Ver Tabla 3)
Tabla 3
Respuestas a las preguntas del cuestionario de Adherencia Hermes
(n=308), Puntuaciones al Cuestionario Hermes (n=308) y Componente de
uso racional de medicamentos (n=308).
Respuestas al cuestionario
Recuento
%
No
Sí
No sabe
Sabe
Sí
No
0a1
2 o más
No
Sí
No
Sí
1 Punto
2 Puntos
3 Puntos
4 Puntos
Automedicación
145
163
7
303
299
9
28
280
20
288
278
30
16
147
141
4
257
47.10%
52.90%
2.30%
98.40%
97.10%
2.90%
9.10%
90.90%
6.50%
93.50%
90.30%
9.70%
5.20%
47.70%
45.80%
1.30%
83.40%
Posología
132
42.90%
Respuestas acordes a Duración tratamiento
la definición de uso
0 respuestas correctas
racional de
1 respuesta correcta
medicamentos
272
88.30%
4
1.30%
46
14.90%
2 respuestas correctas
159
51.60%
3 respuestas correcta
99
32.10%
Nombre medicamento
Cuántos comprimidos
Medicación hora
Comprimidos no
tomados
Medicación hora
indicada
Dejado de tomar
Puntuaciones
cuestionario de
adherencia
Fuente: Datos experimentales Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Roosevelt. Octubre- Diciembre 2014.
En cuanto a los resultados de las
variables
independientes
relacionadas con las cargas virales
(Ver Tabla 4) se pudo determinar
que
el
uso
racional
de
medicamentos con puntuaciones de
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
16
1 o mayores se considera uso
racional con respecto a los
pacientes
que
tuvieron
puntuaciones de 0 estando éstos en
uso no racional de medicamentos.
Los pacientes que se encontraban
en
uso
no
racional
de
medicamentos
no
presentaron
diferencia significativa en relación a
los pacientes con nivel de carga
viral indetectable con respecto a los
que presentaban cargas virales
mayores a 1,000 copias /mL, ya que
ambos se encontraron en un 50%,
siendo esto para los resultados de
última y penúltima carga viral. En el
caso
del
uso
racional
de
medicamentos (Ver Tabla 4) se
observó que los pacientes que se
encontraban indetectables tuvieron
un mayor porcentaje con respecto a
la penúltima carga viral (72.7%) y
para la última carga viral (78.4%),
observándose una mejor relación
entre ambos.
Tabla 4
Asociación de variables independientes con la penúltima carga viral
Penúltima CV
Variables independientes
URM
Adherencia
según
cuestionario
Asistencia a
citas
Adherencia
según conteo
de tabletas
Uso no racional de
medicamentos (0 puntos
al cuestionario)
Uso racional de
medicamentos (1 o más
puntos al cuestionario)
No adherente (menos de
3 puntos del
cuestionario)
Adherente (3 o más
puntos del cuestionario)
80 % o menos
Mayor a
50 a 1000
1,000
Indetectable copias /
copias /
mL
mL
2(50.0%)
0 (0.0%)
2 (50.0%)
0.083
210 (72.7%)
30 (10.4%) 49 (17.0%)
112 (72.3%)
16 (10.3%) 27 (17.4%)
0.995
100 (72.5%)
14 (10.1%) 24 (17.4%)
28(50.9%)
12 (21.8%) 15 (27.3%)
181 (77.0%)
18 (7.7%)
36 (15.3%)
No adherente (menos del
95% de tabletas
6 (66.7%)
tomadas)
0 (0.0%)
3 (33.3%)
Adherente (95% o más
de tabletas tomadas)
30 (10.6%) 48 (17.0%)
Más del 80%
Valor p
204 (72.3%)
0.036
0.205
Fuente: Datos experimentales Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Roosevelt. Octubre-Diciembre 2014.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
17
La relación entre la última carga
viral y la asistencia a citas (Ver
Tabla 5), se pudo observar que los
pacientes con el 80% o menos de
asistencia a citas un 63% estaban
indetectables, pacientes mayores a
1,000 copias/mL con un 22.8% y los
pacientes de 50 a 1,000 copias/mL
14.0% y los pacientes con
asistencia a citas de más del 80% ,
un
81%
se
encontraban
indetectables, un 22.8% con copias
mayor a 1,000 copias/mL y un 14%
con copias de 50 a 1,000
copias/mL. En base a estos
resultados no se puede determinar
que haya una mayor adherencia al
tratamiento, ya que en ambos casos
el porcentaje más alto tiene cargas
virales indetectables, siendo esta
una diferencia no significativa para
el análisis de las variables
independientes.
Tabla 5
Asociación de variables independientes con la última carga viral
Última CV
Variables independientes
URM
Adherencia
según
cuestionario
Asistencia a
citas
Adherencia
según conteo
de tabletas
Uso no racional de
medicamentos (0
puntos al cuestionario)
Uso racional de
medicamentos (1 o más
puntos al cuestionario)
No adherente (menos
de 3 puntos del
cuestionario)
Adherente (3 o más
puntos del cuestionario)
80 % o menos
Más del 80%
No adherente (menos
del 95% de tabletas
tomadas)
Adherente (95% o más
de tabletas tomadas)
50 a 1000
Mayor a
Valor p
Indetectable copias /
1,000
mL
copias / mL
2 (50.0%)
0 (0.0%)
2 (50.0%)
0.068
236 (78.4%) 17 (5.6%)
48 (15.9%)
125 (77.6%)
28 (17.4%)
8 (5.0%)
0.619
113 (78.5%)
9 (6.3%)
22 (15.3%)
26 (63.2%) 8 (14.0%)
13 (22.8%)
199 (81.2%)
7 (70.0%)
9 (3.7%) 37 ((15.1%)
0 (0.0%)
0.159
3 (30.0%)
0.242
229 (78.2%) 17 (5.8%)
47 (16.0%)
Fuente: Datos experimentales Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Roosevelt. Octubre-Diciembre 2014.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
18
DISCUSIÓN
La evaluación de los pacientes, en
lo referente a la toma de sus
medicamentos,
es
importante
señalar que un grupo significativo
de pacientes no sabían la cantidad
de tabletas que debían tomar
diariamente y la hora de la
medicación puede deberse a las
creencias, actitudes y prejuicios de
los pacientes respecto a la
medicación. La enfermedad y el
equipo
médico-asistencial
son
factores categóricos al momento de
aceptar el tratamiento y realizarlo de
forma correcta. La capacidad del
paciente para comprender la
relación
entre
adherencia
y
resistencia a la medicación, también
ha mostrado predecir una mejor
adherencia.
Aportar
información
es
una
condición
necesaria
pero
insuficiente para que los pacientes
realicen el tratamiento de forma
adecuada, que puede deberse a la
falta de interés al momento de
tomar el medicamento (OPS, 2011).
Con respecto a la cantidad de
comprimidos no tomados por los
pacientes se pudo determinar que
un 90.9% no tomaron de 2 a más
comprimidos y un 9.1% pacientes
olvidaron tomar de 0 a 1, esto se da
muchas veces en los pacientes
cuando tienen turnos de horarios
nocturnos y por vergüenza a que
sus compañeros de trabajo los vean
tomando el medicamento no lo
toman o en el caso que salen y no
llevan el medicamento, varios de los
pacientes al momento de ser
encuestados
respuestas.
nos
dieron
estas
Una metodología utilizada es el
retorno de los envases, el recuento
de los comprimidos no utilizados
dará el porcentaje de cumplimiento
en un período establecido. Este es
un procedimiento que no puede
asegurar si el paciente se ha
tomado la medicación de forma
correcta y a la hora prescrita,
además
tampoco
se
puede
asegurar que el paciente retorne
todos los envases con tabletas no
utilizados, por lo que entre los
pacientes con bajo cumplimiento el
recuento
de
comprimidos es
sospechosamente erróneo (Nogués,
X. Soli, M. Villar, J. 2007).
En cuanto a la medicación tomada a
la hora indicada, un 93% tomaban el
medicamento a la hora que se le
indicó por el químico farmacéutico
de la farmacia y un 6% no tomaban
el medicamento a la hora, en varios
casos los pacientes indicaron que el
médico les hizo la observación que
podían tomar el medicamento
pasados 30 a 45 minutos después
de la hora indicada, por lo que
muchos pacientes se confiaban de
eso y no tomaban el medicamento a
la hora exacta.
Con respecto a los resultados del
componente del uso racional de
medicamentos, la toma de la
medicación se obtuvo un 83% de
respuestas correctas, según la
opinión del Químico Farmacéutico,
tal es el caso en que los pacientes
toman
un
té,
acetaminofén,
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
19
consultan al médico, etc. y en el
caso de las respuestas negativas se
obtuvo un 16% siendo éstas, la
automedicación,
toman
medicamentos
recetados
por
alguien sin conocimientos, no toman
nada, etc.
En cuanto a la duración del
tratamiento (Ver Tabla 3) las
opciones positivas tuvieron un
88.3% respondiendo los pacientes
que debían tomar el medicamento
hasta terminar el tratamiento, no
importando si ya se sentían bien al
5 día de tratamiento, un 11.7%
obtuvo las opciones negativas en
donde los pacientes respondieron
que
dejaban
de
tomar
el
medicamento si sentían mejor antes
de terminar con el tratamiento.
Mientras las personas tienen mejor
puntuación en el componente del
Uso Racional de Medicamentos,
aumenta
el
valor
sobre
el
cuestionario de adherencia.
Para
la
adherencia
según
cuestionario se observan los
siguientes resultados; los pacientes
con
carga
viral
indetectable
comparados con los pacientes no
adherentes
según
cuestionario
obtuvieron un 72.7% comparado
con los pacientes adherentes con
un 72.3%, siendo estos resultados
para la penúltima carga viral (Ver
tabla 4). En cuanto a la última carga
viral los pacientes no adherentes
obtuvieron un 77.6% comparado
con los pacientes adherentes con
un 78.5% Por lo tanto, no se
observa diferencia significativa entre
las relaciones.
En el caso de la carga viral
relacionada con la asistencia a
citas, se observó que los pacientes
con más del 80% de asistencia se
encontraban indetectables (77.0%),
comparado con los pacientes con
carga viral de 50 a 1,000 copias
(7.7%) y en relación con los
pacientes con carga viral mayor a
1,000 copias /mL (15.3%), esto
comparado con la penúltima carga
viral. Los pacientes con porcentaje
de asistencia a citas menos de 80,
el 50% se encontraban con cargas
virales indetectables, comparados
con los pacientes con 50 a 1,000
copias/mL con un 21.8% y los
pacientes con mayor a 1,000 copias
un 27.3%.
Investigaciones realizadas sobre los
factores
relacionados
con
la
adherencia
han
considerado
variables como nivel educativo,
valoración de la gravedad de la
enfermedad, percepción de la
eficacia
del
tratamiento,
la
vulnerabilidad
percibida,
la
intolerancia
a
los
efectos
secundarios, la creencia en la
toxicidad de los fármacos, la
relación
terapéutica
y
la
inestabilidad en la vida de los
pacientes, así como el ánimo
depresivo, la ansiedad, la falta de
apoyo social, el consumo excesivo
de alcohol y de sustancias
psicoactivas y el simple olvido;
éstas variables se acentúan y
dificultan
la
adherencia
al
tratamiento con el paso del tiempo y
el curso de la infección. Acorde con
el modelo conceptual aplicado en el
presente estudio, los factores
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
20
identificados como influyentes en la
no adherencia al tratamiento están
relacionados con las que dependen
del individuo, de la enfermedad y
del tratamiento, éstos son: no
guardar el medicamento en un lugar
específico,
tener
una
pobre
percepción de su salud actualmente
y considerar difícil el manejo de su
tratamiento (OPS, 2011).
Los problemas de la adherencia son
muchas veces relacionados con la
práctica médica. Dado que la
adherencia es un proceso que
requiere mucha atención y los
intentos por mejorarla deben ser
multimodales, con un enfoque
multidisciplinario. La complejidad del
régimen de tratamiento, los factores
relacionados con el paciente y la
relación entre el paciente y el
prestador de la atención son todos
factores que afectan la adherencia.
Los prestadores de asistencia de
salud
deben
trabajar
para
establecer una relación adecuada
para mejorar la terapéutica con sus
pacientes.
Esto podría motivarse, al incluir a
los pacientes en la selección de los
regímenes con esquemas de
dosificación, cargas del comprimido
y efectos colaterales que creen son
tolerables y encajarán en sus vidas
cotidianas, pero que en Guatemala
no es posible realizar, pues
nuestras opciones de tratamiento de
primera, segunda y tercera línea, se
limita a los medicamentos incluidos
en el Protocolo Nacional de
Tratamiento
Antirretroviral.
Los
prestadores
deben
tratar
abiertamente con los pacientes su
disposición
para
seguir
el
tratamiento, las barreras potenciales
a la adherencia y las posibles
soluciones a los problemas. El
trabajador de la salud y en particular
el médico y su equipo pueden ser
una fuente de apoyo, pero también
deben tratarse con los pacientes
otras fuentes posibles como la
familia, los amigos y servicios de
apoyo formales (OMS, 2004).
El personal de salud a cargo, debe
proporcionar una mayor información
sobre la importancia de la
adherencia,
el
adecuar
el
tratamiento al ritmo de vida del
paciente, de modo que perciba una
mayor facilidad para llevarlo a cabo.
En ese sentido, surge la necesidad
de considerar un análisis previo al
inicio del tratamiento que incluya la
definición de lugares de mayor
accesibilidad para guardar los
medicamentos en casa, al mismo
tiempo, que se vincule la percepción
de su salud actual con un
entendimiento de la importancia de
la adherencia para la efectividad de
los tratamientos antirretrovirales y
una explicación acorde al nivel de
los pacientes. Todo ello busca un
incremento de la adherencia al
tratamiento antirretroviral y por ende
la mejora de la calidad de vida, de la
sobrevida y ahora también de la
expectativa de vida de las personas
con VIH, al mismo momento de
disminuir el riesgo de aparición de
cepas resistentes del VIH como
estrategia de promoción de la salud
individual y la salud pública.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
21
En cuanto al objetivo general de
construir un índice global de
adherencia
al
tratamiento
antirretroviral basado en cuatro
indicadores, siendo éstos: conteo de
tabletas,
asistencia
a
citas,
evaluación
psicométrica
y
evaluación de hábitos de consumo
de medicamentos, no se pudo
realizar debido a que entre los
cuatro indicadores no hay relación
que pueda ser suficiente para
generar el puntaje que tenga valor
predictivo de adherencia.
Referencias:
Ortego, M. (2011). Adherencia al
tratamiento antirretroviral de gran
actividad. Un metaanálisis. Informe final
de tesis doctoral. Departamento de
Ciencias Médicas y Quirúrgicas.
Universidad de Cantabria. Santander.
OMS. (2004). Adherencia a los
Tratamientos a Largo Plazo. Pruebas
para
la
acción.
Organización
Panamericana
de
la
Salud.
Washington.
OPS. (2011). Experiencias Exitosas en
el Manejo de la Adherencia al
Tratamiento
Antirretroviral
en
Latinoamérica.
Organización
Panamericana
de
la
Salud.
Washington.
Se puede decir que el tratamiento
antirretroviral,
es
una
tarea
compleja, y cuya adherencia al
mismo
es
de
fundamental
importancia para la vida del
paciente,
pero
también
para
disminuir el riesgo de resistencia y
disminuir la transmisión del virus
dentro de la comunidad, y aunque
no hay scores perfectos, el
mantener alerta sobre todos los
factores que modulan la adherencia,
tendremos más éxito en nuestra
tarea.
que acuden a la consulta externa de la
asociación Hospicio San José. Informe
Final de Tesis. Guatemala.
Varela, M. Salazar, I. Correa, D.
Duarte, C. Tamayo, J. Salazar, A.
(2009). La evaluación integral de la
adherencia al tratamiento en mujeres
con VIH/SIDA: validación de un
cuestionario. Colombia.
OMS.
(2010).
Tratamiento
Antirretroviral de la Infección por el VIH
en Adultos y Adolescentes. Ginebra.
Red Venezolana de Gente Positiva.
(2008). Guía Práctica: Logrando la
adherencia a los medicamentos
antirretrovirales para personas que
viven con VIH. Venezuela.
Vanegas, L. (2011). Evaluación de la
adherencia en pacientes VIH positivo
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
22
Trombocitopenia asociada a Virus de Inmunodeficiencia
Humana y su tratamiento con inmunoglobulinas
Dra. Johanna Samayoa, Médico Infectologo
Dr. Carlos Mejía, Médico Infectologo
Br. Carol Andrea De León, Estudiante de Pregrado
Br. Diego Alfredo Moss, Estudiante de Pregrado
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia de las
inmunoglobulinas asociadas a la
terapia
antirretroviral
para
el
tratamiento de la trombocitopenia
asociada con el virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1
(VIH-1). Pacientes y Métodos:
Estudio retrospectivo, diseño serie
de casos. Se identificaron 5
pacientes
con
trombocitopenia
asociada a infección con VIH-1 que
fueron tratados con inmunoglobulina
por 3 días e inicio de terapia
antirretroviral.
Resultados:
El
recuento de plaquetas promedio
antes
de
la
terapia
con
inmunoglobulinas fue de 29 x 103/L,
con un rango de 3 - 98 x 103/L.
cuatro (80%) de los 5 pacientes
tuvieron respuestas favorables a
Inmunoglobulinas. Los recuentos
promedio se evaluaron en el
transcurso de 2 a 12 meses de
terapia fueron 159,600/L. Se
observó
una
tendencia
al
incremento
de
los
recuentos
plaquetarios durante el tratamiento
con inmunoglobulinas. Conclusión:
El tratamiento con inmunoglobulina
en trombocitopenia asociada a VIH
ha demostrado ser de gran utilidad
por el incremento de los niveles de
plaquetas y el descenso de
complicaciones
hematológicas.
Palabras
Clave:
Virus
de
Inmunodeficiencia
Inmunoglobulinas.
Humana,
Introducción
En 1982 se documentó por primera
vez por Morrsy cols, un síndrome de
purpura
trombocitopenica
inmunológica
en
hombres
homosexuales que actualmente se
reconoce es secundario al VIH.
Desde aquella época a este
síndrome se le ha denominado
trombocitopenia relacionada VIH,
trombocitopenia inmune relacionada
a VIH y/o trombocitopenia asociada
a VIH.(1)
La trombocitopenia asociada a la
infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1
(VIH-1) ha sido bien descrita en la
literatura.
La
prevalencia
de
trombocitopenia (definida como un
recuento plaquetario por debajo de
(100x109/L) en pacientes con VIH-1
varía de 2.8% a 15.5% (1).
La trombocitopenia crónica es una
complicación hematológica común
en enfermos con VIH/Sida y hasta
un 33% de aquellos que tienen
Sida. Se presentan en cualquier
estadío de la infección y no es una
patología marcadora de Sida.
Clínicamente
la
VIHTP
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
23
(trombocitopenia asociada a VIH) es
similar a la purpura trombocitopenia
autoinmune que se observa en los
individuos VIH negativos excepto en
que la hemorragia rara vez es
grave, a pesar del conteo bajo en
plaquetas.
La VIHTP responde
adecuadamente
a
los
antirretrovirales cuando existe una
complicación (1,2).
Fisiopatología
La trombocitopenia en este tipo de
pacientes
se
debe
a
dos
mecanismos:
1. Destrucción
plaquetaria
periférica
incrementada
inmunomediada
2. Producción
plaquetaria
alterada por megacariocitos
infectados
La trombocitopenia también puede
ser un fenómeno secundario debido
a hiperesplenismo, infiltración de la
medula
ósea
por
agentes
infecciosos o linfoma o efectos
mielosupresores de fármacos.
El VIH puede infectar a las células
utilizando como receptor primario a
CD4 y a un receptor de quimicina
como
correceptor.
Los
correceptores más estudiados son
CCR5 para los macrófagos y
CXCR4 para los linfocitos T. Los
datos más recientes sugieren que el
correceptor CXCR4 se expresa en
toda la línea megacariocitica, pero
tienen funcionalidad solo en las
células
tempranas.
Los
megacariocitos infectados exhiben
cambios
morfológicos
en
la
microscopia
electrónica,
un
incremento en la apoptosis y se han
demostrado
partículas
virales
intracelulares (2, 3).
Para diagnosticar primero se
necesita el diagnóstico por VIH/Sida
posteriormente
documentar
trombocitopenia,
descartando:
síndrome mielodisplasico, anemia
aplasica, infiltración medular por
neoplasia hematológica o no
hematológica,
colagenopatias,
infecciones virales, bacterianas,
micoticas, parasitarias, hepatopatía,
hiperesplenismo.
Tratamiento
El tratamiento se divide en dos
grupos:
1. Agentes
de
tratamiento
primario de la infección por
VIH y que mejoran con la
producción plaquetaria
2. Agentes que interfieren la
destrucción
periférica
plaquetaria.(1)
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
24
Tratamiento
Terapia para la infección por VIH
Terapia Antirretroviral de alta
eficacia
Tratamiento que interfiere de la
destrucción plaquetaria
Esteroides
Inmunoglobulina
Danazol
Radiación esplénica
Rituximab
Esplenectomía
Respuesta inicial 60% -85%
Respuesta a largo plazo 10% - 20%
Inmunosupresores
Respuesta del 90%
No inmunosuprime
En caso de resistencia a la terapia
ARV y/o fallo a los esteroides
Resultados limitados
No hay un efecto establecido.
Respuesta completa 85%
Recomendado cuando no hay
respuesta a los ARV o el uso de
esteroides.
Fuente: Revista de hemostasia y trombosis. 2008; 2 (1): 76-82. Castellanos Sirico
Hb y cols. Trombocitopenia asociada al virus de inmunodeficiencia humana.
Materiales y Métodos
En un estudio de serie de casos, se
revisaron expedientes de pacientes
de la Clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt,
que fueron diagnosticados con
trombocitopenia asociada a VIH, y
que recibieron tratamiento con
inmunoglobulinas, en el período
comprendido del 1 de enero 2014
al 30 de junio 2015, toda la
información que se obtuvo se
trasladó a una boleta de recolección
de datos, la cual se trasladó a una
base de Excel para su posterior
análisis y discusión.
Resultados
Se diagnosticaron 5 pacientes con
trombocitopenia asociada a VIH,
tres pertenecen al género femenino
y dos al género masculino, la media
de edad de la población estudiada
fue de 41 años con un rango de
edad comprendido en 32 – 55 años.
Con un promedio de CD4 basales
de 165 cel/ml en un rango de 25 435 y con carga viral promedio que
se encuentra en 484,010 copias y
dentro de los rangos de 195 –
1,409,793 copias/ml (Cuadro 1 y
gráfica 1).
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
25
Paciente 1
D.T.J.P.
F
34
19/09/14
195
copias
Paciente 2
M.G.H.M.
F
55
10/06/14
Paciente 3
C.H.M.F.
M
51
Paciente 4
J.A.E.P.
M
Paciente 5
T.L.H.C.
F
Esquema de
ARVs
Oportunista
Conteo de
CD4 basal
Carga viral
basal
Fecha de
Diagnóstico
de VIH
Edad
Género
Cuadro 1
Datos generales de los pacientes
435
cel/mm
3
No
258,690
copias
25
No
26/02/14
1,409,793
copias
58
No
35
22/05/15
400,398
copias
201
No
32
14/04/14
350,972
copias
104
No
Tenofovir,
Emtricitabina y
Efavirenz
Avacabir,
Lamivudina y
Efavirenz
Tenofovir,
Emtricitabina y
Efavirenz
Tenofovir,
Emtricitabina y
Efavirenz
Lamivudina,
Avacabir y
Efavirenz
Fuente: Boleta de recolección de datos
Gráfica 1
Conteo de CD4 y Carga viral en el momento del diagnóstico
Ingreso
CD4
Paciente 5 (T.L.H.C.)
Paciente 4 (J.A.E.P.)
Paciente 3 (C.H.M.F.)
Paciente 2 (M.G.H.M.)
Paciente 1 (D.T.J.P.)
104
201
350972
400398
58
25
CV
1409793
258690
435
195
Fuente boleta de recolección de datos
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
26
No se documentó infección oportunista en el momento del diagnóstico en
ninguno de los casos, en todos, el motivo de consulta al hospital fue la
trombocitopenia, en el 60% de los casos el esquema de antirretrovirales de
inicio fue tenofovir, emtricitabina y efavirenz y en el 40% de los casos el
esquema de inicio fue abacavir, lamivudina y efavirenz. (Cuadro 1).
El recuento promedio de plaquetas en el momento del diagnóstico fue de 29 x
103/L en un rango de 3 - 98 x 103/L, y el recuento de plaquetas después del
inicio de inmunoglobulinas fue con promedio de 142 X 10 3/L en un rango de 21
– 353 X 103/L y el seguimiento el promedio de plaquetas fue de 234 X 10 3/L
con un rango de 20 – 366 X 103/L. (Cuadro 2 y gráfica 2).
Cuadro 2
Recuentos plaquetarios de los pacientes a estudio
Recuento de Basal
Plaquetas
Paciente 1
11,000 39,000 74,000 118,000 95,000
(D.T.J.P.)
Paciente 2
23,000 16,000 21,000 20,000 43,000 74,000
(M.G.H.M.)
Paciente 3
10,000
0
1,000 75,000 229,000 240,000
(C.H.M.F.)
Paciente 4
3,000
1,000 191,000 437,000 23,000
(J.A.E.P.)
Paciente 5
98,000 35,3000 366,000
(T.L.H.C.)
Fuente: Boleta de recolección de datos
Gráfica 2
Evolución del recuento plaquetario de los pacientes a estudio
Recuento de Plaquetas
500000
450000
400000
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
Paciente 1 (D.T.J.P.)
Paciente 2 (M.G.H.M.)
Paciente 3 (C.H.M.F.)
Paciente 4 (J.A.E.P.)
Paciente 5 (T.L.H.C.)
0
1
2
3
4
5
6
7
Fuente: Boleta de recolección de datos
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
27
Se documentó recuperación a valores normales en los conteos de plaquetas en
todos los pacientes en seguimiento que recibieron tratamiento con
inmunoglobulinas, durante el seguimiento clínico de los pacientes.
Todos los pacientes se encuentran en seguimiento en la Clínica de
Enfermedades Infecciosas, todos bajo terapia antirretroviral de alta eficacia,
con recuperación de los conteos de CD4 en 4 de los 5 casos estudiados, así
como descenso de la carga viral en 4 de los 5 pacientes estudiados. El
paciente pendiente de seguimiento de CD4 y carga viral, es el paciente que se
diagnosticó en el mes de junio, por lo cual todavía no se realizan los controles
de monitoreo de CD4 y carga viral (Gráfica 3).
Gráfica 3.
Monitoreo de CD4 y Carga viral en Consulta Externa
Consulta Externa
CV
CD4
513
376
284
234
152
Paciente 1 (D.T.J.P.)
24
0
Paciente 2
(M.G.H.M.)
Paciente 3
(C.H.M.F.)
Paciente 4 (J.A.E.P.)
Paciente 5
(T.L.H.C.)
Fuente boleta de recolección de datos
Análisis y discusión de
resultados
Mientras que muchos pacientes
permanecen
asintomáticos
y
pueden requerir tratamiento solo en
casos de urgencia, como cirugías;
otros en especial aquellos con
comorbilidades, pueden presentar
hemorragia y requerirán manejo
continuo.
mecanismos
y
disfunción
megacariocitica. Los anticuerpos
dirigidos contra plaquetas y también
contra VIH, han sido implicados en
la disminución de la sobrevida
plaquetaria y se han observado que
tanto
plaquetas
como
megacariocitos pueden expresar
proteínas pertenecientes a VIH en
su superficie.
La trombocitopenia asociada a VIH
ocurre como resultado de diversos
La reducción en el número de
megacariocitos,
los
cambios
estructurales y el secuestro de
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
28
plaquetas en el hígado y bazo
pueden también contribuir a la
trombocitopenia que se observa en
este grupo de pacientes. Por lo que
pacientes infectados por VIH el
recuento plaquetario puede declinar
debido a la disminución de la
sobrevida en las plaquetas los
defectos en la producción de las
mismas o de ambos factores.
Por lo cual el tratamiento se aborda
desde dos aspectos diferentes:
a. Agentes
de
tratamiento
primario de la infección por
VIH
y
que
mejora
la
producción plaquetaria
En la presente serie de casos se
inició terapia antirretroviral en el
100% de los casos con esquema
de primera línea, que se
distribuyó de la siguiente forma
60%
(tenofovir-emtricitabinaefavirenz) y el 40% (abacavirlamivudina-efavirenz), con buena
respuesta clínica, pacientes
hasta la fecha sin evidencia de
infecciones oportunistas, con
elevación del CD4 de 58% de los
CD4 basales y con disminución
de la carga viral en 4.7 log de la
carga viral basal, todos los
pacientes en seguimiento con un
95% de adherencia de la terapia
antirretroviral en todos los casos.
No
se
ha
documentado
abandono al seguimiento en la
Clínica
de
Enfermedades
Infecciosas.
b. Agentes que interfieren en la
destrucción
periférica
plaquetaria:
En
relación
con
los
medicamentos que interfieren
con la destrucción periférica de
plaquetas, los esteroides tienen
utilidad limitada a pesar de la
respuesta inicial que pueden
exhibir los pacientes. Las tasas
de respuesta inicial varían desde
60% a 85% posterior a un curso
de cuatro semanas a una dosis
de 1mg/Kg/día; la respuesta
sostenida solo es del 10% al
20% de los casos. Uno de los
efectos
adversos
más
importantes
es
la
inmunodepresión que ocasionan
después de la administración a
largo plazo.
El uso de inmunoglobulinas
incrementa rápidamente la cifra
plaquetaria en un 90% de los
pacientes
y
su
efecto
inmunosopresor
no
es
significativo. En la serie de casos
de la presente revisión a la
totalidad de los pacientes se les
inició
tratamiento
con
inmunoglobulina en ciclos de 3
días de duración. En los
pacientes se documentó un
recuento promedio de plaquetas
en el momento del diagnóstico
que fue de 29 x 103/L en un
rango de 3 - 98 x 103/L, y el
recuento de plaquetas después
de finalizar los ciclos de 3 días
de inmunoglobulinas fue con un
promedio de 142 X 103/L en un
rango de 21 – 353 X 103/L y el
seguimiento a lo largo de los
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
29
seguimientos en la consulta
externa fue de un promedio de
plaquetas de 234 X 103/L con
un rango de 20 – 366 X 103/L.
No se ha documentado recaída
en ninguno de los pacientes
estudiados.
Existen
otras
medidas
terapéuticas en el manejo de los
pacientes con trombocitopenia
asociada a VIH, principalmente
cuando son refractarias a
tratamiento,
como
la
esplenectomía y otros que se
encuentran en investigación,
para los cuales se deberá tener
como opción en los casos de
fallo al tratamiento o recaídas.
Conclusiones
La presente revisión de serie de
casos sugiere que el uso de
inmunoglobulinas puede ser una
buena
alternativa
en
el
tratamiento de pacientes con
trombocitopenia asociada a VIH.
Los
incrementos
en
los
recuentos plaquetarios ha sido
sostenido durante el año de
seguimiento de los pacientes en
estudio, y carece del efecto
inmunosupresor
que
es
característico del uso prolongado
de esteroides, lo cual evidenció
ser de beneficio para este grupo
de pacientes, siendo una
limitante el elevado costo de
esta medicación.
Es necesario dar seguimiento
por un período más prologando
de tiempo con el fin de verificar
el valor sostenido de recuentos
plaquetarios adecuados, y de
estudios en los cuales se
puedan contemplar un mayor
número de pacientes y en los
que se pueda valor el costo
beneficio
del
uso
de
inmunoglobulinas en este grupo
de pacientes.
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Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
30
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Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
31
Manifestaciones gastrointestinales del VIH
Dr. Oscar Lionel Echeverría Orellana
RESUMEN
Objetivos: Realizar una revisión de
la bibliografía acerca de las
manifestaciones gastrointestinales
en la población afectada por
VIH/Sida. Métodos: se realizó una
revisión de la literatura en artículos
de revista, libros, publicaciones
científicas, del año 2010 al 2015. Se
tomó en cuenta las revisiones de la
bibliografía más recientes y las más
importantes.
Resultados:
Se
encontró una amplia gama de
literatura con respecto a las
manifestaciones gastrointestinales
en la infección por VIH, siendo
éstas las principales en algunos
pacientes;
abarcando
desde
enfermedades
orales,
como
fúngicas o virales; afecciones
esofágicas, que son frecuentes en
este
grupo
de
pacientes
principalmente
esofagitis
por
cándida, la cual indica un estadío
avanzado de la misma; diarrea que
es una de las manifestaciones
causada por un gran número de
patógenos como virus, bacterias y
parásitos así como afecciones en el
sistema
hepatobiliar.
Los
desórdenes anorrectales juegan un
rol importante en pacientes con esta
afección, especialmente en el grupo
de pacientes HSH (hombres que
tienen
sexo
con
hombres)
encontrando fisuras anales, fístulas,
abscesos
perirrectales,
ulceraciones, proctitis y cáncer. Por
último se revisan las principales
causas de sangrado gastrointestinal
que es poco frecuente en esta
población y que puede ser causado
tanto por infecciones oportunistas
como por patologías no asociadas a
Sida. Discusión: Se recomienda
realizar una evaluación adecuada
de todos los pacientes con afección
por VIH/Sida, realizando una
anamnesis exhaustiva, un examen
físico detallado tomando en cuenta
el estado inmunológico del paciente
y evaluar si existe una adecuada
adherencia al tratamiento para
poder orientar el diagnóstico y
brindar tratamiento adecuado.
SUMMARY
Objectives: Conduct a literature
review
about
gastrointestinal
manifestations in the population
affected by HIV / AIDS. Methods: A
review of the literature journal
articles,
books,
scientific
publications, from 2010 to 2015 was
conducted reviews of the most
recent literature and the most
important were taken into account.
Results: a wide range of literature
regarding
gastrointestinal
manifestations in HIV infection was
found, these being the main in some
patients; ranging from oral diseases,
such as fungal or viral; esophageal
diseases, which are common in this
group of patients mainly Candida
esophagitis, which indicates an
advanced stage of the same;
diarrhea that is one of the
manifestations caused by many
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
32
pathogens such as viruses, bacteria
and parasites and diseases in a
hepatobiliary system. Anorectal
disorders play an important role in
patients
with
this
condition,
especially in the group of patients
MSM finding anal fissures, fistulas,
perirectal
abscesses,
ulcers,
proctitis and cancer. Finally the main
cause of gastrointestinal bleeding is
rare in this population and therefore
can be caused by diseases such as
opportunistic infections associated
and
others
infections
nonassociated with AIDS. Discussion:
It is recommended a proper
evaluation of all patients with
HIV/AIDS, conducting a thorough
medical
history,
physical
examination and considering the
immune status of the patient to
evaluate whether there is an
adequate
adherence
to
the
antiretroviral treatment to guide
diagnosis and provide appropriate
treatment.
Keywords: HIV, manifestations,
gastrointestinal, AIDS
Manifestaciones
gastrointestinales del VIH
Introducción
Desde 1981 que fue descrito el
primer caso de síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
se han descrito a nivel mundial
múltiples casos de infecciones
oportunistas como Pneumocystis.
Alrededor de 25 millones de
personas han muerto por Sida y se
estima que alrededor de 34 millones
de personas alrededor del mundo
están actualmente viviendo con el
virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). 1, 2
Las
manifestaciones
gastrointestinales son comunes en
pacientes infectados por el VIH.
Sabemos que las manifestaciones
gastrointestinales
que
están
causadas en su mayoría por
infecciones
oportunistas
son
asociadas con alta mortalidad,
desde odinofagia causada por
Candida la cual disminuye la ingesta
de alimentos por parte del paciente
hasta Citomegalovirus (CMV) que
disminuyen
la
absorción
de
1
nutrientes.
El tratamiento de infecciones
oportunistas ha avanzado muy poco
en los últimos 30 años, la mortalidad
por afecciones gastrointestinales ha
disminuido a excepto de las
afecciones hepáticas ya que
representan la mayor causa de
mortalidad en pacientes con VIH. En
1995 nace el concepto de
antirretroviral de alta actividad lo
cual vino a cambiar totalmente la
perspectiva de los pacientes con
VIH, ya que con la reducción de la
carga de VIH circulante hay una
mejoría significativa en la función
inmune que se puede medir con el
aumento de linfocitos CD4 así como
la reducción de las infecciones
oportunista y por ende, la mejoría
en la sobrevida y calidad de vida de
los pacientes. Pasando así al
manejo de una enfermedad crónica
y no una enfermedad mortal como
era conocida antes, por lo que
actualmente se tiene problemas con
los efectos adversos de los
medicamentos, así como también
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
33
las interacciones de los mismos,
haciendo que los pacientes ya no
mueran por patologías asociadas a
VIH/Sida
como
hepatopatías
crónicas como infección por virus de
hepatitis C (HCV). 1, 2
A pesar de que la terapia
antirretrovirales (TAR) ha alterado
dramáticamente la incidencia de
complicaciones
gastrointestinales
(GI), según la respuesta clínica de
cada paciente, el apego a
tratamiento
así
como
el
aparecimiento de resistencia o
reinfección pueden alterar la
inmunidad y tener recaídas, con lo
que los linfocitos CD4 disminuyen,
habiendo manifestaciones clínicas
gastrointestinales.3
Evaluación de pacientes con
síntomas gastrointestinales
La evaluación de los pacientes con
infección por VIH, como cualquier
otro
paciente,
requiere
una
anamnesis correcta, una revisión de
la historia clínica de forma detallada
así
como
los
medicamentos
consumidos por los pacientes y una
exploración física exhaustiva. Se
deberá tomar en cuenta el estado
inmunológico del paciente, el
tratamiento actual, su apego al
mismo, estado de vacunación y
medicamentos para profilaxis. Todo
esto ayudará a una orientación
diagnóstica correcta y definir si se
está
ante
una
manifestación
oportunista por el VIH o un efecto
secundario del tratamiento.2
La evaluación de los laboratorios es
otro tópico importante ya que puede
orientar
en muchas patologías,
como la hipoalbuminemia que es
frecuente y puede ser secundaria a
diarrea crónica por enteropatía
perdedora de proteínas. 2, 4
Enfermedades orales
Las afecciones orales muchas
veces orientan el diagnóstico hacia
VIH ya que en muchas ocasiones
las primeras manifestaciones de
estos pacientes son en la cavidad
oral.1, 2, 4
Los pacientes con VIH pueden tener
manifestaciones periodontales como
la periodontitis crónica marginal,
eritema lineal gingival y la
periodontopatía
necrosante
ulcerativa ya que estos pacientes
presentan una progresión rápida de
la misma según su estado
inmunológico. En estos pacientes
también puede existir infección por
bacterias, hongos o virus. La
candidiasis oral, lesiones por herpes
virus tipo 1 o 2 persistentes y la
leucoplasia vellosa con de las
manifestaciones más frecuentes y
sugestivas de VIH. 1, 2, 3, 4
Las lesiones por virus con aftas
múltiples, dolorosas y de gran
tamaño pueden estar dadas por
citomegalovirus, herpes simple e
incluso secundario a procesos
malignos como linfoma o carcinoma.
2, 3, 5, 6
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
34
A
B
C
Imagen 1: A: Candidiasis oral; B: Leucoplasia vellosa; C: Herpes virus (Tomado de
http://www.medicinaoral.com)
Odinofagia y disfagia
La afección más frecuente asociada
con la infección por VIH es la
infección por Candida albicans. La
mayoría de los casos se presentan
al inicio del Sida como resultado de
inmunosupresión; algunos pacientes
pueden presentarse también con
candidiasis oral, aunque la ausencia
de ésta no excluye el diagnóstico de
candidiasis
esofágica.
El
diagnóstico definitivo se establece
por endoscopía superior, la cual
revela placas focales o difusas
asociadas a hiperemia de la mucosa
y friabilidad (Imagen 2). Sin
embargo si presenta úlceras bien
definidas circunscritas sugiere un
proceso adicional. 2, 3, 6, 7
CMV
es
el
patógeno
frecuentemente identificado en Sida,
la asociación con enfermedad
esofágica es menos frecuente que
cándida, característicamente causa
ulceraciones en la mucosa. Los
signos y síntomas de este incluyen
odinofagia y dolor precordial. La
odinofagia es menos común que en
candidiasis. El diagnóstico se
realiza con endoscopía superior
encontrando ulceraciones extensas
que pueden ser grandes y
profundas,
siendo
común
la
coinfección con Candida (Imagen
2). 3, 5, 7
Esofagitis por herpes simple virus
(HSV) es infrecuente en pacientes
con Sida, sin embargo también
afecta a esta población. La
presentación es similar a la
infección por HSV en otras
membranas
mucosas,
observándose vesículas discretas,
úlceras pequeñas y poco profundas
que finalmente forman ulceraciones
más grandes en estados más
avanzados (Imagen 2). En contraste
con la infección por CMV, las
úlceras tienden a ser poco
profundas; es raro que sean
grandes y profundas. Para confirmar
diagnóstico se pueden tomar
biopsias del margen de las biopsias
y enviarlas a cultivo viral.2, 4, 6, 7, 8
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
35
A
B
C
Imagen 2: A: Esofagitis por Candida; B: Úlceras por CMV; C: Úlceras por HSV
(Tomado de Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease.)
Diarrea
Antes de la era de ARV, la diarrea
ocurría hasta en un 90% de los
pacientes con infección por VIH, sin
embargo en la era de ARV este
padecimiento es menos frecuente y
comprende una etiología que
actualmente es inducida por los
medicamentos o causados por
patologías no relacionadas por la
infección por VIH. La infección por
VIH resulta en una depleción rápida
del recuento de linfocitos T CD4 en
el tracto gastrointestinal, así como el
aparecimiento de la característica
enteropatía con aumento de la
inflamación de la lámina propia y
daño del epitelio gastrointestinal, lo
que se asocia con translocación
bacteriana y activación inmune. 1, 2, 3,
6, 7, 8
La diarrea aguda se define como al
menos 3 disposiciones líquidas al
día y por más o menos dos
semanas. La diarrea crónica se
diagnóstica cuando los síntomas
han estado presentes por más de 4
semanas. 1, 2, 3, 6, 7, 8
En todas las series de pacientes, los
protozoos son el patógeno más
frecuente en diarrea, especialmente
en pacientes que se presentan con
diarrea crónica y refractaria a
tratamiento. La etiología varía entre
las diferentes regiones, en función
de los parásitos y enteropatógenos.
Mientras que Isospora belli es poco
frecuente en Europa, representa del
15-28% de los casos de los
pacientes en África.
En países
como Estados Unidos y Reino
Unido, el 44 a 50% de los pacientes
con diarrea infecciosa se debe a
Criptosporiium
parvum
y
Microspodiria. En viajeros es
frecuente la infección por parásitos
como
Entamoeba
histolytica,
Cyclospora
cayetanis,
Giardia
lamblia y Blastomyces hominis,
aunque infecciones bacterianas por
Escherichia coli y Shigella no son
poco comunes. 1, 2, 3, 6, 7, 8
La evaluación de estos pacientes
debe ser de forma integral, como se
ha mencionado previamente con un
examen
físico
y
anamnesis
adecuada. Los pacientes sin Sida
están predispuestos a infecciones
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
36
intestinales, que pueden ser desde
síndrome diarreico agudo hasta
infecciones crónicas intratables por
microorganismos que usualmente
son auto-limitados en individuos
inmuno-competentes
como
Cryptosporidium parvum que a su
vez
pueden
contribuir
al
aparecimiento de otros afecciones y
la infección por otras bacterias
como
Salmonella,
Shigella,
Campylobacter species. El lugar de
procedencia, aspectos clínicos y
socioeconómicos
también
se
asocian
con
infecciones
oportunistas, incluidos recuento bajo
de linfocitos T CD4, el mal apego al
tratamiento
ARV,
estrato
socioeconómico bajo, consumo de
agua no potable y exposición a
animales de granja. Se debe
caracterizar la diarrea interrogando
al paciente acerca del volumen
duración y frecuencia así como
también los síntomas asociados
como náusea, dolor abdominal,
sangrado, pérdida de peso, fiebre y
otras presentaciones. Se debe tratar
de diferenciar el origen de la diarrea
entre intestino delgado y grueso.
Cuando el paciente se presenta con
dolor
abdominal
superior
y
abundantes
ruidos
gastrointestinales
sugiere
una
enteritis o intestino delgado. En
cambio cuando el paciente refiere
hematoquezia, tenesmo y dolor
abdominal superior, sugiere origen
de colon. Sin embargo esto no es
igual en todos los pacientes
pudiendo haber presentaciones
atípicas. 1, 2, 5, 7, 10
Se debe interrogar acerca de
prácticas sexuales ya que pacientes
que tienen sexo con hombres (HSH)
y Sida que presentan diarrea, puede
identificarse más de 2 patógeno. 1, 2,
5, 7, 10
A los pacientes que se presentan
con menos de 5 días de diarrea se
debe realizar tres muestras de
heces
con
tinciones
para
Cryptosporidium y Microsporidium.1,
2, 5, 7, 10
Se debe realizar coprocultivo y
dependiendo de la sintomatología
se
pueden
solicitar
pruebas
especiales como Ziehl-Neesen (ZN)
modificado lo que nos puede ayudar
a diferencia de quistes de
Cryptosporidium, Isospora belli y
Cyclospora cayetanensis que se
tiñen rosados o rojos de las
levaduras y restos alimenticios que
se tiñen verdes o azules. 1, 2, 5, 7, 10
Las biopsias de intestino delgado se
pueden teñir con Giemsa o
hematoxilina
y
eosina.
Cryptosporidium
puede
ser
detectado
con
tinción
de
hematoxilina y eosina en biopsias
de intestino delgado.1, 2, 5, 7, 10
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
37
Tabla 1
Diagnósticos diferenciales de diarrea en pacientes con VIH/Sida
Bacterias
Protozoos
Virus
Clostridium difficile
Salmonella spp.
Shigella spp.
Campylobacter
jejuni
Mycobacterium
avium complex
Mycobacterium
tuberculosis
Vibrio spp.
Microsporidium
Cryptosporidium
spp.
Isospora belli
Toxoplasma spp.
Giardia lamblia
Entamoeba
histolytica
Leishmania
donovani
Blastocystis
hominis
Cyclospora spp.
Pneumocystis
jiroveci.
Adenovirus
Rotavirus spp
Herpes simple
Picobirnavirus
Citomegalovirus
VIH
Norovirus
Neoplasias
Idiopáticas
Inducido por Drogas
Linfoma
Sarcoma
Kaposi
de
Enteropatía
VIH
Diverticulitis
Sarcoidosis
por
Inhibidores
proteasa
Hongos
Histoplasmosis
Coccidioidomycosis
Cryptococcosis
Candidiasis
Penicillium
marneffei
de
Pancreático
Insuficiencia
pancreática
Pancreatitis crónica
Pancreatitis
infecciosa
(CMV,
MAC)
Pancreatitis
inducida
por
drogas
Fuente: Adaptado de Mandell
El uso de endoscopía en estos
pacientes
está
indicado.
La
endoscopía superior se utiliza para
tomar biopsias e intestino delgado y
realizar cultivos, así como tinciones
especiales
mencionadas
previamente. Con la colonoscopía
se pueden encontrar lesiones de
colitis con ulceras en un 39% de los
pacientes, sólo ulceración en 38% y
colitis sola en un 21% de los
mismos. 1, 2, 5, 7, 10
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
38
A
B
C
D
Imagen 3: A: Colitis pseudomembranosa; B: Sarcoma de Kaposi; C: Linfoma
asociado a SIDA; D: Colitis por CMV. (Tomado de Atlas of colonoscopy,
Germany 2006)
Desordenes anorrectales
Los trastornos anorrectales son un
componente
importante
en
pacientes con VIH especialmente en
el grupo de HSH. Al igual que otras
patologías,
estos
desordenes
también han sido afectados por el
inicio de ARV, disminuyendo su
incidencia. Entre las patologías que
podemos observar se encuentra
fisuras anales, fístulas, abscesos
perirrectales, ulceraciones, proctitis
y cáncer. 1, 2, 8, 10, 11, 12, 13
El virus del papiloma humano (VPH)
también es una patología que afecta
a gran parte de la población HSH,
pudiendo ser estos virus del tipo
oncogénico (VPH-16 y VPH-18), lo
que puede provocar condiloma anal,
lesiones escamosas intraepiteliales
y carcinoma escamoso anal. Sin
embargo a pesar de no tener VPH
en pacientes con VIH/Sida la
incidencia de neoplasia intraepitelial
de alto grado es más común en esta
población. 1, 2, 5, 7, 9, 10
Por lo anterior algunos expertos
recomiendan citología anal de rutina
en pacientes con VIH HSH. Si el
paciente
presenta
descarga
purulenta, tenesmo y dolor rectal, se
debe sospechar infección por
Neisseria gonorrhoeae, Chrlamydia
trachomatis,
herpes
simple,
Treponema pallidum y CMV. 1, 2, 5, 7,
9, 10
Sangrado gastrointestinal
El sangrado gastrointestinal en Sida
es poco frecuente, con <1% de la
población. Esta entidad es causada
tanto por infecciones oportunistas
como por patologías no asociadas a
Sida.
En
pacientes
inmunocomprometidos, las infecciones y
neoplasias vistas exclusivamente en
ellos raramente pueden causar
sangrado GI. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10
Estudios han mostrado que la
etiología más frecuente en estos
pacientes es parecida a la población
general, con úlcera péptica como
principal
causa
de
sangrado
gastrointestinal superior, desgarro
de Mallory-Weiss entre otros y en
contraste la colitis por CMV como
causa de sangrado gastrointestinal
inferior. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10
Patógenos
entéricos
como
Campylobacter,
Shigella,
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
39
Salmonella,
E.
histolytica
y
Chlamydia pueden causar sangrado
rectal por colitis o ulceración.
También debe sospecharse otros
patógenos
como
MAC,
microsporidia y criptosporidia. 1, 2, 4,
5, 6, 7, 8, 10
Causas neoplásicas como linfoma
de Burkitt o Kaposi pueden
ulcerarse y en algún momento
presentar episodios de sangrado
espontáneo. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10 La
evaluación y el manejo de estos
pacientes no debe diferir del de la
población general, indicándose una
endoscopía
en
todos
estos
pacientes, especialmente los que se
presentan con inmunodeficiencia
severa para descartar infecciones
oportunistas o lesiones neoplásicas
así como también evaluar la
posibilidad de intervención para
parar la hemorragia. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10
Enfermedad hepatobiliar
Como
se
ha
mencionado
previamente el advenimiento de los
ARV ha cambiado drásticamente la
historia de la enfermedad en estos
pacientes. Básicamente podemos
diferenciar estas patologías en 2
grandes grupos: anormalidades del
parénquima, anomalías biliares o la
combinación de ambas. Se sabe
que hasta un tercio de los paciente
recibiendo tratamiento ARV, la
causa más común de enfermedad
hepática es relacionada a hepatitis
viral, principalmente por Virus de la
hepatitis C (HCV), hepatotoxicidad
por medicamentos, hígado graso no
alcohólico y por abuso de alcohol.
La hepatotoxicidad por drogas es
común en pacientes secundario al
tratamiento ARV.
Entre los diagnósticos diferenciales
de hepatomegalia y elevación de
enzimas de función hepática
encontramos
infecciosas
como
HCV,
MAC,
Mycobacterium
tuberculosis, CMV, Cryptococcus
spp, Hepatitis B y D, Pneumocystis
y microsporidia. Entro de las causas
no infecciosas encontramos linfoma
y sarcoma de Kaposi. Al evaluar
diagnósticos
diferenciales
de
afección de las vías biliares se
mencionan colangitis por CMV,
Criptosporidia
y
microsporidia,
también causas neoplásicas como
linfoma y sarcoma de Kaposi.2, 5, 7
Páncreas
En
pacientes
con
Sida
frecuentemente pueden presentar
aumento en los niveles de amilasa
sérica sin una razón evidente. Un
tercio de estos casos se debe al
aumento de la producción salivar y
el otro tercio asociado a pancreatitis
clínica. 1, 2, 3, 4, 5, 8
Las causas de pancreatitis son
variadas desde medicamentosas
causadas por pentamidina y ddI
hasta causadas por infecciones
oportunistas como MAC, CMV,
Cryptosporidium e incluso por el
propio VIH. En estudios postmortem la pancreatitis de origen
infeccioso
más
frecuente
es
1, 2, 3, 4, 5, 8
causada por CMV.
La pancreatitis crónica es rara en
estos pacientes y generalmente
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
40
secundaria
a
1, 2, 3, 4, 5, 8
esclerosante.
colangitis
CONCLUSIONES
Por último concluimos que los
pacientes con diagnóstico de
VIH/Sida, presentan un riesgo
aumentado de padecer afecciones
gastrointestinales desde el inicio de
la enfermedad, orientándonos el
diagnóstico de la misma en
pacientes debutantes y presentando
Referencias:
1. John E. Bennett, Raphael Dolin,
Martin J. Blaser, Mandell, Douglas,
and Bennett's Principles and
Practice of Infectious Diseases 8,
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3. Aznar
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gastrointestinales de la infección
por el VIH, Huesca, Hospital de
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interna, unidad de infeccioesas
4. Monkemuller KE, Call SA, Lazenby
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opportunistic
gastrointestinal
disease in the era of combination
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cryptosporidiosis among HIV/AIDS
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6. Koch, J., Kim, L.S., Friedman, S.
Gastrointestinal manifestations of
HIV. HIV In Site Knowledge Base
Chapter. Junio de 1998.
patologías de difícil manejo como lo
son las lesiones neoplásicas.
También es importante recalcar el
papel de los ARV y el cambio
drástico en la historia de la
enfermedad al reducir la carga viral
y mejorar el recuento de linfocitos T
CD4, por lo que el tratamiento
multidisciplinario de estos pacientes
debe implementarse en todas las
unidades de atención.
7. Ullrich, R., Heise, W., Bergs, C. y
cols. Gastrointestinal symptoms in
patients infected with human
immunodeficiency virus: Relevance
of infective agents isolated from
gastrointestinal tract. Gut 1992; 33:
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8. Paul A. Volberding, Warner C.
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11. Wilcox
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HIV infection: changing priorities in
the HAART era. Gut. 2008;57:861870.
12. Persson EC, Shiels MS, Dawsey
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13. Falade-Nwulia O, Seaberg EC,
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of liver-related mortality from
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
41
chronic hepatitis B versus chronic
hepatitis
14. virus infection. Clin Infect Dis.2012;55:507-513.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
C
42
¿Qué precio pagará el sistema de salud en resistencia a los
antibióticos, cuando finalmente se solucione el
desabastecimiento?
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina y Clínica de
Enfermedades Infecciosas. Hospital Roosevelt
Estamos por finalizar el 2015, y el
sistema de salud pública y la
seguridad social están en una
profunda
crisis
financiera
y
administrativa, que se traduce en la
práctica de una medicina peligrosa,
tanto para el paciente como para el
médico. Ambos corren riesgos, ya
que con mayor frecuencia nos
vemos obligados a prescribir lo que
está disponible, sea de manera
completa o incompleta, cuando no
podemos combinar medicamentos,
que pueden significar una mayor
sobrevida de las personas en
estado crítico, tanto en adultos
como en niños.
inadecuados son: mayor mortalidad,
prolongación de la estancia en el
hospital, generar bacterias más
resistentes; todo un círculo vicioso,
que termina con el hacinamiento
hospitalario
que
favorece
la
diseminación
de
la
bacteria,
provocando brotes epidémicos por
bacterias como Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae,
Pseudomonas
aeruginosa,
Acinetobacter
baumanni y Clostridium difficile,
para
mencionar
algunos,
o
infecciones serias producidas por
hongos como Cándida albicans y
otros.
Para comprenderlo mejor, describiré
tres situaciones con las que hemos
tenido que batallar en estos últimos
dos
gobiernos,
con
mayor
intensidad en los años 2014 y 2015.
El no
contar con
métodos
diagnósticos
de
microbiología,
especialmente
cultivos
para
confirmar la sospecha clínica de una
bacteria en particular, nos obliga a
combinar antibióticos que permitan
según conocimiento teórico, curar al
paciente, pero cuando la respuesta
no es la esperada, el cambio de
medicamentos
se
hace
relativamente a ciegas.
Las
consecuencias de tratar a un
paciente con los medicamentos
El Staphylococcus aureus, una de
las bacterias más comunes y que
requiere
tratamiento
con
Vancomicina, puede ser muy difícil
de tratar cuando la infección es en
la sangre (bacteriemia), pues si no
contamos tampoco con alternativas
más
costosas,
tenemos
que
improvisar el tratamiento con
medicamento en tabletas, que no
son los más efectivos para tratarlo,
situación que hemos vivido desde el
año 2011 al menos en 4 ocasiones.
Bacterias como Escherichia coli y
Klebsiella pneumoniae, que han
desarrollado
mecanismos
de
resistencia
por
enzimas
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
43
denominadas Betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) o
enterobacterias productoras de
carbapemenasas (tipo NDM y KPC
las más comunes), limitan de
manera muy importante el arsenal
de antibióticos que podemos utilizar
para tratarlas, con las misma
consecuencias de mayor mortalidad
y prolongación de la estancia
hospitalaria. Los brotes por estas
bacterias
son
particularmente
agresivos en las áreas de recién
nacidos y en las áreas de cuidado
crítico.
Clostridium difficile, una bacteria
oportunista que ya no solamente
afecta a los pacientes, puede
afectar al personal de salud y
producir infecciones serias, que se
diseminan
rápidamente
en
hospitales, si no se cuenta con
todas las medidas preventivas de
manera oportuna y se verifica el
diagnostico en laboratorio de
Microbiología para establecer las
medidas higiénicas más estrictas en
el área del brote y se inicia el
tratamiento
tempranamente.
Cuando el brote es muy grande,
puede llevarnos al cierre de un área
hospitalaria, en tanto el brote se
controla.
La combinación de educación
médica y de salud a los
profesionales de la salud en las
medidas de prevención efectivos, la
vigilancia del cumplimiento de las
normas, el uso correcto de los
antibióticos
basados
en
su
disponibilidad oportuna, con el
respaldo de sistemas de vigilancia
confiables y de un laboratorio de
microbiología que trabaje con
estándares
de
calidad
bien
definidos, tanto a nivel interno como
externo, podrían ser los primeros
pasos para limitar el impacto de las
bacterias resistentes en el país.
Sin un financiamiento adecuado y
oportuno,
no
politizado,
sino
eminentemente
técnico,
son
fundamentales
para
que
los
programas funcionen, que las
personas sean seleccionadas por su
capacidad y no por sus niveles de
amistad o acercamiento a quienes
ejercen el poder, es una necesidad,
que no ha sido totalmente
satisfecha.
Veremos cuando termine la actual
crisis, cuáles serán las secuelas que
dejo en todo el país y veremos que
nos enfrentaremos al monstruo de
mil cabezas, que es la resistencia a
los antibióticos, una especie de
apocalipsis hospitalario, en donde
no podremos tratar a los pacientes
con las bacterias resistentes a todos
los antibióticos disponibles. No es
un trabajo para una sola persona,
sino para verdaderos equipos que
busquen el bienestar de la
población y que tengan la capacidad
de escucharse mutuamente, por el
bien del país.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
44
Presentación de resultados de una investigación cuantitativa en el
contexto de las ciencias biomédicas
Lic. André Chocó
Unidad de Investigación
"La obsesión por incluirlo todo, sin olvidar nada, no prueba que se dispone de
una información ilimitada, sino que se carece de capacidad de discriminación"
Aaronson
You can’t just make things up, though. Each element in your story should be
interesting, and each provides a glimpse of the truth. In your Results section,
your interesting story comes through your words; the sense and truth of your
words come through your statistics.
Bernard Beins.
La etapa de presentación de
resultados de una investigación
debe combinar la precisión técnica
del resumen de los datos con la
brevedad, claridad y estética.
Recordemos que los datos al ser
procesados se convierten en
información, de manera que ésta
última nos permita comprender los
fenómenos e influir sobre ellos
tomando decisiones. La eficiencia y
facilidad en la presentación de los
resultados deben combinarse al
elegir metodologías estandarizadas
para la presentación de resultados.
Existen
metodologías
estandarizadas dictadas por guías
de estilo de trabajos académicos y
científicos y otras que han
desarrollado las revistas científicas
como requisitos que deben cumplir
los trabajos para su publicación. En
este artículo se tratarán algunas
pautas
generales
para
la
presentación de los resultados de
una investigación.
Después que se han resumido los
datos aplicando diferentes análisis
estadísticos se presenta la etapa de
organización y presentación de los
resultados. Hernández sugiere las
siguientes actividades previas a la
presentación de resultados: a)
revisión de cada resultado obtenido;
b) organización de los resultados en
análisis descriptivos, inferenciales,
multivariantes, etc.; c) evaluar la
coherencia de los resultados con el
marco conceptual y metodológico;
d) priorizar la información más
valiosa; e) dar formato a las tablas
haciendo uso de procesadores de
palabras, hojas electrónicas o en
algún software estadístico; f)
interpretar
brevemente
cada
resultado obtenido; g) revisar
nuevamente los resultados; y, h)
elaborar un reporte de investigación
(Hernández, Fernández, & Baptista,
2014).
Lang y Altman agregan
todos aquellos procedimientos para
modificar datos brutos antes del
análisis como las transformaciones
para que los datos posean una
distribución de probabilidad similar a
la normal, la creación de ratios o
variables
derivadas
o
la
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
45
degradación de variables (Lang &
Altman, 2015).
The International Committee of
Medical Journal Editors en su sus
Uniform
Requirements
for
Manuscripts Subitted to Biomedical
Journals
nos indican que los
resultados se deben describir con
suficiente detalle de manera que
permitan a un lector versado poder
verificar los resultados reportados a
través de la revisión de los datos
originales; y que el reporte de estos
resultados provea suficiente detalle
para que puedan ser incorporados a
otros análisis (Lang & Altman,
2015). Aunque la extensión de la
sección
de
presentación
de
resultados depende del estudio y
de
las
normas
editoriales
específicas, la tendencia actual es
incluir solamente los elementos
considerados
necesarios
(Hernández et al., 2014). De hecho,
es importante evitar la redundancia,
no es adecuado presentar los
mismos datos en tablas y gráficas a
la vez, no es adecuado duplicar el
texto con tablas y figuras, deberá
incluirse el menor número posible
de las mismas.
Se prefiere la
síntesis
a
la
exposición
excesivamente
detallada
y
exhaustiva de los datos, por tanto la
publicación de toda la información
disponible más que honestidad
científica se considera falta de
criterio de selección
(Argimon
Pallas & Jiménez Villa, 2000; Day,
2005; Ruiz & Morillo, 2004).
Por otro lado, la claridad y la
sencillez debe garantizarse bajo el
argumento que representan nuevos
conocimientos
que
se
están
aportando al mundo (Day, 2005).
Los resultados han de presentarse
siguiendo una sucesión lógica que
atienda al diseño del estudio
utilizado;
primeramente
se
expondrán
los
resultados
descriptivos
acerca
de
las
características principales de los
sujetos de estudio; después, cuando
se trata de estudios analíticos, la
etapa siguiente será evaluar la
compatibilidad de los grupos de
estudio según las variables que
podrían influir sobre los resultados.
A continuación se presenta el
resultado principal en la cual debe
exponerse la estimación del efecto
del factor de estudio sobre la
variable respuesta, o bien la
estimación de la asociación entre
variables. Lo último será presentar
los resultados del análisis de
subgrupos y los que respondan a
preguntas secundarias (Argimon
Pallas & Jiménez Villa, 2000).
Las guías SAMPL están diseñadas
para
ser
incluidas
en
las
instrucciones para los autores en las
revistas científicas.
Estas guías
indican cómo reportar los métodos
estadísticos y los resultados. En la
sección de reporte de métodos
estadísticos
se
incluye
la
información sobre: a) los análisis
para modificar los datos, previo al
análisis; b) la descripción del
propósito del análisis, c) la
identificación de variables; d)
identificación de la diferencia más
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
46
pequeña
a
ser
considerada
clínicamente importante; e) la
descripción de los métodos para
analizar los objetivos primarios del
estudio dejando claro qué método
responde a qué pregunta y de forma
adecuada; f) cuándo se usaron
ajustes
para
comparaciones
múltiples; g) qué consideraciones se
tomaron acerca de datos atípicos; h)
el detalle del nivel de significancia y
el tipo de hipótesis planteada; h)
nombre y versión del paquete
estadístico
utilizado;
i)
la
información sobre análisis auxiliares
realizados
como
sensibilidad,
imputación, valores perdidos o
métodos de comparaciones de
subgrupos (Lang & Altman, 2015).
En la sección de reporte de
resultados de las guías SAMPL se
presentan en general: a) el
propósito del estudio o la asociación
de interés; b) las variables usadas y
las estadísticas descriptivas; c) el o
los test estadísticos utilizados; d) el
nivel de precisión de los resultados,
el nivel de significancia y la
potencia; e) el tamaño de muestra
utilizado; f) la confirmación de las
asunciones del modelo utilizado; g)
el software estadístico utilizado.
Detalles específicos para cada tipo de investigación se presentan en el cuadro
1 (Lang & Altman, 2015).
Cuadro 1
Reporte de análisis estadísticos según las guías SAMPL
Reporte de números y estadística descriptiva
Los números reportarlos
con precisión
adecuada,
redondeando
razonablemente para su simplicidad. Reportar numerador y denominador para
los porcentajes. Resumir datos con distribución normal haciendo uso de media
y desviación estándar; los que no tienen distribución normal con rangos,
medianas y rangos intercuartílicos (reportando el valor mínimo y máximo del
rango). No usar el error estándar como medida de variabilidad.
Tasas y proporciones
Identificar el tipo de medida epidemiológica a utilizar. Reportar el numerador y
denominador utilizados, así como periodo de tiempo cuando aplique. Identificar
cada unidad o multiplicador de población. Considerar reportar medidas de
precisión de estas mediciones a través de intervalos de confianza.
Reporte de test de hipótesis
Identificar la mínima diferencia a ser considerada como clínicamente
importante. Indicar si el test o tests utilizados son de una o dos colas y si son
pareados o de grupos independientes. Reportar medidas de precisión por
medio de intervalos de confianza cuando aplique. Reportar el valor exacto del
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
47
valor p con dos decimales y para valores p muy pequeños indicar p < 0.001.
Reportar cómo y cuándo se hicieron ajustes para comparaciones estadísticas
múltiples.
Reporte de análisis de asociación
El tipo de test realizado. Para los test de asociación reportar valor p como se
indicó anteriormente. Para las medidas de asociación, reportar el valor del
coeficiente e intervalo de confianza (no describir la asociación como baja,
moderada o alta a menos que los rangos de esas categorías hayan sido
definidos con anterioridad y biológicamente sean plausibles). Incluir tablas de
contingencia.
Análisis de correlación
Reportar coeficiente de correlación y su tipo (la misma recomendación para
medidas de asociación). Reportar intervalo de confianza para el coeficiente de
correlación y significancia estadística, así como una gráfica de dispersión y
valor p de un test de hipótesis para el coeficiente de correlación poblacional.
Análisis de regresión
Reportar si se hizo tratamiento de valores atípicos y datos perdidos. Reportar
la ecuación de la regresión. Para análisis de regresión múltiples reportar el
nivel alfa usado en el análisis univariante, las variables utilizadas, evaluación
de colinealidad, análisis de interacciones y el tipo de procedimiento para
seleccionar las variables a incluir en el modelo. Reportar los coeficientes de
regresión de cada variable explicatoria y sus intervalos de confianza y valores p
en una tabla. Especificar cómo fue validado el modelo. Presentar datos con
una gráfica y ecuación de la regresión y evitar la extrapolación.
Análisis de varianza (ANOVA)
Tratamiento de datos atípicos y valores perdidos si hubo. Especificar si se
buscó interacción con las variables explicatoria y si se realizó algún
tratamiento. Valor p de cada variable explicatoria y grados de libertad. Proveer
información sobre análisis de bondad de ajuste. Indicar cómo fue validado el
modelo
Fuente: Adaptado de Lang: “The Statistical Analyses and Methods in the Published
Literature or the SAMPL Guidelines”.
Tablas
El fin de las tablas es la ordenación
y presentación de información de
tipo repetitivo de manera que pueda
comprenderse fácilmente.
Los
criterios más importantes para la
elaboración de tablas se mencionan
a continuación: a) han de ser
autoexplicativas, b) se requiere que
sean
sencillas
y
de
fácil
comprensión, c) deberán tener un
título breve y claro, d) claridad en
encabezamientos
de
filas
y
columnas e incluir unidades de
medida, e) las filas y columnas
deberán presentar una ordenación
lógica, f) debe evitarse el uso de
excesiva precisión, g) debe incluirse
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
48
los
totales
para
facilitar
la
comprensión, h) las abreviaturas
deben hacerse explícitas y es mejor
evitarlas, i) deben evitarse las líneas
verticales en la tabla, j) se pueden
incluir notas explicativas que sirvan
para indicar la fuente de donde
fueron tomados los datos, en caso
que no correspondan al propio
estudio (Argimon Pallas & Jiménez
Villa, 2000; Beins, 2012; Ruiz &
Morillo, 2004).
Regresando al
criterio de redundancia, cabe
señalar
que
las
mediciones
reiteradas se presentarán en
cuadros o gráficas y las que no en
texto (Day, 2005).
Gráficos
En general, se prefiere el uso de
tablas, dado que estas son más
exactas y permiten presentar mucha
más información que una gráfica.
La finalidad de las gráficas es
ayudar a la descripción, exploración,
tabulación y comparación.
Se
prefieren a las tablas únicamente
cuando lo que se quiere realizar es
una
representación
de
una
tendencia
que
no
podría
visualizarse fácilmente en tablas.
Se deberá evitar las gráficas que
induzcan la distorsión de lo que se
pretenda mostrar (Argimon Pallas &
Jiménez Villa, 2000).
Ahora se
enumerarán
algunas
recomendaciones para el uso de
gráficas: a) deben entenderse a
simple vista y tener estética b) no se
debe de combinar más de tres
variables a excepción de los
gráficos multivariados, d) deberán
tener una escala proporcionada y si
es posible esta escala debe
originarse en el cero
(Ruiz &
Morillo, 2004).
Cuadro 2
Errores frecuentes en la presentación de resultados
Errores de tipo estadístico
-Presentar valores p sin especificar qué tipo de pruebas de hipótesis fueron realizadas
- Presentar estimaciones puntuales sin intervalos de confianza o valores p sin explicar
la potencia o el tamaño del efecto
- Expresar la significación estadística como significativa o no significativa sin indicar el
valor p exacto.
- Precisión excesiva de los resultados.
- Expresar los resultados en porcentaje cuando el número de casos es muy reducido.
- Reportar medidas de tendencia central sin su correspondiente medida de variabilidad
- Reportar estadísticos no idóneos.
Errores metodológicos
-Incluir información no pertinente, es decir, no relacionada con los objetivos del estudio
- Incluir información no relevante u omitir información relevante
- Presentar los resultados sin una secuencia lógica
- Interpretar los resultados o acompañarlos de opiniones propias
- Duplicar la información presentada en tablas, gráficas o texto
- No citar todas las tablas y figuras que se presentan en texto.
Fuente: Adaptado de Pallas, “Métodos de investigación clínica y epidemiológica”.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
49
Algunos ejemplos
Ahora se desarrollarán algunos ejemplos de presentación de resultados, según
pregunta a responder o tipo de procedimiento estadístico realizado. Para el
desarrollo de los ejemplos se tomó en cuenta las recomendaciones de la
American Psychological Association (APA) (Barton & Peat, 2014)
.
Ejemplo de una tabla univariante, variable cualitativa
Tabla 1
Frecuencia de resistencia a la insulina en pacientes que con obesidad central
que asistieron a la Consulta Externa del Hospital Roosevelt durante 2012 –
2013 (n = 176)
Resistencia
a la
insulina
No
Sí
Total
Frecuencia Porcentaje
138
38
176
78.4%
21.6%
100.0%
Comentario: Puede observarse que en el título de la tabla se identifica la
variable de interés, el grupo donde se realizó el estudio, así como el lugar,
fecha y tamaño de muestra. En el cuerpo de la tabla se muestran las
categorías de la variable, la frecuencia absoluta y el porcentaje. La ausencia
de líneas verticales facilita la lectura tabular de la tabla y el formato académico
le da sobriedad y estética a la misma. Se incluyen los totales, aunque si se
especifica en el título el tamaño de muestra puede omitirse del cuerpo de la
tabla. Se usó únicamente un decimal, lo cual es apropiado cuando se reportan
porcentajes provenientes de un conteo. El ancho de las columnas es el mismo.
Dado que se necesita describir la variable no hace falta información. No es
necesario especificar la fuente de los datos, dado que la tabla se hizo con los
datos de la investigación actual.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
50
Tabla 1
Frecuencia y estimación del intervalo de confianza del 95% de la resistencia a
la insulina en pacientes que con obesidad central que asistieron a la Consulta
Externa del Hospital Roosevelt durante 2012 – 2013 (n = 176)
Resistencia a
Frecuencia
la insulina
No
138
78.4%
Sí
38
21.6%
Total
176
100.0%
Porcentaje
IC 95%
15.2%
27.9%
a
Comentario: Aquí se incorpora tanto al título como al cuerpo de la tabla el
intervalo de confianza de una proporción poblacional. También pudo haberse
agregado el intervalo de confianza al pie de página de la primera tabla. Se
debe tomar en cuenta que en la sección de métodos se debe indicar el
software con el que se realizó este cálculo inferencial.
Ejemplo de una tabla comparativa bivariante, variable cuantitativa
Tabla 2.
Comparación de los niveles de colesterol de alta densidad (HDL) según sexo
en pacientes con obesidad central que asistieron a la Consulta Externa del
Hospital Roosevelt durante 2012 – 2013, (n = 176)
Sexo
Variable
HDL
Femenino
Masculino
Me (Q1, Q3) Me (Q1, Q3)
41.0 (36.0, 44.0 (36.0,
50.0)
49.0)
Comentario: En esta tabla se realiza una comparación de una variable
cuantitativa resumida según las categorías de una variable cualitativa. Se
eligió la comparación con medianas y cuartiles, dado que la variable no mostró
distribución de probabilidad normal. Si se realizó una prueba inferencial para
evaluar la distribución de probabilidad, el valor p obtenido podría incluirse al pie
de la tabla, especificando el nombre de la prueba realizada y nivel de
significancia.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
51
Ejemplo de una tabla comparativa bivariante, variable cualitativa
Tabla 3
Asociación entre estado nutricional, según índice de masa corporal, y
resistencia a la insulina en pacientes que con obesidad central que asistieron a
la Consulta Externa del Hospital Roosevelt durante 2012 – 2013, prueba de ji
cuadrado (n = 176, α = 0.05)
Estado
nutricional
Normal
Sobrepeso
Obesidad
grado I
Obesidad
grado II
Insulinoresistencia
Sí
5 (10.4%)
13 (17.1%)
13 (35.1%)
No
43 (89.6%)
63 (82.9%)
24 (64.9%)
7 (46.7%)
8 (53.3%)
Valor p prueba de ji cuadrado = 0.003
Razón de prevalencia sobrepeso = 1.6 (IC 95% = 0.6 a 4.3)
Razón de prevalencia obesidad grado I = 3.4 (IC 95% = 1.3 a 8.6)
Razón de prevalencia obesidad grado II = 4.5 (IC 95% = 1.6 a 12.1)
Comentario: Esta es una tabla de contingencia, donde se comparan las
prevalencias específicas de resistencia a la insulina según categorías de
estado nutricional; siguiendo las pautas del enfoque epidemiológico se sitúa la
variable respuesta en las columnas y el factor en las filas, de manera que la
interpretación se realice comparando los porcentajes en dirección de las
columnas, es decir la proporción del evento de interés según categorías de la
variable independiente. A pesar que no se muestra en la tabla la estadística
del tamaño del efecto de la prueba de chi cuadrado o su potencia, se
calcularon las razones de prevalencia y sus respectivos intervalos de confianza
que podrían servir como estimadores del tamaño del efecto.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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Ejemplo de una tabla para reportar un coeficiente de correlación
Tabla 4
Evaluación de la correlación Asociación entre índice de masa corporal e índice
HOMA IR en pacientes que con obesidad central que asistieron a la Consulta
Externa del Hospital Roosevelt durante 2012 – 2013 (n = 176)
Correlación IMC - índice
Valor
HOMA IR
Coeficiente de correlación de .380
Spearman
Valor p bilateral*
< 0.001
n
176
* Prueba de T para coeficiente de correlación poblacional α = 0.05
IMC = índice de masa corporal
HOMA IR = siglas de Homeostatic Model Assessment para
evaluar resistencia a insulina
Comentario: En esta tabla se muestran tanto la correlación, como medida
descriptiva de asociación entre dos variables cuantitativas de la muestra, así
como el resultado de una prueba inferencial para contrastar el coeficiente de
correlación poblacional. Se eligió el coeficiente de correlación de Spearman
dado que las variables no tienen distribución de probabilidad normal.
Conclusiones
Lo tratado en este artículo puede resumirse con el siguiente listado:
 Describir los hallazgos en secuencia lógica, con ayuda de tablas y
figuras.
 No repetir la información de tablas y figuras.
 Los resultados deben contestar a los objetivos primarios y secundarios
de la investigación.
 Los resultados deben ser claros.
 Limitarse a resaltar datos más importantes.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
53
Referencias
1. Argimon Pallas, J., & Jiménez Villa,
J. (2000). Métodos de investigación
clínica y epidemiológica (3rd ed.).
Madrid: Elsevier.
2. Barton, B., & Peat, J. (2014).
Medical Statistics. A Guide to
SPSS, Data Analysis and
Critical Appraisal (2nd ed.).
United Kingdom: BMJ Books.
3. Beins, B. (2012). APA Style
Simplified. Writing in Psychology,
Education, Nursing and Sociology.
United Kingdom: Willey-Blackwell.
4. Day, R. (2005). Cómo escribir y
publicar trabajos científicos (3rd
ed.).
Washington,
D.C.:
Organización Panamericana de la
Salud.
5. Hernández, R., Fernández, C., &
Baptista, P. (2014). Metodología de
la investigación (6th ed.). México,
D.F.: Mc Graw Hill Education.
6. Lang, T. A., & Altman, D. G. (2015).
Basic statistical reporting for articles
published in Biomedical Journals:
The “Statistical Analyses and
Methods in the Published Literature”
or
the
SAMPL
Guidelines.
International Journal of Nursing
Studies,
52(1),
5–9.
http://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2014
.09.006
7. Ruiz, A., & Morillo, L. (2004).
Epidemiología Clínica: Investigación
clínica aplicada. Bogotá: Editorial
Médica Panamericana.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
54
De lavarse las manos y otros quehaceres
Dr. Christian Gebhardt
A lavarse las manos,
a lavárselas muy bien,
tiempo es de pacientes,
ya es hora de atender.
Con las manos bien limpias,
a tus pacientes evaluarás,
pero si no lo has hecho,
a todos infectarás.
A lavarse las manos,
a lavárselas muy bien,
así se previene el Clostridium,
y la Pseudomonas también.
Con las manos bien limpias,
los pacientes salvarás,
pero si no las lavas,
la sepsis los matará.
A lavarse las manos,
a lavárselas muy bien,
antes de examinar al paciente
y después de evaluarlo también.
Con las manos bien limpias,
con gusto saludarás,
a todos tus amigos,
y el rotavirus no les transmitirás.
A lavarse las manos,
a lavárselas muy bien,
evitar infecciones nosocomiales,
es tu deber también.
Con las manos bien limpias,
el catéter central pondrás,
la paracentesis y punción lumbar,
también podrás realizar.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
55
A lavarse las manos,
a lavárselas tal cual,
así los Doctores estarán orgullosos,
Mejía, Samayoa, Meléndez y Sandoval.
Con las manos bien limpias,
a tus pacientes canalizarás,
sino seguridad del paciente,
flebitis en tu servicio reportará.
A lavarse las manos,
a lavárselas muy bien,
que lo hagan externos, enfermería,
internos y jefes también.
Con las manos bien limpias,
nuestro departamento prosperará,
ya que infecciones innecesarias,
el Hospital Roosevelt no tendrá.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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Me lavo las manos ¡Oh manos!
Dra. Claudia María Lam Ceballos
Al entrar al hospital estamos
en riesgo de adquirir una enfermedad nosocomial.
Por eso la manera de evitarlo
es mediante un lavado correcto.
Primero me enjuago las manos,
eso promueve lo sano.
Aplico moderado jabón,
muchas veces incluye alcohol.
Comienzo palma con palma,
así elimino la transitoria.
¡Nadie dijo que esta tuviera memoria!
Continúo palma con dorso.
y no se me quita lo sucio.
¿Será que manipulé un prepucio?
Continúo con los dedos entrelazados
así elimino organismos colados.
Roto al dorso y entrelazo pulpejos de dedos,
así demuestro que puedo.
Fricciono rotando dedo con mano
no del dedo mediano.
Hago lo mismo con la mano derecha
así no levanto sospecha.
Fricciono palma con punta de dedos,
hago lo mismo en el lado contra lateral,
debe ser algo casual
Me enjuago las manos
¡Oh manos!
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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Normas de Publicación
Comité Editorial
La revista de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt es
el órgano oficial de divulgación de la Clínica, una unidad especializada del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt, Guatemala y tiene
como principal objetivo establecer un eje de comunicación e integración entre
los profesionales de Guatemala, en el tema de la infección por VIH y
enfermedades relacionadas, así como de las enfermedades infecciosas
crónicas, que requieren un enfoque multidisciplinario integral para su
tratamiento y seguimiento. La publicación es trimestral y es distribuida a través
de las redes sociales, facultades de ciencias de la salud, clínicas, instituciones
educadoras y de investigación, así como por vía electrónica y colocada en la
página electrónica de la Clínica. Nuestros principales lectores son profesionales
de las ciencias de la salud de Guatemala y el extranjero. El contenido de la
revista puede ser consultado en el sitio web: www.infecciosashr.org y en las
direcciones de Facebook: Facebook/clinicainfecciosas.hospitalroosevelt o
Twiter: @infecciosashr
La revista recibe trabajos en español, con resumen en inglés, y está constituida
por secciones de editorial, artículos originales, artículos de revisión
(actualización), notas previas/cartas al editor, derecho a respuesta (una sola),
fotos clínicas, casos interesantes, cápsulas culturales e históricas, noticias de
avances de las ciencias de la salud. Asimismo, la revista ofrece cobertura e
información sobre los principales eventos científicos relacionados a la
especialidad. Los artículos de revisión (actualización) serán planificados y
solicitados por el comité editorial.
Los manuscritos en triplicado serán dirigidos por vía electrónica a la Dirección
Editorial de la Clínica de Enfermedades Infecciosas y/o recibidos en la sede de
la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt de la ciudad de
Guatemala. Se puede remitir el texto por vía electrónica a la dirección
[email protected]
o
[email protected] en
formato word utilizando letra Arial 12 a doble espacio en una solo columna. Los
trabajos serán evaluados por el comité editorial y por dos especialistas
anónimos elegidos entre los miembros comité editorial y profesional de la
Clínica de Enfermedades Infecciosas u otros especialistas que se considere
adecuado por parte del Comité editorial. El comité Editorial tiene la facultad de
rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer
modificaciones cuando lo considere necesario. La correspondencia con los
autores será realizada, siempre que sea posible, por correo electrónico. Los
trabajos deben de seguir la siguiente estructura:
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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1. Carta de presentación
Los trabajos deberán ser precedidos de una carta de presentación dirigida
al coordinador del comité editorial, en la que se incluya el título del trabajo,
un párrafo destacando la importancia del artículo y la sección en la que se
solicita la publicación. Los autores deben explicitar que el trabajo no ha sido
publicado con anterioridad ni ha sido enviado simultáneamente a otra
revista. Asimismo, se indicará que todos los autores están de acuerdo con
el contenido del trabajo, que ceden los derechos de publicación a la Revista
Medicina Interna de Guatemala y que no existen conflicto de intereses.
El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la
siguiente manera:
Sección
Editoriales
Palabras *
1,000
Referencias Tablas, figuras
Hasta 5, si los
ninguno
hay
Artículos de investigación originales 3,500
Hasta 35
Hasta 5
Comentarios
3,500
Hasta 50
Hasta 5
Informes especiales
3,500
Hasta 35
Hasta 5
Comunicaciones cortas
2,500
Hasta 10
1-2
Opinión y análisis
2,500
Hasta 20
1-2
Temas actuales
2,000
Hasta 20
1-2
Presentación de casos
2,500
Hasta 10
2-4 Fotos
Sección Cultural
1,000
Hasta 5
1-2 Fotos
Imágenes.
Imagen clínica
1,000
Hasta 5
2-4 Fotos
Electrocardiograma interesante
500
Hasta 5
2-4 imágenes.
Sección Historia de la Medicina
1,000
Hasta 5
1-2 imágenes.
Cartas al editor
1,500
Hasta 5,
ninguno
o
* Excluyendo resumen, cuadros, figuras y referencias.
Las excepciones a estas normas serán analizadas en una base de caso por
caso. (Referencia: Normas de publicación de la Revista de Salud Púbica de la
Organización Panamericana de la Salud).
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2. Primera página:
La primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes
puntos:
 Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al
que se refiere.
 Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores
deberán indicar la forma en que deseen ser citados.
 Título académico completo de los autores, con el nombre y la
dirección de la institución de trabajo a la que están afiliados.
 Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el
trabajo fue realizado.
 Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor
designado para recibir la correspondencia.
3. Resumen
El resumen debe presentar los siguientes puntos:
 Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de
artículos en inglés, se deben enviar el resumen en español e inglés.
 Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y
revisiones, y de 250 palabras para las notas previas y relatos de
casos.
 Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los
objetivos, métodos, resultados, conclusiones y palabras clave
derivadas del estudio.
 En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un
máximo de 10 palabras-clave, en el idioma original y en inglés,
empleadas en el DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud,
publicación de la BIREME (Centro Latino-Americano y del Caribe de
información en ciencias de la Salud), disponible en
http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical Subject
Headings),
disponible
en
http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi
4. Cuerpo del texto
El trabajo debe ser dividido en las siguientes partes:
Introducción: debe ser sucinta, proporcionando únicamente la información
necesaria para comprender el trabajo que será presentado posteriormente.
No se debe incluir datos ni conclusiones. El último párrafo deberá exponer
de forma clara los objetivos del trabajo.
Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología
utilizada, los criterios de selección empleado información sobre la población,
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e información concerniente
a los aspectos éticos del estudio.
Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos
deben presentar la autorización previa del Comité de Ética de la institución
en la que se realizó el estudio, así como mencionar la obtención de
consentimiento por escrito, después que el paciente, sus familiares o su
representante legal (en el caso de menores o discapacitados) hayan sido
informados sobre los procedimientos o estudios a ser realizados. Los
artículos sobre ensayos con modelos biológicos deben presentar la
aprobación de los protocolos obtenidos.
Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados
del nombre genérico correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la
vías de administración.
Resultados: deben exponerse exclusivamente la descripción y no la
interpretación de los datos obtenidos con la metodología utilizada en el
trabajo. Se deben resumir las observaciones más importantes con cuidado
de no repetir las informaciones mostradas en tablas, figuras o gráficos. En
caso que se requiera presentar un volumen grande de datos, deberá
preferirse los gráficos en lugar de las tablas.
Discusión: deben resaltarse las conclusiones y los aspectos más
importantes del trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones ya
presentadas. Se resaltarán las inferencias de los resultados, las
deducciones elaboradas y también las limitaciones del estudio. Deberá de
compararse los resultados con los de otros estudios y confrontar las
observaciones finales con los objetivos del trabajo.
Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que
efectivamente contribuyeron para la realización del estudio.
Financiamientos: información detallada sobre la fuente de financiamiento.
Si no existe ayuda financiera, los autores deberán declarar que no existe
conflicto de intereses.
5. Material ilustrativo
Cualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o
fotografías) debe ser presentado en hojas aparte, al final del texto, cada una
en una página diferente.
Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el
texto, utilizando número arábigos y deben ser auto explicativas. El título
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
61
debe ser claro e informativo. Las observaciones necesarias para esclarecer
abreviaturas u otros serán colocadas al pie de la tabla. El formato de la
misma debe de utilizar los comandos de tabulación (tab) y nueva línea
(enter).
Figuras: Deben ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el
texto, en números arábigos. Todas las explicaciones deben ser presentadas
en las leyendas. Los gráficos y figuras deben ser enviados en “powerpoint”.
En el caso de figuras y fotografías, se deberá colocar en el dorso una
etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer autor y una
flecha señalando el margen superior. Las fotografías digitales deben ser
enviadas con buena definición (mínimo 300DPI). De ser necesario, utilizar
siempre imágenes producidas por impresoras de alta resolución y en blanco
y negro.
6. Referencias bibliográficas
Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que
fueron mencionadas en el texto, debiendo ser identificadas en números
arábigos colocados como exponentes. Los nombres de las revistas deben
ser abreviados de acuerdo con el “Índex Medicus”, disponible en:
http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.
Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenarán
según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de
2001), disponible en: http://www.icmje.org. Todos los autores deben ser
incluidos independientemente de su número, y deberá evitarse la expresión:
et al. No se emplearán frases como “comunicaciones personales”. Los
trabajos aceptados y no publicados en el momento de ser vitados pueden
ser incluidos en las referencias, especificando el nombre de la revista,
seguido de la expresión “en prensa” entre paréntesis. A continuación se
citan algunos ejemplos de los principales tipos de referencias utilizadas.
a) Artículo de revista:
1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am
Respir Dis 1984;129:668-671.
2. Carratala J, Guidol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J,
et
al.
Risk
factors
for
nosocomial
Legionella
pneumophilapneumonia.Am Rev Respir 1994; 149:625-629.
b) Trabajo publicado por una institución o corporación:
Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha
Contra la Hipertensión. Sociedad Española de Hipertensión. Control
de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública 1996;
70:139-210.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
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WHO. Informe anual de Mortalidad Materna en las Américas. Año
2012. Disponible en www.who.org.
Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala, Año 2010.
Disponible en www.pasca.org
c) Volumen con suplemento:
Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower
respiratory infections. Am J Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19S
d) Libros, tesis y monográficas:
1. Hawe P, Degeling D, Hall J. evaluación en promoción de la salud.
Guía para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona:
Masson;1993.
2. World Health Organization. International drug monitoring the role
of national centers. Technical Report Series Nº 498.Geneva:
1972.
3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access
and utilization (dissertation). St. Louis (MO): Washinton
Univ.;1995.
4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la
estrongyloidiasis. Tesis Universidad Central de Venezuela; 1993.
e) Capítulo de libro:
Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.
En Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reaction.4 th ed.
Oxford University Press; 1991 p 18-45.
f) Resumen de congreso:
Vettorello ML. A influencia de factores climáticos na incidencia dos
acidentesloxoscelicos no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a
2001. XXXIX Congresso da Socieda de Brasileira de Medicina
Tropical. 008 TL. Belem, 2003
g) Articulo de fuente o revista electrónica
1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National
Institute of allergy and Infectious Diseases for CDC Category A
Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and
Infectious
Diseases;
February
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Disponible
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http://www.nih.gov/dmid/pdf/bioresearchagenda.pdf.
2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax
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Disponible en:
http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=
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Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
63
Calzada Roosevelt, Zona 11
Interior del Hospital Roosevelt
PBX: 2497-7300 TELEFAX: 2445-4304
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