Grupos ganglionares intratorácicos.

Lobectomía pulmonar.
Dr. Armando Rivas Valencia
Especialista en tumores y cancer
correo: [email protected]
El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la lobectomía.
DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.
T
TUMOR PRIMARIO
T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO
TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN EXPECTORACION,
TX PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER
ESTUDIADO
TIS CARCINOMA IN SITU
TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS
RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL
T1
SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE
FIBROSCOPIA
TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE
ASOCIADA
· UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,
T2 · ATELECTASIA
· O NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO.
BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN
BRONQUIO LOBULAR
O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA
T3 TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:
· LA PARED TORAXICA,
· DIAFRAGMA,
· PLEURA MEDIASTINAL
· O PERICARDIO
SIN INVOLUCRAR
· CORAZON,
· GRANDES VASOS,
· TRAQUEA,
· ESOFAGO,
· CUERPOS VERTEBRALES,
O TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN
INVOLUCRARLA,
O ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON
TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON
T4
· INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA,
ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA
· O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO
PARTICIPACION GANGLIONAR.
N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES
N1
METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS,
INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA
N2 METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES
METS A
· GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,
N3 · HILIARES CONTRALATERALES,
· ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES
· O A GANGLIOS SUPRACLAVICULARES
METASTASIS A DISTANCIA.
MX
NO VALORABLES
M0
NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS
M1
METASTASIS DISTANTES PRESENTES
(ESPECIFICAR ORGANO)
T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR.
CA.
OCULTO
TX NO MO
ESTADIO 0 CARCINOMA IN SITU
LIMITADO AL PULMON:
ESTADIO 1

T1 N0 M0

T2 N0 M0
NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:
ESTADIO II

T1 N1 M0

T2 N1 M0
CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS
LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:
ESTADIO
IIIa
ESTADIO
IIIb

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0
INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL
Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y SUPRACLAVI CULAR:

CUALQUIER T N3 M0

T4 CUALQUIER N M0
ESTADIO
IV
EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:

CUALQUIER T Y N Y M1
Etapa I
Etapa II
Etapa III A
Etapa III B
El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa III A.
Grupos ganglionares intratorácicos.
GANGLIOS MEDIASTINICOS SUPERIORES
1. Mediastínicos superiores
2. Paratraqueales superiores
3. Pretraqueales y retrotraqueales
4. Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos)
GANGLIOS AORTICOS
5. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar)
6. Paraaórticos
GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES
7. Subcarinales
8. Paraesofágicos
9. Del ligamento pulmonar
GANGLIOS PULMONARES
10. Hiliares
11. Interlobulares
12. Lobulares
13. Segmentarios
VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION PULMONAR.
El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un tratamiento útil antes de
intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la intervención.
Aún en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilación y las pérdidas sanguíneas restringen el
intercambio de gases en los tejidos.
FRECUENCIA de complicaciones pulmonares postoperatorias
Atelectasia postoperatoria
5%
Neumonitis postoperatoria
5%
Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20%
Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico:
1. Efecto de la cirugía en la ventilación
2. Reserva ventilatoria preoperatoria
3. Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias
4. Cálculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1)
Evolucion normal de la función ventilatoria en un post-operatorio:
En toda cirugía normalmente hay reducción de las cifras preoperatorias normales hasta en un 50% en los primerios dos
días postoperatorios.
1er día
50%
2do día
50%
3er día
40%
4to día
35%
5to día
35%
6to día
30%
Otros factores a considerar:
· Las demandas respiratorias por el metabolismo quirúrgico son importantes
· Además por las heridas se reduce la reserva respiratoria.
Espirometria clínica.
Capacidad vital. (CV)
Es la medida más común de la función respiratoria. Es la cantidad de aire después de que se inspira profundamente. Se
registra cuando el individuo exhala completamente.
Se considera anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al 60%.
Anestesia. Vol 1, 1995.
La Capacidad vital puede estar alterada por:
· distensión abdominal
· dolor toráxico
· debilidad de la pared toráxica
Espirograma de tiempo espiratorio.
CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF).
Se pide al paciente que inhale lo más posible y luego debe hacer una expiración forzada hasta sacar total mente el aire.
Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA.
Se registra con respecto al tiempo.
Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vías respiratorias.
Si hay obstrucción de las vías respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV.
En condiciones normales CV = CVF
Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1).
La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vías aéreas calculando el
volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado.
HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR.
Los tipos histológicos más frecuentes son:
a. CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).
b. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Dependiendo del sitio donde se desarrole el tumor así serán las manifestaciones.
CRECIMIENTO CENTRAL O
ENDOBRONQUIAL.
CRECIMIENTO PERIFERICO.
A. TOS
A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED
TORAXICA
B. HEMOPTISIS
B. TOS
C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR
C. DISNEA RESTRICTIVA
D. DISNEA POR OBSTRUCCION
D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL
TUMOR
E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA
DISEMINACION REGIONAL.
A. OBSTRUCCION TRAQUEAL
B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA
C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA
D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA.
E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER
F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE
PANCOAST
G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR
H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.
I.
EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES
J.
CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA
PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR.
1. HISTORIA CLINICA
2. LABORATORIO CLINICO
3. IMAGEN
o RX SIMPLES,
o TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES,
o ULTRASONIDO
o Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
4. ANATOMIA PATOLOGICA
5. ULTRASONIDO HEPATICO
6. RASTREOS OSEOS
7. ESTUDIOS CON RADIOISOPOS
8. ESOFAGOGRAMA
9. BIOPSIAS
10. ESPIROMETRIA
11. TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO
12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM
13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL
14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0).
A. RESECCION EN CUÑA
B. SEGMENTECTOMIA
C. LOBECTOMIA
D. NEUMONECTOMIA
CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%.
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0).
A. EXCISION QUIRURGICA
B. LOBECTOMIA
C. NEUMONECTOMIA
D. MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA BRONCOGENICO Etapa
II.
CANCER ESCAMOSO
75% - 53%
ADENOCARCINOMA
52% - 25%
LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA
TIENE RESULTADOS POBRES
LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA
AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa
· LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%
CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS
TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.
1. QUIMIOTERAPIA.
No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses.
2. CIRUGIA.
Generalmente esta contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnóstico.
Es un tumor de gran agresividad biológica.
Pasos de la Neumonectomía.
Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano y Oncólogo
www.atencionhispana.com
1. Colocación de tubo endotraqueal de Carlen´s
2. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo superior.
3. Realizar Toracotomía posterolateral a nivel del 5° espacio intercostal, desde el ángulo escapular hasta cerca de la
tetilla
4. Seccionar el músculo dorsal ancho
5. Seccionar el borde inferior del músculo trapecio
6. Seccionar el músculo romboides
7. Seccional anteriormente el músculo serrato mayor
8. Seccionar músculos intercostales
9. Colocar Finoquieto
10. liberar el pulmón de adherencias pleurales
11. Explorar el sitio de la neoplasia:
o
Describir si hay adenopatías y los grupos afectados
o
Verificar el estado de las estructuras hiliares
o
Revalorar si la lesión es resecable
12. Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal
13. Luego se incinde la pleura mediastínica delante y detras del hilio pulmonar. Delante siguiendo una línea paralela
al nervio frénico y detrás se incinde hasta el ligamento pulmonar
14. Poner puntos de reparo en la pleura mediastínica abierta para exponer bien el hilio pulmonar
15. En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposición.
16. Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la tráquea en dirección céfalo-caudal, (ganglios
pretraqueales, traqueales posteriores y paratraqueales). La disección debe ser delicada y se debe rechazar el
tejido a manera de dejarlo unido al pulmón que se va a resecar.
17. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte membranosa de la tráquea o
sobre el lado izquierdo de ésta.
18. Tratar de ligar en lo posible los pequeños vasos de la circulación traqueal.
19. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura mediastinal.
20. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejándolos en continuidad con el pulmón y el tejido disecado
paratraqueal. Así se exponen las estructuras hileares.
21. Disecar y rodear con el dedo la arteria pulmonar.
SIEMPRE los vasos pulmonares se ligan a nivel de su tronco principal (o se engrapan con la engrapadora TA 30V)
y a nivel de sus ramas, seccionándolos a nivel de sus ramas.
Esto es para que sea más difícil que pueda irse la ligadura.
22. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposición de los vasos pulmonares si es necesario,
rechazando la reflexión pericárdica con torunda montada o disector.
23. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un muñón largo para que no se suelte la ligadura (de 1 a 1.5
cms).
24. Ligar de la misma forma la vena pulmonar superior.
25. Seccionar el ligamento pulmonar y ligarlo.
26. Disecar ganglios paraesofágicos inferiores
27. Ligar la vena pulmonar inferior.
28. Disecar ganglios subcarinales en bloque con el pulmón.
29. Disecar el bronquio principal liberándolo del esófago.
30. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se pueden dar los puntos junto
con una tira de teflon para reforsar la pared del muñón bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para
sellar mejor el muñón bronquial)
31. Cerrar defectos pleurales y pericárdicos
32. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasándolos en torno de las costillas
33. Cerrar por planos musculares la herida operatoria
Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano y Oncólogo