HEPATITIS C Hepatitis C en Niños La hepatitis C es causada por un virus transmitido por sangre que ataca lentamente el hígado a lo largo de muchos años. No existe vacuna para la hepatitis C y tampoco una cura muy exitosa. Una vez que un niño contrae una infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), en la mayoría de los casos la infección durará toda la vida. Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (WHO), por lo menos 170 millones de personas–más del 2.8 por ciento de la población mundial – padecen infección crónica del VHC. Esto constituye casi cinco veces el número de personas infectadas por VIH, el virus que provoca SIDA. Más del 6 por ciento de la población mundial padece infección crónica por el virus de la hepatitis B. En Estados Unidos, alrededor de 3.9 millones de personas–1.8 por ciento de la población – ha estado expuesta a este virus. De acuerdo con las estimaciones de National Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Centros Nacionales de Control y Prevención de Enfermedades), alrededor de 2.7 millones de personas padecen infección crónica por VHC. Según CDC y un informe publicado por National Institutes of Health (NIH) (Institutos Nacionales de Salud) en el 2002, alrededor de 240,000 niños y adolescentes han estado expuestos al virus de la hepatitis C en Estados Unidos. Los especialistas pediátricos estiman que alrededor de 150.000 de estos niños están crónicamente infectados. El último Sondeo Epidemiológico Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) (National Health and Nutrition Epidemiological Survey), estima que un 0.2 por ciento de los niños menores de 12 años y un 0.4 por ciento de los jóvenes entre 12 y 19 años de edad están infectados por el VHC. La mayoría de los niños mayores estuvieron expuestos antes de que en Estados Unidos se analizara el suministro de sangre para detectar el virus. Actualmente, la mayoría de los nuevos casos de hepatitis C en niños pequeños proviene de la transmisión vertical (madre a hijo) del virus. Entre el 5 y 6 por ciento de los bebés nacidos de mujeres infectadas contraen la infección de sus madres y la mayoría de dichos infantes desarrollará una infección crónica. En adolescentes y adultos, el uso de drogas ilegales inyectables con agujas contaminadas causa la mayoría de las nuevas infecciones por VHC. Actualmente, CDC estima que existen alrededor de 25,000 nuevas infecciones anuales por VHC en niños y adultos. Cerca del 15 al 25 por ciento de los adultos expuestos al virus podrán combatir la infección y recuperarse, pero entre el 75 y 85 por ciento restante padecerá una infección crónica por VHC de por vida. El 30 por ciento de los mismos padece daño hepático que varía de leve a potencialmente mortal, y menos del 3 por ciento morirá a causa de una enfermedad hepática crónica. No se conocen datos concretos relativos a aquellas personas infectadas durante la niñez. La insuficiencia hepática causada por la hepatitis C crónica es una de las causas más comunes de trasplante de hígado en Estados Unidos. Esta infección provoca de 8,000 a 10,000 muertes anuales en Estados Unidos. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 77 Como este virus muta con tanta frecuencia, y cada vez que se replica crea versiones levemente diferentes de sí mismo, es capaz de evadir fácilmente el sistema inmunológico del cuerpo. Esto realmente ha complicado el desarrollo de una vacuna contra el virus. Se espera que en los próximos 10 a 20 años se tripliquen las muertes de adultos debido a la hepatitis C, a medida que las personas lleguen a la edad y fase de la enfermedad en la que se presentan complicaciones hepáticas graves. Los epidemiólogos también han pronosticado que en la próxima década, la hepatitis C quintuplicará la demanda de trasplantes de hígado. La mayoría de las personas infectadas en Estados Unidos contrajo el virus por transfusiones de sangre efectuadas antes de julio de 1992, que es cuando los bancos de sangre comenzaron a realizar pruebas efectivas de detección del virus en la sangre donada. La cantidad de infecciones nuevas se ha reducido de un promedio de 240,000 por año durante la década de 1980 a alrededor de 25,000 por año. Pero en Estados Unidos, la infección continúa diezmando a ciertos grupos. De acuerdo con un informe de NIH, el VHC infecta: • Uno de cada 13 afroamericanos • el 39 por ciento de los reclusos varones • el 55 por ciento de las reclusas mujeres • el 40 por ciento de los sin techo Identificación del Virus de la Hepatitis C La hepatitis infecciosa aguda fue reconocida por primera vez en 1885; el virus de la hepatitis B fue identificado en la década de 1960 y el virus de la hepatitis A en 1973. Después de esa época, todas las otras formas de hepatitis viral infecciosa fueron llamadas NANBH, o hepatitis no A y no B, hasta 1989 cuando fue identificado el virus de la hepatitis C. Se cree que el noventa por ciento de los que padecen NANBH tienen infecciones por VHC. En 1987, científicos dirigidos por el Dr. Daniel W. Bradley del CDC y el Dr. Michael Houghton de Chiron Corp. identificaron el virus de la hepatitis C utilizando la química genética especializada que decodifica la secuencia de aminoácidos y proteínas mediante el análisis de las propiedades bioquímicas del ARN. En 1989, los científicos utilizaron la clonación molecular para identificar el virus en detalle. En 1990, los científicos desarrollaron una prueba que podía detectar los anticuerpos del virus de la hepatitis C en la sangre. Aunque aumentó la seguridad del suministro de sangre, la prueba no era 100 por ciento confiable. Dado que el sistema inmunológico crea anticuerpos contra el virus de 20 a 28 días después de la infección, una persona recientemente infectada podría donar sangre durante dicho período y la prueba de detección no identificaría ninguno de estos anticuerpos reveladores. Antes de 1986, el riesgo de la infección por VHC debido a transfusiones de sangre en Estados Unidos era del 5 al 13 por ciento por cada unidad transfundida. Entre 1986 y 1990, después de que se iniciaron las pruebas rudimentarias de la sangre de donantes, el riesgo disminuyó entre un 1.5 y 9 por ciento. Según CDC, cuando la segunda generación de pruebas más sofisticadas de detección estuvo lista en 1992, el riesgo de infección por VHC debido a una unidad de sangre transfundida se redujo entre el 0.6 y 3 por ciento. Actualmente, el riesgo de infección por VHC a partir de una transfusión de sangre en Estados Unidos se estima en menos de una entre 1 millón de unidades de sangre, debido a las pruebas más sensibles. 78 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C Actualmente, los bancos de sangre usan la Prueba de Amplificación de Ácido Nucleico (NAT) (Nucleic Acid Amplification Testing), que detecta minúsculas partículas del ARN del virus de la hepatitis C. El ARN del virus de la hepatitis C, llamado ARN del VHC, está presente en la sangre de una persona infectada aún antes de que el sistema inmunológico produzca anticuerpos. En 1999, los servicios de sangre de Canadá y Europa comenzaron a analizar la sangre con NAT. Fuera de Europa y América del Norte, el riesgo de contraer la infección por VHC a través del suministro de sangre contaminada varía de acuerdo con la capacidad de cada país para realizar pruebas de detección en la sangre donada y la prevalencia del VHC en la población. En qué Regiones del Mundo se Produce la Hepatitis C La Organización Mundial de la Salud (WHO) informa que en todo el mundo hay por lo menos 170 millones de personas con infección crónica por VHC. Nadie sabe cuántos niños padecen infección crónica. Como la infección por VHC es tan “silenciosa” en los niños, los casos más conocidos e informados son de adultos con síntomas de enfermedad hepática relacionados con la hepatitis C. Los índices de prevalencia de la infección por VHC en adultos varían en forma considerable alrededor del mundo. La tasa de infección varía de un reducido 0.1 por ciento en Canadá a un elevadísimo 18.1 por ciento en Egipto. Estos resúmenes regionales de la WHO indican el porcentaje de las personas que han estado expuestas al virus y han resultado positivas para el anticuerpo del VHC. El anticuerpo puede representar una infección actual o resuelta. África La prevalencia general de la infección por VHC en África es del 5.3 por ciento. Sin embargo, en África, la tasa de infección varía del 17 por ciento en Ruanda, seguida por el 11.1 por ciento en Burundi, el 10.7 por ciento en Guinea y el 7.7 por ciento en Zimbabwe. Entre los porcentajes más bajos, Ghana tiene una tasa de infección del 2.8 por ciento y Etiopía tiene una reducida tasa de infección del 0.8 por ciento. Sudamérica, Centroamérica y Méjico Bolivia presenta la tasa de infección por VHC más alta, con un 11.2 por ciento, Surinam, a un 5.5 por ciento y Trinidad y Tobago a un 4.9 por ciento. Entre los porcentajes más bajos, la República Dominicana tiene una tasa del 2.4 por ciento, Perú, un 1.6 por ciento y México tiene una reducida tasa del 0.7 por ciento. Medio Oriente y el sur de Asia En la región oriental del Mediterráneo, la prevalencia general es del 4.6 por ciento, secundada solamente por África en cuanto a tasas de infección regionales. Egipto posee la tasa más alta de la región, con el 18.1 por ciento de la población infectada por VHC. Kuwait tiene una tasa del 3.3 por ciento, Pakistán del 2.4 por ciento, Arabia Saudita del 1.8 por ciento y Marruecos el 1.1 por ciento. Europa Europa tiene una prevalencia general del 1.03 por ciento. Entre los porcentajes más altos se encuentra Rumania con una tasa del 4.5 por ciento, Rusia, un 2 por ciento y tanto Turquía como Grecia declaran una tasa del 1.5 por ciento. El Reino Unido tiene una tasa del 0.02 por ciento, al igual que Finlandia y Dinamarca. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 79 Asia y el Pacífico Sur El sudeste de Asia tiene una tasa de prevalencia general del 2.15 por ciento. La tasa de Tailandia es del 5.6 por ciento, la de Vietnam el 6.1 por ciento y la de Camboya el 4 por ciento. India tiene una tasa del 1.8 por ciento y Nepal del 0.6 por ciento. Mongolia tiene la tasa más alta de Asia, con un porcentaje de prevalencia del 10.7 por ciento, mientras China tiene una tasa del 4 por ciento y Japón del 2.3 por ciento. Sólo el 0.3 por ciento de la población de Australia y Nueva Zelanda está infectada. La transmisión del VHC en esos países resulta principalmente del uso de agujas y jeringas mal esterilizadas y del uso de drogas inyectables. Norteamérica La prevalencia de infección crónica en Estados Unidos es del 1,8 por ciento, en tanto que la tasa de infección en Canadá se estima en un 0.1 por ciento. Infección por VHC en Estados Unidos Según informes presentados en la Conferencia de Desarrollo de Consenso Sobre Hepatitis C de NIH de 2002, la hepatitis C es la infección transmitida por sangre más común en Estados Unidos. Pero es difícil calcular el número exacto de adultos y niños infectados por que habitualmente la hepatitis C permanece asintomática durantes décadas después de la infección inicial. De acuerdo con la tercera encuesta nacional realizada por NHANES a una porción representativa de la población de Estados Unidos, alrededor de 3.9 millones de estadounidenses se han infectado con VHC. De esta población, se considera que 2.7 millones padecen infección crónica. Los epidemiólogos se esfuerzan para informar anualmente las cifras exactas de los niños y adultos recientemente infectados en Estados Unidos. “Los casos de hepatitis C informados a CDC no se consideran confiables por que 1) no existe un marcador serológico para infecciones agudas [la nueva hepatitis C], y 2) la mayoría de los departamentos de salud no cuentan con los recursos para determinar si un informe positivo de laboratorio para la infección por VHC representa una infección aguda, infección crónica, pruebas repetidas a una persona con un resultado previamente informado o un resultado falso positivo,” escribieron los epidemiólogos de CDC al resumir las tasas de infección por el virus de hepatitis C en Estados Unidos durante 2001. Causas de Infección para Sources of Infection for Personas con Hepatitis CC Persons With Hepatitis Uso de drogasdrug inyectables 60% Injecting use 60% Sexual Sexual15% 15% Transfusión 10%10% Transfusion (antes descreening) su análisis) (before Ocupacional 4% 4% Occupational Otra 1%* Other 1%* Desconocida 10% Unknown 10% *Nosocomial; * Nosocomial;iatrogénico; iatrogenic;perinatal perinatal Fuente: para el Control y Prevención de Enfermedades Source: Centros Centers for Disease Control and Prevention De acuerdo con los cálculos de CDC, realizados luego de actualizar infecciones subcalculadas y asintomáticas, la cantidad estimada anual de nuevas infecciones por VHC es de 25.000 casos en 2001. Esto representa casi un 90 por ciento de reducción de las nuevas infecciones desde la década de 1980, cuando el promedio de las nuevas infecciones por VHC era de 230,000 anuales. 80 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C Pero mientras la cantidad de nuevas infecciones disminuye, aumenta la prevalencia de enfermedades hepáticas causadas por VHC. Según CDC, en Estados Unidos, la hepatitis C sigue inmediatamente al alcoholismo como causa principal de la enfermedad hepática crónica, la insuficiencia hepática, y el cáncer de hígado en adultos. NIH informa que hoy en día, en Estados Unidos, casi la mitad de todos los trasplantes realizados a adultos se debe a la hepatitis C sola o en combinación con el alcoholismo. Como el avance de la hepatitis C es muy lento, se realizan muy pocos trasplantes pediátricos debido a la hepatitis C. Durante 2002, se efectuaron 11 trasplantes de hígado en niños con hepatitis C menores de 18 años de edad. Infección por Edades La edad de las personas infectadas por VHC varía en todo el mundo. La tasa de infección en Egipto aumenta a un ritmo constante con la edad; dentro del grupo de personas de 50 años o mayor la tasa de infección es del 45 por ciento. Alrededor de un 30 por ciento de los egipcios de 30 a 39 años de edad y el 5 por ciento de los niños egipcios de 9 años y menores están infectados. La razón de esta curva de edad de la infección fue una inoculación masiva con jeringas reutilizadas contaminadas que se llevó a cabo en Egipto de 1960 a 1987. Muchas personas fueron inmunizadas en un intento de detener la esquistosomiasis (una enfermedad causada por parásitos en la sangre, que producen enfermedad intestinal). El tratamiento oral para evitar la infección parasitaria se logró en 1982. La práctica de reutilizar jeringas en ambientes médicos ha desempeñado un papel preponderante en la transmisión hemática del virus en muchos países, entre ellos Rumania, Moldavia y Pakistán. En Japón existe una curva demográfica de la enfermedad similar a la de Egipto. Hay una tasa de infección del 10 por ciento entre las personas de 50 años y mayores y del 5 por ciento en aquellas entre los 30 y los 39 años de edad. La tasa de infección es casi cero en niños de 9 años y menores. Según NHANES, una encuesta realizada por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud del CDC, la mayor prevalencia de la infección por VHC en Estados Unidos se encuentra en el grupo de 30 a 39 años de edad, el cual presenta una tasa de infección de cerca del 5 por ciento. Se cree que la causa de la mayoría de las infecciones en este grupo de edad es el uso de drogas ilegales inyectadas. La tasa de infección disminuye al 1 por ciento en las personas de 50 años de edad y mayores. La infección por VHC en niños muy pequeños en los países en desarrollo se debe principalmente a jeringas e instrumental médico mal esterilizado, y a la transmisión vertical. ¿Qué es el Virus de la Hepatitis C? El virus de la hepatitis C es un virus del ARN de la familia Flaviviridae. Entre otros virus de la familia Flaviviridae están el virus del Nilo Occidental, de la fiebre amarilla, de la fiebre del dengue y de la encefalitis japonesa. El virus de la hepatitis C no está relacionado con los virus que causan la infección de la hepatitis A, B, D o E. Es un virus lineal monocatenario del ARN (ácido ribonucleico), con un diámetro aproximado de 50 nanómetros. (Un nanómetro es una mil millonésima parte de un metro.) El virus consta de un núcleo de material genético, su ARN, rodeado por una envoltura protectora de proteína (nucleocápside), recubierta con una envoltura externa de material celular adiposo. Los virus del ARN son los únicos cuya información genética está almacenada en el ARN y no en el ADN, como ocurre en la mayoría de los seres vivos. En organismos distintos a los virus del ARN, el ARN es sólo un mensajero de la información, con la información genética permanente almacenada en el ADN. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 81 Virus de la hepatitis C ARN VHC Receptores de proteínas Una molécula de ADN es una molécula estable, y en el proceso de copiar la molécula, se producen muy pocos errores. Esto la convierte en una molécula ideal para almacenar información genética. En cambio, una molécula de ARN es una molécula inestable que comete frecuentes errores durante su proceso de replicación, por lo cual su diseño no es apropiado para almacenar información genética. Sin embargo, esta variabilidad hace que el ARN sea ideal para almacenar información viral. Por lo general, cuando el sistema inmunológico reconoce un virus infeccioso, produce anticuerpos para destruir rápidamente al invasor viral. Debido a que el ARN produce copias de sí mismo con leves diferencias cuando se multiplica millones de veces cada día, para los anticuerpos resulta mucho más difícil reconocer y eliminar los virus en sus distintas mutaciones. En la mayoría de los casos, los anticuerpos no son producidos lo suficientemente rápido y carecen la flexibilidad y la diversidad para derrotar a todos los virus infecciosos. Esta estrategia reproductiva de mutación en los virus del ARN hace que el VHC sea un virus potente en lo que respecta a eludir el sistema inmunológico del cuerpo. Mientras el virus elude al sistema inmunológico, está vivo, en buenas condiciones y utiliza los recursos de la célula hepática para replicarse eficientemente. Debido a sus mutaciones, los científicos luchan por encontrar un medicamento efectivo para combatir el virus y una vacuna para evitar sus numerosas variaciones genéticas. Genotipos de la Hepatitis C Además de su capacidad para mutar o cambiar su estructura dentro de una célula hepática, en todo el mundo existen varias clases de genotipos o cepas del virus. Estos genotipos pueden variar en su composición genética hasta en un 35 por ciento. La clasificación de los genotipos se utiliza para identificar las distintas variaciones genéticas (y a veces regionales) del virus. Recientemente se han descubierto tantos subtipos entre los genotipos individuales, que hasta el momento los investigadores han identificado y nombrado a 11 genotipos y más de 50 subtipos de VHC. Los genotipos más comunes son 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Una letra después del número del genotipo indica el subtipo. Las mutaciones normales que ocurren en estos virus flexibles durante la replicación viral, se producen dentro de cada genotipo. Una forma de considerar los genotipos es comparar los virus con los perros. Existen muchos grupos diferentes o “genotipos” de perros. Un grupo de perros, como los terrier, se podrían considerar de un sólo genotipo, como el Genotipo 1, y los sabuesos podrían ser el Genotipo 2. Dentro de cada grupo o genotipo, hay varias especies, igual que los subtipos dentro de cada genotipo de la hepatitis C. Bajo el Genotipo 1 de los terrier, hay fox terriers de pelo hirsuto (1a), terriers Jack Russell (1b) y así sucesivamente. Aún entre las especies “purasangre” hay ligeras variaciones, tales como un pelaje suave frente a un pelaje hirsuto. Estas pequeñas variaciones dentro de cada genotipo, son las mutaciones que el virus de la hepatitis C crea cada vez que se replica. 82 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C Dentro de los genotipos, se dan “especies mezcladas” como las 1a/1b, e inclusive una mezcla de dos genotipos diferentes, como 1a/3, en el 2 al 4 por ciento de las personas infectadas. Aún no se comprende cabalmente las características específicas de cada genotipo. Los investigadores médicos apenas están empezando a discernir los matices clínicos entre estos genotipos virales. Descubrieron que los Genotipos 2 y 3 aparentemente tienen más probabilidades de responder al tratamiento con interferón alfa, o interferón combinado con ribavirina, que el Genotipo 1. El Genotipo 1b aparentemente está relacionado con una progresión más rápida a la cirrosis que otros genotipos. En un estudio publicado en la edición de mayo de 2001 del European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2,307 pacientes adultos con infección por VHC fueron evaluados para conocer el genotipo y la gravedad de la enfermedad. La supervivencia general de los pacientes con Genotipo 1b fue menor que la de los pacientes con otros genotipos. Además, aquellos con el Genotipo 1b tuvieron una tasa más elevada de cirrosis, una cicatrización grave del hígado. El genotipo de una persona no cambia en forma considerable durante la historia natural de su infección. Sin embargo, una persona con una infección por VHC resuelta se puede reinfectar con el mismo genotipo o con un genotipo diferente del VHC. Según la Dra. Miriam Alter de CDC, el sistema inmunológico de una persona previamente infectada a menudo no puede reconocer de nuevo un virus del mismo genotipo, debido a la rápida mutación del virus. Dentro de un solo genotipo, las partículas virales son todas ligeramente diferentes entre sí, lo que impide que los anticuerpos de la hepatitis combatan los virus en constante mutación. La composición del virus que se modifica constantemente también hace que la persona sea vulnerable a nuevas infecciones o reinfecciones por VHC. Genotipos Conocidos del VHC Según un artículo del Journal of General Virology, es probable que el virus de la hepatitis C se haya desarrollado de 500 a 2,000 años atrás, basado en el estudio de los orígenes de los genotipos principales, combinado con datos sobre otros virus del ARN. Se cree que las más recientes variaciones del Genotipo 1b evolucionaron unos 70 u 80 años atrás. Se cree que a lo largo de 300 años se han desarrollado muchos subtipos en ciertas regiones geográficas, en tanto que otros aparecieron recientemente. La distribución geográfica actual de varios genotipos y subtipos ofrece algunos indicios acerca de este proceso evolutivo viral. Dentro de los seis genotipos principales, hay subtipos que van de uno a cinco subgrupos dentro de un solo genotipo. Algunos genotipos se pueden encontrar en cualquier parte del mundo, pero hay algunas tendencias geográficas que vale la pena destacar: • El Genotipo 1a se encuentra especialmente en América del Norte y del Sur y en Australia. Alrededor del 70 por ciento de los pacientes en Estados Unidos están infectados con el genotipo 1. El genotipo 1a es común en el Reino Unido. El genotipo 1b se encuentra mayormente en Europa y Asia, y es común en Japón. Desafortunadamente, los estudios muestran que el genotipo 1 es más resistente a la terapia que los genotipos 2 ó 3. • El Genotipo 2a es el más común en Japón y China. En Japón, Taiwán y China, también se encuentran los genotipos 1b y 2b. El Genotipo 2b es el subtipo del Genotipo 2 más común en Estados Unidos y en el norte de Europa. El Genotipo 2c es el subtipo más común del Genotipo 2 en el sur y occidente de Europa. • El Genotipo 3 predomina en Escocia y otras regiones del Reino Unido, Europa y, en menor grado, en Estados Unidos. El Genotipo 3a predomina en Australia y en el sur de Asia. • El Genotipo 4 es el más común en el Medio Oriente y en el centro y norte de África. El Genotipo 4a predomina en Egipto. El Genotipo 4c predomina en África central. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 83 • El Genotipo 5a predomina sólo en Suráfrica. • El Genotipo 6 se encuentra principalmente en Asia y Hong Kong. El Genotipo 6a se limita a Hong Kong (donde se produce un tercio de esas infecciones), Macao y Vietnam. • Los Genotipos menos conocidos 7a y 7b son comunes en Tailandia. • Los genotipos menos conocidos 8a, 8b, y 9a predominan en Vietnam. • Los Genotipos menos conocidos 10a y 11a se encuentran en Indonesia. La Respuesta al Tratamiento Puede Depender del Genotipo Con frecuencia, el genotipo de un niño o adulto determina cómo responderá al interferón convencional, al interferón pegilado y a la ribavirina–las únicas terapias disponibles para tratar las infecciones por VHC. Por ello, en caso de que se considere realizar un tratamiento, es importante descubrir el genotipo del niño. Históricamente, los niños con genotipos 2 y 3 tienen una tasa alta de depuración viral (70 por ciento) cuando se los trata con interferón. En contraposición, aquellos con genotipo 1, que incluye a la mayoría de los niños infectados por VHC en Estados Unidos, tienen una tasa inferior de depuración del virus (26 por ciento) cuando se los trata sólo con interferón, de acuerdo con informes de NIH. El genotipo del VHC está determinado por un enzimoinmunoensayo (EIA) que identifica el genotipo viral examinando la composición de los anticuerpos de la hepatitis C. La prueba identificará solamente el genotipo principal (genotipo del 1 al 6), pero no el subtipo del VHC. Hasta la fecha, la FDA no ha aprobado ninguna prueba de genotipificación del VHC. Actualmente, los médicos analizarán el genotipo del niño, solamente si consideran tratarlo por daño hepático o si lo solicita uno de los padres. Cómo el Virus de la Hepatitis C Infecta a los Individuos El virus trasmitido por sangre ingresa en el torrente sanguíneo a través de una herida en la piel, agujas contaminadas o a través de una lesión de las membranas mucosas alrededor de los glóbulos oculares, la nariz, la boca, o genitales y se traslada hasta el hígado donde las células poseen las propiedades bioquímicas que el virus necesita para establecerse y replicarse. Una vez en el hígado, el virus invade y ocupa células hepáticas utilizando los recursos de cada célula para replicarse miles de veces. Con el tiempo, la célula hepática muere porque esta máquina de replicación viral ha agotado sus recursos. Las células hepáticas también son eliminadas en el intento del sistema inmunológico de erradicar la infección. Debido a que el virus permanece dentro de la célula hepática, las defensas del cuerpo atacan la célula hepática propiamente dicha al tratar de eliminar el virus. Como los científicos no han podido cultivar ni aislar el virus de la hepatitis C en un laboratorio, no se conoce el mecanismo exacto de penetración del virus en las células hepáticas. Pero en base a la observación de virus parecidos al VHC, los investigadores sostienen la hipótesis de que cuando la partícula de VHC llega a una célula hepática, se fija con proteínas especiales (receptoras) en el recubrimiento externo de la célula hepática. Luego el virus es absorbido por la célula. Luego el ARN del virus se deshace de su cobertura protectora, lo cual le da acceso total a la célula hepática. 84 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C El virus de la hepatitis C libera el ARN VHC dentro de la célula hepátical Multiplicación del virus de la hepatitis C Virus de la hepatitis C ARN VHC ARN VHC Núcleo de célula hepática Núcleo de célula hepática Receptores de proteínas Nuevo virus de la hepatitis C El ARN se apodera de las funciones de la célula hepática para poder replicarse. La célula hepática es engañada para que reproduzca el virus como parte de su función celular normal. En algunos casos, otras funciones de la célula son suspendidas con el fin de conservar energía para la reproducción viral. El ARN se copia miles de veces, produciendo material genético para nuevas partículas virales. Sin embargo, cada vez que el ARN se copia, se producen numerosas versiones ligeramente diferentes de la información genética viral. El virus luego utiliza los propios recursos de la célula para crear los demás componentes y proteínas que necesita para formar nuevos virus. Los virus recién formados son liberados por un proceso de gemación. Cualquiera de las dos, una membrana intracelular o la membrana del plasma, rodea al virus y le proporciona su revestimiento lípido durante el proceso de liberación. Como el revestimiento lípido de cada partícula viral fue creado bajo la dirección del ARN dentro de la célula, cada revestimiento es un poco diferente, lo que dificulta que los anticuerpos identifiquen y ataquen a cada virus. Esta mutación, junto con la prolífica tasa de replicación del virus, lo torna exitoso y virulento. Durante la infección crónica por VHC, los virus se replican en las células hepáticas a un ritmo fluctuante. Al principio, durante los primeros 10 ó 20 años de la enfermedad, el daño hepático puede ser leve. Pero con el tiempo, los ataques repetidos del sistema inmunológico a células infectadas, lesionan gravemente al hígado. En el 20 a 25 por ciento de los que padecen infección crónica, el daño hepático más grave y la intensa cicatrización del hígado llamada cirrosis, ocurren por lo general después de décadas de producida la infección. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica Es por la capacidad del virus para evadir el sistema inmunitario en forma tan efectiva, que la mayoría de los niños y adultos infectados por el VHC no pueden combatir la infección. Cuando la infección continúa durante más de seis meses, se considera crónica. 85 Infección por VHC en Niños En un estudio publicado en Blood en 1997, los investigadores realizaron el seguimiento de 56 niños infectados por VHC que tenían niveles detectables del ARN del VHC, lo que indica una infección activa. Estos niños habían sido infectados por la sangre o hemoderivados utilizados en el tratamiento de la leucemia pediátrica, antes de que se pusiera en práctica la prueba de análisis de la sangre. Diecisiete años después de la detección inicial de los anticuerpos de la hepatitis C, 16 de los 56 niños no presentaban ARN del VHC detectable en el torrente sanguíneo. Este grupo experimentó una tasa de depuración del 28 por ciento, lo que significa que en el 72 por ciento de los niños la infección se tornó crónica. Un estudio realizado por el Dr. M. Vogt publicado en The New England Journal of Medicine, realizó un seguimiento a 67 pacientes con anticuerpos VHC que se habían sometido a una cirugía cardíaca 17 años antes. De estos niños, 37 pacientes o sea el 55 por ciento, aún tenían ARN del VHC (una infección activa) 17 años después de la cirugía. Aunque estos dos estudios indican que los niños podrían tener una ligera ventaja sobre los adultos para erradicar el virus, en este momento no hay datos suficientes para extraer conclusiones sólidas. Evolución de la Infección por VHC Dentro de un período de siete a 21 días después haber estado expuesto al VHC, se puede detectar en la sangre el ARN (ARN del VHC) del virus. Sin embargo, la aparición de los anticuerpos VHC frente al virus puede demorar de 20 a 150 días, con un promedio de 50 días. De acuerdo con los Dres. Harvey Alter y Leonard Seeff, autores de Recovery, Persistence, and Sequelae in Hepatitis C Infection: A Perspective on Long–term Outcome (Recuperación, persistencia y secuelas de la hepatitis C: Una perspectiva de su desarrollo a largo plazo), en el 80 por ciento de las infecciones agudas, los anticuerpos son detectables dentro de un período de 15 semanas. Son raros los casos en que la aparición de los anticuerpos demora de seis a nueve meses; sin embargo eso podría no indicar infección crónica. En infecciones agudas o pasajeras, el sistema inmunológico del cuerpo logra combatir la infección y el ARN del VHC desaparece en unas pocas semanas. En la infección crónica por VHC, el sistema inmunológico del cuerpo no puede erradicar el virus por completo en el curso de varios meses y por lo general, el ARN del VHC persiste de por vida. La mayoría de los pediatras gastroenterólogos informan que ellos nunca, o muy rara vez, diagnostican casos agudos de infección por VHC en los niños porque la mayoría de los jóvenes son asintomáticos durante las fases agudas. Lo usual es que la infección sea diagnosticada cuando se realiza una prueba de detección en un niño porque a la madre se le ha diagnosticado infección por VHC, o cuando se convierte en una enfermedad crónica y causa suficiente daño hepático para producir síntomas. Los anticuerpos VHC persisten en todas las personas que estén infectadas, aún cuando no sea detectable, independientemente de si la infección se erradica rápidamente o se torna crónica. Aparentemente los anticuerpos no combaten realmente la infección debido a la composición en constante mutación del virus. De acuerdo con la Dra. Maureen Jonas, una pediatra gastroenteróloga del Children’s Hospital de Boston que presentó un informe acerca de la hepatitis C y los niños en la Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre Hepatitis C de NIH celebrada en 2002, los investigadores han tenido a dos poblaciones de niños infectados por VHC que estudiar. • 86 Un grupo contrajo la infección por VHC a través de transfusiones de sangre contaminadas antes que comenzaran las primeras pruebas de detección en 1990. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C • El segundo grupo fue infectado por sus madres al nacer. “En los estudios pediátricos resulta difícil separar los efectos producidos por la edad y el modo de adquisición del virus sobre la historia natural,” informó a NIH. “Además, la historia natural de la infección por VHC asociada con transfusiones puede diferir de acuerdo con la enfermedad subyacente para la cual se requirió la transfusión.” “Algunos niños transfundidos en la intervención quirúrgica realizada por una enfermedad cardíaca congénita desarrollaron hepatitis crónica, pero otros erradicaron la infección,” informó ella. “Los niños tratados por leucemia antes de 1990 presentan un índice muy alto de infección por VHC, pero un estudio prolongado de seguimiento no reveló comúnmente una enfermedad hepática grave. “En contraposición, un estudio realizado en Estados Unidos a individuos tratados por cáncer infantil, demostró que una muerte se produjo por enfermedad hepática y dos debido a [cáncer de hígado] en las décadas posteriores a la adquisición del VHC,” agregó Jonas. “Claramente, algunos casos de infección por VHC adquirida en la infancia por transfusión se asocian con enfermedades graves del hígado que se producen en las décadas que siguen a la infección.” Jonas y otros dijeron que todavía no se sabe si la historia natural de las infecciones por VHC adquiridas de manera perinatal–de una madre infectada–será diferente de la historia natural de las infecciones por VHC adquiridas a través de transfusiones. “Los infantes infectados verticalmente, por lo general presentan altos niveles de alanina aminotransferasa [ALT] [que aparecen cuando las células hepáticas se dañan o mueren] durante unos pocos años, y frecuentemente esos niveles se normalizan,” agregó Jonas. Aparentemente, los niños que se infectan en forma vertical sufren un daño hepático a una edad temprana pero la mayoría solamente muestra signos de una leve enfermedad hepática en sus primeras décadas de vida. “Sin embargo,” agrega Jonas, “en algunos niños la infección presenta un curso agresivo que conduce a la cirrosis y hasta a la etapa final de enfermedad hepática durante la niñez; todavía no se han identificado las causas de esta situación.” Sin embargo, los médicos están seguros de que cuando un niño se coinfecta con VHC y hepatitis B o VIH, estas infecciones dobles habitualmente producen síntomas más severos y, como ocurre con los adultos coinfectados, la enfermedad hepática avanza con mayor rapidez. Las biopsias de hígado, en las que una aguja de biopsia extrae células hepáticas, proporcionan la mejor perspectiva del impacto y el avance de la infección por VHC en los niños. Según un artículo del Dr. David Kleiner, publicado en Hepatitis C, Biomedical Research Reports, 2000, estudios de biopsias de hígado en grandes grupos de niños infectados muestran que, con el tiempo, el patrón y el avance de la lesión hepática son similares en niños y adultos. En Hepatitis C, 2000, los Dres. Jay Hoofnagle y Giovanna Fattovich analizaron cinco estudios de biopsias de niños. Descubrieron que los niños tenían menos fibrosis (cicatrización en el hígado) e inflamación que los adultos, y que sólo cerca del 3 por ciento de los niños experimentaron cirrosis (cicatrización grave del hígado). Sin embargo, observaron que debido a que los niños no han estado infectados durante el mismo lapso de tiempo que los adultos, es difícil comparar los pacientes en edad pediátrica con los adultos. En un estudio alemán de niños que presentaron anticuerpos VHC positivos después de una operación cardíaca, a 17 de los pacientes con infección crónica por ARN del VHC se les hizo biopsias de hígado. Dos de ellos (el 12 por ciento ), tenían fibrosis o alguna cicatrización en el hígado. Uno de los pacientes, también coinfectado con el virus de la hepatitis B, tenía un grado de cirrosis más grave. Los 14 pacientes restantes presentaban poco o ningún daño hepático. Este estudio muestra un curso relativamente benigno de la enfermedad en niños infectados por transfusión durante un período de 17 años. Excluyendo al paciente coinfectado, sólo dos de los 16 restantes, o sea un 12.5 por ciento de los niños, tenían fibrosis o algún tipo de cicatrización 17 años después de la infección. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 87 De acuerdo con los Dres. Harvey Alter y Leonard Seeff, no queda claro si el impacto de la infección por VHC en niños es más leve, o si la enfermedad simplemente no ha avanzado en su breve tiempo de vida. Hasta el momento, en general, los médicos están de acuerdo en que la mayoría de los niños infectados no padecen enfermedad hepática avanzada durante sus primeros 20 años de vida. Según estos estudios parece que después de 17 a 20 años de infección, cerca de un 12 por ciento de los niños pueden experimentar alguna lesión hepática, en tanto que el 3 a 4 por ciento desarrollará una enfermedad hepática más grave, como cirrosis. Muy rara vez la enfermedad de un niño avanzará rápidamente hasta la cirrosis. No hay información sobre la forma en que la enfermedad progresa más allá de los 20 años en aquellos pacientes infectados en su niñez. Debido a que la enfermedad parece ser muy leve durante los primeros 15 a 20 años de la infección, los médicos esperan que la mayoría de los niños con infección crónica no experimenten efectos adversos hasta la edad adulta. Las Células T y la Batalla Contra la Infección En un informe publicado en Hepatology, el Dr. Kyong–Mi Chang y colaboradores examinaron las respuestas de dos tipos de células T que desempeñan una función crucial en la lucha y derrota de las infecciones por VHC. Las células T son linfocitos o glóbulos blancos que combaten la infección. El Dr. Chang estudió dos tipos de células T, CD4 y CD8, en tres grupos de adultos: aquellos con hepatitis C crónica que tenían el anticuerpo del VHC y el ARN del VHC en su torrente sanguíneo, aquellos que se habían recuperado de la infección por VHC y sólo tenían anticuerpos en su sangre, y un grupo de prueba de personas no infectadas. Analizaron las células T de cada grupo. Encontraron que las personas que se habían recuperado de la infección por VHC mantenían una respuesta constante y alerta de las células T CD4, indefinidamente. Sus sistemas inmunológicos siempre estaban preparados para entrar en acción y derrotar el virus de nuevo. Pero en pacientes con infección crónica, la respuesta de las CD4 fue muy débil. Sólo las células T CD8 se concentraron, aunque sin éxito, contra los virus. Estos resultados sugieren que una fuerte respuesta de células T CD4 puede ser crucial para erradicar el virus de la hepatitis C y mantener la recuperación. Avance de la Infección por VHC El avance de la enfermedad hepática relacionada con el VHC puede acelerarse por el consumo de alcohol, la coinfección con otros virus u otros factores como la forma de infección o la edad en el momento de la infección. Uno de los mayores factores en la gravedad de la enfermedad hepática en niños con infección por VHC parece ser la coinfección. El abuso de alcohol es un factor importante en la condición de salud del hígado, según un artículo publicado en 1998 en Hepatology: • Si un adulto es saludable, pero consume más de cuatro copas (6.1 onzas o 175 g) de alcohol al día, la probabilidad de padecer cirrosis aumenta 15 veces en comparación a un no bebedor saludable. • Si un adulto no bebe y tiene infección por VHC, la probabilidad de padecer cirrosis es 9.2 veces mayor que la de una persona saludable que no bebe. • Si un adulto bebe demasiado y también tiene infección crónica por VHC, la probabilidad de padecer cirrosis es 147 veces mayor que la de un no bebedor saludable. 88 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C Las etapas y el desarrollo de la enfermedad hepática en niños con hepatitis C es difícil de seguir porque en la mayoría de los niños no se ha diagnosticado y, por lo tanto, aún no hay datos disponibles. Los investigadores estudian actualmente si los niños que contrajeron el virus a través de transfusiones están mejor que los que la contrajeron durante el período perinatal. En adultos, los investigadores médicos han relacionado los siguientes factores con un avance más rápido hacia la enfermedad hepática: • Adquisición de infección a los 40 años o mayor • Consumo de alcohol moderado a excesivo • Género masculino • Genotipo 1b, que puede ser una cepa más virulenta Síntomas de la Hepatitis C La identificación de los síntomas de la infección por VHC en niños y adultos constituye un desafío. La mayoría de las personas infectadas con VHC no lo saben, y pasan años antes de que los médicos la diagnostiquen y comiencen a rastrear la enfermedad. Más de la mitad de las personas infectadas con VHC no presentan síntomas. A menudo pasan 15 años o más antes de que aparezcan los síntomas, si alguno ocurre. Los síntomas de la infección aguda por VHC son similares a los de otras formas de hepatitis aguda e incluyen ictericia, náuseas, orina oscura y pérdida del apetito. Sólo del 5 al 25 por ciento de las personas con infección aguda por el virus recuerdan haber experimentado algún síntoma, ya que los síntomas de infección aguda por lo general son leves. El Dr. Regino González–Peralta, pediatra gastroenterólogo de la Universidad de Florida, informa que no ha diagnosticado infección aguda por VHC en niños, ilustrando así lo que muchos otros pediatras informan: que las infecciones agudas por VHC en niños o no son detectadas, o carecen de síntomas que sean tan importantes como para requerir atención médica inmediata. Según el Dr. González–Peralta, síntomas como (fatiga), prurito (picazón, a veces intensa), ascitis (inflamación por acumulación de líquido), coagulopatía (trastornos de la capacidad de coagulación de la sangre), várices esofágicas (vasos sanguíneos dilatados en el esófago), e hiperesplenismo (bazo inflamado), sólo se presentan en los pocos casos en los que la infección por VHC avanza hasta una enfermedad hepática grave y cirrosis durante la niñez. El Dr. González–Peralta señala que la “generalidad de los niños con hepatitis C” presentan síntomas leves, si es que presentan alguno. Manifestaciones Extrahepáticas La mayoría de las manifestaciones extrahepáticas (trastornos y enfermedades que ocurren fuera del hígado) relacionadas con las infecciones por VHC son raras en niños y adultos. Como el período de infección en los niños es más breve que en la mayoría de los pacientes adultos que han sido estudiados, los médicos dicen que pueden pasar muchos años antes de que experimenten alguno de estos problemas. Un problema de salud relacionado con la infección crónica por VHC en adultos es la crioglobulinemia. Cerca del 1 al 2 por ciento de los adultos sufren esta complicación que produce erupciones de la piel, dolores musculares y articulares y enfermedad renal. Sin embargo, según el Dr. Philip Rosenthal, pediatra hepatólogo y director médico del Programa Pediátrico de Trasplante de Hígado de la Universidad de California, en San Francisco, este síntoma no se ha observado en niños con infecciones por VHC. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 89 Otro síntoma es la glomerulonefritis, una enfermedad de los riñones que puede llevar a insuficiencia renal (del riñón). La Dra. Maureen Jonas, experta en infecciones por VHC en la edad pediátrica, informó que ha observado a un niño que padecía hepatitis C con esta enfermedad. Otra enfermedad menos documentada es el síndrome seco, una enfermedad autoinmune en la que el cuerpo ataca sus propias glándulas exocrinas. ¿Cómo se Transmite el VHC? Antes de 1990–1992, la mayoría de los niños contraía la infección por VHC a través de transfusiones de sangre infectadas o hemoderivados contaminados. Esto incluía transfusiones para: • Talasemia, trastorno que resulta de un desequilibrio en la producción de aminoácidos en la sangre. • Anemia falciforme, una enfermedad que se caracteriza por glóbulos rojos falciformes y anemia hemolítica crónica. • Anemia congénita, una enfermedad que se presenta cuando un gen defectuoso se convierte en una membrana de glóbulo rojo anómala. • Hemofilia, un trastorno hemorrágico causado por una deficiencia en uno de los factores de coagulación de la sangre. • Hemodiálisis, un proceso en el que las toxinas son filtradas mecánicamente desde la sangre cuando los riñones ya no funcionan como es debido. Dado que muchos niños que se infectaron por transfusiones y hemoderivados también padecían otras enfermedades graves, se dificultó el estudio del curso normal de la enfermedad en niños que de lo contrario serían saludables. A la inmunoglobulina producida con plasma contaminada se atribuyen algunas infecciones durante 1993 y 1994. Desde diciembre de 1994, toda la inmunoglobulina producida en Estados Unidos ha sido examinada antes de utilizarse. Actualmente, en Estados Unidos, la vía más común de transmisión del VHC en adultos es el uso de drogas inyectables. Actualmente, alrededor del 43 por ciento de los casos agudos de hepatitis C están relacionados con el uso de drogas ilegales inyectables. Las agujas hipodérmicas no esterilizadas como es debido constituyen un método muy eficaz de transmisión del virus de la hepatitis C. Entre el 60 y 90 por ciento de los usuarios de drogas ilegales en Estados Unidos se infectan pocos meses después de inyectarse drogas. Según CDC, después de cinco años, cerca del 90 por ciento de los usuarios de drogas inyectables presentan un resultado positivo en las pruebas de anticuerpos VHC. Los cocainómanos que tienen heridas abiertas y ulceraciones en la nariz también pueden transmitir el virus a través de sorbetes infectados, aunque esta vía de transmisión aún no está bien documentada. Otro conducto es la transmisión sexual, aunque la eficacia de esta vía de transmisión es baja. Una hipótesis de los científicos es que la infección entre parejas heterosexuales monógamas durante mucho tiempo es rara debido a las bajas concentraciones del VHC en el semen, y/o porque las células que recubren la pared vaginal no son receptoras eficaces del virus. En un estudio de 234 parejas en Japón, publicado en el Journal of the American Medical Association en 1995, ambos integrantes de la pareja presentaron un resultado positivo de las pruebas de anticuerpos VHC sólo en 17 casos. En las 11 parejas cuyo genotipo fue determinado, sólo la mitad tenía genotipos similares, lo que indica que en la mitad de los casos, la transmisión del VHC provenía de una fuente que no era el cónyuge. 90 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C En un estudio publicado en el Journal of Infectious Diseases en 1995, se estudiaron parejas heterosexuales en Estados Unidos, que concurrían a consultorios para la atención de enfermedades de transmisión sexual. Las mujeres cuyas parejas sexuales estaban infectadas por VHC tenían 3.7 veces más probabilidades de estar también infectadas, que las mujeres cuyas parejas eran negativas. No se observó impacto alguno en la condición del VHC en los hombres por la condición de sus parejas femeninas. Esto sugiere que la transmisión de hombre a mujer es mucho más eficaz que la transmisión de mujer a hombre, como ocurre en el caso del VIH. Actualmente, CDC no aconseja a las personas con infección por VCH que mantienen relaciones monógamas prolongadas, que cambien sus prácticas sexuales. Sin embargo, el riesgo de transmisión sexual existe, por lo que subraya la importancia de enseñar prácticas sexuales más seguras a adolescentes y hasta más jóvenes, con el fin de evitar todas las infecciones y enfermedades de transmisión sexual. La transmisión en el hogar de un miembro de la familia infectado a un miembro no infectado a través del contacto habitual diario es poco común. De acuerdo con CDC, no se informó ningún caso de contagio de VHC a trabajadores del cuidado de la salud cuando su piel intacta, con moretones o agrietada se exponía a sangre infectada con VHC. A diferencia de la hepatitis B, el virus no sobrevive mucho tiempo afuera del cuerpo. Sin embargo, la transmisión puede ocurrir por contacto con sangre infectada si se comparten cepillos de dientes, cortauñas, hojillas de afeitar, implementos de manicura y otros artículos para el cuidado personal. CDC recomienda que se realicen exámenes de detección de VHC a las siguientes personas: • Toda persona que alguna vez se inyectó drogas ilegales • Toda persona que recibió una transfusión de sangre o trasplante de órgano antes de julio de 1992 • Toda persona que recibió concentrados de factor de coagulación antes de 1987 • Toda persona que alguna vez haya estado sometida a diálisis durante un largo período • Los niños nacidos de mujeres VHC positivas Los adolescentes con prácticas sexuales de alto riesgo y perforaciones o tatuajes en la piel realizados en lugares no habilitados o que no están correctamente esterilizados, también son vulnerables al virus. Todo niño con resultados anormales de la Prueba de Función Hepática, que puede haber sido efectuada por razones no relacionadas con la hepatitis viral, debe ser sometido a la prueba de detección de infección por VHC. Transmisión Perinatal del VHC Según CDC, la transmisión vertical (madre a hijo) de la infección de hepatitis C, sólo se produce en un 5 a 6 por ciento de los nacimientos de madres infectadas. De aquellos niños infectados al nacer, alrededor del 75 al 85 por ciento desarrollará infecciones crónicas y el 15 al 25 por ciento restante resolverá la infección aguda. No se conoce exactamente las razones por las cuales algunas, definitivamente no todas, las mujeres embarazadas infectadas transmiten la infección a sus hijos recién nacidos. Hasta la fecha, los investigadores no han encontrado diferencia entre las mujeres que transmitieron el virus a sus recién nacidos y aquellas que no lo hicieron, tomando en cuenta su edad, niveles de ALT, genotipo del VHC o si las madres amamantaban a sus hijos o no. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 91 Algunos factores claves que pueden jugar un papel preponderante con respecto a la transmisión perinatal son los siguientes: • La cantidad de virus (ARN del VHC ) que circula en la sangre de la madre durante el embarazo. Los investigadores sospechan que cuanto más alta sea la carga viral de la madre (la cantidad del ARN del VHC en su torrente sanguíneo) en las diferentes etapas del embarazo y en el momento del parto, existe mayor probabilidad de infección. • Si está coinfectada con VIH. La transmisión es mucho más probable si la madre está coinfectada con VIH. Los infantes nacidos de madres con pruebas del ARN del VHC y VIH positivas tienen el 17 por ciento de probabilidad de contraer VHC. • Antecedentes de uso de drogas inyectables. Los médicos informaron en algunos estudios que encontraron un mayor índice de transmisión en mujeres que consumen drogas inyectables–aún cuando no presenten coinfección con VIH. • Si ciertas células inmunes denominadas células mononucleares de sangre periférica están infectadas con el virus. El resultado de un estudio publicado en una edición de la revista Blood demostró que cuando las células mononucleares de sangre periférica de una mujer embarazada contenía cadenas del ARN del VHC, la infección se transmitía al recién nacido. Un estudio realizado a 441 madres infectadas en el Reino Unido, publicado en The Lancet, descubrió que ningún niño nacido por cesárea programada contrajo el virus, en tanto que un 7 por ciento de aquellos nacidos por la vía vaginal o por cesárea de emergencia (después de ruptura de las membranas) contrajo el virus. Estos investigadores sugirieron que evitar la ruptura de las membranas en las cesáreas programadas podía impedir la transmisión perinatal del virus. Otro estudio sugiere que los médicos evitan realizar una amniocentesis a la mujer embarazada infectada ya que existe el riesgo de introducir la sangre de la madre en el saco amniótico del bebé. Según la Dra. Maureen Jonas, también se recomienda que los médicos eviten utilizar un monitor fetal, que por lo general se fija al cuero cabelludo del niño durante el parto, para evitar una transmisión. Hasta el momento, no hay estudios que documenten la transmisión de la hepatitis C a niños a través de la leche materna. Según CDC, las mujeres con infección por VHC sin coinfección de algún otro virus, pueden amamantar. La mayoría de los estudios demuestran índices de infección similares entre lactantes y no lactantes. Las mujeres deben cuidar que en sus pezones no haya ninguna herida abierta que pueda exponer el bebé a su sangre. Todos los niños que nacen de madres infectadas, temporariamente llevarán los anticuerpos VHC, pero estos anticuerpos maternos, habitualmente desaparecen al cabo de 12 a 15 meses. Sin embargo, se puede determinar si un bebé está realmente infectado por VHC haciendo una prueba del ARN del VHC por medio de una prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) del ARN. Si los ARN del VHC están presentes, entonces el niño está infectado con VHC. La infección por VHC no se contagia por tos, estornudos, apretones de manos, abrazos, por compartir alimentos, por usar el mismo inodoro, nadar en la misma piscina o beber de la misma fuente de agua. No se transmite por los mosquitos. El virus debe ingresar al cuerpo a través de una herida abierta en la piel o a través de una membrana mucosa, para llegar al hígado y causar la infección. ¿Qué Pruebas se Usan para Diagnosticar una Infección por VHC? Para diagnosticar y monitorear infecciones de VHC en niños y adultos se utilizan dos tipos de pruebas. Una prueba determina la presencia de anticuerpos de la hepatitis C y la otra la presencia del ARN del VHC, que indica una infección de hepatitis C activa. 92 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C Después del diagnóstico inicial, los médicos pueden realizar una tercera prueba para determinar el genotipo del virus del paciente. Pruebas de Anticuerpos de Hepatitis C Una prueba de anticuerpos VHC, realizada en sangre extraída a un paciente, determina si los anticuerpos VHC están presentes en el torrente sanguíneo. Un enzimoinmunoensayo (EIA) se utiliza para detectar anticuerpos VHC. De acuerdo con los informes preparados para NIH en 2002, si una persona presenta un sistema inmunológico sano, la prueba tiene un 99 por ciento de precisión para detectar anticuerpos. Al principio, la lectura positiva de anticuerpos VHC en un niño podría indicar: • Una infección por VHC existente • Una infección resuelta • Anticuerpos maternos en infantes, adquiridos en forma pasiva • En raras ocasiones, un resultado falso positivo En los infantes nacidos de madres infectadas, los médicos habitualmente hacen una prueba de anticuerpos VHC cuando cumplen 12 a 15 meses de edad. Sin embargo, estos anticuerpos pueden permanecer hasta 18 meses. La prueba de anticuerpos VHC antes de esta edad puede producir resultados “falso positivos” debido a la presencia de los anticuerpos de la madre en el niño. Estos anticuerpos pueden transmitirse aún cuando la madre haya erradicado la infección. En el caso de niños deambuladores y mayores, los médicos pueden hacer una prueba de anticuerpos VHC sin riesgo de un diagnóstico erróneo por que los anticuerpos residuales de la madre no estarán presentes. Para saber si un niño padece una infección activa de hepatitis C, los médicos hacen una prueba del ARN del VHC. Pruebas del ARN del VHC Para realmente determinar si un niño está infectado con hepatitis C, los médicos buscan la presencia del virus activo–el ARN del VHC. Según el informe de la Conferencia de Desarrollo de Consenso del NIH de 2002, regularmente se deberían hacer dos pruebas del ARN del VHC a los infantes nacidos de madres infectadas. La primera se puede realizar cuando el bebé tiene alrededor de dos meses y la segunda, tres o cuatro meses después. En el caso de niños deambuladores y mayores, si los médicos sospechan que hay una infección de VHC, primero hacen una prueba de anticuerpos VHC. Si la prueba de anticuerpos VHC de un niño de 15 a 18 meses de edad es positiva, generalmente, los médicos realizarán una prueba del ARN del VHC para determinar si existe una infección activa. A través de una prueba de la PCR del ARN se puede determinar si el ARN del VHC está presente en el torrente sanguíneo y cuál es su volumen, esto se denomina carga viral. Los médicos realizan dos tipos de pruebas del ARN del VHC: pruebas del ARN del VHC cualitativas y cuantitativas. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 93 Pruebas Cualitativas del ARN del VHC Una prueba cualitativa de la PCR del ARN produce un resultado positivo o negativo, indicando si el ARN del VHC fue detectado o no. Esta es la más sensible de las dos pruebas y puede identificar partículas virales que son tan escasas que una prueba cuantitativa de la PCR del ARN no alcanzaría a detectar. Sin embargo, una prueba cualitativa no revela el número de virus que circula en la sangre, denominada carga viral. Pruebas Cuantitativas de la PCR del VHC Una prueba cuantitativa de la PCR del ARN revela la cantidad o la carga viral del ARN del VHC en el torrente sanguíneo. Pero si los niveles del ARN del VHC son demasiado bajos, es posible que no los capte completamente e informe que el ARN del VHC no es detectable. Un resultado indetectable de una prueba de PCR cuantitativa podría significar que: • El virus ya no está presente en el organismo. • El nivel del virus es muy bajo y no es detectable con esta prueba. • Un resultado falso positivo de la prueba de anticuerpos. Si en repetidas pruebas cuantitativas la carga viral continúa a niveles indetectables, el paciente tiene una infección resuelta o se trata de una prueba de anticuerpos falso positiva. El resultado de una prueba cuantitativa de la PCR del ARN a menudo es informado con un número (o cantidad), en notación científica, como 3.2 x 106. Un paciente con este resultado puede tener en su sistema una carga viral de 3.2 millones de copias del virus por mililitro. Por lo general, un resultado cuantitativo por debajo de 1 millón por mililitro en adultos se considera una carga viral baja y de 5 millones por mililitro o mayor se considera una carga viral alta. No obstante, la carga viral puede no estar directamente relacionada con la extensión o el grado de la enfermedad hepática en personas con VHC. Las cargas virales pueden fluctuar bastante en el curso de una infección. Las personas que erradican los virus de sus cuerpos durante una infección aguda podrían producir una PCR del ARN negativa, o una concentración indetectable del ARN del VHC. Los pacientes que erradican la infección como resultado de una terapia tienen resultados similares en las pruebas. En el pasado hubo muchas versiones de las pruebas del ARN del VHC, todas utilizaron unidades de medida y tecnologías diferentes. Como resultado, era difícil comparar las pruebas realizadas por los diferentes laboratorios. Hoy en día, todas las pruebas del ARN del VHC deben usar las unidades universales estándar definidas por la Organización Mundial de la Salud. Existen varias empresas que desarrollaron pruebas de cuantificación del ARN del VHC muy sensibles. En 2002, dos empresas presentaron solicitudes de aprobación ante la FDA para pruebas sensibles de carga viral del ARN del VHC. La primera de las pruebas presentadas ante la FDA en 2002 fue una prueba del ADNb del VHC usando tecnología de amplificación de la señal de ADN (ADNb) ramificada. La segunda que se presentó ante la FDA fue una prueba que utilizaba la tecnología de Amplificación Mediada por Transcripción (TMA). La tecnología TMA produce una prueba ultra sensible del ARN del VHC. Ninguna prueba virológica, tal como ARN del VHC o de carga viral o del genotipo puede medir la severidad de la enfermedad o fibrosis hepática. Simplemente indican la condición de la infección de la hepatitis C. 94 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C Pruebas Adicionales para Niños con Infección por VHC Además de las pruebas virales practicadas, los médicos también examinan la sangre del paciente en busca de ciertas enzimas hepáticas. Cuando las células hepáticas están dañadas, liberan enzimas como aspartato aminotransferasas (AST) y alanina aminotransferasas (ALT). Sin embargo, estas enzimas pueden parecer normales aún cuando se produzca el daño hepático como resultado de la infección por VHC. Cuando los niños padecen infección crónica de hepatitis C, las pruebas de las enzimas hepáticas (para ALT o AST) por lo general se repiten cada seis a 12 meses. La prueba del ARN del VHC se repite cada seis meses o cada año. Hasta el momento, no hay recomendaciones claras ni definitivas sobre qué otros tipos de pruebas ni con qué frecuencia se deben realizar en niños asintomáticos con infección crónica por VHC. Sin embargo, los principales pediatras hepatólogos del país recomiendan realizar pruebas de ALT, AST, ARN del VHC y anticuerpos VHC cada seis a 12 meses o con más frecuencia si hay signos de daño hepático o si el niño recibe tratamiento. Una prueba de alfa fetoproteína, que revela la presencia de cáncer o tumores de hígado pueden realizarse una vez por año o con más frecuencia si las enzimas hepáticas son elevadas. ¡Ayy! En verdad no duele. ilustraciones por Hannah Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 95 Resumen de las pruebas virales realizadas para la hepatitis C: Anticuerpo contra el Virus de la Hepatitis C (Anti-HCV o HCV Ab) • Los resultados de los análisis de los pacientes con hepatitis crónica activa autoinmune, enfermedad hepática alcohólica y otros trastornos asociados a la hipergamaglobulinemia pueden ser falsopositivos. • La presencia de un anticuerpo contra el VHC puede producirse debido a una infección aguda o crónica o a una infección resuelta. • Un infante menor de 12 meses puede haber adquirido en forma pasiva el anticuerpo de su madre. • La presencia de un anticuerpo contra el VHC no significa que un paciente sea inmune al virus. Pruebas del ARN del VHC disponibles: • Ensayo de ADN de Cadena Ramificada ( Quantiplex HCV RNA) • Técnica RT-PCR para el ARN del VHC (Cobas Amplicor HCV Monitor, HCV Superquant) • Se considera que estas pruebas especializadas son el patrón de oro para evaluar la infección crónica. También se las utiliza para investigaciones o para evaluar los resultados de una terapia farmacológica. • Se usan para determinar la presencia del ARN del VHC circulando en la sangre, lo que indica el volumen de replicación viral en el hígado. • Como miden la carga viral, estas pruebas pueden revelar el grado de infección del paciente. • Estas pruebas se pueden utilizar durante el período temprano de la infección antes de que el sistema inmunológico produzca los anticuerpos contra el VHC. Importancia de las Vacunas de la Hepatitis A y B en Niños con Infección por VHC La mayoría de los niños de 2 años de edad y mayores con infección crónica por VHC, deben ser vacunados contra la hepatitis A, y la mayoría de los niños de cualquier edad con infección crónica por VHC deben vacunarse contra el virus de la hepatitis B. Los pacientes con infecciones crónicas por VHC que se infectan con hepatitis A o B, están expuestos a una hepatitis fulminante (una forma repentina y grave de la hepatitis). Como todas las formas de hepatitis viral, los virus de la hepatitis A y B provocan una inflamación aguda del hígado. Si niños que ya padecen infecciones por VHC se infectan con el virus de la hepatitis A o B, corren el riesgo de padecer daño hepático severo debido al virus adicional que infecta sus hígados inflamados o vulnerables. Su enfermedad hepática por lo general es acelerada y sus probabilidades de padecer cirrosis e insuficiencia hepática son mucho mayores. En este momento no existe una vacuna autorizada contra la hepatitis A para niños menores de 2 años. Estado de la Vacuna contra la Hepatitis C Los investigadores trabajan para desarrollar una vacuna eficaz contra la hepatitis C, pero aún faltan varios años para ello. El mayor obstáculo para desarrollar una vacuna es la diversidad de mutaciones del virus de la hepatitis C. La capacidad que tiene la proteína que recubre el virus para mutar y modificarse, la convierte en un objetivo complicado contra el cual desarrollar una vacuna. Cuando los investigadores han aislado los anticuerpos que pueden neutralizar el VHC, encontraron que con frecuencia son eficaces solamente contra una cepa del VHC. 96 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica HEPATITIS C Y los científicos aún investigan la razón por la que el sistema inmunológico de algunas personas puede erradicar el virus después de la infección y evitar el desarrollo de una infección crónica. Si tuvieran más información de por qué algunas respuestas inmunológicas contra el virus son exitosas, podrían usar la respuesta inmunológica para desarrollar una vacuna eficaz. Pero encontrar esa respuesta inmunológica crítica es un desafío. Hasta la fecha, los científicos no han podido desarrollar un sistema de cultivo de células o un modelo animal pequeño para la hepatitis C para usar como ensayo de la vacuna. Sólo han podido usar chimpancés para estudiar la infección de VHC, pero son escasos y muy caros para utilizar. El desarrollo de una vacuna contra el VHC implica un gran desafío debido a las diversas cepas y mutaciones del virus, y a su capacidad para establecer una infección persistente o crónica evitando eficazmente al sistema inmunológico. Los estudios realizados en humanos y chimpancés sugieren que erradicar una infección de VHC depende de una fuerte respuesta inmunológica. Dado que el virus de la hepatitis C puede causar un daño hepático grave después de una infección prolongada, una de las metas más importantes de la investigación es lograr una vacuna que estimule al sistema inmunológico a actuar inmediatamente después de que se produzca la infección por primera vez, según un informe sobre la condición de la vacuna de VHC publicado en el Journal of Hepatology en 2002. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 97 Bibliografía Alter M, Hutin Y, Armstrong G. Epidemiology of Hepatitis C. Hepatitis C, Biomedical Research Reports. Editors: Hoofnagle JH, Liang TJ. Academic Press, 2000. Alter MJ, Kruszon–Moran D, Nainan OV, et al. The prevalence of Hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med. 1999; 341:556–62. Alter J, Seeff LB. Recovery, Persistence, and Sequelae in Hepatitis C Infection: A Pespective on Long–term Outcome. Sem Liver Disease. 2000; 20(1):17–35; Thieme Medical Publishers, Inc. 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