Recomendaciones Envenenamiento por

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS
ENVENENAMIENTOS POR ANIMALES PONZOÑOSOS
Autor: Dr. A. Sergio Saracco. Médico Toxicólogo.
Magíster en Toxicología, Prof. Toxicología Universidad de Mendoza, Jefe Departamento Toxicología,
Ministerio de Salud - Gobierno de Mendoza.
Prólogo.
La presente Guía de Diagnóstico y Tratamiento de los Envenenamientos por Animales Ponzoñosos
tiene como objetivo básico brindar información sobre:
™ la forma en que se producen estos envenenamientos,
™ las características morfológicas más significativas de las especies de interés sanitario en nuestra
provincia,
™ las manifestaciones clínicas que se deben identificar para realizar el diagnóstico y caracterizar el
cuadro clínico según la gravedad,
™ las medidas que se deben adoptar para tratar a la persona envenenadas,
™ las intervenciones que se deben evitar para impedir las complicaciones,
™ las recomendaciones que se pueden hacer a la población para evitar que ocurran estos eventos.
Introducción.
La mortalidad por incidentes con animales ponzoñosos en el mundo, es un problema de magnitud,
donde la importancia de los artrópodos y los ofidios como fuente potencial y real de accidentes no
deben ser dejadas de lado.
Las picaduras y mordeduras por animales venenosos originan a través de la inyección de su toxina,
trastornos locales y sistémicos de variada intensidad, con características concordantes con la
naturaleza de aquéllas, que pueden llegar a ocasionar graves trastornos a la salud, inclusive la
muerte.
Por ello, el conocimiento de las características morfológicas, el hábitat y la severidad del cuadro
clínico que provoca la toxicidad de los venenos inoculados por cada especie, es fundamental a la
hora de distinguir la gravedad de cada evento y decidir la terapéutica correspondiente.
La presente Guía esta dirigida a los miembros del equipo de salud que deben diagnosticar estos
envenenamientos, tratarlos y dar mensajes claros a la población para prevenirlos. En ella, se
describen los accidentes más habituales y aquellos que por su peligrosidad, deben ser tenidos en
cuenta, especificando pautas de alarma que deben ser conocidas por el personal actuante. Sin dejar
de lado, aquellos factores de riesgo tales como: la edad, patologías preexistentes, sitio de lesión,
mecanismo de acción de los componentes del veneno y el tiempo requerido para dar inicio el
tratamiento específico, todos aspectos que deberán ser tomados en cuenta al momento de actuar.
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ARAÑAS
Generalidades.
Las arañas son artrópodos pertenecientes a la Clase Aracnida y junto a los escorpiones y las
garrapatas, son los representantes de esta Clase de mayor importancia médica.
En la Argentina hay más de 100 especies de arañas distribuidas en varios Géneros, de los cuales tres
poseen especies cuyo veneno puede provocar cuadros de envenenamiento severo en el humano.
Estos Géneros son Latrodectus (“Viuda Negra”), Loxosceles (“araña marrón” o “araña del violín” o
“araña de los rincones”) y Phoneutria (“armadeira” o “araña de los bananeros”). Las picaduras de
estas pueden provocar envenenamientos muy graves con secuelas importantes y en ocasiones
pueden provocar la muerte.
La mayoría de los accidentes son producidos por Latrodectus y en menor medida por Loxosceles. Los
accidentes por Phoneutria si bien pueden llegar a ser graves, son muy raros.
Los venenos de estas arañas químicamente son muy diferentes, así como los cuadros
fisiopatológicos que provocan por lo que el diagnóstico es sencillo de realizar aún en ausencia de la
araña. El tratamiento específico en todos los casos es la aplicación del antiveneno correspondiente,
sin dejar de lado, todo el tratamiento de soporte que se debe realizar en paralelo, según las
alteraciones que presente el intoxicado. El resto de los accidentes, causados por otras arañas no
suele revestir peligrosidad y suele traducirse clínicamente como un cuadro con manifestaciones
locales tales como: enrojecimiento y dolor leve en el sitio de la picadura por Polybetes pitagoricus
(“arañón de monte”, “corredora de monte”) y Lycosa (“araña lobo”, “corredora de jardín”) ó lesiones
urticantes por Grammostola (“Araña pollito”).
LOXOSCELES (“araña marrón”)
Generalidades.
El Loxoscelismo es el emponzoñamiento accidental secundario a la picadura de araña del género
Loxosceles, conocida con el nombre de “araña marrón”, “araña de los rincones” ó “araña homicida”.
La especie de Loxosceles más importante médicamente en el Sur de Sudamérica es Loxosceles
laeta. Es una araña pequeña, las hembras son mucho más corpulentas que los machos, pero estos
poseen las patas comparativamente más largas que estas. Se localiza prácticamente en toda la
provincia. Las hembras adultas tienen un tamaño medio de 9-10 mm y raramente superan los 15 mm
de largo de cefalotórax, posee 3 pares de ojos dispuestos, dos lateralmente y el otro al frente. Son de
color pardo rojizo (tostado), y su cefalotórax muestra una mancha de forma que recuerda a un violín
invertido, esto último hace que en algunos lugares se las conozca como arañas "violín". Sus patas
son más bien largas y su aspecto es endeble. No existen evidencias que sean agresivas y sólo
muerden si se siente amenazada o cuando es aplastada contra el cuerpo cuando está entre la ropa ó
sábanas. Es de hábitos domiciliarios, en particular lugares secos y oscuros, donde se ocultan y tejen
telas irregulares, algodonosas y adherentes. Se alimentan básicamente de insectos. Sus lugares
predilectos son los rincones de las habitaciones, debajo o atrás de muebles, cuadros, interior de
roperos, ropa sin movimiento frecuente, cubrepersianas, uniones de ladrillos, hendiduras de paredes,
etc.). Desde esos sitios salen o caen, apareciendo en las ropas colgadas de la pared, sillas o en las
camas que están junto a la pared. Tiene actividad nocturna principalmente.
Este ejemplar es el responsable de la mayor parte de los casos mortales de aracneísmo en nuestro
país. La mayor incidencia casos se presentan en verano, en forma de epidemias locales reducidas,
habitualmente al vestirse cuando ha quedado la araña entre las ropas.
Mecanismo de acción.
El veneno tiene 3 acciones: Proteolítica, Hemolítica y Coagulante.
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Intoxicación.
El envenenamiento loxoscélico puede presentarse como dos formas clínicas, loxoscelismo cutáneo y
cutáneo-visceral-hemolítico. Dependiendo de ciertos factores entre los que se consideran: cantidad
de veneno inyectado, zona del cuerpo en la que pico, sexo y estado de maduración de la araña, edad
del paciente (peor pronóstico en niños y ancianos), así como características genéticas de la persona.
1. Cutáneo: Representa el 74% a 98% de los casos totales de loxoscelismo. Es un cuadro
localizado, generalmente benigno en cuanto a su letalidad, ya que al afectar la piel, genera
principalmente consecuencias estéticas y/o funcionales. La mayoría de las veces el momento de la
picadura pasa desapercibido; pero posteriormente, dentro de las primeras 6 horas en la zona de
puntura, la piel se torna congestiva, aparece dolor urente, edema local duro con tendencia a
descender. Luego de las primeras 24 a 36 horas se observa en el contorno de la picadura zonas
pálidas, blancas y otras moradas como vetas irradiadas irregularmente aparición de placa
eritematosa ó marmórea (áreas equimóticas y áreas pálidas isquémicas). La piel que rodea la
placa se presenta aún rojiza y edematosa, llegando el edema a extenderse considerablemente. En
la placa marmórea, en particular su parte central, existe pérdida de la sensibilidad térmica y
dolorosa; en contra posición con la región periférica donde hay sensibilidad aumentada. Sobre la
placa pueden aparecer vesículas de contenido seroso o serohemático, que estallan y desaparecen
espontáneamente. Hacia la primera semana, el rubor y el edema van disminuyendo y la placa
marmórea se torna negra. Comienza a formase una escara, rugosa, seca, dura y algo brillante
cuyo tamaño guarda relación con la dimensión de la placa. En la segunda a tercer semana la
escara comienza a desprenderse por los bordes, quedando al descubierto una úlcera necrótica
superficial, que sangra con facilidad, y donde a veces quedan visibles, pero intactos, los músculos
y sus aponeurosis, si bien en estos envenenamientos también hay descriptos cuadros de
mionecrosis. Días más tarde comienza la reparación de los tejidos quedando en el sitio de la
lesión una cicatriz azulada, a veces retráctil y queloide, excepcionalmente dolorosa, que sana
despacio, pudiendo requerir escisión quirúrgica o injerto de la piel.
2. Cutáneo-Visceral-Hemolítico: Corresponde a la forma más grave de loxoscelismo, cuadro
sistémico poco frecuente, que puede tener un curso independiente de la reacción local, y es causa
de muerte normalmente asociada a coagulación intravascular diseminada, hemólisis e
insuficiencia renal aguda. Se desencadena entre las 6 y 24 horas posteriores a la picadura, más
raramente hasta 48 horas después. El paciente comienza con intenso malestar general, cefalea,
vértigos, náuseas, vómitos, diarreas, taquicardia, hipotensión y fiebre. Después sobrevienen los
síntomas más alarmantes: ictericia, hematuria, hemoglobinuria, anemia hemolítica, petequias y
equimosis. El cuadro clínico se agrava, apareciendo disnea, cianosis, respiración estertorosa y
pulso filiforme; el paciente entra progresivamente en insuficiencia renal aguda (principal causa de
muerte), sobreviniendo shock, disminución de la perfusión renal, hemoglobinuria masiva y
coagulación intravascular diseminada sobreviniendo, colapso, coma y muerte.
Diagnóstico.
Por lo general, el diagnóstico de Loxoscelismo es raramente basado en la identificación de la araña.
Lo habitual es que el diagnóstico sea sólo presuntivo, basado en el conjunto de signos y síntomas
clínicos que acompañan al paciente, y la historia de haber sido picado mientras dormía o se vestía.
Pero, en numerosas oportunidades la picadura es sin dolor, pasando inadvertidas por las víctimas. A
esto se suma, que la reacción en la zona de la picadura puede recién hacerse evidente luego de
algunas horas, haciendo que la lesión no presente aspectos claramente definidos en fase temprana.
Esta situación lleva frecuentemente a diagnósticos erróneos de celulitis o picadura de insecto,
retrasando la aplicación del tratamiento específico antes de las primeras 24 horas. En conclusión,
podemos decir que el Loxoscelismo produce un cuadro muy sugestivo, donde la suma de resultados
clínicos y epidemiológicos pueden ayudar a establecer un diagnóstico, aun cuando la araña no haya
sido capturada o identificada.
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Exámenes complementarios.
Hemograma. Hematocrito. Urea. Creatinina. Sedimento de orina. Hepatograma y coagulograma.
Tratamiento.
Medidas Generales.
a. Asepsia del área de picadura, profilaxis antitetánica.
b. El dolor local puede ser controlado con la administración de analgésicos por vía oral o parenteral
c. Control del medio interno con buen balance hidroelectrolítico.
d. Control de la función renal y signos de hemólisis.
e. Hay autores que recomiendan el uso de corticoides, (prednisona 1mg/Kg/día en niños y 40-60
mg/día en adultos por vía oral, durante 5 a 7 días).
Medidas Específicas.
Administrar antiveneno loxosceles en las primeras 24 horas (no hay límite de tiempo para aplicar el
suero si hay manifestaciones víscero-hemolíticas), en dosis suficiente para neutralizar veneno según
DMN (Dosis Mínimas Necrotizantes), disponiéndose la aplicación por vía parenteral, de preferencia
E.V. y según el origen del suero.
Recuerde que el veneno SÓLO es neutralizado por el antiveneno específico, por lo tanto debe ser
administrado siempre que esté indicado y con los recaudos necesarios, ya que los antivenenos se
producen por medio de la inmunización de animales, existiendo el riesgo de hipersensibilidad, que
puede ser de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de Arthus, enfermedad del suero).
La dosis única, dependerá de la severidad del cuadro clínico, no siendo variables la edad o el peso
del paciente. Ver Técnica de Aplicación de Antivenenos, al final de la presente guía.
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Leve: Síndrome local de poco relieve, donde la necrosis, de presentarse, es pequeña y superficial. El
dolor y el edema son poco manifiestos. Evoluciona hacia la curación.
Tratamiento sintomático. Mantener bajo observación durante 12 hs. Solicitar laboratorio específico a
las 6 hs.
Moderado: La necrosis es constante, precedida o no por la clásica placa livoide. El dolor es
constante, urente y de mediana intensidad. Edema manifiesto y doloroso a la presión. Pueden
aparecer vesículas. El compromiso sistémico es inconstante y limitado a escalofríos, astenia,
hiporexia, que desparecen al cabo de pocas horas.
Tratamiento sintomático. Cuando el dolor es urente y la presencia de la pápula o placa persiste más
halla de las 6 a 12 hs de producida la picadura, se administrará el antiveneno loxosceles por vía E.V.
preferentemente.
Tratamiento sintomático
Grave: (Loxoscelismo cutáneo-viseral-hemolítico), lesión cutánea tiende a extenderse a zonas
vecinas. Signos locales de tipo discrásicos. El compromiso general es constante, siendo el aparato
circulatorio y renal los más afectados. La tendencia al CID y a las crisis hemolíticas es frecuente y
agravan el pronóstico. La letalidad es alta.
Internar en Sala o UTI, con laboratorio específico de ingreso y de seguimiento. Administrar el
antiveneno loxosceles por vía E.V. preferentemente.
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Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Clasificación
Leve
Manifestaciones Clínicas
Síndrome local de poco relieve, donde la
necrosis, de presentarse, es pequeña y
superficial. El dolor y el edema son poco
manifiestos.
Evoluciona hacia la curación.
Moderado
La necrosis es constante, precedida o no por
la clásica placa livoide. El dolor es
constante, urente y de mediana intensidad.
Edema manifiesto y doloroso a la presión.
Pueden aparecer vesículas. El compromiso
sistémico es inconstante y limitado a
escalofríos, astenia, hiporexia, que
desparecen al cabo de pocas horas.
Grave
Lesión cutánea tiende a extenderse a zonas
vecinas. Signos locales de tipo discrásicos.
El compromiso general es constante, siendo
el aparato circulatorio y renal los más
afectados. La tendencia al CID y a las crisis
hemolíticas es frecuente y agravan el
pronóstico. La letalidad es alta.
Formas Clínicas
Cantidad de
Veneno a
Neutralizar
cutáneo
cutáneo - visceral
hemolítico
Tratamiento
Sintomático.
ƒ Observación durante 12 hs.
ƒ Laboratorio a las 6 hs.
Sintomático.
ƒ Observación durante 24 hs.
ƒ Laboratorio a las 6 y 24 hs.
Específico.
ƒ Administración E.V. de antiveneno loxosceles*
ƒ Cuando el dolor es urente y la presencia de la pápula o
placa persiste más halla de las 6 a 12 hs de producida la
picadura.
Sintomático.
ƒ Internación en Sala o UTI.
ƒ Laboratorio de ingreso y de seguimiento.
Específico.
ƒ Administración E.V. de antiveneno loxosceles*
ƒ Loxoscelismo cutáneo-viseral-hemolítico
Monovalente Inst. Butantan - Ampolla 5 ml
Monovalente Inst. Malbrán - Ampolla 5 ml
Neutraliza Loxosceles 75 DMN
Neutraliza Loxosceles 1000 DMN
375 D.M.N.
5 amp vía Endovenosa
1 amp vía Endovenosa
750 D.M.N.
10 amp vía Endovenosa
1 amp vía Endovenosa
Siempre se debe verificar el rótulo del antiveneno y/ó el prospecto adjunto para ver la cantidad de veneno que neutraliza cada
ampolla y/ó la dosis recomendada por el fabricante, ya que puede variar entre lotes.
Prevención.
En este sentido, periódicamente se debe efectuar una limpieza cuidadosa de las habitaciones; en
forma particular de los lugares donde habita la araña domiciliaria como por ejemplo en rincones
oscuros, interior de armarios, divanes y detrás de cuadros en las paredes de las habitaciones.
Hay que tener especial cuidado de no aproximar ni unir las camas o sillas con ropa a las paredes (20
cm de distancia). En general, mantener los muebles y enseres alejados de la pared, evitando colgar
vestidos en dichas paredes; sacudir las ropas de cama antes y después de acostarse, de manera
muy especial en la de la cama de los niños; sacudir la ropa antes de usarla. Cuando se hace la
limpieza, evitar la introducción de las manos detrás de cuadros ó debajo de muebles sin haber mirado
y descartado previamente la presencia de la araña. En lo posible evitar el uso de percheros o clavos
dispuestos en la pared para colgar la ropa.
Estas consideraciones son parte de una buena educación en salud, muchas veces contrarias al
conocimiento popular del uso indiscriminado de insecticidas.
LATRODECTUS (“viuda negra”)
Generalidades.
El Latrodectismo es un envenenamiento grave que se produce por la inoculación de veneno de
arañas del género Latrodectus, caracterizado por un síndrome eminentemente neurológico.
En Argentina pueden hallarse varias especies de Latrodectus, estando las de importancia médica
incluidas dentro de dos grupos con seis especies, los grupos curacaviensis y mactans. Casi la
totalidad de las Latrodectus que se hallan en la Argentina son capaces de provocar
envenenamientos, salvo algunas especies como Latrodectus geometricus que no revestirían
importancia médica. Su vigilancia es necesaria para el tratamiento precoz de los casos, identificación
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del agente y planificación de las intervenciones.
Estas arañas son conocidas popularmente como “viudas negras“ o también como: “araña del
lino”,”del trigo” o “rastrojera. La hembra es de tamaño superior al macho, mide de 6-8 mm y
raramente supera los 12 mm de largo de cefalotórax. Presentan patas largas y delgadas, abdomen
globuloso y negro aterciopelado con una o varias manchas de color rojo. De costumbres furtivas y
baja agresividad, sólo reacciona si se la molesta o cuando accidentalmente es comprimida sobre
alguna región del cuerpo. Predominantemente rural, aunque también se han encontrado en medio
urbano, vive al aire libre, entre hierbas, piedras, maderas o cortezas de árboles, en zonas de cultivo,
depósitos de granos, plantaciones de ajo, aceitunas o vid y explotaciones petroleras y gasíferas.
También han sido halladas en jardines y construcciones rurales, excepcionalmente se la encuentra en
el interior de la vivienda humana, resultante de su transporte pasivo junto a productos agrícolas. Su
máxima actividad es de noviembre a mayo inclusive, coincidente con la época de mayor número de
accidentes. El incremento de las temperatura ambiente estival, las altas tasas de reproducción de la
Latrodectus, la intensificación de las labores agrícolas y el aumento de los paseos campestres, donde
las personas se sientan o se tienden en el pasto, hacen que aumenten las posibilidades de contacto
hombre/araña, pudiendo originar verdaderas epidemias de latrodectismo.
Mecanismo de acción.
Síndrome neurotóxico local y sistémico producido por la inoculación de veneno de araña del género
Latrodectus.
Intoxicación.
1. Cuadro Local: Dolor punzante, de intensidad variable, que evoluciona a sensación urente en la
zona de inoculación de la toxina en el lapso de 10 a 60 minutos, suele aumentar de intensidad,
tendiendo a irradiarse o generalizarse a todo el miembro. Por lo general no se observa en la zona
de la puntura lesión local, pero en ocasiones puede apreciarse uno o dos puntos con 1 a 2 mm de
distancia, acompañados de pápula eritematosa, leve edema, hiperestesia, sudoración local y
piloerección. Junto a contractura muscular, localizada en el área de la picadura con tendencia a la
generalización.
2. Cuadro Sistémico: Representado por excitabilidad, insomnio, ansiedad y midriasis. Sin alteración
del estado de conciencia. En las primeras 2 a 3 horas posteriores al accidente, el intoxicado
presenta cuadro neurotóxico con presencia de contracturas y dolores musculares irradiados a
miembros inferiores, dorso y abdomen, que dificultan el mantenerse de pie y alteran la marcha.
Acompañado de excitación y ansiedad pseudopsicótica (siempre con lucidez), con contracturas
musculares generalizadas periódicas, que localizadas en abdomen pueden traducirse en un
aparente abdomen en tabla. Donde la pared abdominal aparece contracturada, el paciente se
agita, se mueve y cambia constantemente de posición en la cama, su abdomen moviliza
normalmente con la respiración. A la palpación se aprecia que éste puede deprimirse y que su
sensibilidad es normal; el signo de Blumberg es negativo y la diferencia de temperatura axilar y
rectal es normal. Suele observarse esto mayormente cuando la picadura es en el tronco o en los
miembros inferiores. El cuadro de envenenamiento es acompañado de taquicardia inicial e
hipertensión, (el marcado aumento de la presión arterial suele ser de gran valor para el diagnóstico
de latrodectismo) seguidos de bradicardia, vómitos, hiperestesia generalizada, sudoración,
sialorrea, midriasis con leve edema bipalpebral, hipersecreción nasal, bronquial y piloerección. El
enfermo puede referir opresión precordial con sensación de muerte inminente (pavor mortis),
acompañado de arritmias, bloqueos, fibrilación auricular y alteraciones electrocardiográficas
relacionadas con los niveles de calcio y potasio en sangre. Es habitual la manifestación en crisis,
donde luego de las mismas, el paciente queda con gran astenia y depresión psíquica. Suele
asociarse paresia vesical e intestinal, y en menor frecuencia priapismo, eyaculación, enuresis y
oliguria. El óbito se produce en general por falla hemodinámica y edema agudo de pulmón, siendo
su morbimortalidad generalmente baja.
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Alrededor del tercer día aparece, en pacientes que han presentado diaforesis intensa, un exantema
micropápulo vesiculoso, en tórax, abdomen y muslos, que corresponde a lesiones de sudamina, que
termina por descamarse al transcurrir de los días.
Diagnóstico diferencial.
Abdomen agudo, apendicitis aguda, úlcera perforada, íleo, cólico biliar o renal e invaginación
intestinal, tétanos o tetania.
Durante el embarazo el latrodectismo puede producir síntomas y signos similares a los que se
observan en la preeclampsia (dolor abdominal e hipertensión).
Exámenes Complementarios.
Laboratorio: las alteraciones de laboratorio son inespecíficas, siendo descritas alteraciones
hematológicas (leucocitosis, linfopenia, eosinopenia), bioquímicas (hiperglucemia, hiperfosfatemia);
en sedimento urinario (albuminuria, hematuria, leucocituria y cilindruria).
E.C.G.: se pueden obsrvar arritmias cardíacas como fibrilación auricular y bloqueos, disminución del
amplitud del QRS y de la onda T, inversión de la onda T, alteración del segmento ST y prolongación
del intervalo QT. Estas alteraciones pueden persistir hasta 10 días.
Tratamiento.
Medidas Generales.
a. Asepsia del área de picadura y profilaxis antitetánica.
b. El dolor local puede ser controlado con la administración de analgésicos por vía parenteral.
c. Administrar gluconato de calcio al 10% c/4 horas, Niños: 1mg/Kg, E.V.; Adultos: 10-20ml, E.V.
d. Restituir las pérdidas de líquidos y electrolitos, en caso de corresponder.
e. No es recomendado el uso de ansiolíticos, ya que pueden enmascarar el cuadro clínico.
Medidas Específicas.
Administrar antiveneno latrodectus, disponiéndose la aplicación de una ampolla por vía parenteral
de preferencia E.V.
La mejoría del paciente, que deberá permanecer hospitalizado en observación no menos de 24 horas,
ocurre entre los 30 minutos y las 3 horas posteriores a la aplicación del suero específico. En caso de
no ceder el cuadro clínico en una hora, se puede repetir la dosis.
La administración del antiveneno en general previene las complicaciones y secuelas, disminuyendo la
letalidad.
Recuerde que el veneno sólo es neutralizado por el antiveneno específico, por lo tanto debe ser
administrado siempre que esté indicado y con los recaudos necesarios, ya que los antivenenos se
producen por medio de la inmunización de animales, existiendo el riesgo de hipersensibilidad, que
puede ser de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de Arthus, enfermedad del suero).
La dosis única, dependerá de la severidad del cuadro clínico, no siendo variables la edad o el peso
del paciente. Ver Técnica de Aplicación de Antivenenos, al final de la presente guía.
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Leve: dolor local, edema local discreto, sudoración local, dolor en miembros inferiores, parestesias en
miembros.
Suministrar tratamiento sintomático, analgésicos, gluconato de calcio 10%, E.V y mantener bajo
observación.
Moderado: además de lo referido, el paciente se presenta ansioso, agitado, con temblores y
contracturas. Además de dolor abdominal, sudoración generalizada, mialgias, dificultad para caminar,
cefalea.
Administrar tratamiento sintomático, analgésicos, gluconato de calcio 10% y el antiveneno
latrodectus, 1 ampolla E.V. del Instituto Malbrán
Grave: además se suma, taquicardia y/o bradicardia, hipertensión arterial, taquipnea, disnea,
nauseas y vómitos, retensión urinaria.
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Administrar tratamiento sintomático, analgésicos, gluconato de calcio 10% y el antiveneno
latrodectus, 1 ampolla E.V. del Instituto Malbrán. Debiendo repetir la dosis en una hora, si el cuadro
clínico no mejora.
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Clasificación
Leve
Moderado
Grave
Manifestaciones Clínicas
Dolor local
Edema local discreto
Sudoración local
Dolor en miembros inferiores
Parestesias en miembros
Además de los referidos.
Ansiedad / agitación
Temblores y contracturas Dolor
abdominal
Sudoración generalizada
Mialgias
Dificultad para caminar
Cefalea
Además de los referidos.
Taqui / bradicardia
Hipertensión arterial
Taquipnea / disnea
Nauseas y vómitos
Retensión urinaria
Tratamiento
Sintomático.
ƒ Analgésicos.
ƒ Gluconato de calcio 10%, E.V.
ƒ Observación.
Sintomático.
ƒ Analgésicos.
ƒ Gluconato de calcio 10%, E.V.
Específico.
ƒ Administración E.V. de antiveneno latrodectus
1 ampolla - Inst. Malbrán
Sintomático.
ƒ Analgésicos.
ƒ Gluconato de calcio 10%, E.V.
Específico.
ƒ Administración E.V. de aantiveneno latrodectus
1 ampolla - “Instituto Malbrán”
Repetir la dosis en una hora, ante la no mejoría del cuadro clínico
Siempre se debe verificar el rótulo del antiveneno y/ó el prospecto adjunto para ver la cantidad de veneno que neutraliza cada
ampolla y/ó la dosis recomendada por el fabricante, ya que puede variar entre lotes.
Se ha empleado exitosamente en Estados Unidos en 1945 la neostigmina - cuyo mecanismo de
acción sería antagónico al efecto farmacológico del veneno de Latrodectus - La neostigmina se
administra parenteralmente en dosis de 0,5-1,0 mg cada 8 h, siendo muchas veces suficiente una
sola dosis.. Debe considerarse en estos cosos, la utilización de atropina para manejar los efectos
muscarínicos de la neostigmina.
Además se deben restituir las pérdidas de líquidos y electrolitos, en los casos que corresponda.
Convalecencia.
En aquellos casos que no se realiza el tratamiento específico, puede variar entre dos semanas y
algunos meses, en ocasiones es muy prolongada. El paciente presenta astenia, sensación de
debilidad, cefalea, insomnio y dolores en diversas partes del cuerpo.
Pronóstico.
Habitualmente bueno. No hay a nivel nacional registro de óbitos, casos graves y/o complicaciones. En
la literatura la letalidad varía entre 0 y 4%.
Prevención.
Son necesarias acciones educativas, orientadas a evitar tenderse en terrenos donde se sabe o se
sospecha que existen arañas Latrodectus, tener cuidado durante la recolección y transporte de
cosechas (vid, aceitunas, ajo, cebolla, papas, gavillas de trigo, pasto o paja). Donde el levantamiento
"a mano" de las mismas, hace que el trabajador rural se vea expuesto. Como los trabajadores en
áreas de explotación gasífera y petrolíferas, de la zona patagónica, donde las arañas puede
introducirse en pozos y plantas de procesamiento, provocando el accidentes.
El trabajador debe estar provisto de guantes, calzado y vestimenta adecuadas (camisas prendida,
mangas largas, guantes), de uso obligatorio durante la jornada laboral.
Cabe recordar que en la Argentina el latrodectismo se encuadrada en la Ley de Accidentes de
Trabajo (Ley 23.643) y en la Ley de Notificaciones Obligatorias (Ley 15.465).
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OTRAS ARAÑAS.
LYCOSA (“Corredora de jardín”)
Generalidades.
Araña de color gris o parda con manchas negras. Mide hasta 2 cm (sin patas). Habita en jardines,
parques, campo y grietas del terreno.
Mecanismo de acción.
Pequeña acción necrótica local. Puede producir eritema y pequeñas ampollas.
Tratamiento.
Sintomático.
POLYBETES pitagoricus (“Araña del monte”)
Generalidades.
Araña de color aleonado con manchas negras. Mide hasta 3 cm (sin patas). Muy agresiva, que
habita en montes, enredaderas, parras, arbustos, tejas y entretechos.
Mecanismo de acción.
Veneno con mínima acción local, generalmente asintomático o con dolor local leve.
Tratamiento.
Sintomático.
GRAMMOSTOLA sp. (“Araña pollito”).
Generalidades.
Araña de color castaño amarillento a casi negro. Mide hasta 8 cm (sin patas). Poco agresiva que
habita en campos.
Mecanismo de acción.
Posee pelos urticantes, por lo que al contacto con estos se produce reacción alérgica con eritema y
prurito.
Tratamiento.
Lavado local con agua fría y eventual uso de antihistamínicos.
ESCORPIONES.
Generalidades.
Los escorpiones o alacranes, son artrópodos quelicerados (Chelicerata), pertenecientes a la Clase
Aracnida, aunque existen evidencias que podrían constituir un grupo aparte. De origen acuático, son
considerados los organismos pioneros en la conquista del ambiente terrestre, hace más de 300
millones de años. A pesar que los escorpiones son considerados un grupo numéricamente poco
expresivo, se reconocen más de 1.500 especies del orden Scorpiones, donde solo algo más de 25
son consideradas capaces de provocar accidentes graves o fatales en el hombre. La mayoría de las
especies, al picar al hombre, solo producen síntomas locales, con dolor y edema local. Otras
especies pueden producir inflamación mucho más importante, que se extiende a todo el miembro
afectado. En algunos casos suelen observarse cordones linfáticos, y adenopatías en la base del
miembro lesionado. Cabe destacar que la gravedad local de la picadura, no guarda relación alguna
con la gravedad general del cuadro. Especies peligrosas, dotadas de toxinas neurotóxicas dan a
menudo escasa sintomatología local y sin embargo pueden ocasionar la muerte.
Estos arácnidos poseen morfología similar, con grandes pedipalpos “pinzas”, quelícero pequeños,
cuatro pares de patas, y un cuerpo dividido en dos partes: cefalotórax (prosoma) y abdomen
(opistosoma) constituido por siete segmentos anteriores anchos (mesosoma) y otros cinco más
estrechos y elongados que conforman una cola (metasoma), en cuyo extremo existe un ultimo
segmento llamado télson, el cual contiene las glándulas venenosas rodeadas de tejido muscular.
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Estas glándulas desembocan a través de un conducto en un orificio del aguijón con forma “garfio”.
Dicho aparato inoculador de veneno tiene como función inyectar el veneno a sus presas y cumplir con
una función defensiva. Se alimentan de presas vivas (carnívoros), por lo general otros artrópodos.
Son de hábitos nocturnos, pasando la mayor parte del tiempo oculto debajo de troncos caídos,
corteza de árboles, hojarasca, rocas, piedras, ladrillos, en grietas o cualquier lugar húmedo, oscuro y
preferentemente cálido.
Médicamente se denomina “escorpionismo” o “alacranismo” al envenenamiento de causa accidental,
que ocurre en el ámbito domiciliario o peridomiciliario, preferentemente urbano, producido por la
inoculación del veneno de alacrán o escorpión. En Argentina si bien existen más de 45 especies de
escorpiones, hasta la fecha solamente se ha asociado a accidentes humanos potencialmente graves
y letales en niños a la especie Tityus trivittatus (Familia Buthiidae). En provincias del norte del país se
encuentran otras especies cuyo veneno puede provocar envenenamientos en el humano (Tityus
bahiensis, Tityus confluens), pero con mucha menor incidencia epidemiológica.
En las zonas periféricas de las grandes ciudades suelen encontrarse otras especies de escorpiones
tales como Bothriurus bonariensis (Familia Bothriuridae), que no representa ningún riesgo sanitario, si
bien su hallazgo es muy frecuente en regiones urbanas y periurbanas, es frecuente verlos en el
peridomicilio, siendo común encontrarlos en jardines sobre todo en los meses cálidos. Estas
especies, al picar al hombre, solo producen síntomas locales, con dolor y edema local.
Tityus trivittatus.
Es una especie ampliamente distribuida en el Norte y Centro del país (Jujuy, Salta, Tucumán,
Formosa, Misiones, Corrientes, Entre Ríos, Chaco, Santiago del Estero, Córdoba, Santa Fe, norte de
la Provincia de Buenos Aires, Catamarca, La Rioja y norte de San Juan), podría llegar a extenderse
más al Sur, involucrando en este caso a Mendoza. Se encuentra preferentemente en ámbitos
urbanos y en estrecho contacto con el hombre, dado que habita en galerías subterráneas, sótanos,
cañerías, túneles, oquedades de paredes y lugares de características parecidas. En estos lugares,
este arácnido puede proveerse de alimento sin mayor competencia y a su vez está libre de otros
predadores, con la sola excepción del ser humano.
Es de color castaño claro con tres líneas o franjas longitudinales más oscuras que resaltan en el
dorso, de allí el nombre de trivittatus, esto lo diferencia de especies de Tityus con dorso oscuro
uniforme (Tityus confluens).
Las pinzas de los pedipalpos poseen dedos largos y delgados. Su cola es articulada y presenta una
púa para la inoculación del veneno (télson) y un apéndice anexo, que semejaría como dos agujones.
ESCORPION VENENOSO: PINZAS LARGAS Y DELGADAS
AGUIJON CON APÉNDICE ANEXO
ESCORPION NO VENENOSO: PINZAS CORTAS y GRUESAS
AGUIJON UNICO
Los ejemplares adultos tienen una longitud de 4 a 6 centímetros.
Mecanismo de acción.
El veneno de los escorpiones es una mezcla compleja de péptidos con actividad neurotóxica,
responsable la liberación de neurotransmisores (acetilcolina y adrenalina), responsables de provocar
una gran cantidad de signos y síntomas concomitantes.
Intoxicación.
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Podemos dividir las manifestaciones clínicas en locales y sistémicas, las que definirán si el cuadro de
escorpionismo es leve, moderado o grave.
Se destacar que la sintomatología local de la picadura, no guarda relación alguna con la gravedad
general del cuadro.
1. Local: El dolor local en la zona de la picada, es una constante en el escorpionismo humano, está
presente en prácticamente el 100% de los casos. Aparece en forma inmediata al accidente y lleva
a que la consulta sea precoz, llegando la mayoría de los pacientes dentro de la primera hora. Este
dolor puede ser discreto (restringido al punto de la inoculación del veneno), o insoportable, urente,
acompañado de parestesias. Puede irradiar a todo el miembro afectado, exacerbándose a la
palpación y persistir durante varias horas o días. A veces se puede observar un leve edema e
hiperemia en la zona de la picadura, acompañado de sudoración y piloerección local. En los
envenenamientos graves, el dolor es enmascarado por las manifestaciones sistémicas,
haciéndose evidente solo después de mejorar las condiciones generales del paciente.
2. Sistémico: Las manifestaciones sistémicas del envenenamiento escorpiónico está caracterizado
por la llamada “tormenta autonómica” con manifestaciones colinérgicas y adrenérgicas que suelen
comenzar precozmente, de manera tal que en las primeras 2 a 3 horas, la gravedad del accidente
está definida.
Se destaca que en los pacientes emponzoñados, puede predominar la clínica colinérgica o la
adrenérgica o presentarse una combinación de ambas.
Manifestaciones colinérgicas:
• hipersecreción lacrimal, nasal, salival y
pancreática;
• náuseas, vómitos y diarreas que pueden
llevar a la deshidratación;
• bradicardia sinusal;
• hipotensión arterial por vasodilatación;
• broncoconstricción;
• broncorrea;
• parestesias;
• priapismo;
• disminución del tono de los esfínteres;
• miosis;
• calambres y fasciculaciones musculares;
• hiperamilasemia
• hipersecreción de adrenalina y
noradrenalina.
Manifestaciones adrenérgicas:
• ansiedad, excitación psicomotriz;
• sudoración,
• palidez cutánea,
• frialdad de extremidades,
• piloerección;
• midriasis;
• taquipnea;
• taquicardia,
• hipertensión arterial,
• arritmias ventriculares,
• hiperglucemia,
• hipopotasemia,
• aumento de la glucemia, del
ácido láctico y del consumo de
oxígeno,
• disminución de la potasemia.
Las manifestaciones gastrointestinales (náuseas y vómitos), a veces son tan intensas que llevan a la
deshidratación. Los vómitos cuando son abundantes, se relacionan directamente con la gravedad del
envenenamiento.
La taquipnea y la hiperpnea son de instalación rápida, pudiendo ser agravadas por el aumento de las
secreciones bronquiales y el broncoespasmo. En los casos más graves puede existir una bradipnea
severa. Las manifestaciones más graves del escorpionismo, se ven a nivel del aparato
cardiovascular, donde el intoxicado presenta dolor torácico opresivo, arritmias, insuficiencia cardiaca,
edema agudo de pulmón y shock. El edema agudo de pulmón, es muchas veces responsable de la
muerte del paciente.
El comportamiento cardíaco se caracteriza por alteraciones electrocardiográficas sugestivas de
miocarditis y/o IAM. Acompañado de un perfil enzimático que muestra aumento de la CPK y la LDH, y
de sus fracciones cardiacas CPK-MB y LDH1. Estudios ecocardiográficos son compatibles con
disfunción de ventrículo izquierdo.
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Finalmente, a nivel del sistema nervioso central el intoxicado puede presentar cefalea y convulsiones,
causadas por encefalopatía hipertensiva. Se han descripto cuadros de hemiplejías, relacionadas con
infarto cerebral.
Diagnóstico.
El dolor local es un síntoma que aparece luego del emponzoñamiento y lleva a que el paciente
concurra con premura a la consulta, llegando la mayoría dentro de la primera hora. Las
manifestaciones sistémicas también suelen comenzar precozmente, de manera tal que en las
primeras 2 a 3 horas, la gravedad del accidente está definida.
Exámenes complementarios.
Laboratorio: glucemia y amilasa sérica, además de hemograma, ionograma y enzimas cardíacas.
E.C.G.: alteraciones electrocardiográficas sugestivas de miocarditis y/o IAM
Ecocardiograma: compatibles con disfunción de ventrículo izquierdo.
Radiografía de Tórax: con evidencias de edema pulmonar, con o sin cardiomegalia.
Tratamiento.
ƒ La administración precoz de antiveneno específico, en general previene las complicaciones, las
secuelas y disminuye la letalidad.
ƒ Toda víctima picada por un escorpión, debe permanecer en observación no menos de 4 a 6 horas
desde el momento del accidente, aún en los cuadros leves, y sobre todo si son niños.
ƒ En los casos moderados se recomienda mantener en observación por lo menos 24 horas.
ƒ En los casos graves se impone el ingreso a terapia intensiva.
Medidas Generales.
a. Asepsia del área de picadura y profilaxis antitetánica.
b. Durante el transporte al centro sanitario, la aplicación de hielo en la herida es de doble utilidad ya
que calma el dolor agudo producido por la picadura y la vasoconstricción ayuda a frenar la
distribución del veneno.
c. El dolor local puede ser controlado con la administración de analgésicos por vía parenteral. O bien
con anestésicos, tipo lidocaína 2% sin epinefrina, administrado localmente o a modo de bloqueo.
d. En el caso de vómitos profusos, ademadas de la hidratación parenteral (con control de PVC, por
riesgo de edema pulmonar), puede ser usada la metoclopramida por vía endovenosa.
Medidas Específicas.
La administración intravenosa de antiveneno escorpiónico (anti Tityus trivitattus), se dispondrá en
todo caso grave y moderado, particularmente en niños menores a 7 años.
Luego de administrar el antiveneno escorpiónico, se observa una mejoría acentuada en las
condiciones generales del paciente, no tan marcadas en aquellos con cuadros más graves, donde las
manifestaciones cardiorrespiratorias persisten por más tiempo, probablemente por el compromiso
cardiaco, que puede terminar en un edema agudo de pulmón; de ahí que el control debe ser riguroso
y siempre en una sala de cuidados intensivos.
Recuerde que el veneno SÓLO es neutralizado por el antiveneno específico, por lo tanto debe ser
administrado siempre que esté indicado y con los recaudos necesarios, ya que los antivenenos se
producen por medio de la inmunización de animales, existiendo el riesgo de hipersensibilidad, que
puede ser de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de Arthus, enfermedad del suero).
La dosis única, dependerá de la severidad del cuadro clínico, no siendo variables la edad o el peso
del paciente. Ver Técnica de Aplicación de Antivenenos, al final de la presente guía.
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Leve: signo-sintomatología local exclusivamente, siendo el dolor el signo guión.
Mantener bajo observación de 4 a 6 horas, con tratamiento sintomático.
Moderado: síndrome local acompañado de síntomas sistémicos, no muy intensos, como sudoración,
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náuseas, vómitos ocasionales, sin compromiso hemodinámico y respiratorio de importancia,
(hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea) y agitación.
Administrar vía E.V. 1 a 3 ampollas de antiveneno escorpiónico, debiendo quedar bajo observación
no menos de 24 hs
Grave: además de los referidos se agrega una o más de las siguientes manifestaciones sistémicas,
más evidentes e intensas. Confusión mental que alterna con excitación psicomotriz, taquicardia
seguida de bradicardia, arritmias, aparición precoz de rinorrea, sialorrea y epífora, sudoración
abundante y generalizada que dificulta el examen físico, hipotermia, palidez, frialdad de los miembros,
espasmo musculares, bradipnea, vómitos profusos y frecuentes (son una señal de gravedad). Puede
evolucionar a shock cardiocirculatorio o edema agudo de pulmón, causa frecuente de óbito.
Administrar vía E.V. 4 a 6 ampollas de antiveneno escorpiónico, debiendo quedar internado en UTI,
con adecuada hidratación parenteral, con control de PVC, por riesgo de EAP, y medicado con
metoclopramida ante la presencia de vómitos profusos.
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Clasificación
Leve
Moderado
Grave
Manifestaciones Clínicas
Signo-sintomatología local exclusivamente,
siendo el dolor el signo guión.
Síndrome local acompañado de síntomas
sistémicos, no muy intensos, como
sudoración, náuseas, vómitos ocasionales,
sin compromiso hemodinámico y respiratorio
de importancia, (hipertensión arterial,
taquicardia, taquipnea) y agitación.
Además de los referidos se agrega una o
más de las siguientes manifestaciones
sistémicas, más evidentes e intensas.
Confusión mental que alterna con excitación
psicomotriz, taquicardia seguida de
bradicardia, arritmias, aparición precoz de
rinorrea, sialorrea y epífora, sudoración
abundante y generalizada que dificulta el
examen físico, hipotermia, palidez, frialdad
de los miembros, espasmo musculares,
bradipnea, vómitos profusos y frecuentes
(son una señal de gravedad). Puede
evolucionar a shock cardiocirculatorio o
edema agudo de pulmón, causa frecuente
de óbito.
Tratamiento
ƒ Observación de 4 a 6 horas
ƒ Tratamiento sintomático
ƒ Administración E.V. de Antiveneno escorpiónico
- 1 a 3 ampollas
(anti Tityus trivitattus)
ƒ Observación no menor a 24 horas
ƒ Administración E.V. de Antiveneno escorpiónico
- 4 a 6 ampollas
(anti Tityus trivitattus)
ƒ Ingreso a Cuidados Intensivos
ƒ En caso de vómitos profusos:
- Hidratación parenteral (bajo control de PVC, por riesgo de EAP),
- Metoclopramida E.V.
Siempre se debe verificar el rótulo del antiveneno y/ó el prospecto adjunto para ver la cantidad de veneno que neutraliza cada
ampolla y/ó la dosis recomendada por el fabricante, ya que puede variar entre lotes.
Prevención.
ƒ Mantener limpios y libres de escombros, jardines, patios y otras áreas alrededor del domicilio.
ƒ Limpiar y movilizar objetos que sirvan de refugio en el interior del domicilio: cortinas, ropas,
sabanas, zapatos, cajas, etc.
ƒ No sujetar ningún objeto con la mano antes de poder observarlo (escombros, trapos de piso, leña,
macetas, ladrillos, etc.), ni introducir la mano o el pie en cavidades antes de revisarlas, con linterna
si fuera necesario (calzado, cajas y alacenas).
ƒ No caminar descalzo en zonas donde exista la probabilidad de su presencia.
ƒ Tener especial cuidado cuando se examinen lugares oscuros y húmedos domiciliarios o
peridomiciliarios (debajo de cortezas de árboles, piedras, ladrillos, sótanos, túneles, depósitos,
cámaras subterráneas).
ƒ Controlar las entradas y salidas de cañerías de las viviendas, las aberturas y hendiduras por donde
estos podrían ingresar o moverse entre los compartimentos. Para eso se deberá proceder al
sellado de grietas, la colocación de rejillas adecuadas en los desagües (tejido de alambre) y de
tapas adecuadas en las salidas y entradas de cañerías, especialmente de noche, ya que estos son
de hábitos nocturnos y de mayor actividad en primavera y comienzos de verano.
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ƒ Combatir las cucarachas que son de sus alimentos preferidos, se puede usar creolina u otro
producto similar en desaguaderos, letrinas, o desinfección por personal especializado. Los
productos recomendados son piretroides solos o combinados con carbamatos.
ƒ Si hay niños pequeños y antecedentes de accidentes por escorpiones en la zona, se pueden
colocar las patas de camas o cunas en el interior de frascos de vidrio, ya que los escorpiones
tienen dificultad para trepar superficies lisas de vidrio si se mantienen limpias. Además tener
especial cuidado de que las sábanas y colchas en general no cuelguen desde la cuna al piso, para
evitar que los escorpiones puedan subir.
ƒ Ante el conocimiento de la presencia de alacranes en la zona, prestar especial atención cuando se
estén realizando labores de albañilería, plomería o construcción en el mismo domicilio o en
edificaciones linderas, ya que esto puede ser motivo de la presencia de escorpiones en lugares
insospechados por la movilización de estos ante la alteración de su ambiente.
ƒ Ante una picadura se debe concurrir al Centro Sanitario más cercano para la asistencia y control
del paciente, si es posible con el animal, vivo o muerto.
ƒ Mientras es trasladado, colocar hielo o un refrigerante sobre la zona de picadura a fin de disminuir
el dolor y retrasar la distribución del veneno por la vasoconstricción.
ƒ La rapidez en la consulta y el traslado es muy importante dado que los mejores resultados clínicos
se obtienen cuando el antiveneno se aplica antes de las dos horas de transcurrida la picadura,
casos moderados y graves.
ƒ No hacer torniquete, ni cortes en el lugar de la picadura.
Vigilancia Epidemiológica.
La notificación de cada caso a la Dirección Provincial de Epidemiología y Centro Provincial de
Intoxicaciones, es importante a fin de contar con información veraz para planificar, implementar y
evaluar intervenciones para la prevención, educación para la salud, capacitación y producción de
antivenenos.
SERPIENTES
Introducción.
El envenenamiento por serpientes venenosas es una urgencia médica, frecuente en algunas zonas
del país. Según datos del Programa Nacional de Ofidismo, se registran alrededor de 850 casos
anuales, siendo en su gran mayoría producidos por víboras del género Bothrops (“yarará”), en menor
número (menos del 3%) por víboras del género Crotalus (“cascabel”), y en un porcentaje casi
insignificante por serpientes del género Micrurus (“coral”).
Estos tres géneros son los únicos de importancia sanitaria en el país y nuestra provincia. Las
especies pertenecientes a estos géneros poseen características morfológicas que los diferencian y su
conocimiento puede ser de gran valor para facilitar la identificación del animal agresor en casos de
envenenamiento, y optar por el tratamiento específico de manera oportuna.
Nuestro país produce todos los antivenenos ofídicos que se requieren para el tratamiento específico
de los emponzoñamientos. La producción está a cargo del Instituto Nacional de Producción de
Biológicos (I.N.P.B.) dependiente de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud
(A.N.L.I.S.) “Dr. Carlos G. Malbrán”, la provisión se realiza desde el Ministerio de Salud de la Nación y
su distribución a través de su par provincial que se ocupan de que los mismos lleguen a los
establecimientos que operan como Centros Antiponzoñosos en todo el territorio provincial.
La mayoría de los casos son notificados durante la temporada de verano. Los accidentes se producen
en todos los grupos etáreos, pero el 25% de las notificaciones corresponden a envenenamientos en
adolescentes (11 a 20 años) con franco predominio del sexo masculino, (mayor al 66%). En cuanto a
la localización de la mordedura, más del 70% de los casos ocurre en los miembros inferiores, por
debajo de la rodilla.
Los venenos de cada género tienen propiedades biológicas muy diferentes, produciendo
manifestaciones tóxicas características que permiten identificar clínicamente tres síndromes
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correspondientes a: “envenenamiento botrópico”, “envenenamiento crotálico” y “envenenamiento
elapídico”. Es importante que el personal de salud esté familiarizado con estos síndromes, para
arribar a un diagnóstico precoz que permita la administración, en tiempo y forma, del antiveneno
específico y el tratamiento complementario correspondiente.
Existen en nuestro país más de 100 especies de serpientes, la mayoría de ellas inofensivas por no
producir veneno o por no poder inyectarlo eficientemente en el ser humano. A estas se las denomina
“no venenosas”. Algunas de ellas (“falsa coral” o “falsa yarará”) presentan características
morfológicas parecidas a las serpientes venenosas. Debe igualmente tenerse en cuenta que
cualquier ofidio no venenoso puede provocar lesiones locales por acción mecánica directa en el acto
de morder.
Las serpientes de importancia sanitaria poseen glándulas productoras de veneno (que es una
secreción salival modificada de tipo serosa), conectadas por un conducto glandular a dientes
especializados para la inoculación del mismo. La inyección de este veneno provoca serios disturbios
en el organismo humano que pueden ocasionar incluso la muerte.
El reconocimiento del ofidio agresor puede ser de gran ayuda, pero no imprescindible para la
administración precoz y efectiva del tratamiento con el antiveneno específico. Por ello, el personal de
salud debe poseer las herramientas básicas para diferenciar morfológicamente las serpientes
venenosas de aquellas que no lo son.
La clase de los reptiles (Reptilia) tiene más especies extinguidas que vivientes. El cuerpo de los
reptiles está revestido de escamas duras, secas y córneas, que los protegen contra la desecación y
los depredadores, no les sirve para la regulación de la temperatura corporal, por consiguiente, tienen
la misma temperatura que el medio que los rodea (mal llamados animales de “sangre fría”).
Las serpientes tragan a su presa entera, aunque sea de mayor tamaño, sin cortarla ni masticarla. Los
dientes tienen la función de sujetar a la presa, mientras los colmillos son dientes con función
especializada en inocular el veneno. Las glándulas salivales se han especializado como glándulas
venenosas. De acuerdo a las características de los dientes del maxilar superior se pueden clasificar
en: Solenoglifas (Colmillos anteriores grandes, acanalados, móviles). Ej: yarará, cascabel.
Proteroglifas (Colmillos anteriores, fijos, con surco), ej: coral, cobra. Opistoglifas (Colmillos
posteriores con surco longitudinal). Ej: Phylodrias, Clelia. Aglifas (Dientes macizos de igual tamaño).
ej: la mayoría de colubrídos (culebras).
Las serpientes que presentan mayor peligro para el hombre se agrupan en los 2 primeros grupos.
Organos de los sentidos: poseen olfato bien desarrollado (lengua bífida), oído precario, mala vista; sin
embargo algunas especies (Bothrops/Crotalus) tienen un órgano termosensor (localizado entre el ojo
y la fosa nasal) llamado foseta loreal que le permite detectar la presa por la emisión de calor. Los
viboreznos recién nacidos nacen con veneno.
En la Argentina, las serpientes que revisten importancia médico-toxicológica pertenecen a los
géneros Bothrops (Nombre vulgar: Yarará), Crotalus (Nombre vulgar: Cascabel) y Micrurus (Nombre
vulgar: Coral).
Primeros Auxilios.
i. NO usar torniquetes, esta medida agrava el bloqueo vascular, favoreciendo el síndrome isquémicoedematoso y la necrosis.
ii. NO realizar incisiones, amplias fasciotomías, ni cauterizaciones en el sitio de la mordedura, pues
estas medidas destruyen tejidos y pueden limitar las funciones hacer incisiones sobre la
mordedura.
iii. NO inyectar antiveneno en el sitio de la mordedura, pues aumenta el edema y con ello la isquemia.
iv. NO administrar agentes inhibidores de la fibrinólisis ante la presencia de síndrome hemorragíparo
sugestivo de coagulación intravascular diseminada (C.I.D.) Esta medida agrava la coagulopatía y
provoca hemorragias intensas.
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v. NO suministrar bebidas alcohólicas como estimulantes o para mitigar el dolor, ni colocar sustancias
como vinagre. alcohol, kerosén, etc. en la zona de la mordedura.
BOTHROPS (“Yarará”)
Generalidades.
El 98% de los accidentes por ofidios venenosos son por este género. Poseen foseta loreal, son
agresivas y si se les invade su territorio atacan. Prefieren terrenos húmedos (Yarará grande), áridos
(Yarará chica) ó desérticos/semiáridos (Yarará ñata), cercanos a pastizales; se refugian debajo de
troncos, ramas secas, leña, piedras, peñascos, cuevas de roedores. De hábitos crepusculares. En la
Argentina hay 7 especies, siendo las 2 primeras las de importancia para Mendoza.
a. Bothrops ammodytoides ("yarará ñata")
Medidas: 0,6 a 0.7 mt. Coloración: castaño-amarillo claro
Dibujos con rombos en su dorso castaño claro.
Tiene la naríz hacia arriba (“ñata”)
b. Bothrops neuwiedi ("yarará chica")
Medidas: 0,6 a 1,1 mt. Coloración: castaño grisáceo
Dibujos en forma de trapecios castaño oscuro, casi negro
en el cuerpo.
c. Bothrops alternatus ("yarará grande o víbora de la cruz”)
Medidas: 1,2 a 1,5 mt. Coloración: castaño claro
Dibujos en forma de riñón castaño oscuro en el cuerpo
Dibujo que simula una cruz sobre la cabeza
Mecanismo de acción.
Distribución del género Bothrops en
la República Argentina
El veneno tiene 3 acciones:
• Inflamatoria aguda (potencialmente necrotizante): responsable del cuadro cutáneo local, por
destrucción celular directa, destrucción de la matriz extracelular y tejido muscular, e indirectamente
por isquemia y activación y/o liberación de mediadores de procesos inflamatorios (leucotrienos,
prostaglandinas, interleuquinas) producidas por diferentes componentes del veneno.
• Coagulante: responsable del cuadro de anticoagulación, por activación de la transformación de
fibrinógeno a fibrina mediante la activación de factores de coagulación (X, V y otros) y/o por
mecanismos de acción trombina –símil activando el fibrinógeno (factor I) de manera similar a la
trombina. Paradójicamente, esta actividad coagulante conduce a la incoagulabilidad sanguínea
debido a la afibrinogenemia que produce por consumo. La actividad coagulante puede conducir a
un fenómeno de coagulación intravascular diseminada (C.I.D).
• Hemorrágica o vasculotóxica: responsable de la acción hemorrágica, por metaloproteinasas
(“hemorraginas”) y otros componentes, que degradan la matriz extracelular y lesionan el endotelio
vascular.
También produce activación de sistemas hipotensores mediados por calicreína-bradiquinina y
bloquea la acción de la enzima convertidora de angiotensina III, lo cual conjuntamente a la
hipovolemia relativa producida por las hemorragias puede conducir al colapso hipovolémico
irreversible.
Intoxicación.
El veneno de las Bothrops produce un cuadro clínico con alteraciones locales y sistémicas compatible
con un síndrome histotóxico – hemorrágico que puede conducir a la muerte. Si bien el veneno de las
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distintas especies de Bothrops no es idéntico, el envenenamiento se traduce clínicamente en un
cuadro similar.
1. Cuadro Local: se visualiza lesión de punctura de uno ó ambos colmillos. Aparece dolor local,
edema que se hace ascendente y que puede alcanzar la raíz del miembro. Puede haber
sangrado por el sitio de inoculación. Con las horas aparecen equimosis y ampollas con contenido
serohematico. Al 5º a 7º día la lesión puede evolucionar hacia la necrosis. El veneno de los
ejemplares muy adultos tiene mayor efecto necrotizante que coagulante, y el de las crías es más
coagulante que necrotizante, por lo que a veces se puede observar cuadros locales leves, con
alteraciones severas en la coagulación y viceversa.
2. Cuadro Sistémico: las alteraciones en la coagulación y la acción de las hemorraginas se
evidencian por prolongación del tiempo de coagulación hasta incoagulabilidad sanguínea
manifestándose en epístaxis, hematuria, gingivorragias, melenas, etc. También puede haber
vómitos, hipotensión arterial, taquicardia, necrosis tubular aguda, shock.
Diagnóstico.
En la mayoría de las oportunidades es fácil realizar el diagnóstico de envenenamiento botrópico dado
que clínicamente es bien diferenciable de otros envenenamientos por serpientes. El diagnóstico se
basa en el antecedente de la mordedura (de manera excepcional puede faltar este dato), asociado al
cuadro clínico compatible y a la prolongación del tiempo de coagulación (TC).
Exámenes complementarios.
La primera determinación que se debe realizar al ingreso del paciente es el tiempo de coagulación;
que ofrece información rápida del estado de coagulación del paciente y para ello no es necesario un
laboratorio de alta complejidad. (Extraer 5 ml de sangre, en tubo seco, colocar en palma de mano
cerrada -lo ideal es a baño María- y a partir del 5º minuto se invierte el tubo para controlar cuando
coagula la sangre. Lo normal es menor a 12 minutos. Si coagula entre 12 y 30 minutos es
parcialmente coagulable; si coagula después de los 30 minutos es incoagulable. Esto es de
relevancia a la hora del tratamiento).
Específico. Tiempo de coagulación, TP y KPTT. Está formalmente contraindicado el tiempo de
sangría.
Otros exámenes. Hemograma, urea, creatinina, sedimento de orina.
Tratamiento.
Medidas Generales.
a. Asepsia del área de la herida, profilaxis antitetánica.
b. Retirar anillos, pulseras, cadenas, tobilleras y zapatos que puedan comprometer la circulación
sanguínea.
c. Inmovilizar y elevar el miembro afectado
d. El dolor local puede ser controlado con la administración de analgésicos, no dar aquellos que
interfieran con la coagulación tipo aspirina
e. Instalar buen acceso venoso para asegurar un volumen circulatorio (hidratación parenteral) y una
adecuada diuresis para prevenir insuficiencia renal.
f. Antibióticos para cubrir gérmenes gram positivos y anaerobios.
g. Evitar la administración de inyecciones innecesarias ya que existe el riesgo de hemorragias por
defecto de coagulación.
Medidas específicas.
a. Administrar antiveneno bothrópico, disponiéndose la aplicación por vía E.V.
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b. La dosis única, dependerá de la severidad del cuadro clínico, no siendo variables la edad o el peso
del paciente.
c. Ver Técnica de Aplicación de Antivenenos, al final de la presente guía.
d. Los pacientes deben ser internados según corresponda en sala general o terapia intensiva.
Recuerde que el veneno sólo es neutralizado por el antiveneno específico, por lo tanto debe ser
administrado siempre que esté indicado y con los recaudos necesarios, ya que los antivenenos se
producen por medio de la inmunización de animales, existiendo el riesgo de hipersensibilidad, que
puede ser de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de Arthus, enfermedad del suero).
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Leve: dolor y edema local mínimo o ausente, manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes,
con o sin alteración del tiempo de coagulación.
La cantidad aproximada de veneno a neutralizar es de 75 a 100 mg.
Moderado: dolor y edema que afecta más de un segmento anatómico, acompañado o no de
alteraciones hemorrágicas locales o sistémicas, con o sin alteración del tiempo de coagulación.
La cantidad aproximada de veneno a neutralizar es de 100 a 200 mg.
Grave: edema extenso que puede comprometer todo el miembro, acompañado de dolor intenso.
Independientemente del cuadro local, existen manifestaciones sistémicas como incoagulabilidad
sanguínea, hipotensión arterial, oligoanuria, shock y hemorragias intensas.
La cantidad aproximada de veneno a neutralizar es de más de 200 mg.
Al dosificar considerar la capacidad neutralizante de los diferentes antivenenos botrópicos sobre el
veneno de la especia involucrada en el accidente. La dosis están referidas a los Antivenenos
Botrópicos del Instituto Nacional de Producción de Biológicos - A.N.L.I.S. “Dr. Carlos G. Malbrán”
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Tratamiento
Clasificación
Manifestaciones Clínicas
Género Bothrops
Leve
Dolor y edema local mínimo o ausente,
manifestaciones hemorrágicas discretas
o ausentes, con o sin alteración del
tiempo de coagulación.
75 a 100 mg
• 2 a 4 ampollas
Moderado
Dolor y edema que afecta más de un
segmento anatómico, acompañado o no
de alteraciones hemorrágicas locales o
sistémicas, con o sin alteración del
tiempo de coagulación.
100 a 200 mg
• 4 a 8 ampollas
Cantidad
Aproximada de
Veneno a
Neutralizar
Numero Aproximado de
Ampollas
(de acuerdo a la potencia
(1)
neutralizante de cada lote)
Edema extenso que puede comprometer
todo el miembro, acompañado de dolor
intenso.
Independientemente del cuadro local
Grave
• Más de 8 ampollas
más de 200 mg
existen
manifestaciones
sistémicas
como
incoagulabilidad
sanguínea,
hipotensión arterial, oligoanuria, shock y
hemorragias intensas.
Al dosificar considerar la capacidad neutralizante de los diferentes antivenenos botrópicos sobre el veneno de la especia
involucrada en el accidente. La dosis están referidas a los Antivenenos Botrópicos del Instituto Nacional de Producción de
Biológicos - A.N.L.I.S. “Dr. Carlos G. Malbrán”
Complicaciones.
Síndrome compartimental – Insuficiencia renal aguda – Abscesos – Necrosis – Amputaciones.
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CROTHALUS (“Cascabel”)
Generalidades.
Del 1 al 2% de los accidentes por ofidios venenosos son debidos a este género.
Poseen foseta loreal, son agresivas, si se les invade su territorio atacan, aunque
previamente denuncian su presencia mediante el sonido tipo chicharra seca que
emite el “crótalo o cascabel” en su extremo caudal, que es una formación quitinosa,
córnea, compuesta por canutos aplastados y engarzados que aumentan en cada
muda. Prefieren terrenos áridos o semiáridos, pastos secos, leña seca, huecos.
De este género la única especie que existe enn uestro país es C. durissus terrificus
Medidas: 0,6 y 1,5 mt. Coloración: marrón oscuro con rombos.
Mecanismo de acción.
Distribución del género Crotalus
en la
República
El veneno tiene 3 acciones:
• Neurotóxica: por acción presináptica en las terminaciones neuromusculares inhibiendo la
liberación de acetilcolina (Ach), lo que da origen a parálisis motoras.
produce lesiones de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólisis). La mioglobina
• Miotóxica:
liberada se hace evidente por la coloración oscura de la orina (mioglobinuria), típica de este
envenenamiento. La precipitación de mioglobina en los túbulos renales puede conducir a
insuficiencia renal aguda..
•
Coagulante: alrededor de la mitad de los envenenamientos pueden coexistir con alteraciones de
la coagulación por componentes coagulantes que producen desde prolongación del TC hasta
incoagulabilidad sanguínea por consumo de fibrinógeno.
Intoxicación.
1. Cuadro Local: se presentan mínimos signos locales caracterizados por leve eritema,
acompañado o no de discreto edema a nivel del sitio de hincamiento de los dientes inoculadores.
En este caso no hay dolor, inclusive puede haber hipoestesia o anestesia de la zona mordida
dolor leve, edema leve, parestesia local.
2. Cuadro Sistémico: son de instalación generalmente rápida con visión borrosa, diplopía,
anisocoria, disminución de la agudeza visual, ptosis palpebral (facies miasténica), dificultad para
hablar, mialgias y oscurecimiento de la orina (por mioglobinuria). Aproximadamente la mitad de
los casos pueden presentar trastornos de la coagulación sanguínea hasta incoagulabilidad y
manifestaciones generales como náuseas, vómitos, sudoración, somnolencia, inquietud o
agitación. En emponzoñamientos graves pueden producirse parálisis respiratoria, (del 15 al 20%
de los pacientes pueden requerir soporte ventilatorio) e insuficiencia renal aguda entre el 1º y 5º
día. Los signos y síntomas neurológicos se mantienen alrededor de 2 semanas desapareciendo
gradualmente sin secuelas aparentes
Diagnóstico.
El diagnóstico se basa en el antecedente de la mordedura (de manera excepcional puede faltar este
dato) asociado al cuadro clínico compatible y a las alteraciones de los exámenes de laboratorio,
principalmente la presencia de mioglobinuria y el aumento de las enzimas indicadoras de daño
muscular (creatininfosfoquinasa, CPK).
Exámenes complementarios.
Hemograma. CPK. Urea. Creatinina. Mioglobina.Tiempo de Coagulación. Sedimento urinario.
Tratamiento.
Medidas Generales.
a. Asepsia del área de la herida, profilaxis antitetánica
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b. El dolor local puede ser controlado con la administración de analgésicos, no dar aquellos que
interfieran con la coagulación tipo aspirina
c. Asegurar un buen volumen circulatorio (hidratación parenteral) y una adecuada diuresis para
prevenir insuficiencia renal.
d. Antibióticos para cubrir gérmenes gram positivos y anaerobios.
Medidas específicas.
a. Administrar antiveneno crotálico, disponiéndose la aplicación por vía E.V.
b. La dosis única, dependerá de la severidad del cuadro clínico, no siendo variables la edad o el
peso del paciente
c. Ver Técnica de Aplicación de Antivenenos, al final de la presente guía.
d. Los pacientes deben ser internados según corresponda en sala general o terapia intensiva.
Recuerde que el veneno sólo es neutralizado por el antiveneno específico, por lo tanto debe ser
administrado siempre que esté indicado y con los recaudos necesarios, ya que los antivenenos se
producen por medio de la inmunización de animales, existiendo el riesgo de hipersensibilidad, que
puede ser de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de Arthus, enfermedad del suero).
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Leve: escasa signo-sintomatología neurotóxica de aparición tardía, sin mialgias ni alteración del color
de la orina, con o sin alteración de la coagualación sanguínea.
La cantidad aproximada de veneno a neutralizar es de 50 mg.
Moderado: presencia de signo-sintomatología neurotóxica de instalación precoz, mialgias discretas,
con o sin alteración del color de la orina, con o sin alteración de la coagulación sanguínea.
La cantidad aproximada de veneno a neutralizar es de 100 mg
Grave: neurotoxicidad evidente e importante, facies miasténica, debilidad muscular, mialgias
generalizadas, orina oscura, oliguria hasta la instalación de insuficiencia renal aguda, con o sin
alteración de la coagulación sanguínea
La cantidad aproximada de veneno a neutralizar es de 200 mg.
Cada lote lleva una indicación del poder neutralizante del antiveneno expresado en miligramos de
veneno que son neutralizados. (Por ello este dato debe ser tomado en cuenta cuando se calculan las
ampollas a administrar a cada paciente).
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Clasificación
Tratamiento
Manifestaciones Clínicas
Género Crotalus
Cantidad Aproximada de Veneno a Neutralizar
Leve
Escasa signo-sintomatología neurotóxica de aparición
tardía, sin mialgias ni alteración del color de la orina,
con o sin alteración de la coagualación sanguínea.
50 mg
Moderado
Presencia de signo-sintomatología neurotóxica de
instalación precoz, mialgias discretas, con o sin
alteración del color de la orina, con o sin alteración de
la coagulación sanguínea.
100 mg
Grave
Neurotoxicidad evidente e importante, facies
miasténica,
debilidad
muscular,
mialgias
generalizadas, orina oscura, oliguria hasta la
instalación de insuficiencia renal aguda, con o sin
alteración de la coagulación sanguínea.
200 mg
Cada lote lleva una indicación
del poder neutralizante del
antiveneno
expresado
en
miligramos de veneno que son
neutralizados. (Por ello este
dato debe ser tomado en
cuenta cuando se calculan las
ampollas a administrar a cada
paciente)
Al dosificar considerar la capacidad neutralizante del lote de antiveneno. Son accidentes que
pueden revestir mucha gravedad por las característica neurotóxicas del veneno y por la
complicación renal que puede producirse.
MICRURUS ("Coral")
Generalidades.
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Distribución del género Micrurus
en la República Argentina
Menos del 1% de los accidentes por ofidios venenosos son debido a este género. No son agresivas,
son tímidas, huídizas, sólo atacan si se ven amenazadas o agredidas.
Son de hábitos subterráneos, nocturnos, crepusculares. Suelen encontrarse bajo piedras, troncos.
Son ovíparas, a diferencia de la yarará y la cascabel que son ovovivíparas (ponen huevos, pero la
cría nace dentro de la víbora). No poseen foseta loreal, tienen ojos pequeños, son proteroglifas, el
cuerpo tiene anillos completos de colores rojos, negros y blancos o amarillentos dispuestos en forma
transversal (los negros en series impares. Las especies que se encuentran en la Argentina incluyen:
Rojo – Negro – Blanco – Negro – Blanco – Negro – Rojo: M. frontalis
Rojo – Blanco – Negro – Blanco – Rojo: M. corallinus
Rojo – Negro – Blanco – Negro – Rojo: Falsa coral
Mecanismo de acción.
El veneno tiene acción Neurotóxica
Por presencia de neurotoxinas a nivel:
ƒ Presináptico: inhiben la liberación de la acetilcolina (Ach) de las terminaciones nerviosas
ƒ Postsináptico: bloquea la unión de la acetilcolina (Ach) a los receptores colinérgicos nicotínicos en
la placa neuromuscular (efecto clínico curare-símil).
Las de la mayoría de las especies de Argentina actúan a nivel post-sináptico, y solo las de M.
corallinus actuarían a nivel pre y post-sináptico.
Intoxicación.
La sintomatología corresponde a un síndrome neurotóxico de aparición precoz, generalmente dentro
de la primera hora de ocurrida la mordedura. Se pueden presentar:
1. Cuadro Local: son mínimas, con escaso dolor o sin él, leve edema, hipo o anestesia
2. Cuadro Sistémico: se caracterizan por el compromiso neuro-muscular, motor y sensitivo, que
progresa desde el sitio de la mordedura con parálisis de los músculos faciales, faringolaríngeos
(crisis de sofocación, sialorrea, disfagia), oculares (ptosis palpebral, facies miasténica,
oftalmoplejía, anisocoria), la parálisis descendente se va agravando apareciendo trastornos en la
deglución, en el habla; entre las 4 y 8 horas hay trastorno respiratorios por parálisis de los
músculos intercostales, diafragma y accesorios de la respiración que puede llevar a la
insuficiencia respiratoria y muerte.
Hasta la fecha no se han descripto clínicamente alteraciones de la coagulación, ni mioglobinuria.
Diagnóstico.
En la mayoría de las oportunidades el diagnóstico se facilita porque el accidentado refiere las
características del animal agresor a lo que se asocia el cuadro clínico compatible. No existen
exámenes complementarios que faciliten el diagnóstico.
Exámenes complementarios.
Ninguno.
Tratamiento.
Medidas Generales.
a. Asepsia del área de la herida, profilaxis antitetánica
b. El dolor local puede ser controlado con la administración de analgésicos, no dar aquellos que
interfieran con la coagulación tipo aspirina
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c.
Asegurar un buen volumen circulatorio (hidratación parenteral) y una adecuada diuresis para
prevenir insuficiencia renal.
d. Antibióticos para cubrir gérmenes gram positivos y anaerobios.
Medidas específicas.
a. Administrar antiveneno micrurus, disponiéndose la aplicación por vía E.V.
b. La dosis única, dependerá de la severidad del cuadro clínico, no siendo variables la edad o el
peso del paciente
c. Ver Técnica de Aplicación de Antivenenos, al final de la presente guía.
d. Los pacientes deben ser internados según corresponda en sala general o terapia intensiva.
Recuerde que el veneno sólo es neutralizado por el antiveneno específico, por lo tanto debe ser
administrado siempre que esté indicado y con los recaudos necesarios, ya que los antivenenos se
producen por medio de la inmunización de animales, existiendo el riesgo de hipersensibilidad, que
puede ser de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de Arthus, enfermedad del suero).
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Todos los cuadros son considerados Graves por el riesgo de insuficiencia respiratoria debida a la
parálisis muscular.
La cantidad aproximada de veneno a neutralizar es de 50 mg, equivalente a 10 ampollas de
antiveneno Micrurus del Instituto Nacional de Producción de Biológicos – A.N.L.I.S. “Dr. Carlos G.
Malbrán”
Clasificación de accidentes según gravedad, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Clasificación
Tratamiento
Manifestaciones Clínicas
Numero Aproximado de Ampollas
Género Micrurus
(de acuerdo a la potencia neutralizante de cada lote)
Grave
Todos los cuadros son considerados
GRAVES por el riesgo de insuficiencia
respiratoria debida a la parálisis muscular.
50 mg
10 ampollas
Al dosificar considerar la capacidad neutralizante del lote de antiveneno. Puede ser utilizado junto a otros fármacos.
Técnica de Aplicación de Antivenenos.
La dosis a administrar es una aproximación a la neutralización de la cantidad de veneno inoculado
por la serpiente. Así que una vez establecida la dosis según la severidad del cuadro clínico, el
número total de ampollas se diluirá en 200-250 ml (niños) de solución dextrosada o fisiológica. Los
niños recibirán la misma dosis que los adultos. La vía de administración de elección es la
endovenosa.
Se administrarán corticoides y difenhidramina E.V. 20 minutos antes de iniciarse la infusión para
disminuir el riesgo de reacciones alérgicas de tipo inmediato, siendo la más temida, la reacción
anafiláctica. Los primeros 15 minutos deben ser a goteo lento (10 gotas/min) observando si aparece
alguna reacción como puede ser eritema facial o generalizado, prurito, edema angioneurótico,
hipotensión, sibilancias, escalofríos. Si no hay reacción, se aumenta el goteo para pasar en 30
minutos.
Reacción adversa.
Puesto que todos los antivenenos se producen por medio de la inmunización de animales, existirá
siempre el riesgo de hipersensibilidad, que puede ser de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de
Arthus, enfermedad del suero).
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Las reacciones anafilactoides se relacionan con proteínas agregadas del antiveneno o con impurezas
del mismo que activan la cascada del complemento y pueden producir un síndrome clínicamente
similar al anafiláctico, pero desencadenado por causas no alérgicas. A diferencia de las reacciones
anafilácticas, dependen de la dosis y retrogradan al suspenderse la administración del antiveneno.
Cuando se decide la administración de un antiveneno siempre deben considerarse los riesgos de
anafilaxia. Antes de administrar sueros de origen equino el médico debe evaluar cualquier
antecedente de asma, alergia, administraciones previas de suero equino o reacciones alérgicas por
contacto o exposición a caballos. Los pacientes con estos antecedentes pueden generar serias
reacciones anafilácticas luego de la administración del suero de origen equino por lo que siempre
deben tenerse preparados los elementos necesarios para tratar un eventual shock anafiláctico
(adrenalina, hidrocortisona, difenhidramina, ambú, laringoscopio, etc.).
Si hay reacción anafiláctica: Cerrar la infusión del antiveneno, se aplica vía S.C. 2 ml de adrenalina
al 1:10.000 (1 ampolla de adrenalina = 0,1 mg = 1 ml; agregarle 9 ml de solución fisiológica para
obtener dilución 1:10.000), difenhidramina y corticoide EV. Se coloca 2º vía parenteral con 250 ml
solución fisiológica y 1 ampolla de adrenalina a pasar 6-10 gotas/min. Se espera que mejore la
reacción, usualmente en 10 a 15 minutos, y se reinicia el goteo del antiveneno para terminar de
pasarlo en 2 horas. Por ello siempre se debe tener disponibles adrenalina y equipo de reanimación
(ambú, laringoscopio, tubos endotraqueales, oxígeno, cardiodesfibrilador, etc.).
Recuerde que el veneno sólo es neutralizado por el antiveneno específico, por lo tanto debe
ser administrado con todos los recaudos necesarios.
PREVENCIÓN.
Cuando una persona y una serpiente se encuentran, lo normal es que esta última trate de escapar si
se le da la posibilidad. Por lo general, las serpientes sólo muerden cuando son pisadas, tomadas, se
ven sorprendidas por un movimiento repentino, no pueden huir o cuando no se les hace caso a su
posición defensiva y la persona se acerca demasiado superando el umbral defensivo del ofidio.
Resulta peligroso atravesar áreas poco conocidas (pajonales, bosques, zonas inundadas, etc.),
especialmente por la noche, así como trepar por rocas o árboles, o caminar en zonas donde puedan
ser poco visibles por la presencia de hierba alta, desniveles en el terreno o cavidades.
Otra práctica de riesgo es introducir las manos en huecos de árboles, cuevas, nidos o fogones
abandonados, así como intentar cazar o tomar serpientes con las manos cuando “parecen muertas”.
Es peligroso molestar a una serpiente o intentar manipularla.
SE ACONSEJA:
• No salir al campo sin zapatos. Para caminar por la hierba alta o en el monte lo mejor es llevar
pantalón de loneta, con botamanga ancha, botas altas de cuero o goma gruesa por debajo de los
pantalones.
• No acercarse a las serpientes. Si no es posible alejarse a tiempo, abstenerse de hacer
movimientos bruscos.
• No tocar nunca a una serpiente, ni aunque parezca muerta, algunas se quedan quietas para no ser
atacadas.
• Cuando se va a realizar una actividad en un área ofidiógena, informarse sobre las serpientes
venenosas locales, consultando con alguien que conozca sobre el tema. Aprender que la mayor
parte de ellas viven a nivel del suelo, en cuevas, bajo rocas, troncos o arbustos.
• Tomar especial precaución por la noche, ya que es cuando muchas de ellas tienen mayor
actividad.
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• Instruya a los niños para que no anden descalzos y de preferencia usen botas. También
recomiéndeles que no hostiguen a estos animales y lleven siempre linterna cuando salgan por la
noche.
• Los niños pequeños deben ser llevados en andas al atravesar zonas con potencial presencia de
ofidios.
• En zonas con ofidios, colocar en las aberturas de las casas alambre tejido o similares a fin de
impedir la entrada de los ofidios al domicilio.
• No levantar piedras o troncos con las manos desprotegidas, ni meter la mano o el pie en agujeros
del terreno, en huecos de árboles, cuevas, nidos y fogones abandonados. Antes de pasar sobre un
tronco examinar bien el otro lado por si hay serpientes y, si es posible, tantear con un palo.
• Mantener el espacio peridomiciliario con pasto corto y libre de malezas o residuos que puedan
atraer roedores que constituyen uno de los alimentos de los ofidios.
• No dormir en el suelo. Durante el sueño la persona podría colocarse sobre una serpiente al
cambiar de postura, ya que las serpientes podrían acercarse guiadas por el calor corporal.
• Tener precaución al atravesar áreas poco conocidas (pajonales, bosques, zonas inundadas,
sendas, etc.), es recomendable hacerlo acompañado por perros lugareños (animal centinela).
• En el caso de Micrurus, tener cuidado al trabajar en el suelo, realizar pozos o cavar zanjas, sobre
todo al levantar trozos de tierra. Tener especial cuidado con los niños los que son atraídos por sus
colores vivos y su falta de agresividad.
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