calidad hospital militar central nit: 830.040.256-0

HOSPITAL MILITAR CENTRAL MANUAL: CALIDAD
OFICINA : ASESORA DE PLANEACIÓN
PROCESO: DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI
CÓDIGO: DE-CLDD-MN-01
FECHA DE EMISIÓN: 22-04-2016
VERSIÓN: 03
PÁGINA 1 de 34
HOSPITAL MILITAR CENTRAL
NIT: 830.040.256-0
ÍNDICE
1.
2.
3.
4.
JUSTIFICACION. ............................................................................................................................................................................................................................. 3
ALCANCE. ........................................................................................................................................................................................................................................ 3
PROPOSITO. ................................................................................................................................................................................................................................... 3
OBJETIVOS...................................................................................................................................................................................................................................... 4
4.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................................................................................................... 4
4.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................................................................................................................... 4
5. MARCO DE REFERENCIA. .............................................................................................................................................................................................................. 4
5.1 MARCO LEGAL COLOMBIANO. ........................................................................................................................................................................................ 4
5.2 MARCO LEGAL INSTITUCIONAL “HOSPITAL MILITAR CENTRAL” .................................................................................................................... 5
5.3 RAZON SOCIAL ..................................................................................................................................................................................................................... 5
5.4 RESEÑA HISTORICA ........................................................................................................................................................................................................... 5
5.5 LOCALIZACION .................................................................................................................................................................................................................... 7
5.6 ESTRUCTURA FUNCIONAL ............................................................................................................................................................................................... 7
6. DISPOSICIONES GENERALES ....................................................................................................................................................................................................... 8
6.1. ALINEACION ESTRATEGICA .......................................................................................................................................................................................... 8
6.2. ESTRUCTURA DOCUMENTAL ......................................................................................................................................................................................... 9
6.3. AMBIENTE ETICO ............................................................................................................................................................................................................. 10
6.4. POLITICAS ......................................................................................................................................................................................................................... 11
6.4.1. Políticas de Operación ................................................................................................................................................................................................... 12
6.5 POLÍTICA DE CALIDAD ................................................................................................................................................................................................... 13
6.6 PLATAFORMA ESTRATEGICA ......................................................................................................................................................................................... 13
6.7 OBJETIVOS ESTRATEGICOS .......................................................................................................................................................................................... 14
6.8 MAPA DE PROCESOS ........................................................................................................................................................................................................ 17
6.9 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL ................................................................................................................................................................................ 19
6.10 ADMINISTRACION DEL RIESGO ............................................................................................................................................................................... 19
6.11 EXCLUSIONES DE LA NTCGP:1000:2009 .............................................................................................................................................................. 20
6.12 REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN ...................................................................................................................................................................... 20
6.13 INTERPRETACIÓN DE LA NORMA TÉCNICA DE CALIDAD DE LA GESTIÓN PÚBLICA (NTCGP: 1000:2009) ..................................................... 20
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ÍNDICE
6.14 INTERPRETACIÓN DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD: SOGC ......................................................................... 30
7. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................................................................................................ 32
8. ANEXOS ........................................................................................................................................................................................................................................ 32
9. CONTROL DE CAMBIOS .............................................................................................................................................................................................................. 33
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1. JUSTIFICACION.
Estructurar un Sistema de Gestión de la Calidad basado en procesos, con un enfoque centrado en los pacientes, que permita el mejoramiento continuo de los
servicios y procesos de salud del Hospital Militar Central, con el fin de garantizar una atención segura y la satisfacción de nuestros usuarios.
Delinear un Sistema de Gestión de Calidad, alineado al Sistema Obligatorio de Gestión de Calidad en Salud (SOGC), dado que de conformidad a lo establecido
en el Decreto 1011 del 2006, el HOSPITAL MILITAR CENTRAL, se acogió en forma voluntaria a este sistema, mediante la inscripción en el registro especial
de prestadores, lo que implica necesariamente articular todos los sistemas de calidad al SOGC y lo que es más importante, enfocar todas las estrategias de
calidad hacia el paciente.
Calidad en la atención en salud, implica la prestación de servicios a los pacientes de manera equitativa, accesible, oportuna y con un nivel técnico científico
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, costos y minimizando los riesgos derivados de la intervención en salud, para lograr la satisfacción de
los usuarios. Esta, que es la definición de calidad establecida en el decreto 1011 del 2006, es el objetivo de los 4 componentes del sistema y en todos ellos, la
seguridad y la mitigación de los riesgos hacia el paciente, se constituye como la estrategia prioritaria para alcanzar las metas y las herramientas para la
implementación delineadas en el presente manual.
Estructurar un sistema de Gestión de calidad que articule el SOGC con el Modelo Estándar de control interno, de tal manera que permita igualmente consolidar
todos los lineamientos, políticas, normas y disposiciones internas para direccionar la operación de la entidad en todos sus procesos hacia el logro de sus
objetivos. Lo anterior dado que el Hospital Militar Central, en cumplimiento al Decreto Único Reglamentario 1083 del 2015 “Por el cual se Expide el Decreto
Único Reglamentario del Sector de Función Pública”, como herramienta de control y gestión institucional, dando cumplimiento a lo establecido en este.
2. ALCANCE.
Desde la alineación del Plan Estratégico contemplando la descripción del modelo de operación por procesos a través del Sistema Integrado de Gestión del y sus
políticas de operación del Hospital Militar Central, que permitan el control, seguimiento y mejoramiento continuo.
3. PROPOSITO.
El presente Manual define las herramientas del Sistema de Gestión de Calidad y la interrelación de los procesos Institucionales, con base en el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en salud, delineado por el Decreto 1011 del 2006, Decreto Único Reglamentario 1083 del 2015, Ley 1712 del 2014, la Norma
Técnica de Calidad de la Gestión Pública NTCGP 1000:2009, y Modelo Estándar de Control Interno MECI: 2014, en aras de propender y generar al interior de
la Institución mejoramiento continuo.
El manual permite igualmente dar a conocer los lineamientos base de la operación de la entidad desde los planteamientos estratégicos, para garantizar el
cumplimiento de la misión, visión y objetivos institucionales.
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4. OBJETIVOS.
4.1 OBJETIVO GENERAL
Dar a conocer la estructura del Sistema de Gestión del Hospital Militar Central, como una herramienta estratégica para el mejoramiento continuo de sus
procesos al igual que el de su eficiencia, eficacia y efectividad en sus interacciones, desplegando las directrices consagradas en las políticas institucionales.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS






Dar a conocer las políticas, normas y disposiciones internas que permiten la operación de la entidad.
Difundir el modelo de operación por procesos de la entidad, los objetivos, propósitos, acciones de mitigación de riesgo y controles de los procesos
institucionales.
Suministrar información del Sistema de Gestión Integral de Calidad.
Dar a conocer la política y objetivos de calidad que sustentan el Sistema.
Identificar la interrelación de los procesos de la Institución, haciendo énfasis en los procesos de atención en salud.
Dar información sobre el despliegue del ciclo PHVA en la estructura por procesos de la Institución q u e favorecerá el Mejoramiento
Continuo.
5. MARCO DE REFERENCIA.
5.1 MARCO LEGAL COLOMBIANO.
La Normatividad aplicable al Sistema Integrado de Gestión del Hospital Militar Central, se enmarca en las siguientes normas:
 Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras
disposiciones.
 Ley 872 de 2003, Por la cual se crea el sistema de Gestión de la Calidad en la rama ejecutiva del poder público y en otras entidades prestadoras de
servicio.
 Decreto 1599 de 2005, por el cual se adoptan el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano.
 Decreto 1011 del 2006, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
 Resolución 1446 del 2006. Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
 Decreto 4295 del 2007, por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003.
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5. MARCO DE REFERENCIA.
 Decreto 943 de 2014, Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno.
 Decreto 2482 de 2014, Por el cual se establece los lineamientos generales para la integración de la planeación y la gestión.
 Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP: 1000 del 2009 Contiene los lineamientos para implementar un Sistema de Gestión de
Calidad.
 Modelo Estándar de Control Interno MECI: 2014.
 Decreto Único Reglamentario 1083 del 2015, Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector de Función Pública.
 Ley 1712 del 2014. Por medio de la cual se crea la Ley de Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional y se dictan otras
disposiciones.
 Resolución 256 de 2016. Por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de Información para la Calidad y se establecen los
indicadores para el monitoreo de la calidad en salud.
5.2 MARCO LEGAL INSTITUCIONAL “HOSPITAL MILITAR CENTRAL”
De igual manera se define la normatividad aplicable en relación a las actividades que desarrolla el Hospital Militar Central en el Nomograma. El cual puede ser
consultado en la página web de la entidad, link transparencia.
5.3 RAZON SOCIAL
La Ley 352 de 1997, en el Título IV, Artículo 40, define la naturaleza jurídica de la Unidad Prestadora de Servicios Hospital Militar Central, que se organizó como
un establecimiento público del orden nacional, adscrito al Ministerio de Defensa Nacional, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa
y, de acuerdo con el Artículo 41, como parte integrante del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares. El Hospital Militar Central tiene como objeto la
prestación de los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios de dicho Subsistema, que se encuentran ubicados en todo el territorio nacional. Mediante el
proceso de referencia y contrarreferencia, presta atención preferencialmente a los pacientes de mayor complejidad.
5.4 RESEÑA HISTORICA
Sus inicios fueron entre los años 1911 y 1914 bajo la estructura física, médica, paramédica y administrativa de la que hoy es la Clínica de Marly.
Se oficializó por medio del Decreto 214 de febrero 28 de 1911, firmado por el entonces presidente de la República Carlos Restrepo E. y su Ministro de Guerra
Mariano Ospina, siendo designado como primer Director el jefe de la sección de Sanidad del Ministerio de Guerra, Doctor Carlos Putman. Estos actos
constituyeron la primera época de la historia y se denominó Hospital Militar Central de Marly.
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5. MARCO DE REFERENCIA.
En la década de los años 30, durante el conflicto armando con el Perú, para atender las tropas que fueron heridas en combate y los soldados afectados por
enfermedades tropicales, sé vio la necesidad de crear un Centro de Salud cercano al sitio de operaciones y para tal efecto, se escogió el corregimiento de
Florencia (Caquetá), sector denominado Venecia. A este centro se le denomino Hospital Militar Central de Venecia y corresponde a la segunda época de la
institución.
Posteriormente en el año de 1932 el Coronel Medico Jorge Esguerra López consiguió que el gobierno nacional destinara unas instalaciones construidas con otro
fin, al sur-oriente de la ciudad en el sector de San Cristóbal, con fines hospitalarios para atender al personal militar y a sus beneficiarios, y fue así como en el
año de 1937 comenzó a funcionar en su tercera época el Hospital Militar Central.
En 1949, la Junta Asesora del Ministerio de Guerra presentó al Presidente de la República, Doctor Mariano Ospina Pérez el concepto favorable sobre el
proyecto del más grande Centro Asistencial en Latinoamérica, para la atención de los miembros de las Fuerzas Militares y sus beneficiarios, impulsado por el
señor Coronel médico Miguel Gómez Archila, por ese entonces Director de Sanidad del Ejercito. Así fue como el 10 de Octubre de 1952 durante el periodo
constitucional del presidente Doctor Laureano Gómez y en el gobierno del designado a la Presidencia Señor Doctor Roberto Urdaneta Arbeláez, siendo Ministro
de Guerra el Doctor José María Bernal, se dio inicio a las obras de este nuevo Hospital Militar Central, ordenadas por el Decreto extraordinario No. 03883 del 9
de Diciembre de 1949.
Durante los años siguientes se adelantó su construcción con gran empeño y voluntad de servicio por parte de los gobiernos del doctor Roberto Urdaneta
Arbeláez y del General Gustavo Rojas Pinilla y finalmente fue inaugurado solemnemente el 25 de abril de 1962 por el Señor Doctor Alberto Lleras Camargo,
siendo Ministro de Guerra el señor General Rafael Hernández Pardo. En un edificio de trece pisos, con tres triángulos cada uno y tres sótanos.
El 16 de agosto de 1979 se inician los trabajos de construcción de la sede de la Escuela Militar de Medicina.
En el año 1980 por decreto ley No.84 del 23 de enero artículo 2 determina que la "Escuela Militar de Medicina" dependiente del Hospital Militar Central
Funcionará agrupada a una unidad administrativa especial adscrita al Ministerio de Defensa Nacional con patrimonio independiente y autonomía administrativa.
En el transcurso del tiempo, se han construido edificaciones en los predios del hospital, tales como: El edificio "Fe en la causa ", construido en 1985, tiene un
área de 2.263 m2, destinado a los servicios de ortopedia, terapias, consulta cirugía plástica, medicina física y rehabilitación, prótesis y amputados.
El edificio de "Mantenimiento" construido en 1994 con área de 911 m2, para las oficinas de ingeniería, mantenimiento y sus respectivos talleres. El edificio
"Imágenes diagnosticas " construido en 1994 con un área aproximada de 2.273 m2, para instalaciones de radiología, imagenología, odontología y medicina
nuclear. El edificio de oncología construido en 2005, destinado a prestar los servicios de radioterapia.
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5. MARCO DE REFERENCIA.
5.5 LOCALIZACION
El Hospital Militar Central funciona desde 1962 en la sede ubicada en la Transversal 3 No 49-00, al nororiente de la ciudad de Bogotá, limitando al norte con los
barrios Bosque Calderón y la Salle, al oriente con la avenida circunvalar y los cerros orientales, por el sur con el Barrio Cataluña y la carrera séptima y por el
sur- occidente con la Universidad Javeriana.
5.6 ESTRUCTURA FUNCIONAL
El Hospital Militar Central, ha definido su estructura funcional, la cual fue adoptada por el Decreto 4780 del 2008 y se definieron los grupos internos de trabajo
mediante Resolución 1080 del 2014 y adición Resolución 1282 del 2015. La anterior información puede ser consultada en la intranet institucional.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
6.1. ALINEACION ESTRATEGICA
El Hospital Militar Central – Oficina Asesora de Planeación lidera el
diseño, implementación y mejoramiento en el tiempo del Sistema
Integrado de Gestión el cual da cumplimiento a la siguiente
normatividad:
 Manual de Acreditación en salud ambulatorio y hospitalario
 Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
 Sistema de Gestión de Calidad NTGCP 1000:2009
 Decreto Único Reglamentario del Ministerio de las Tecnologías de
Información y las Comunicaciones N° 1078 de 2015 (Gobierno en
Línea, FURAG Formulario Único Reportes Avances de la Gestión)
 Decreto Único Reglamentario del Sector Presidencia
República N° 1081 de 2105 (Transparencia)
de la
 Decreto Único Reglamentario del Departamento Administrativo de
la Función Pública N° 1083 de 2015 (MECI Modelo Estándar de
Control Interno – SISTEDA Sistema de Desarrollo Administrativo,
Plan Anticorrupción)
El Código de Ética y Buen Gobierno de la entidad contiene los
principios valores y políticas institucionales, está alineado con el
Direccionamiento Estratégico y a su vez el direccionamiento
estratégico está armonizado con las políticas de operación que se
traducen en los procesos caracterizaciones, procedimientos y demás
documentación que soporta el sistema integrado de gestión.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
6.2. ESTRUCTURA DOCUMENTAL
La estructura documental establecida para el Sistema Integrado de Gestión del Hospital Militar Central, enmarca una interrelación entre el nivel
estratégico, táctico y operativa permitiendo así desplegar las políticas en objetivos estratégicos y específicos y estos a su vez se materializan en los
procesos que permiten consolidar la operación de la entidad.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
La documentación y la implementación de la misma se realiza teniendo en cuenta los principios de autorregulación (la entidad a través de los
documentos establece la operación), autocontrol (a través de auditorías internas evalúa adherencia y cumplimiento de procedimientos y lineamientos
internos), autogestión (los documentos son dinámicos, es decir se mejoran y actualizan en el tiempo teniendo en cuenta normatividad).
6.3. AMBIENTE ETICO
Mediante el Código De Ética y Buen Gobierno, el hospital establece los lineamientos éticos de la institución, definiendo, valores, principios y políticas para el
desarrollo de las acciones de los funcionarios de la entidad.
Principios

El interés general, prevalece sobre el interés particular.

El cuidado de la vida en todas sus formas es un imperativo.

Servir a los usuarios y sus familias con equidad y dignidad humana.

Rendir cuentas a la sociedad de recursos utilizados y resultados de la gestión.

La administración de los recursos públicos deberá proceder con austeridad, eficacia, eficiencia y efectividad.
Valores
El personal del Hospital Militar debe realizar su trabajo aplicando los siguientes valores:

Compromiso: Disposición para asumir como propios los objetivos estratégicos de la organización a la cual pertenece.

Respeto: Mostrar aprecio y cuidado a las demás personas, reconociendo su dignidad, creencias, tradiciones y derechos.

Lealtad: Fidelidad en el trato o en el desempeño de su cargo.
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6. DISPOSICIONES GENERALES

Transparencia: Claridad y honestidad en el cumplimiento de las funciones Institucionales

Humanización: Brindar trato cálido, comprensivo, respetuoso y oportuno, así como atención rápida y accesible a los usuarios del Hospital.

Trabajo en Equipo: Coordinación e integración de esfuerzos para brindar atención que logre el bienestar integral del Usuario.

Austeridad: Optimización y control de los recursos económicos con los que cuenta el Hospital Militar Central.
6.4. POLITICAS
El Hospital Militar Central cuenta con Políticas Institucionales las cuales
son aprobadas por el Director del Hospital Militar y son los lineamientos
que adopta la entidad frente a los requisitos establecidos en la
normatividad legal vigente. Estas Políticas Institucionales están
armonizadas con el Plan Estratégico 2015- 2018 y con los procesos caracterizaciones de la Entidad.
A su vez, el Hospital Militar también tiene Políticas de Operación,
armonizadas con las Políticas Institucionales y son las que permiten
ejecutar la operación de la entidad. Se encuentran contenidas en el
presente Manual de Calidad.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
6.4.1. Políticas de Operación
Las políticas de operación (véase anexo 1) se han establecido en las caracterizaciones de procesos y subprocesos dado que éstas presentan las
características que a continuación se describen y las cuales dan cumplimiento a lo establecido en el Manual Técnico Modelo Estándar de Control Interno para
el Estado Colombiano MECI 2014:
 Permiten conocer la operación interna de la entidad.
 Presentan la interacción entre procesos y subprocesos.
 Coadyuvan a documentar, puesto que permiten identificar que actividades operativas requieren mayor nivel de detalle en su descripción de
ejecución, para ser complementadas a través de guías, protocolos procedimientos, instructivos.
 Definen actividades, límites y alcance de cada uno de los procesos y subprocesos.
 Las actividades de las caracterizaciones han sido marco de referencia para definir el mapa de riesgo por proceso y subproceso de la entidad.
 Permiten realizar un análisis del contexto en que se lleva a cabo un proceso y presenta su objetivo o propósito.
 Permiten identificar los insumos que requiere un proceso para poder transformarlos a través de la ejecución de actividades y posteriormente generar
su producto y/o servicio.
 Permiten identificar los productos y/o servicios que genera un proceso.
 Establecen acciones asociados a los procesos y subprocesos.
 Determinan los parámetros de medición del desempeño a través de la definición de indicadores.
 Reflejan la operación cotidiana y permite responder por la ejecución de procedimientos.
 Están alineadas al Plan Estratégico 2015-2018, tal como se presenta en el numeral 6.6.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
6.5 POLÍTICA DE CALIDAD
El Hospital Militar Central, adopto como política de calidad “Prestar servicios centrados en el usuario y sus familias, basado en procesos eficaces, eficientes y
efectivos con soporte tecnológico y del conocimiento a través del personal comprometido con el mejoramiento continuo de la organización.”
6.6 PLATAFORMA ESTRATEGICA
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6. DISPOSICIONES GENERALES
6.7 OBJETIVOS ESTRATEGICOS
El Hospital Militar Central – Oficina Asesora de
Planeación, desarrolla un Plan Estratégico por un periodo
de cuatro años que corresponde al periodo presidencial;
este Plan Estratégico está alineado con el Plan Nacional
de Desarrollo establecido en la Ley 1753 de 2015 “Por la
cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018
*Todos por un Nuevo País* “, así mismo se alinea con la
Guía de Planeamiento Estratégico emitida por el
Ministerio de Defensa Nacional y con las políticas
establecidas por el Grupo Social y Empresarial del Sector
Defensa (GSED). La alineación específica puede ser
consultada en la cartilla del Plan Estratégico Hospital
Militar Central 2015-2018.
Para hacer seguimiento al Plan Estratégico 2015-2018, el
Hospital Militar – Oficina Asesora de Planeación lidera la
definición Plan de Acción Anual, el cual está compuesto
por indicadores y actividades que permiten dar el
cumplimiento a los objetivos; con una frecuencia
cuatrimestral se retroalimenta su avance y resultado con
el nivel directivo.
El Plan Estratégico 2015-2018 también está armonizado
con la política de calidad definida en la entidad “Prestar
servicios centrados en el usuario y sus familias, basado
en procesos eficaces, eficientes y efectivos con soporte
tecnológico y del conocimiento a través del personal
comprometido con el mejoramiento continuo de la
organización.”
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6. DISPOSICIONES GENERALES
A continuación se presenta la alineación de la política de calidad, la cual hace parte del Código de Ética y Buen Gobierno, con el Plan Estratégico 2015-2018:
ALINEACIÓN DE LA POLÍTICA DE CALIDAD CON EL PLAN ESTRATÉGICO 2015 - 2018
POLÍTICA DE
CALIDAD
Prestar servicios
centrados en el
usuario y sus familias
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
1. Asegurar la prestación de los servicios
de salud con seguridad, oportunidad
y humanización
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.1 Brindar un servicio oportuno
1.2 Ofrecer un servicio Seguro
1.3 Ser un hospital más humano
1. Asegurar la prestación de los servicios
de salud con seguridad, oportunidad y
humanización
1.4 Lograr “SIG” la habilitación y
acreditación el salud
2. Ser líder en educación e investigación
científica en el país
2.1 Ser un centro de investigación
2.2 Ser un hospital universitario
acreditado
3.1
Optimizar
presupuestal
Basado en procesos
eficaces, eficientes y
efectivos
la
3.Asegurar la sostenibilidad financiera
3.2 Optimizar los ingresos
cadena
PROCESOS - CARACTERIZACIONES
Urgencias
Consulta Externa
Hospitalización
Cirugía
Farmacia
Apoyo diagnóstico
Apoyo Terapéutico
Todos los procesos liderados por el
proceso de Planeación
Gestión del Conocimiento
Planeación
Gestión Financiera
Adquisición de Bienes y Servicios
Gestión Financiera
Gestión Jurídica
Urgencias
Consulta Externa
Hospitalización
Cirugía
Farmacia
Apoyo diagnóstico
Apoyo Terapéutico
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6. DISPOSICIONES GENERALES
4.Optimizar la capacidad instalada
POLÍTICA DE
CALIDAD
Con soporte
tecnológico
Conocimiento a través
del personal
comprometido
4.1 Fortalecer la gestión ambiental
Gestión ambiental
ALINEACIÓN DE LA POLÍTICA DE CALIDAD CON EL PLAN ESTRATÉGICO 2015 - 2018
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
PROCESOS - CARACTERIZACIONES
4.Optimizar la capacidad instalada
5.Consolidar la transformación cultural y
organizacional
4.4 Mejorar los procesos de
soporte logístico
4.2 Fortalecer y mantener la
infraestructura y equipo
4.3
Promover
el
desarrollo
tecnológico
5.1 Implementar un modelo de
gestión por competencias
5.2 Fomentar la salud ocupacional
en el trabajo
5.3 Mejorar la imagen corporativa
Servicios Logísticos
Infraestructura y equipo
Tecnología Informática
Gestión Humana
Gestión Gerencial y Direccionamiento
Gestión Humana
 El proceso de Gestión Gerencial y Direccionamiento, es dinámico e interrelaciona con todos los procesos a través de la toma de decisiones y
generación de las políticas, principios y valores que se deben aplicar al interior del Hospital Militar Central.
 El proceso de Evaluación, Mejoramiento y Seguimiento es transversal a todos los procesos y permite evaluaciones por medio de las cuales de
identifican oportunidades de mejora.
Los objetivos estratégicos y los objetivos específicos que componen el Plan Estratégico 2015-2018 son objetivos de calidad.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
6.8 MAPA DE PROCESOS
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6. DISPOSICIONES GENERALES
DESCRIPCION DE LA RELACIÓN DE LOS PROCESOS
El mapa de procesos el Hospital Militar Central cuenta con 19 procesos los cuales están clasificados por Procesos Estratégicos: Gestión Gerencial y
Direccionamiento Estratégico; Procesos Misionales: Urgencias, Consulta Externa, Hospitalización, Cirugía, Farmacia, Apoyo Diagnóstico, Apoyo
Terapéutico, Gestión del Conocimiento; Procesos de Apoyo: Gestión Humana, Gestión Jurídica, Gestión Financiera, Adquisiciones de Bienes y Servicios,
Servicios Logísticos, Tecnología Informática, Infraestructura y Equipo, Gestión Ambiental; Procesos de Evaluación: Evaluación Mejoramiento y
Seguimiento.
Considerando la normatividad aplicable a la entidad así como las necesidades y expectativas de las partes interesadas, los responsables de los procesos
estratégicos establecen y emiten las políticas institucionales las cuales son traducidas en planes y programas que permiten su desarrollo para alcanzar las
metas propuestas con la participación de los procesos misionales, apoyo y de evaluación.
Los procesos misionales están orientados en dos ámbitos a saber: atención asistencial de pacientes y la formación e investigación dando cumplimiento a la
Ley 352 de 1997 artículo 41 objeto del Hospital Militar Central.
Para la prestación de atención asistencial a pacientes , la entrada de los pacientes al Hospital para ser atendidos se da por el proceso de Urgencias o
Consulta Externa y de acuerdo a la conducta establecida por el personal profesional acceden a los servicios de Hospitalización y/o Cirugía; es de tener en
cuenta que los procesos de Urgencias, Consulta Externa, Hospitalización y Cirugía requieren del apoyo para definir conductas de los procesos Diagnóstico y
Terapéutico; y para continuación de tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios del proceso de Farmacia.
En relación a la formación e investigación, El personal del Hospital que pertenezca a cualquiera de los 19 procesos puede acceder a generar Gestión de
Conocimiento a través de investigaciones y formación coordinada por la Subdirección de Docencia e Investigación, a su vez en este proceso de Gestión de
Conocimiento promueve convenios universitarios y alianzas internacionales en pro de la formación especializada y desarrollos científicos.
Los procesos de Apoyo como su nombre lo indica soportan que la operación misional se desarrolle sin contratiempos y de forma integral, para ello dispone de
personal, equipos, infraestructura, tecnología, los cuales son conseguidos a través de las compras o adquisiciones previo a la labor de programación
presupuestal y seguimiento financiero.
El Hospital Militar Central comprometido con el ambiente te da el manejo de residuos hospitalarios aplicando la normatividad legal vigente.
Todos los procesos son auditados con el fin de encontrar oportunidades de mejora que se traduzcan en acciones, las cuales permiten el progreso de la
entidad haciéndola más eficaz, eficiente y efectiva en el desarrollo de su misión generando satisfacción a las partes interesadas.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
6.9 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
La estructura organizacional acorde a lo establecido en el Decreto 4780 de 2008 y al Manual Especifico de Funciones y Competencias GH-UNTH-MN-02-FT01, de fecha 19 de Septiembre del 2014 y el cual se muestra en el siguiente organigrama:
6.10 ADMINISTRACION DEL RIESGO
Como despliegue de la política de administración de riesgos, el hospital militar central, definió el procedimiento de acciones preventivas que se alinea a las
herramientas para la identificación, análisis y valoración de los riesgos de los procesos de la institución, los cuales quedan plasmados en los mapas de riesgo por
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6. DISPOSICIONES GENERALES
procesos e institucional. En los mapas se define igualmente el plan de control de riesgo, con las acciones para su mitigación.
El Hospital Militar Central cuenta con un Mapa de Riesgos por Procesos que permite gestionar acciones seguras, dada la importancia de controlar el riesgo
más relevante, de acuerdo a la misión institucional, que es la ocurrencia de eventos adversos, como despliegue de la política de seguridad del paciente se
definió el procedimiento “Reporte y Análisis de Eventos Adversos” GP-CLDD-PR-08 para la gestión y vigilancia de eventos adversos.
Se cuanta con una Matriz de Riesgos Institucionales construida con aquellos riesgos que presentan una calificación extrema y alta.
Así mismo dando cumplimiento al Decreto 1081 de 2015 por medio del cual se expide el Decreto reglamentario único del Sector Presidencia de la República se
ha identificado la Matriz de Riesgos de Corrupción.
6.11 EXCLUSIONES DE LA NTCGP:1000:2009
Teniendo en cuenta la naturaleza de la Institución y de acuerdo a la NTGC 1000, se excluye el numeral 7.3. “DISEÑO Y DESARROLLO”, considerando que la
atención en salud es un producto intangible, multifactorial, no estándar, que se debe ajustar a las condiciones de cada paciente, de acuerdo a su patología
de base y que está sujeta a la reglamentación y verificación por parte del Ministerio de Salud y Protección Social y su ente territorial de control (Secretaria
Distrital de Salud).
6.12 REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN
Con el fin de dar cumplimiento a lo contenido en el numeral 5.5.2 de la Norma Técnica de Calidad de la Gestión Pública NTCGP 1000:2009 se designa como
representante de la Dirección al Jefe de la Oficina Asesora de Planeación; considerando lo establecido en la 869 de Octubre de 2014 por medio de la cual
delega unas funciones para la actualización del Modelo Estándar de Control Interno en la Oficina Asesora de Planeación del Hospital Militar Central, se deroga
las resoluciones N° 034 del 3 de febrero de 2006, N° 042 del 09 d febrero de 2006 y se crea el grupo MECI.
6.13 INTERPRETACIÓN DE LA NORMA TÉCNICA DE CALIDAD DE LA GESTIÓN PÚBLICA (NTCGP: 1000:2009)
Si bien el sistema de Gestión de calidad definido en el presente manual, pretende alinearse con el Sistema Obligatorio de gestión de calidad en salud, este se
articula con lo establecido en la NTCGP 1000:2009. Para dar cumplimiento a este parámetro se describe a continuación la aplicación de sus herramientas al
interior de la institución, según los numerales de la norma. En el Anexo 1 y 2 se encuentra la Norma Fundamental y los Procedimientos Mandatarios de esta
norma.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
NUMERAL NTCGP
4.2
4.2.2
CRITERIO
DESCRIPCIÓN
DOCUMENTACION DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL DE CALIDAD
Es el presente documento codificado así: DE-CLDD-MN-01 y es
equivalente al manual de operaciones en la entidad, lo
anterior puesto que contiene las caracterizaciones de cada uno
de los procesos.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
La institución cuenta con un procedimiento para controlar la
documentación del Sistema de gestión de calidad. DE-CLDDPR-02. Dicho procedimiento da los lineamientos para la
elaboración,
revisión,
validación
y
aprobación
de
documentos, por parte del personal responsable. Se maneja
un “Listado Maestro de Documentos”, codificado bajo la
referencia DE-CLDD-PR-02-FT-01, con el fin de evitar el uso
de procedimientos o documentos obsoletos no válidos; incluye
todos los documentos del Sistema de Gestión de Calidad.
Los controles descritos en el procedimiento de Control de
Documentos
aseguran
que:
4.2.3
CONTROL DE DOCUMENTOS
• En los sitios en que se efectúen procedimientos esenciales para
el desempeño de la misión institucional se disponga de las
versiones
pertinentes,
actualizadas
y documentos
apropiados.
• Se revisen y actualicen los documentos cuando sea necesario y
se
aprueben
nuevamente,
por
los
responsables.
• Los documentos obsoletos o no válidos sean retirados con
prontitud de los servicios y reemplazados oportunamente por las
versiones
actualizadas.
• Los documentos
obsoletos
sean identificados
y
conservados
adecuadamente,
en cumplimiento
de
la
normatividad
vigente
y en
aras
de
preservar
los
históricos
Institucionales.
• Los documentos permanezcan debidamente archivados y sean
fácilmente identificables.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
4.2.4
5.3
5.4
5.4.1
5.5
5.5.2
5.6
La institución determina y establece el control de registros
mediante la aplicación del procedimiento que lleva el mismo
nombre, identificado con el código DE-CLDD-PR-03. En este se
definen los parámetros para la identificación y codificación de
los registros, se determina igualmente su ubicación en las
diferentes Unidades, Grupos o áreas y se establecen los
lineamientos para que sean legibles, archivados y retenidos de
manera que permitan su fácil acceso. Todos los registros tienen
tiempos definidos de conservación y disposición. Además se
almacenan en condiciones ambientales que minimicen los riesgos
de daños o deterioros y que eviten su pérdida. Un funcionario
del Grupo de Calidad es el responsable de mantener un índice
actualizado de todos los registros del Sistema de Gestión
Integrado.
CONTROL DE REGISTROS
Se relaciona en el Ítem 6.5
POLITICA DE CALIDAD
PLANIFICACION
Se relacionan en el Ítem 6.7
OBJETIVOS DE CALIDAD
RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN
REPRESENTANTE
DE
DIRECCION
LA
REVISION POR LA DIRECCION
Ítem 6.12 del presente documento
La Gerencia es la estancia encargada de realizar la revisión y
validación a la Norma Técnica de Calidad de la Gestión Pública
NTCGP 1000:2009, de acuerdo al procedimiento de Revisión
Gerencial, para su posterior presentación y aprobación por el
Comité Coordinador de Control Interno y Gestión de la
Calidad.
La revisión se basa en identificar las oportunidades de mejora y
la necesidad de proponer ajustes al Sistema
Integrado de
Gestión (Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, Sistema
de Gestión de la Calidad, MECI) de acuerdo a las debilidades
detectadas.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
La información para la revisión incluye los resultados de
autoevaluación, Auditorias, la retroalimentación del cliente;
gestión de eventos adversos, desempeño de los procesos y
conformidad de los servicios a través de los mecanismos de
monitoreo establecidos, estado de acciones correctivas y
preventivas, acciones de seguimiento de revisiones por la
Dirección previas,
los cambios que podrían afectar al
Sistema de Gestión de Calidad y las recomendaciones para la
mejora.
6
GESTION DE LOS RECURSOS
La planta de personal está constituida por personal de planta,
supernumerarios, contratistas y militares en comisión. La
administración del talento humano se acoge al manual de
funciones y competencias de la institución, el cual fue aprobado
por el departamento administrativo de la función pública y
cumple igualmente con los criterios previstos en los estándares
de habilitación contemplados en la resolución 2003 de 2014
6.2
TALENTO HUMANO
Por ser un hospital universitario se cuenta con personal docente
asistencial. En el proceso de Administración del Talento
Humano esta estandarizado el procedimiento SUPERVISIÓN DE
LAS PRACTICAS FORMATIVAS FD-DOCN-PR-29
El Hospital Militar Central, asegura que su personal cumple con
las características necesarias para el desarrollo de sus actividades
y/o funciones mediante, documentación, socialización y
seguimiento a manuales, procedimientos, guías de manejo,
protocolos e instructivos, según corresponda.
6.2.2
COMPETENCIA,
TOMA
DE
CONCIENCIA Y FORMACION
La Entidad cuenta con un manual de funciones y competencias
codificado bajo el número GH-UNTH-MN-02, y un Banco
actualizado de Hojas de vida para la totalidad de los funcionarios
de la institución.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
6.3
INFRAESTRUCTURA
6.4
AMBIENTE DE TRABAJO
7
7.1
Infraestructura: El presupuesto del hospital por norma establece
un mínimo porcentaje para el mantenimiento de la planta física.
Anualmente se elabora y se ejecuta un plan de mantenimiento
preventivo y se realizan acciones de mantenimiento correctivo.
Adicionalmente el Hospital basa su Infraestructura en los
Estándares de la resolución2003 de 2014 Por la cual se definen
los procedimientos y condiciones de inscripción de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios
de salud, ajustándose a lo establecido en la resolución 4445 de
1996.
La institución establece y gestiona el ambiente de trabajo
necesario para lograr la conformidad con los requisitos del
servicio. Para esto se cuenta con: Programa de Seguridad y
Salud en el Trabajo, Programa de Bienestar y Capacitación,
estudios sobre clima organizacional.
REALIZACION DE PRODUCTO Y/O
SERVICIO
El Hospital Militar Central brinda atención a pacientes a través de
la prestación de servicios misionales de alta complejidad en:
Urgencias, Consulta externa, Cirugía y Hospitalización.
La prestación de servicios se realiza de una manera organizada,
apoyada en la gestión por procesos y control documental
(Manuales, Guías de Manejo, Protocolos, Procedimientos e
Instructivos).
PLANIFICACION
DE
LA
REALIZACION DEL PRODUCTO
Para la planificación y desarrollo de la prestación de servicios se
ha definido
•La Plataforma Estratégica: Mega, Misión, Visión, Valores,
Objetivos.
•La Política y Objetivos de la Calidad.
•La
Gestión
por
procesos:
elaboración,
socialización,
implementación y seguimiento.
•La Gestión Documental: Manuales, Procedimientos, Protocolos,
Guías de Manejo, Instructivos, Formatos y/o Registros,
Indicadores de Gestión.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
•Las actividades de verificación, validación, monitoreo e
inspección requeridas y los criterios para aceptación del servicio.
• Los registros necesarios para proporcionar evidencia de que los
procesos de prestación de servicios y el servicio resultante
cumplen lo planeado.
• Plan de Calidad.
7.2
7.3
7.4
PROCESOS
RELACIONADOS CON
EL CLIENTE
DISEÑO Y DESARROLLO
COMPRAS
• Manual de Calidad.
Dentro de la estructura del Sistema de Gestión de la Calidad se
tienen en cuenta los procedimientos relacionados al ingreso del
servicio demandado, la prestación y egreso del mismo, con el
fin de controlar todos los aspectos necesarios de los procesos de
atención y de apoyo relacionados con la atención de pacientes.
Igualmente se tiene definido el proceso de gestión de
atención al usuario, con los procedimientos para recoger,
tramitar, responder y gestionar, las expectativas, observaciones
y quejas de los pacientes.
Se relacionan en el Ítem 6.11
A través de la prestación de nuestros servicios este requisito se
encuentra aplicado en su totalidad, de acuerdo al diseño e
implementación del proceso de Adquisición de Bienes y Servicios,
desde la fase de solicitud, planeación y selección hasta la
recepción de los elementos en los almacenes correspondientes,
detallando las fases de selección, calificación, evaluación y
seguimiento de los proveedores y finalizando con la ejecución y
liquidación cuando hay lugar a ello.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
7.5
7.6
8
8,2
8.2.1
PRODUCCION Y PRESTACION DEL
SERVICIO
La prestación del servicio se enmarca en la documentación e
implementación de Manuales, Procedimientos, Protocolos, Guías
de manejo, Instructivos, Formatos y Registros e Indicadores de
Gestión; como también los medios por los cuales se realiza la
trazabilidad del servicio, que para nuestro caso es la Historia
Clínica, dando cumplimiento a la normatividad legal vigente.
CONTROL DE LOS EQUIPOS DE
SEGUIMIENTO Y DE MEDICIÓN
La institución tiene identificado en cada Unidad, Grupo o Área
según corresponda los equipos biomédicos objeto de calibración,
con el fin de asegurar la calidad en la prestación de los servicios.
Cuenta además con un inventario de equipos en el cual se
establece el tipo de mantenimiento a realizar y su
correspondiente cronograma. Cada uno de los equipos cuenta
con su Hoja de Vida, en la cual reposan todos los reportes de
mantenimiento preventivo, mantenimiento correctivo, y
calibración según la naturaleza del mismo.
MEDICION, ANALISIS Y MEJORA
SEGUIMIENTO Y MEDICION
SATISFACCION AL CLIENTE
Se realiza seguimiento a la información relativa a la percepción
de los usuarios, con respecto al cumplimiento de sus necesidades
y expectativas, por medio de los procesos de recepción, trámite y
respuesta de quejas y reclamos. Se brinda información general a
usuarios y familiares, verificación y análisis de las sugerencias
depositadas y aplicación de encuestas de satisfacción al usuario.
Se realiza medición de la satisfacción del usuario mediante el
análisis del indicador proporción de satisfacción global, definido
en la Resolución 256 del 2016. Por la cual se dictan disposiciones
en relación con el Sistema de Información para la Calidad y se
establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en
salud.
Se tiene definidos los Derechos y Deberes de los pacientes los
cuales pueden consultarse en el Código de Ética y Buen
Gobierno.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
8.2.2
AUDITORIA
INTERNA
CALIDAD
DE
Se cuenta con un procedimiento documentado PL-CLDD-PR-05,
para la realización de auditoria interna de calidad y directrices
para realización de auditoría integral, en el cual se determinan las
responsabilidades y requisitos para la planificación y realización
de las mismas, los flujos para el reporte de resultados y las
especificaciones para el mantenimiento de los registros
correspondientes, incluyendo el informe final de resultados de las
Auditorias.
Forma parte de las Auditorías Internas las acciones de Auditoria
Médica y del servicio, la de auto evaluación del Sistema Único de
Habilitación, del Sistema de Acreditación, MECI y las demás,
encaminadas al fortalecimiento del Sistema Integrado de Calidad
Hospital Militar Central.
8.2.3
SEGUIMIENTO Y MEDICION DE LOS
PROCESOS
8.2.4
SEGUIMIENTO Y MEDICION DEL
PRODUCTOS Y/O SERVICIO
Se realiza de acuerdo a lo establecido en la caracterización de
cada proceso, en el aspecto relacionado a: indicadores de
gestión, el cual identifica aspectos de calidad, gestión del riesgo,
accesibilidad/oportunidad, entre otros, el seguimiento y la
medición se realiza mediante la ejecución periódica del plan de
acción institucional y los planes operativos.
Se realiza de acuerdo a los mecanismos de monitoreo
planteados por cada uno de los procesos: indicadores,
definiendo su trazabilidad y tomando las acciones necesarias
para su ajuste, mejoramiento y control.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
8.3
CONTROL DE PRODUCTO NO
CONFORME
8.4
ANALISIS DE DATOS
8.5
MEJORA
8.5.1
MEJORA CONTINUA
Se establecieron los indicadores de medición a los procesos de
atención, de acuerdo a los lineamientos establecidos en la
Resolución 256 del 2016 Por la cual se dictan disposiciones en
relación con el Sistema de Información para la Calidad y se
establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en
salud.
En el caso de que los resultados planificados no sean
alcanzados se tomarán acciones correctivas y/o preventivas
de acuerdo al procedimiento
documentado:
Acciones
Correctivas y/ Preventivas PL-CLDD-PR-06. Mediante la
auditoria para el mejoramiento continuo, se identifican
oportunidades de mejoramiento y se establecen planes de
mejoramiento, de cara a los estándares de acreditación en
salud.
Cada uno de los procesos tiene definidos los productos no
conformes, a los cuales se les realiza seguimiento, procedimiento
que se encuentra documentado DE-CLDD-PR-04. El alcance de
este procedimiento está dado a los procesos de apoyo. Para los
procesos misionales, teniendo en cuenta la misión institucional se
hará control a los resultados de los procesos de atención en salud
y se hará seguimiento a los riesgos generados a través del
procedimiento de “reporte y análisis de eventos adversos GPCLDD-PR-08
Se realiza de manera trimestral por el responsable de cada
proceso, basado en los resultados de los Indicadores de Gestión.
Cada proceso aplicará la herramienta de Acciones Correctivas
y/o Preventivas. PL-CLDD-PR-06. En aras de propender por la
mejora continua de los mismos, el ciclo PHVA está plasmado en
el Sistema de Gestión integrado en el Mapa de procesos y en
cada uno de los procesos.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
8.5.2
8.5.3
ACCION CORRECTIVA
La institución ha establecido un procedimiento de Acciones
Correctivas y/ Preventivas. PL-CLDD-PR-06 para eliminar las
causas de no conformidades reales y prevenir su reincidencia. En
este procedimiento se encuentran definidos los requisitos para:
•Determinar las no conformidades reales y sus causas.
•Establecer
e
implementar
las
acciones
necesarias.
•Registrar los resultados de las acciones tomadas.
•Revisar las Acciones Correctivas.
ACCION PREVENTIVA
La institución ha establecido un procedimiento Acciones
Correctivas y/ Preventivas. PL-CLDD-PR-06, para eliminar las
causas de no conformidades potenciales con el fin de prevenir su
ocurrencia. En este procedimiento se encuentran definidos los
requisitos para:
•Determinar las no conformidades reales o potenciales y sus
causas.
•Establecer
e
implementar
las
acciones
necesarias.
•Registrar los resultados de las acciones tomadas.
•Revisar las Acciones Preventivas.
6.14 INTERPRETACIÓN DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD: SOGC
El Sistema de gestión de calidad del Hospital militar central, se centra en la implementación del Sistema Obligatorio de gestión de calidad en salud,
dando cumplimiento a los 4 componentes del sistema, definidos en el decreto 1011 de 2006.
COMPONENTE
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN
Es el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos
mediante
los cuales se
Se implementó mediante la autoevaluación,
establece, registra, verifica y controla el
planes de mejoramiento de los 7 estándares
cumplimiento de las condiciones básicas
definidos en la norma y la inscripción de los
indispensables para la entrada y permanencia en
SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
servicios ante la Secretaría Distrital de salud por
el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los
medio del registro especial de prestadores. Lo
usuarios
frente a los potenciales riesgos
anterior definido en la Res. 2003 del 2014.
asociados a la prestación de servicios y son de
Secretaria de Salud Distrital.
obligatorio cumplimiento por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud.
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6. DISPOSICIONES GENERALES
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
CONTINUO
Es el mecanismo sistemático y continuo
de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada en la
atención de salud que recibe los usuarios.
Mediante el PAMEC, presentado ante la
Secretaría Distrital de salud, con el registro
especial de prestadores, se estableció el plan de
auditoria para el mejoramiento continuo.
Establece las condiciones y procedimientos
para disponer de la información que permite:
SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD
SISTEMA
UNICO
DE ACREDITACION
1. Realizar el seguimiento y evaluación de
la gestión de la calidad de la atención en
salud.
2. Brindar información a los usuarios.
3. Ofrecer insumos para referenciarían
competitiva con otras instituciones que
permita materializar los incentivos de
prestigio del sistema.
Es el conjunto de entidades, estándares,
actividades de apoyo y procedimientos de Auto
evaluación,
mejoramiento
y
evaluación
externa, destinados a demostrar, evaluar y
comprobar
el
cumplimiento
de
niveles
superiores de calidad por parte de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud,
las
EAPB
y
las
Direcciones
Departamentales, Distritales y Municipales que
voluntariamente decidan acogerse a este
proceso.
Se realiza mediante la medición de indicadores
de accesibilidad, oportunidad, calidad técnica y
gerencia de riesgo, cuyas hojas de vida están
estandarizadas, definiendo responsables y metas
de cumplimiento.
Se plantea la autoevaluación frente a estándares
de acreditación como la herramienta de
mejoramiento del sistema de calidad del Hospital
Militar Central.
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7. BIBLIOGRAFIA
Sistema Obligatorio de Gestión de calidad en salud.
Norma Técnica de Calidad de la Gestión Pública NTCGP 1000:2009.
Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000: 2014.
8. ANEXOS
Anexo 1: Caracterización de Procesos – Políticas de Operación.
Procesos Estratégicos
1. Gestión Gerencial
2. Direccionamiento Estratégico
Procesos Misionales
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Urgencias
Consulta Externa
Hospitalización
Cirugía
Farmacia
Apoyo Diagnóstico
Apoyo Terapéutico
Gestión del Conocimiento
Procesos de Apoyo
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Gestión Humana
Gestión Jurídica
Gestión Financiera
Adquisiciones de Bienes y Servicios
Servicios Logísticos
Tecnología Informática
Infraestructura y Equipo
Gestión Ambiental
Código: GG-DIGE-CP-01
Código: PL-OAPL-CP-01
Código: UR-SSAA-CP-01
Código: CE-SSAA-CP-01
Código: HP-SUMD-CP-01
Código: CI-SUMD-CP-01
Código: FR-SSAA-CP-01
Código: AD-SSAA-CP-01
Código: AT-SSAA-CP-01
Código: GC-SDIC-CP-01
Código: GH-SUAD-CP-01
Código: GJ-OFAJ-CP-01
Código: GF-SUFI-CP-01
Código: AB-SUAD-CP-01
Código: SL-SUAD-CP-01
Código: TI-SUAD-CP-01
Código: IE-SUAD-CP-01
Código: GA-SUAD-CP-01
Procesos de Evaluación
19. Evaluación Mejoramiento y Seguimiento Código: EM-DIGE-CP-01
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MANUAL
CALIDAD
CODIGO
DE-CLDD-MN-01
Página:
VERSION
03
33 de 34
8. ANEXOS
Anexo 2: Procedimientos de la Norma (NTCGP:1000)
-
PRPRPRPRPR-
Control de Documentos DE-CLDD-PR-02, anexo Norma Fundamental DE-CLDD-PR-01-FT-01.
Control de Registros DE-CLDD-PR-03.
Servicio y/o Producto No Conforme DE-CLDD-PR-04.
Auditoria Interna de Calidad y Directrices para la Realización de Auditoria Integral PL-CLDD-PR-05.
Acciones Correctivas y/o Acciones Preventivas PL-CLDD-PR-06.
9. CONTROL DE CAMBIOS
ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS
ID
ACTIVIDAD
6
Disposiciones Generales
-
Actualización de formato y ajuste a código
de identificación.
-
Secuencialidad de los ítems, por mejoras
en el documento.
OBSERVACIONES DEL CAMBIO
MOTIVOS DEL CAMBIO
Contexto del SOGC y MECI, política
institucionales, modelo de atención
y se Adaptación según el SOGC y MECI
incluyo los derechos y deberes
Por cambio en el mapa de procesos
Código anterior M-UGGC-01_V2.
de la institución.
Actualización de documento,
Actualización frente a las exigencias
conforme a lo estipulado por el
normativas.
Grupo de Calidad.
FECHA DEL
CAMBIO
Diciembre de
2008
Abril de 2016
Abril de 2016
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