Solicitud sustitución tarjeta residente

Espacio reservado para el sello
de registro de entrada:
De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos aportados a
este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento informatizado. Le comunicamos que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición en los
términos previstos en la Ley, mediante escrito formulado ante el Registro General de Entrada del Ayuntamiento de Teruel, Plaza de la Catedral nº 1, 44001, Teruel. Dichos datos podrán ser
comunicados a un tercero, sin consentimiento del interesado, en los supuestos previstos en los artículos 11.2 de la referida Ley Orgánica y 10.4 del RD 1720/2007 que la desarrolla.
SOLICITUD
INSTANCIA PARA SUSTITUIR LA TARJETA DE
AUTORIZACIÓN DE ESTACIONAMIENTO DE RESIDENTES
(ZONA ESRE), POR CAMBIO DE VEHÍCULO
DATOS DEL SOLICITANTE:
* - Campos obligatorios
Nombre y apellidos *
Documento de Identidad *
E-mail
Domicilio a efectos de notificación *
Población *
C.P. *
Provincia *
Teléfono
Móvil
DATOS DEL REPRESENTANTE:
Nombre y apellidos
Documento de Identidad
E-mail
Domicilio a efectos de notificación
Población
C.P.
Provincia
Teléfono
Móvil
EXPONE Y SOLICITA:
Que tenía concedida autorización de estacionamiento de vehículos de residentes (zona
ESRE) para el vehículo matrícula:
● Que declara, bajo su responsabilidad, que no ha habido modificación en los datos referidos
al domicilio que sirvieron de base para la concesión de la autorización.
● Que es titular del vehículo matrícula (nuevo):
● Que da su consentimiento expreso para consultar el dato del domicilio en el Padrón
Municipal de Habitantes.
●
Por ello solicita nueva tarjeta que autorice el estacionamiento de vehículo de residente (zona
ESRE) para el vehículo matrícula (nuevo):
DOCUMENTACIÓN APORTADA (fotocopias compulsadas):
Documento acreditativo de identidad.
Permiso de circulación del vehículo para el que se solicita la autorización.
● Tarjeta de estacionamiento del vehículo autorizado (anterior).
●
●
En Teruel, a
de
de 20
Firma:
ALCALDÍA - PRESIDENCIA DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE TERUEL