Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 Infecciones de Sistemas Marcapasos y Cardiodesfibriladores. Extracción de Electrodos Intracardiacos y Catéteres Endovasculares1 1 1 1 Dr. Víctor A Medina-Ravell, MTSVC., FACC, Dr. Otto A Medina-Malpica , Dr.Napoleon A 1 1 1 1 Medina-Malpica Dr.Victor Ortega-Marcano , Dr. Alejandro Acuña-Seijas, Dr. Luís A Rodrí1 1 2 guez-Salas, Dr. Pedro G.Escalona-Méndez , Dr. Lorenzo Telleria-Maymir 1 Unidad Privada de Arritmias Cardíacas y Medicina Interna 2 *Fundarritmia AC – Centro Médico “Guerra Méndez” y Centro Policlínico Valencia Valencia-VENEZUELA INTRODUCCION: La infección de sistemas marcapasos, cardiodesfibriladores o catéteres endovasculares son una complicación grave que puede incluso llegar a ser fatal. Su manejo conlleva una serie de pasos médicos, quirúrgicos y técnico - instrumentales que debe ser manejado por un equipo multidisciplinario experimentado para lograr que un aceptado procedimiento de alto riesgo sea exitoso. una ruta diferente a la vía del implante venoso. Electrodos de cardiodesfibriladores pueden requerir equipos de extracción especializado aun cuando el tiempo de implante sea <1 año Abordajes para extracción de electrodos: Usualmente los electrodos son removidos a través del mismo acceso venoso del implante, llamado vena del implante. Algunas veces accesos venosos alternos se requieren de una vena que no es del implante inicial o accesos venosos alternos (femorales, yugulares o subclavios). Otras veces los electrodos deben removerse vía trans-atrial o por ventriculotomía. 1 DEFINICIONES (Heart Rhythm Society ): Explantación de electrodo: procedimientos simples de remoción del electrodo o el catéter por la misma vena del implante sin el uso de instrumental especializado. Extracción de electrodos: Es la remoción de electrodos o catéteres que conlleva procedimientos más complejos I. Remoción de electrodos: Remoción de un electrodo de marcapasos o desfibrilador usando cualquier técnica II. Explantación de electrodos: Remoción de un electrodo utilizando técnicas simples de tracción (sin estiletes de fijación, cánulas telescopadas o instrumentales femorales) III. Extracción de electrodos: Remoción de un electrodo implantado hace >1 año o de un electrodo sin importar la duración del implante que requiera asistencia de un equipo especializado que no está incluido en el típico paquete de implante y/o remoción de un electrodo por www.ria-online.com RECOMENDACIONES SOBRE ENTRENAMIENTO MINIMO Y VOLUMEN PARA EL OPERADOR DE EXTRACCIONES Y 2-3 CENTROS Médico En Entrenamiento i. Nivel del Operador : En entrenamiento ii. Mínimo número de cables:40 bajo supervisión,10 de CDI,10 de > 6 años de antigüedad iii. Mínimo número de procedimientos : 30 iv. Requerimientos adicionales: Calificado implantador Operador Primario Entrenado v. Nivel del Operador de Extracciones : 20/año vi. Mínimo número de cables :15/año 92 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 Supervisor-Entrenador Nivel del Operador de Extracciones : 75 total viii. Mínimo número de cables :30/año ii. vii. Centro u Hospital no-docente ix. Nivel del Operador de Extracciones :20 total x. Mínimo número de procedimientos :15/año xi. Requerimientos adicionales: 1 operador primario iii. iv. Centro u Hospital Docente Mínimo número de procedimientos :30/año xiii. Requerimientos adicionales: 1 supervisor entrenado xii. FACTORES ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE 2 EXTRACCIÓN 2 i. Índice de masa corporal: < 25kg/m ii. Co-Morbilidades: Edad, compromiso importante de la función ventricular izquierda, diabetes mellitus avanzada, insuficiencia renal, coagulaopatía, vegetaciones grandes iii. Cardiopatías congénitas: por la compleja anatomía iv. Número de cables: presentes o extracciones previas v. Mecanismo de fijación: activo o pasivo vi. Abordaje del implante previo: izquierdo?, derecho?, bilateral? vii. Geometría del cuerpo del electrodo: Noisodiamétrico viii. Electrodo de cardiodesfibrilador: complejidad de las bobinas ix. Tiempo de implantación : > de 1 año x. Electrodos especiales y/o dañados: Fallas de diseño o manipulaciones/fallas provocadas Preparación del paciente para el procedimiento i. Detallada historia clínica que revele motivo de la indicación seguido de un examen físico completo www.ria-online.com v. vi. vii. viii. ix. Conocer, corregir o mejorar, dentro de lo posible, alteraciones respiratorias, infecciosos preexistentes y parámetros bioquímicos, de coagulación, pruebas para Hepatitis B,C, HIV etc. Descarte de embarazo en pacientes jóvenes por el riesgo de la exposición a la radiación Discutir en detalle el caso con todo el equipo médico-quirúrgico e ir preparado para las diversas opciones terapéuticas que surjan (tener plan A, plan B, plan C etc.) Radiología de tórax de alta definición en proyecciones posteroanterior y lateral (número y tipo de cables, localización), Ecocardiografía (presencia y tamaño de vegetaciones permite decidir entre extracción transvenosa o quirúrgica) Venografía y Angio-TAC con contraste (permite determinar trombosis venosa para eventual venoplastia y sitios de adherencias). Modelos y características de los electrodos a extraer. Preparar sangre y sus derivados Explicar los riesgos al paciente y su familia para obtener autorización escrita y cubrir los aspectos médico-legales. AMBIENTES QUIRURGICOS Y EQUIPAMIENTOS REQUERIDOS PARA REALI1-2 ZAR EXTRACCIONES i. ii. iii. iv. 93 Ambiente: Quirófano (preferido por Fundarritmia AC), Sala de Hemodinamia o Laboratorio de Electrofisiología Radiología : Fluoroscopia con “calidad de angiografía” con capacidad de almacenamiento de imágenes Instrumental quirúrgico: Adecuados para extracciones, implantaciones, reparación vascular, toracotomía, esternotomía y circulación extracorpórea disponible en el sitio Instrumental de extracción: Estiletes, guías, cánulas e instrumental de accesos yugular y femoral JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 v. vi. vii. viii. ix. Instrumental de implantación: Todo el material usual: (guías, destornilladores para cables y generadores, capuchones de silicon, cables quirúrgicos,) e inusual (ej. extensiones de cables) para un implante. Marcapasos externo: Preferiblemente con electrodo temporal de fijación activa (ej. Medtronic Mod.# 6416). En pacientes totalmente marcapasos - dependientes y para mayor seguridad, utilizamos un electrodo definitivo fijación activa como cable temporal - conectado a un generador implantable usado el cual se fija a la piel con seda 00. Ecocardiografía: “en-línea” durante todo el procedimiento. Equipos de drenaje: Para pericardiocentésis, hemotórax Presencia y apoyo del equipo de cirugía cardiotoráxica: Obligatorio en todo procedimiento de extracción. Un retardo de >5 min – 10 min para corregir un desgarro de vena cava, atrio o una perforación cardíaca puede ser fatal. El día de la cirugía se canula la vía periférica con un catéter 18 o 16, se administra Midazolan endovenoso de 1 a 2 mgs previo a la entrada al quirófano, se procede a introducir los datos del paciente en el procesador TCI para la inducción de la anestesia, usando Propofol a una concentración de 2mcg/ml durante la inducción, cuidando de mantener una estabilidad hemodinámica y es aquí donde la técnica TCI juega un papel fundamental. En casos pediátricos se usa el modelo farmacocinetico Paedfusor, en ancianos el Schnider y en el grupo etario entre 12 y 50 años el modelo Marsh 1.6, esto con respecto al Propofol. El otro anestésico usado en nuestros casos es el Remifentanilo, a una concentración de 3-6 ng/ml. Para el remifentanilo en todos los grupos etarios se usa el modelo Minto. La relajación muscular para la intubación se realiza con Rocuronio a 0.6 mg/kg de peso. Esta técnica nos permite mantener una estabilidad hemodinámica y una profundidad anestésica adecuada. El monitoreo consiste en presión arterial invasiva usualmente con catéter # 20 en la arteria radial o 4F en arteria femoral, un catéter venoso central de 3 vías en vena subclavia, yugular o en vena femoral en caso de necesidad, saturómetro de oxígeno, capnografo y ECG de 3 canales. En nuestros casos no se usan gases anestésicos y se mantiene la FiO2 con una mezcla de O2/aire en un 50% y ventilación mecánica. El despertar es controlado regulando las concentraciones en el sitio efecto o biofase lo que nos permite un despertar suave y rápido en los pacientes. Del quirófano los pacientes se pasan a la Unidad de Cuidados Intermedios por 24 h para vigilancia postoperatoria. 4-5 Manejo Anestésico En todos nuestros casos utilizamos el TCI (Target Control Infusión) mediante un sistema bomba-jeringa basado en modelos Farmacoquinéticos / Farmacodinámicos (o PK/PD) que permite al anestesiólogo fijar la concentración requerida de una droga a nivel plasmático o de su sitio efecto o biofase (cerebro), para cada paciente, de acuerdo a sus datos: sexo, edad, peso, talla y de esta forma controlar la profundidad anestésica. Los procesadores de TCI de última generación (Syramed uSP6000), como los usado por nuestro servicio, vienen dotados de diferentes modelos farmacocinéticos que realizan cálculos matemáticos avanzados para alcanzar una dosis exacta en cada paciente de acuerdo a datos demográficos introducidos previamente. Nuestros pacientes una vez ingresados son evaluados la noche anterior al procedimiento por el anestesiólogo del caso, se premedica usualmente con una benzodiazepina. www.ria-online.com 9-19 Procedimiento Quirúrgico Con todos nuestros pacientes seguimos los pasos (I-IX) señalados en la sección “Preparación del paciente para el procedimiento” utilizando Ecocardiografía Transesofágica (ETT), línea arterial, porque ambos son 94 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 indicadores complementarios muy precoces y confiables de eventuales complicaciones del procedimiento (desgarros, perforaciones, taponamiento cardíaco, etc.) y ver la respuesta a terapias aplicadas, seguir, abortar el procedimiento o pasar a cirugía cardiotoráxica de emergencia etc. 3. Disección y liberación del generador y (los) catéteres a extraer hasta su entrada en la vena del acceso previo. 4. Bajo fluoroscopia de alta definición, colocación de estilete de fijación hasta la punta del electrodo a extraer. Retracción del hélix con el destornillador del electrodo. En casos con electrodos con luz obstruida y/o dañada, utilizar extensor de electrodo (Fig. 1-B). 5. Una vez preparado el electrodo a extraer se procede a colocar estilete de fijación (Figs. # 1-A y 2), cuyo terminal en asa se fija con ligadura de seda. Se pasan ambos a través de la cánula seleccionada de preferencia por el operador (manual, rotacional, radiofrecuencia o laser). Resumen del procedimiento: 1. Colocación de cable de marcapasos temporal (vía venosa femoral o subclavia), parche multipropósito de monitoreo ECG y Cardioversión/Desfibrilación, colocación de Foley vesical.| 2. Lavado, desinfección, y aislamiento de piel de tórax y ambas regiones femorales Figura 1: Instrumental de extracción para abordaje superior e inferior (Cook Vascular Inc.). 7. Manteniendo control radiológico y alineación con el electrodo a extraer, con cualquiera de las cánulas a utilizarse (manuales, rotacionales, radiofrecuencia o laser). La primera se fija con la pinza de doble acción o Pin Vise [Fig # 1-D-Cook Vascular] y en las otras se usa el sistema de corte activo [Evolution], pulsos de radio- 6. Bajo control radiológico se alinean en paralelo, sin ángulos, la ahora unidad operacional cánula de extracción >guía>electrodo a extraer. Se vence o corta las adherencias del periostio que frecuentemente atrapa el electrodo a extraer hasta llegar a la luz de la vena. www.ria-online.com 95 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 encontrar obstáculo para avanzar en la vena y así sucesivamente hasta lograr llegar hasta la punta del electrodo a extraer con movimientos de tracción y contratracción para evitar invaginación y/o avulsión miocárdica frecuencia [PeRFecta] de Cook Vascular o pulsos del laser [Spectranetics]. Con cualquiera de los sistemas seleccionados se hacen movimientos rotacionales (derecha e izquierda) con la parte interna avanzando luego la parte externa hasta Figura 2: Sistemas de extracción y generador laser (Spectranetics) La Técnica Transyugular o Abordaje de 19-21 Pisa Es una exitosa y eficiente técnica de extracción de electrodos ideada por el Grupo de la Universidad de Pisa (Italia) liderizado por Bongiorni, Soldati y Colaboradores, que utiliza como vía de acceso punción e introductores de la vena yugular interna derecha o en su defecto, la vena subclavia ipsilateral, siendo primera opción para extraer cables flotantes con punta adherida y secundariamente en casos de imposibilidad de lograr el abordaje por el sitio venoso de entrada del electrodo a extraer. En su vasta 8. Una vez extraído el electrodo y a través de la parte externa de la cánula telescopada que no se ha retirado, se pasa una guía metálica que usualmente se lleva hasta la aurícula derecha baja o a la vena cava inferior. Esto permite pasar el dilatador y la camisa de un introductor fragmentable o peel-away para pasar el/los nuevo(s) electrodo(s) a implantar. 9. El bolsillo debe debridarse siempre, remover la cápsula, muy especialmente cuando se trata de un área infectada. Este material debe cultivarse al igual que la punta y el terminal del electrodo extraido. www.ria-online.com 96 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 experiencia reportada permitió remover todos los electrodos. 15 Un abordaje similar , sin punciones ni introductores, utiliza disección sobre el músculo esternocleidomastoideo para acceder a la vena yugular interna derecha y luego instrumental laparoscópico que son utilizados para extraer electrodos previamente seccionados que se han retraido en la circulación central. Una vez llevado a la superficie se utiliza un estilete de fijación y una cánula manual para extraer el cable. hospitalización, infección del nuevo sistema en sitio carente de infección previa En centros reportando >975 extracciones de electrodos las complicaciones mayores están en el orden de: 0.4-3.5 % de los casos y muerte en 0-0.08% Menores: derrame pericárdico pequeño, hemotórax no requiriendo intervención, trombosis en la vena del implante requiriendo tratamiento médico, migración de fragmento del cable sin secuela, arritmias requiriendo cardioversión, hematoma del bolsillo requiriendo reintervención, desplazamiento del electrodo, transfusión de sangre debido a sangramiento intraoperatorio, infección local. Tiempo para re-implantación, ruta y técnicas i. Debe ser evaluado en profundidad antes de la extracción programada ya que la indicación original pudiera no existir ahora. ii. En pacientes con infección previa debe seguirse las recomendaciones de la IDSA, debridamiento completo del bolsillo, utilizar acceso contralateral. En pacientes marcapaso - dependientes y el acceso venoso no es deseable por riesgo de reinfección o dicho acceso no es 23-24 con posible, la alternativa epicárdica sistemas totalmente extravenosos es 23,24 (Figs # 8,11). una opción válida En pacientes sin infección previa e indicación de re-implante puede hacerse a continuación de la extracción METODOS E INSTRUMENTAL DE EXTRACCION (Figs: # 1 - 2) : I. Tracción Simple: Utilizando instrumental típicamente suplido para el implante (ej. estiletes convencionales (no-fijación) y clips o destornilladores para retracción de hélix) a través de la misma vena del implante. a. Equipos y Dispositivos de Extrac9-18 (Figs #1-2): ción a. Estiletes de fijación activa Fijación son instrumentos especiales de tracción diseñados para fijarse a todo lo largo del conductor del electrodo o muy cerca de su punta el cual mejora las propiedades tensiles evitando elongación del cuerpo del cable durante la tracción. EXTRACCION “HIBRIDA”: Esta opción está siempre presente en cualquier caso de extracción. Implica combinar abordajes superiores e inferiores e instrumentales apropiados para casos con fractura de alguna parte del electrodo (Fig.# 9) i. 1-3,22,25 : COMPLICACIONES Se clasifican en mayores y menores e incluyen: Mayores: muerte, avulsión miocárdica, taponamiento cardíaco, desgarro vascular, hemotórax, neumotórax, embolismo pulmonar, paro respiratorio/complicación anestésica, accidente cerebrovascular provocando www.ria-online.com ii. 97 Liberator y Wilkoff locking stylets [Cook Vascular Inc], Spectranetics [LLD-EZ, EZTracking, EZVisibility], instrumental de agarre-activo ejs. “snares”, suturas, o sistemas de atrapamiento [Byrd Femoral Working Station, Needle´s Eye Snare] ). b. Los Estiletes de Sistema Extensor de electrodo o BullJUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 b. c. d. e. f. g. dog™ (Fig # 1-B): Utilizado cuando hay electrodos manipulados y/o dañados previamente o cuando hay ausencia de luz en el cable. Fijador hueco de cánulas o Pin Vise™: Utilizado para incrementar fuerza de prensión de cánulas específicas de extracción. Su diseño hueco y control de agarre en los 2 extremos permite el paso de estiletes de fijación o extensiones de electrodos Cánulas Mecánicas: Cánulas de Acero, Teflon, Polipropileno u otros materiales que requieren avance manual dentro de la vena y su capacidad de romper la fijación fibrótica lo cual depende de las propiedades mecánicas de la cánula aquí utilizada. Cánulas Telescópicas: Cualquier cánula de extracción puede ser utilizada como “cánula única” o “en pareja” de una segunda cánula. La ventaja de usar ambas es por la flexibilidad de la cánula interna y la rigidez de la cánula externa para prevenir acodaduras y para mejorar el avance sobre el electrodo a extraer sin sobre-traccionamiento del mismo. La cánula externa es usualmente mecánica aunque la cánula interna utilice alguna otra tecnología como: laser, electroquirúrgica o rotacional Cánulas Laser: Cánulas que emplean un rayo láser ultravioleta con LC de 308nm que permite vaporizar las adherencias fibróticas Cánulas Electroquirúrgicas: Son cánulas de disección endovascular que utilizan energía de radiofrecuencia emitida entre dos electrodos en la punta de la cánula para seccionar las fijaciones fibróticas (vena-electrodo o electrodo-electrodo). Cánulas Rotacionales: Son cánulas equipadas con un mecanismo de rotación horaria y las nuevas versiones lo hacen de manera horaria y antihoraria (o derecha e izquierda) de una cuchilla de acero ubicada en la punta de la cá- www.ria-online.com nula que corta las adherencias fibróticas vena-electrodo. CRITERIOS PARA EXTRACCION DE 1-2 ELECTRODOS Criterios del Colegio Americano de Cardiólogos (ACC), de la Asociación Norteamericana del Corazón (AHA) y la Sociedad de 1-2 Ritmología (HRS) Clasificación de Recomendaciones Nivel de Evidencia I. II. III. y Clase I: Condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general que un procedimiento o tratamiento dado es útil o efectivo Clase II: Condiciones para las cuales hay conflicto de evidencia y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento. a. IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad /Eficacia. b. IIb: La utilidad/eficacia no está tan bien establecida por la evidencia/opinión. Clase III: Condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general que el procedimiento/tratamiento no es útil o efectivo, y en algunos casos puede ser dañino NIVEL DE EVIDENCIA: Nivel de Evidencia A: La data presentada es producto de múltiples estudios clínicos randomizados o meta-análisis Nivel de Evidencia B: La data presentada procede de un estudio randomizado único o de estudios no-randomizados. Nivel de Evidencia C: La data presentada procede del consenso de opinión de expertos, estudios de casos o de cuidados rutinarios 98 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 NOTA: La asignación a un Nivel de Evidencia B o C no debe interpretarse como una “recomendación débil” INFECCION 6-8,25 II. (Figs # 3-9): Clase I: I. La extracción completa de cable(s) y generador se recomienda en todo paciente con infección del sistema evidenciada por endocarditis valvular, endo- carditis de los cables o sepsis (Nivel de Evidencia: B) La extracción completa de cable(s) y generador se recomienda en todos los pacientes con infección del bolsillo evidenciada por erosión y/o absceso de éste, adherencia a piel o drenaje crónico de una fístula sin evidencia clínica de compromiso de la porción transvenosa del sistema de cables (Nivel de Evidencia: B) Figura 3 Infección del bolsillo del cardiodesfibrilador III. IV. no-contaminantes (Nivel de Evidencia: B) La extracción completa de cable(s) y generador se recomienda en todos los pacientes con endocarditis valvular sin que exista compromiso definitivo de los cables y/o del generador (Nivel de Evidencia :B) La extracción completa de cable(s) y generador se recomienda en pacientes con bacteremia oculta a gran-positivos, www.ria-online.com Clase IIa: I. La extracción completa de cable(s) y generador es una indicación razonable en pacientes con una persistente bacteremia oculta a gran-negativos (Nivel de Evidencia B) 99 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 Clase III I. La remoción de dispositivos cardíacos electrónicos implantados (o CIED) que presenten infección superficial o incisional sin compromiso del dispositivo y/o cables (Nivel de Evidencia :C) II. La remoción de un CIED no está indicada para tratar bacteremia crónica debida a otra fuente distinta a un CIED cuando se requiere antibioticoterapia supresiva crónica (Nivel de Evidencia : C) Figura 4: Endocarditis infecciosa: Imagen ecocardiografía transesofágica de vegetación sobre el electrodo INFECCION DE MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES: MANEJO FARMACOLO6-8,25 GICO Primaria: Contaminación al momento del implante del dispositivo. Secundaria: Debida a bacteremia de otro origen. Incidencia: 0.8-5.7% 4. FACTORES DE RIESGO: a. Diabetes, enfermedad maligna subyacente b. Edad avanzada c. Inexperiencia del operador d. Anticoagulantes, esteroides, disfunción renal (depuración de creatinina < 60ml/min) e. Insuficiencia cardíaca , marcapasos previo LA INFECCION PUEDE SER: 1. INFECCIÓN DEL BOLSILLO: Tejido subcutáneo del bolsillo Segmento subcutáneo del cable 2. INFECCIÓN PROFUNDA: Porción intravenosa del cable Infección endovascular Endocarditis 3. MODO DE INFECCIÓN: www.ria-online.com 100 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 Figura 5: Material fibroso adherido al electrodo ahora removido con cánulas rotacionales 5. 6. 7. PATOGÉNESIS: a. Infección del bolsillo b. Contaminación perioperatoria con flora bacteriana de piel c. Infección profunda: ocurre primariamente en la porción intracardíaca del electrodo MICROBIOLOGÍA: a. Estafilococo aureus y Estafilococo coagulasa negativo (65-75%) infección del bolsillo y 89 % de endocarditis .Predominio meticilino-resistente b. Estreptococo - Corinebacterium SP- Propionibacterium acnes c. Bacilos Gram negativos : Pseudomona aeruginosa, E.coli d. Candida SP DIAGNÓSTICO: a. Infección del bolsillo: Signos inflamatorios del lugar de implante (Figs # 3,5) b. Infección profunda : www.ria-online.com i. 8. 101 Endocarditis del lado derecho ii. Vegetación tricuspídea (50%) iii. Ecocardiografía transesofágica (Fig # 4) TRATAMIENTO: a. Antibióticos i. Infección del bolsillo: tratamiento inicial-empírico: Vancomicina (30 mgs/kgp/dia dividido en 2 dósis no superando 2 grs por dósis) o ii. Daptomicina 10mgs / kg-p / dosis diaria iii. Infección Profunda: similar a endocarditis bacteriana de válvula nativa. b. Extracción total del sistema c. Implante de un nuevo sistema (en quien lo requiera) d. JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 Figura 6: Imagen radiológica pre y post operatorias post-extracción e. Duración del Tratamiento : i. Infección del bolsillo o subcutáneo: 10-14 días después de la extracción ii. Infección profunda: 4-6 semanas iii. Endocarditis por estafilococo meticilino-sensible: 1. Oxacilina 12 grs/d, 3 grs /cada 6h iv. Endocarditis por estafilococo resistente y coagulasanegativo: 1. Vancomicina 30 mgs/kg-p/dia cada 12 horas y añadir Rifam- www.ria-online.com v. vi. 102 picina 300-600 mgs / via oral / dia) o 2. Daptomicina : 10 mgs / kg-p / dosis diaria Endocarditis por estreptococo sensible a penicilina: 1. Penicilina cristalina :12-18 millones /24h por 4 semanas 2. Ceftriazona; 2 gras cada 24h IV por 4 semanas. Endocarditis por enterococos : 1. Penicilina cristalina: 18-30 millones IV JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 /24h por 4-6 semanas mas Gentamicina 3mgs/kg-p/dia. Dosis dividida cada 8 horas por 4-6 semanas o 2. Ampicilina 12 grs / cada 24h mas Gentamicina 3 mgs/kgp/24h .Dosis dividida cada 8 horas por 4-6 semanas Figura 7: Infección severa de bolsillo provocando endocarditis infecciosa en pacientes marcapasos dependiente con implante epicárdico post-extracción www.ria-online.com 103 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 Figura 8: Endocarditis infecciosa: implante de sistema cardiodesfibrilador unicameral totalmente extravenoso Figura 9: Extracción "híbrida" (superior e inferior) por fractura de la punta del electrodo www.ria-online.com 104 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 DOLOR CRONICO ra lo cual no hay alternativas aceptables. TROMBOSIS O ESTENOSIS VENOSA (Figs # 10-11) Clase I I. La remoción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con eventos tromboembólicos significativos asociados con trombos en un electrodo o fragmento de electrodo (Nivel de Evidencia :C) Clase IIa I. La extracción completa de cable(s) y generador es razonable en pacientes con dolor crónico severo en el sitio del dispositivo o en el sitio de inserción de los cables que causa molestias significativas al paciente si éste no es manejable mediante técnicas médicas o quirúrgicas y pa- Figura 10: Extracción con cánulas de radiofrecuencia de 4 electrodos dañados e implante de un sistema VDD en el mismo procedimiento II. III. La remoción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con oclusión bilateral de vena subclavia o Vena Cava Superior(VCS) que impide la inserción de un necesario electrodo endocárdico (Nivel de Evidencia :C) La remoción de electrodo(s) se recomienda en pacientes en quienes se ha planificado la colocación de un stent venoso en una vena que ya contiene un cable endovenoso, para www.ria-online.com IV. V. 105 evitar atrapamiento del cable (Nivel de Evidencia :C) La remoción de cable(s) se recomienda en pacientes con estenosis u oclusión de VCS con síntomas limitantes marcados (Nivel de Evidencia :C) La remoción de cable(s) se recomienda en pacientes con oclusión venosa ipsilateral que impide acceso a la circulación venosa para coJUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 locación de otro electrodo adicional cuando existe una contraindicación a usar el lado contralateral (ej. Fístula AV contralateral, shunt o acceso vascular, mastectomía. (Nivel de Evidencia C). te de cardiodesfibrilador). Nivel de Evidencia:C IV. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes que requieren técnicas de imagenología específica (ej: RMN) y que no pude realizarse debido a la presencia de un sistema CIED y para el cual no hay técnicas disponibles alternas para el diagnóstico (Nivel de Evidencia: C) V. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes que permitan la implantación de un sistema CIED- MRI Condicional (Nivel de Evidencia : C) Clase III I. La extracción de electrodo(s) no esta indicada en pacientes con electrodos funcionales y redundantes si ellos tienen una expectativa de vida menor a 1 año (Nivel de Evidencia: C) II. La extracción de electrodo(s) no esta indicada en pacientes con una conocida colocación anómala del electrodo(s) a través de estructuras distintas a las venosas normales o cardíacas (ej. Arteria subclavia, aorta, pleura, atrio o pared ventricular, mediastino) o a través de atrio venoso o ventrículo sistémico. Técnicas adicionales incluyendo respaldo de cirugía cardiovascular puede ser utilizada si el escenario clínico es imperioso. Nivel de Evidencia :C ELECTRODOS FUNCIONANTES Clase I I. La extracción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con arritmias que comprometen la vida secundario a electrodo(s) atrapados (Nivel de Evidencia :B) II. La extracción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con cables que por diseño o falla, puede poner en riesgo inmediato al paciente si se deja en su sitio de implante (ej. ACCUFIX J Telectronics-fractura con protrusión). Nivel de Evidencia :B III. La extracción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con cables que interfieren con el tratamiento para el cáncer (radiación, cirugía reconstructiva). Nivel de Evidencia :C Clase IIb. I. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes con cables funcionales abandonados que presentan riesgo de interferencia con la operación o funcionamiento de un CIED activo(Nivel de Evidencia :C) II. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes con cables funcionantes pero que debido a su diseño o falla puede representar al paciente un riesgo potencial a futuro si es dejado en su sitio de implante (ej. Electrodo ACCUFIX sin protrusión). Nivel de Evidencia : C III. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes con cables funcionantes pero que no están siendo utilizados (ej. Cable de ventrículo derecho luego de implanwww.ria-online.com ELECTRODOS NO FUNCIONANTES ( Figs # 9-A y 10 A y B ) Clase I I. La extracción de electrodos se recomienda en pacientes con arritmias que comprometen la vida del paciente y son debidas a electrodos retenidos o fragmentos de electrodos (Nivel de Evidencia :B) 106 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 II. III. La extracción de electrodos se recomienda en pacientes que debido a su diseño o falla, puede significar una amenaza inmediata al paciente si no se extraen (ej. Fractura del Telectronics ACCUFIX J con protrusión de la guía de retención). Nivel de Evidencia:B La extracción de electrodos se recomienda en pacientes que interfie- IV. ren con la operación de dispositivos cardíacos implantados. Nivel de Evidencia : B La extracción de electrodos se recomienda en pacientes con electrodos que interfieren con el tratamiento del cáncer (radioterapia/cirugía reconstructiva). Nivel de Evidencia C Figura 11: Paciente con mastectomía bilateral por cáncer de mama, marcapasos-dependiente, daño de electrodo ventricular y optimización a un sistema CRT-D para prevención secundaria de muerte súbita Clase IIa I. La extracción de los cables es una indicación razonable en pacientes con electrodos que por su diseño o falla pueden comprometer la vida del paciente si son dejados en su sitio de implante (ejs. Telectronics Accufix, Medtronic Sprint Fidelis, St. Jude-Riatta). Nivel de Evidencia :C II. La extracción de los cables es una indicación razonable en pacientes en quienes la implantación de un www.ria-online.com III. 107 CIED requerirá o tiene más de 4 electrodos por un lado o 5 electrodos a través de la vena cava superior (VCS-Fig # 10). Nivel de Evidencia :C La extracción de los cables es una indicación razonable en pacientes que requieren estudios específicos de imagenología (ej. RMN o MRI) y éstos no pueden hacerse por la presencia del sistema *CIED o DECI** y para lo cual no hay otra técnica de JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 visualización de imágenes alterna para el diagnóstico. Nivel de Evidencia C Clase IIb I. La extracción de electrodos puede ser considerada al momento de un procedimiento de implante de un CIED o DECI en pacientes con cables no-funcionales siempre y cuando no exista una contraindicación para hacerlo. Nivel de Evidencia :C II. La extracción de electrodos puede ser considerada con la finalidad de implantar un sistema CIED* o DECI** que sean RMN-Condicional. Nivel de Evidencia :C Clase III I. La remoción de electrodo(s) no está indicado en pacientes con cables no-funcionales si el paciente tiene una expectativa de vida de menos de 1 año Nivel de Evidencia: C II. La remoción de electrodo(s) no está indicado en pacientes una conocida colocación anómala de electrodos a través de estructuras diferentes a las normales venosas y estructuras cardíacas (ej. Arteria subclavia, aorta, pleura, paredes atrial y ventricular o mediatino) o a través de un atrio venoso sistémico o un ventrículo sistémico. Técnicas adicionales que incluyan respaldo de cirugía cardiovascular puede ser usado si el escenario clínico es convincente. Nivel de Evidencia : C mioterapia es usualmente “accidental” al intentar administrarles la quimioterapia. El diagnóstico se confirma con un estudio radiológico de tórax y debe actuarse sin pérdida de tiempo por los riesgos de infección, arritmias mecánicas producidas por el catéter. Usualmente hacemos la extracción con sistema Dormia 4F,extremando medidas de asepsia y antisepsia, bajo sedación administrada por Anestesiólogo, en la Sala de Electrofisiología utilizando abordaje venoso yugular derecho o venoso femoral,. Si se requiere un nuevo sistema de quimioterapia se coloca en el mismo procedimiento PRINCIPIOS PARA IMPLANTACION DE UN NUEVO SISTEMA LUEGO DE LA EXTRACCION DE UN SISTEMA INFECTA1,25 DO Clase I I. Cada paciente debe ser cuidadosamente evaluado para determinar si existe una verdadera necesidad de implantar un nuevo sistema. Nivel de Evidencia : C II. La implantación del sistema que reemplaza al extraído no debe ser ipsilateral al sitio de la extracción. Los sitios alternos preferidos son: el lado contralateral, la vena ilíaca, transatrial y el implante epicárdico. Nivel de Evidencia C Clase IIa I. Un nuevo sistema puede ser implantado en pacientes que no tienen asociado vegetaciones valvulares o en los cables pero si cultivos preoperatorios positivos, cuando no existe mas evidencia clínica de infección sistémica y los cultivos tomados después de las 24h de remoción se mantienen negativos por lo menos 72h después de sembrados. Nivel de Evidencia C II. Un nuevo sistema puede ser implantado en pacientes que no tienen asociado vegetaciones valvulares o en los cables pero si cultivos positi- * CIED= Cardiac Implantable Electronic Device. **DECI=Dispositivo Electrónico Cardiaco Implantable CASOS PEDIATRICOS DE EXTRACCION POR FRACTURA Y EMBOLIZACION DE CATETERES DE QUIMIOTERAPIA (Figs # 12-14) Es una situación que globalmente la consideramos de extrema urgencia por cuanto habitualmente se trata de pacientes muy jóvenes, inmunosuprimidos y el hallazgo de la fractura y migración de su catéter de quiwww.ria-online.com 108 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 vos de la punta del cable(s) y no existe evidencia clínica de infección sistémica y los cultivos tomados después de las 24h de remoción se mantienen negativos por lo menos 72h después de sembrados. Nivel de Evidencia C Figura 12: Caso oncológico pediátrico con fractura y embolización de catéter de quimioterapia III. IV. valvulares o del cable(s) por un lapso no menor a 14 días después de la extracción del sistema infectado. Sin embargo, hay opciones para reducir éste lapso incluyendo debridamiento de las vegetaciones e im- Un nuevo sistema puede ser implantado en pacientes que no tienen asociado vegetaciones valvulares o en los cables pero si tuvieron sepsis preoperatoria y hemocultivos positivos y no existe evidencia clínica de infección sistémica y y los cultivos tomados después de las 24h de remoción del sistema se mantienen negativos por lo menos 72h después de sembrados. Nivel de Evidencia C plante epicárdico del cable. Nivel de Evidencia C CONCLUSIONES: I. La extracción de cables de marcapasos y cardiodesfibriladores deben ser siempre considerados procedimientos de alto riego y ser realizados en centros hospitalarios con Es razonable dilatar la reimplantación transvenosa de un nuevo sistema en pacientes con vegetaciones www.ria-online.com 109 JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 programas establecidos de cirugía cardiovascular cuyo personal debe trabajar con auténtica mentalidad de equipo, debidamente entrenados en las diversas técnicas de detección y manejo inmediato de las complicaciones. La participación de un cirujano cardiotoraxico la consi- deramos obligatoria en el proceso de toma de decisiones preoperatorias y su presencia activa durante la extracción, lo cual permite el manejo inmediato y adecuado de cualquier complicación que aparezca. Siempre se debe estar preparado para lo peor Figura 13: Caso oncológico pediátrico con fractura y embolización de catéter de quimioterapia II. III. Las Sociedades internacionales correspondientes (ACC, AHA, HRS, ECAS) avalan las indicaciones aquí descritas pero también reconocen las condiciones únicas que rodean a cada situación clínica de los pacientes. Lo que no puede aceptarse es la aplicación de éstas técnicas por operadores que no estén adecuadamente entrenados o que ejercen en instituciones médicas que no proveen el nivel de soporte requerido para asegurar la seguridad de www.ria-online.com IV. V. 110 los pacientes durante los procedimientos de extracción. Tampoco es aceptable tratar la mayoría de infecciones de sistema “de manera conservadora”. La terapia curativa casi siempre requiere la remoción de los cuerpos extraños del sitio infectado con reimplantación de un nuevo sistema en sitios alternos. El uso de terapia supresiva con antibióticos debe ser reservada para casos muy especiales y muy rara vez (si es que alguna vez) efectuar JUL 13 Vol. 4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222 VI. una revisión y debridación de un bolsillo infectado e implantar el mismo equipo en el mismo sitio. Las complicaciones ocurrirán periódicamente aún en los centros y manos mas experimentadas durante la extracción endovenosa de electrodos y por ello la sobrevida del pa- ciente requiere que el medico operador y su equipo de respaldo esté siempre preparado. Es la respuesta rápida de todo el equipo cardiovascular el que provee el mayor chance de sobrevida al paciente sometido al procedimiento de extracción. Figura 14: Caso oncológico pediátrico con fractura y embolización de catéter de quimioterapia REFERENCIAS: 1. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL et AL. 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