Revista Digital Nº 07

FASEN | FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE ENDOCRINOLOGÍA
AÑO 6 - NUM VII
DIRECTOR
Nicolás Marcelo Vitale
COORDINADORA
Mariela Luna
AUTORIDADES
FASEN 2011 / 2012
PRESIDENTE
Dra. Josefina Avila de Mazur
VICEPRESIDENTE
Dr. Hugo Scaglia
SECRETARIA
Dra. María Zulema Chaila
PRO SECRETARIO
Dr. Ricardo Parma
TESORERA
Dra. Alejandra Geres
PRO TESORERA
Dra. Lidia Gutierrez
VOCALES TITULARES
Dra. Cecilia Chirino Piazza
Dra. Sofía Schervobsky
Dra. Susana Lupi
VOCALES SUPLENTES
Dra. Amanda Aramburu
Dra. Elsa G. de Dominguez
MIEMBROS TITULARES DE LA JUNTA
Dr. Federico Norberto
Dra. Marisa Carmen Asano
MIEMBROS SUPLENTES DE LA JUNTA
Dr. Darío Bruera
Dr. Carlos Rafael Tolosa
FASEN | www.fasen.org.ar
CONOCIENDO NUESTRO PAIS
Valle grande. Mendoza. Argentina
REVISTA DIGITAL FASEN
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Editorial
En este nuevo número renovamos el espíritu que nos convocó hace algunos años cuando comenzamos
con la idea de hacer una revista para la FASEN, continuamos en la misma dirección considerando que
este sea un instrumento de comunicación con un sentido federal. Deseamos que todos los integrantes
de FASEN nos sigan acompañando
con el envío de trabajos, casos clínicos, actualizaciones
bibliográficas, imaginología etc.
Este espacio científico debe ser una puerta de acceso a los jóvenes endocrinólogos para que puedan
publicar sus primeros trabajos.
También es un espacio abierto a las inquietudes y aportes de ideas, para lo cual existe un apartado “carta
al editor” con este fin, o comentarios que nos ayuden a mejorar en cada número y cubrir todas las
expectativas.
Como siempre y en cada número el agradecimiento a todos los que colaboran con la revista.
Cada nueva publicación es siempre un desafío superador, deseamos que este siga siéndolo.
Dr. Nicolás Marcelo Vitale
DIRECTOR EDITORIAL
Indice
02. Editorial
03. Historia de la Endocronología Mundial y Argentina. Biografía: Dr. Arturo Oñativia
05. Trabajo Científico. “Falsos positivos en el rastreo corporal total con I 131 en el seguimiento del
cáncer de tiroides “ Dres. Natalia A. Pascual Palmieri y José L. Novelli
09. Imagenología Destacada
Incidentaloma Suprarrenal en paciente con Enfermedad de Von Recklinghausen.
Dras :Luna, Mariela ;Francisco M. Beatriz ; Leguizamón M. Noelia; Mena Araujo Alicia M y Lemaitre Nicole
11. Caso Clínico
“Dosaje de Cromogranina A en tumor carcinoide, reporte de caso clínico “
Dras: Sola María Ofelia; Reimers Ana María.;Muñoz María Gabriela García
13. Monografías.
POLIMORFISMOS DEL RECEPTOR DE GH. Repercusión en Pacientes Acromegálicos.
Dra. María Eugenia Céspedes.
21. Preguntas de Autoevaluación.
23. Reglamento de Publicaciones para la Revista Digital FASEN
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Historia de la Endocronología
Mundial y Argentina
Biografía del Dr. Arturo Oñativia
Prof Dr Luís Oscar Olaya
Director de la Carrera de Nutrición de la Universidad Nacional de Tucumán
Con una sólida formación medica después de ejercer la profesión durante 15 años en la
ciudad de Buenos Aires, se traslado a Salta, donde comenzó la gran tarea que venia
madurando en el transcurso de su formación profesional: la creación y organización
del Instituto del Bocio.
Un salteño que honro a su provincia como Médico, Docente, Investigador, Político,
Hacedor de obras trascendentes, de acrisolada honradez y transparencia, reconocido
por amigos y adversarios. Su personalidad multifacética se destacó en los campos que
le tocó actuar dejando la impronta que lo caracterizaba.
EL Dr. Arturo Oñativia , nació en Salta el 16 de Abril en 1914, curso sus estudios
primarios y secundarios en nuestra ciudad, egresando del Bachiller del Colegio
Nacional de Salta en el año 1932.
Curso sus estudios universitarios en la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de la Ciudad de Buenos Aires, obteniendo el titulo de Doctor en Medicina
en el año 1940, con la calificación de sobresaliente. Su tesis versó sobre: "Estudio
Dr. Arturo Oñativia
Clínico del Síndrome Adiposo Genital”
Fue médico concurrente en el Servicio de Clínica Médica del Profesor Dr. José W. Tobias, en la sala VII del Hospital
Torcuato de Alvear y luego Médico Asistente desde 1941 a 1943. Concurrió posteriormente a la sección Endocrinología
del Instituto de Semiología Dr. Gregorio Aráoz Alfaro, en el Hospital Nacional de Clínicas. En 1942 ganó un concurso de
titulo y antecedentes para cubrir el cargo de médico Asistente en la especialidad de Endocrinología en la sala XVII del
Hospital Rivadavia, bajo la jefatura del Profesor Dr. Enrique del Castillo. En este servicio llegó a Jefe de Clínica. Para
completar su especialización realizó cursos de post-grado bajo la dirección del mismo docente. Durante su
permanencia en Buenos Aires, ejerció la medicina privada en la Clínica Marini, en la especialidad Endocrinología y
Nutrición, donde fue jefe de Clínica. Como Médico Clínico se destacó por su capacidad de observación, el exámen
prolijo del paciente y su actitud reservada, era analítico y con gran capacidad de síntesis; sus diagnósticos de certeza
traducían seguridad y por sobre todo se percibía su gran humanismo.
Era buen psicólogo, en los primeros minuto tenia en claro la personalidad del enfermo y el motivo que lo afligía. En forma
paralela a sus actividades médicas, realizaba tareas de docente, actividad para la que tenia espaciales aptitudes y
condiciones que las desarrollaba junto a esos dos grandes maestros de la medicina argentina: el profesor Dr. José W.
Era buen psicólogo, en los primeros minuto tenia en claro la
personalidad del enfermo y el motivo que lo afligía. En forma paralela a
sus actividades médicas, realizaba tareas de docente, actividad para la
que tenia espaciales aptitudes y condiciones que las desarrollaba junto
a esos dos grandes maestros de la medicina argentina: el profesor Dr.
José W. Tobías en la cátedra de Clínica Médica y el Profesor Dr. Enrique
del Castillo en los cursos de post grado de la especialidad, que dictaba
anualmente en el Hospital Rivadavia.
Como investigador fue un observador objetivo, sistemático, tenaz y
perseverante, realizo numerosos trabajos, solo o con investigadores
de la talla de los docentes anteriormente citados y otros de reconocido
prestigio en la medicina argentina que merecen recordarse tales como Rucco, del Buce, Trabuco, de Majo. en total
realizó 32 publicaciones de revistas nacionales y extranjeras. Las comunicaciones en congresos, jornadas, reuniones
científicas fueron numerosas, imposibles de detallar en este recordatorio. Realizó traducciones de libro de la
especialidad y participó con otros autores en la redacción de libros de Endocrinología.
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Con una sólida formación médica, después de ejercer la profesión durante 15 años en la ciudad de Buenos Aires, se
trasladó a Salta, donde comenzó la gran tarea que venia madurando en el transcurso de su formación profesional: la
creación y organización del Instituto del Bocio. Su objetivo era controlar la endemia Bocio Cretinica que afectaba a gran
parte de la población de la región pre-cordillerana argentina, muy especialmente el NOA. Las encuestas realizadas en
la provincia de Salta ponía de manifiesto una prevalencia del 41% en los niños es edad escolar, en tanto en el valle de
Lerma la misma ascendía al 100% de los niños.
El Cretinismo era frecuente, no había pueblo o localidad que no contara con algún celebre representante. Esta endemia
afectaba el potencial psico-intelectual y desde luego la capacidad de desarrollo económico-social de cuan extensa
región argentina.
En esta empresa se pusieron de manifiesto su enorme capacidad de organización y conducción para llevar adelante
esta tarea, que requería de sólidos conocimientos médicos, férrea voluntad, constancia, idealismo y dedicación. Con
ese capital emprende la tarea de poner en marcha el proyecto de creación del Instituto del Bocio, mas tarde de
Endocrinología. Su habilidad y diplomacia hacen de que la misma participen el Gobierno de la Provincia, la Universidad
de Tucumán, el Ministerio de Salud Pública de la Nación y la Cooperadora Asistencial del Instituto.
Contó con la colaboración generosa de los comerciantes, empresarios del medio y la población en general. Supo
despertar confianza en sus emprendimientos ya que no defraudo nunca, cumpliendo con las expectativas creadas.
El Instituto del Bocio, en el aspecto docente concretó la firma de un convenio con la Universidad de Tucumán, con la que
desarrollo una intensa actividad científica, de investigación y de formación de recursos humanos. Cabe señalar que el
cargo de Director al que accedió el Dr. Oñativia, fue concursado ante tribunales de esa Universidad. Los principales
cargos de jefatura fueron cubiertos por el mismo método. En la institución se realizaba anualmente un curso de postgrado en Endocrinología, a los que asistía alumnos del ultimo año de la carrera de Medicina.
El Instituto fue modelo de organización hospitalaria en la atención de pacientes, en la producción científica y en la
capacitación personal. La actividad docente al lado de la cama del paciente y en Ateneos Anátomos Clínicos semanales
fueron alguna de las modalidades de la enseñanza. La interrelación con otras instituciones del país y del extranjero
facilitaron mediante becas la formación y/o actualización de los profesionales, llevando a la institución brindar una
atención de alta calidad y excelencia, reconocida no solamente en el país. Su prestigio trascendió las fronteras. De
numerosos países vecinos se trasladaban los pacientes para su diagnóstico y tratamiento. Por otra parte nunca perdió
su orientación comunitaria y el enfoque epidemiológico de la endemia. Se han realizado numerosas encuestas de Bocio
en escolares para determinar la prevalencia y evaluar la situación.
En resumen un Centro Médico de Alta Complejidad que realizó una labor médica, científica y de investigación clínica y
epidemiológica de alta eficacia. Logró controlar la endemia Bocio Cretínica, traduciendo en obras la tan mentada
transferencia a la comunidad. Se distinguió por su labor docente y de investigación para prestigio de la provincia y del
país. Como Ministro del gobierno del Dr. Arturo Illia completo su tarea en lo que hace a la prevención del Bocio
Endémico, con la Ley Nacional de Lodación de la Sal de Consumo Doméstico que logro prácticamente la erradicación
de la endemia bociosa. Con esto dio cabal cumplimiento a los objetivos que se propuso lograr en ese campo. Su gestión
al frente del Ministerio Nacional se caracterizó por la intensa actividad realizada para el desarrollo de la salud Pública,
entre las mismas merecen citarse:
La reforma del Sistema Hospitalario Nacional tal como Ley de Hospitales de Comunidad. En ese régimen funcionaron
los Hospitales Nacionales de Gonet y de Mar del Plata que fueron un ejemplo de organización hasta mucho después de
su gestión. La creación del Servicio Nacional de Agua Potable destinado a la provisión de este elemento vital a las
comunidades rurales.
La Ley de Medicamentos concebida social y no solamente como articulo de comercio, sin reglamentaciones
adecuadas, con algunas drogas sujetas a experimentaciones humanas. Esta ley fue duramente resistida por las
multinacionales del medicamento, con presiones internas dentro del mismo gobierno y externas
La escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires recibió un fuerte impulso durante su gestión lo que la
consolidó y permitió la formación de toda una generación de Sanitaristas argentinos y extranjeros.
Su tarea como Ministro de la Nación fue amplia, extensa y profunda, respetada por sus adversarios políticos. De regreso
a Salta lo hizo en la pobreza. El Dr. H. Galindez lo recuerda como un hombre de corazón caliente, cabeza fría, bolsillos
vacios y manos limpias. Logrado el control de la endemia Bocio Cretínica emprendió otro desafió que siempre lo
preocupó, los graves problemas nutricionales de la población, especialmente la desnutrición, que afectaba a una
extensa franja de habitantes de la región y era causa importante de morbimortalidad infantil, asociada con la infección.
Trazó sus objetivos para un esquema de control basado fundamentalmente en tres pilares:
a) la formación de recursos humanos, debidamente capacitados
b) la creación de un Instituto de investigación de las enfermedades nutricionales
c) creación de alimentos de alto valor nutricional y bajo costo al alcance de la población con problemas económicos.
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Trabajos Científicos
Falsos positivos del Rastreo Corporal Total
con131I en el seguimiento del Cáncer de Tiroides
AUTORES
Natalia Anabel Pascual Palmieri
José Luis Novelli
Centro de Tiroides. Fundación “Dr. José Luis Novelli”. Rosario. Avda. Pellegrini 1085 Tel. (0341) 482 0664
e.mail: [email protected]
RESUMEN
La presencia de tejido ectópico tiroideo benigno captante en la línea media alta del cuello puede dar resultados
falsos positivos en los rastreos con I131 post ablación o durante el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides
diferenciado (CTD), planteando diagnósticos diferenciales con persistencia o recurrencia tumoral.
Se presentan tres casos de falsos positivos del Rastreo Corporal Total (RCT) con I131 durante el seguimiento.
Pacientes mujeres entre 30 y 45 años con carcinoma papilar tiroideo tratadas inicialmente con cirugía y dosis
ablativa postquirúrgicas. Las lesiones captantes halladas en la línea media infrahioidea del cuello en el RCT, se
evaluaron con ecografía doppler color y PAAF, resultando tres quistes tiroglosos.
La existencia de patologías benignas captantes, como un quiste del tracto-tirogloso, pueden co-existir con un
carcinoma de tiroides y al no ser diagnosticadas previamente, originar falsos positivos en el RCT durante el
seguimiento del CTD.
Palabras clave: cáncer diferenciado de tiroides, quiste tirogloso, rastreo corporal total con I131
SUMMARY
FALSE POSITIVE RESULTS IN WHOLE BODY SCANS WITH RADIOIODINE IN THE FOLLOW-UP OF THYROID
CANCER
The presence of functioning benign ectopic thyroid tissue in the midline of the neck, such as a thyroglossal cyst, can
cause a false positive result in whole body scans using radioactive iodine as a tracer and performed after surgical or
actinic ablation in patients with differentiated thyroid cancer. This poses the question of possible persistence or
recurrence of the malignancy.
We herein present three cases of false positive results of WBS after 131-I. The patients were females aged 30-45
years, whose thyroid nodules had been diagnosed as DTC by fine needle aspiration biopsy. They had been operated
on. All patients received an ablative dose of 131I. WBS revealed functioning thyroid tissue in the neck.
Ultrasonography of the area and US-guided FNA of the cystic lesions confirmed thyroglossal cysts
The coexistence of a TC as a cause of a false-positive result during WBS must be kept in mind, and the appropriate
steps for diagnosis must be undertaken.
Key words: WBS, whole body scan, differentiated thyroid cancer; thyroglossal cist
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INTRODUCCIÓN
En el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), luego de completado el procedimiento quirúrgico, se
realiza, en pacientes seleccionados, la ablación con I131 mejorando el tiempo de sobrevida en pacientes de alto
riesgo. El seguimiento de por vida de estos pacientes se realiza con la clínica, el RCT con I131 y dosajes de
tiroglobulina serica1.
La persistencia de tejido ectópico tiroideo benigno, en la línea media del cuello y captante, como el quiste tirogloso,
puede dar resultados falsos positivos en los rastreos post ablación o durante el seguimiento, y obliga a realizar
diagnósticos diferenciales con persistencia o recurrencia de enfermedad. La documentación de estas imágenes
obliga a estudiarlas con diferentes métodos de diagnósticos (ecografías, tomografías, etc.) y realizar estudios
citológicos por punción para su diagnóstico.
El objetivo del trabajo es documentar con tres casos clínicos la presencia de quiste tirogloso como causa de falsos
positivos en el RCT con I131 durante el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides.
CASO CLÍNICO Nº 1
Paciente femenino de 35 años de edad que consulta por nódulo tiroideo en
lóbulo derecho y adenopatía yugular media derecha. PAAF de nódulo tiroideo
y ganglio positivas para carcinoma papilar de tiroides (CPT) con metástasis
ganglionares. Se realiza tiroidectomía total con vaciamiento modificado de
cuello del lado derecho. Anatomía patológica definitiva: CPT, variedad
folicular de 11 mm en lóbulo derecho y en istmo. 8/12 ganglios linfáticos
cervicales laterales con metástasis de CPT. Tratamiento con dosis ablativa
de I131 (100 mCi): captación patológica en proyección a la línea media del
cuello alargada en sentido céfalo-caudal. Tiroglobulina (Tg) menos a 1ng/ml.
Control evolutivo al año y dos años siguientes: persiste captación en RCT y
Tg menor a 1 ng/ml.
Ecografía: nódulo quístico de 6,5 mm en la línea media del cuello
suprahioideo, compatible con quiste tirogloso. PAAF del quiste: formación
quística con epitelio cuboideo o columnar sin atipías que puede corresponder
a quiste tirogloso.
Cicatriz de tiroidectomía total y vaciamiento
modificado de cuello. Captación anómala en
región infrahiodea. Fotos de archivo fotográfico
Centro de Tiroides Dr. Novelli
CASO CLÍNICO Nº 2
Paciente femenino de 49 años de edad, que consulta por nódulo tiroideo en lóbulo tiroideo izquierdo. PAAF
compatible con CPT. Se realiza tiroidectomía total (Figura 1). Anatomía patológica: microcarcinoma papilar de
tiroides de 7 mm en lóbulo izquierdo tiroideo. Dosis ablativa con I131 (100 mCi); RCT post dosis: imagen
hipercaptante en la línea media del cuello, por debajo de las glándulas salivales. Tg. menor a 1ng/ml.
Ecografía: formación nodular quística, con contenido hiperecoico en su interior de 19 x 14 x 18 mm, PAAF
compatible con quiste tirogloso. (Figura 2)
Se reseca quirúrgicamente el quiste mediante operación de Sistrunk (quiste, 1/3 medio del hueso hioides y músculo
en la base de la lengua). Biopsia diferida: quiste tirogloso. (Figura 3 y 4)
Pieza de tiroidectomía total cirugía
inicial. No se hallo pirámide de
Lalouette.
Ecografía: imagen quística de contenido
denso, bordes netos de
19 x 14 x 18 mm.
Cervicotomía y exposición quirúrgica
del quiste tirogloso
FOTOS DE ARCHIVO FOTOGRÁFICO CENTRO DE TIROIDES DR. NOVELLI
Pieza de resección quirúrgica
(quiste, 1/3 medio del hueso
hioides y músculo de base de
lengua)
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CASO CLÍNICO Nº 3
Paciente femenino de 43 años de edad, que consulta por nódulo tiroideo en lóbulo derecho. PAAF del nódulo: CPT.
Se interviene con tiroidectomía total y vaciamiento célulo-ganglionar del compartimiento anterior homolateral.
Anatomía patológica: microcarcinoma papilar de 9 mm en lóbulo derecho tiroideo. Tiroiditis de Hashimoto.
Dos ganglios linfáticos del compartimiento anterior con metástasis de CPT.
Dosis ablativa con I131 (100 mCi); RCT: imagen hipercaptante en la línea media del cuello. Tg. menor a 1 ng/ml.
Ecografía: se visualiza en la línea media del cuello imagen quística de contenido denso, bordes netos de 19 x 13 x 11
mm. PAAF diagnóstico compatible con quiste tirogloso.
Se realiza resección quirúrgica: operación de Sistrunk. Biopsia diferida: quiste de conducto tirogloso.
DISCUSIÓN
El tratamiento con I131, luego de una tiroidectomía total por CDT permite
ablacionar el remante de tejido tiroideo.
El RCT con I131 y el dosaje de Tg sérica se utilizan en el seguimiento de
los pacientes 2.
Una hípercaptación post RCT en la línea media anterior del cuello
obliga a descartar una recidiva de enfermedad. Sin embargo, existen
lesiones que resultan falso positivas que deben diferenciarse de las
metástasis verdaderas. El tejido tiroideo ectópico remanente que queda a
lo largo del conducto tirogloso, u otras lesiones benignas pueden
expresar cotransportador de yoduro sódico y dar como resultado
imágenes hipercaptantes3. Nuestros tres casos se presentaron como
una imagen ovoidea o alargada en sentido céfalo-caudal a nivel del
hueso hioides, que encuentra su correlación con el camino embriológico
que sigue la glándula tiroides en su desarrollo, orientándonos hacia un
origen benigno de la lesión.(Figura 6).
Es de utilidad la medición de Tg sérica estimulada por TSH (endógena o exógena) en estos pacientes en los que se
presentan restos de tejido tiroideo, ya que valores detectables de la misma obligan a descartar la persistencia o
recurrencia de CDT en pacientes sin evidencia clínica de recidiva4.
Nuestros tres pacientes presentaron imágenes de captación patológica en proyección de la línea media del cuello,
acompañados de valores de Tg sérica < 1ng/ml.
Estos datos mostraron un cierto grado de desproporción con el tamaño de la lesión, porque de tratarse de una masa
sólida neoplásica metastásica, el nivel de Tg habría sido mucho mayor.
Por lo tanto, es razonable deducir que no siempre existe concordancia entre los resultados de la medición de los niveles
séricos de Tg y los métodos de medicina nuclear, planteándose dudas diagnósticas:
¿Corresponde la hipercaptación del RCT con 131I a una permanencia o persistencia de CDT?
¿Existen patologías benignas en el cuello que pueden ponerse en evidencia tras la realización de la centellografía
originando falsos positivos del estudio?
Los falsos positivos del RCT con I131 en pacientes con CDT pueden dividirse en fisiológicas y patológicas.
Las captaciones fisiológicas generalmente se observan en las glándulas salivales, las secreciones salivales, mucosa
nasal, lactancia materna, el hígado, la mucosa gástrica, vejiga, intestino, aparato urinario, y en pacientes con
hiperhidrosis.
Las captaciones patológicas son mucho menos frecuentes y pueden ser encontradas en la región de cabeza y cuello:
meningiomas, dacrocistitis, prótesis oculares, sinusitis, enfermedades dentales, sialoadenitis, tumor de Warthin, quiste
tirogloso, divertículos faringoesofágicos o divertículos del esófago; también pueden ser vistos como focos persistentes
de la actividad después del tratamiento con yodo radiactivo5.
El conducto tirogloso (CT) se extiende caudalmente en la línea media y ventral al hioides. La parte distal del mismo a
veces se diferencia para formar el lóbulo tiroideo piramidal.
El CT normalmente involuciona entre las semanas octava y décima de gestación. Cantidades muy pequeñas de células
primitivas de la tiroides pueden derramarse a lo largo del tracto tirogloso y si cualquier porción del conducto persiste, la
secreción de la mucosa epitelial (como resultado de las repetidos infecciones locales) puede acumularse para formar
un quiste denominado quiste tirogloso6.
Estos quistes se localizan frecuentemente en la región anterior del cuello, sobre la línea media o levemente a un lado de
la línea media, entre el istmo de la glándula tiroides y el hueso hioides, o a nivel del mismo.
Suele manifestarse como una masa palpable a nivel del hioides que por lo general acompaña la deglución;
habitualmente aparecen entre los 2 y 10 años de edad, aunque un porcentaje importante (7 al 20%) no son identificados
sino hasta después de los 20 años, manifestados clínicamente o como hallazgo en algún estudio por imágenes7.
La incorporación de técnicas de diagnóstico por imágenes como ultrasonido de alta frecuencia (7 a 12 MHz) ecodoppler
color, TAC, RM, permiten localizar, caracterizar, guiar procedimientos intervencionistas (PAAF), con el fin de orientar el
diagnóstico de la enfermedad y permitir aplicar una terapéutica apropiada para cada caso particular.
Nuestros tres pacientes no tuvieron manifestación clínica debido al pequeño tamaño del quiste; se sospechó su
presencia debido a la hipercaptación en el RCT con I131 y se completó su evaluación con eco doppler color y PAAF.
Se indicó la resección quirúrgica de la lesión congénita. La cirugía realizada fue la operación de Sistrunk. El estudio
anatomopatologico de la lesión resecada fue confirmatoria para quiste tirogloso.
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CONCLUSIÓN
Las imágenes de hipercaptación en la línea media del cuello durante el rastreo post ablación y que se repiten en los
RCT del seguimiento, obligan a pensar en recidiva tumoral o en otras patologías hipercaptantes benignas, que si
bien son menos frecuentes, deben ser tenidas en cuenta para identificar falsos positivos de carcinoma.
Es necesario un completo examen clínico y la utilización apropiada de la metodología diagnóstica para arribar a un
diagnóstico diferencial preciso.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Libman J, Libman A, Arias P. Aspectos clínicos. En: Seguimiento en el Cáncer de Tiroides, JL Novelli, A
Sánchez, editores, UNR Editora; Rosario, Pp 211, 2005.
2.Degrossi O, García del Río H, Alak M, Balbuena R. Medicina Nuclear. En: Seguimiento en el Cáncer de
Tiroides, JL Novelli, A Sánchez, editores, UNR Editora; Rosario, Pp 153, 2005.
3. Li D, Meng Z, Zhang G, Yu T, Tan J y col. Visualization of thyroglossal duct cyst in differentiated thyroid cancer
patient. Clin Nucl Med; 35: 499-504, 2010.
4. Sartorio G, Guillén C. Tiroglobulina como marcador tumoral. En: Seguimiento en el Cáncer de Tiroides, JL
Novelli, A Sánchez, editores, UNR Editora, Rosario. Pp 199, 2005.
5. Lee SW, Lee J, Lee HJ, Seo JH, Kang SM y col. Enhanced scintigraphic visualization of thyroglossal duct
remnant during hypothyroidism after total thyroidectomy: prevalence and clinical implication in patients with
differentiated thyroid cancer. Thyroid; 17: 341-346, 2007.
6. Soto Díaz L, Duval Güemes R. Embriología de las glándulas tiroides y paratiroides. Anomalías congénitas.
En: Paratiroides, A Sánchez, JL Novelli, editores, UNR Editora, Rosario. Pp 5-10, 2000.
7. Sánchez N, Gianguzzo M, Ponce G. Ecografía en el seguimiento del cáncer de tiroides. En: Seguimiento en el
Cáncer de Tiroides, JL Novelli, A Sánchez, editores). UNR Editora; Rosario, 2005. Pp. 111-31.
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Imagenología Destacada
Incidentaloma Suprarrenal en paciente con
Enfermedad de Von Recklinghausen
AUTORES
Luna, Mariela: (Staff Unidad de Endocrinología. Instructora de Residentes. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Francisco M. Beatriz: (Jefa de Residentes de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Leguizamón M. Noelia: (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Mena Araujo Alicia M: (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Lemaitre Nicole: (Staff de Endocrinología. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Fig 1. Imagen tumoral sobre adrenal derecha
Fig 2
CASO CLÍNICO
Paciente de 42 años, sexo femenino
Antecedentes personales: hipertensión arterial diagnosticada hace 2 meses medicada con atenolol + hidroclorotiazida +
amilorida 1 comp/ día, hipotiroidismo y bocio multinodular diagnosticado hace 4 años en tratamiento con levotiroxina 50ug/día, ex
tabaquista, escoliosis severa, operada a los 12 años.
Antecedentes familiares: madre diabética, padre y tía paterna ambos hipertensos y fallecidos a los 43-44 años por cardiopatía.
Consulta a servicio de cirugía por dolor abdominal difuso, irradiado a flanco izquierdo, se solicita ecografía que informa imagen
redondeada de aspecto sólido de 58x47 mm en polo superior de riñón izquierdo y que contacta con el bazo. Ante esto, se realiza
TAC de abdomen, sin contraste, observándose imagen nodular sólida de 6 cm., en región adrenal izquierda, en contacto con polo
superior de riñón homolateral. Ante este hallazgo, es derivada a endocrinología.
Examen físico: T 1,46 mt. P 49,700 Kg
IMC: 23,3
PA 180/80 mmHg
FC 82x' Tiroides 20 gr. Temblor fino en manos.
Lentiginosis cutánea. Exoftalmia bilateral, a predominio izquierdo. Ausencia de piezas dentarias, gingivitis y piorrea.
Cifoescoliosis dorsal, con prominencia de hemidorso izquierdo. Manchas café con leche, ovales, que varían de 1 cm a 8 cm,
generalizadas. Múltiples nódulos cutáneos blandos e indoloros en las regiones frontal, malar derecha, preesternal y antebrazo
derecho. Sendos nódulos subcutáneos dolorosos en antebrazo izquierdo y muñeca derecha.
Examen oftalmológico con lámpara de hendidura reveló nódulos de Lisch
Laboratorio: Noradrenalina Urinaria 22,2 ug/24 hs (VN < 80 ug/24 hs); Adrenalina Urinaria 9,79 ug/24 hs (VN < 20 ug/24 hs); AVM
6 mg/24 hs; CLU 86 ug/24 hs; Aldosterona 128 ng/dl; Renina 9,1 ng/ml; Angiotensina 11,5 ng/ml; TSH 3,62; T4 0,95; T3 2,49; AFM
(-); ATG (-)
Ante la sospecha de Neurofibromatosis tipo 1 se realiza valoración genética que confirma dicha patología.
Se realiza adrenalectomía derecha por vía laparoscópica. El estudio anatomopatológico de pieza quirúrgica informó
Feocromocitoma.
Presenta buena evolución en el postoperatorio con disminución de la dosis de drogas antihipertensivas.
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DISCUCIÓN
El incidentaloma suprarrenal es definido como un tumor de dicha glándula no sospechado previamente al procedimiento por
imágenes que condujo a su descubrimiento. No constituye una entidad patológica única e incluye múltiples etiologías posibles
Su incidencia es del 2 al 10% en series autópsicas y entre 1 al 2% en las exploraciones abdominales mediante TAC en la
población general
Dentro de los incidentalomas suprarrenales debe buscarse de manera sistemática al feocromocitoma, tumor de las células
cromafines que producen una secreción aumentada y no regulada de catecolaminas. Es infrecuente, de localización
intraabdominal en el 95% de los casos y en el 90% se localiza en la suprarrenal derecha. Las manifestaciones clínicas son
producto de la secreción excesiva de catecolaminas, en particular hipertensión arterial.
La asociación de feocromocitoma con enfermedad de Von Recklinghausen (Neurofibromatosis tipo 1) es infrecuente, con una
incidencia menor del 1%.
La Neurofibromatosis tipo 1 es una desorden genético (anomalía localizada en el cromosoma 17) de trasmisión autosómica
dominante que afecta a 1 de cada 2500 a 4000 individuos de ambos sexo y en la mitad de los casos se presenta en forma
esporádica por una neomutación.
Los rasgos principales de la enfermedad son: manchas café con leche, neurofibromas cutáneos, nódulos de Lisch, baja estatura,
escoliosis y macrocefalia.
CONCLUSIÓN
Los feocromocitomas son heterogéneos en el metabolismo y secreción hormonales. Por lo tanto no existe una prueba óptima de
detección sistemática y hay discrepancias en cuanto a la prueba preferida para el diagnóstico. El hallazgo de valores normales de
catecolaminas en las determinaciones de un paciente con feocromocitoma está descripto como sumamente infrecuente. Si bien
el método más sensible es la determinación de las metanefrinas urinarias, muchas veces no es posible llevar a cabo su
realización, por lo que en estos casos no debería dejarse de lado la sospecha diagnóstica de feocromocitoma aun ante valores
normales de catecolaminas y vainillin mandélico.
Fig 3 y 4. Cifoescoliosis de la paciente
Fig 4 y 6. Manchas café con leche localizadas en miembros inferiores y abdomen
BIBLIOGRAFÍA
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391-394
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CASO CLINICO
Dosaje de Cromogranina A en tumor carcinoide,
reporte de caso clínico
AUTORES
Sola María Ofelia; Reimers Ana María.;Muñoz María Gabriela
Laboratorio LACI - [email protected] - TE 0291 4523084 - Undiano 48 (8000) Bahía Blanca
El Síndrome Carcinoide se refiere al conjunto de síntomas mediados por la liberación sistémica de componentes vasoactivos y
hormonas producidas por los tumores carcinoides.
Los carcinoides son tumores neuroendocrinos que usualmente surgen de células enterocromafínicas (EC), que se encuentran
esparcidas en todo el cuerpo pero principalmente en la submucosa del intestino y de los bronquios (Células de Kulchitsky).
Muchos tipos de tumores, tales como carcinomas bronquiales, tumores endocrinos pancreáticos y gástricos, forman parte de un
espectro de tumores carcinoides.
Contienen gránulos neurosecretorios que sintetizan, acumulan y liberan sustancias, como Serotonina, Histamina,
Prostaglandinas entre otras. La mas prominente es la Serotonina (5 OH-Triptamina) cuya degradación genera el acido 5 OH Indol
Acético. Al ser liberada la Serotonina a la circulación sistémica puede ocasionar los síntomas del Síndrome Carcinoide: las
manifestaciones más comunes son cambios vasomotores (enrojecimiento), hipermotilidad gastrointestinal (diarrea),
broncoespasmo (respiración tipo asmática, disnea), hipotensión, hipoproteinemia y malnutrición proteica.
Existe una buena correlación entre el tamaño del tumor y la expansión metastático. Tumores menores de un centímetro de
diámetro raramente forman metástasis, mientras que los tumores mayores de dos centímetros casi siempre metastatizan a los
nódulos linfáticos regionales y al hígado.
Modlin y Sandor del National Cáncer Data Registry muestra que sobre 8.305 tumores carcinoides estudiados 74% estaban
localizados en el intestino y 25% en el sistema pulmonar.
En investigaciones post morten consecutivas fueron encontrados tumores carcinoides del intestino delgado en
aproximadamente uno de cada 150 individuos. Además, fueron detectados en el apéndice en aproximadamente 1 de 300
apendicetomías. Pueden ser descubiertos incidentalmente durante la proctoscopia (1 en 2.500) debido que son por naturaleza
asintomáticos hasta presentar el síndrome. Los pacientes desarrollan metástasis principalmente en pulmón e hígado. El 50 % de
los pacientes sometidos a resección completa pueden lograr una supervivencia de cinco años.
Los tumores liberan a la circulación Cromogranina A (CgA ) intacta y fragmentos del clivaje.
La CgA es una glicoproteina, que funciona como prohormona y actúa produciendo por escisión diversos péptidos con diferentes
funciones endocrinas y paracrinas.
Las concentraciones en suero de CgA se encuentran elevadas en tumores con metástasis, en cambio raramente se encuentran
elevadas cuando los tumores son pequeños (insulinomas, paragangliomas, adenomas hipofisarios) y en estos casos el
diagnóstico se realiza por las manifestaciones clínicas producidas por la secreción de péptidos.
Si bien los niveles de CgA parecen ser un marcador sensible de la presencia de tumores carcinoides, esta prueba tiene baja
especificidad ya que los niveles de CgA se ven aumentados también en otras enfermedades no relacionadas con procesos
neoplásicos, como la insuficiencia renal o hepática, la enfermedad inflamatoria intestinal, el stress físico y el trauma, la
hipergastrinemia causada por aclorhidria (por ejemplo uso crónico de la bomba de protones, gastritis atrófica, o retención en el
antro gástrico).
Debido a esto, no se utiliza las mediciones de CgA para diagnóstico, si puede usarse como marcador de progresión o regresión
tumoral, ya que los cambios en sus niveles preceden a la detección radiográfica del tumor.
En el caso del tumor carcinoide de intestino delgado, un valor elevado de CgA es un predictor independiente de mal pronóstico.
Existen otros marcadores que son más inestables o fluctúan rápidamente, como sucede con la 5-hidroxi-indol-acético en orina de
24 h. en pacientes con tumores carcinoides.
Tratamiento:
ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA
1.-porcentaje de mejoría clínica por inhibición hormonal del 30-70%
2.-Estabilización temporal de la enfermedad en porcentajes similares.
3.-En el 15% de casos, reducción del tamaño tumoral.
4:-Los escasos efectos secundarios son mal absorción grasa, cálculos biliares, mal absorción de vitaminas A y diarrea, mareos,
hipo e hiperglucemia.
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INTERFERON-ALFA
1.-Usado en carcinoides secretores o no secretores, solo o en combinación con los análogos de la somatostatina cuando el
paciente no responde a niveles máximos de Somatostatina (1500 mcg día).
2.-Dosis de 3-5 millones de unidades SC 3-5 veces por semana.
3.-Parece ser mejor en tumores de baja tasa de mitosis.
4.-Respuesta bioquímica
En nuestro laboratorio se midió Cg A con un método competitivo RIA (Biosource- Bélgica) basado de anticuerpos policlonales
procedentes del conejo. Los anticuerpos se enfrentaron a un fragmento purificado que contenía la secuencia de aminoácidos
116-439 de la molécula de la Cg A revelándose útil para medir tanto la Cg A intacta como los fragmentos de Cg A.
Valor de Referencia Cg A en suero /plasma < 4 nmol/l
CASO CLINICO: Se presenta la evolución y estudios realizados a un paciente varón de 67 años con disminución del apetito,
pérdida de 10 Kg. en dos a tres meses, con dolores abdominales, bronco espasmo, diarrea.
Un año previo al diagnóstico hizo una Trombosis Venosa Profunda sin motivo aparente.
Se le realiza Endoscopía Alta sin particularidades (S/P), Endoscopía Baja: divertículos sigmoideos, adenoma de colon
03/10/07 Biopsia endoscopia de colon. Macroscopia: pólipo sesil de 0,9 cm.
Microscopia: formación polipoidea con eje conectivo vascular revestido por glándulas rectas típicas con epitelio levemente
estratificado y sector de aspecto digitiforme que muestra moderado hipercromatismo nuclear.
Diagnostico: Adenoma túbulo velloso Código P1340 T67000 M82630
TAC abdomen y pelvis; no se advierte causa intra abdominal que justifique la dilatación del intestino delgado.
08/11/2007 2 meses de inicio de los síntomas se le efectúa Enterectomía Termino- Terminal de urgencia por obstrucción
intestinal, informando el cirujano que se evidencian múltiples implantes. Se toman muestras para biopsia: Biopsia intestino
delgado: tumor carcinoide de 4 cm. sin bordes definidos que infiltra serosa peritoneal Metástasis en 2 de 3 ganglios, límites de
resección quirúrgicos libres de lesión. Estadificación patológica: p T3 p N1 M1.
Inmunohistoquimica: vinculable a tumor carcinoide de intestino delgado
Tratamiento se inicia en enero del 2008 con Octreotide 20 mg/mes hasta abril del 2010.
2008 abril TAC S/P – 2008 noviembre TAC S/P – 2009 mayo TAC S/P CgA 2,5 bajo tratamiento con Octeotride.
2009 agosto comienza con igual sintomatología del inicio, presentando un valor de 5OH Indol Acético 40,6 (V.R. hasta 10 mg/24
h) y CgA: 12.5 nmol/l (V.R. < 4)
En ese momento se le realiza Cirugía de urgencia por oclusión intestinal con resección intestinal: carcinomatosis peritoneal,
múltiples implantes intestinales e hígado.
A los 25 días de la cirugía presenta Trombosis Venosa Profunda. Post cirugía: alimentación parenteral, recibe varias
transfusiones por anemia severa y reposición de Potasio por valores marcadamente disminuidos.
Septiembre de 2009 se le aumenta la dosis a 30 mg por mes de Octreotide.
2009 diciembre se inicia tratamiento con Interferón gama 10.000.000 UI y continua la colocación de Octreotide.
Los valores de Cg A fueron elevándose en forma paralela a la progresión de la enfermedad, a principios de 2010 Cg A: 21 nmol/l y
dos meses más tarde Cg A 25 nmol/l.
2010 abril, fallece a los 2 años y 8 meses de iniciada la enfermedad.
En este paciente la CgA se elevó en forma conjunta con la severidad de la enfermedad lo que indicaría que la CgA sería un
marcador de seguimiento apropiado.
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Torrevieja, 01-06-2007 Plataforma de Oncología Hospital San Jaime
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MONOGRAFÍA
POLIMORFISMOS DEL RECEPTOR DE GH
Repercusión en Pacientes Acromegálicos
GH RECEPTOR POLYMORPHISMS
Impact in acromegalic patients
AUTORA: María Eugenia Céspedes.
Mail: [email protected] Hospital J.M.Ramos Mejía.
RESUMEN
El Receptor de la hormona de crecimiento (GHR) media los efectos de GH. Se identificaron varias isoformas de dicho receptor,
producto de polimorfismos en las secuencias codificantes del gen del GHR. La isoforma (d3-GHR) carece de una secuencia de
22 aminoácidos codificada por el exón 3, y si bien su capacidad de unión al ligando se mantiene intacta, afectaría las propiedades
funcionales del GHR, y podría facilitar la activación del GHR. Se observó que el 50% de los pacientes acromegálicos tienen al
menos un alelo d3.
Se reportó que el alelo d3 contribuyó como predictor de respuesta postquirúrgica con niveles significativamente menores de GH
a diferencia de los fl-GHR (forma completa), con similares niveles de IGF-1. La ausencia del exón 3 se asoció además con mayor
probabilidad de no alcanzar IGF-I normal después del tratamiento tanto quirúrgico como médico.
Los portadores d3-GHR se asocian con menor dosis requerida de PEG, siendo el mecanismo de esta mayor sensibilidad
desconocido.
Estos pacientes también podrían tener mayor prevalencia de comorbilidades acromegálicas.
Estos trabajos demuestran la importancia del genotipo del GHR, no sólo como variable predictora de evolución clínica, sino que
su evaluación podría ser útil para individualizar la terapia óptima en cada paciente.
ABSTRACT
The receptor of growth hormone (GHR) mediates the effects of GH. It was identified several isoforms of this receptor, product of
polymorphisms in the coding sequences of GHR gene. The Isoform d3-GHR lacks a sequence of 22 amino acids encoded by exon
3, and although its ligand binding capacity remains intact, its deletion would affect the functional properties of GHR, and could
facilitate the activation of the GHR. It was referred that 50% of acromegalic patients have at least one d3 allele.
It was reported that the d3 allele contributed as a predictor of postsurgical response presenting significantly lower levels of GH in
contrast to the fl-GHR (full-length), with similar levels of IGF-1. The absence of exon 3 was also related with greater likelihood of
failing to achieve normal IGF-I after both surgical and medical treatment.
The carriers of d3-GHR are associated with lower requirement of dosage of PEG, and the mechanism of this increased sensitivity
is unknown.
These patients may also have higher prevalence of acromegalic comorbidities.
These studies demonstrate the importance of the GHR genotype, not only as a predictor of clinical outcome, but its assessment
might be useful to identify the optimal therapy for each patient.
INTRODUCCION
La acromegalia es el síndrome clínico que resulta de la elevación crónica y persistente de los niveles circulantes de hormona de
crecimiento.
La hormona de crecimiento (GH) actúa a través de su receptor periférico (GHR), el cual constituye el efector más importante de la
acción hormonal.
El GHR media los efectos de la GH, estimulando el metabolismo intermedio, la proliferación y diferenciación celular, lo que en
última instancia se traduce en crecimiento corporal acral exagerado, alteraciones orgánicas, tanto estructurales como
funcionales, y metabólicas que ocurren en la acromegalia.
Se han identificado varias isoformas de dicho receptor, producto de polimorfismos en las secuencias codificantes del gen del
GHR, una de las cuales carece de una secuencia de 22 aminoácidos codificada por el exón 3, que si bien su capacidad de unión
al ligando se mantiene intacta, esta deleción del exón 3 afecta las propiedades funcionales del GHR.
Hay factores desconocidos aún, que determinan la evolución y el comportamiento de la enfermedad. Dada la morbi-mortalidad
que conlleva la acromegalia, resulta crucial intentar dilucidarlos, particularmente en pacientes con enfermedad más agresiva.
Este trabajo fue realizado entonces, a fin de determinar si el genotipo del GHR influye de alguna manera en la expresión clínica
y/o bioquímica de la acromegalia, además de valorar por otro lado, si existe alguna repercusión en cuanto a la evolución de la
enfermedad y si condiciona la respuesta a una terapéutica determinada.
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EL RECEPTOR DE GH
La GH promueve el crecimiento y diferenciación tisular, ya sea directamente a través de su GHR e indirectamente a través de la
estimulación de la síntesis hepática de IGF-1 (insulin-like growth factor 1), el cual tiene efectos proliferativos, antiapoptóticos e
importantes funciones metabólicas, además de una vida media más prolongada que la GH.
El GHR se expresa en muchos tejidos: el hígado contiene abundantes receptores para GH; otros tejidos periféricos también
expresan GHR en menor cantidad, incluyendo el músculo y la grasa (Fig. 1).
El receptor de GH es una proteína de 620 aminoácidos, de 70 kd, proteína clase I de la superfamilia de los receptores citoquinas,
y contiene tres dominios:
1. uno extracelular (DEC): dominio de unión a la hormona,
2. un dominio transmembrana, y
3. un dominio citoplasmático: componente de señalización.
La superfamilia de receptores de GH es homóloga con los receptores de prolactina (PRL), relacionados además funcional y
estructuralmente a una gran variedad de factores de crecimiento como interleucinas 2 a 7, eritropoyetina, interferón, y factor
estimulante de colonias.
La activación del GHR ocurre cuando se forma el complejo GH/GHR, que consiste de una molécula de GH ligada
secuencialmente a dos moléculas de GHR, que conducen a la dimerización del receptor. La misma es seguida por una rápida
activación de la tirosin kinasa JAK2 que conduce a la fosforilación de moléculas de señalización intracelular, incluyendo los
activadores de señal de transducción de las proteínas transcripción (STAT 1,3 y 5). Estas proteínas fosforiladas son
translocadas directamente al núcleo celular, donde provocan expresión de genes GH específicos mediante su unión al ADN
nuclear e inician la transcripción proteica (1) (Fig. 2).
El gen del GHR está localizado en el brazo corto del cromosoma 5 (región p13.1-p12) y contiene nueve exones que codifican el
receptor (2).
ISOFORMAS DEL GHR
Varias isoformas GHR se han identificado, una de estas isoformas carece de una secuencia de 22 aminoácidos codificada por el
exón 3 (3).
Así, en la región codificante del ARNm que compromete al DEC del receptor, se pueden hallar 2 isoformas: una que contiene al
exón 3 dando la forma completa del GHR o full-lenght (fl) y otra que carece del mismo (d3).
El mecanismo por el cual se produce esta isoforma, se cree que podría ser por una deleción genómica de 2.7pb que incluiría al
exón 3 y no a un splicing alternativo, como se pensaba en un principio (2, 4). Esto induce cambios conformacionales en el DEC
que podría facilitar la activación inducida por el ligando del GHR. Estudios in Vitro, mostraron una mayor capacidad
transcripcional del d3-GHR comparada con fl-GHR (7).
Es decir, son dos transcripciones de ARNm, que difieren en la codificación del mismo, en uno contiene el exón 3 (fl-GHR) y en otro
falta (d3-GHR).
De la heterogeneidad de ambas isoformas resultan los genotipos homocigota para fl, homocigota para d3 y heterocigota fl/d3
para el GHR.
En la mayoría de los estudios que han examinado la frecuencia de distribución de estas isoformas de GHR en los controles
sanos, aproximadamente la mitad de los sujetos son homocigotos para la fl-GHR, y el polimorfismo d3-GHR se produce en el 3040% en estado heterocigoto y en el 10-20% en homocigoto (5).
Durante muchos años, el significado funcional de tales expresiones dismórficas se desconocía porque la afinidad de unión in vitro
de ambos (fl-GHR y d3-GHR) para GH 22-kDa, GH 20-kDa, GH placentaria (GHV), lactógeno placentaria, prolactina ovina, y
otros ligandos, parecía ser la misma (6).
Por lo tanto, cualquier diferencia funcional o biológica entre las dos isoformas del receptor debía proceder de diferencias en la
dimerización inducida por el ligando, la señal de transducción o el reciclaje de los receptores.
Más recientemente, experimentos en células de cultivo de fibroblastos cotransfectadas HEK 293 (Human Embryonic Kidney 293
cells) han demostrado que la transducción de señal inducida por GH es significativamente mayor a través de homo o
heterodímeros d3-GHR que a través de homodímeros fl-GHR (7). En este estudio, la diferencia en la activación de STAT5 de
células transfectadas llevando al menos un alelo d3-GHR comparadas con células homocigotas para el fl-GHR fue
particularmente evidente a mayores concentraciones de GH (3-50 ng/ml).
A partir de estudios que involucran niños nacidos pequeños para su edad gestacional (PEG) (7,8), niños con talla baja idiopática
(7), niñas con síndrome de Turner (8) y niños con severa deficiencia de GH (9), los cuales sugirieron que la presencia del
polimorfismo d3-GHR les confiere una mayor respuesta a la administración exógena de GH humana recombinante; si bien, otros
autores no han podido confirmar estos resultados (10, 11), se comenzó a evaluar qué es lo que ocurre con el GHR en pacientes
acromegálicos, su implicancia y significado en cuanto a la evolución y tratamiento.
GHR Y ACROMEGALIA
La acromegalia representa un estado de exceso de GH con un fenotipo variable, que no depende únicamente del grado de
hipersomatotropinemia.
El espectro clínico de la acromegalia varía desde una condición relativamente asintomática con lento y progresivo compromiso
acral, a un severo trastorno incapacitante, que incluye cefalea, artropatía, síndromes de compresión nerviosa, diabetes mellitus
(DM), hipertensión arterial (HTA) e incluso miocardiopatía, que finalmente compromete la expectativa y la calidad de vida.
En la mayoría, pero no en todos los pacientes, el fenotipo clínico se correlaciona con el grado de hipersecreción de GH y con el
resultante exceso de producción de IGF-1 (12).
Como con muchas otras enfermedades crónicas, los factores genéticos y ambientales juegan un rol en la variabilidad clínica del
fenotipo acromegálico.
Es en este sentido, que se comenzó a estudiar qué es lo que ocurría con el d3-GHR, a fin de determinar si tenía alguna relevancia
su evaluación; es decir, intentar dilucidar si pacientes con acromegalia que tienen el genotipo d3-GHR podrían tener una mayor
morbilidad clínica, entre otras cosas.
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Lo que se observó fue que el 50% de los pacientes acromegálicos tienen al menos un alelo d3 y estos pacientes, niveles de GH
más bajos para cualquier concentración de IGF-1 sérica comparadas con los portadores homocigotas de fl-GHR (13); y también
se asociaron a valores más bajos de GH después del tratamiento. En este sentido, se observó que la mayoría de los pacientes
que tenían cifras elevadas de IGF-I en presencia de valores de GH normalizados postcirugía eran portadores de al menos un
alelo d3. Casi el 40% de los pacientes portadores del alelo d3-GHR mostraron resultados de GH e IGF-1 discordantes luego del
tratamiento con SSA (análogos de somatostatina) (16).
Dicho de otro modo, la mayoría de los pacientes d3-GHR no parecerían mostrar concordancia en los niveles de GH e IGF-1. Esto
podría significar que, entre los pacientes portadores d3-GHR, hay diferente sensibilidad del GHR debido a factores desconocidos
o a diferencias en la sensibilidad a la GH.
En los individuos sanos, la prevalencia del polimorfismo representa alrededor del 50% de la población general (5). Estas
diferencias en la sensibilidad de hormona de crecimiento podrían ser compensadas por el ajuste en la secreción de GH.
Es decir, en personas sanas, el control normal de la retroalimentación negativa de la secreción de GH debe compensar las
diferencias en la sensibilidad de GH a nivel de tejido blanco, es este mecanismo de adaptación el que está claramente atenuado
en la acromegalia (14).
Así, en concentraciones de GH suprafisiológicas encontradas en la acromegalia, las diferencias en la señalización a través de la
isoforma de GHR pueden contribuir a la variable del fenotipo clínico visto en esta compleja enfermedad.
Tener un GHR “más sensible” podría explicar en parte, algunos casos inusuales de acromegalia con elevaciones séricas
menores de GH pero valores claramente anormales en los niveles IGF-1 (12). Del mismo modo, las diferencias en el genotipo
GHR podrían ser responsables de las discordancias postoperatorias en los niveles de GH e IGF-1 (15).
En este sentido, Bianchi y col, observaron que el polimorfismo de d3 fue capaz de influir en gran medida en la respuesta
bioquímica al tratamiento quirúrgico (Fig. 3). Los portadores d3-GHR mostraron niveles significativamente menores de GH en
relación con los fl-GHR, con similares niveles de IGF-I. Estos hallazgos concuerdan con la hipótesis de que, en presencia de
niveles de GH cercanos al valor normal, la “supersensibilidad” del GHR podría ser desenmascarada (16).
Por otra parte entonces, el alelo d3 contribuyó como variable independiente a disminuir los niveles de GH después de la cirugía
junto con los niveles GH prequirúrgicos.
Esto podría confirmar, una mayor relevancia clínica de la determinación de la isoforma d3 en la acromegalia, que podría llegar a
ser un predictor importante del resultado del tratamiento de la enfermedad (16).
Más aún, recientemente se asoció a los pacientes acromegálicos portadores de la isoforma d3 a una situación de mayor riesgo
para las complicaciones más graves de la enfermedad, así como un control bioquímico más difícil (17). Estos hallazgos avalan la
existencia de una subpoblación acromegálica con GHR “más sensibles” (Tabla 1).
Mercado y col.(17) encontraron que, los portadores d3-GHR tenían una prevalencia de DM entre el 44 y 47% (prevalencia
previamente reportada por el autor del 32% en población acromegálica general).
Más aún, los portadores d3-GHR están en mayor riesgo de ser diabético que los sujetos homocigotas para el genotipo fl-GHR.
Más sorprendente fueron los resultados del análisis multivariado según el cual la ausencia del exón 3 tanto homo como
heterocigota se asoció con una mayor probabilidad de no alcanzar IGF-I normal después del tratamiento tanto quirúrgico como
médico (17).
Según reportes de Bianchi y col., alrededor de un 20% de los pacientes con niveles elevados IGF-I después de la cirugía tienen
niveles de GH que podrían ser definidos como "normales" de acuerdo a consensos mundiales. Curiosamente, el 70% de estos
pacientes eran portadores del alelo d3, lo que sugiere que, aún niveles muy bajos de GH podrían mantener actividad biológica
significativa en presencia de un receptor "supersensible" (16).
Estos autores no encontraron asociación con formas más agresivas de enfermedad en aquellos pacientes con niveles más bajos
de GH sérica portadores d3-GHR como fue sugerido previamente (13, 17), lo cual podría ser debido a que la población estudiada
con niveles de GH muy elevados, podría enmascarar la sensibilidad diferente del receptor, si bien se observó una tendencia
hacia niveles de GH más bajos en los portadores d3-GHR.
Otro estudio más reciente (18) evaluó a 86 pacientes acromegálicos con polimorfismo d3-GHR y su impacto a largo plazo, en
pacientes con enfermedad ya en remisión, es decir curados.
Lo que se observó fue que el polimorfismo d3-GHR se asoció con una mayor prevalencia de pólipos adenomatosos colónicos y
dolicocolon. (Fig. 4). Los pacientes con al menos un alelo d3 presentaron una mayor prevalencia de osteoartritis, más
pronunciada en cadera.
La prevalencia de la otras comorbilidades asociadas con la acromegalia, tales como síndrome metabólico o fracturas vertebrales
y no vertebrales, no difiere entre los genotipos.
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Tampoco se halló efecto del polimorfismo a largo plazo en la DM tipo 2, esto concuerda con el hecho de estas comorbilidades
parecen ser complicaciones reversibles de la acromegalia luego del control bioquímico (19) (Tabla 2).
Como se mencionó anteriormente, Mercado y col (17) hallaron una mayor prevalencia de DM tipo 2 en pacientes con acromegalia
activa con el genotipo d3, lo cual podría explicarse por el hecho de que la DM tipo 2 es más frecuentemente observada en la
enfermedad activa, pero por otro lado es potencialmente reversible luego del control bioquímico de la enfermedad (19).
La HTA no mejora con el tratamiento exitoso de la acromegalia, por lo tanto podría ser considerada como una complicación
crónica de la enfermedad. En este sentido, no hubo efecto significativo del genotipo d3-GHR sobre su prevalencia; así como
tampoco sobre la DMO (densidad mineral ósea) (18).
Queda por aclarar si estos resultados son debidos a la excesiva actividad de la GH durante la enfermedad no controlada o si fue
debido al impacto del polimorfismo d3-GHR.
Por otro lado, trabajos recientes evaluaron si el polimorfismo d3 tenía alguna relevancia en el tratamiento con Pegvisomant
(PEG), análogo de GH obtenido mediante ingeniería genética con propiedades antagónicas a nivel del GHR.
Esto, como se mencionó anteriormente, es debido a que polimorfismos del gen GHR se han asociado con un aumento de la
capacidad de respuesta a la GH humana recombinante en pacientes pediátricos.
Se realizó un estudio con 19 pacientes acromegálicos tratados con Pegvisomant (PEG) para analizar si el d3-GHR podría influir
en la capacidad de respuesta a dicha terapia (20). Se reportó que el genotipo d3-GHR se asoció con un menor tiempo de
tratamiento para la normalización de IGF-1 y una disminución del 27% de la dosis de PEG requerida, de modo que sólo uno de los
nueve portadores del alelo d3 requirió una dosis de al menos 20 mg/d de PEG, en comparación con siete de los 10 del grupo flGHR (Fig.5); es decir, aquellos no portadores d3-GHR.
Esto sugiere que la presencia del genotipo d3-GHR podría hacer a estos pacientes "supersensibles" al PEG.
En otro estudio (21), se evaluaron 44 pacientes acromegálicos con enfermedad activa y resistencia a SSA. Los resultados
mostraron que d3-GHR se asocia con una mayor sensibilidad a la terapia de PEG en acromegálicos resistentes, en términos de
dosis más bajas requeridas y menos tiempo necesario para normalizar IGF-1 (Tabla 3).
El mecanismo de esta mayor sensibilidad al PEG en d3-GHR es esencialmente desconocido.
Varias hipótesis se podrían formular para explicar estos resultados. La explicación más intuitiva podría ser que los receptores d3
tienen una afinidad mayor por PEG, así como para GH nativa. Sin embargo, la unión de GH a las dos isoformas de GHR se ha
evaluado en varios estudios sin conclusiones definitivas (7). Una hipótesis alternativa podría ser que los pacientes que expresan
d3-GHR podrían tener una ventaja funcional en términos de dimerización del receptor o transducción de señal. Bloqueando un
receptor con propiedades funcionales mejoradas podría ser la hipótesis que conduce a una amplificación de la inhibición de
acción de PEG. Por otra parte, las diferencias en la habilidad de internalizar PEG también podrían explicar estos resultados. Por
último, en presencia de menores niveles circulantes de GH endógena, podrían ser necesarias dosis más bajas de PEG para
competir a nivel del receptor (20).
Los estudios experimentales han demostrado que la transducción de señal de GH a través de d3-GHR es de aproximadamente
un 30% superior que a través de fl-GHR (7), y estos datos experimentales han sido apoyados por estudios clínicos (17, 22).
Con respecto al fenómeno de escape, reportado previamente en el tratamiento con PEG, se observó que la dosis en la que
ocurrió dicho fenómeno fue menor en los pacientes d3-GHR (15 mg en el grupo d3-GHR vs 27 mg en el grupo fl-GHR, P 0,002)
(21). El mecanismo de este fenómeno de escape no se entiende claramente, en este estudio la taquifilaxia relacionada con
anticuerpos anti-PEG había sido descartada previamente en el tratamiento a corto plazo con PEG (23), aunque la taquifilaxia a
largo plazo o el aumento de los niveles de proteínas de unión a GH podrían competir con PEG por el GHR y podrían
hipotéticamente ser factores contribuyentes (21).
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CONCLUSION
En la acromegalia, varios factores que no están claramente identificados podrían modular la expresión fenotípica de la
hipersecreción de GH en términos de presentación clínica y/o bioquímica, además de intervenir en su evolución posterior.
Estos trabajos presentados demuestran la importancia del genotipo del GHR, no sólo para determinar la evolución clínica de
aquellos pacientes que lo poseen, sino que además su evaluación podría ser de utilidad para individualizar la terapia óptima en
cada paciente; es decir, podría ser un factor predictivo para decidir tanto la droga inicial así como la dosis requerida, identificando
rápidamente a los pacientes más sensibles al PEG, evitando de esta manera, la sobredosificación.
Por otro lado, el genotipo d3-GHR correlaciona en algunos estudios, con una mayor prevalencia de complicaciones a largo plazo,
es decir con enfermedad más agresiva y de dificultoso control.
Sin embargo, es incierto si el screening de todos los pacientes antes del tratamiento será clínicamente relevante ya que las
modalidades de tratamiento que se emplean en la actualidad permiten un control bioquímico en gran parte de los pacientes,
independientemente del genotipo GHR.
Como se deja entrever, se requerirán más estudios, preferentemente prospectivos, para determinar su verdadero impacto
clínico.
Así, el mayor entendimiento de la enfermedad abrirá probablemente un abanico de posibilidades y podría constituir una nueva
concepción en la evaluación de esta patología.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres Marcelo Vitale y Alberto Chervin por haberme dado la posibilidad de participar del curso, por la generosidad y
dedicación en que brindan sus conocimientos.
A la Dra Amelia Rogozinski no sólo por su aporte académico sino por estar siempre presente.
BIBLIOGRAFIA
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APENDICE
GRAFICOS Y TABLAS
Figura 1. Receptor de hormona de crecimiento (GHR).
Modelo de la activación de GH de la tirosin kinasa JAK2. La unión de GH a dos receptores
de GH aumenta la afinidad de cada receptor a JAK2. Los dos receptores asociados a
moléculas JAK2 están muy cerca, de modo que cada JAK2 puede fosforilarse activando la
tirosina de la otra molécula JAK2. Luego de activada JAK2 se fosforila a sí misma y al
dominio citoplasmático del receptor de GH en tirosina. Estos fosfotirosinas dentro del
receptor de GH y JAK2 forman los sitios de unión para las proteínas de señalización.
GH, hormona de crecimiento; GHR, receptor de la hormona de crecimiento; JAK2, Janus
kinasa 2; P, fosfato.
Williams Textbook of Endocrinology. 2007. 11th Edition. Chapter 8: Anterior Pituitary.
Shlomo Melmed and David Kleinberg (1).
Figura 2. Modelo que representa los intermediarios de la señalización intracelular inducida
por la unión de la hormona de crecimiento (GH) con el receptor de GH (GHR). ERKS, kinasa
reguladora de señal extracelular; GRB, receptor del factor de crecimiento de la proteína de
unión; JAK, Janus kinasa; IRS, sustrato receptor insulina; MAP, protein kinasa activada por
mitógenos; MEK, MAPK-ERK kinasa; PKC, protein kinasa C; SHP-2, proteína tirosina
fosfatasa; SOC, supresores de la señalización de citocinas; STAT, transductor de la señal y
activador de la transcripción.
Williams Textbook of Endocrinology. 2007. 11th Edition. Chapter 23: Normal and Aberrant
Growth. Edward O. Reiter and Ron G. Rosenfeld (1).
FIG. 3. A. Niveles de GH de 84 pacientes acromegálicos al diagnóstico y después de la
neurocirugía de acuerdo al haplotipo GHR. La línea de puntos horizontal representa niveles
de 2ng/dl de GH. Todos los pacientes tenían niveles elevados de IGF-1 para sexo y edad
después de la cirugía.
B. Niveles de GH de 84 pacientes acromegálicos después de la neurocirugía tratados con
SSA, de acuerdo al haplotipo GHR. La línea de puntos horizontal representa niveles de
2ng/dl de GH.
pacientes con IGF-1 aún elevada;
pacientes con IGF-1 normalizada después de SSA (16).
Los valores están expresados como media +/- SD (rango). NS, no significativo (17).
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FIG. 4. La prevalencia (%) de enfermedad colónica diverticular, dolicocolon y
pólipos colónicos a largo plazo luego de curada la acromegalia en diferentes
genotipos d3-GHR. Los datos fueron analizados por regresión binaria, con ajuste
por edad, sexo, BMI, duración de enfermedad activa, niveles de GH e IGF-I
pretratamiento, duración de la remisión, prevalencia de insuficiencia pituitaria y
modalidades de tratamiento.
NS, no significativo (18).
TABLE 2. Componentes del síndrome metabólico en acromegalia
en pacientes wt-wt y d3-GHR.
Los datos fueron analizados con ANOVA, ajustados por edad,
sexo, BMI, duración de enfermedad activa, niveles de GH e
IGF-1 pretratamiento, duración de remisión, prevalencia de
insuficiencia pituitaria y modalidades de tratamiento (18).
Fig. 5. Media de IGF-1 sérica (a) y dosis de PEG (b) basal y
durante el tratamiento con PEG en pacientes acromegálicos
subdivididos de acuerdo al genotipo GHR.
Grupo fl: fl-GHR, grupo d3: d3-GHR.
* P< 0.05 vs d3 (20).
TABLE 3. Respuesta a la terapia con PEG de acuerdo al
genotipo GHR.
Los datos están expresados como números de pacientes
(porcentaje) o media +/- SD.
a. Tres pacientes fueron excluidos por pobre compliance o
seguimiento incompleto.
b. De 33 pacientes, quienes normalizaron IGF-1 durante el
tratamiento con PEG (21).
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Preguntas FASEN
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Nº7
1.- La neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo I, o síndrome de Wermer asocia:
a.- Tumores hipofisiarios, hiperparatiroidismo y síndrome de Zollinger-Ellison.
b.- Hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides.
c.- Hiperparatiroidismo, cáncer microcítico de pulmón y tumor carcinoide.
d.- Insulinoma, tumor de células claras renal y hepatocarcinoma.
e.- Carcinoma medular de tiroides, insulinoma y glioblastoma.
2.- Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a una paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm
recibe el siguiente informe definitivo por parte del anatomopatólogo: “patrón folicular muy celular sin invasión
capsular que invade los vasos sanguíneos y nervios adyacentes”. Señale la respuesta correcta:
a.- Como no existe invasión capsular no es conveniente realizar más cirugía.
b.- El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico.
c.- Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía.
d.- El informe permite descartar un carcinoma papilar con total seguridad en el tiroides remanente.
e.- La medición de la calcitonina plasmática nos permitirá diferenciar entre un carcinoma papilar y folicular.
3.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la enfermedad de Graves?:
a.- Su causa es desconocida.
b.- Se caracteriza por hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía.
c.- Es más frecuente en la mujer que en el varón.
d.- No existe predisposición familiar.
e.- Es la causa más frecuente de hipertiroidismo.
4.- Una de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto al cáncer diferenciado de tiroides:
a.- El carcinoma papilar es un tumor derivado del epitelio folicular generalmente encapsulado, y con alta frecuencia de
diseminación hematógena.
b.- El carcinoma folicular es un tumor diferenciado de tiroides, habitualmente unicéntrico y en el que la afectación de los
ganglios linfáticos es poco frecuente.
c.- El carcinoma papilar es el cáncer más frecuente del tiroides y su pronóstico es mejor que el de carcinoma folicular.
d.- La PAAF permite diagnosticar el carcinoma papilar de tiroides pero no suele ser de utilidad en el diagnástico del
carcinoma folicular de tiroides.
e.- El carcinoma papilar de tiroides es más frecuente en zonas ricas en yodo mientras que el carcinoma folicular de tiroides
es más frecuente en zonas con déficit del mismo.
5.- Señale la respuesta FALSA referido a la Tiroiditis subaguda (de Quervain):
a.- Los Antiinflamatorios no esteroideos son un pilar del tratamiento.
b.- Los B-bloqueantes son útiles si existe tireotoxicosis.
c.- Cuando existen síntomas importantes, locales o sistémicos, es útil añadir corticoides.
d.- El Propiltiouracilio y otros antitiroideos deben usarse si existe tirotoxicosis.
e.- La velocidad de sedimentación globular es característicamente normal.
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6.- Respecto a la insuficiencia suprarenal primaria NO es cierto que:
a.- La infección por citomegalovirus afecta habitualmente a las glándulas suprarrenales produciendo la llama adrenalitis
"necrosante".
b.- La insuficiencia suprarenal de los pacientes con SIDA se manifiesta frecuentemente en forma de insuficiencia suprarrenal
aguda grave.
c.- La astenia es el síntoma principal.
d.- Afecta igualmente a ambos sexos.
e.- Cuando la destrucción de las glándulas es rápida, como en la hemorragia suprarrenal bilateral, no suele haber
hiperpigmentación.
7.- En relación con el hiperaldosteronismo primario ¿cuál de estas afirmaciones NO es correcta?:
a.- Ocasionalmente son tumores bilaterales.
b.- Es característica la presencia de hipertensión e hipokalemia.
c.- El tratamiento médico se realiza con espironolactona.
d.- A pesar de su condición benigna, el tratamiento ideal es quirúrgico independientemente del tamaño o de que la lesión
sea unilateral o bilateral.
e.- la relación entre la aldosterona y la reinba está alterada.
8.- En el diagnóstico del síndrome de Cushing endógeno:
a.- La ACTH debe estar elevada para confirmar el diagnóstico.
b.- Debe confirmarse una falta de supresión del cortisol tras dexametasona.
c.- El cortisol mantiene su ritmo circadiano pero a un nivel más alto que el normal.
d.- El cortisos libre en orina es menos útil para el diagnóstico que el cortisol basal en sangre.
e.- El tamaño normal de las glándulas suprarrenales en una TAC abdominal descarta el diagnóstico.
9.- En la relación a la diabetes tipo 2:
a.- Los anticuerpos anti-decarboxilasa del ácido glumático son un marcador precoz de la enfermadad.
b.- Los virus son capaces de iniciar el proceso de destrucción de la célula beta propio de la enfermedad.
c.- No existe alteración en la secreción de la insulina.
d.- Existe un aumento en la producción hepática de glucosa en ayunas y postingesta.
e.- No existe resistencia a la insulina.
10.-Un paciente de 76 años es ingresado con una masa pulmonar y una cifra de calcio sérico de 16mg/dl.
¿Cuál es la primera media terapéutica a adoptar?:
a.- Pamidronato intravenoso
b.- Alendronato oral.
c.- Furosemida.
d.- Cacitonina.
e.- Suero salino
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Reglamento de Publicaciones
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trabajo por orden de aparición. Para las abreviaturas de las citas se seguirá el siguiente orden:
Revistas: a) el número de orden de aparición, b) apellido completo e iniciales de los 5 primeros autores
seguido de y col , c) título del trabajo en el idioma original, d) abreviatura de la revista según las
recomendaciones del World List of Scientific Periodicals, e) volumen,f) página inicial y final , g) año.
Ejemplos: Hofmann, C.;Lorenz,K.; Braithwaite,S.S.y col. Altered gene expresion for tumor necrosis factor-alpha and its
receptors during drug and dietary modulation of insulin resisance.Endocrinology 134 : 264-270. 1994.
Libros: a) autor o autores, b) Titulo de la Obra, c) editorial, d) Lugar de impresión, e) año
.Si se trata de un capítulo de un libro a) autor del capitulo, c) Titulo del trabajo d) Título del libro, e) editor del libro, f)
editorial, g) lugar de impresión, h) página inicial del capitulo i) año.
Ejemplo: Catt,KJ.;Dufau,M.L..Gonadotropic hormones: biosynthesis, sectretion,receptors and actions. En Reproductive
Endocrinology( Third Edition). Yen , S.S.C.;Jaffe,R.B..W.B.SaundersCompany, Philadelphia.USA,pag 105.1991.
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consideran como trabajos de casuística aquellos que efectúen conclusiones sobre los resultados del estudio
clínico, de laboratorio o terapéutico.
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de una nueva fisiopatología, nuevas conductas terapéuticas, resultados y evolución, etc. Se realizará un
comentario final del caso y su posición frente a la literatura internacional.
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de una rápida comunicación .Seguirán los lineamientos de los trabajos originales, aunque mas acortados por
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editorial, para su publicación. Seguirán los lineamientos generales del resto de los trabajos, aunque por sus
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