Los lácteos y lácteos fermentados en la infancia

AÑO 2011
31
Los lácteos y lácteos
fermentados en la infancia
dossier
Importancia de leche
de continuación, de
crecimiento y de lácteos
fermentados en la
alimentación infantil
entrevista
Dr. Ramon Tormo
Jefe de la Unidad
de Gastroenterología
y Nutrición Hospital Quirón
artículos
Importancia del calcio
y la vitamina D en la salud
ósea infantil
Papel de los lácteos
en la alimentación infantil.
Prevención del sobrepeso
y la obesidad
Staff
Comité de redacción
Dr. Francesc Ferrer Ruscalleda
Dra. Elisenda Janés Nadal
31
Sumario
dossier
Edición científica
Coordinación de autores
Redacción
artículo
Mª. José Mateo
Importancia del calcio y la vitamina D
en la salud ósea infantil
10
La salud ósea se consigue durante la infancia y se disfruta
en la madurez. A mayor ingesta de calcio y más actividad
física en los primeros años de vida, mejor densidad
mineral ósea y menor riesgo de osteopenia y osteoporosis
en la edad adulta.
Edita
Saatchi & Saatchi Health:
Gan vía, 16-20 5.ª planta.
08902 L`Hospitalet de Llobregat. Barcelona
www.saatchihealth.es
4
A partir del segundo semestre de vida, la leche materna o
en su defecto las fórmulas infantiles -de inicio o de continuación- dejan de ser el alimento único del lactante para
convertirse en el prioritario.
Mª. José Mateo
Leticia Mesado
Importancia de leche de continuación,
de crecimiento y de lácteos
fermentados en la alimentación infantil
entrevista
Dr. Ramón Tormo Carnicé
18
El doctor Tormo es médico especialista en pediatría y puericultura por la Universidad de Barcelona (UB) y médico
especialista en enfermedades del aparato digestivo por la
Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). También es
miembro de la ESPGHAN y de la New York Academy of
Sciences. Actualmente es Jefe de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Quirón, de Barcelona.
artículo
Papel de los lácteos en la alimentación
infantil. Prevención del sobrepeso
y la obesidad
En este artículo se revisa la información referente a la leche y sus componentes y se comenta la relación entre la
microbiota intestinal y el desarrollo de obesidad, ya que
esto podría permitir en el futuro realizar intervenciones
con algunos productos lácteos que fueran capaces de
promover una flora intestinal que disminuyera el riesgo
de desarrollo de obesidad en los niños.
24
Importancia de la leche de crecimiento
y de los lácteos fermentados en la alimentación infantil
dossier
Importancia de la leche de
continuación, de crecimiento
y de lácteos fermentados
en la alimentación infantil
Dr. Jaime Dalmau
Serra
La leche de vaca no debe
ser introducida antes de los
12 meses de edad, por lo menos
en cantidades significativas,
ya que por su composición
conlleva potenciales riesgos.
A
partir del segundo semestre de
vida, la leche materna (LM) o en
su defecto las fórmulas infantiles -de
inicio (FI) o de continuación (FC)- dejan de ser el alimento único del lactante para convertirse en el prioritario.
A esta edad debe iniciarse la alimentación complementaria para aportar
mediante alimentos sólidos aquellos
nutrientes que la LM, FI o FC no aportan en cantidad suficiente para satisfacer los requerimientos del lactante.
Unidad de Nutrición y Metabolopatías
Hospital Infantil La Fe. Valencia
Dada la importancia de la nutrición
en este período de la vida, diferentes
Comités de Nutrición (CN) han hecho unas recomendaciones sobre la
alimentación del segundo semestre
de la vida. Entre estos CN están el de
la Asociación Española de Pediatría
(CN-AEP)1, la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (CN-ESPGHAN)2, y el
de la Academia Americana de Pediatría (CN-AAP)3. Aunque las recomen-
daciones de estos CN no son iguales,
hay acuerdo unánime en que la leche
de vaca (LV) no debe ser introducida
antes de los 12 meses de edad, por lo
menos en cantidades significativas, ya
que por su composición conlleva potenciales riesgos.
Sin embargo, en Europa la introducción de LV o derivados lácteos en pequeñas cantidades se hace antes del
año de edad, siguiendo las costum-
Tabla 1. Composición de fórmulas para lactantes y leche de vaca
FC 19901
F. Est. 20052
RD 867/20083
Leche vaca
60-80
60-70
60-70
64
Proteínas g/100 ml
2,1 - 3,1
1,2 – 1,9
1,2 - 2,2
3,2
Lípidos g/100 ml
2,7 - 4,0
2,8 – 3,9
2,2 - 3,9
3,6
H. carbono g/100 ml
5,7 - 8,6
5,8 – 9,1
5,8 -9,1
4,6
> 60
32,5 – 91
32,5 - 91
119
1,2 - 2,0
1,1 – 2,1
1-2
1-1,2
> 0,7
0,2 – 0,8
0,4 - 1,3
0,5
27 – 54
26 – 65
26 - 78
< 24
> 2,7
6,5 – 32,5
6,5 - 32,5
5,9
Kcal/100 ml
Calcio mg/100 ml
Ca/P
Hierro mg/100 ml
Vitamina D UI/100 ml
Folatos µg/100 ml
4
1. FC: Fórmulas de Continuación. ESPGAN. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 250-254.
2. F. Est.: Fórmula estándar para lactantes. International Expert Group. ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 584-599.
3. RD: Real Decreto.
5
Importancia de la leche de crecimiento
y de los lácteos fermentados en la alimentación infantil
dossier
«Si la adición de determinados
probióticos se realiza en una
FC o a una F-Cr, a las ventajas
de la propia fórmula láctea se
añaden las posibles derivadas
de los probióticos»
bres locales. El CN-ESPGHAN2, tras la
revisión de la literatura científica sobre
las posibles consecuencias que tales
hábitos podrían tener, ha puntualizado que “la LV no debe ser utilizada
como la principal bebida antes de los
12 meses, aunque pequeños volúmenes pueden ser añadidos a la alimentación complementaria”.
Segundo semestre de vida
Así pues, la cuestión es cuál es el tipo
de leche que puede ser idónea a partir
del 6.º mes, en el caso de que no fuera
posible continuar con la LM.
Para facilitar el tránsito de leche materna, o en su defecto de una fórmula de inicio, a LV la ESPGAN4 diseñó
en 1981 un tipo de fórmula menos
sofisticada de las fórmulas de inicio,
y que no tuvieran los inconvenientes
de la LV, la cual podía ser administrada desde el 4.º-6.º mes y hasta los 3
años. Si bien en EE.UU. este tipo de
fórmulas se utilizan poco, en Europa
las Fórmulas de Continuación (FC)
son de administración rutinaria y, de
hecho, su composición debe cumplir
los requisitos legales (Real Decreto
6
867/2008 por el que se aprueba la
reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados de continuación. BOE 2008; 131. 9289). En
la tabla se expone la composición de
las FC, fórmulas estándar de acuerdo
con los criterios de ESPGHAN (ambas
recomendaciones son científicas), así
como la composición que debe tener
una fórmula (preparado de continuación) de acuerdo con los criterios legales fijados por el citado Real Decreto y
la composición de la LV.
En la tabla se objetiva que LV contiene
un exceso de proteínas y baja cantidad de hierro, vitamina D y folatos, y
un cociente calcio/fósforo inadecuado
para conseguir la máxima absorción
de calcio.
Además, la cantidad de las grasas de
la LV es diferente a las citadas recomendaciones científicas y legales que
deben tener las FC. La leche de vaca
contiene un 27,3% de grasa saturada
(AGS) y un 1,3% de grasa poliinsaturada (AGPI), con un aporte de ácidos
laúrico y mirístico de aproximadamente un 13,5% del total de grasa y
muy bajo contenido en ácidos grasos
araquidónico (AA), eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA).
Actualmente está reconocida la importancia no sólo de los ácidos linoleico y linolénico, considerados hasta
ahora como esenciales, sino también
del DHA para la prevención de enfermedades crónicas, tal como resalta la
FAO/WHO5 y cuya importancia en pediatría es evidente6.
Por estos motivos no debe introducirse la LV antes del año. Si junto a la LM,
o en su defecto las FI o FC, se administra una alimentación complementaria
adecuada, no va a haber ningún problema nutricional durante el segundo
semestre de vida.
su inicio para asegurar el aporte de
hierro en niños pequeños10. Posteriormente fueron apareciendo en número
creciente, inicialmente en forma líquida, pero en la actualidad existen tanto
en forma líquida como en polvo para
reconstituir en agua. Probablemente
la ventaja de éstas sobre las líquidas
reside en que las formas líquidas una
vez abiertas tienen una caducidad
corta. Por otra parte, las presentaciones líquidas son más cómodas y se
evita errores en la reconstitución del
producto11.
Sin embargo, a partir del año puede haber problemas si se administra
volúmenes de LV muy altos (más de
750 ml/día, equivalente a tres vasos
grandes). Las encuestas de hábitos de
alimentación efectuadas en España7-9
muestran los siguientes problemas:
ingestas inadecuadas de micronutrientes (riesgo de deficiente ingesta
de las vitaminas D, E, folatos, A y C,
y de minerales como el hierro, calcio y
zinc) así como excesiva ingesta de alimentos ricos en grasas totales y AGS,
y pobres en AGPI. Desde este punto
de vista, la LV sin modificar no sólo no
es el alimento idóneo para evitar estas
deficiencias sino que incluso puede
contribuir a ellas en un porcentaje de
la población preescolar española actual.
Actualmente existe un elevado número de ellas en el mercado español.
Su composición varía enormemente,
siendo prácticamente iguales a las
FC en unos casos, y más próxima a la
LV en otros. Dado que no existe una
normativa legal para su composición
y que muy pocas publicaciones científicas han hecho recomendaciones al
respecto, los fabricantes pueden fabricar las F-Cr siguiendo criterios muy
dispares. Muy pocos estudios correctamente diseñados han demostrado
su eficacia para prevenir algunas de
las deficiencias antes mencionadas
como es la deficiencia de hierro12 con
sus posibles consecuencias a largo plazo13. Sin embargo, por las razones ya
dichas, sí pueden ser útiles si su composición se asemeja a las de las FC en
cantidad de macro y micronutrientes,
y en calidad de los lípidos. El que se
utilice una FC o una F-Cr va a depender del tipo de F-Cr que se use y de las
características individuales del niño.
FC vs. FCr
Lácteos fermentados
La siguiente cuestión es si es suficiente prolongar el uso de las FC hasta los
3 años, o se las puede sustituir por
otro tipo de fórmulas que sean un
paso intermedio entre las FC y la LV.
En este contexto se han desarrollado
las leches 3, también llamadas junior
o de crecimiento (F-Cr), diseñadas en
Mención aparte merece los lácteos fermentados, entendiendo como tales a
los productos que se obtienen utilizando LV como materia prima a la cual se
inocula un cultivo de microorganismos
específicos que producen su fermentación, lo cual ocasiona una serie de modificaciones en el producto final. Este
«Según el Comité Nutricional de la
ESPGHAN, las fórmulas infantiles
fermentadas pueden disminuir
la incidencia y la severidad de la
diarrea infecciosa en lactantes,
y su administración es segura»
7
Importancia de la leche de crecimiento
y de los lácteos fermentados en la alimentación infantil
dossier
Bibliografía
«Los lácteos fermentados elaborados a partir
de las F-Cr pueden ser un alimento importante
en la alimentación del lactante mayor,
en el contexto de una alimentación diversificada»
1. Gil A, Uauy R, Dalmau J, y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Bases para una alimentación complementaria adecuada de
los lactantes y niños de corta edad. An Pediatr (Barc) 2006; 65: 479-493.
2. ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2008: 46: 99-110.
3. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Complementary feeding. En: Kleinman RE (ed). Pediatric Nutrition Handbook. 6th edition.
Elk Grove Village. 2009. p 113-142.
4. ESPGAN. Committee on Nutrition. II. Recommendations for the composition of follow-up Formula and Beikost. Acta Paediatr Scand. 1981; Suppl 287
5. Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition. Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on
total Fat and Fatty Acids. Geneva. 2010
6. Gil M, Dalmau J, y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Importancia del ácido docosahexaenoico (DHA): funciones y recomendaciones para su ingesta en la infancia. An Pediatr (Barc) 2010; 73: 142.e1-142.e8
tipo de lácteos fermentados se conocen desde antiguo. La Federación Internacional de Lechería los clasifica en
diferentes tipos dependiendo del tipo
de microorganismos y la temperatura
de fermentación, siendo el más conocido el yogur, que se define como el
producto de leche coagulada obtenido
por fermentación láctica mediante la
acción de Lactobacillus delbruecki sub.
bulgaricus y Streptococcus thermophilus a partir de diferentes tipos de
leche (leche pasteurizada, leche total o
parcialmente desnatada pasteurizada,
leche concentrada, etc.)14. Este tipo de
bacterias vivas, capaces de sobrevivir
tras su paso por el sistema digestivo,
y que contribuyen a un mejor balance
de la flora intestinal se les denomina
probióticos y se les atribuyen una serie
de beneficios para la salud a cualquier
edad15. Si la adición de determinados
probióticos se realiza en una FC o a
una F-Cr de las características ya citadas, a las ventajas de la propia fórmula
láctea ya dichas se añaden las posibles
derivadas de los probióticos; en concreto, en niños su administración puede ser efectiva para la prevención y/o
tratamiento de la dermatitis atópica y
en la diarrea por rotavirus o asociada
a tratamientos antibióticos, y quizás en
otras patologías como el síndrome de
colon irritable, pouchitis, etc.16,17.
8
Estudios recientes en niños mayores
de un año han demostrado que lácteos fermentados con determinadas
cepas bacterianas producen mejoría
en el status férrico y un efecto inmunoestimulante por un incremento significativo de las IgA secretora18, 19.
añadirse las derivadas de dichos productos fermentados. En el contexto
de una alimentación complementaria
adecuada pueden administrarse durante el segundo semestre de vida, en
concordancia con las recomendaciones del CN-ESPGHAN2.
7. Serra LL, Aranceta J (eds). Nutrición infantil y juvenil. Estudio enKid. Volumen 5. Barcelona. Masson 2004.
A pesar de la limitada evidencia científica sobre la eficacia de las fórmulas
infantiles fermentadas, el CN-ESPGHAN20 puntualiza que pueden disminuir la incidencia y la severidad de la
diarrea infecciosa en lactantes, y que
su administración es segura.
Los lácteos fermentados elaborados a
partir de las F-Cr pueden ser un alimento importante en la alimentación
del lactante mayor, en el contexto de
una alimentación diversificada.
12.Maldonado J, Baro L, Ramírez MC, et al. Ingesta de una fórmula láctea complementada con hierro como medida preventiva del déficit de hierro en
8. Navia B, Ortega RM, Rodríguez E, et al. La edad de la madre como condicionante del consumo de alimentos y la ingesta de energía y nutrientes de
sus hijos de edad preescolar. Nutr Hosp 2009; 24: 452-458.
9. Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 2010. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
10.Haschke F. The rationale for iron-fortified follow-on and growing-up miles. Acta Paediatr 1999; 88: 1312-1313
11.Ferrer B, Dalmau J. Fórmulas de continuación y fórmulas de crecimiento. Acta Pediatr Esp 2005; 63: 471-475.
niños de 1 a 3 años. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 591-596.
13.Moráis A, Dalmau J y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Importancia de la ferropenia en el niño pequeño: repercusiones y
prevención. An Pediatr (Barc). 2011; 74: 415.c1-415.c10
14.Baró L, Lara F, Corral E. Leche y derivados lácteos. En Gil A (ed). Tratado de nutrición. Tomo II. Composición y calidad nutritiva de los alimentos. 2ª
Edición. Madrid. Ed. Médica Panamericana. 2010. p. 1-25.
15.Nova E, Ramos E, Marcos A. Alimentos funcionales. En Gil A (ed). Tratado de nutrición. Tomo II. Composición y calidad nutritiva de los alimentos. 2ª
Sin embargo, la experiencia en pediatría es limitada para poder dar recomendaciones concretas, tanto si los
probióticos se añaden a las F-Cr como
a las FC o fórmulas estándar21, 22. Aun
así, se reconoce que puede haber una
serie de beneficios por lo que es necesario estudios con un amplio número de sujetos y con un seguimiento a
largo plazo que puedan documentar
estos beneficios con la población.
Edición. Madrid. Ed. Médica Panamericana. 2010. p. 453-476.
16.Vandehoof JA. Probiotics in allergy management. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: s38-s40.
17.Ruemmele FM, Bier D, MarteauP, et al. Clinical evidence for immunomodulatory effects of probiotic bacteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48:
126-141.
18.Sazawal S, Dhingra U, Hiremath G, et al. Effects of bifidobacterium lactis HN019 and prebiotic oligosaccharide added to milk on iron status anemia
and growing among children 1 to 4 years old. J Pediatrc Gastroenterol Nutr 2010; 51: 341-346.
19.Tormo R, Infante D, Roselló E, Bartolomé R. Efecto de la ingesta fermentada con lactobacillus casei DN-114001 sobre la flora intestinal. An Pediatr
2006; 65: 448-453.
20.ESPGHAN Committee on Nutrition. Fermented infant formulae without live bacteria. J Pediatr Gantroenterol Nutr 2007; 44: 392-397
21.ESPGHAN Committee on Nutrition. Supplementation of infant formula with probiotics and/ or prebiotics: A systematic review and comment by the
En base a lo expuesto, las FC que
cumplen los requisitos científicos y legales (véase tabla), si son modificadas
mediante procesos tecnológicos para
convertirlas en lácteos fermentados, a
sus propiedades nutricionales pueden
ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 238-250.
22.Thomas DW, Greer FR, and Committee on Nutrition. American Academy Pediatrics. Clinical Report-Probitics and Prebiotics in Pediatrics. Pediatrics
2010; 126: 1217-1231.
9
artículo
Importancia del calcio
y la vitamina D
en la salud ósea infantil
Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil
Conseguir el pico máximo de densidad
ósea depende de múltiples factores,
siendo la nutrición uno de los más
importantes. Tanto el calcio como
el fósforo y la vitamina D son
esenciales para el desarrollo
estructural y funcional del hueso.
L
a salud ósea se consigue durante
la infancia y se disfruta en la madurez. A mayor ingesta de calcio y
más actividad física en los primeros
años de vida, mejor densidad mineral
ósea y menor riesgo de osteopenia y
osteoporosis en la edad adulta. Por
el contrario, una alimentación pobre
en calcio, el sobrepeso y el sedentarismo impiden que se alcance el pico
máximo de masa ósea, favoreciendo
la posible aparición de osteopenia y
osteoporosis en los adultos y mayores.
El riesgo de la osteoporosis
La osteoporosis, caracterizada por una
disminución de la masa ósea con deterioro de su microarquitectura, con
el riesgo subsiguiente de producir deformidades, dolor y fracturas1, se ha
convertido en una enfermedad emergente en países desarrollados a medida que aumenta la esperanza de vida.
En este último siglo la esperanza de
vida ha aumentado de forma considerable en los países desarrollados. Esto
ha favorecido un notable incremento
en la incidencia de enfermedades relacionadas con la edad, entre otras la
osteoporosis. El riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas a lo largo de la
vida llega hasta el 40% en la mujer y
el 13% en el hombre. La osteoporosis,
además, causa dolor y tiene un costo muy alto para la sanidad pública2-4.
10
Una vez establecida, la osteoporosis es
muy difícil de revertir, por este motivo
las acciones encaminadas a prevenirla
durante la infancia son decisivas.
Dada la longevidad actual y las expectativas fundadas de que ésta aumente
más cada día, el riesgo de tener poblaciones con osteopenia y osteoporosis no
es sólo un eventual problema de salud
para determinadas personas, sino un
problema de salud pública importante.
Prevención primaria
en los niños
El riesgo de desarrollar osteoporosis
depende en gran medida de factores
genéticos5,6 , pero existen factores ambientales sobre los que es posible actuar: la alimentación, el ejercicio físico y
la exposición al sol. Por ello, es preciso
adecuar los hábitos dietéticos y la actividad física de los niños como prevención
primaria de la osteoporosis en la edad
adulta. Proporcionar de forma continua
y sistematizada consejos dietéticos y de
hábitos de vida saludables forma parte
de las tareas que deben desarrollar pediatras y educadores con las familias7-10.
La prevención de la osteoporosis se
consigue favoreciendo una buena mineralización en la infancia y, en menor
medida, disminuyendo los fenómenos
de resorción que se suceden a lo largo de
la vida.
Dra. Lucrecia Suárez
Cortina
Hospital Ramón y Cajal.
Universidad de Alcalá de Henares,
Madrid.
La adquisición de la masa ósea ocurre
de forma progresiva a lo largo de la infancia: 30% hasta los 3 años, 20% en
el periodo preescolar y escolar, y 40%
a lo largo de la pubertad. En la última
etapa del crecimiento hasta la edad
adulta el incremento es de un 15%.
La mineralización se hace al mismo ritmo en niños y en niñas hasta los 10
años, pero a partir de esta edad es más
rápida en las niñas. El pico de masa
ósea se alcanza entre los 20 y 25 años
y se mantiene durante varios años.
Conseguir este pico máximo depende
de múltiples factores, siendo la nutrición uno de los más importantes: se
estima que la densidad mineral ósea
puede modificarse por la dieta y el
ejercicio hasta en un 20%.
Tanto el calcio como el fósforo y la vitamina D son esenciales para el desarrollo estructural y funcional del hueso.
Vitamina D
La vitamina D es imprescindible para
la mineralización ósea. Es importante saber que, en el momento actual,
una alta proporción de la población
infantil de los países desarrollados tiene una deficiencia en vitamina D. Esta
situación se atribuye a un déficit en la
ingesta, pero sobre todo a una insuficiente conversión de provitamina de la
11
artículo
Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil
«Una alta proporción
de la población infantil de
los países desarrollados tiene
una deficiencia en vitamina D»
piel (7-dehidrocolesterol) en vitamina
D3 (colecalciferol) como consecuencia
de una escasa exposición al sol y al
uso de factores de protección dérmica
que impiden la absorción.
La vitamina D tiene también otras funciones, entre las que destaca su papel
inmunomodulador con implicación
en muchos órganos y sistemas, y su
déficit se ha relacionado con enfermedades autoinmunes como diabetes
y esclerosis múltiple, la proliferación
celular incontrolada y cánceres en la
edad adulta y el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
El marcador nutricional más importante de vitamina D es la tasa circulante
de 25(OH)CC, aunque la relación entre
éste y la salud ósea es menos sensible
en niños que en mujeres mayores11.
Los niveles en sujetos adultos se clasifican en deficiente (< 50 nmol/l) y
suficiente (> 75 nmol/l). En niños no
hay consenso, pero sí se conoce que
en los países desarrollados más del
50% de la población infantil tiene cifras inferiores a 25 nmol/l, cuando lo
adecuado es tener niveles superiores
a 50 nmol/l.
Ingesta
La ingesta recomendada de vitamina
D que se acepta actualmente es de 5
µg x día (1 µg = 40 UI)12-13, pero no
es fácil conseguir este aporte, ya que
pocos alimentos contienen de forma
natural cantidades significativas de vi-
12
tamina D. Los alimentos más ricos son
los pescados grasos (salmón, atún,
sardinas…), el aceite de hígado de
bacalao, la yema de huevo, las almendras y algunos hongos. La forma más
sencilla de ingesta es recurrir a los alimentos enriquecidos que actualmente
existen en el mercado como algunos
lácteos y cereales. Se ha demostrado
una buena evidencia entre la ingesta
de productos enriquecidos en vitamina D y el aumento de las concentraciones de 25(OH)CC, cosa que no
ocurre cuando se aumenta la exposición a las radiaciones solares11.
La mayor fuente de vitamina D procede de la luz solar, pero nuestros niños
están cada vez menos expuestos al sol
y cuando lo están suelen estar cubiertos de cremas con factores protectores
que impiden la absorción.
En definitiva14-16, se puede afirmar que
es evidente que la dieta no cubre los
requerimientos en vitamina D y por
tanto hay que recurrir a la suplementación, que debe hacerse con 400 UI
diarias en las siguientes situaciones:
• RN hasta finalizar el primer año.
• Entre 1 y 2 años sólo en niños de
riesgo:
- Los que por tener historia familiar de obesidad, dislipemia o accidentes cardiovasculares deben
tomar leche y productos lácteos
desnatados.
- Niños mayores que toman menos
de 1 litro diario de leche sin fortificar en vitamina D.
- Adolescentes que no llegan a tomar las 400 UI diarias con alimentos fortificados.
- Todos los niños cuya tasa de
25(OH)CC sea inferior a 50 nmol/l
hasta su normalización.
con pecho hasta los niños mayores y
adolescentes17. Se recomienda que todos los niños y adolescentes tomen un
mínimo de 400 UI de vitamina cada
día, empezando desde RN:
- Esta recomendación sustituye a la
previa de 200 UI por día desde el
segundo mes hasta la adolescencia.
- Estas recomendaciones para niños
sanos están basadas en la evidencia de los nuevos ensayos clínicos
y los precedentes históricos de la
seguridad de aportar 400 UI de
vitamina D por día.
- La nueva evidencia confirma el papel de la vitamina D en mantener
la inmunidad innata y prevenir enfermedades como la diabetes y el
cáncer.
El calcio
El raquitismo atribuible a escasa ingesta de vitamina D y escasa exposición
sigue existiendo en la mayoría de los
países desarrollados y también el déficit
de vitamina D en niños y adolescentes.
Recomendaciones
Dado que las fuentes de vitamina D
son limitadas en nuestra alimentación
y que la exposición adecuada al sol
para permitir una síntesis correcta de
vitamina D es cada vez más restringida por el riesgo de cáncer de piel, se
ha considerado necesario revisar las
recomendaciones de vitamina D para
todos los niños, desde los lactantes
«Se ha demostrado una buena
evidencia entre la ingesta de
productos enriquecidos en
vitamina D y el aumento de las
concentraciones de 25(OH)CC»
El calcio es un oligoelemento fundamental para lograr un correcto desarrollo óseo. Más del 99% se encuentra
depositado en el hueso y aumenta de
forma progresiva: desde 30 gramos al
nacimiento (10 por Kg de peso) hasta
unos 1.300 g en adulto (19 por Kg de
peso). El calcio se moviliza continuamente: unos 500 mg de calcio entran
y salen de los huesos diariamente.
Además, el calcio actúa sobre la
transmisión nerviosa y la excitabilidad
neuronal, así como en la formación
de neurotransmisores. Interviene,
asimismo, en el funcionamiento del
músculo cardíaco y en el mantenimiento del tono musculoesquelético y la contracción del músculo liso.
También tiene un papel importante
en el proceso de la coagulación sanguínea, en la regulación de los mecanismos de transporte de las membranas celulares y en la secreción hormonal y enzimática.
Las necesidades varían en los diferentes periodos del desarrollo en relación
con el ritmo de aposición de calcio
en el esqueleto16. El calcio que se
deposita en el hueso es de 30 g por
año durante el primer año de vida,
aumentando hasta 70 g entre el primer y segundo año, descendiendo a
40 g entre los dos y tres años hasta la
pubertad, en que aumenta de nuevo
hasta 100 g por año, para bajar definitivamente en torno a los 20 g por año
en los adultos jóvenes.
Recomendaciones
La diferente velocidad de aposición
cálcica condiciona que las recomendaciones de calcio sean distintas a cada
edad, aunque la cantidad necesaria
para obtener un adecuado pico de
masa ósea está aún sin definir.
Las recomendaciones se denominan
‘ingestas adecuadas’, ya que en el
momento actual no disponemos de
los conocimientos científicos necesarios para poder considerarlas RDA.
Las recomendaciones de calcio en
USA, según el Comité de Nutrición
de la Academia Americana de Pediatría publicadas en Pediatrics en
200616 fundamentan sus ingestas
adecuadas en las cantidades sugeridas por el Consejo de Alimentación y
Nutrición y la Academia Nacional de
Ciencias en Washington en 199718
(véase tabla 1).
Absorción
Cuando se vayan a realizar consejos sobre la alimentación óptima es
preciso recordar que la capacidad de
absorción del calcio de los alimentos
depende de diferentes variables como
la cantidad ingerida de alimentos y su
contenido en calcio, la relación de calcio y fósforo, y la presencia de otras
de sustancias que favorezcan o interfieran la absorción. Existen nutrientes
que favorecen la biodisponibilidad del
calcio, mejorando su solubilidad y absorción a nivel intestinal: algunos aminoácidos, el ácido cítrico, la lactosa y
los fosfolípidos derivados de la caseína
láctea. En definitiva, el calcio se absorbe mejor si se administra con lactosa,
dextrinomaltosa o con hidratos de carbono de absorción lenta; y se absorbe
peor en presencia de oxalatos, fitatos
o cafeína. En general, la biodisponibilidad es baja en todos los alimentos y
oscila entre cerca del 30% en la leche,
hasta un mínimo de 5% en las espinacas.
Un dato relevante conocido es que la
ingesta de calcio se correlaciona negativamente con el IMC en niños19.
La malabsorción de lactosa condiciona la ingesta de calcio. A pesar
Tabla1. Ingestas adecuadas de calcio.
EDAD
CRITERIO
CALCIO
(DRI, como AI) 1997
0-5 meses
Contenido en leche humana
210 mg/día
6-11 meses
Leche humana + A complementaria
270 mg/día
1-3 años
Extrapolación del grupo de 4-8 años
500 mg/día
4-8 años
Máxima retención de calcio
800 mg/día
9-18 años
Máxima retención de calcio
1.300 mg/día
13
artículo
Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil
Tabla 2. Alimentos ricos en calcio.
Alimento
Tamaño de la porción Calcio (mg)
Leche:
Entera
1% grasa
2% grasa
Descremada
Yogur:
Natural, sin grasa (con sólidos lácteos añadidos)
Natural, bajo en grasa (con sólidos lácteos añadidos)
De fruta, bajo en grasa
Helados, de vainilla, blando
Queso:
Americano
Cheddar
Cottage, 1% de grasa
Mozzarella, semidescremado
Muenster
Parmesano, rallado
Ricotta, semidescremado
Ricotta de leche entera
Helado, vainilla:
Bajo en grasa
Alto en grasa
Grasa (g)
Calorías
8 oz
8 oz
8 oz
8 oz
290
300
297
302
8,9
2,6
4,7
0,4
156
102
121
86
8 oz
8 oz
8 oz
½ taza
487
447
338
103
0,4
3,7
2,8
4,0
136
155
243
114
1 oz
1 oz
1 taza
1 oz
1 oz
1 cucharada
½ taza
½ taza
174
204
138
183
203
69
337
257
8,9
9,4
2,3
4,5
8,5
1,5
9,8
16,1
106
114
164
72
104
23
171
216
½ taza
½ taza
91,7
86,6
2,8
12
91,7
178
Pescados y mariscos:
Sardinas enlatadas en aceite, con espinas y escurridas
Salmón rosado en lata, con espinas
Camarones o gambas en lata, escurridas
3.7 oz
3 oz
3 oz
351
181
50
10,5
5,1
1,7
191
118
102
Verduras:
Repollo chino fresco (Bok Choy)
Brécol fresco, cocido y escurrido
Brécol congelado, cocido y escurrido
Granos de soya, maduros y hervidos
Col rizada fresca, cocida y escurrida
Hojas de rábano frescas, cocidas y escurridas (hojas y tallos)
Tofú
1 taza
1 taza
1 taza
1 taza
1 taza
1 taza
½ taza
74
71.6
94
261
226
197
204
0
0,6
0,2
12
0,6
0,3
5,6
9
23,6
50
254
49
29
97
1 entera
8 oz
10
1 oz
1 oz
1 oz
56
300
270
75
37
33
0,1
0,1
2,2
15
13,6
14,1
65
100
477
169
161
162
Frutas:
Naranja (navel)
Jugo de naranja, enriquecido con calcio
Higos secos
Almendras (secas y tostadas)
Semillas de sésamo (ajonjolí) tostadas, granos
Semillas de girasol, secas
de esto, algunos estudios que relacionan el efecto del genotipo C/C13910 IL (no persistencia de lactasa)
sobre el crecimiento, el uso de lácteos
y la ingesta de calcio, muestran que
este genotipo no está asociado con
la velocidad de crecimiento ni con la
talla final en chicas ni chicos, aunque
influye sobre el consumo de lácteos
14
y calcio durante la infancia y adolescencia20. Esta aparente contradicción
puede explicarse por el hecho de que
muchos de los niños con intolerancia a la lactosa toleran, sin problemas, pequeñas cantidades de leche,
especialmente si la toman con otros
alimentos y casi todos pueden tomar
yogures y quesos21.
Nivel de ingesta
La realidad muestra que en España, igual
que en la mayoría de los países industrializados, la ingesta habitual de calcio es
baja, especialmente en adolescentes, ya
que es difícil conseguir cumplir las recomendaciones siguiendo una alimentación
estándar16. En la tabla 2 se muestra una
selección de alimentos ricos en calcio.
«Dado que las fuentes
de vitamina D son limitadas
en nuestra alimentación y que
la exposición adecuada al sol
es cada vez más restringida por
el riesgo de cáncer de piel, se ha
considerado necesario revisar las
recomendaciones de vitamina D»
Tabla 3. Contenido en calcio y vitamina D de la leche,
yogur y yogur enriquecido.
Calorías
Proteínas
Lípidos
H de C
Calcio
Vitamina D
100 ml leche
100 ml yogur
63
3,1 g
57
3,7 g
100 ml yogur
enriquecido
109
3,7 g
3,5 g
4,7 g
117 mg
0,01 µg
2,7 g
4,4 g
136 mg
0 µg
2,7 g
13,9 g
180 mg
0,2 µg
En la práctica, del 60 al 70% del calcio
que tomamos se ingiere con la leche y
los derivados lácteos22,23.
La tabla 3 muestra la cantidad de calcio y vitamina D de la leche, yogur y
yogur enriquecido (1 mg = 40 UI).
Para asegurar una ingesta adecuada
de calcio es necesario que las familias conozcan la cantidad de calcio
de los alimentos, tarea que debe ser
desarrollada por los pediatras y otros
profesionales de la educación en el
entorno infantil. Es importante realizar de forma rutinaria encuestas de
ingesta de alimentos en los niños, al
menos una vez entre los 2 y 3 años,
en la preadolescencia y en la adolescencia. Si los padres no toman el calcio adecuado es poco probable que
lo tome el niño, por lo que es fundamental estimular la ingesta adecuada
en toda la familia24.
Hay algunos conceptos que deben ser
comentados con las familias, ya que existen corrientes de información inadecuadas que favorecen dietas no apropiadas:
• Sustituir la leche por zumos de frutas no fortificados favorece ingestas
bajas de calcio.
• La biodisponibilidad del calcio es baja
en la soja y otros alimentos no lácteos.
• La alimentación de niños y adolescentes debe incluir lácteos, vitamina
D, frutas y vegetales que proporcionan potasio y bicarbonato, mejorando la retención de calcio.
Revisiones
No toda la literatura es clara respecto
a las recomendaciones de ingestas de
calcio y vitamina D. Algunos trabajos,
como el de Amy Joy Lanou25, concluyen que “no hay evidencia suficiente
para sugerir que los lácteos son mejores para la salud ósea que otros alimentos con calcio o suplementados”,
así como que tampoco hay suficiente
evidencia para mantener la recomendación de ingesta adecuada de calcio
entre 800 y 1.300 mg por día en niños
y adolescentes; sin embargo, estas
conclusiones han tenido numerosas
réplicas.
La revisión de la Cochrane de 200626
concluye que “no hay evidencia para
apoyar la suplementación con calcio
en niños sanos” aunque “estos resultados no pueden extrapolarse a niños
con patologías que afecten el metabolismo óseo”.
El metanálisis de Winzenberg publicado en Br Med J en 2006 concluye
que “sólo hay evidencia de un apoyo
limitado para el uso de suplementos
de calcio en los niños sanos como
«En España, la ingesta habitual
de calcio es baja, especialmente
en adolescentes, ya que es difícil
cumplir las recomendaciones
siguiendo una alimentación
estándar»
15
artículo
Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil
«Para asegurar una ingesta
adecuada de calcio es necesario
que las familias conozcan
la cantidad de calcio de los
alimentos, tarea que debe ser
desarrollada por los pediatras
y otros profesionales de la
educación en el entorno infantil»
valores de referencia, siendo la de los
niños significativamente inferior a la
de las niñas, y la de los niños del norte mayor que los del centro y sur de
España. No se observó relación entre
la ingesta de alimentos y la densidad
mineral ósea, excepto para la ingesta
de frutas. No se demostraron diferencias en relación con la actividad.
A medida que aumentaba la ingesta de calcio aumentaba la densidad
mineral ósea, pero sin significación
estadística, y lo mismo ocurre con la
vitamina D.
Resumen
medida de intervención de salud pública”, y recomienda que “puede ser
apropiado para explorar otras posibles
intervenciones nutricionales alternativas, como el aumento de las concentraciones de vitamina D y la ingesta de
frutas y hortalizas”.
En España, el Comité de Nutrición de
la Asociación Española de Pediatría
ha publicado recientemente un documento de revisión sobre “Nutrición
infantil y salud ósea”27, para incentivar
el interés de los pediatras en fomentar un adecuado desarrollo de la salud
ósea durante la infancia.
En definitiva, la mayoría de los niños
y adolescentes de EE UU no cumplen
las recomendaciones de ingesta de
calcio16. En España, un trabajo reciente28 ha correlacionado la salud ósea de
nuestros niños con los hábitos nutricionales, la actividad física y la variabilidad geográfica en una muestra de
escolares de tres regiones españolas,
comparándola también con variables
higiénicas y dietéticas. En este estudio
observacional, multicéntrico y transversal se incluyeron más de 1.100 niños y niñas sanos, entre 5 y 12 años,
de diferentes zonas geográficas y diferente nivel socio-económico. En todos
se evaluó de forma indirecta la densi-
16
dad mineral ósea (DMO) mediante osteosonografía, el grado de actividad y
la ingesta nutricional.
Los niños ingerían como media 2.135
kcal diarias, 1.195 mg de calcio y 2,27
mcg de vitamina D, sin diferencias
significativas según la edad, excepto
para la cantidad de vitamina D que era
mayor en los niños de 4 a 7 años. Cerca del 85% ingerían más de 800 mg/
día de calcio. La ingesta de vitamina
D en la dieta estuvo por debajo de lo
recomendado (2,5 mg diarios) en más
del 70% de los niños.
Respecto a la densidad ósea, la osteosonografía mostró que 7 de cada
10 niños y 6 de cada 10 niñas tenían
una densidad ósea por debajo de los
Mantener la ingesta de calcio es fundamental para desarrollar una masa
ósea adecuada e imprescindible para
reducir el riesgo de fracturas y osteoporosis en la edad adulta. Esto es especialmente relevante durante la adolescencia, momento en el que ocurre
la mineralización ósea.
Dada la influencia de la dieta familiar
sobre la dieta de niños y adolescentes,
es importante que la ingesta de calcio
sea adecuada para toda la familia.
Una dieta equilibrada debe incluir lácteos bajos en grasa, frutas y vegetales
y debe ser complementada con una
adecuada actividad física.
La evaluación de la ingesta de calcio
debe ser controlada por el pediatra.
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23.Pointillart A, Gueguen L. Is milk essential to satisfy the ANC for calcium? Sci Aliments 2006; 26: 509–515.
«Si los padres no toman el calcio
adecuado es poco probable que
lo tome el niño, por lo que es
fundamental estimular la ingesta
adecuada en toda la familia»
24.J Auld et al. Perspectives on intake of calcium-rich foods among Asian, Hispanic, and white preadolescent and adolescent females. Nutr Educ Behav
2002; 34: 242–251.
25.Amy Joy Lanou et al. Calcium, Dairy Products, and Bone Health in Children and Young Adults: A Reevaluation of the Evidence. Pediatrics 2005; 115;
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26.Calcium supplementation for improving bone mineral density in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.
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28. Suárez Cortina L, Moreno Villares JM, Martínez Suárez V, Aranceta Bartrinad J, Dalmau Serra J, Gil Hernández A, Lama More R, Martín Mateos MA,
Pavón Belinchón P. Ingesta de calcio y densidad mineral ósea en una población de escolares españoles (estudio CADO). An Esp Ped 2011.
17
entrevista
“En las diarreas no hay que dejar de dar
lácteos a los niños, sino introducir
yogur/leches fermentadas en su dieta“
Dr. Ramón Tormo
Jefe de la Unidad de Gastroenterología
y Nutrición del Hospital Quirón
de Barcelona.
“En las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir
yogur/leches fermentadas en su dieta“
Alimentos que contienen
bacterias lácticas como
el yogur mejoran
el funcionamiento
del aparato digestivo.
¿Cómo se produce este
proceso en los niños?
Durante los primeros meses o años de
la vida, el tracto gastrointestinal es colonizado por un patrón de tipo adulto de
flora intestinal. Esta colonización microbiana comienza inmediatamente tras el
nacimiento y es sobre todo por Streptococcus y Escherichia coli; los géneros
anaerobios Bacteroides, Bifidobacterium y Clostridium se establecen sobre
el final de la primera semana de vida.
Los lactantes alimentados con leches
de inicio o continuación albergan una
mezcla compleja de todas estas cepas
según estudios en heces, mientras que
los lactobacilos y bifidobacterias predominan en la microbiota fecal de los sometidos a lactancia materna, el pH más
ácido del contenido intestinal dificulta
que contraigan infecciones. La administración de alimentos que contienen
bacterias lácticas, como el yogur, a cualquier edad, promoverá este último tipo
de microbiota, sirviendo de estímulo
para la correcta maduración del sistema
inmunitario, mayor superficie intestinal,
más actividad de las enzimas del borde
en cepillo de la mucosa, mejoría de la
función barrera del intestino, de las respuestas a inflamaciones con aumento
de la inmunoglobulina IgA y disminución de la fenomenología alérgica.
¿Desde cuándo
se ha hecho evidente
el beneficio de tomar
estas bacterias
en la población
infantil?
Ya a inicios del siglo pasado, Metchnikof publicó las ventajas de ingerir productos lácteos acidificados.
Posteriormente se publicaron otros
trabajos, sobre todo los de Saavedra, demostrando la disminución de
los procesos infecciosos diarreicos
infantiles en los niños que ingerían
probióticos, o los nuestros propios en
los que demostramos que la ingesta
de L. casei inducía un aumento de
la IgA secretora. Se han multiplicado
los trabajos que han demostrado el
efecto beneficioso de la adición de
probióticos en muchos campos de la
patología pediátrica, como la alergia, infección por Helicobacter pylori,
obesidad, etc.
¿A partir de qué edad
es recomendable
su consumo
y en qué cantidad?
Su consumo es recomendable desde
el período de recién nacido, no olvidemos que la leche de madre no es
estéril y que algunos de los probióticos usados como el Lactobacillus reuteri proceden de la leche de madres
peruanas.
Los fermentos lácticos
se ubican en la categoría
de los probióticos, es decir,
microorganismos que
son resistentes al proceso
de digestión, por lo que
llegan vivos al intestino y
ejercen un efecto positivo
sobre la salud. ¿Por qué
necesariamente tienen que
llegar al intestino y qué
funciones pueden cumplir
en él?
Deben llegar vivos al intestino para
poder ejercer sus funciones, aunque
se sabe que también componentes
antigénicos de los mismos pueden
producir efectos favorables; se deben
acoplar a los Toll like receptors de las
células intestinales para poder ejercer
sus funciones beneficiosas como estímulo de la inmunidad, disminución
de la alergenicidad en ciertas condiciones, disminución de la permeabilidad intestinal, aumento de la IgA
secretora, acidificación del contenido
intestinal…
España es uno de los países
europeos con más alta
prevalencia de intolerancia
a la lactosa. ¿Qué es la
intolerancia a la lactosa?
La intolerancia a la lactosa es la manifestación clínica de una deficiencia
de lactasa, enzima del borde en cepi-
«Se ha demostrado que los probióticos pueden
influenciar la fisiología intestinal directa
o indirectamente a través de la modulación
del ecosistema endógeno o sistema inmunitario»
18
19
“En las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir
yogur/leches fermentadas en su dieta“
entrevista
«Hasta hace muy pocos años
se discutía la eficacia de los
probióticos dentro del contexto
de la medicina alternativa
y en la actualidad se emplean
como tratamiento adyuvante
en gastroenteritis infecciosas»
llo de la célula del intestino delgado,
mayor o menor, permanente o transitoria, que origina una deficiencia del
desdoblamiento del disacárido lactosa en los dos monosacáridos que lo
componen: glucosa y galactosa; al no
escindirse no puede ser absorbido en
el intestino delgado como tal disacárido, llegando al intestino grueso
donde es fermentado por las bacterias
que allí residen en gran número, produciendo cuerpos osmóticos, ácido
láctico y gases tales como hidrógeno
y metano entre otros, que provocarán
en mayor o menor grado heces
diarreicas, dolor abdominal, flatulencias, etc.
¿Por qué hay tantos
casos en este país?
España es un país con una profunda
penetración de etnia semítica, africana, judaica… Los semitas son pueblos
con alta prevalencia de deficiencia
de lactasa de inicio tardío, a los tres,
cuatro o más años; en trabajos publicados por mí y mi equipo analizando
los gases espirados tras la ingesta
de un vaso de leche de vaca, hemos
observado que un 14 % de niños no
digiere completamente la lactosa de
un vaso de unos 200 ml de leche de
vaca; este porcentaje se amplía a un
40% en adultos.
20
Una de las ventajas
del consumo de yogur
es que no suele ocasionar
molestias a las personas
que no toleran la lactosa.
Por ejemplo, una persona
que es intolerante a este
disacárido normalmente
puede tomar yogur.
¿Cómo se produce
este fenómeno
que a simple vista
puede parecer
contradictorio?
Como usted bien dice, el yogur y
otros productos lácteos fermentados
o no fermentados, con cultivos de
bacterias probióticas, mejoran la digestibilidad de la lactosa y eliminan
los síntomas de intolerancia en los
sujetos malabsortivos de lactosa. En
parte estos efectos beneficiosos se
deben a la betagalactosidasa microbiana de los mencionados productos,
con actividad lactásica, que aparece
durante el proceso de formación del
yogur; también las paredes bacterianas intactas actúan como protección
mecánica de la betagalactosidasa
durante el tránsito gástrico, con eficiente liberación de la enzima en el
intestino delgado; las bacterias probióticas, cuyo objetivo por definición
es el colon, normalmente promueven
la digestión de la lactosa en el intestino delgado menos eficientemente
que los cultivos en yogur.
Por otra parte, el contenido de lactosa
en el yogur es inferior al de la leche
ya que parte de la lactosa, durante el
proceso de formación del yogur, pasa
a ácido láctico, que llegado un momento de la fermentación, por el mismo pH bajo, es bloqueado, quedando
el producto resultante, el yogur, con
poca lactosa, aproximadamente 1%,
en vez del 4% de la leche originaria.
Muchas personas con deficiencia parcial de lactasa, genética o adquirida
tras infecciones, podrán digerir bien
la poca lactosa del yogur, pero no la
mayor cantidad que tiene la leche de
vaca o de cabra.
El rotavirus es el agente
que produce más
infecciones intestinales en
los primeros años de vida
y la causa más común de
diarrea entre bebés y niños.
¿De qué manera palian
algunos probióticos
la diarrea ocasionada
por este virus?
Las gastroenteritis infecciosas siguen
siendo una de las principales causas
de mortalidad y morbilidad en todo
el mundo y la piedra angular de su
tratamiento es la rehidratación y la
reposición de los electrolitos perdidos
mediante soluciones orales.
Hasta hace muy pocos años se discutía la eficacia de los probióticos
dentro del contexto de la medicina
alternativa y en la actualidad se emplean como tratamiento adyuvante en
gastroenteritis infecciosas, ya que han
demostrado que, en aproximadamente 24 horas, disminuyen la gravedad y
la duración de los síntomas para determinadas cepas, con el consiguiente
ahorro sanitario.
«Si se administran probióticos
hay una mayor producción
de las Th1, lo que induce un
aumento de la inmunidad celular
en detrimento de las Th2 que
inducen un incremento de la IgE,
inmunoglobulina que propicia
la aparición de fenómenos
alérgicos»
Estudios publicados en las últimas
décadas han establecido el efecto de
diferentes probióticos en la gastroenteritis aguda, mostrando que cepas
específicas de lactobacilos (especialmente L. casei GG) y Saccharomyces
boulardii tienen un efecto beneficioso, principalmente en la gastroenteritis causada por rotavirus, cuando
se utilizan a altas dosis y en estadios
tempranos. Los mecanismos de acción
de los probióticos no se conocen con
exactitud en estos procesos virales,
pero parecen deberse a una compleja
interacción entre las respuestas epitelial, molecular, metabólica e inmunológica. En el caso de gastroenteritis
víricas, como hemos dicho, los resultados observados son más convincentes que los hallados en infecciones
bacterianas y parasitarias. Los mecanismos de acción son específicos para
cada cepa y sólo deben recomendarse aquellas preparaciones de las que
existe evidencia sobre su eficacia. El
momento de la administración también es muy importante. Para las gastroenteritis agudas existe la evidencia
sobre la eficacia de algunas cepas de
lactobacilos (p. ej. Lactobacillus casei
GG y Lactobacillus reuteri) y de Saccharomyces boulardii.
Los niños son proclives
a coger infecciones
que, en algunos casos,
requieren del uso de
antibióticos. Estos alteran
el equilibrio natural
de la flora intestinal
y pueden provocar diarreas.
Ciertas investigaciones
han puesto de manifiesto
que la ingesta de algunos
probióticos disminuye
notablemente la aparición
de diarrea asociada
a los antibióticos.
¿Ante la indicación de
antibióticos, se puede
utilizar el yogur y
otros productos lácteos
fermentados como
prevención?
Se ha demostrado que los probióticos
pueden influenciar la fisiología intestinal directa o indirectamente a través
de la modulación del ecosistema endógeno o sistema inmunitario; así se
ha demostrado que el uso del Enterococcus faecium SF68 y del Saccharomyces boulardii previene o acorta
la duración de la diarrea asociada a
antibióticos, y la recurrencia de la diarrea asociada a Clostridium difficile;
así mismo está bien demostrado que
el uso de leches fermentadas que contienen Lactobacillus rhamnosus GG
acorta la duración de la enteritis por
rotavirus y de la diarrea del viajero. Por
ello el uso de yogur es aconsejable en
estas circunstancias, ambientes epidémicos, viajes, etc.
¿Es cierto que ante
las diarreas no hay que
dejar de dar lácteos a
los niños, sino introducir
yogur/leches fermentadas
en su dieta?
Efectivamente en las diarreas no hay
que dejar de dar lácteos a los niños,
sino introducir yogur/leches fermentadas en su dieta. En primer lugar si
la diarrea es de origen viral, sin duda
habrá una disminución de la actividad
lactásica del intestino por la destrucción de enterocitos maduros que serán reemplazados por enterocitos jóvenes con escasa actividad lactásica.
Si la diarrea, por el contrario, no es
de origen viral sino de origen bacteriano podrá no haber destrucción de
enterocitos pero la hormona motilina
y otras procinéticas estarán elevadas,
lo que inducirá un aumento de la
motilidad y arrojará al intestino grueso cantidades de lactosa sin digerir,
por el poco tiempo de contacto de
la lactasa del intestino delgado, aún
cuantitativamente correcta. Además
el contenido del intestino grueso, por
esa lactosa sin digerir, tendrá un pH
ácido que favorecerá el desarrollo de
la flora de fermentación sobre la de
putrefacción, acelerando la desaparición del cuadro diarreico. También la
lactosa del yogur estimulará la formación de lactasa por el enterocito. Por
ello administrar productos lácteos con
poca lactosa será beneficioso.
21
“En las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir
yogur/leches fermentadas en su dieta“
entrevista
Un estudio publicado
este año en el European
Journal of Clinical Nutrition
mostró una reducción
de la incidencia de
algunas enfermedades
infecciosas comunes en
los niños que tomaban
leches fermentadas con
Lactobacillus casei. ¿Nos
puede explicar brevemente
el motivo de estos efectos
positivos?
Sabemos que los probióticos favorecen la producción de las células T
helper 1 (Th1), sobre las T helper 2
(Th2), procedentes ambas de las CD4.
Si se administran probióticos hay una
mayor producción de las Th1 lo que
induce un aumento de la inmunidad
celular, en detrimento de las Th2 que
inducen un incremento de la IgE, inmunoglobulina que propicia la aparición de fenómenos alérgicos. Por
ello los probióticos también serán beneficiosos en la prevención y pronta
desaparición de ciertas alergias. Los
probióticos facilitan la homeostasis
epitelial intestinal a través de numerosas respuestas biológicas tales como
promover la proliferación, emigración,
supervivencia, integridad de la barrera, secreción de sustancias antimicrobianas y competición con bacterias
por receptores de las células epiteliales. Además los probióticos estimulan
la síntesis de proteínas, tales como
defensina, angiogenina, mucina. En
ocasiones impiden la inflamación (L.
casei) inhibiendo la secreción de la
proteína inducible P10, relacionada
con la secreción de interferón y del
factor de necrosis tumoral.
de la función barrera en el epitelio intestinal a través de las proteínas p40 y
p75 de supernadantes de cultivos de
Lactobacilos GG.
Bibliografía facilitada por el Dr. Tormo
• Bouskra D, Brezillon C, Berard M et al. Lymphoid tissue genesis induced by commensals through NOD1 regulates intestinal homeostasis. Nature 2008;
456: 507–510.
¿Podría comentarnos
otros problemas
gastrointestinales a los que
puedan ayudar el yogur y
las leches fermentadas que
no hayamos comentado
durante la entrevista?
Bloquean los receptores de Helicobacter pylori en el estómago por lo que
son muy útiles en la erradicación de
la infección; también en la enfermedad inflamatoria intestinal ayudan
a la curación sobre todo en caso de
pouchitis; igualmente en el cáncer
de colon sus efectos son favorables.
Otras aplicaciones útiles demostradas
son: intestino irritable, cólicos del recién nacido, enterocolitis necrotizante, infección por HIV. Pero hay que
recordar que no todos los probióticos
son útiles para todo; su acción y efecto dependerá de si pueden acoplarse
a un determinado Toll Like Receptor
(TLR); el TLR sería la cerradura que
solo sirve para una determinada llave,
el probiótico.
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Otros autores han demostrado que un
factor soluble derivado de los probióticos impide la apoptosis y la disrupción
22
23
Papel de los lácteos en la alimentación infantil.
Prevención del sobrepeso y la obesidad
artículo
Papel de los lácteos
en la alimentación infantil.
Prevención del sobrepeso
y la obesidad
En la población infantil, la ingesta
de leche y productos lácteos representa
un elevado porcentaje de la ingesta
diaria de alimentos. La leche tiene
en su composición algunos elementos
que se han relacionado con la obesidad,
tanto en sentido positivo como negativo.
E
l sobrepeso y la obesidad en la infancia representan la desnutrición
más frecuente en los países desarrollados como es el caso de España1.
La presencia de obesidad en niños y
adolescentes tendrá sin duda repercusiones en la vida adulta; sin embargo,
también se detecta un elevado número
de complicaciones que están presentes
durante la infancia2. Dada su elevada
frecuencia y la presencia de importantes complicaciones a corto, medio y
largo plazo, la obesidad infantil representa uno de los principales problemas
de salud pública en España. Además,
se considera que la obesidad en niños
y adolescentes ha aumentado de manera dramática en las últimas décadas3.
Más recientemente se está observando
en algunos países una desaceleración
de esta tendencia4; sin embargo, debemos ser prudentes, ya que podría ser
una meseta transitoria que vendría seguida por otro repunte en la frecuencia
de este importante problema de salud.
Las causas de la aparición de la obesidad en la población infantil no se
conocen con exactitud. A nivel individual, existe un componente genético,
al que se suele añadir un desequilibrio
en el balance energético5. Un exceso
24
de tiempo dedicado a actividades sedentarias, entre las que destaca ver
la televisión, se ha involucrado como
una de las principales causas del desarrollo de obesidad6. Sin embargo, no
cabe duda de que los factores relacionados con la alimentación tienen también una gran importancia. A pesar
de ello, se discute todavía el papel de
estos factores, entre los que se considera la ingesta de algunos nutrientes, como la grasa y las proteínas, y
también algunos patrones dietéticos,
como la ausencia de desayuno o un
escaso número de comidas a lo largo
del día5.
Consumo de lácteos
En la población infantil, la ingesta de
leche y productos lácteos representa
un elevado porcentaje de la ingesta
diaria de alimentos. La leche tiene en
su composición algunos elementos
que se han relacionado con la obesidad, tanto en sentido positivo como
negativo. En este artículo se revisará la
información referente a la leche y sus
componentes y se comentará brevemente la relación entre la microbiota
intestinal y el desarrollo de obesidad,
ya que esto podría permitir en el futuro realizar intervenciones con algunos
Dr. Luis A. Moreno
GENUD (Growth, Exercise, Nutrition
and Development) Research group
E.U. de Ciencias de la Salud
Universidad de Zaragoza
productos lácteos que fueran capaces
de promover una flora intestinal que
disminuyera el riesgo de desarrollo de
obesidad en los niños.
El consumo tanto de calcio como de
productos lácteos se ha asociado negativamente al desarrollo de obesidad;
es decir, estos dos factores serían protectores en cuanto a su aparición7,8.
Sin embargo, una revisión de ensayos clínicos de suplementación con
productos lácteos o calcio en adultos
no apoya este concepto de un efecto
beneficioso: dos estudios observaron
una ganancia de peso en personas
mayores y sólo uno de 17 ensayos
clínicos mostró una pérdida de peso
mayor en el grupo suplementado que
en el grupo control9.
Las observaciones en niños y adolescentes tampoco son concluyentes.
Algunos estudios apoyan7,8,10-12 y otros
no13-15 la asociación entre la ingesta
de calcio y productos lácteos y el desarrollo de obesidad. Barr y cols.16, en
un estudio transversal en niñas prepúberes, observó una asociación inversa
entre la ingesta de calcio y la grasa
corporal, lo cual era debido al hecho
de que las niñas evitaban los alimen-
25
Papel de los lácteos en la alimentación infantil.
Prevención del sobrepeso y la obesidad
artículo
« Estudios recientes sugieren
que la flora intestinal puede
modular la adquisición de
nutrientes y de esta manera
regular el balance energético»
tos con elevado contenido en grasa,
por su preocupación por su imagen
corporal. En la parte longitudinal de
este estudio, la ingesta de calcio no
se asociaba a los cambios en la masa
grasa a lo largo del seguimiento.
aumenta la excreción de grasa, posiblemente por la formación de jabones
insolubles a partir de ácidos grasos y
calcio o por combinarse con las sales
biliares alterando la formación de micelas19-21.
Los ensayos clínicos que se han realizado para valorar los efectos del calcio
en el depósito mineral a nivel de los
huesos no han detectado diferencias
en la ganancia de peso entre los niños
suplementados y los niños del grupo
control17,18. Los estudios que suplementan la dieta de los niños con productos lácteos en lugar de calcio elemental son más difíciles de interpretar,
ya que la energía y las proteínas pueden también aumentar en el grupo
suplementado, pudiendo atenuar el
efecto diferencial de los cambios en el
peso o la masa grasa.
Estudios recientes, especialmente en
modelos animales, sugieren que la flora intestinal puede modular la adquisición de nutrientes y de esta manera
regular el balance energético23. Tanto
en animales como en humanos, se ha
observado una diferencia en la composición de la flora intestinal entre los
que presentan obesidad y los más delgados24,25, con un menor número de
bacterias del género Bacteroidetes y
un mayor número del género Firmicu-
Calcio y balance energético
Se han sugerido diferentes mecanismos para el efecto de la ingesta elevada de calcio en el balance energético.
Por un lado, el calcio podría reducir
la absorción de grasa en el intestino.
El calcio intracelular tiene también un
efecto regulador en el metabolismo
de las grasas ya que influye en la lipólisis, en la oxidación de la grasa y en la
lipogénesis. Algunos estudios, tanto
en animales como en humanos, han
observado que la ingesta19-22 de calcio
26
tes en los obesos que en los controles,
lo cual sugiere que la adquisición de
calorías puede depender de la composición de la microbiota intestinal26. En
los primeros meses de vida las diferencias en la composición de la microbiota podrían contribuir al desarrollo de
obesidad27. En este sentido, se propone que el Staphylococcus aureus puede originar una inflamación de bajo
grado que contribuiría al desarrollo de
la obesidad27. Se ha propuesto incluso
que el uso de probióticos podría contribuir a evitar la aparición de obesidad, pero los resultados no son concluyentes28. Se ha observado también
que en adolescentes con sobrepeso y
obesidad, la mejora de los estilos de
vida, incluida la dieta, es capaz de modificar favorablemente la flora intestinal29,30.
Los prebióticos se han propuesto también como moderadores de la absorción de alimentos en humanos a través de su efecto en la regulación de
algunos péptidos intestinales31. Con
la información científica existente en
la actualidad parece prematuro recomendar pre o probióticos para prevenir o tratar la obesidad, aunque podría
ser una estrategia prometedora.
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