FORMULARIO A COMPLETAR POR MÉDICO TRATANTE CLÍNICA ECHO – HEPATITIS C – URUGUAY Número de identificación ECHO*: Caso nuevo ○ Seguimiento ○ Nombre del médico tratante: Fecha de envío de este formulario: Sexo:………………………………. Año de nacimiento/edad:……………….. Estado civil:……………………………. Departamento de origen:…………………………………………….. Procedencia: ASSE ○ FEMI ○ OTRO Raza:…………………………… ○ Fecha de diagnóstico del VHC:……………………………….. Forma de diagnóstico: Factores de riesgo: ○ donación voluntaria de sangre ○ estudiado por factores de riesgo ○ estudiado por alteraciones del hepatograma ○ estudio por hallazgo de cirrosis ○ otra ……………………………………………………………... ○ desconocida Coinfecciones: ○ NO ○ SI ○ transfusiones, año……………….. ○ adicción a drogas endovenosas, año………….. ○ adicción a drogas intranasales, año…………… ○ tatuajes, año…………………………. ○ sexo con persona VHC+ ○ otro…………………………………………………………….. ○ no identificado ○ VIH ○ VHB (HBsAg: ○ reactivo ○ no reactivo) ○ NO ○ SI (tipo de bebida:…………………./cantidad diaria…………………..) Consumo de alcohol pasado: ○ NO ○ SI (tipo de bebida:…………………./cantidad diaria…………………..) Consumo de alcohol actual: Tiempo de abstinencia:……………………………………………………. *A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO. Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.). Revisado: 22/09/14 1/4 Consumo de drogas actual: ○ NO Consumo de drogas pasado: ○ NO ○ SI (tipo de droga……………………………../frecuencia…………………..) ○ SI (tipo de droga:………………………..…/frecuencia…………………..) Tiempo de abstinencia:……………………………………………………. Enfermedad psiquiátrica (detallar): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………. Biopsia hepática (resultado, fecha de realizada): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fibrogastroscopía (resultado y fecha de realizada): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ecografía abdominal (resultado y fecha de realizada) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otros exámenes de imagen que considere importantes mencionar: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO. Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.). Revisado: 22/09/14 2/4 Ascitis actual o pasada (fecha):…………………………………………………………………………………………………………………….. Encefalopatía hepática actual o pasada (fecha):……………………………………………………………………………………………. Sangrado variceal (fecha):……………………………………………………………………………………………………………………………. Cirrosis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Vacunación para hepatitis B (número de dosis):……………………………………………………………………………………………. Vacunación para hepatitis A (número de dosis):……………………………………………………………………………………………. Comorbilidades: Enfermedad Medicación habitual: Nombre del fármaco dosis motivo Paciente en tratamiento: Fecha inicio:………………………………… Semanas de tratamiento:……………… Régimen utilizado:………………..…………………….. Carga viral durante el tratamiento (resultado y fecha): ………………………………………………………………………………… Tolerancia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. *A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO. Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.). Revisado: 22/09/14 3/4 Tratamiento previo del VHC: Fecha:………………………………… Duración (semanas):……………… Regimen utilizado:………………..…………………….. Resultado (recaedor, no respondedor): ……………………………………………………………………………………………………… Consideraciones sobre la tolerancia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. Laboratorio (fecha): resultado Creatinina Glicemia Hemoglobina Blancos Neutrofilos Plaquetas Bilirrubina total Fosfatasa alcalina AST (TGO) ALT (TGP) GGT resultado resultado Proteínas totales Albúmina Gammaglobulina PCR VHC Carga viral VHC Genotipo VHC Tasa de protrombina INR VIH HBsAg Anti HBs Anticore Ferritina Saturación transferrina TSH Colesterol Triglicéridos ANA ASMA alfafetoproteína Preguntas que desea que el equipo ECHO le responda: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Una vez completado este formulario, envíe el archivo y sus adjuntos (si corresponde) a la casilla de correo: [email protected]. En breve y por la misma vía, se le comunicará la fecha y horario de la teleconferencia donde presentará el caso. *A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO. Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.). Revisado: 22/09/14 4/4