Científico 1

ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Manejo queratorrefractivo
del queratocono: implante
de anillos intracorneales
Julián Calero Castillo, OC nº 11.081, Mª Teresa Díez Cuenca, OC nº 12.662, Juan Carlos Nieto Fernández,
OC nº 16.136, Loreto Mendiluce Martín, OC nº 6.089, Mª del Carmen García Arriero, OC nº 16.298
INTRODUCCIÓN
(ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA CÓRNEA)
La córnea es un tejido altamente cualificado en la refracción
y transmisión de la luz (figura 1). Tiene una forma de lente
cóncavo-convexa que alcanza un grosor de casi 1 mm. en
la periferia y algo más de 0.5 mm. en el centro.
Se encuentra bañada por la película lagrimal en la cara
anterior y por el humor acuoso en la posterior, responsables
ambos de mantener sus necesidades fisiológicas, por ser la
córnea un tejido avascular.
ANATOMÍA CORNEAL
Epitelio corneal
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superficie, que se disponen en la misma dirección dentro
de cada lámina, aunque éstas tienen orientación oblicua
respecto a su anterior, tendiendo a su vez a una orientación horizontal y vertical para compensar las deformaciones causadas por la musculatura extraocular. En los espacios interfibrilares aparecen proteoglicanos, responsables
de atrapar cationes y agua; y también moléculas de colágeno XII como puentes de unión.
Los componentes celulares del estroma (llamados queratocitos) se acomodan entre las láminas y mantienen la estructura al sintetizar proteoglicanos y colágeno. Ante agresiones, emigran hacia el lugar del conflicto para restaurar las
estructuras dañadas.
En caso de edema, la tensión de las fibras posteriores es
menor, elongándose las anteriores, que incluso cambian la
curvatura de la cara anterior.
Con un grosor de 50-56 micras, está formado por de cinco
a siete capas de células estratificadas en tres: escamosas
en la superficie, intermedias y basales.
Mantiene la transparencia y las características refractivas.
Muestra a su vez una actividad metabólica y de barrera para
los agentes externos, presentando una fuerte resistencia a
la abrasión.
Las células del epitelio corneal se unen a su membrana
basal por medio de unos complejos de adhesión, destacando la presencia de filamentos de queratina en la zona
central del citoplasma, que constituyen los hemidesmosomas. Éstos se fijan a fibrillas de anclaje situadas en la membrana basal, compuestas por colágeno VII, que penetran en
la estructura del estroma.
Bajo el epitelio se encuentra la membrana de Bowman, formada por fibrillas de colágeno y con un grosor de ocho a
12 micras. Aunque su misión es la de mantener la transparencia corneal, tras su ablación con láser excimer (LASEK),
tanto ésta como la adherencia epitelial se mantienen.
La membrana de Descemet
separa al endotelio del estroma. Está formada por glicoproteínas, laminina y colágeno IV, confiriendo una alta
resistencia a agresiones e
inflamaciones.
El endotelio es una monocapa de células cuboideas.
Las células endoteliales no
tienen capacidad de renova- Figura 1. Capas histológicas de la córnea
ción. En el adulto joven, el número de células oscila entre
3.000 y 3.500 cel/mm.2, estimándose crítico su número
cuando está por debajo de 500-700 cel/mm2. La cantidad
de células endoteliales disminuye con la edad, por lo que tienen que ocupar una mayor superficie mermando en grosor.
Estroma corneal
FISIOLOGÍA CORNEAL
Representa el 90 por ciento del grosor corneal (0.5-0.54
mm. en el centro y 0.7 mm. en la periferia).
El estudio histológico revela fibras de colágeno de los
tipos I y V ordenadas en 200-250 láminas paralelas a la
Metabolismo corneal
Endotelio corneal
La clave está en la función de barrera y de bombeo metabólico, en el epitelio y en el endotelio.
Gaceta Optica
La función de barrera del epitelio confiere una protección
frente a patógenos y una limitación de los fluidos que entran
a la córnea desde la lágrima.
El epitelio se nutre de glucosa que metaboliza en un 85 por
ciento por glicolisis anaerobia, y además, mediante el ciclo
de las pentosas o el ciclo de Krebs. El oxígeno es recibido
directamente de la atmósfera.
La barrera endotelial regula el movimiento de agua y sustancias desde el humor acuoso hacia el estroma. Las uniones intercelulares que son dependientes del calcio, son las
responsables de este control y requieren una concentración mínima de este ión en el humor acuoso.
Otra cualidad es retirar el exceso de agua en córnea para
mantener así la transparencia. Esta actividad se llama
bomba endotelial y resulta del flujo de iones, sodio y bicarbonato por la membrana celular, cuyo factor más importante es la Na+ -K+ ATPasa.
Transparencia corneal
La capacidad de transmisión se encuentra entre los 310
nm. (radiación ultravioleta) y los 2500 nm. (infrarrojo).
La exquisita alineación de las fibras estromales permite una
alta concentración, lo que ayuda a mantener la forma de la
córnea. Por otro lado, el radio de las fibras inferior a la longitud de onda, por mantener un orden y una distancia entre
ellas, implica que el comportamiento óptico de la córnea
sería similar al de un material homogéneo y la dispersión
que ocurriera sufriría una interferencia, permitiendo el paso
del 95 por ciento de la luz con longitud de onda de 500 nm.
Cuando la córnea se edematiza, las fibras cambian su orientación, anulándose las interferencias entre rayos reflejados
por las fibras y perdiéndose así transparencia.
Refracción de la cornea
La forma es ovalada con diámetro horizontal de 12.6 mm. y
vertical de 11.7 mm. y en su periferia es más plana y gruesa. La asfericidad corneal asegura una disminución de la
aberración esférica.
El poder dióptrico total es de 42-42.5 D. La cara anterior
tiene forma esférica o ligeramente tiroidea, con un radio de
curvatura de 7.7-7.8 m, que suponen 48.2 D, debido a la
gran diferencia entre los índices de refracción del aire
(na=1.0) y la cornea (nc=1.376). La superficie posterior
presenta un radio de 6.8 mm, lo que genera un poder negativo de 5.9 D (el índice refractivo del humor acuoso es
nha=1.336).
Respuesta corneal ante una agresión
La renovación epitelial se produce cada 7 días, pero se
inicia frente a cualquier erosión.
El proceso consta de tres fases:
● Fase latente: se eliminan restos celulares, las células se redondean y se reducen los hemidesmosomas del área de la lesión.
● Fase de migración celular; se cubre en poco tiempo la
●
Gaceta Optica
zona de pérdida de sustancia y se recupera el efecto de
barrera gracias a un incremento de la superficie celular y a
la formación de fibrillas y filamentos.
● Fase de proliferación celular; se activan las células primordiales del limbo, se desarrollan los complejos de unión con la
membrana basal y se restablecen las terminaciones nerviosas.
Las agresiones al estroma provocan la liberación de ciertas
citoquinas que estimulan el movimiento de los queratocitos
hacia los márgenes de la herida, iniciando la formación de
nuevo tejido colágeno y mucopolisacáridos.
En humanos adultos no existen fenómenos de mitosis en
las células endoteliales.
Inervación corneal
Existe en la cornea una rica trama de nervios sensitivos provenientes de la división oftálmica del nervio trigeminal, fundamentalmente por vía de los nervios ciliares largos. Se calcula que en la córnea hay una inervación sensitiva que es
300 veces mayor que la de la piel y 80 veces mayor que la
del tejido dentario.
QUERATOCONO
Definición
El queratocono es un trastorno no inflamatorio del espesor
estromal, el cual provoca una protusión de la superficie corneal, apareciendo una disminución de la agudeza visual por
aumento de la miopía, astigmatismo regular o irregular, y
finalmente desarrollando opacidades corneales1.
Se inicia alrededor de la pubertad, es progresivo pero
impredecible, aunque puede estacionarse en cualquier
momento.
Suele ser bilateral hasta el 90 por ciento de los casos2, no
teniendo predominancia respecto a sexo o raza.
La etiología no está definida. La herencia genética predispone un 10 % de probabilidad de aparición, aunque tiene
otras muchas asociaciones:
1.- Trastornos sistémicos: síndromes de Down, Turner,
Ehler-Danlos, Marfan, atopia, osteogénesis imperfecta y
prolapso de la válvula mitral3.
2.- Asociaciones oculares: queratoconjuntivitis vernal,
amaurosis congénita de Leber, retinitis pigmentaria, esclerótica azul, aniridia y ectopía del cristalino. El frotamiento
constante del ojo puede ser una de las causas.
Signos
Los principales son:
● El grosor corneal promedio,
disminuye de 556µ (± 34.7) de
un ojo normal a 442µ (±64.0)
de otro con queratocono4.
● Protusión apical, más común
en zona infero nasal (Figura 2).
● Astigmatismo irregular.
Figura 2. Protusión apical
del queratocono
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ción de la AV. El tratamiento pasa por suero salino hipertónico, parche o lente de contacto.
Etapas del queratocono
Hay tres clasificaciones posibles:
Tabla 1.Tabla comparativa de la variación del espesor corneal, según zona corneal, entre tres grupos: sujetos normales, usuarios frecuentes de lentes de contacto (LC) y pacientes afectos de queratocono. Ophthalmology. Volume109.Nº12,Diciembre 2002
Otros signos:
1.- Signos precoces, que suelen ser sutiles:
● En la biomicroscopía, mediante lámpara de hendidura.
● Estrías de Vogt: son verticales y están situadas en el
estroma.
● Pueden existir nervios corneales prominentes.
● La oftalmoscopía directa a una distancia de 30 cm. muestra un reflejo “en gota de aceite”.
● No podremos alinear las miras queratométricas porque los
meridianos del astigmatismo no están a 90º por ser irregular.
● La topografía corneal es el método más sensible para
detectar el queratocono muy precoz. Encontramos asimetría y elevación de la cara anterior y posterior de la cornea.
(Figura 3)
● La retinoscopía muestra un reflejo “en tijera” irregular.
2.- Signos tardíos:
● Adelgazamiento corneal progresivo
● Aumento de la miopía y el
astigmatismo irregular
● Signo de Munson: abultamiento del párpado inferior
cuando el paciente mira abajo
(Figura 4).
Figura 3. Topografía corneal mediante sistema ● Anillo de Fleischer: depósiOrbscan-II de un paciente afecto de queratotos epiteliales de hierro que
cono. Obsérvese la elevación de la cara antepueden rodear la base del
rior y posterior de la córnea asociadas a un
cono y se visualizan mejor con
aumento de la curvatura en la zona inferior.
filtro azul cobalto.
● Hidrops Agudo (Figura 5); es la entrada de humor acuoso en el interior de la córnea como resultado de la rotura
1.- Sistema de Krumeich et al5: basado en la evaluación
de cuatro puntos: astigmatismo, potencia corneal, transparencia corneal y grosor corneal.
Etapa 1:
Inclinación corneal excéntrica
Miopía y/o astigmatismo inducido <5D
Curvatura corneal<=48 D
Estrías de Vogt, sin cicatrices
Etapa 2:
Miopía y/o astigmatismo inducido entre 5 y 8 D
Curvatura corneal <53 D
Paquimetría alrededor de 400 micras
Sin cicatrices corneales
Etapa 3:
Miopía y/o astigmatismo inducido entre 8 y 10 D
Curvatura corneal >53D
Sin cicatrices corneales
Paquimetría 200-400 micras
Etapa 4:
Imposible medir Rx
Curvatura corneal >55 D
Cicatrices corneales
Paquimetría alrededor de 200 micras
2.-Clasificación basada en las lecturas queratométricas6
● Leve <45D
● Moderado 45-52 D
● Severo>52 D
3.- Clasificación según la morfología
● Conos en pezón: tienen una curvatura empinada y un
pequeño tamaño (5mm.). Localizados en zona central o
paracentral inferonasal.
● Conos ovales: desplazados en zona inferotemporal, 5-6
mm. de tamaño y elipsoidales.
● Conos en globo: son mayores, ocupando un área
de >6 mm.
Opciones de tratamiento
Figura 4. Signo de Munson
Figura 5. Hidrops agudo
de la membrana de Descemet. Es un proceso reversible,
aunque suele quedar valor residual. Ello provoca disminu-
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1.- Corrección con gafas: las lentes oftálmicas sólo pueden
compensar astigmatismos regulares, por lo que únicamente serán eficaces en queratoconos leves.
2.- Lentes de contacto: las lentes RPG son más aconsejables porque son capaces de compensar astigmatismos
irregulares, pudiendo a su vez tener un control del avance
del queratocono mediante el efecto mecánico que tiene
sobre la superficie corneal. Hay diferentes tipos de lentes
(RPG, PMMA, piggy back, saturno, etc.), geometrías (esfé-
Gaceta Optica
ricas, asféricas) y técnicas (en herradura, de los tres puntos,
etc.), cuya viabilidad depende del caso y del contactólogo.
3.- Anillos intracorneales (INTACS), de los que hablaremos a continuación.
4.- Queratoplastia: indicada en pacientes con la distrofia
muy avanzada. Se obtienen lentículos injertados trasparentes en el 85% de los casos.
Está aconsejado que el diametro blanco-blanco no sea
menor de 10 mm. y que el diámetro pupilar en condiciones
escotópicas no sea mayor de 6 mm.
La evaluación preoperatoria incluirá UCVA, BSCVA, refracción manifiesta y ciclopléjica, examen de segmento anterior
mediante lámpara de hendidura, topografía corneal, tonometría de aplanación y paquimetría especular.
●
ANILLOS INTRACORNEALES O INTRAESTROMALES (INTACS)
¿Qué son los anillos intraestromales?
Son dos segmentos semicirculares (Figura 6) de un material rígido PMMA, cuyo diámetro exterior es 8.1 mm. e interior 6.8 mm.; con una longitud de arco de 150 grados y un
espesor entre 0.25 y 0.45 mm.7 Los Intacs son implantados
en el grosor estromal a través de una incisión corneal periférica radial.
En Julio del 2004 la FDA (Food and Drug Administration)
aprobó el uso de anillos Intacs con indicación de hasta
3.00 D de miopía y 1.00 o menos de astigmatismo, como
tratamiento en algunas córneas queratocónicas. En Europa
fue en Agosto del 2003 cuando se hizo lo propio con cinco
grosores posibles a elegir ( 0.25 mm., 0.30 mm., 0.35 mm.,
0.40 mm. y 0.45 mm.)8.
Figura 7. Imagen a través del biomicroscopio de
los anillos implantados
La siguiente imagen (Figura 8) proporcionada por OCT
(Tomografía Óptica de Coherencia), muestra claramente la
posición del anillo señalado con la flecha en el espesor corneal. En la zona inferior de la imagen, el iris. Figura 8:
Contraindicaciones
Figura 6. Segmentos Intacts
Indicaciones para el uso
Los anillos intracorneales tienen su principal indicación en
el tratamiento de distrofias corneales de origen multifactorial (como el queratocono o los traumatismos corneales) o
como alternativa a la cirugía refractiva corneal.
El subconjunto específico de pacientes con queratocono
propuestos para el tratamiento de implantación de anillos
intracorneales, son aquellos que:
● Han sufrido un deterioro progresivo de la visión, hasta el
punto de no lograr ya una visión funcional adecuada con
sus lentes de contacto o gafas, constatándose por tanto un
avance de la distrofia.
● Tienen córneas queratocónicas con una zona central
transparente.
● Tienen córneas con grosor de 450 µ, o mayores en
el punto de incisión propuesto para la realización del
implante.
Gaceta Optica
- Los implantes de anillos intracorneales para queratocono
están contraindicados en los siguientes casos:
● Pacientes con patologías vasculares del colágeno, enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencias.
● Pacientes con afecciones oculares activas, tales como
síndrome de erosión recurrente de la córnea, o distrofia corneal, ya que podrían predisponerlos a complicaciones posteriores.
● Pacientes en tratamiento con derivados de la isotretinoína (forma sintética de la vitamina A, indicada en el acné
nodular o cístico severo).
● Pacientes en tratamiento con amiodarona (derivado del
benzofurano, indicado en trastornos del ritmo cardiaco).
¿Cómo es el procedimiento quirúrgico?
La cirugía se realiza en quirófanos especialmente diseñados para cirugía oftalmológica. La anestesia es local, es
decir sólo con gotas.
La utilización de colirios de antibióticos, antiinflamatorios y lubricantes hacen mas confortable y seguro el
postoperatorio.
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Figuras 9, 10 y 11. Fases del procedimiento quirúrgico
Se realiza la marcación del centro geométrico de la córnea mediante un marcador que suministra el laboratorio
fabricante. Y a continuación, se determina de modo
semejante el lugar de la incisión (un pequeño corte de
1.5 mm., no perforante que se hace mediante un cuchillete de diamante calibrado (Figura 9) con una profundidad no mayor del 60% del espesor paquimétrico
especular). Con ayuda de un utensilio diseñado a tal fin,
se ensancha la perforación inicial a nivel de la zona
estromal.
Con el instrumento oportuno (Figura 10), se realizan los
canales semicirculares a través de los cuales se insertan los
anillos (Figura 11) e introducimos los segmentos por la
apertura creada, cerrando a continuación la incisión inicial
mediante un punto de sutura.
Mecanismo de corrección
Figura 12. Los intacts reducen la
curvatura de la córnea
Los segmentos intracorneales inducen un efecto
biomecánico ejerciendo una fuerza traccional en
los lados opuestos del cono y desplazando el área
más delgada hacia el centro de la córnea, lo que
produce un aplanamiento (Figura 12). Se crea así
una superficie más regular y se reducen o eliminan
las aberraciones y el error refractivo.
¿Cuáles son los beneficios de los implantes de prescripción Intacts?
Mejoran la visión mediante la creación de una superficie más regular para la córnea, siendo además compatibles con un posterior ajuste con lentes correctoras
en gafa.
● Reducen la miopía y el astigmatismo asociados al queratocono.
● Preservan la parte central de la córnea, que es la parte
más importante para la visión.
● Podrían diferir la necesidad de un procedimiento de transplante corneal (queratoplastia).
● Pueden extraerse o reemplazarse, quirúrgicamente, si
fuera necesario.
●
Figura 13. Implante de
segmento intracorneal
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¿Cuáles son los riesgos de la cirugía? ¿Cómo es la recuperación?
● Como en cualquier cirugía, la infección es una de las com-
plicaciones. En este caso, además del tratamiento propio
de la infección ocular puede ser necesario retirar los segmentos. La cirugía es reversible, significa que el anillo
puede ser retirado y la cornea vuelve a su curvatura previa
en caso que el resultado obtenido no sea el esperado o que
la cicatrización corneal no fuese la habitual. Esta última
eventualidad depende de factores propios del paciente.
● La recuperación visual, habitualmente es rápida. Al día
siguiente la visión mejora y se va estabilizando lentamente
hasta el tercer mes. Durante este período es normal que
ocurran fluctuaciones de la visión. Por la mañana la visión
suele ser mejor y en el transcurso del día se puede opacificar levemente. No es una cirugía estética, ya que posiblemente sea necesario el uso de gafas o lentes de contacto
para complementar la corrección visual. Sin embargo, la
calidad de la visión suele ser mejor que antes de la cirugía,
aunque se tenga que usar corrección óptica.
CONCLUSIÓN
Los anillos intraestromales constituyen un método de tratamiento válido para queratoconos y determinadas patologías que inducen deformaciones corneales y astigmatismo
irregular. El equivalente esférico y el astigmatismo refractivo
son reducidos tras el implante de los anillos intraestromales.
● Es fundamental la correcta elección del paciente, a fin de
evitar las posibles complicaciones. Entre los candidatos
conviene evitar los encuadrados en el apartado de las contraindicaciones, así como las mujeres embarazadas o en
periodo de lactancia.
● En el manejo queratorrefractivo del queratocono, el tratamiento con láser excimer está contraindicado. No así el
implante de segmentos Intacs, que confieren una mayor
estabilidad corneal al reestructuran la córnea. Se consiguién
así una mejora en el patrón topográfico y aberrométrico corneal, así como en la mejor agudeza visual corregida.
● El implante de 2 segmentos Intacs como manejo queratorrefractivo del queratocono reporta resultados iniciales
favorables.9,10, siendo una posibilidad el implante de un solo
segmento en ciertos casos7.
● Con el propósito de intentar un error refractivo nulo en la
medida de lo posible, la aplicación de los anillos intracorneales está indicada en miopías de hasta 4.5 D y astigmatismos de menos de 1.00 D11.
● Una importante característica de los Intacs es la posibilidad de su explante y de su posible reinsercción. El
explante está indicado cuando aparece migración del
segmento o por extrusión parcial, y es una indicación
fácil y segura de realizar en corneas queratocónicas12,
restaurándose los valores visuales y mapas topográficos preoperatorios. La causa más factible de la migración y la extrusión es un implante superficial de los segmentos en la cornea.
●
Gaceta Optica