solicitud del servicio de teleasistencia

Ayuntamiento de Salamanca
Área de Bienestar Social
Servicios Sociales/ Dependencia
SOLICITUD DEL SERVICIO DE TELEASISTENCIA
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1.-DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS
N.I.F.
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD
TELÉFONO
NÚMERO DE MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR BENEFICIARIAS O BENEFICIARIOS DEL SERVICIO:
NOMBRE Y APELLIDOS
PARENTESCO
2.-DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (EN SU CASO)
APELLIDOS
N.I.F.
NOMBRE
TELÉFONO
DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD
RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE
EDAD
3.- PERSONAS DE CONTACTO (Con llave del domicilio):
NOMBRE Y APELLIDOS
PARENTESCO
TELÉFONO
4.- RELACIÓN DE DISPOSICIONES PATRIMONIALES
En este apartado se señalarán aquellas disposiciones patrimoniales (ventas, donaciones...) a favor de su
cónyuge, persona de análoga relación de afectividad al cónyuge o parientes hasta el cuarto grado inclusive. De
cada concepto recogido en este apartado, se señalará: identificación del bien, derecho, renta o deuda; importe;
destinatario (nombre, apellidos, DNI y relación de parentesco) y fecha en la que se realizó.
De acuerdo con lo establecido en la Ley 41/2007 (Disposición Adicional Quinta) declaro que en los cuatro años
anteriores he realizado las siguientes disposiciones patrimoniales:
En el caso de que no existan disposiciones patrimoniales, deberá señalarlo a continuación:
NO HE REALIZADO NINGUNA DISPOSICIÓN PATRIMONIAL EN LOS ÚLTIMOS CUATRO AÑOS
5.- Declarando, bajo mi responsabilidad, que todos los datos reflejados son ciertos.
Autorizamos a que se realicen consultas a los ficheros de cualquier Administración Pública para obtener los datos
que sean necesarios de todos los miembros de la unidad de convivencia abajo firmantes.
ILMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE SALAMANCA
En
,a
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
de
de 20
PARENTESCO
FIRMA
SOLICITANTE
CÓNYUGE
REPRESENTANTE
DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA A LA SOLICITUD









Fotocopia del D.N.I. del solicitante, de todas las personas beneficiarias del
servicio y del representante legal o voluntario, en su caso.
En el caso de representación legal, fotocopia de la sentencia que acredite
dicha representación.
En el caso de representación voluntaria, autorización expresa de dicha
representación.
En el caso de menores, fotocopia del libro de familia.
En el caso de que el solicitante sea extranjero, fotocopia del documento que
acredite su residencia legal.
Fotocopia del informe de salud NORMALIZADO DE DEPENDENCIA del
solicitante.
Fotocopia de la tarjeta sanitaria del solicitante y de todas las personas
beneficiarias del servicio.
En su caso, fotocopia del Certificado de Minusvalía.
En su caso, fotocopia de la Resolución del Grado y Nivel de Dependencia.