Manejo del RN hijo de madre VIH

Prevención de la TV del VIH
Dra. Ana Chávez P.
Hosp. E. González Cortés
Jornada Norma Conjunta TV VIH Y S
SEREMI 12-13 Agosto 2013
Antecedentes

1982: 1 caso de SIDA Pediátrico en el mundo,
transfusional

1983: 1 caso perinatal de SIDA Pediátrico
descrito en el mundo

1987: 1 caso de SIDA Pediátrico en Chile,
transfusional

1989: 1 casos perinatales en Chile
En Chile alrededor del 95% de los casos
de VIH/SIDA en niños se adquiere por TV
Problemática social del niño que vive
con VIH

Gracias a la triterapia el VIH ha pasado de ser una
enfermedad mortal a una condición crónica de salud

Se ha logrado una larga sobrevida, con excelente calidad
de vida en la mayoría de los casos

Sin embargo, su calidad de vida se ve afectada por
múltiples factores:

Toma de medicamentos permanente, múltiples exámenes y
controles

El estigma social que obliga a mantener el diagnóstico en secreto,
reduciendo la red de apoyo social y familiar

El ocultamiento del diagnóstico en el colegio dificulta la asistencia
a controles y exámenes

La revelación del diagnóstico se ve complicada por un
mensaje contradictorio, tener VIH es como cualquier otra
enfermedad, pero debe mantenerse en secreto

También muchos han vivido la enfermedad y muerte de
la madre y padre

Han sufrido o temen la discriminación

Temor a ser rechazados por amigos y pololos

Incertidumbre frente al futuro y su sobrevida

Incertidumbre ante si serán aceptados para formar
pareja y tener hijos

Temor a que si revela “su secreto” se termine su
relación, o que éste sea revelado al término de una
relación por el o la ex
Factores de riesgo que inciden en la
transmisión madre-hijo







CV alta (> 1.000)
CD4 bajos

RPM > 4 horas
P vaginal vs. Cesárea
antes del TP
Etapa clínica:
primoinfección
Infección tracto
génitourinario
Coexistencia de ITS







Lactancia materna
Alimentación mixta
Mastitis o lesiones pezón
Corioamnionitis
P. Prematuro
Procedimientos invasivos de
monitoreo fetal
Relaciones sexuales sin
protección
Consumo de drogas
Estrategias para disminuir
Transmisión Perinatal

Membranas rotas menos de 4 horas

Parto: cesárea electiva, antes del inicio del
trabajo de parto, membranas intactas

Antiretrovirales durante embarazo, parto y
1º semanas de vida del RN: protocolo 076
(AZT) y triterapia actual

Alimentación artificial
Tasa de Transmisión Vertical hasta
1994 (sin ARV). Chile
Año
nacim.
Hijos de madre
VIH +
Hijos
infectados
Hasta
1994
161
57
Tasa de
Transmisión
35.4 %
Resultados Protocolos de
Prevención de TV (AZT y otros)
Año nacimiento
Binomios
madre/hijo
Hijos infectados
1995 - 1997
63
6
(9.5%)
1998- 07/2005
401
8
(2.0%)
Norma de Prevención de la
Transmisión Vertical del VIH
MINSAL 2005 - actual
Objetivo principal:
Reducción de la Transmisión Vertical a
2% o menos
Disminuir la incidencia de TV del VIH a 0.3
casos o menos x 1.000 nacidos vivos
Objetivo Principal: Reducción de la
TV a 2% o menos

Detección universal de la
infección VIH en la embarazada

Reducción de la CV materna a
niveles indetectables (< 1000
copias/ ml)

Disminución exposición del RN a
sangre, secreciones cervicales y
líquido amniótico

Eliminar la exposición del niño al
VIH a través de la leche materna
Protocolo de Prevención de TV

Embarazada:

Pesquisa de VIH: 1º ELISA (en 1º control embarazo)
 2º
examen: en semana 32-34 en gestantes con
mayor riesgo de adquirir el VIH


ARV
Parto:

Informe de ELISA o Test rápido

Cesárea electiva vs. Parto vaginal

Zidovudina i.v.

Nevirapina (según el caso)
Vía de resolución del parto


Cesárea programada
Parto vaginal:
 Si TAR desde sem 24
 CV < 1.000 copias en sem 34
 Edad gestacional 37 semanas
 Feto único
 Presentación cefálica y condiciones
obstétricas favorables
Antiretrovirales en el Recién Nacido

Zidovudina (AZT):



desde 8 - 12 horas de vida x 6 semanas
Vía oral (i.v.)
Si madre recibió NVP: AZT + NVP 2 dosis

Si madre no recibió PPTV o sólo intraparto: AZT
+ NVP 1 o 2 dosis

Si madre con CV detectable a pesar de PPTV o
con R: asociar otros ARV según el caso
Eliminación de la exposición del niño
al VIH a través de la leche materna

Prohibir lactancia materna (interrupción
farmacológica)

Prohibir lactancia por nodrizas y leche de bancos

Indicar alimentación artificial exclusiva

El congelamiento de la leche no elimina el VIH

La pasteurización es efectiva en eliminar el VIH,
pero no puede ser garantizada como para
recomendar su utilización en bancos
Coordinación Equipos: infectológico
de la madre, obstétrico y pediátrico

Equipo Pediátrico es importante conocer:





TAR de la madre durante el embarazo
CV al Parto o cercana al parto
Tipo de Parto
TAR durante el Parto
Situación de otras infecciones de la madre:

VDRL – MHA-TP

HB - HC
TBC

Atención del RN hijo de madre
VIH +
Atención del RN expuesto al VIH
Manejo inmediato

Evitar monitoreo invasivo

Aspiración orofaríngea prolija y suave con
máquina. Lavado bucofaríngeo

Baño con abundante agua y jabón, enjuagar
Eliminar agua previa cloración

Aseo de la piel donde se colocará vit K y otros
tratamientos inyectables
Atención del RN
Manejo mediato (1)

Prohibir lactancia materna y por nodrizas

Vacuna BCG: postergar hasta recuento y
porcentaje de linfocitos CD4 normales o
evaluación por equipo pediátrico

TAR: todos deben iniciar AZT desde las 8 - 12
horas de vida, además de otro ARV según el
caso (ver Guía MINSAL 2009)
Manejo mediato (2)

Estudio de infección por VIH: tomar 1ª
muestra de sangre en las primeras 48 horas de
vida, para PCR, Anticuerpos y Antigenemia

Enviar a ISP con formulario respectivo, con
identificación clara de madre e hijo

Comunicación al Comité de SIDA Pediátrico del
Hospital correspondiente

Analizar situación psicosocial en relación al
cumplimiento de indicaciones y controles
Manejo mediato (3)

El seguimiento del niño se hará en forma
ambulatoria al alta de la Maternidad por el
Equipo Pediátrico:

Estricta vigilancia del cumplimiento de indicaciones

Ajuste de dosis según peso (asegurarse de la buena
administración)

Exámenes para descartar infección VIH y otras

Pesquisa de efectos tóxicos de ARV

Entrega de leche
Evaluación RN expuesto (1)

Evaluación cuidadosa en busca de elementos
que sugieran infección por VIH, TORCH y/o
efectos tóxicos de los ARV recibidos durante
embarazo y parto

Todos requieren seguimiento para pesquisar
posibles efectos adversos, especialmente
carcinogénicos (mínimo 1 control al año)
Evaluación RN (2)

Examen físico: pesquisa de hepatomegalia,
esplenomegalia, adenopatías, palidez, petequias

Exámenes de evaluación general: hemograma
precoz

Evaluación estado de infección VIH: hasta
definir si está infectado o no infectado (Clave de
identificación del RN)

Evaluación inmunológica: recuento y porcentaje
de linfocitos CD4
Evaluación RN (3)

Exámenes infectológicos: pesquisa de infecciones que
puede haber transmitido la madre durante el embarazo y/o
parto: sífilis, HB, CMV, herpes, toxo, chagas, según clínica
y/o antecedentes madre. TBC según antecedentes
maternos

En todos investigar Sífilis, HB, CMV

Realizar exámenes a la madre durante el embarazo y
adjuntar informe

Antecedentes de TBC (clínicos o epidemiológicos)
Diagnóstico de infección en RN
expuestos al VIH

Evaluación mediante PCR, Ac y antigenemia:

1º muestra en las 1º 48 horas de vida

Si la 1º es positiva: 2º de inmediato

Si la 1º es negativa: 2º entre los 15 - 30 días

3º muestra a los 3 meses


2 PCR (+): infectado (sin considerar ex. de RN)
3 PCR (-): no infectado
ELISA VIH
todas las
embarazadas
APS
ELISA Reactivo o
en confirmación
Centro
VIH
Sin ELISA o AR
Test visual
rápido
Embarazo
AR
PARTO
RN
NEGATIVO
APS
Seguimiento Equipo Pediátrico
Triterapia
AZT i.v.
AZT (o)
NVP
NVP
VIH +
Situación actual de la TV del
VIH
A Diciembre 2012
Niños VIH + diagnosticados años
2005 a 2011
Año de nacimiento
Casos
+
Hasta
04
05
06
07
08
09
10
11
12
2005
30
28
2
-
-
-
-
-
-
-
2006
21
13
3
5
-
-
-
-
-
-
2007
23
11
6
1
5
-
-
-
-
-
2008
21
10
3
1
3
4
-
-
-
-
2009
11
3
1
-
-
1
6
-
-
-
2010
12
2
2
1
1
1
3
2
-
-
2011
20
6
-
-
-
3
1
2
8
-
2012
6
-
1
1
-
-
-
1
1
2
Total
144
73
18
9
9
9
10
5
9
2
Año dg
Casos diagnosticados desde el año
2005 / casos nacidos por año
Año
Casos dg durante Casos + nacidos
el año
el año de dg.
Casos + nacidos
por año
2005
30
2
18
2006
21
5
9
2007
23
5
9
2008
21
8
9
2009
11
6
10
2010
12
2
5
2011
20
8
9
2012
6
2
2
144
38
71
TOTAL
N casos por año de nacimiento
30
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
años
7
8
9
10
11
12
Número de casos por año de
nacimiento desde el año 2005
20
15
10
5
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
años
Casos pediátricos en Chile
a Diciembre 2012 (ISP)
Diagnóstico
Hijos de madre
VIH +
Otro factor
de riesgo
TOTAL
Positivos
330
20
350
Negativos
1745
0
1745
TOTAL
2075
20
2095
Adquisición por TV: 94.3 %
Casos pediátricos en Chile
a julio 2013 (ISP)
Diagnóstico
Hijos de madre
VIH +
Otro factor
de riesgo
TOTAL
Positivos
336
21
357
Negativos
1844
0
1844
TOTAL
2180
21
2201
Adquisición por TV: 94.1 %