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Boletín
ENFERMEDADES EMERGENTES
Nº 03 Abril 2008
B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S
Este boletín revisa las alertas de abril 2008. Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News,
TropNet Europ, santé-voyages
Francesca Norman, Carolina Jiménez, José Antonio Pérez-Molina,
Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
http://www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=HospitalRamonCajal/Page/HRYC_home
Para inscripción y sugerencias pueden
referirse al mail: [email protected]
ALERTAS
Malaria / Sarampión / Chikungunya / Enfermedades
transmitidas por priones / Staphylococcus aureus
Fiebre Amarilla / Tuberculosis XDR-TB / Metapneumovirus
Arenavirus / Parotiditis / Tifus murino / Cólera
Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo / Leptospirosis
Dirofilarias / Gripe aviar
PERLAS
Rabia
ALERTAS
Malaria
Bahamas (Great Exuma): se han declarado dos casos de
malaria por P. falciparum adquiridos por viajeros a la isla de
Great Exuma (Bahamas). El primero, en enero 2008 afectó a
un miembro de las fuerzas armadas canadienses destacado
en Afganistán que tuvo una estancia de una semana en la
isla. Previamente había viajado por zonas no endémicas de
malaria y se determinó que la malaria no podía haber sido
adquirida en Afganistán. En el segundo caso, en marzo, una
turista alemana de 58 años enferma tras estancia de 2
semanas en la isla. Los CDC identifican que la isla es una
zona de bajo riesgo mantenido por lo que se restablecen las
indicaciones de quimioprofilaxis con cloBAHAMAS
roquina para viajeros
Great Exuma
(retiradas en diciembre 2007 tras los brotes de malaria de
agosto 2007 y mayo
2006). No sería necesaria la profilaxis
para viajeros a las
otras islas de las
Bahamas.
Rusia (Moscú): estudios en el 2007 han demostrado que el
63% de las reservas de agua en la zona de Moscú estaban
infestadas con larvas de mosquitos capaces de transmitir la
malaria. En 1960 se había considerado la malaria erradicada en Rusia. En los primeros 6 meses del 2007 se notificaron 17 casos de malaria en Moscú (las cifras más altas de
Rusia), y 46 en el 2006, la mayoría de las cuales (52.4%) se
debían a P. falciparum a diferencia de otros años. En los últimos años se han dado casos de P. vivax en Moscú debido al
calentamiento del clima. Puede existir una variante de P.
vivax más adaptada a climas menos calurosos (P. vivax
hibernans) con periodo de incubación prolongado: las infecciones en los meses de otoño se manifestarían clínicamente en la primavera siguiente (6-8 meses después). Esta
forma de P. vivax es frecuente en zonas templadas como
Rusia, Siberia y los países escandinavos. Los casos de P. falciparum son importados (por estudiantes extranjeros e
inmigrantes irregulares de Azerbaiján y Tayikistán principalmente). La transmisión local de P. falciparum desde estos
casos sería posible dada la presencia del vector, pero sería
improbable que se hiciese endémico por las bajas temperaturas ambientales habituales. Actualmente no queda claro
cuantas infecciones son autóctonas y cuantas se deben a
casos importados y se precisa más información sobre la epidemiología de la malaria en Rusia y principalmente en
Moscú.
MOSCÚ
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ALERTAS
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Sarampión
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Enfermedades transmitidas
por priones
Europa: Austria, Alemania, Noruega: brote reciente en
varios países europeos con posible inicio en Austria y con
más de 200 casos declarados en Austria, más de 50 en Alemania y 4 en Noruega. Se piensa que el inicio puede haber
sido en una escuela de Salzburgo donde la mayoría de
alumnos no estaban vacunados (familias con creencias
basadas en la medicina natural y la sabiduría innata del
cuerpo para curarse). En base a estos brotes las autoridades suizas y austriacas recomiendan vacunación frente al
sarampión a los viajeros no inmunes a EURO 2008 en junio.
Europa: Francia: brote de 16 casos en el este de Francia
(Reims) incluyendo transmisión nosocomial. Se estima una
cobertura vacunal en la zona de la vacuna triple vírica de un
92% pero se desconoce la cobertura en los profesionales
sanitarios. Se han identificado los genotipos D4 y D5 (en los
brotes recientes en Rumania, Reino Unido, España y Alemania siempre se había identificado el genotipo D4, siendo la
circulación del genotipo D5 infrecuente).
España (Castilla y León): el 7/4/08 se notifican dos muertes
por enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-variante que se produjeron en diciembre del 2007 y en febrero del 2008. Estas
serían la segunda y tercera muertes por esta causa en el
país tras el caso de una mujer de 26 años en Madrid en el
año 2005. Se piensa que los fallecidos habrían consumido
carne infectada antes del 2001, año en el cual se empezaron
a extremar las medidas para evitar la transmisión. Pese a
esto, las cifras oficiales hablan de más de 700 casos en
ganado desde la primera detección en España en el año
2000. Se espera más información con respecto a estos dos
casos en los próximos meses.
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina adquirido en la comunidad
clon USA 300 (CA-MRSA USA 300)
AUSTRIA
SUIZA
Europa: Reino Unido: aumento de casos de sarampión
especialmente en el sureste de Londres (Lewisham) en
zonas con bajas coberturas vacunales habituales.
Norte América: EEUU y Canadá: identificados pequeños
brotes en Arizona (asociado a un caso importado por un
turista desde Suiza), Wisconsin y Toronto.
Chikungunya
Indonesia: Continúa el brote en el distrito de Bandar Lampung iniciado en diciembre 2007.
Sri Lanka: Epidemia de dengue y chikungunya en la zona de
conflicto del norte del país.
India: Nuevo brote en la zona de Kerala tras la estación de
lluvias.
Alemania (Colonia): se notifica un caso de infección de partes blandas por CA-MRSA USA 300, la cepa de MRSA adquirido en la comunidad más frecuente en los EEUU. El CAMRSA USA 300 tiene capacidad invasora debido a la producción de péptidos específicos que pueden causar la lisis de
neutrófilos y no por la producción de la citotoxina leucocidina Panton-Valentine como la mayoría de las otras cepas de
CA-MRSA. Un varón VIH positivo con 200 CD4/mm3 y carga
viral indetectable, presentó un quiste infectado en zona
abdominal superior que drenó espontáneamente. En el aislado microbiológico se identificó MRSA con patrón en el antibiograma común a las cepas USA 300 (resistente a oxacilina,
eritromicina, ciprofloxacino, moxifloxacino y sensible a clindamicina, gentamicina, rifampicina, cotrimoxazol, linezolid,
fosfomicina, tigeciclina y daptomicina). Con este caso se alerta de la presencia de esta cepa en Europa y de la necesidad
de incluirla en el diagnóstico diferencial de las infecciones de
piel y partes blandas especialmente en pacientes inmunodeprimidos, para adecuar su manejo y tomar medidas para prevenir la transmisión.
Fiebre Amarilla
S. América: persiste el brote y se mantienen las nuevas recomendaciones del CDC respecto a la vacunación para viajeros
a la zona (ver Boletín Marzo 2008).
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Tuberculosis extremadamente Parotiditis
resistente (XDR-TB)
Namibia: se declara un brote de XDR TB. La XDR-TB se diferencia de la MDR-TB (tuberculosis multi-resistente con
resistencia a 2 fármacos tuberculostáticos de primera línea,
habitualmente rifampicina e isoniacida) en que tiene resistencia añadida a fluoroquinolonas y al menos a uno de los
tuberculostáticos inyectables: amikacina, capreomicina o
kanamicina. Se teme que el país no disponga de los recursos necesarios para controlar el brote.
Perú: se dan a conocer los resultados de un estudio de sensibilidad en aislados de muestras de pacientes con tuberculosis. Se obtienen 2235 resultados de 1895 pacientes,
identificándose 698 (36,8%) MDR-TB (resistentes a rifampicina e isoniacida) y 45 (2,4%) de XDR-TB. Estas cepas se
asocian a una elevada mortalidad especialmente en zonas
del mundo con alta prevalencia de VIH y las autoridades
sanitarias internacionales han declarado una alerta a nivel
mundial por la emergencia de estos microorganismos
resistentes, estableciéndose además recomendaciones
específicas para su control.
Moldavia: La República de Moldavia está viviendo un brote
desde octubre de 2007 con un total de 19,550 casos notificados hasta el 23/3/08. La mayoría de los casos son varones
entre 15 y 24 años con antecedentes de vacunación con una
dosis de vacuna monovalente. A finales de febrero todas las
regiones del país estaban afectadas. No ha habido casos mortales. Se está procediendo a la vacunación de grupos de riesgo con vacuna triple vírica según las recientes recomendaciones de la OMS.
Australia: En lo que va de año se han registrado 10 veces más
casos de los habituales en un brote que se ha extendido desde
las regiones del norte del país hacia el oeste.
Canadá: Aumento de los casos respecto a las cifras habituales en todo el 2007 y lo que va de 2008. Se han declarado
casos en 10 de las 13 provincias y ha habido brotes continuos
en las provincias marítimas y en Alberta. La mayoría de los
casos en la cuarta década de edad y con antecedentes de una
única dosis de vacuna.
Metapneumovirus
Canadá: se han visto afectados 60 de 150 ancianos de una
residencia en British Columbia (4 muertes posiblemente
asociadas a la infección). El metapneumovirus humano es
un patógeno respiratorio descubierto en Róterdam en el
2001 y que produce afectación de vías respiratorias altas y
bajas causando enfermedad grave principalmente en niños,
inmunodeprimidos y pacientes con enfermedades crónicas.
Arenavirus
Bolivia: se caracteriza un nuevo arenavirus (“Chapare arenavirus”) que produce fiebre hemorrágica y síntomas parecidos a los producidos por otros arenavirus del Nuevo
Mundo como el Junin, Machupo, Guanarito y Sabia. De
estos, los primeros tres se han asociado a brotes de fiebre
hemorrágica en Suramérica. El virus Chapare es genéticamente distinto a los otros arenavirus y por el momento sólo
se ha identificado un caso (el paciente fallece) quedando
pendientes estudios para identificar el origen de la infección
y de vigilancia epidemiológica.
Tifus murino
El reservorio de R.typhi son los roedores y el vector las pulgas. Los brotes se producen paralelamente al aumento de
población de los primeros. Menos de un tercio de afectados
recuerda contacto con ratas/pulgas, dificultando la sospecha
diagnóstica.
Indonesia: Dos casos importados a Japón en el último mes
desde Bali. Se trata de dos varones jóvenes que habían visitado las áreas turísticas de Nusa Dua y las playas de
Sanur/Kuta. Ya se habían descrito casos de tifus murino
importado desde Indonesia con anterioridad.
Nepal: Un caso importado a Noruega.
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Cólera
Actualización de zonas afectadas:
África: Kenia (valle del Rift, Nyanza, provincias del oeste y
del noreste), Namibia (Ohangwena, Kunene), Zimbawe
(Mashonaland), Somalia (Gedo), Angola (Cunene y Huila),
Etiopía (región somalí), Nigeria (Benue), Malawi (Blantyre),
Mozambique (Nampula).
Asia: Vietnam (varias provincias del norte), China (Hong
Kong, importado de Filipinas), Japón (Saitama)
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humanos y en ratas, presenta características genéticas y
biológicas distintas al resto de la familia Leptospira y genera anticuerpos que no reaccionan en los tests convencionales para la leptospirosis.
Nueva Caledonia: En alerta por leptospirosis desde principios de abril, tras notificarse 50 casos hasta la fecha. Se ha
lanzado una campaña de información pública, destacando
las medidas de prevención de contagio y la similitud en el
debut clínico con el dengue, una epidemia aún por controlar
que afecta a todo el país. Nueva Caledonia presenta una de
las incidencias más elevadas de leptospirosis de toda la
región del Pacífico, con 239 casos en el periodo 2001-05. De
hecho, en estas islas la enfermedad es más frecuente que la
salmonelosis, la hepatitis A, la hepatitis B, la gonorrea y la
tuberculosis.
Dirofilarias
Adam Cuerden
Hyalomma_marginatum
Fiebre hemorrágica de
Crimea-Congo
Rusia: Desde 1990 a 2007 se ha observado la extensión de la
fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en el sur del país,
registrándose casos en 7 de las 13 regiones sureñas. Las
autoridades preveen un empeoramiento de la situación
durante el presenta año. El 90% de los casos se ha presentado en el medio rural, en poblaciones dedicadas a la agricultura y a la ganadería ya que la principal vía de contagio es
la picadura de garrapata o la manipulación de las mismas
sin protección. Todos los grupos etarios se ven afectados
pero el riesgo es mayor en el rango de edad 20-60 años.
Leptospirosis
Perú: Identificada una nueva especie de bacteria, Leptospira licerasiae, en la región de Iquitos, que podría ser responsable de un 40% de los casos de enfermedad. La identificación la han llevado a cabo científicos de la Universidad de
San Diego en colaboración con la Universidad Peruana
Cayetano Heredia. La nueva especie, reflejo de la biodiversidad amazónica, se ha aislado en el cultivo de muestras en
Rusia: En la región de Kirov se han registrado dos casos de
dirofilariasis humana este año que constituyen los primeros
casos en humanos de la región. La infección en humanos es
poco frecuente, se transmite mediante un mosquito vector y
el reservorio lo conforman fundamentalmente perros y
gatos. En 2007 se notificaron casos en otras 19 regiones
rusas.
Gripe aviar
Egipto: La OMS ha confirmado los casos número 49 y 50.
Desde que irrumpió en Egipto en febrero de 2006, 22 personas han fallecido debido a la infección. En enero de este año
4 personas murieron en una sola semana tras la relajación
en las medidas de prevención después de 6 meses sin nuevos casos. Egipto es un de los países más afectados por el
virus fuera de Asia debido a su localización en la ruta migratoria de numerosas aves y a la costumbre de criar aves en
los tejados.
China: Dos casos declarados con agrupamiento familiar: un
hijo transmitió el virus a su padre. El hijo ha fallecido y el
padre se ha recuperado tras recibir oseltamivir, rimantadina
y suero de una mujer a la que se había inoculado vacuna
experimental.
Indonesia: Tres nuevos casos, que elevan el número de
casos totales a 132 con 107 muertes. Los casos no presentaban relación epidemiológica. El mayor agrupamiento de
casos de gripe aviar del mundo se dio en mayo 2006 en este
país cuando 7 miembros de una misma familia fallecieron.
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Rabia
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Mapa distribución de la Rabia. Año 2006
INTRODUCCIÓN:
La rabia es una zoonosis prevenible
causada por un virus ARN neurotrópico
que pertenece a la familia de los Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Es una de
las infecciones más conocidas y temidas desde hace siglos y a pesar del desarrollo de la primera vacuna en 1885, la
OMS estima que entre 30.000 y 70.000
personas fallecen cada año de rabia a
nivel mundial. La mayoría de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo, principalmente en Asia y África,
debido al control inadecuado de la rabia
en animales domésticos.
TRANSMISIÓN:
Países donde la rabia está presente
Países libres de rabia
Sin información
http://www.who.int/rabies/rabies_maps/en/index.html. Visita realizada el 12/5/08
La mayoría de casos se transmiten tras la mordedura de un
animal rábico (perros, gatos, murciélagos, zorros, mofetas,
mapaches), aunque se han descrito casos de transmisión
tras exposición a virus aerosolizado o mediante trasplante
de órgano sólido de donante con rabia no diagnosticada. Los
animales salvajes pueden transmitir la enfermedad directamente al hombre o indirectamente infectando a animales
domésticos que actuarían como fuente de infección. El perro
es la fuente de transmisión en el 90% de los casos de rabia
animal en el mundo. La rabia canina ha desaparecido en la
mayoría de los países europeos y la rabia vulpina es en la
actualidad el principal ciclo epidemiológico de rabia animal
salvaje en Europa.
(menos frecuente, debutando con dolor neuropático, déficits
sensitivos o motores, afectación de pares craneales, mioclonías y convulsiones). Finalmente se progresa a un estado de
coma con parálisis flácida generalizada con complicaciones
cardiovasculares y respiratorias que conducen a la muerte
en menos de 2 semanas.
DIAGNÓSTICO:
En países en vías de desarrollo el diagnóstico clínico en un
paciente no-inmune con antecedentes de mordedura resulta mas sencillo que en los países desarrollados donde la
posible exposición puede pasar inadvertida. Ante un caso
sospechosa se recomienda la toma de las siguientes muestras (previo aviso al laboratorio de referencia y tras extremar
las precauciones para evitar el contagio):
Saliva: se puede realizar detección del ARN viral y aislamiento en cultivo celular
Biopsia cervical: piel de la parte posterior del cuello que
contenga al menos 10 folículos pilosos y los nervios cutáneos de la base del folículo. Se puede realizar PCR e inmunofluorescencia para antígenos virales.
Suero y LCR: la detección de anticuerpos en suero puede
positivizarse hasta varios días después del inicio de la clínica y más tarde en el LCR. La presencia de Ac en suero en
paciente no-inmune es diagnóstico. Si el paciente ha sido
vacunado se extrae una segunda muestra para demostrar
un aumento de títulos. La detección de Ac en LCR sugiere
infección por rabia aunque el paciente haya sido vacunado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Se pueden reconocer distintos estadios de la enfermedad:
periodo de incubación, pródromos, síndrome neurológico
agudo, coma y muerte.
La enfermedad tiene un periodo de incubación medio de 13 meses pero éste puede variar desde pocos días a varios
años. El periodo prodrómico dura entre 2-7 días produciendo síntomas inespecíficos, parestesias y dolor local en el
sitio de la inoculación. La fase neurológica aguda se puede
manifestar como un síndrome encefalítico (hiperactividad,
fiebre persistente, convulsiones, espasmos faríngeos dolorosos provocados por una corriente de aire (aerofobia) o al
ofrecer agua al paciente (hidrofobia), paralítico (cuadriparesia con afectación de esfínteres) o como rabia atípica
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Biopsia cerebral: raramente se realiza antemortem, donde
se puede realizar aislamiento del virus, PCR e inmunofluorescencia para antígeno viral, además del estudio anatomopatológico.
TRATAMIENTO:
puede retrasar el tratamiento si el animal está sano y se
puede observar durante 10 días, salvo que la exposición sea
a zona de la cabeza y cuello, porque se han descrito periodos
de incubación de ≥ 4 días con mordeduras cercanas al SNC.
Ante la duda siempre hay que iniciar tratamiento, que podría
incluso suspenderse si el animal sigue sano tras el décimo
día de observación o si las muestras analizadas del animal
son negativas.
Ningún paciente expuesto a la rabia y no vacunado antes del
inicio de los síntomas ha sobrevivido, con una sola excepción. Se trata de una niña de 15 años de Wisconsin que fue
infectada tras la mordedura de un murciélago. Como tratamiento se utilizó un protocolo experimental con ketamina,
midazolam, benzodiacepinas y barbitúricos, para inducir un
estado de coma, administrándose ribavirina en el dia +3 de
hospitalización y amantadina en el dia +4. La paciente no
falleció pero quedó con múltiples secuelas como disartria,
dificultades motoras y alteraciones de la marcha. Posteriormente se han publicado otros dos casos que tras utilizar el
mismo protocolo los pacientes fallecen.
Puesto que no existe tratamiento eficaz demostrado de esta
infección, el manejo se sigue basando en la profilaxis pre(grupos de alto riesgo) y post-exposición.
PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN:
Indicaciones: personal de unidades asistenciales que pueden
atender enfermos de rabia, actividades laborales de riesgo
(veterinarios, cuidadores de animales, cazadores), viajeros
con estancia prolongada en países donde rabia es endémica
y que permanezcan en zonas rurales. Administración: 3 dosis
de 1 ml de vacuna PCECV (purified chick embryo cell vaccine) o HDCV (human diploid cell vaccine), vía im en los días 0,
7 y 21 o 28 (se puede administrar 0,1 ml de vacuna intradérmica en los mismos días).
Si existe exposición continuada (alto riesgo) y en inmunocomprometidos se podría realizar medición de Ac séricos
antirrábicos para valorar la administración de dosis de
recuerdo.
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Vacunación post-exposición
Individuos no vacunados
previamente
1.0 ml im (deltoide) vacuna
PCECV o HDCV los días
0,3,7,14 y 28 (5 dosis)
Inmunoglobulina antirrábica
(IGR) dosis recomendada
20UI/kg im
Individuos previamente
inmunizados
1.0 ml im vacuna PCECV o
HDCV (deltoide) días 0 y 3
IGR no indicada
· administrada preferiblemente en las primeras 24 horas. La mayor cantidad posible
·
·
·
se infiltrará alrededor de la herida y el resto se administrará im. No se debe administrar mayor cantidad que la recomendada por posible interferencia con la vacuna
(supresión de producción de anticuerpos).
el embarazo y la lactancia no constituyen contraindicación para profilaxis postexposición.
existen pautas de profilaxis postexposición que utilizan la vía intradérmica con
menor coste asociado ya que la dosis necesaria (0.1ml) es muy inferior a la utilizada por vía im. Estas pautas no suelen utilizarse en países desarrollados.
no hay plazo para la profilaxis post-exposición, mientras que para el empleo de IGR
tras el inicio de la vacunación no deben pasar más de 7 días.
BIBLIOGRAFÍA
1. Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG et al. Re-evaluating the burden of rabies in
Africa and Asia.
2. Bull World Health Organ 2005; 83: 360.
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN:
3. Srinivasan A, Burton EC, Kuehnert MJ et al. Transmission of rabies virus from an
organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med 2005; 352:1103.
Tras contacto con animal con rabia o sospechoso hay que
realizar tratamiento inmediato local de la herida (lavado con
jabón durante 5 minutos). Realizar profilaxis antitetánica y
antimicrobiana. Posteriormente, considerar el riesgo en
cada caso (tocar/alimentar animales y las lameduras sobre
piel intacta no se consideraría exposición). Las guías de profilaxis post-exposición varían dependiendo del animal involucrado. La exposición a roedores, conejos y liebres rara vez
requiere tratamiento específico. En zonas de bajo riesgo se
4. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis
2002;2:327.
5. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM et al. Survival after treatment of rabies with
induction of coma. N Engl J Med 2005; 352:2508.
6. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007. Human rabies-Indiana and California, 2006.
MMWR 2007; 56: 361.
7. MMWR Morb Mort Wkly Report 1999. Human rabies prevention-United States, 1999.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR 1999; 48 (RR-1).
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