OXNARD SLEEP DISORDERS, CENTER, INC. Escala de

Oxnard Sleep Disorders Center, Inc.
Información del Paciente
Información de Persona Responsable
Nombre________________________________________________
Nombre________________________________________________
Dirección________________________________________________
Dirección________________________________________________
Ciudad__________________________________________________
Ciudad__________________________________________________
Teléfono de casa________________________________________
Teléfono Casa___________________ Celular____________________
Teléfono celular_________________________________________
Seguro Social _____________________________________________
Fecha de nacimiento________________________ Sexo M ___ F ___
Fecha de nacimiento______________________ Sexo M ____ F ____
Estado de matrimonial S_____ M_____W_____ B_____ SEP_____
Teléfono de trabajo________________________________________
Empleador________________________________________________
Seguro Social____________________________________________
Empleador______________________________________________
Contacto de Emergencia
Teléfono de trabajo_______________________________________
Nombre___________________________________________________
Número de licencia de conductor ___________________________
Relación _________________________________________________
Email__________________________________________________
Casa_________________________ Celular_____________________
Seguro primario
Seguro secundario
Compañía de Seguro ______________________________________
Compañía de Seguro ______________________________________
Número de ID ___________________________________________
Número de ID____________________________________________
Número de Grupo ________________________________________
Número de Grupo________________________________________
Suscriptor______________________________________________
Suscriptor_______________________________________________
Fecha de nacimiento ______________SS#____________________
Fecha de nacimiento ______________________SS#_____________
Relación con el paciente___________________________________
Relación con el paciente____________________________________
Publicación de información médica y de asignación de prestaciones
El consentimiento para el tratamiento: Doy mi consentimiento y autorización a la administración de todos los tratamientos que se
consideren conveniente o necesarios, a juicio de cualquier proveedor que me trate. Usted está autorizado a proporcionar una copia de
este informe, a mi compañía seguros.
Acuerdo financiero, asignación de beneficios: Estoy de acuerdo en pagar todas las cuotas y los copagos por servicios no cubiertos
por un contrato de plan médico. Se ha acordado que los pagos no se retrasen o retengan a causa de cualquier cobertura de seguro o la
tramitación de reclamaciones al respecto.
Autorización y asignación: Yo autorizo a agentes de Oxnard Sleep Disorders laboratorios del Sueño, Inc., para proporcionar
información a las compañías de seguros o de revisión de organizaciones de tercer partido/ portadores de mi parte con respecto a mi
enfermedad y tratamientos y por lo presente cedo a Oxnard Sleep Disorders laboratorios del Sueño, Inc. todos los pagos por servicios
médicos prestados. Una fotocopia de esta autorización es tan válida como la original.
______________________________________________________________
Firma de paciente/padre o tutor
____________________________________
Relación con el paciente
_____________________
Fecha
Historia de paciente y cuestionario de sueño
Mi sueño principal relacionado con la queja es:
□ Problemas para dormir por la noche
Por cuántos meses/años? _________________
□ Somnolencia excesiva durante el día.
Por cuántos meses/años? _________________
□ Ronquidos
Por cuántos meses/años? _________________
□ Comportamientos no deseados mientras está dormido
Explicar: ______________________________
□ Otros: ______________________________________________________________________
Patrones de sueño:
Entre semana(días laborables)
Fin de semana(en días)
Tiempo habitual de dormir:
_________________am/pm
Cuanto tiempo le toma para conciliar el sueño:
_________________
_________________
En promedio, cuántas veces
se levanta durante la noche?
_________________
_________________
Qué actividades hace cuando despierta
durante la noche? (por ejemplo, baño, ver
Televisión, caminar)
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
Tiempo habitual de despertar:
_________________am/pm
______________am/pm
Tiempo deseado:
_________________am/pm
______________am/pm
A qué hora se levanta de la cama?
_________________am/pm
______________am/pm
Tiempo total de sueño por noche?
_________________horas
_______________horas
¿Cuántas siestas toma en un día?
_________________
_________________
_______________am/pm
Compruebe lo siguiente que se aplican a usted
Hábitos:
Fuma?
Si seleccionó sí:
Toma alcohol?
Si seleccionó sí:
□ Sí □ No
□Cigarrillos
□ Puros
□ Tabaco
□ Sí □ No
□Cerveza
□ vino
□ Licor
_____ paquetes/día
_____ cigarros/día
_____ tuberías/día
durante_____ años
durante_____ años
durante_____ años
Frecuencia: □ diario □ ocasionalmente □ rara vez
Cantidad por semana _______ latas/gafas/tomas
Historia Social
□ Duerme solo
□ comparte una habitación con camas separadas
□ Comparte una cama
□ comparte una vivienda con habitaciones separadas
Estado de Empleo
□ empleado □ desempleado □ Retirado □ alumno
□ Mi trabajo requiere de un vehículo
□ Trabajo con equipo o sustancias peligrosas
□ Soy un trabajador por turnos sobre la rotación de cambios
□ Soy un trabajador de largo plazo permanente, o de turnos terceros
Hábitos de Dormir
□ Yo veo televisión o leo en la cama antes de dormir
□ Yo viajo a un mundo de dos o más zonas horarias
□ Yo bebo alcohol antes de acostarme
□ Yo fumo antes de dormir o cuando despierto durante la noche
□ Yo como un bocadillo antes de dormir
□ Yo como si despierto durante la noche
□ Yo soy incapaz de poder dormirme fácilmente si despierto durante la noche
□ Yo tengo pensamientos a través de mi mente al intentar dormir
□ Yo tengo pesadillas
□ Yo siento sensaciones de hormigueo o rastreo arrastrándose en mis piernas al intentar dormir
□ Yo sudo mucho mientras duermo
□ Yo no puedo dormir en mi espalda
Hábitos de respiración
□ Me han dicho que dejo de respirar mientras duermo
□ Despierto asfixiándome, jadeando, sintiendo que no puedo respirar
□ Me han dicho que ronco
□ Me han dicho que ronco cuando estoy en mi espalda
□ Yo me he despertado con mi propio ronquido
□ Tengo dificultad para respirar a través de mi nariz para dormir
Inquietud
□ Tengo sensaciones incómodas en mis piernas y brazos al acostarme en la noche
□ Tengo que mover las piernas o caminar para aliviar esas sensaciones incómodas en mis piernas
□ Soy inquieto para dormir
□ Me han dicho que pateo y muevo mis piernas o brazos mientras duermo
□ Tengo dificultad para conciliar el sueño debido a los movimientos de mis piernas
□ Hablo mientras duermo
□ Yo he caminado en mi sueño
□ Yo muelo mis dientes durante la noche
Somnolencia durante el día
□ Tomo una siesta durante el día
□ Tengo costumbre de dormirme durante el día
□ He tenido apagones o períodos donde soy incapaz de recordar lo ocurrido
□ Me he quedado dormido mientras conduzco
□ He tenido un accidente de auto debido a quedarme dormido mientras conducía
□ Me quedo dormido mientras veo Televisión
□ Me quedo dormido durante conversaciones
□ Me quedo dormido en situaciones sedentarias
□ Realizo mal en la escuela por causa de somnolencia
□ He tenido lesiones debido a la somnolencia
□ He tenido debilidad muscular súbita en respuesta a la risa, la ira o la sorpresa
□ He sentido que no me puedo mover o paralizado mientras me quedo dormido o al despertar
□ Yo bebo bebidas con cafeína durante el día: _____cups, latas y botellas por día
Autoestima
Me siente (marque todas las que correspondan):
□ Atractivo
□ Tímido
□ Sin amor
□ Vale la Pena
□ Desagradable
□ Confundido
□ Seguro
□ Inquieto
□ Como un don nadie
□ Simpático
□ Llena de pesar
□ Incompetente
□ Considerado
□ Sobrepeso
□ Lleno de odio
□ Inteligente
□ Inútil
□ Agitado
□ Feliz
□ estúpido
□ Agresivo
□ Sin valor
□ Hostil
□ Repulsivo
□ Inadecuado
□ Malo
□ Incomprendido
□ Ansioso
□ Pánico
□ Poco atractivo
□ Culpable
□ A menudo tengo pensamientos horribles
Comportamientos relacionados Dormir
□ Ingenuo
□ Solitario
□ Moralmente equivocado
□ Cobarde
□ Deprimido
□ Aburrido
□ En conflicto
□ Inseguro
□ La vida está vacía
□ No puedo hacer nada bien
Marque cada declaración con el siguiente sistema de calificación:
1 = Nunca/totalmente en desacuerdo 2 = rara vez/desacuerdo 3 = a veces/no seguro 4 = generalmente/acuerdo 5 =
siempre/fuertemente De acuerdo
Me han dicho que ronco ruidosamente y molesto a los demás
Me han dicho que contengo la respiración o dejo de respirar durante la
noche
Despierto por la noche sin aliento, y sin poder respirar
Mi problema de ronquido/respiración es mucho peor acostado de espalda
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Mi problema de ronquido/respiración es mucho peor después de beber
alcohol
Yo sudo mucho durante la noche
Tengo un problema con congestión nasal al tratar de dormir
A menudo tengo problemas con somnolencia al conducir
1
2
3
4
5
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Me siento incapaz de mover/paralizado cuando me duermo
Me siento incapaz de mover/paralizado después de una siesta
A menudo soy incapaz de mover/paralizado cuando despierto en la
mañana
A la hora de dormir pensamientos corren por mi mente
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
1
2
3
4
5
Antes de dormir me siento triste y deprimido
Mi sueño es interrumpido por tristeza y depresión
No he podido dormir durante varios días
Estoy triste por relaciones amorosas en mi vida
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
A menudo tengo pesadillas o dicen que grito o lloro en mi sueño
Soy despertado por dolores en la noche
Tengo dolor de mandíbula en la mañana
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Estoy consciente y me han dicho que muelo los dientes durante la noche
1
2
3
4
5
Estoy tieso o adolorido cuando me levanto
Siento "rodillas débiles" cuando me río
Siento repentina debilidad muscular cuando estoy enojado o tengo
emociones fuertes
Tengo imágenes de un sueño (alucinaciones) cuando despierto de una
siesta
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
1
2
3
4
5
Estoy muy somnoliento durante el día y lucho para permanecer despierto
Tengo problemas para realizar mi trabajo por somnolencia y fatiga
A menudo tengo que dejar que alguien más conduzca porque tengo
demasiado sueño
Me despierto durante la noche
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
1
2
3
4
5
Al quedarme dormido tengo piernas inquietas, sensaciones de dolor y
rastreo
En la noche mi corazón palpita, rápidamente, o irregular
Siento que tengo insomnio
Fumo tabaco dos horas antes de dormir
Cuestionario de pareja de cama
1
2
3
4
5
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Para ser llenado por compañero de cama del paciente (si procede)
Comprobar cualquier comportamiento que ha observado de la paciente mientras duerme:
□ Ronquidos ligeros
□ Pausas en la respiración
□Rechinar de dientes
□ Morderse la lengua
□ Ronquidos fuertes
□ Muy rígido/agitando
□ Caminar dormido
□ Cabecear
□ Sin aliento
□ Resopla
□ Contracciones en la pierna □ Orinarse en la cama
□ Hablar dormido
□ Sentado mientras duerme
¿Cuánto tiempo consciente de los comportamientos marcados arriba? _________________
Describir los comportamientos con más detalle. Incluir una descripción de la actividad, la vez que se produce el
comportamiento, si ocurren todas las noches y la frecuencia durante las noches que se produce. Si escuchas
ronquidos fuertes, incluye descripciones de las pausas en la respiración o "resoplo" ocasional que hayas notado.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Historial médico
Cuál es tu:
Astatura: ____'____ "
Peso: _______lbs. Tamaño de cuello: _______in.
Cuál fue su peso hace un año? ________
Hace cinco años? ________
Medicamentos actuales
Medicamentos
Dosis
# Veces al día
Medicamentos
Dosis
# Veces al día
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Alergias: __________________________________________________________________________
Historia médica
□ Hipertensión
□ Enfermedad del corazón □ Diabetes
□ Accidente cerebrovascular □ Apagones
□ Reflujo
□ Convulsiones □ Artritis
□ Fibromialgia
□ Cáncer
□ Problemas de tiroides
□ Hepatitis/ictericia
□ Depresión □ Ansiedad severa □ Deficiencias auditivas
□ Alcoholismo
□ Dependencia a las drogas/abuso □ Problemas pulmonares (EPOC y asma)
□ Problemas de estómago o de Colón
Mujeres: □ Síndrome Premenstrual
Hombre: □ Problemas de la próstata
□ Menopausia
□ Eréctil disfunción/impotencia
Lista de las cirugías y el año
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Historia de la familia
Sí
No
Relación
Sí
□
□ Cáncer
_______________ □
□ Accidente cerebrovascular _______________
□
□ Diabetes
_______________ □
□ Depresión
_______________
□
□ Hipertensión _______________ □
□ Apnea del sueño
_______________
□
□ Cardiopatía _______________ □
□ Narcolepsia
_______________
□
□ Tiroides
□ otros: __________________________________
_______________ □
No
Relación
Evaluación de sueño y tratamiento
□ He tenido una evaluación previa de trastornos del sueño. Cuándo? ______ Dónde? __________________
□ Me han recetado CPAP/BiPAP terapia para uso doméstico
Todavía lo utiliza? ____________
□ He tenido tratamiento quirúrgico para un trastorno del sueño
□ Previamente me han recetado medicina de sueño para un trastorno del sueño
□ Me han tratado previamente por un trastorno del sueño
______________________________________________________________
____________________________________
_________________
Firma de paciente/padre o tutor
Relación con el paciente
Fecha
OXNARD SLEEP DISORDERS, CENTER, INC.
Escala de somnolencia de Epworth
Nombre del paciente: ______________________________ Date: ____________
Esta escala se refiere a qué tan probable es que se duermen o se quede dormido en ciertas situaciones.
Utilizando la siguiente clave, rellene este formulario basado en el número más apropiado para cada situación
0 = ninguna posibilidad de dormitarse
1 = Ligera posibilidad de dormitarse
2 = Moderada oportunidad de dormitarse
3 = Alta probabilidad de dormitarse
_____ Sentado y leyendo
_____ Viendo televisión
_____ Sentado en un lugar público (por ejemplo, parque o teatro)
_____ Como pasajero en un automóvil durante una hora sin interrupción
_____ Acostarse a descansar en la tarde, cuando las circunstancias lo permitan
_____ Sentado tranquilamente después de almuerzo sin alcohol
_____ Sentado y hablando con alguien
_____ En un automóvil mientras está detenido en tráfico durante unos minutos
Puntuación total _____ /24