Cuando la falla en los cuidados primarios remite a la

Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis - Montevideo, Uruguay
“Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica" – Setiembre 2002
CUANDO LA FALLA EN LOS CUIDADOS PRIMARIOS REMITE A LA VIVENCIA
TRAUMÁTICA Y SU MANIFESTACIÓN EN LA CLÍNICA
Alida Vitoria Alvares Fuhrmeister*, Porto Alegre, Brasil
INTRODUCCIÓN
Este trabajo nació de la observación de determinadas situaciones surgidas en el
trabajo clínico en análisis y psicoterapia analítica con pacientes adultos, niños y
adolescentes.
Las situaciones a las que me refiero me llamaron la atención inicialmente en
algunos pacientes adultos, los que, cuando en funcionamiento regresivo, entraban en un
profundo estado de desorganización. Un tipo de desorganización que me recordaba la
ansiedad vivida en los episodios de “terrores nocturnos” de los niños muy pequeños.
Actings frecuentes, movimientos agitados en las sesiones, miedos indiscriminados,
llanto de lamentación, sentimientos persecutorios. La comunicación verbal quedaba
reducida a los interminables quejidos acusatorios. Poco escuchaban de mis tentativas de
comunicación, y actuaban muchas veces, como si nuestras mentes estuvieran funcionando
de la misma manera, en una ilusión de fusión.
Lo que parecía dar inicio a tal evento era la ocurrencia de una determinada situación
nueva, causadora de estrés importante, pudiendo o no significar riesgo a la integridad física
y/o emocional. Podría ser un tipo de pérdida reciente, como una separación conyugal; un
avance que signifique crecimiento, como un nuevo empleo o una promoción en el trabajo;
un accidente de significativa importancia o, todavía, si sometidos a una situación de
violencia, como un asalto, por ejemplo.
Hablamos de una situación que por su calidad y/o intensidad tornaban, en aquel
momento, imposible, algún tipo de solución adecuada, por el carácter de sorpresa y
despreparo, traducido por una aparente incapacidad del yo. De esta forma, con la
*
Candidata Graduada de la Sociedad Psicanalítica de Porto Alegre.
prevalencia del sentimiento de desamparo, tales situaciones pasaban a adquirir la
experiencia de una vivencia traumática.
No es nuestro objetivo en este trabajo tener en cuenta la naturaleza del conflito
subyacente, pero sí lo que puede ocurrir cuando la vivencia de una situación nueva se
presenta como expresión de la vivencia traumática.
La observación simultánea de una paciente adulta en análisis y de un niño pequeño
en psicoterapia, en la vivencia de esas situaciones, llamó mi atención, por el hecho de que,
mientras la adulta se desorganizaba, el niño adquiría, a través de un tipo especial de juego,
un recurso que calmaba su ansiedad y permitía el acceso a la comunicación simbólica. El
juego que ese niño escenificaba, representaba una madre cuidando su bebé. Ese niño tenía
en su historia la experiencia con cuidados primarios empáticos y que atendían a sus
necesidades. Mi paciente adulta, había tenido una madre depresiva, que, por problemas de
enfermedad familiar no pudo ocuparse de ella cuando nació. Intentaba inútilmente
encontrar alguna actividad que le permitiera pensar en alguna cosa más allá de su
sufrimiento, algo que pudiera darle algún tipo de placer, y se lamentaba profundamente por
no conseguirlo.
A partir de entonces pasé a recordarme de otras situaciones en que podía unir esa
desorganización a las historias previas de falta de atendimiento en los cuidados primarios.
Al contrario, en la vigencia de una atención primaria suficientemente buena, la
escenificación de esos cuidados aparecían invariablemente en los juegos de los niños y, en
relación a los adultos, esa escenificación se hacía a través de la búsqueda de cuidar o de la
intensificación en los cuidados con alguien. También podían ocurrir bajo forma de alguna
actividad creativa de las que pasaban a ocuparse paralelamente.
Pasé a pensar entonces que, frente a una situación en que la prevalencia del
desamparo pueda adquirir la vivencia de una experiencia traumática, el individuo se ve
remetido a su vivencia más primitiva, yendo de encuentro a lo que funcionaría como una
marca en su self, o sea, su relación con los cuidados primarios recibidos en la fase inicial de
su vida.
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CONSIDERACIONES TEÓRICAS
Freud (1930), en El Malestar de la Civilización, nos reafirma que en la vida mental
nada de lo que una vez se formó puede perecer. Todo es, de alguna forma, preservado y, en
circunstancias apropiadas, como la regresión, se puede traer de nuevo.
También refuerza la idea de que, originalmente, el yo incluye todo y apenas
posteriormente separa de sí mismo un mundo externo. Dice él: “Un niño recién nacido no
distingue su yo del mundo externo como fuente de las sensaciones que fluyen sobre él.
Aprende gradualmente a hacerlo, reaccionando a diversos estímulos. Debe quedarse
muy impresionado por el hecho de que ciertas fuentes de excitación, que
posteriormente identificará como siendo de sus propios órganos corporales, puedan
proveerle sensaciones a cualquier momento, al paso que, de tiempos en tiempos, otras
fuentes le escapan – entre las que se destaca la más deseada de todas – el seno de la
madre – sólo reapareciendo como resultado de sus gritos de auxilio”. (Freud, 1930,
p.75)
No es por casualidad que un poco más tarde, Freud (1933 – a) acaba por rendirse al
papel de los cuidados maternos refiriéndose a la importancia del amor de una madre para la
vida mental de un niño.
El bebé deberá reconocer gradualmente, a través de la presencia da la madre por sus
“gritos de auxilio”, la existencia de un objeto real, separado de él. Y sabemos que, en una
etapa inicial de la vida, donde la dependencia del bebé es completa desde el punto de vista
físico y psíquico, si la madre o sustituta (o) no tiene suficiente empatía para poder respetar
a cada período el tiempo que el bebé puede soportar esas ausencias, la ansiedad podrá ser
vivida como un gran peligro.
Freud (1933 – b) dice aun, que el desamparo psíquico se ajusta de acuerdo con la
etapa de la inmadurez del yo y subsecuentemente el miedo de la pérdida del amor se ajusta
a la falta de autosuficiencia de los primeros años de vida.
Y, refiriéndose al temor de la pérdida del amor de la madre, lo considera como un
prolongamiento posterior de la ansiedad del niño al percibir la ausencia de esa madre. Y
escribe: “ ... que tan real es esa situación de peligro indicada por esa ansiedad. Si una
madre está ausente o le retiró el amor a su hijo, este no tiene más seguridad de que sus
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necesidades serán satisfechas y tal vez sea expuesto a los más angustiantes
sentimientos de tensión. No rechacen la idea de que esos factores determinantes de
ansiedad puedan, en el fondo, repetir la situación de ansiedad original, ocurrida en el
nacimiento, que, de hecho, también representó una separación de la madre”. (Freud,
1933, p.91)
Para Freud, el objeto de la ansiedad es la emergencia de un momento traumático y
el pánico que incapacita el individuo a lidiar de forma adecuada con determinada situación
del mundo externo, representa el fracaso del yo en lidiar con la ansiedad.
Al referirse a la vivencia del nacimiento como la vivencia de una situación de
peligro, la describe como un estado de excitación que, por su intensidad, es vivida como
una experiencia mental de desplacer, imposible de controlar por descarga, configurándose
como traumática. Es de esa forma que pienso que la ocurrencia de fallas graves en los
cuidados primarios son vividas: como situaciones de peligro y, como tal permanecen
gravadas como experiencia mental.
Freud se refiere a la ansiedad traumática como relacionada con un tipo de ansiedad
realística, tal como él la describe, existe un estado de atención sensorial y tensión motoras
aumentadas descripta como manifestaciones de preparación para la ansiedad. Agrega
entonces, que a partir de ahí, la ansiedad generada, repetición de la primera experiencia
traumática se limita a una señal, y la reacción del individuo puede ser adaptativa a la nueva
situación de peligro. Es cuando Freud dice que esa adaptación puede resultar en escape o
defensa. Pero, si la antigua situación persiste de forma a mantenerse dominante, la reacción
podrá limitarse apenas a la generación de ansiedad, manteniendo el estado afectivo
paralizante e inadecuado en la relación con el mundo externo.
Pienso que, si la ansiedad generada por fallas graves, ultrapasa la capacidad del yo
adaptativa del bebé, se podrá agregar a la primera experiencia traumática reforzándola y
tornándose marcadamente dominante. De esta forma, una nueva situación, vivida como
traumática, puede remitir a aquella más primitiva.
Balint (1993) desarrolló su concepto de falla a partir de la idea de trauma. En un
dado momento del desarrollo, el individuo que es afectado por un trauma pasa a tener ese
desarrollo influenciado fundamentalmente por la manera con que pasa a lidiar con los
efectos de ese trauma. Sería una falla básica, expresada en un área mental, caracterizada por
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la reacción de objeto bipersonal. Su origen estaría situado en una importante discrepancia
entre las necesidades psicobiológicas y el afecto disponible en las fases más tempranas del
desarrollo. Una ocurrencia de esta magnitud criaría deficiencias de consecuencias y efectos
apenas parcialmente reversibles.
Al utilizar el término “falla”, lo relaciona también con el concepto geológico,
caracterizándolo como una “...irregularidad en la estructura total. Una irregularidad
que, en circunstancias normales estaría escondida, pero que, si hay presiones o fuerzas
puede resultar en una ruptura, alterando profundamente la estructura total”. (Balint,
1993, p.15)
Esta percepción del autor y su concepto de falla se aproximan de lo que quiero decir
cuando me refiero a lo que queda como una marca gravada de falla en los cuidados
maternos primarios.
También pienso que esto tiene que ver específicamente con las necesidades de cada
bebé, teniendo en consideración sus aspectos constitucionales y el medio ambiente, en la
relación formada con su objeto cuidador. Además de alguna enfermedad del bebé o de la
madre, los factores ambientales configurados como siendo de riesgo para Balint serían:
cuidados deficientes, insuficientes o inestables, clima de angustia o demasiado estricto,
superprotección, inconsistencia, estimulación exagerada, cuidados invasivos o apenas
precisión e indiferencia.
Pero, pienso que fue Winnicott (1975, 1982) quien desarrolló conceptos más
abarcadores, partiendo de la observación de lo que pasaba en el espacio creado en la
relación de la madre y del bebé y los efectos en el desarrollo del niño. Para él, un bebé no
tenía como existir solito, y sí como parte de una relación, debido al completo estado de
desamparo al nacer que lo dejaba sometido a una situación de extrema dependencia. Para
Winnicott, la psicología del yo sólo tenía sentido basada en esa dependencia.
Aun teniendo siempre en cuenta el potencial heredado, la parte del bebé activa en la
relación, consideraba que, sin un cuidado materno “suficientemente bueno”, este no podría
desarrollarse adecuadamente. Porque si la madre no puede respetar lo que es propio de la
manera de su bebé, lo estará obligando a ser algo que no es.
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Para él, la dependencia tenía tres etapas, cuya progresión permitía, de forma
superpuesta e interdependiente, tres realizaciones indispensables a la formación del self:
integración, personalización y el inicio de las relaciones de objeto.
Las tres etapas comprendían: la de dependencia absoluta, cuando el bebé aun no se
daba cuenta de la madre como cuidadora separada de él mismo; la de dependencia relativa,
cuando entre los cinco y seis meses, el bebé ya empezaba a percibir esos cuidados y
relacionarlos gradualmente con sus impulsos y la figura de la madre y la tercera etapa,
cuando estaría encaminándose para la independencia, a través de la interiorización de los
cuidados recibidos, posibilitando proyectar sus propias necesidades y adquiriendo un
sentimiento de confianza en el ambiente de soporte.
Winnicott (1975, 1982) consideraba que era la presencia facilitadora de una madre
suficientemente buena que permitía un adecuado desarrollo del bebé. Esta madre
suficientemente buena, sería capaz de permitir la ilusión de omnipotencia del bebé en la
fase de mayor dependencia, dando significado a ella. Sería capaz de adaptarse activamente
a las necesidades de su bebé, disminuyendo esta adaptación gradualmente en la medida
creciente de las capacidades del bebé de tolerar frustraciones. Sería capaz de permitir la
existencia de un objeto transicional, primero objeto poseído y adoptado por el bebé, defensa
contra la ansiedad en el proceso de separación gradual de la madre, facilitando la transición
de lo simbólico.
El área donde ocurren las posibilidades de estas transformaciones se localizaría en el
espacio entre la mente subjetiva de la madre y del bebé, un área de ilusión, o como él
también la denominó, espacio potencial, donde las comunicaciones significativas ocurren,
espacio de creatividad y del juego.
Pensando en términos de esos cuidados primarios, considerando la fase de extrema
dependencia, las angustias vividas por una falla grave serían de tipo desintegradoras. Y fue
a través de ese contexto que Winnicott situó su concepto de trauma: “El trauma es una
imposición del ambiente y de la reacción del individuo que ocurre antes que haya un
desarrollo de los mecanismos individuales que tornan previsible lo imprevisible. En el
principio de la vida, por lo tanto, el trauma se relaciona con la amenaza de
destruición. (Winnicott, cnf. Davis, 1982, p.60)
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Green, en El trabajo de lo negativo, nombrando a Winnicott, escribe lo siguiente:
“Winnicott sugiere que las experiencias traumáticas que pusieron a prueba la
capacidad de espera del niño respecto de la respuesta, ardientemente anhelada, de la
madre, conducen, a la falta de esta respuesta, a un estado en el que sólo lo negativo es
real. Más aún, la marca de estas experiencias sería de tal magnitud que se extendería
a toda la estructura psíquica y se volvería independiente, por decirlo así, de las
apariciones y desapariciones futuras del objeto; lo que significa que la presencia del
objeto no podría modificar el modelo negativo, convertido en el rasgo característico de
las experiencias vividas por el sujeto. Lo negativo se ha impuesto como una relación
objetal organizada, independiente de la presencia o ausencia del objeto”. (Green, 1993,
p.17)
Estoy de acuerdo con esta afirmativa. Apenas agregaría a ella lo siguiente: pienso
que la presencia de ese negativo emerge en la vida mental del individuo, siempre que una
nueva circunstancia, que podría ser enfrentada más adecuadamente por la evocación
integradora del objeto cuidador interiorizado, en vez de eso se encuentra con una falla
grave, de vivencia traumática, representante de ese negativo, de potencial desintegrador por
dificultar el acceso a al transición para lo simbólico, y toda esa desorganización que
asistimos en nuestros pacientes se tornan la expresión de su dolor psíquico, incapaz de
mostrarse de otra manera sin ser esa.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Seleccioné algunas situaciones clínicas para ilustrar este trabajo. En algunas de
ellas, vemos como fueron encontradas soluciones que permitían el alivio de la angustia a
través de un tránsito por lo simbólico. En otras, el dolor psíquico emerge a través del self
desorganizado. El grado de desorganización puede ser diferente, si pensamos que a cada
situación vivida, es posible vivenciar una experiencia de satisfacción de las necesidades,
esto podrá atenuarse.
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1 – En observación de bebés, podemos observar situaciones interesantes, desde el
punto de vista de lo que estamos tratando. Seleccioné un trecho cedido del material de una
alumna en supervisión.
G., el bebé en cuestión estaba con cinco meses. N., la madre, cariñosa y amable,
presentaba algunas dificultades con algunos cuidados, entre los que estaba el baño del bebé,
que era dado, conforme lo que ella trajo, con la ayuda del padre. La madre contaba que a la
hija le gustaba bañarse y movía sus brazos y piernas, jugando. El día de la observación en
cuestión, la madre aguardaba a la observadora con una sorpresa. Iría a bañar a su hija para
que ella asistiera. Mientras le sacaba la ropa al bebé, ambas parecían a gusto y G., le
sonreía a su madre. Pero al ponerla en el agua, todo cambió. La observadora describió la
escena de la siguiente forma: “ N., la agarra y la pone en la bañera. G., se pone tensa,
parece asustada, encoge la barriguita y N. La va lavando. Después la pone boca abajo y
sigue enjabonándola y tirándole agua. No entiendo bien porque G. Se pone tan tensa y no
expresa gusto por la experiencia...” N. le dice a la observadora que cuando baña a la hija el
marido está junto y es el que la sostiene dentro del agua. Y la observadora se da cuenta que
al ser retirada del agua, G., relaja y se queda tranquila.
Fue posible percibir que la reacción de G. tenía que ver con la percepción de la
inseguridad en el modo como la madre la sostenía y su atención sensorial y tensión motoras
aumentadas también demostraban su percepción de probable peligro. Que quedó reducida a
esta señalización, probablemente dada a la relación empática que esta madre venía
estableciendo con su bebé hasta este momento.
2 – El niño de origen oriental a quien llamé de Okara, tenía ocho años cuando vino
para atendimiento traído por los padres, porque se habían dado cuenta que el hijo
presentaba señales de tristeza y baja autoestima, percibidos a partir del cambio del padre
para São Paulo, a cinco meses. La pareja se había separado, por problemas personales,
cuando el niño tenía tres años, pero mantuvieron una buena relación y el padre siempre se
hizo presente y, actualmente, el contacto era hecho regularmente por teléfono y por visitas
de fin de semana. Okara era adoptado, pues la pareja era infértil. Eso se le fue contando
gradualmente por la madre, en los primeros años de vida y después de la ida del padre para
São Paulo conversaron nuevamente sobre eso y Okara había preguntado si algún día
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conocería su madre de “barriga”. La madre le respondió que cuando él quisiera ella lo
ayudaría a buscarla. Pero él respondió que todavía no era el momento.
Debo decir que tanto el padre como la madre me parecieron u tanto empáticos y
preocupados con su hijo.
Contaron que por querer un hijo que pudiera parecer con lo que habría sido un hijo
de ellos mismos, decidieron que seria oriental, pues el padre era de origen japonesa y la
madre de origen alemana. Para eso lo buscaron en otro Estado. Tenía edad aproximada de
cuatro meses y medio, abandonado con pocos días de vida y llevado para aquel abrigo.
Cuando lo vieron por primera vez, se depararon con un lindo y sonriente bebé acomodado
en su cuna en un salón donde había más o menos cuatro bebés.
La madre contó que dos días después de estar en casa, Okara se transformó.
Aparecieron lesiones de piel, piojos y pulmonía. Parecía otro bebé y no entendían lo que
pasaba pues lo atendían con confort y cariño.
En el primer contacto conmigo, aunque parecía muy tranquilo y hasta mismo alegre,
él no dispensó a su madre. Interactuó bien y en las sesiones siguientes pasó a dejar a la
madre en el salón de espera. A la vez le surgió una rinitis constante, que lo hacía usar
continuamente pañuelos de papel. Algunas manchas que él designó como resultado de
alergia a picaduras de mosquito, también se hicieron presentes. A la medida que
empezamos a involucrarnos más en las sesiones, empezó a aparecer poco a poco la tristeza
que sentía con la situación del padre lejos, y, en algunos juegos que hacía utilizó muñecos a
los que le sacaba la etiqueta de origen en una mención a su propia historia a la que, a pesar
de eso evitaba cualquier aproximación.
Hasta que un día, después de un fin de semana en que su padre volviera a São Paulo,
apareció con un libro de lectura del Colegio y me dijo que había un capítulo para que
leyéramos. Y sólo podía ser aquel. No adelantaba que yo quisiera leer otro. El capítulo
leído, del Mágico de OZ, era el camino por la floresta. Y de él, Okara retiró algunos trechos
para mostrarme que había entendido. Y construyó esta pequeña historia:
“Doroty le dijo al espantapájaros que él era hecho de paja. Eso él ya sabía. Y le dijo
a Doroty que no podía hacerse ningún agujero en la ropa, si no la paja se saldría toda y el se
vaciaría. Porque no tenía celebro para pensar.
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Cuando lo hicieron, le pusieron brazos y piernas y le pareció cómico. Cuando le
colocaron la cabeza, hasta creyó que será un hombre como los otros. Pero cuando descubrió
que no tenía cerebro, descubrió que no era.
Un viejo curvo lo consoló, diciendo que si pudiera tener un cerebro lograría ser un
hombre de verdad. Entonces Doroty llegó y él fue con ella a buscar el mágico de OZ para
conseguir un cerebro”.
Parecía claro que él decía que precisaba de ayuda para construir un cerebro pensante
que le permitiera entender su historia. Y en esa historia, el alejamiento del padre, que él aun
no entendía bien, lo remetía a un abandono anterior, del que no tenía un conocimiento
preciso. Tampoco sabemos como fue la vivencia de sus primeros meses de vida, a no ser
por el hecho de que puede haber sido experimentada una sobre adaptación y auto
contención que sólo le permitió enfermarse al tener un nuevo tipo de cuidado, tal como se
reproducía ahora al entrar en tratamiento. Lo que no impidió que alguna marca de eso, que
podemos pensar como una falla, lo hiciera sentir la necesidad de adquirir una nueva
estructura mental para que esa vivencia pudiera ser pensada.
3 – Aunque Virginia tenga ocho años, su funcionamiento mental está en torno de
cuatro años y medio. Nació con Síndrome de Down y desde el momento en que la recibió
en los brazos por la primera vez, su madre pensó: “¿qué puedo hacer por ella?” Y desde
entonces ha hecho todo lo que está a su alcance para ayudarla.
Virginia fue encaminada por la escuela al ser aceptada para iniciar el primer año en
un grupo de enseñanza regular. La tarea de “acompañar” el grupo era exhaustiva y parecía
casi imposible para las exigencias que sentía en su entorno y que se hacía a sí misma
también. Esto acostumbraba aparecer con frecuencia en el trabajo de las sesiones. En una
de ellas, después de una semana particularmente laboriosa en la escuela, en que, según el
relato de la madre, no había conseguido concluir en clase ninguna de las tareas propuestas,
pareciendo tomada de gran ansiedad, me pide para que juguemos en la casa de muñecas.
Revuelve un poco los muñecos y los aparta, insistiendo que yo seré un bebé y ella me ira a
cuidar. Y empieza a cuidarme. Pero propone una tarea imposible. Estamos sentadas en el
piso y yo debo permitirle que ella me tome en los brazos para mecerme. Cruza las piernas y
me muestra la falda, diciendo que debo sentarme allí. Hago de cuenta que voy y ella
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protesta, diciéndome que me tengo que sentar allí de verdad. Intento argumentar con ella
pero ella decide con firmeza que tengo que hacer eso si no es posible jugar. “Me siento”,
entonces, tomando cuidado para mantener los brazos apoyados en el piso para sostener mi
peso y mantenerme arriba de su falda, lo que me deja en una condición de precario
equilibrio. Ella entonces intenta mecerme y confortarme diciéndome: “ta bien, ya va a
pasar...”. Pero, repentinamente, me tira los brazos con fuerza y, para no caerme sobre ella
ruedo para el costado y el efecto causado es el de que nos hayamos dado un porrazo.
Soy muy grande y pesada y ella no consigue realizar la tarea que se había propuesto.
Me queda mirando silenciosa, con expresión triste y desconsolada. Pienso que ella puede
sentirse “pesada” para sus cuidadores y para ella misma. Pero pienso también que siente
como muy pesadas, y son realmente, las tareas que tiene que hacer en la escuela. Y es eso
lo que le digo.
Virginia suspira fondo y sus ojitos se llenan de lágrimas. Se da vuelta entonces para
la casa de muñecas y agarra un muñeco bebé un poco más grande que los otros y que aun
no había utilizado. Al tomarlo, aprieta, sin darse cuenta un dispositivo que hace con que el
bebé “llore”. Se asusta y me dice: “Hacelo parar!” pero enseguida lo toma en su falda y lo
mece, calmándose mientras lo “calmaba”, diciendo: “Ta bien, ya va a pasar...”
Las exigencias que Virginia enfrenta son inexorables dentro de Síndrome que
presenta, para que pueda atingir un nivel más elevado de desarrollo. Pero la escenificación
de buenos cuidados maternos pasaron a ser, en varios momentos de mayor angustia, un
recurso tranquilizador y facilitador del trabajo terapéutico.
4 – Jair tiene doce años. Vino para atendimiento después de completar una
investigación clínica extensa por haber sufrido un desmayo en la calle. Había ido con la
hermana de nueve años a un supermercado próximo de su casa. A la vuelta, perdió la
hermana de vista y se desmayó. A partir de entonces pasó a tener crisis de angustia. No
quería salir a la calle sin compañía, no conseguía quedarse en la escuela, pasó a dormir en
un colchón en el piso en el cuarto de su hermana..
En la entrevista con los padres, hasta donde me fue posible constatar, Jair había
recibido cuidados adecuados desde el nacimiento. Atribuyeron los miedos del hijo a un
episodio ocurrido algunas semanas antes en el colegio, cuando un adolescente de más edad,
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expulsado del colegio por problemas graves de conducta amenazó de muerte a Jair, su
hermana y su madre, que era directora de la escuela. Ambos fueron para otro colegio el día
siguiente, y luego después ocurrió el desmayo. La madre también relacionó el episodio al
de un asalto en su casa, en la ausencia del padre, en que hombres armados sometieron a ella
y a los hijos. Jair tenía, en ese entonces, cinco años.
En la primera hora conmigo, Jair que se mostraba colaborador y muy preocupado,
me habló de lo que estaba pasando con él. Y me contó también que algo terrible ya le había
pasado antes. Y relató el episodio del asalto sufrido antes por su familia: él estaba en el
cuarto con la hermana. Recién habían llegado del supermercado con su madre. Mientras
ella descargaba las compras, le había pedido que la cuidara a su hermana. Vio por la
ventana los hombres que estaban afuera, pero cundo fue a cerrar la puerta del curto uno de
los hombres entró, lo tomó por el brazo y apuntó el revolver para la cabeza de la hermana.
No se acordaba de haber sentido miedo, pero creía que sí. Sólo no sabía lo que podría haber
hecho en aquel momento para que eso no hubiera pasado. Juntos, relacionamos dentro de lo
posible, en ese primer encuentro, los hechos que me traía.
En la segunda hora marcada, me dijo que precisaba saber si yo podría ayudarlo.
Quería poder cambiar su cuarto, que todavía era el mismo de la época del asalto, cuando
tenía cinco años. Y más, había llegado a la conclusión de que precisaba un perro. Creía que
así no sentiría más aquellos miedos. Pero no un perro grande de guardia. Ya tenían dos en
casa, que estaban en el patio. Quería que yo lo ayudara a elegir un cachorro, bien pequeño,
para que él lo llevara al cuarto y lo cuidara.
Y, durante algunas sesiones, trató de eso conmigo hasta descubrir el tipo de
cachorro que deseaba. Y, con mi ayuda, consiguió que los padres le compraran el animal
elegido. Una hembra, que realmente pasó a cuidar como si fuera un niño muy pequeño,
mientras planeaba algunos cambios en su cuarto para donde se cambió con la cachorrita
para poder cuidarla mejor, reproduciendo buenos cuidados maternos.
Podríamos, quien sabe, haber trabajado directa y gradualmente las cuestiones
traumáticas, tan bien traídas por él, gravadas y revividas, manifestadas entre los cinco y los
doce años, y el conflicto a ellas subyacente.
Y eso pudo realmente ser conducido a lo largo del trabajo terapéutico.
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Sin embargo, sentí que él tenía todo el derecho de poder tener la experiencia de
cuidar de un pequeño ser vivo. Como contrapunto de la experiencia dolorosa de desamparo
e impotencia a la que fuera sometido en la escena del asalto y cuya memoria afectiva fuera
traída a la superficie con la escena del colegio.
5 – Nani tenía cuarenta y cinco años cuando entró en contacto conmigo buscando
análisis. Aunque me contó que se sentía con dificultades hacía mucho tiempo, lo que
motivara su decisión había sido su reciente separación después de un casamiento que había
durado quince años. Había sido ella la que había decidido separarse.
Pensaba que su vida sería mejor así, pues ella y su marido ya vivían mal a por lo
menos cinco años y no se habían separado antes por su hija que aun era muy pequeña. La
hija, Luci, estaba ahora con trece años y aunque había sufrido, pudo tolerar la separación.
Mejor de lo que ella, según lo que me contó Nani.
Aunque era profesional liberal, y había contribuido por un buen tiempo como un
respaldo en la economía familiar, ahora se encontraba con serias dificultades para mantener
sus clientes y mantenerse con el mismo patrón de vida sin el auxilio del ex marido. Me
contó también que su padre se había murto hacía cuatro años y aunque la madre estaba viva
su relación era muy distante.
Nani era originaria de los remanecientes de una pequeña familia de judíos exilados
del pos guerra. Su madre, depresiva crónica, tuvo que ocuparse, enseguida después de su
nacimiento, con la hermana de mi paciente, un poco más de un año mayor, que por una
deficiencia congénita tuvo que, en ese período, someterse a varias cirugías. Nani tenía
pocos recuerdos de su infancia y cuando ellos aparecían, el padre era la principal figura de
apoyo.
El primer año de análisis de Nani evidenció un profundo estado de desorganización.
No lograba efectuar sus tareas profesionales adecuadamente, se sentía incapacitada para
proveer incluso la alimentación para ella y para la hija cuando su empleada estaba ausente
los fines de semana. Se involucraba en peleas frecuentes con su madre y su hermana y
sentía mucha angustia en quedarse sola, así fuera de noche durante la semana o los fines de
semana. Algunas veces se despertaba de madrugada, cuando esa angustia se hacía más
intensa. Precisaba entonces de la presencia concreta de alguien al lado suyo. Con frecuencia
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lo llamaba al ex marido, o a su madre y alguien tenía que venir a quedarse con ella.
Colocaba en duda la posibilidad de que el análisis la ayudara ya que en los momentos más
difíciles yo no podía estar con ella. Durante algún tiempo se involucró en situaciones de
riesgo, marcando y compareciendo a encuentros con desconocidos, a través de salas de
conversación en Internet.
Funcionaba con la familia como si los otros tuvieran que adivinar sus deseos y
necesidades, quedándose profundamente irritada cuando se frustraba. Y eso pasaba
conmigo en el análisis también. Sus sesiones eran repletas de quejidos y lamentos, lloraba
constantemente y se movía a cada instante en el diván. Y muchas y muchas veces tenía
apenas que escucharla, intentando llegarle de alguna manera, aunque me diera cuenta de las
pocas condiciones de oírme que tenía en esos momentos. Y debo decir que eso, muchas
veces, me dejaba con un sentimiento de cansancio e impotencia.
Y eso duró mucho tiempo, y siempre me pareció, que en esas horas, más de lo que
cualquier interpretación, el hecho de que ella pudiera sentir de a poco, que podía realmente
contar conmigo, que yo realmente estaría allí en nuestros horarios, independiente de lo que
ella hiciera dentro o fuera de las sesiones. Estar atenta a ella. Poder oírla. Sentir que atendía
a sus necesidades psíquicas a través de eso, pienso que fue lo que consiguió calmarle
tamaña ansiedad, posibilitando que se mantuviera en tratamiento.
Cuando pienso en Nani, recuerdo de otra paciente que atiendo, Lúcia. También se
vio alejada tempranamente de su madre, por razón de una enfermedad de esta. La abuela
materna asumió sus cuidados en el primer año de vida con mucha dedicación. Lúcia es
decoradora de interiores, y en sus momentos de mayor angustia se alivia tornando su
trabajo más creativo.
6 – Lia, con treinta y cinco años, curso superior incompleto, sin ningún tipo de
actividad, ya había pasado por varios atendimientos desde la adolescencia, que conforme su
propio relato, había sido muy conturbada. Aunque estaba ligada a la figura del padre, un
hombre que describía como muy bueno y enamorado por su madre, las peleas y
desentendimientos que había tenido toda su vida con su madre hacía con que describiera la
relación de las dos como siendo de profundo odio. Esa era la manera de relacionarse de las
mujeres de su familia. Su abuela y su madre también se odiaban. Para desafiarlas, conforme
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me contó, se involucró tempranamente en elaciones promiscuas, y, en la época en que el
padre falleció, por una enfermedad renal crónica, ya se había hecho tres abortos.
Buscó atendimiento estimulada por el actual compañero, con el que mantenía una
relación estable hacía algunos años. A pesar de que el inicio de la relación había sido
complicado, el hecho de que el compañero ya estuviera en análisis los había ayudado
mucho. Se casaron por el deseo de los dos de componer una familia, y hacia cuatro años
intentaban tener hijos. Los dos primeros fueron abortos espontáneos en el primer y segundo
mes de embarazo y el tercero fue perdido a los siete meses, muerte confirmada por
ecografía probablemente por “nudo de cordón”.
Después de haber perdido la segunda gestación, Lia se compró un cachorro de
pequeño porte. Quería tener compañía, pero, conforme ella se dio cuenta más tarde, lo que
quería era saber si podría cuidar a alguien tan pequeño. Pero se sentía siempre sin paciencia
con el animalito, gritando y golpeándolo muchas veces quedándose, con eso, muy mal.
Fue un mes después de la última pérdida que Lia inició la terapia, con tres sesiones
por semana. Después de tres meses, ya habiendo pasado la fase aguda de luto, a pedido de
ella pasamos para análisis, con cuatro sesiones por semana, iniciada hacia poco tiempo
cuado relaté este trabajo.
La impresión que me causó era la de una adolescente, tanto física como
emocionalmente. No parecía para nada una mujer de su edad. Con mucha dificultad para
elaborar la pérdida del bebé, lloraba mucho y hablaba sin parar todo el tiempo. Apenas si
lograba permanecer sentada. Los fines de semana se tornaban momentos en que se
intensificaba su angustia. Lo provocaba continuamente al marido y los dos se involucraban
en largas discusiones, acusándose mutuamente por la pérdida del hijo. Buscaba a la madre
llegando a viajar más de cien kilómetros para encontrarla, pues vivía actualmente en otra
ciudad. Intentaba encontrar apoyo y consuelo, pero, aunque no peleaban como antes, sentía
entre ellas una distancia tan grande que eso sólo aumentaba su angustia. Se asustaba con
pensamientos de desconfianza con las personas a su alrededor, como si todos la
desconsideraran y más de una vez discutió con vecinos y personas en la calle. En la fase
inicial de atendimiento, faltaba con frecuencia a las sesiones, siempre que después de algún
fin de semana se involucraba en alguna pelea. Yo no podía estar con ella en aquellas horas,
¡de qué le servía entonces, se quejaba! Interpretar esas actuaciones por su sentimiento de
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abandono por mi, la calmaban por poco tiempo. Algunas veces, cuando faltaba dos sesiones
seguidas, la llamaba durante su horario y la encontraba llorando en casa, cerrada, conforme
me decía, en el cuarto, al oscuro. entonces hablaba conmigo como si estuviera en sesión y
algunas veces me vi interpretándola y eso la calmaba y al día siguiente volvía.
Eso ya no ocurría más cuando entró en análisis, hasta que, al quedar embarazada
otra vez, después de algunas tentativas, aunque ella y el marido estuvieran felices, sus
temores se intensificaron. Se sentía incapaz de cuidar bebés, según ella. Ni siquiera dentro
de la barriga, que dirá fuera. ¿Cómo sería cuando naciera ese bebé? ¡Si naciera! En su
familia, conforme Lia me repetía siempre, con mucho sufrimiento, las mujeres no sabían
cuidar bebés. Ella no sería tan diferente. Era sólo ver lo que hacía con Bob, me decía.
Y nuevamente volvió a faltar a algunas sesiones “haciendo” con que la llamara en
su horario, en esas ocasiones por sentir que la iba a encontrar mal y desamparada. Y,
realmente, atendía al teléfono con voz angustiada, llorando mucho y nuevamente hablando
conmigo como si estuviéramos juntas en la sesión.
Siento que, en esos momentos ella se queda en casa llorando y piensa que yo soy
realmente capaz de escucharle el llanto. Y yo funciono como si la escuchara realmente. En
vez de venir a mostrarme lo que está sintiendo, me hace sentir como si fuéramos la misma
persona. Pero también pienso que si con una paciente así, podría haber hecho otra cosa. Si
no es realmente necesario que ella viva esa ilusión de continuidad, que tiene que ver con la
ilusión de que la madre puede escuchar y atender el llanto de su bebé. Hasta que esté en
condiciones de soportar que eso le sea mostrado e interpretado.
No era muy diferente de la angustia que otra paciente, actualmente en análisis,
docente universitaria y pos graduada, presentaba. Lia fue adquiriendo, ya a partir de la
terapia, condiciones gradualmente mejores en su trabajo. Pero, a cada vez que una nueva
oportunidad surgía, eso era vivido casi como si fuera una tragedia, y no como algo bueno.
Permanecía un tiempo prolongado en quejidos y lamentos, miedos atroces de no conseguir
colmar las expectativas de lo adquirido y con una sensación de desorganización que la
asustaba. Lia contaba de su infancia que, al nacer, sus padres se habían cambiado a otro
Estado y la madre había entrado en profunda depresión. A la madre no le gustaba hablar
con ella sobre esa época.
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Acostumbraba decir que se sentía como si hubiera crecido en camadas, como los
árboles. Pero esas camadas eran llenas de fallas como huecos. Y que se sentía, muchas
veces, resbalando y cayendo por ellas. Fue a través de eso que empecé a intentar entender
como podía ser realmente doloroso para ella, y para pacientes así, el proceso de
crecimiento.
Pensando en pacientes con vivencias de fallas así, con ese tipo de dolor psíquico,
concuerdo con lo que nos dice Levisky:
“A veces, apenas la capacidad de contener, de recibir y asimilar los impulsos ya
posee en sí el valor de una interpretación verbal, la que podrá ser complementada en
otro momento, cuando la oportunidad aparezca. Tal vez sea algo semejante a lo que
puede hacer una madre al acoger tiernamente a su bebé en crisis de desespero,
decurrente de algún mal interno que lo ataca”. (Levisky, 1995, p.170)
CONSIDERACIONES FINALES
Pienso que un paciente que nos sugiere la existencia de una falla temprana en los
cuidados primarios, presentan un tipo de desorganización cuando sometidos a las
situaciones vividas como traumáticas que exigen en esas situaciones una mayor flexibilidad
dentro del encuadre, sin perder de vista la función analítica.
En la situación analítica, (Milner, 1991), pedimos a nuestros pacientes que acepten
la relación simbólica del discurso, en vez de acciones para satisfacerlos. Y, a la medida que
el paciente se torna capaz de atingir lo simbólico a través de lo verbal, puede seguir la regla
analítica.
¿Pero antes de eso? ¿Cómo hacer con pacientes con un tipo particular de
desorganización? ¿Con carencia de objeto interno que atienda sus necesidades? Pienso que,
cuando con ese tipo de desorganización, esos pacientes funcionan con acentuado déficit de
simbolización, porque son remetidos a las experiencias vividas como traumáticas en fases
tempranas del desarrollo.
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Para que puedan expresar sus ansiedades, funcionan en un nivel de actuaciones que
tornan difícil la traducción significativa, a la medida que muchas veces no atingen la
comprensión verbal y funcionan como única defensa contra las angustias. Y se debe pensar
si podrían tener otros medios de expresarse, pues en esos momentos regresivos, en contacto
con un self débil, con su mundo interno más primitivo, esa angustia atinge una dimensión
que impide la discriminación de lo interno y externo, de la realidad y de la fantasía, de sí
mismo y del otro.
Y es cuando surgen situaciones nuevas vividas posteriormente como imposibles de
realizar en el nivel del yo, que resurge la necesidad de la vivencia de la experiencia de la
ilusión.
Milner (1991), sobre la ilusión, dice que ella “...implica la existencia de una relación
con un objeto externo, aunque sea fantástico, ya que la persona que produce la fusión cree
que el objeto secundario es el primario”. Y más adelante dice que el encuadre analítico
favorece el desarrollo de la ilusión creativa, refiriéndose a la transferencia.
Y sobre el abandono temprano de la ilusión, ella escribe lo siguiente:
“Aunque sea obvia la necesidad de que un niño sufra frustraciones, hay algo
que puede decirse sobre la manera y la época en que estas por ventura ocurran.
Sugiero que, bajo la presión de necesidad insatisfechas, el niño tiene que tornarse
consciente identidad separada excesivamente temprano o de modo excesivamente
continuo. Ahí la ilusión de unión se torna aquello que Scott llama de caos catastrófico,
en lugar de una felicidad cósmica, o se desiste de la ilusión y ocurre un prematuro
desarrollo del yo. El estado de estar separado y las demandas de necesidad pueden
estar aparentemente aceptados, pero la necesidad se torna una ventana, y no algo que
pueda colaborar para la liberación de fuerzas futuras”. (Milner, 1991, p.106)
Pienso que tenemos que poder trabajar dentro del nivel de la ilusión y del
atendimiento a las necesidades psíquicas hasta que sea posible que haya una disminución
de las ansiedades persecutorias y con eso obtener el retorno gradual de la capacidad de
pensar. Sólo entonces podemos empezar a interpretar fantasías inconscientes subyacentes.
Caso contrario, corremos el riesgo de analizar a alguien que no está con nosotros, que no
existe aún.
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Con relación a ese tipo de paciente muy regresivo, quiero todavía recordar lo que
dice Lebovici:
“Cuando el terapeuta habla para interpretar, corre el riesgo de atravesar
demasiado deprisa el sistema de defensa, de movilizar representaciones inconscientes
frente a las que el paciente todavía no posee un yo suficientemente fuerte organizado
para poder expresar el contenido de su vida inconsciente, pues se encuentra regresivo
a un nivel donde la verbalización aun no adquirió su carácter simbólico”. (Lebovici y
col., 1963, conf. Levisky, 1995, p.173)
Concluyendo, mi idea es que, la vivencia de cuidados primarios empáticos y que
atiendan a las necesidades en la fase de mayor dependencia y desamparo, es interiorizada
en la forma de un objeto cuidador suficientemente bueno, utilizando la expresión de
Winnicott, estando disponible como un recurso organizador e integrador del self en
situaciones en que la vivencia es experimentada como traumática, posibilitando confort y
acceso al pensamiento simbólico. Eso aparece en el juego de los niños como repetición del
acto de cuidar, y muchas veces en la atención cuidadora para que un adulto se direcciona.
Siempre aparecerá bajo forma de algo creativo que posibilita disminuir la ansiedad.
Pienso también que su recurso y su utilización creativa se mantiene accesible en el
mismo espacio en el que fue inicialmente creado y experimentado: en la zona intermediaria,
espacio de ilusión creado por la intersubjetividad entre la madre y el bebé. A la medida que
la desilusión gradual ofrece al bebé los objetos reales, ese espacio se torna interiorizado y
disponible para la creatividad y el pensar, manteniendo de esta forma el acceso a lo
simbólico.
Cuando ocurren fallas importantes en los cuidados primarios en esta fase de
dependencia y desamparo, la marca de esta experiencia en un nivel mental estará gravada y
disponible bajo la forma de una falla de acceso al pensamiento simbólico, por ser vivido
como un proceso tóxico. Pacientes bajo la vivencia de una experiencia traumática hasta
intentan una re-escenificación de los cuidados o alguna salida más creativa, pero al
enfrentar la desorganización regresiva del self, se invierten los papeles y pasan a actuar con
una demanda urgente de cuidados.
Para tales personas, parece que situaciones vividas como experiencias traumáticas
tornan ineficientes las barreras defensivas que la estructura del yo se utiliza para mantener
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el funcionamiento psíquico a niveles adecuados en la relación con el mundo externo,
independiente del tipo de funcionamiento previo presentado. Eso lleva entonces, a un
estado de desorganización como expresión del dolor psíquico.
Pienso que cada situación de esa forma vivida, también se hace acompañar de una
nueva chance de revivir lo traumático con una experiencia más acogedora. Si eso ocurre, se
podrá atenuar esa marca. Eso se puede observar con pacientes en tratamiento o en
situaciones de continencia familiar. Si no existe esa nueva chance, el sufrimiento psíquico
sólo ira a aumentar y, en la situación analítica, estaremos tan impotentes como nuestros
pacientes de esta forma desorganizados.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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O mal estar na civilização. Imago: Rio de Janeiro, 1930. vol.XXI
Novas Conferências Introdutórias. Imago: Rio de Janeiro. vol. XXXI
Novas Conferências Introdutórias Imago: Rio de Janeiro. Vol.XXXII
GREEN, André. El trabajo de lo negativo.Amorrortu: Buenos Aires, 1993.
LEVISKY, David L. Adolescencia: reflexões psicanalíticas. Artes Médicas: Porto
Alegre,1995.
MILNER, Marion.
A Loucura Suprimida do Homem São.1991
O papel da ilusão na formação simbólica. 1952
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