Tratamiento de la disfunción eréctil: ¿Qué se puede hacer?

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Redacción: CADIME
Esw ela Andaluzade Salud Publica.
Aptdo. 2070. 18080 Granada. Espa~ a.
Ifno (9S8) 16 10 44 , Fax(9S81 15 12 04
1 • Utilización de Medicamentos
Tratamiento de la disfunción eréctil: ¿Qué se puede hacer?
EIl los últimos años se hall produ cido notabl es avan ces 1'11 el conocimiento
sobre la distunci án er éctil (impotencia¡ y SI' hall desarr ollado nuevasformas
de tratamiento, que permiten recup erar la erccci on a la mayoria de los pacienles; aUllqu(', 110 lodos las terapia s tienen la misma aceptaciáu.
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Utilización de Medicamentos
Tratami ento de la
disf unción eréct il: ¿Qué se
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MedICdmenros (1 S O B.)
La disfun ciáti eréctil (DE) afecta a
1111 amplio grupo de
varon es, siendo l/Il problema creciente dado el progresivo envejecimiento de la poblacián. En la mayoría de los
pacientes se pone de manifiesto una causa orgánica, si
bien los factores psicológicos constituyen un importante
factor contributivo; además, hasta u1I25% de los casos de
DE SOIl secundarios a tratamientos farmacológicos.
En el tratamiento de la DE se han empleado distintas
alternativas; técnicas de psicoterapia y terapia sexual,
fármacos /10 hormonales (yohimbina, pentoxifilina, bromocriptina), tratamientos topicos (nitroglicerina, minoxidilo), agente s horm onales (andrógenos ). farmacotera pia intracavernosa (papaverina, jentolamina. alprostadil), dispositivos de vacio y procedimientos quirúrgicos
(implantaci án de prótesis y t écni cas de cirugía vascular).
Tradicionalmente, se ha utilizado el término impotencia
para referirsea la incapacidad persistente para lograr y mantener una erección de rigidez adecuada que permita la penetración
en el actosexual (1-4). Dado lo poco preciso. y las implicaciones
peyorativas del término impotencia, la mayoría de los autores
emplean el término disfunción eréctil(DE) para referirse a dicha
situación (4). La DE puede aparecer como único síntoma de
alteración de la función sexual, o acompañarse de disminución
de la libido o alteracionesen la eyaculación y el orgasmo (3,4 ).
No se dispone de información en nuestro medio sobre la
incidencia de la DE aunque se sabe que afecta a un amplio
grupo de varones, para muchos de los cuales (y para sus parejas) supone un serio problema de insatisfacción y ansiedad
(1,4,5,6). Como es conocido, el número de personas afectadas
se incrementa con la edad, lo que no quiere decirque la DE sea
un proceso naturalmente asociado al envejecimiento, sinoque
setrata siempre de un hecho pato lógico (1-5,7) El problemaes
creciente dado el progresivo envejecimiento de la población, se
espera que la proporción de varonesmayores de 65 años sea el
doble en los próximos 30 años (1); de hecho, cada vez más
hombres solicitan asistencia sanitaria por este motivo (1,4,5)
CAUSAS
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ESC UE LA A NDA LUZ A O E ¡j'ALU D
P U ~ l l{A
De for ma general, y en f un ci ón de su etio logía.
puede clasif icarse la DE en dos categorías: orgánica y psi-
cológica. En realidad, en la mayoría de
105 paci ent es se po ne en eviden cia
una base orgánica (Tabla 1), aunq ue
PROCESOS PATOLOGICOS IMPUCADOSCOMO
CAUSA DE DISFUNCION ERECTlL
10 5 factores psicológi cos const ituyen
un imp o rtant e fa ct or co nt rib ut ivo
(3,4). La DE de causa orgánica puede
ser consecuencia de una mal fun cionamien to del sistema vascular (arterial
y/o venoso), del sistema ne rv ioso
(somát ico o vegetativo) o del sistema
endocrino; ta mbién puede aparece r
co mo co nsecuencia de tratami ent os
farmacológicos (2,8) En 105 mayores
de 50 años, la DE suele ser secundaria a causas orgánicas en la mayoría
de 10 5 casos; mientras que, en 10 5
pacientes más Jóvenes suele ser más
común la aparición de DE asociada a
trastornos de la ansiedad (2,7).
La causa más conocida y común
de DE de et io lo gía orgá nica, es el
desarrollo de aterosclerosis (2,7); por
lo que , 10 5 f act or es aso ciad o s a la
aparición de enfermedad cardiovascular (tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión y diabetes) constit uyen factores de nesgo para el desarrollo de DE
(2). Se estima que un 25% de 105
casos de DE pueden ser secundarios a
trata mien to s íarrnaco l óqicos: antihi pertensivos, hipolipem iante s, ant idep resivos y antipsicóticos (2,3 ,7). La
aparició n de DE secundaria al tr atamiento ant ihipertensivo, con stitu ye un
problema que en la práctica afecta al
cump lim ie nto del trat am ient o (2)
Dado el amplio uso de estos medicamentos, y la trascendencia del tem a,
en un próximo número aborda remos
la prob lemática existente
FISIOLOGíA DE LA ERECCION
La erecció n es el resultado de
tres sucesos hemo dinámicos que ocurren de forma sinérgica: aumento del
flujo arterial del pene (por vasodilataci ón), incremento de la presión sanguí nea en el interior de 105 cuerpos
cavernosos (por relajación de la musculat ura lisa) e .ncrernento de la resist encia venosa. Como consecuencia. la
sangre arterial resulta atr apada en el
in terio r de 105 cuerpo s cavernosos ,
adqu iriendo el pene una rigidez pro gresiva hasta alcanzar la erec ción
(8,9)
DIAGNOSTICO
Para realizar una correcta evaluación del paciente con DE, se de berá
realizar una historia clínica (incluyendo
las prácticas sexuales), un examen físico, así como determinaciones analíti cas para realizar una evaluación endocrina. La inform ación en relación a la
sexualidad del paciente es necesaria
p ara co no cer dichas anom alí as y
pode r distinquir entre DE, alteraciones
de la libid o o alteraciones en la eyacul ació n y/o el orgasm o ( 1, 4) .
Usualmente, la DE psicó gena tiene
una aparición brusca y se man ifiesta
50 10 ante situacio nes especificas, per-
18 ]Jor .7i!r A N DA L 1995 ; 11 (5)
• A TEROSCLEROSIS
• ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
• ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
• DEPRESION
• DIABETES MELLlTUS
• HIPERPROLACTINEMIA
• HIPERTIROIDISMO
• HIPOGONADISMO
• HIPOTIROIDISMO
• LEPRA
• ESCLEROSIS MULTIPLE
• ANSIEDAD
• NEUROPATIAS PERIFERICAS
• ENFERMEDAD DE PEYRONIE
• LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL
• ESTRES
Tabla 1.
(Tomada de 2)
sist iendo las erecciones noctu rnas o
mat ut inas. Por el contrari o, la DE
secundaria a una causa orgáni ca suele
aparecer gradualmente, tiene carácter
permanente y se asocia a la desaparición de erecciones noctu rnas (1).
La histor ia clínica es imp ortant e
par a identificar posibl es fact ores de
riesgo; además, resulta esencial realizar una histor ia farmacológica detallad a, da da la al ta in cid en ci a de DE
secundarias a tratamient os farmacológicos (1,4).
TRATAMIENTO
En principio se ha rá un tr atamiento etiológ ico, aunque esto no es
siempre posible. Entre las alternativas
terapeú t icas empleadas en el tratamiento de la DE (contemplad as en el
presente art ículo), se incluyen : técnicas de psicoterapia y terapi a sexual,
fárma cos no hormonales (yohimb ina,
pentoxifi lina. bro mocript ina), tratamientos tópicos (nit roglicerina, mino xidilo), agentes hormonales (andrógenos), farmaco terapia int racavernosa
(papaverina, fentolam ina, alprostadi l),
disposit ivos de vacío y procedimi entos
quirúrgicos: implantación de prótesis y
técnicas de cirugía vascular.
- PS ICO TERAPIA Y TER API A
SEXUAL: La ut ilización de este tipo de
técn icas puede ser útil, como único
tratamiento, en alguno s pacientes con
DE sin una base orgánica obvia; ademá s pue de emp learse com o t ratamiento complementario Ju nt o a o tras
terapias Para que su empleo resulte
be nefic ioso, deben part icipar en la
terapia tan t o el pacie nte co mo su
pareja sexual (1,4) No obstante, no se
han cuan t ifica do 10 5 resu lt ado s de
este tipo de terapia s, ni se ha do cu-
mentado sufiri énternente la validación
y evaluación de las técnicas uti lizadas
(1,2).
- YO HIMBINA: Se t rat a de un
alcaloide est ructuralmente similar a la
reserpina. al que tradicionalment e se
ha co nside rado co mo af rod isíaco
(1,5,7). Act úa como un bloqueante de
10 5 r ecept o res ad re né rg icos a z
(1,2,5,7,8, 10), que al increment ar la
actividad anticolinérgica, origi na una
estimula ción que induc e la erección
(2,10 )
Se ha ut iliza do , con resulta do s
de marginales a moderados, en el tratamient o de la DE de etiologia diversa;
en general, parece que no es eficaz en
la DE de orige n orgánico, siendo algo
más útil en pacientes con DE psicógena (1,5,7). No se dispone de inf ormación sobre 105 resultado s a largo plazo
(superior a 10 semanas) del tratamiento de la DE con yohimbina (2)
- PENTOXIFILlNA: M ejora la circulación disminuyendo la viscosidad sanguínea al aumentar la flexibilid ad de
la membr ana del erit roc ito (2,7); al
parecer, también posee una po tente
acción vasodilatado ra (2) . Su uso
puede mejo rar las alter aciones de la
f unció n sexual en algun os pacientes
con formas precoces (de carácter leve
o moderado) de enfermedad vascular
(2,7).
- BROMOCRIPTINA: La elevación
de 10 5 niveles séricos de prol actin a,
por encima de 105 valores norm ales, se
asocia con frec uencia a alteraciones
de la erección (3). En pacientes con
hiperprolactinemia, la administración
de bromocr iptina (agente agon ista de
la dopamina) norm aliza 10 5 niveles de
pro lactina y revierte las alte racio nes
d e la fun ción eréc ti l en alg u nos
pacientes (3,4,7).
- TRATAM IENTOS TOPI COS
(NITROGLICERINA , M INOXIDILO): La
aplicación de nitro glicerina en forma
tópica (cremas al 2 y 10% , dispositi vos de liberación transdérm ica) aplicada en la región perineal, relaja la musculatura lisa produciendo una vasodila tac ió n que puede mejor ar la
t umescencia del pene en pacient es
con DE de ori gen vascular (2,3, 7);
aunque 105 est udios de 105 que se dispone son escasos y 10 5 resultados controvertidos (2,8).
El principal inconveniente asociado al tratam iento de la DE con nitroglicerina tó pica, es la alta incidencia
de cefaleas asociadas a su uso (hasta
en el 40% de 105 pacientes) que aparecen tanto en el varón como en su
pareja sexual (3,7,8); por lo que, tras
su aplicación, deberá limpiarse el pene
o emp lear preservat ivos, para evrtar
10 5 efectos de la absorción mucosa de
la nit roglicerina en la pareja (2,3).
En un estudio controlado realizado en pacientes con DE de eti ología
orgá nica, se compararon los efectos
de una crema de nit roglicerina frente
a la aplicación tó pica de una loción de
I
r
minoxidilo al 2%, observándose que
el rninoxidilo fue más activo que la
nitroglicerina y placebo, en cuanto a
su capacidad de inducir la erección. El
efecto adverso más frecuente asociado al uso de minoxidilo en el tratamiento de la DE, fue la aparición de
un sensación de quemadura en el
lugar de aplicación (3)
- ANDROGENOS (TESTOSTERONA): En pacientes con hipoqonadismo
el tratamiento con andrógenos puede
restaurar la libido y la función eréctil
(1,2,10) por el contrario, no existen
datos que apoyen eficacia de la utilización de andrógenos en pacientes
con niveles séricos normales de testosterona (1)
Cuando esté indicado, parece
que el mejor método de utilización de
andrógenos es mediante la administración periódica de formas parenterales de ésteres de la testosterona, ya
que las formas orales se asocian con
frecuencia a alteraciones hepáticas
(1,7,10) Su uso está contraindicado
en pacientes con carcinoma de próstata o con enfermedad cardíaca, renal o
hepática (10)
- INYECCiÓN INTRACAVERNOSA
DE SUSTANCIAS VASOACTIVAS
(IICSV): La IICSV de forma directa en
los cuerpos cavernosos del pene,
constituye una nueva forma de terapia
que se ha mostrado eficaz en un alto
porcentaje de pacientes con DE, revolucionando su tratamiento (14,6,9,11,12) La inyección se realiza
en las caras laterales del pene, para
evitar la posible lesión de la uretra y
del paquete vasculo-nervíoso de la
cara dorsal del pene (8)
Los agentes más efectivos, y
mejor estudiados, son: papaverina,
fentolamína y alprostadil (1,2,4,9);
todos ellos tiene en común la capacidad de producir una relajación de las
arterias a nivel del cuerpo cavernoso,
aumentando el aporte de sangre arterial al pene (8).
La papaverina es un potente
agente vasodilatador que actúa relajando la musculatura lisa (2,8-10); la
fentolamina es una agente bloqueante u-adrenérgico que, aunque no
induce erecciones completas por sí
mismo, cuando se administra asociado
a la papaverina potencia sus efectos
(2,8-10) El alprostadil (prostaglandina
El) induce la erección del pene
mediante la inhibición de la actividad
ul-adrenérgica Y la relajación de la
musculatu ra lisa (2,8,13).
Tanto con papaverina+fentolamina como con alprostadil se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de la DE; de manera que, de
forma general, se puede establecer
que las dos terceras partes de los
pacientes con DE (independientemente de su etiologia) tendrán una buena
respuesta a la IICSV (9) En estudios
comparativos, el alprostadil se ha
mostrado algo más eficaz que la aso-
elación papaveri-
DOSIFICACIONES· DE ALGUNOS FARMACOS unUZADOS EN EL
na+fentolamina
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTlL
(9,11,13); además, el alprosta• Vía oral:
dil produce erec- YOHIMBINA: 6 mg/8 h
ciones en algunos
pacientes
• Inyección intracavernosa
con DE que no
responden
a
- PAPAVERINA 30-6- mg + FENTOLAMINA 0.5-1 mg
papaverina
- ALPOSTRADIL: 20 mcg
(7,9,12)
En cuanto a
• Estas dosis son s610 orientativas. ya que la
Tabla 2.
los efectos secundosificación debe establecerse de manera
darios asociados
(elaborada a partir de 8 y 70)
Individualizada para cada pauerne.
a la IICSV el priapismo (erección que se prolonga más
origen vascular, deben utilizarse genede 6 horas) es la complicación más
ralmente dosis más elevadas
grave. No parece existir ningún factor
(1,6,9,10) Una vez obtenida una
predisponente para su aparición, aunbuena respuesta a la IICSV, y estableque aparece con mayor frecuencia en
cida la dosis a utilizar, el paciente
pacientes jóvenes y en los tratados
debe ser instruido en la técnica correccon papaverina+fentolamina (6,8.
ta para la auto-administración, pasan9.11)
do a realizar el tratamiento en su
Otro efecto adverso asociado a la domicilio (2,6)
IICSV es la aparición de dolor en el
En los últimos tiempos, se han
lugar de la inyección; este efecto parepublicado distintos estudios de IICSV
ce más frecuente con alprostadil que
en los que se combinan varios agencon papaverina+fentolamina, y persrstes: papaverina, fentolamina, alprostate mientras dura la erección (6,9,11).
dil y atropina. con el objetivo de busLa aparición de equimosis y/o hematocar un sinergismo de acción entre los
mas en el lugar de la inyección es un
distintos agentes que permita reducir
hecho frecuente. aunque a menudo
la dosis individual de cada uno de
no es grave ni precisa tratamiento
éllos y minimice la incidencia de efec(2,9,10)
tos adversos (2,11,14)
Cuando se utiliza en tratamien- DISPOSITIVOS DE VAcío
tos prolongados. la IICSV con papaveBásicamente se trata de un dispositivo
rina puede inducir la aparición de
que genera una presión negativa; de
lesiones fibrosas en los cuerpos cavermanera que, al introducir el pene en
nosos, que pueden causar erecciones
el dispositivo de vacío, se provoca el
dolorosas o curvaturas del pene (10).
paso de sangre hacia los cuerpos
A diferencia de la papaverina, y salvo
cavernosos del pene, y una vez llenos
en algún caso aislado. el alprostadil no
de sangre (tras alcanzar una rigidez
se ha asociado a la aparición de fenóadecuada), se coloca un anillo elástico
menos de fibrosis del pene (13) No
en la base del pene para mantener la
obstante, la información disponible es rigidez (7,8) Su empleo puede ser
aún insuficiente para realizar una evaefectivo en numerosos pacientes con
luación correcta de los resultados a
DE (sobretodo con insuficiencia del
largo plazo de la IICSV (12)
sistema veno-oclusivo) con una miniLos efectos adversos sistém ICOS ma incidencia de efectos secundanos
son poco frecuentes. Se han notifica- (4,7,8,10) Aunque estos dispositivos
do hipotensión y. en tratamientos con
se han mostrado eficaces en un elevapapaverina, elevación transitoria de
do porcentaje de pacientes (3,7), se
los enzimas hepáticos (2,6)
ha observado un alto índice de abanLa IICSV está contraindicada en
donos motivados por la dificultad de
pacientes con enfermedad cardiovasuso en algunos pacientes con falta de
cuJar grave, alteraciones de la coagudestreza manual, pérdida de espontalación graves (anemia depranocitica) o
neidad en las relaciones sexuales y
enfermedad mental grave (2,9,10)
provocar en algunos pacientes alteraSi tras la realización de la historia
ción en la eyaculación (2,3,4, 7,8) No
clínica. examen físico y pruebas de deben utilizarse en pacientes con
laboratorio, se estima que el paciente
antecedentes de priapismo o con altecon DE puede ser tratado con IICSV. raciones de la coagulación (3)
se administra una inyección de prueba
- PRÓTESIS Se han utilizado en
para determinar si el paciente alcanza
el tratamiento de la DE tres tipos de
una erección suficiente y establecer la prótesis sernirrtqida, maleable e infladosis óptima a utilizar (1,2,6,10) Si los ble Se trata de implantes quirúrgicos
resultados no son satisfactorios, se permanentes consistentes en un par
aumenta la dosis o se utilizan agentes
de cilindros (de d istinto material, en
alternativos (1,6,10) Los pacientes
función del tipo de prótesis) que se
con DE de origen neurológico o PSICOsitúan en el interior de los cuerpos
lóg ico suelen presentar una mayor
cavernosos del pene, con el fin de
sensibilidad a la IICSV, por lo que se conse g uir una rigidez suficiente (2,3)
deben utilizar dosis más bajas Por el
La efectividad, complicaciones y acepcontrario en los pacientes con DE de
tación por los pacientes varían en fun-
7fU/ );'f'
ANDA L
1995; 11 (5)
19
cien de l tipo de prótesis (2.4) Los
p rincipales inconvenientes asociados a
la implantación de p rótesis en el pene
son los derivados de fallos mecán icos
de la pr ót esis, infección y erosión (24, 7).
- TRAT A MIENT O QUIRURGICO :
En pacientes co n DE de or ige n vascular se han emp leado distintas inte rvenciones qu irúrgicas : revascularización art erial, revascularización venos a
y ligadura venosa (1,2, 10). Estas int ervenciones tienen carác ter experim ental en su mayori a (3, 4, 10), mostrándose eficace s en una m ino ría de pacientes
con
DE cu ida dosa m e n t e
seleccio nados (7, 10); por lo que son
nec esari os má s estudio s que clar if iqu en su ut ilidad, indica ciones y ef icacia a largo p la zo y establezcan el
pape l de estas técn icas quirúrgicas en
el tratam ient o de la DE (4).
ESTRATEGIA DEL
TRATAMIENTO
- Lo s pacientes , y sus parejas
sexuales, deb en ser informados sobre
la efectividad y com plicaciones de las
distintas altern ativas terapéuticas disponi bles (4,7) La mo tiva ción y expectativas del pacie nte (y de su pareja)
son fund amentales para elegir la terapéutica a utili zar y op t imizar sus resultados (4 ,7)
- Como norma general, se tenderá
a utilizar en prime r lugar los tratamiento s menos invasivos y peligrosos (4,7)
- Las técnicas de psi cote rapia y
ter ap ia sexua l (co m o terapia ún ica o
asociadas a o tros tratami entos), pu ed en ser útiles en el tratam iento de la
DE, especialmen te en los cuadros de
o rige n psicóge no (4).
- La ut ilización de disposit ivos de
vacío o IICSV, pueden ser ef icaces en
la mayoría de los pacientes con DE,
pu d ien d o constitu ir una alte rnat iva
par a el tr atam ient o de pacie ntes con
DE de ori gen psicóge no (3, 4)
- Ind ep en d ie nt em ente de la
modalidad de trat ami ent o empleado,
Programa del Servicio Andaluz de
Salud dirigido por la Escuel a
Andaluza de Salud Publi ca
CONCLUSIONES
- Aun que se desconoce la incidencia de la DE, se sabe que afecta a un
amplio núm ero de varones. El problema
es creciente por el prog resivo envejeomiento de la pobl ación , po r lo que se
espera que cada vez más hombres soliciten asistencia sanitaria por este motivo.
- En los últimos años se han pro d uci d o avances notables en el diagnóstico y tratam iento de la DE, mejoránd ose el pro nó stico, en cuanto a la
recu peraci ó n de la f u nc ió n eréc t il,
para la mayo ria de los pacien tes.
- En el tr at ami ento de la DE se
han em pleado un a am p lia variedad de
fárm acos t anto po r vía oral como po r
vía tópica . La mayoria de estos trata mien tos no han sido sometidos a una
evalua ción clini ca rigurosa, por lo qu e
no de ber ían uti lizarse mient ras no se
dispong a de evide ncia s clin icas suficientes en cuanto a su eficacia y seguridad. En nu est ro pa is t an so lo se
encuentra oficialme nte aprobado para
esta indi cación el alprostadil en inyección intacavernosa.
- El conocim iento de que la
adm inistración int racavernosa de sustanc ias vasoactivas (papaverina, fento lamin a y alprosta dil) es capaz de pro du cir erecciones en la mayoría de los
varo nes co n DE, ha revolu cion ado el
tr at am iento de esta situac ió n clínica
Si b ien, so n necesarios más est ud ios
que perm it an estab lecer la selecc ió n
de los agentes a utilizar, su dosificació n óptim a, asi como conocer las
compl icacio nes a largo plazo de esta
forma de t ratam ient o .
- A pesar de que se dispo ne de
formas efectivas de tr at amiento de la
CONSEJO DE REOAC CION :
CONSEJO DE REDACCION
REDACTOR JEFE Jos.e- 1v1" Recalde Mannqll e"
SECRET. REDA CCION ' An toruo M atds Hoces
Reda cción CADrM E. Victoria hrnéne z
Esprnola. M aria del lar ldlnez Sanchez.
Aruo oro M a t a ~ Hoces, Mar ia Teres a Nieto
Rodrigue7. José Mafia Rec.,lde Ma nnque
20 7í,-,j !"r AN DA L 1995;
resu lt a fundamental reali zar un seguimiento a largo plazo del paciente para
evaluar los resul tados y po sibles com plicaci on es (4)
.
- Solo se co nside rará la Implantación de pr ót esis en pacientes que no
respondan, o rechacen, o tras for m as
de tr atami ent o (10)
Ma rrano A gu.a>'o
Ca nela . vrctor Bolívar Galreno, Juan Rdmór}
Castillo Fe1fando. Javier Gc1hana rv1a rt lrle z.
Pablo GdrCIB Lócez . Rafael Angel Gil Rlva ~,
f\,·laria tsabel Lucena GOflzález. Mrquel Md r·
Quésde Torres. FranCISCO M.artinel Romero ,
nnt onc Peinado Alvdrel , luho Romero Genz¿¡l ez, M anuel de la acss Fraile, José 5dn·
chez Mo tollc
DISEÑO G.AFlCO Pabio Gallego. Córdoba
F OT OCOMP OSIClON Portaríe. SL
IMPRE SION Co partq ra t Granada
11 (5)
Granada
DE (IICSVA, dispositi vos de vacío), se
observa un elevado abandono del tratamiento por parte de los pacientes .
- Las técn icas de psicoterapia y
de terapi a sexual han mo strado cierta
util id ad en el tr at ami ento de la DE,
especialme nte en lo s cuadros de o rig en psicógeno
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