MONOGRAFÍA El EJERCICIO FÍSICO ACUÁTICO EN EL

MONOGRAFÍA
El EJERCICIO FÍSICO ACUÁTICO EN EL TRATAMIENTO DE LA
OSTEOARTRITIS DE RODILLA FASE I Y II DE LA MUJER ADULTA
BELTZA JOHANNA HOYOS HENAO
Cód 42.155.156
ADRIANA OCAMPO ROMERO
Cód 42.148.058
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN
PEREIRA
2007
1
MONOGRAFÍA
EL EJERCICIO FÍSICO ACUÁTICO EN EL TRATAMIENTO DE LA
OSTEOARTRITIS DE RODILLA FASE I Y II
DE LA MUJER ADULTA
Por:
Beltza Johanna Hoyos Henao
Cod 42.155.156
Adriana Ocampo Romero
Cód 42.148.058
Director de Proyecto:
Hernán Mauricio García Cardona
Docente
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN
PEREIRA
2007
2
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION
Pág.
10
1. OSTEOARTRITIS DE RODILLA EN LA MUJER ADULTA .......................... 13
1.1. DEFINICIÓN DE LA OSTEOARTRITIS......................................................... 13
1.1.1 Estructura articular. ............................................................................. 14
1.1.2 El Cartílago Articular. .......................................................................... 16
1.1.2.1 Zona Superficial ................................................................................. 16
1.1.2.2 Piel del Colágeno. ............................................................................... 17
1.1.2.3 Zona Media ......................................................................................... 17
1.1.2.4 Zona Profunda. .................................................................................. 17
1.1.2.5 Zona Calcificada ................................................................................ 17
1.1.3 Colágeno. ................................................................................................ 18
1.1.4 Proteoglicanos (PG). .............................................................................. 19
1.1.5 Condrocitos. ........................................................................................... 19
1.1.6 Los meniscos............................................................................................ 20
1.1.7 El hueso.. .................................................................................................. 20
1.2 CLASIFICACIÓN DE LOS SUBGRUPOS DE OSTEOARTRITIS ................... 20
1.2.1 Primaria o idiopática: ........................................................................... 20
1.2.2 Secundaria. ............................................................................................ 21
1.4 FACTORES DE RIESGO.................................................................................. 22
1.4.1 Factores constitucionales....................................................................... 22
1.4.1.1 La Edad. ............................................................................................... 22
1.4.1.2 El Sexo .............................................................................................. 23
1.4.1.3 La Obesidad. .................................................................................... 23
1.4.1.4 La Dieta. ........................................................................................... 23
1.4.2 Factores genéticos. ................................................................................ 24
1.4.3 FACTORES MECÁNICOS. . ................................................................... 24
1.4.3.1 Deficiencia protectora de los músculos y tendones. ................ 24
1.4.3.2 Debilidad del cuádriceps. . ........................................................... 25
1.4.3.3 Angulo Q y pelvis ancha.. ............................................................... 25
3
1.4.3.4 Lesión ............................................................................................... 25
1.4.3.5 Actividad Laboral Desarrollada. .................................................. 26
1.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA OSTEOARTRITIS ......................... 26
1.5.1 Dolor e invalidez. .................................................................................. 27
1.5.2 Indice de nivel de osteoartrítis womac (ontario occidental y
universidades de mcmaster). El womac ........................................................ 28
1.5.2.1 El dolor. ................................................................................................ 28
1.5.2.2 La rigidez. ........................................................................................... 28
1.5.2.3 Función social. .................................................................................... 29
1.5.2.4 Función emocional ............................................................................. 29
1.6 DIAGNÓSTICO DE OSTEOARTRÍTIS ........................................................... 29
1.6.1 Historia y examen físico ........................................................................ 29
1.6.2 Otras Posibles Complicaciones ............................................................ 30
1.6.3 Imágenes Diagnósticas. ........................................................................ 32
1.6.4 Examen del Líquido sinovial. ............................................................... 33
1.6.5 Marcadores Bioquímicos de Actividad en la OA. ............................. 34
1.7 GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO CLASICO DE LA OSTEOARTRÍTIS
DE RODILLA QUE SE CONOCEN ACTUALMENTE ........................................... 34
1.8.1 Educación. .............................................................................................. 35
1.8.2 Tratamiento a través de Medios Físicos ............................................. 36
1.8.3 El Ejercicio .............................................................................................. 36
1.8.4 Tratamiento Medicamentoso. .............................................................. 36
1.8.5 La Glucosamina ...................................................................................... 37
1.8.6 El Condroitin Sulfato .............................................................................. 38
1.8.7 Contraindicaciones del uso de Glucosaminas y Condroitin Sulfato.
............................................................................................................................ 38
1.8.8 Tratamiento Quirúrgico. ...................................................................... 39
2. SISTEMA SENSIOROMOTOR .......................................................................... 40
2.1 DEFINICION DEL SISTEMA SENSORIOMOTOR .......................................... 41
2.2 COMPONENTES DEL CONTROL MOTOR ................................................... 41
2.2.1 Neuronas Sensitivas: .............................................................................. 41
2.2.1.1 Los Mecanorreceptores Periféricos. ................................................. 41
2.2.2 Motoneuronas Alfa. .............................................................................. 42
2.2.3 Motoneurona Gamma. .......................................................................... 42
2.2.4 Interneuronas. ....................................................................................... 42
2.2.5 Corpúsculos de Ruffini. ........................................................................ 43
2.2.5 Corpúsculos de Paccini. ......................................................................... 43
2.2.7 El Huso Neuromuscular........................................................................ 44
2.2.8 Terminaciones Nerviosas Libres. ........................................................ 45
2.2.9 Receptores Cutáneos .............................................................................. 45
2.3 PROCESOS DE CONTROL MOTOR .............................................................. 46
2.3.1 Proceso de Feedback. ............................................................................ 46
2.3.2 Proceso de Feedforward ....................................................................... 46
4
2.3.3 Stiffness. Muscular ................................................................................ 46
2.3.4 Efectos supraespinales de las aferencias articulares ....................... 47
2.4 NIVELES DEL SISTEMA DE CONTROL MOTOR ......................................... 47
2.4.1 Nivel Espinal........................................................................................... 47
2.4.2 Tallo Cerebral. ....................................................................................... 48
2.4.3 Nivel de la Corteza Cerebral. .............................................................. 48
3. CONTROL NEUROMUSCULAR ....................................................................... 50
3.1. DEFINICION DE CONTROL NEUROMUSCULAR ....................................... 50
3.2 TIPOS DE ENTRENAMIENTO NEUROMUSCULAR ..................................... 51
3.2.1. Entrenamiento de la Fuerza Muscular.............................................. 51
3.2.2. Entrenamiento de destrezas. .............................................................. 52
3.2.3. Entrenamiento propioceptivo sobre superficies inestables. ........... 52
4. PREVENCION DE LA OSTEOARTRITIS ........................................................ 53
4.1 PREVENCIÒN DE LA OSTEOARTRISTIS. .................................................... 53
4.1.1 Perdida de peso ..................................................................................... 54
4.2 ESTIMULACION SISTEMA SENSIOROMOTOR Y PROPIOCEPTIVO.......... 54
4.3 IMPORTANCIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN LA
OSTEOARTRITIS .................................................................................................. 54
4.5 CREACIÓN PROGRAMAS MOTORES .......................................................... 55
4.6 CONTROL DE LA OSTEOARTRITIS ............................................................. 56
5. EL EJERCICIO FISICO Y OSTEOARTRITIS .................................................. 57
5.1 EJERCICIO FISICO Y OSTEOARTRITIS ........................................................ 57
5.2 TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL ............................................................. 58
5.3 TIPOS DE ACTIVIDADES ACTUALMENTE CONOCIDAS PARA TRATAR
LA OSTEOARTRITIS DE RODILLA EN LA MUJER ADULTA ............................ 59
5.4 EDUCACIÓN DEL PACIENTE ........................................................................ 60
6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: LA ARTROPLASTIA ................................ 61
6.1 LA ARTROPLASTIA DE RODILLA ............................................................... 61
6.1.1 Artroplastia unicompartimental de rodilla (UKA ............................. 62
6.1.2 Artroplastia Total de Rodilla. ............................................................... 63
6.2 RIESGOS DE LA ARTROPLASTIA ................................................................ 66
6.3 RECOMENDACIONES PREOPERATORIOS ................................................. 67
6.4 RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS ............................................... 67
6.4.1 Convalecencia ......................................................................................... 67
6.5 COMPLICACIONES DESPUÉS DE REALIZADA UNA ARTROPLASTIA DE
RODILLA ............................................................................................................... 67
6.5.1 Rigidez .................................................................................................... 67
6.5.2 Problemas Mecánicos Relacionados con el Implante o con los
Tejidos Blandos ................................................................................................. 68
6.6 OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ............................................... 69
5
6.6.1 Microfractura ......................................................................................... 69
6.6.2 Condroplastia Térmica......................................................................... 69
6.6.3 Técnica de mosaicoplastia con injerto osteocondral antólogo....... 70
6.6.4 Osteotomías. ........................................................................................... 71
6.6.5 Debridamiento Artroscópico................................................................. 72
7. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE EL EJERCICIO FÍSICO ACUÁTICO EN
LA OSTEOARTRITIS DE RODILLA EN LA FASE I Y II ................................... 73
8. DE EJERCICIOS RECOMENDADOS PARA PACIENTES CON
OSTEOARTITRIS DE RODILLA ........................................................................... 77
8.1 PRINCIPIO DEL ENTRENAMIENTO ............................................................. 77
8.1.1 Principio de individualización .............................................................. 77
8.2 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA FLEXION DE RODILLA ................ 78
8.3 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA EXTENSION DE LA RODILLA ..... 79
8.4 MUSCULOS ROTADORES DE LA RODILLA ................................................ 80
8.5 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA ROTACION LATERAL DE LA
RODILA ................................................................................................................. 81
8.6 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA ROTACION MEDIAL DE LA
RODILLA ............................................................................................................... 83
8.7 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA ABDUCCION DE LA RODILLA ... 84
8.8 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA ADUCCION DE LA RODILLA...... 84
8.9 MUSCULOS ADUCTORES ............................................................................. 84
8.10.2 Calificación del womac. ..................................................................... 89
8.10.2.1 La interpretación de los resultados del test womac .................. 89
8.11 CONSTRUCCION DE LA SESION DE EJERCICIO ...................................... 90
8.11.1 Factores de influencia: ........................................................................ 90
8.11.2 Estructura de la sesión de ejercicio físico: ....................................... 91
8.11.3 Ficha de sesión: ..................................................................................... 92
8.12 INDUMENTARIA NECESARIA PARA LA REALIZACION DE LA SESION
DE EJERCICIOS EN EL AGUA .............................................................................. 93
8.13 MOVILIDAD ARTICULAR .......................................................................... 94
8.14 FORTALECIMIENTO MUSCULAR ............................................................. 95
8.14.1 Ejercicios de fortalecimiento de los grupos musculares que
intervienen en la flexo- extensión y rotación de la rodilla ......................... 96
8.14.2 Ejercicios para fortalecer la región glútea ..................................... 98
8.14.3 Ejercicios para fortalecer el compartimiento posterior del muslo
.......................................................................................................................... 101
8.14.4 Ejercicios para fortalecer la compartimiento anterior del muslo
.......................................................................................................................... 103
8.14.5 Ejercicios para fortalecer el compartimiento medial del muslo . 106
8.14.6 Ejercicios para fortalecer el compartimento posterior de la
pierna ............................................................................................................... 109
8.14.7 Algunos ejercicios para realizar en tierra: ................................... 110
6
8.15 EJERCICIOS PARA LA RECUPERANCION DURANTE LA SESION ........ 110
8.16 LA FLEXIBILIDAD ..................................................................................... 111
8.16.1 Beneficios del entrenamiento de la flexibilidad ............................ 111
8.16.2 Factores que afectan la flexibilidad ............................................... 112
8.16.3 El tejido conectivo y el estiramiento en la flexibilidad ................ 112
8.16.4 La flexibilidad es especifica de la articulación ............................. 113
8.16.5 Tipos de entrenamientos para la flexibilidad ............................... 113
8.16.6 Facilitación Neuromuscular Propioceptiva ................................... 114
8.16.7 Ejercicios para el entrenamiento de la flexibilidad dinámica.... 116
8.16.8 Guías para el entrenamiento de la flexibilidad ............................. 117
8.17 EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS ............................................................... 117
8.17.1 Función de los ejercicios propioceptivos ........................................ 117
8.18 CONTROL DE PESO .................................................................................. 118
8.18.1 Calorías para el mantenimiento del peso ..................................... 119
8.18.2 Recomendaciones para el manejo del peso .................................. 120
8.18.3 Recursos ............................................................................................. 121
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………...122
7
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Fig. 1. Comparación entre una rodilla sana, osteoartritica y con
Artritis reumatoide……………………………………………………………….
14
Fig.2.Comparación entre rodilla osteoartritica y rodilla sana. ………….
15
Fig.3 Organización celular y de fibras colágenas en el cartílago articular. 19
Fig.4 Ejercicios propioceptivos con disco…………………………………….
55
Fig.5 Procedimiento artroplástico……………………………………………..
63
Fig.6 Rx de reemplazo total de rodilla….…………………………………….
64
Fig.7 Indumentaria necesaria para el ejercicio acuático…………………
94
Fig.8-Fig.9 Fortalecimiento región glútea……………………………………. . 99
Fig.10 Fortalecimiento región glútea…………………………………………..
99
Fig.11 – Fig. 12 Fortalecimiento región glútea…………………………….... 100
Fig.13 – Fig. 14 Fortalecimiento región glútea……………………………… 100
Fig.15 – Fig. 16 Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo… 101
Fig.17 Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo…………….. 101
Fig.18 Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo ………… 101
Fig.19 Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo ………… 102
Fig.20 Fortalecimiento del compartimiento posterior del muslo………
102
Fig.21 Fortalecimiento del compartimiento posterior del muslo………
103
Fig.22 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo………… 104
Fig.23 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo………… 104
Fig.24 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo………… 105
Fig.25 Fig.26 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo... 105
Fig.27Fig.28 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo… 106
Fig.29 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo……... … 106
Fig.30 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo………….. 107
Fig.31 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo ………… 107
Fig.32 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo………….. 107
Fig.33 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo………….. 108
Fig.34 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo………….. 108
Fig.35 - Fig.36 Fortalecimiento del compartimiento post. de la pierna.. 109
Fig.37 -Fig.38 –Fig.39 Ejercicios de recuperación…………………………. 110
Fig.40 Fig. 41 Fig. 42Ejercicios de recuperación ……………………....... 111
8
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Procesos degenerativos del cartílago en la osteoartritis…………
Tabla 2Grupos musculares que intervienen en la flexo-extensión
de la rodilla ………………………………………………………………………….
Tabla 3. Criterios para reemplazo articular mayor (máximo
puntaje 100)…………………………………………………………………….......
Tabla 4. Factores pronósticos para el tratamiento artroscópico en
pacientes con osteoartritis de rodilla……………………………………….....
21
64
70
96
9
INTRODUCCIÓN
La mujer, como todo ser u organismo vivo, a través del tiempo sufre
cambios, transformaciones y deterioros en cada uno de sus sistemas desde
el mismo día de su nacimiento hasta el momento de fallecer. Es por esto
que muchos libros y estudios se han dedicado a analizar cada uno de estos
fenómenos ocurridos en el transcurso de su vida, que van desde su mismo
crecimiento y desarrollo, hasta las enfermedades más frecuentes.
Los contrastes, en cuanto a genética, anatomía, composición corporal,
biotipo y actividad laboral desempeñada, han sido factor preciso a la hora
de establecer los factores diferenciales entre hombres y mujeres;
concluyendo así, que la mujer, aunque es sujeto activo de la sociedad, es
más delicada y propensa a cierto tipo de patologías que en un bajo
porcentaje presentarían los hombres, entre los cuales, encontramos el
deterioro articular.
Por tal motivo; en esta monografía se realizará una propuesta de ejercicio
físico acuático que tendrá como principal objetivo optimizar la calidad de
vida de las mujeres adultas con osteoartritis; enfocándola directamente en
la zona más afectada por esta patología; la articulación de la rodilla.
En este documento,
brindamos información actual recopilada de
diferentes estudios realizados por varios centros de investigación de
distintos países; que se vieron en la tarea de resolver todas aquellas dudas
acerca de esta condición clínica; describiendo detalladamente todo sobre
ésta patología y desde donde se realizará una propuesta de ejercicios
físicos acuáticos en pro de la calidad de vida de la mujer, que pretende ser
una guía de interés para los profesionales en el área a fines a la salud.
De los estudios mencionados se analizaron las causas, síntomas, factores
de riesgo, posibles tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, y
comportamientos clínicos diferenciales entre grupos de mujeres sanas,
mujeres con artritis y grupos de mujeres con osteoartritis de rodilla; así
10
como también, se recopiló información sobre estudios que referían los
beneficios del ejercicio físico acuático en pacientes con esta condición
clínica.
Este documento consta de ocho capítulos, en los cuales se desglosan, en
términos claros y concisos, cada uno de los temas que se relacionan con el
eje principal de la monografía relacionado con el ejercicio físico acuático y
el tratamiento de la osteoartritis de rodilla a partir de la definición de la
osteoartritis, sus síntomas, tratamiento, cuidado médico, causas, factores
de riesgo, tratamientos quirúrgicos y el papel que desempeña el sistema
sensoriomor y neuromuscular. Dichos temas estarán distribuidos así:
En el primer capítulo, se desglosará todo acerca de la osteoartritis de
rodilla en la mujer adulta; es decir, se hablará sobre su definición, sus
causas, síntomas, el daño articular, su clasificación, los factores de riesgo y
tratamiento clínico conocido para el manejo de dicha patología.
En el segundo capítulo, se tratará acerca del sistema sensorio motor, de su
composición, funcionamiento y el papel que desempeña en la rodilla
osteoartritica.
En el tercer capítulo, se hablará sobre el entrenamiento neuromuscular y
los tipos de entrenamiento existentes aplicados al reentrenamiento de la
musculatura que intervienen en los movimientos de la rodilla.
En el capítulo cuarto, se tratará de la prevención donde se explican los
metodos y los controles existentes para la osteoartritis de rodilla.
El quinto capítulo, se enfocará hacia los ejercicios físicos, el control de
peso y la educación para el manejo de dicha patología evidenciada en
propuestas diseñadas por otros autores.
El sexto capítulo contiene específicamente los procedimientos quirúrgicos
a los que puede llevar una
osteoartritis de rodilla que no se trate
adecuadamente y a tiempo.
El séptimo capitulo esboza la evidencia científica referente a los beneficios
que ofrece el ejercicio físico realizado en el medio acuático para las
enfermedades articulares, específicamente en la rodilla.
Finalmente, en el octavo capítulo, se explicará detalladamente una serie de
ejercicios físicos acuático recomendados para el manejo y control de la
sintomatología de la osteoartritis de rodilla en fase I y II en la mujer
adulta. Que propone la alternancia con ejercicios propioceptivos en tierra
11
para lograr la homeostasis en el tratamiento físico de esta condición
clínica.
Esperamos que este documento se convierta en una herramienta que
brinde pautas, en cuanto a la eficacia del ejercicio físico acuático en el
manejo terapéutico de la osteoartritis de rodilla en la mujer adulta,
previniendo a largo plazo la necesidad del tratamiento quirúrgico; así como
también, para despejar todas aquellas dudas, incógnitas o mitos que giren
alrededor de dicha patología.
12
1. OSTEOARTRITIS DE RODILLA EN LA MUJER ADULTA
1.1. DEFINICIÓN DE LA OSTEOARTRITIS
La osteoartritis de rodilla básicamente consiste en una inflamación que
ataca progresivamente dicha articulación, produciendo pérdida del
cartílago articular, que normalmente cubre las terminaciones de los
huesos, llegándose a romper; lo cual es conocido como pérdida progresiva
del cartílago articular1. A medida que el hueso contra hueso se fricciona, la
articulación pierde su forma y alineación, los extremos de los huesos
aumentan su grosor y forman crecimientos óseos llamados espolones,
pedazos de cartílago y hueso que flotan dentro del espacio articular2. El
resultado es una articulación inflamada, rígida y dolorosa, que afecta
comúnmente caderas y rodillas; produciendo dolor y rigidez, lo cual
disminuye la capacidad física del paciente. La Osteoartritis se manifiesta
como un dolor agudo pero tolerable que puede aumentar
considerablemente al sobre exigir la articulación afectada; siendo más
común en pacientes adultos mayores, debido a factores como el sexo, la
edad , obesidad, lesiones en las articulaciones y factores genéticos.
Actualmente, un estudio realizado por la organización mundial de la salud
expresa que la osteoartritis de rodilla de la mujer adulta, es el cuarto factor
más importante de invalidez en las mujeres mayores de 55 años, así como
también, muestra cifras alarmantes de osteoartritis en el Reino Unido; pues
se detectaron 550.000 casos de osteoartritis de rodilla en el último año.
Alrededor de 80. 000 personas se sometieron a reemplazo de rodilla;
demostrando que la osteoartritis ocupa el segundo lugar, después de la
enfermedad cardiovascular, en la lista de las enfermedades más comunes
en el adulto mayor; concluyendo así que la obesidad, uno de los factores
de riesgo comunes dentro de la enfermedad cardiovascular, es igualmente
nocivo y predispone a la aparición de la osteoartritis de rodilla, pues la
1
PETRELLA, Robert J. Is exercise effective treatment for osteoarthritis of the knee? En: British journal of
sport medicine. England vol. 34 (2000); p. 326-331.
2
Ibid., p. 328.
13
obesidad se ve marcada por los malos hábitos alimenticios y el
sedentarismo3.
Fig. 1. Comparación entre una rodilla sana, osteoartritica y con artritis
reumatoide.
ARTICULACION
NORMAL
OSTEOARTRITIS
ARTRITIS
REUMATOIDE
Tomado de Shakoor, N., Block J. y Shott S.4
1.1.1 Estructura articular. La rodilla está construida para protegerse a si
misma, se encuentra envuelta por una cápsula articular lo suficientemente
flexible como para permitirle moverse, pero a la vez con la suficiente
fuerza para mantener la articulación unida. El tejido sinovial que reviste la
cápsula produce el líquido sinovial, este líquido esta compuesto por agua,
colágeno y proteoglicanos5
3
CREAMER P, HOCHBERG M Osteoartritis. Lancet, 1997; 350:503-8 4 MacFarlane PS, Reid R,
Callander R. Pathology osteoartrit. 5th Ed. London: Churchil Lavingsntone 2000.
4
SHAKOOR N., Block J.,Shott S. Nonrandom evolution of end stage osteoarthritis of the lower limbs.
American Academy of Orthopaedic surgeons. June2003., p 12.Disponible en:
www.orthoinfo.org/fact/thr_report.cfm?Thread_ID.
5
PATEL V., Issever AS., Burghardt A., Larb A., Ries M., Micro CT., evaluation of normal and osteoartritic
bone structure in human knee specimens., J Orthop Res 2003;21(1):88-95.
14
Fig. 2. Comparación entre rodilla osteoartritica y rodilla sana.
Tomado de Patel, V., Issever, AS., Burghardt, A., Larb, A., Ries, M. y Micro,
CT. 6.
El agua ocupa alrededor del 65 al 80 % del peso total del cartílago
articular, contribuyendo a la lubricación y transporte de nutrientes7 La
concentración de proteoglicanos determina el nivel de resistencia a la
fricción y de permeabilidad de este tejido, determinando la presión del
agua y el tamaño de la matriz articular8. El 50 % del peso seco en la matriz
articular lo componen las fibras de colágeno tipo II, siendo este el gran
precursor de fuerza tensil e integridad mecánica del cartílago. Este a su
vez, también retiene los proteoglicanos, los cuales componen el 12 % del
peso total del cartílago. Existe un componente que contiene grupos de
carboxilos y/o sulfatos, llamados los glucosaminoglicanos, estos poseen
una carga negativa los cuales ayudan a resistir cargas compresivas9
Los condrocitos representan solo el 2 % del volumen total del cartílago
articular, estos a su vez sintetizan las enzimas degradativas teniendo así
un importante papel en las fases de remodelación y de regeneración del
cartílago sintetizando nueva matriz; así como también sintetizan las
macromoléculas como las fibras colágenas, proteoglicanos, y proteínas no
colágenas10. Su metabolismo se puede ver afectado por factores químicos
6
Ibid.,p.13
7
REDDI AH., Role of morphogenetic proteins in skeletal tissue engineering and regeneration. Mat
Biotechnol 1998;16(4):247-52.
8
Ibid.,p.16.
9
Ibid.,p.16.
10
JACKSON DW., Scheer MJ., Simon MT.,Cartilage substitutes. J Am Acab Orthop Surg 2001;9(1):37-52.
15
como la composición de la matriz, presiones hidrostáticas, campos
eléctricos y factores de crecimiento11
Es por esto que, cuando el daño afecta solo la matriz, los condorcitos
pueden sintetizar nueva matriz; pero si el daño ocurre directamente en los
condrocitos, el proceso de reparación es mucho más lento12. Por otro lado, y
como consecuencia del daño del cartílago, la mayor cantidad de fuerza es
referida a la placa del hueso subcondral, trayendo como consecuencia la
rigidez y el engrosamiento de dicha placa, facilitando un mayor estrés e
impacto en el cartílago restante13
1.1.2 El Cartílago Articular. Este componente articular, resistente al uso,
cubre los extremos del fémur y de la tibia y ayuda a reducir la fricción por
su material visco elástico, permitiendo así soportar fuerzas de
cizallamiento y fricción entre las caras y superficies articulares,
disminuyendo el efecto degenerativo en el hueso subcondral14. Según
Gebhaed15, este esta distribuido por zonas, las cuales se relatan a
continuación:
1.1.2.1 Zona Superficial. Posee células aplanadas, las fibras colágenas se
encuentran paralelas unas a otras con respecto a la superficie articular. Por
otra parte, se encuentran los proteoglicanos que están asociados a estas
fibras. La ruptura de esta zona aumenta la permeabilidad del tejido, así
como las fuerzas de compresión sobre la misma y constituye uno de los
primeros cambios en la osteoartritis degenerativa, favoreciendo la
liberación de moléculas cartilaginosas dentro del líquido sinovial lo cual
estimula la respuesta inflamatoria .
16
11
IKENOVE T., Trindade MC., Wong N., Goodman SB., Schurman DJ., Machanoregulation human articular
chondrocytes aggrecan and type II collagen expression by intermittent hydrostatic pressure in vivo. J Orthop
Res 2003;21(1):110-17.
12
13
Ibid., p,18.
JACKSON DW.,Scheer MJ., Simon MT Op cit.,p,39.
14
GEBHAED PM., Gebrsitz A., Bau B., Eger W., Quantification of expression levels of celular
differentiation Harmers does not support a general shift in the cellular phenotype of osteoarthritis
chondrocytes. J Orthop Res 2003;21(1): 96-101.
15
Ibid.,p,98.
16
COLE BJ., Harner CD., Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management. J
Am Acad Orthop Surg 1999;7(6):389-402.
16
1.1.2.2 Piel del Colágeno. Esta compuesta por dos capas, la lámina
splenderns que se caracteriza por ser brillante y superficial, la cual posee
fibras finas con pocos polisacáridos y la más profunda, tiene una alta
concentración de colágeno, también contiene condorcitos elipsoidales que
se ubican paralelos a la superficie articular17.
1.1.2.3 Zona Media. Posee células redondas con una matriz extracelular
extensa, es de menor densidad que la zona superficial18
1.1.2.4 Zona Profunda. Esta zona contiene bajas concentraciones de
células, representa la mitad o un tercio de las células de la capa superficial;
éstas se encuentran en racimos y se asemejan a condorcitos hipertróficos
de la placa de crecimiento19
1.1.2.5 Zona Calcificada. Esta zona se da como resultado de la osificación
endocondral. Aunque el cartílago calcificado es normalmente reabsorbido,
éste persiste y actúa como factor mecánico, convirtiéndose así en la mejor
unión del cartílago y el hueso subcondral20
El cartílago articular se encuentra aislado por la zona calcificada, lo cual
explica la situación a vascular del cartílago y la poca propiedad de
reparación del mismo; pues la respuesta común a un daño o trauma es la
hemorragia; que es la precursora de las fases de cicatrización y da paso a
la formación de los coágulos de fibrina y la importante participación de
mediadores y factores de crecimiento21. Por tal razón, todo trauma que
afecte los condorcitos y la matriz extracelular, que no penetre al hueso
subcondral tiene pocas probabilidades de reparación; pues la única
17
POLE AR. Cartilage in health and disease. Arthritis and allied conditions 12 ed.Philadelphia:Lea
Febiger;1993.p. 279-334.
18
SING R., Ahmed S.,malemud CJ.,Golberg VM.,Haqqi TM.,Epigallocatechin-3-gallate selectively inhibits
interleukin-1-B-induced activation of mitogen activate protein kinase subgroup C-Jun N. Terminal Kinase in
human osteoarthritis chondrocyte. J Orthop Res 2003; 21(1):102-9.
19
GOLBERG VM.,Caplan AI. Biologic restauration of articular surfaces. Instr Course Lect 1999;48:623-7.
20
MANDELBAUM Browne JE.,Fu F. Articular lesions of the knee. Am J Sport Med 1998;26:853-61.
21
GEBHAED PM., Gebrsitz A., Bau B., Eger W, Op cit.,p.105.
17
reacción espontánea de reparación en esta zona es la proliferación
transitoria de condorcitos cerca de los bordes del defecto22.
Cuando hay presencia de defectos osteocondrales, estos se llenan de
cartílago fibroso compuesto por colágeno tipo I y algunas células parecidas
a los condorcitos que pueden desarrollar y sintetizar colágeno tipo II23; por
consiguiente, se puede decir que el defecto sería reparado y reemplazado
por tejido compuesto por tejido fibroso, fibrocartilaginoso e hialino; siendo
éste, en su estructura, muy diferente al tejido articular normal; pues se
presenta más vascular, menos organizado, con contenido de agua, colágeno
y proteoglicanos muy diferente; ya que en éste predomina el colágeno tipo
I; teniendo por consiguiente una vida útil corta y una composición
estructural diferente24.
El cartílago es el tejido más implicado y más afectado en la osteoartritis de
rodilla. Esta compuesto por un 65% a un 88% de agua del peso tisular, del
10% a 30% de colágeno y un 5% a 10% de proteoglicanos25. No es inervado, y
mucho menos irrigado; pues se nutre a través del fluido sinovial por
difusión del hueso26.
1.1.3 Colágeno. Es característico por su forma de red tridimensional de
fibras. El 90% de éste colágeno esta constituido por colágeno tipo II y el
otro 10% es de colágenos tipos VI, IX, X y XI. Pero en la osteoartritis el
colágeno tipo II se fragmenta en la zona superficial y se disminuye el
espacio articular inicialmente; luego este mismo tipo de colágeno más el
tipo IX y X sufren una nueva síntesis y el contenido de agua se incrementa
produciendo inflamación27.
22
Ibid.,p,105.
23
WEI L.,De Bri E.,Lundberg A.,Suensson O.Mechanical load and primary guinea pig osteoarthrosis. Acta
Orthop Scand 1998;69(4):-7.
24
Ibid.,p.5.
25
Ibid.,p,6.
26
REDDI AH.,Op cit.,p.7.
27
REDDI AH.,Op cit.,p.10.
18
Fig.3 Organización celular y de fibras colágenas en el cartílago articular
Tomado de Alvares López, A. y Casanova Morote, C.28.
1.1.4 Proteoglicanos (PG). Los proteoglicanos son producidos por los
condrocitos y están alojados dentro de la red de colágeno, creando
presión por retención de agua, que luego es comprimida por la red de
fibras de colágeno y por una organización que le brinda la propiedad al
tejido articular de revertir la deformación29. La naturaleza, tipo y cantidad
de los PG y de las proteínas no colágenas cambian con la edad, y también
en las enfermedades como la OA, pues hay pérdida del espacio articular
que pueden ser observadas alrededor de la zona media y profunda30. Con el
tiempo, los niveles de proteoglicanos disminuyen, siendo reemplazados
por otros pero de menor calidad31. Cuando la osteoartritis se encuentra en
estadios avanzados su síntesis se disminuye dando paso al aumento en la
producción de la colagenaza, la fibronectina y la metaloproteinasa,
produciendo posteriormente la calcificación de la articulación32.
1.1.5 Condrocitos. Los condorcitos son nutridos desde la sinovia por
difusión; los líquidos sinoviales circulan por la articulación, y en algunas
de ellas, se encuentran dentro de bolsas que los contienen y que sirven
como amortiguadores que evitan la fricción entre las epífisis de los huesos
28
ÁLVAREZ López A.,CASANOVA Morote C.,Fisiopatología, clasificación y diagnostico de la osteoartritis
de rodilla. Rev Cubana Ortp y Traumatol 2004;18.
29
LOONER JH. A 57 year old with osteoarthritis of the knee. JAMA 2003;289(8):1016-25.
30
Ibid.,p,26.
31
BATIA S.,Maini L.,Upadhyan A.,Dhaon BK.,Painful knee. Postgrad Med 2002;78(925):691.
32
Ibid.,p,692.
19
al momento del movimiento. Cuando hay lesión los condrocitos pierden su
fuente de nutrición y el cartílago deja de ser reparado33.
1.1.6 Los meniscos. Los meniscos actúan como amortiguadores entre los
dos huesos y ayudan a distribuir el peso del cuerpo en la articulación, su
estructura es fibrocartilaginosa con una cara plana y otra cóncava. Las
bolsas sinoviales proveen protección a la piel o los tendones que se
mueven sobre el hueso. El ligamento cruzado anterior permite y mantiene
la estabilidad de la rodilla; el ligamento cruzado posterior refuerza la
cápsula articular, añadiendo más estabilidad. Los ligamentos colaterales
medial y lateral mantienen unida la articulación y la rótula protege la parte
frontal de la articulación34.
1.1.7 El hueso. El hueso es un tejido corporal que cambia constantemente
y que desempeña varias funciones. Esta compuesto por osteoblastos o
células formadoras de hueso, osteoclastos que son células modeladoras de
hueso y calcio en sí y tienen como principal función proteger los órganos.
También sirve como punto de inserción de los tendones y ligamentos. El
sistema musculo-esquelético está formado por el esqueleto, los músculos,
los tendones, los ligamentos y otros componentes de las articulaciones. El
esqueleto es el conjunto de todos los huesos que dan resistencia y
estabilidad al cuerpo y es una estructura de apoyo para que los músculos
trabajen y produzcan el movimiento.
1.2 CLASIFICACIÓN DE LOS SUBGRUPOS DE OSTEOARTRITIS
Aunque no hay parámetros específicos establecidos para la clasificación de
la osteoartritis, se ha clasificado en osteoartritis primaria o idiopática
cuando se presenta sin una clara causa o factor predisponente y en
secundaria cuando se logra identificar el factor causal local o sistémico35.
A continuación se describirán y explicarán los subgrupos en los cuales se
clasifica la osteoartritis.
1.2.1 Primaria o idiopática: También puede ser generalizada, esto quiere
decir que implica tres o más áreas articulares, puede ser erosiva y es más
33
JACKSON DW., Scheer MJ., Simon MT., Op cit., p. 40.
34
WALKER CR.,Myles C.,Nutton R.,Rowe P. Movement of the knee in osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Br)
2001;83(2):195-8.
35
Ibid., p.393.
20
frecuente en mujeres en la edad media de la vida. Se manifiesta por una
etapa aguda inflamatoria que hace antesala a la etapa crónica. La
osteoartritis primaria se relaciona principalmente con el envejecimiento, el
cartílago empieza a degenerarse dividiéndose en hojuelas o formando
grietas diminutas. En los casos avanzados, hay una pérdida total del cojín
del cartílago entre los huesos de la articulación. La pérdida de cojín del
cartílago causa la fricción entre los huesos, produciendo dolor y la
limitación de movilidad de la articulación.36
1.2.2 Secundaria. Puede ser postraumática, congénita, por necrosis
aséptica, infecciones agudas o crónicas, está asociada también con otras
enfermedades osteoarticulares, como la artritis reumatoide. Entre otras
causas de la osteoartritis secundaria, se encuentran enfermedades o
condiciones clínicas, como la obesidad, trauma repetitivo o cirugía a la
estructura articular, así como también aquellas anormalidades congénitas
como gota, diabetes, y otros desórdenes hormonales37..
Existen numerosas clasificaciones de los procesos degenerativos dentro de
la osteoartritis; entre los cuales encontramos:
Tabla 1. Procesos degenerativos del cartílago en la osteoartritis
GRADO
COLLIN
MODIFICADA
OUTERBRIDGE
0
S
Cartílago normal
1
Reblandecimiento
del cartílago
Destrucción
del
cartílago
articular
superficial,
localizado en las
zonas de mayor
presión
y
movimiento
Destrucción más
extensa
del
SINTOMATOLOGÌA
Cartílago normal
SOCIEDAD
FRANCESA DE
ARTROSCOPIA
Cartílago normal
No aplicable
No aplicable
No aplicable
Reblandecimiento
e inflamación del
cartílago
Inflamación o
reblandecimiento
0
Grado de dolor:
33%
Grado de
crepitación: 12%
Grado de
deformidad: 15%
36
WILLIAMS RJ, Kelly BT, Wickewicz TL, Altcher DW, Warren RF. The short term outcome of surgical
treatment for painful varus arthritis in association with chronic all deficiency. J Knee Surg 2003;16(1):9-16.
PRAEMER A, FURTER S, RICE DP. Musculoskeletal conditions in the United States. Rosemont. Am
Acad Orthop Surg 1999;34
37
21
2
3
4
cartílago
articular,
pero
sigue confinada a
las
áreas
de
mayor presión y
movimiento.
Existe
fragmentación
profunda
y
pérdida
significativa
de
sustancia
cartilaginosa.
Perdida total del
cartílago en una
o más áreas de
presión
con
exposición
de
hueso subcondral
Pérdida total de
cartílago en las
zonas
de
la
superficie
articular,
con
gran exposición
de
hueso
subcondral
Fragmentación y
figuración en un
área
de
0,5
pulgadas
(1,27
cm) o menos de
diámetro
Fragmentación
superficial
Fragmentación y
figuración en un
área mayor de
0,5 pulgadas ó
1,27
cm
de
diámetro,
que
llegan al hueso
subcondral
Fragmentación
profunda hasta
el hueso
subcondral.
Grado de dolor:
60%
Grado de
crepitación: 32%
Grado de
deformidad: 40%
Exposición del
hueso subcondral
Grado de
dolor:100%
Grado de
crepitación:85%
Grado de
deformidad:90%
Gran
erosión
cartilaginosa con
exposición
de
hueso subcondral
Grado de dolor:
50%
Grado de
crepitación: 20%
Grado de
deformidad. 25%
Tomado de Alvarez López, A. y Casanova Morote, C.38
1.4 FACTORES DE RIESGO
A continuación se presentan los principales factores asociados con la
aparición de la osteoartritis:
1.4.1 Factores constitucionales.
Estos factores hacen referencia
principalmente a variables como la edad, el sexo, la herencia, la obesidad y
la dieta.
1.4.1.1 La Edad. Con el proceso de envejecimiento, se aumenta la laxitud
alrededor de las articulaciones, reduciendo la propiocepción de las mismas,
aumentando la calcificación del cartílago y reduciendo la función de los
38
ÁLVAREZ López A.,CASANOVA Morote C CD.Op cit., p. 4.
22
condrocitos. En un estudio realizado en el Reino Unido, se identificó que
por lo menos el 27% de personas entre las edades 63 a 70 años,
evidenciaron osteoartritis de rodilla con un incremento del 44% en mujeres
osteoartríticas en la edad de 80 años. 39
1.4.1.2 El Sexo La tendencia a la aparición de osteoartritis por debajo de la
edad de los 50 años es más dada en hombres, y caso contrario a lo que se
creía, la etapa de mayor riesgo para las mujeres es por encima de los 50
años, pues la etapa osteoartritis, se ve enmarcada por la disminución del la
producción de estrógenos, siendo ésta la causa más común de la aparición
de la osteoartritis en las mujeres; pero esta afirmación aún se encuentra en
discusión40. Un Estudio realizado por la facultad de medicina de la
universidad de Keele en el Reino Unido41, reveló que un 33% de las mujeres
adultas mayores norteamericanas mostraron gran prevalecía de
osteoartritis de rodilla.
1.4.1.3 La Obesidad. Es sabido que el I.M.C normal para una persona
equivale al peso en kilogramos dividida por la talla al cuadrado; no
obstante el aumento de peso en la edad adulta por encima de los rangos
establecidos de acuerdo a los parámetros ya mencionados, implica un
exceso de fuerza que la articulación de la rodilla tiene que hacer para
soportar el peso. Según el estudio de Chingford42, se demostró que cuando
una persona aumenta por lo menos dos unidades de su peso ideal
(aproximadamente 5 Kg.) el riesgo de sufrir osteoartritis de rodilla se
incremente en un 1.36 %.
1.4.1.4 La Dieta. El consumo de vitamina C y D y el mantenimiento de los
niveles de las mismas en sangre puede retardar la aparición de la
osteoartritis43. La vitamina C es importante en la formación y la
39
Ibid.,p 637.
40
FELSON DT., Op cit., p. 138.
41
SZABO, G., Lovász G, Kustos T, Berner A. A prospective comparative analisis of mobility in osteoarthritis
of the knees. J Bone Joint Surg (Br) 2000;82(8):1167-9.
42
CHINGFORD M.A. A controlled trial of hospital versus home exercises.International journal of
rehabilitative medicine4,101-106.
43
Ibid., p. 103.
23
conservación del colágeno. La vitamina D Ayuda al metabolismo del calcio
y el fósforo a nivel del intestino y el riñón, elevando la concentración
plasmática que permite la mineralización del hueso; teniendo en cuenta la
relación inversa que existe entre la densidad ósea y la osteoartritis.44
1.4.2 Factores genéticos. A través de los estudios realizados se ha
encontrado que los hijos de padres que han presentado casos de OA a
temprana edad, son más propensos a la misma. Se ha demostrado que
muchos genes están relacionados con la osteoartritis; pues tienen mucha
concordancia entre los cromosomas 2q, 4 y 1645. Se ha establecido que las
familias han obtenido un gen autosomal raro heredado de osteoartritis.
Estos genes defectuosos con frecuencia son codificados por las proteínas
estructurales de la matriz extracelular de la articulación y por las proteínas
de colágeno.
1.4.3 FACTORES MECÁNICOS.
Que hacen referencia básicamente a
variables como el trauma y la actividad laboral que se desarrolla.
1.4.3.1 Deficiencia protectora de los músculos y tendones. La mujer se
caracteriza por poseer menos masa muscular y mas porcentaje graso que
el hombre, esto, sumado a que las fuerzas que se ejercen durante las
actividades cotidianas exceden una o dos veces el peso máximo corporal 46y
que las mujeres tienen menos posibilidad de reacción ante fuerzas
desestabilizantes que conllevan a una deficiencia protectora de los
músculos y ligamentos.
44
.
Ibid., p. 103.
45
SPECTOR TD, CICUTTINI F, PANADERO J, LOUGHLIN J, el Venado D. las influencias Genéticas en
las mujeres: un estudio gemelo. BMJ 1996;312:940-3.
46
ROHRLE, H. et. Al. Joint Forces in the human pelvis-legs skeleton during walking. En: Journal of
biomechanics. United States. Vol. 17 (1984); p. 409-424.
24
1.4.3.2 Debilidad del cuádriceps. En los pacientes con osteoartritis de
rodilla, la debilidad del cuádriceps es provocada por la falta de uso y la
inhibición de la contracción muscular en presencia de inflamaciòn
articular,
llamada inhibición muscular artrógena47. Dicha debilidad
produce la mala alineación de la rotula. La intensidad del dolor se relaciona
directamente con el grado de debilidad muscular. Aunque un músculo
fuerte puede facilitar el deterioro estructural de una rodilla mal alineada, el
fortalecimiento de la musculatura es importante, pues un músculo fuerte
mejora la estabilidad de la articulación y mejora el dolor48. Para reducir el
dolor y mejorar la función, los ensayos de distribución aleatoria han
mostrado la eficacia de los ejercicios de fortalecimiento muscular
isocinéticos e isotónicos (flexión o extensión del músculo contra
resistencia)49.
1.4.3.3 Angulo Q y pelvis ancha. Se ve afectado por la necesidad evolutiva
de tener una pelvis ancha para su fin biológico de procrear; haciendo que
las presiones del cartílago articular y la distribución de fuerzas en el
mismo sea diferente, trayendo como consecuencia la lateralización de la
rodilla50. Por otra parte, el ángulo Q hace referencia al ángulo formado
entre el eje longitudinal del tendón patelar y la línea de tracción de los
cuádriceps.51 El aumento de dicho ángulo puede originar una condición
clínica conocida como el genu valgo, o vulgarmente “rodillas juntas, pies
apartados”, el cual aparece por la necesidad de compensar la lateralización
de la rótula52.
1.4.3.4 Lesión La ruptura de ligamento colateral, de los meniscos y la
fractura de la articulación, conduce al incremento de 5 a 6 veces de riesgo
47
SLAMENDA C, Brandt KD, Hellman DK, et al: quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann
Internal med 1997; 127 : 97 -104.
48
FELSON DT. Preventing knee hip osteoarthritis: bulletin on the rheumatic disease. Apublication of the
arthritis foundation. Nov. 1998; 47 (7): 1 – 4.
49
SLAMENDA C, Hellman DK, Brandt KD, et al: quadriceps –strength relative to body weigth a risk factor
for knee. Osteoarthritis in woman arthritis and rheumatism. Nov. 1998; 41 (11_): 1951 -1959.
50
Ibid., p. 412.
51
SCHULTHIES, S. Shane S. et al. Does the Q angle reflect the force on the patella in the frontal plane? En:
physical theraphy. United States. Vol 75 No. 1 (1995); p. 25.
52
Ibid., p. 26.
25
de sufrir y osteoartritis en jóvenes. Framingham53 demostró que los
jóvenes y Adultos jóvenes son más susceptibles a éste tipo de lesiones, por
lo cual los hacen más vulnerables, conllevándolos a la invalidez y a la
incapacidad54. Por otra parte, la lesión del ligamento cruzado anterior
también predispone, en gran medida al desarrollo de osteoartritis
posterior.
1.4.3.5 Actividad Laboral Desarrollada. Se ha determinado que los
mineros, quienes transportan cargas, por su posición de trabajo son los
más susceptibles a la osteoartritis de rodilla, pues la torsión continua y
constante de la articulación y la posición de cuclillas, permiten la poca
irrigación sanguínea, lo cual conlleva a la disminución en la oxigenación de
los tejidos; y
en otros casos, a la ruptura de ligamento o daños
microscópicos de los mismos a causa de movimientos bruscos55.
1.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA OSTEOARTRITIS
En la fase I de la osteoartritis, la más temprana manifestación es el dolor
de la articulación afectada, que inicialmente es leve y pasajero y se va
haciendo más crónico con el paso del tiempo. Se cree que el trauma
repetido en ligamentos, huesos y cartílago es desencadenante de una
osteoartritis temprana56. Una de sus características es que el dolor es
producido por el movimiento y aliviado por el reposo y, como consecuencia
de él, se produce una progresiva limitación para la movilidad hasta generar
rigidez, con un grado de crepitación del 12% y un nivel de deformidad del
15% que producirán una mayor limitación funcional. Puede presentarse,
además, algún grado de inflamación, aunque menos importante que la que
se observa en trastornos inflamatorios generalizados como la artritis
reumatoide. La fase II de la osteoartritis de rodilla se caracteriza por el
aumento del dolor en un 50%, la crepitación de un 20% y el grado de
deformidad en un 25%57. La cojera es un síntoma adicional con el
53
FRAMINGHAM, A., Effects of physical and sporting activities on balance control in ederly people. British
journal of sports medicine 33, 121-126.
54
FELSON DT, Op Cit., p. 687.
55
VONKORFF M., Ormel J.,Keefe FJ., Dworkin SF., Granding the severity of chronic pain. Pain
1992;30:133-49.
56
Ibid., p. 7.
57
JAEN Matus, Julio Cesar. Estudio de genuartrosis, tratamiento aplicado y resultados obtenidos en el
departamento de ortopedia. 1998-2000. (HEODRA).
26
compromiso de las grandes articulaciones de los miembros inferiores
como la cadera y la rodilla y es producida por el dolor, aunque puede
contribuir a ella algún grado de acortamiento de la extremidad en
particular en la artrosis de cadera58.
El dolor también se relaciona con la actividad y tiende a empeorar al final
del día, presentándose dolores agudos después de una actividad en
especial o con un movimiento en particular que requiere adoptar una
misma posición, generando gran stress en la articulación afectada. La
rigidez matinal es habitual y dura pocos minutos; siempre es menor de 1/2
hora, lo que ayuda a distinguirla de otras artropatías. La presencia de
rigidez post inactividad a diferencia de la matinal suele ser muy intensa59..
La fase III y IV de la osteoartritis de rodilla se caracteriza por un aumento
del dolor en un 60 y 100% respectivamente, un aumento de la crepitación
de 32% y 85% respectivamente y por el aumento de la deformidad en un 40
y 90%60.
1.5.1 Dolor e invalidez. La OA es la causa más común de dolor músculoesquelético e invalidez. Un 2% a 3% de la población adulta sufre
permanentemente de dolor por OA. Existe cierta correlación entre la
presencia de dolor con la gravedad de los cambios radiológicos y con los
hallazgos al examen articular, como edema y crepitaciones en la rodilla 61.El
50% de las personas que tienen cambios radiológicos padecen dolor la
mayoría de los días. La OA es responsable de un gran gasto de los recursos
de salud, mucho mayor que por Artritis Reumatoide. En EEUU el 50% de los
reemplazos de cadera y el 60% de los reemplazos de rodilla se hacen por
OA.62
Para determinar el grado de dolor, rigidez e incapacidad funcional en la
paciente osteoartritica, existe un test conocido como womac, que se realiza
después de ser diagnosticada la patología y que se describe a continuación:
58
LOONER JH. A 57 year old man with osteoarthritis of the knee. JAMA 2003;289(8):1016-25.
59
Ibid., p. 10.
60
JAEN Matus, Julio Cesar., Op cit.,
61
FELSON, D.T. el al del et. (1997). la artritis & La reuma, 40, 728-733.
62
BATIA S, MAINI L, UPADHYAN A, DHAON BK. Painful knee. Postgrad Med 2002;78(925):691.
27
1.5.2 Indice de nivel de osteoartrítis womac (ontario occidental y
universidades de mcmaster). El womac es un instrumento de medida
estándar y válido internacionalmente que fue creado para medir el grado
de limitación y afección provocado por la osteoartritis de cadera y rodilla
en pacientes ya afectados, donde se evalúan principalmente el dolor, la
rigidez y la capacidad funcional del paciente por medio de 24 parámetros y
se realiza en menos de cinco minutos, y que será ilustrado en el capítulo 8
de esta monografía. Este a su vez, puede utilizarse para supervisar el curso
de la enfermedad o para determinar la efectividad de medicaciones antireumáticas63.
Actualmente, existen dos versiones según el tipo de respuesta, que se
dividen en:
Respuesta en la escala vertical analógica visual (EAV): Esta escala va desde
el no dolor, no rigidez y buena capacidad funcional hasta el punto extremo
de dolor, rigidez o incapacidad funcional. Los parámetros se evalúan a
partir de las últimas 48 horas previas al test. Su calificación va desde 0 a
10 puntos, se multiplica la puntuación de cada parámetro por una
constante distribuida así: 0.20 para el dolor, 0.50para la rigidez y 0.59 para
la capacidad funcional64.
Tipo Likert 3.0: Esta escala contiene cinco categorías que hacen referencia a
la intensidad de la sintomatología. En esta versión, se suele preguntar al
paciente simúltaneamente” ha experimentado dolor; y que si “actualmente”
ha experimentado rigidez o incapacidad funcional. La puntuación para
cada ítem va desde 0 a 4 puntos65.
1.5.2.1 El dolor. Este se evalúa en actividades como caminar, subir
escalones, presencia de dolor nocturno, y en presión de peso.
1.5.2.2 La rigidez. Se evalúa principalmente el comportamiento de la
rigidez en la mañana y en el resto del día
También se hace necesario evaluar el estado anímico y la función social del
paciente; por ello se incluyeron los siguientes parámetros:
63
GRIFFITHS G., BELLAMY N., KEAN W.F. Painful knee post surgery. Citado en: función y calidad de
vida ede los pacientes con gonartrosis después de la artroplastia de sustitución. Barcelona 2001. p. 49.
64
Ibid., p. 50.
65
Ibid., p. 50
28
1.5.2.3
Función social. Dentro de éste parámetro se analizan las
actividades de ocio, la participación del paciente en los eventos de la
comunidad, la asistencia a la iglesia y salidas.
1.5.2.4 Función emocional. Se evalúan parámetros como la ansiedad, la
irritabilidad, la frustración, la desesperación, la depresión, la relajación, el
insomnio, las molestias causadas por las patologías, la soledad, los niveles
de estrés y el bienestar o calidad de vida del paciente.
1.6 DIAGNÓSTICO DE OSTEOARTRÍTIS
1.6.1 Historia y examen físico Es recomendable realizar un chequeo
médico a los pacientes que presenten signos y síntomas de OA por sus
asociaciones con la edad, sexo femenino y obesidad e hipertensión. Se hace
necesario prestar atención a anomalías tales como la desigualdad en las
dimensiones de las piernas o de una movilidad articular anormal.
Buscar la historia familiar de OA, trauma y cirugía articular previa como
por ejemplo una resección meniscal o una actividad que pudiera
predisponer al enfermo de OA a trabajos con las rodillas flexionadas. En
enfermos más jóvenes con OA se deben considerar varias condiciones
anormales de diagnostico difuso. 66
Al momento del examen físico se puede palpar y observar el crecimiento
óseo y la presencia de crepitaciones al movilizar la articulación. El rango
de movimiento se muestra disminuido, Hay dolor al movilizar activamente
la articulación en los rangos extremos de la movilidad pasiva y
sensibilidad articular a la palpación. A veces hay signos leves de
inflamación, algo de rubor y derrame articular. 67,68
El examen periarticular es importante ya que síndromes periarticulares
pueden complicar la OA. La presencia de debilidad muscular o pérdida del
tono muscular causa dolor e incapacidad. La incapacidad puede ser
evaluada con algunas preguntas simples sobre tareas habituales, por
ejemplo, la capacidad de subir escalas, o con cuestionarios especialmente
diseñados para capacidad funcional como el WOMAC. La debilidad
66
CREAMER P, Hochberg M. Osteoarthrytis. Lancet, 1997; 350:503-8 4
67
MACFARLANE PS, Reid R, Callander R. Pathology osteoarthrytis.. 5th Ed. London: Churchil
Lavingsntone 2000;116: 624-52.
. FELSON DT, Zhang Y, Hannnan MT, et al. The Incidence and naural history of the osteoarthritis in the
elderly : the Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Reum 1995; 38: 1134-41.
68
29
muscular y el dolor son factores más determinantes de la incapacidad que
el grado de daño que se pudiera observar en una RX.69,70
1.6.2 Otras Posibles Complicaciones. Cuando la paciente con osteoartritis
experimenta una serie de dolores atípicos o muy intensos, cambios bruscos
en los síntomas o en la capacidad funcional, es necesario descartar otras
posibilidades patológicas; tales como:
Artrosis rápidamente progresivas como:
• Condrolisis: Fractura tipo I de Salter/Harris aproximadamente del
cartílago epifisiario femoral proximal. Deslizamiento progresivo de la
cabeza hacia abajo, adentro y atrás, por un aumento de las fuerzas
de cizallamiento, por sobrepeso, actividad física, trauma o
transtorno biomecánico, alteraciones en la arquitectura del cartílago
de crecimiento, hay desorganización y engrosamiento de la capa
hipertrófica. También puede ser causada por desequilibrios
hormonales que producen retrasos en la osificación del cartílago
hipertrófica,
andrógenos=osificación;
epifisiario,GH=capa
71
lesión directa por radiación .
• Artritis destructiva atrófica: Consiste en pérdida del focal de
cartílago articular hialino y con un sobre crecimiento, esclerosis, y
remodelación del hueso subyacente, el cual produce rigidez, con una
progresión lenta. El 10% de los adultos la presentan, aumenta la
incidencia con la edad y hay mala asociación clínica-radiológica72.
Complicaciones óseas como:
• Osteonecrosis: La Osteonecrosis o necrosis a vascular se define
como la muerte celular de ciertas porciones de hueso, a causa de
. SZABO G, LOVÁSZ G, KUSTOS T, BERNER A. A prospective comparative of mobility in
osteoarthritis of the knees. J Bone Joint Surg (Br) 2000;82(8):1167-9.
69
70
WEI L, De Bri E, LUNDBERG A, SUENSSON O. Mechanical load and primary guinea pig osteoarthrosis.
Acta Orthop Scand 1998;69(4):351-7.
71
BAIRD LC. First-line treatment for osteoarthritis. Orthopaedic Nursing. 2001;20(6):13-9.
72
Ibid., p. 9.
30
traumatismos directos, trayendo como consecuencia la degeneración
del cartílago articular73.
• Fractura por fatiga (o de stress): Una fractura de estrés es una grieta
muy delgada que se puede producir en los huesos después de un uso
repetido o prolongado. Los sitios más comunes donde se producen
fracturas de estrés son los huesos del pie (metatarsos), el hueso de la
pantorrilla (tibia), el hueso externo de la pierna inferior (peroné), el
hueso del muslo (fémur) y los huesos de la espalda (vértebras)74.
Complicaciones de tejidos blandos como:
• Hemartrosis: Las hemorragias articulares (hemartrosis) son las
manifestaciones, atípicas de la hemofilia. Cuando las hemartrosis
son frecuentes y/o intensas, la membrana sinovial no es capaz se
reabsorber toda la sangre. Para compensar tal deficiencia
reabsorbida la sinovial se hipertrofiará dando como resultado lo que
se denomina sinovitis crónica hemofílica75.
• Quiste de Baker: Es una acumulación de líquido detrás de la rodilla
que se puede formar por la conexión de una bolsa norma, un saco
normal con líquido lubricante. Esta afección también puede ser
causada por una hernia de la cápsula de la articulación de la rodilla
en su parte posterior y es más común en adultos. Este tipo de quiste
de Baker se asocia con más frecuencia a ruptura de meniscos en la
rodilla y, en las personas de edad avanzada, esta afección con
frecuencia está as ociada con artritis degenerativa de la rodilla76.
• Atrapamiento nervioso: Es bastante frecuente en sus múltiples
variedades. Una causa de este dolor son las pequeñas raíces
nerviosas comprimidas en las cicatrices de una operación. La cicatriz
está formada por tejido conjuntivo que se llama fibrosis, la que
73
Ibid., p.9
74
Ibid., p. 10
75
RODRÍGUEZ-MERCHÁN EC, Magallón M, GalindoE, López-Cabarcos C. Hemophilic synovitis of the
knee and elbow. Clin Orthop 1997; 343:47-53.
76
BAIRD LC., Op cit., p.10.
31
puede englobar una raíz nerviosa, produciendo dolor de difícil
diagnóstico porque se irradia hacia otros lugares y se refleja77.
1.6.3 Imágenes Diagnósticas. La radiología simple es el patrón que
determina la presencia o ausencia de OA definiendo la magnitud del
desgaste, a pesar de ser muy insensible como marcador de patología
articular78. Los cambios precoces del cartílago, en el hueso subcondral y en
los bordes articulares no se observan en los Rx. Algunos Rx con vista
anteroposterior de las rodillas en posición de pies o cargando peso, es un
modo de determinar la presencia de estrechamiento del espacio articular
tibiofemoral79. El espacio articular o distancia interósea disminuye por
pérdida del cartílago. Otros métodos para detectar pérdida focal de
cartílago son la artrografía con medio de contraste y la artroscopia; pero
son técnicas invasivas que rara vez se usan en la práctica clínica. Otras
características Rx de la OA son la presencia de osteofitos en los márgenes
articulares y la presencia de cambios en el hueso subcondral: quistes óseos
y esclerosis. 80 Estudios de la progresión de la OA mediante Rx seguidas en
el mismo enfermo, se hacen comparando los cambios en el espacio
articular, en la aparición de osteofitos y los cambios en el hueso
subcondral.
La cintigrafía es un método sensible pero inespecífico para detectar
actividad de OA, parece preceder a los cambios en la Rx. Si hay dudas
sobre el origen, se justifican estudios de Tomografía axial computarizada
(TAC) o una resonancia magnética.81,82
Para mejorar el diagnostico y el estado inicial, prematuro o avanzado de la
enfermedad, Archibeck83 ha clasificado la osteoartritis en 4 estadios,
77
Ibid., p.11
78
MAGEE D.J. Orthopedic physical assessment. Philadelphia: Saunders 1997.
79
STIKLAND A. Examination of the knee joint. Physiotherapy 1985;70:140-50
80
PRAEMER A, FURTER S, Rice DP. Musculoskeletal conditions in the United States. Rosemont. Am
Acad Orthop Surg 1999;34-9.
CURL WW, KROME J, GORDON ES, RUSHING J, SMITH BP. Cartilage injuries: a review of 31516 knee
arthroscopies. Arthroscopy. 1997;13:456-60
81
82
BERSNSTEIN J. Arthroscopy for osteoarthritis of the knee. J Musc Med. 1998;15:43-7
83
ARCHIBECK MJ, BERGER RA, GARVIN KL, STUART MJ. Knee reconstruction. En: Koval KJ.
Orthopaedic Knowledge Update 7. Am Acad Orthop Surg 2002:513-20.
32
basados en las radiografías anteroposteriores de la rodilla con carga de
peso:
• Estadio I. Interlínea articular disminuida en altura al 50 % en el
compartimiento afectado (habitualmente interno); normal en el
opuesto. Posible estrechamiento del espacio articular y posible
presencia de osteofitos.
• Estadio II. Desaparición completa de la interlínea del lado afectado,
rodilla inestable; compartimiento opuesto indemne. Presencia de
osteofitos y posible disminución del espacio articular.
• Estadio III. Usura ósea inferior a 5 mm; rodilla más inestable y
comienza a lesionarse el cóndilo femoral opuesto por acción de la
espina tibial. Osteofitos múltiples moderados, disminución clara del
espacio articular.
• Estadio IV. Usura ósea mayor, entre 5 mm y 1 cm; afectación notable
del compartimiento contralateral. Osteofitos importantes, notable
disminución del espacio articular, esclerosis grave y deformidad
segura de los extremos óseos.
La gammagrafía ósea o la resonancia magnética nuclear (RMN) deben
emplearse cuando aparece dolor brusco en la celda interna de la rodilla,
para descartar la existencia de una necrosis del cóndilo femoral interno, y
en los estadios I y II, cuando se plantee realizar una osteotomía y se
requiera conocer la situación real del compartimiento externo.84
1.6.4 Examen del Líquido sinovial. La presencia de un derrame pequeño o
moderado es común, grandes derrames son raros. El líquido sinovial es
viscoso, con pocas células, en su mayoría mononucleares. El estudio
microscópico muestra fragmentos de cartílago y, a veces, se encuentran
cristales85. La condrocalcinosis, por hallazgo de cristales de pirofosfato de
84
LINK TM, STEINBACH LS, GHOSH S, RIES M, Lu Y. Osteoarthritis MR imaging findings in different stages of
disease and correlation with clinical findings. Radiology 2003;226(2):373-81.
85
3 TONELERO C, Nieve S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D, el al del et. Factores de
riesgo para la incidencia y progresión de la osteoartritis de rodilla. La artritis Rheum 2000;43:9951000.
33
calcio, ocurre frecuentemente en los enfermos con OA, lo que se asocia
fuertemente con una mayor edad de los enfermos. Otros cristales que se
observan son de hidroxiapatita y de otras sales de fosfato y calcio básico.
La presencia de estos cristales no determina la osteoartritis de OA. Sin
embargo, hay excepciones, así por ejemplo, algunos enfermos con OA
experimentan una brusca exacerbación del dolor junto con la aparición de
derrame en una articulación. En el examen del líquido sinovial se encuentra
evidencias de haber ingerido cristales. Este cuadro corresponde a un
episodio de sinovitis inducida por cristales que suele responder bien con
tratamiento de esteroide intra-articular86.
1.6.5 Marcadores Bioquímicos de Actividad en la OA. No existen
exámenes orina de valor clínico o diagnóstico en la OA. Pero teniendo en
cuenta que en una OA activa se produce liberación de cantidades
anormales de moléculas de la matriz del cartílago hacia el líquido sinovial
y la sangre; se recomienda realizar una serie de estudios de sangre para
despejar el origen de la OA87.
1.7 GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
CLASICO DE LA
OSTEOARTRÍTIS DE RODILLA QUE SE CONOCEN ACTUALMENTE
El primer paso para realizar un adecuado tratamiento es Hacer un Buen
Diagnóstico y educar al enfermo sobre el curso de la enfermedad. Es muy
útil para el enfermo diferenciar de otro tipo de enfermedad articular y
conocer que la posibilidad del desarrollo futuro de una incapacidad
funcional grave es improbable. Por lo cual, el paciente debe evitar al
máximo restringir el movimiento de la extremidad afectada. En segundo
lugar el ejercicio acuático debe convertirse en el principal aliado de los
pacientes que padecen OA en fase I y II, aplicando una rutina personalizada
que pueda ser aplicada diariamente, de modo que el paciente pueda
mantener la potencia muscular y el rango de movilidad articular completo.
Los Ejercicios de fortalecimiento muscular en los enfermos con OA en fase
I y II son muy valiosos para aliviar los síntomas y mantener la función. La
mayoría de los enfermos necesita estimulación para mantenerse activos y
aprender a alternar períodos cortos de trabajo o actividad con períodos
86
FELSON DT. Las nuevas visiones sobre la osteoartritis.. Parte 1: la enfermedad y sus factores de
riesgo. Ann Interno Med 2000;133:637-9.
.
87
TONELERO C, Nieve S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D. Op cit.,p. 44
34
cortos de reposo. El tercer paso es Reducir el “Stress” o Carga Articular lo
que puede aliviar y mejorar el pronóstico. Los obesos con artrosis de las
articulaciones de las extremidades inferiores deben bajar de peso. El uso
de bastón reduce la carga de la rodilla o cadera contra lateral en un 30% a
un 60% 88.Otras medidas son el uso de zapatos con suelas que absorban el
choque, corregir un largo de piernas desigual o de deformaciones en
angulación, corregir un genu varo. Evitar las actividades que impliquen
impacto repetido; algunos deportes, posiciones del trabajo, o las que
produzcan dolor prolongado post ejercicio89. El tratamiento depende
básicamente de la articulación afectada, edad del paciente, severidad de los
síntomas y del desgaste. En casos leves puede lograrse una mejoría de los
síntomas con el uso de medicación analgésica o anti-inflamatoria, la cual
debe ser administrada con precaución en pacientes con historia de gastritis
o úlcera gástrica, en los cuales puede ser mejor indicar algunas de las
nuevas sustancias disponibles, que son selectivas en su acción analgésica
sin producir daño a la mucosa gástrica90. La terapia física y ejercicios en el
agua, incluyendo natación, pueden ser benéficos para conservar la
movilidad, además de tener un efecto sedativo.
1.8.1 Educación. Es indispensable que la mujer o persona que sufra de
osteoartritis de rodilla o este propensa a sufrir; conozca las características
de la enfermedad, las cusas, síntomas, y posibles tratamientos, ya que esto
garantiza la mejora de la calidad de vida del paciente en un alto
porcentaje91. Según Bersnstein, la educación debe ser enfática en los
siguientes puntos:
• Reposo: La paciente que presenta OA, debe tener lapsos de reposo de
dicha articulación, es decir, debe descansar la articulación del peso
corporal en posición sentada o acostada por varios periodos durante
el día, para evitar y disminuir el dolor. Debe evitar, en lo posible, las
caminatas innecesarias; pues ello ejerce mayor presión en la
articulación. Cuando la patología se halla en periodos avanzados se
debe estimular el uso de bastones o caminadores para alivianar el
peso en la articulación afectada.
88
CURL WW, KROME J, GORDON ES, RUSHING J, SMITH BP., Op Cit., p. 122.
89
Ibid., p. 124.
90
BERSNSTEIN J. Op cit., 52.
91
Ibid., p. 54.
35
• Dieta: Los cambios y mejoras en los hábitos alimenticios garantizan
el logro y mantenimiento del peso adecuado.
• Corrección de Factores que Causen Excesiva Presión en la
Articulación: Se refiere a aquellas manifestaciones clínicas tales
como el pie plano y el genu valgo o el comúnmente conocido
“rodillas juntas, pes apartados”; que implican una presión y estrés
constante en la articulación por la mala alineación anatómica de la
extremidad.
1.8.2 Tratamiento a través de Medios Físicos. El tratamiento con medios
que implique el uso de calor son recomendados para disminuir el dolor,
mejorar el rango de movilidad articular y disminuir el espasmo muscular.
Los Tens o estimuladores percutáneos son utilizados para disminuir el
dolor en las articulaciones con patogénesis crónica y que muestran poca
respuesta a otros tratamientos. En las Zonas más profundas se recomienda
utilizar fuentes diatérmicas y en las zonas periféricas se recomienda el
calor superficial como la parafina o paños de agua caliente.92
1.8.3 El Ejercicio. De una forma general, siempre se ha recomendado
realizar ejercicios isométricos, de pocas series, pocas repeticiones y poca
carga, para mantener el rango de movimiento articular sin causar mas daño
a la articulación. Para mantener el Tono y la fuerza muscular, se
recomienda la implementación de ejercicios isométricos93. Es recomendable
la práctica deportiva según la capacidad del paciente; el deporte más
recomendado para estos casos es la natación, pues estimula la
manutención de la resistencia y mantenimiento del tono muscular sin
necesidad de ejercer estrés sobre la articulación afectada, gracias al estado
de ingravidez que se experimenta dentro del agua94.
1.8.4 Tratamiento Medicamentoso. En OA Hay un abuso en el uso de
medicamentos esteroideos que pueden desencadenar efectos secundarios
92
LAUGHLIN J. Genome studies and linkage in primary ostroarthritis. Rheum Dis Clin North Am
2002;28:95-109.
93
Ibid., p. 101.
94
Ibid., p. 102.
36
en la paciente y acelerar el proceso degenerativo en la articulación. El uso
de analgésicos simples regularmente o según demanda es útil. Los
antinflamatorios no esteroides (AINES) alivian el dolor y la rigidez en un
grupo de enfermos, al menos por un corto plazo. El uso prolongado de
AINES conduce a numerosas complicaciones por su toxicidad potencial y se
ha descrito que algunos AINES aceleran el daño articular95. Los corticoides
intra articulares sólo están indicados en los casos de sinovitis agudas con
derrame inducido y no por cristales96.
También es usual el uso de la aspirina y los medicamentos como el
ibuprofeno. Estas medicaciones proporcionan beneficios sólo a corto plazo,
aliviando tanto el dolor y la inflamación. Pero estas a su vez, tienen un
efecto secundario asociado, produce inhibición en la reparación del
cartílago y la aceleración en la destrucción del mismo. En pocas palabras, la
aspirina suprime los síntomas pero aceleran la progresión de la
enfermedad97.
Actualmente, el especialista Belga Dr Yves Reginster98 , en una investigación
que realizó en 212 pacientes con osteoartritis de rodilla, demostró que le
50% de los pacientes tratados con compuestos de glucosamin sulfato,
mostraron una notable mejoría a diferencia de el otro 50% que fue tratado
con antiinflamatorios comunes; afirmando que el glucosamin tiene la
propiedad tanto de disminuir la progresión de la patología, como también,
de reconstruir el cartílago dañado99. Los resultados mostraron que los,
agentes que previenen la pérdida de proteoglicanos, estimulan la síntesis
de cartílago, inhiben la síntesis de productos de inflamación liberados por
células que aportan glucosaminoglicanos o glucosamina, que es un
importante precursor de la síntesis de Proteoglicanos.100.
1.8.5 La Glucosamina. La glucosamina es básicamente una sustancia
natural hecha de cascaras de crustáceos. La función principal de la
95
SCOTT J., Huskinsson EC. Graphic representation of paint. 2005;2:175-84.
96
Ibid., p. 86.
97
FELSON DT et Al. Weight loss reduce the risk for symptomatic osteoarthritis in women. The framingham
study. Ann Intern med 1992; 116:535-9.
98
REGINSTER Yves, Jean. Effects of the glucosamin in the osteoarthritis.University of Liege. 2005. P.2
99
Ibid., p. 2
100
.Ibid., p. 3.
37
glucosamina es la de estimular la fabricación de las sustancias necesarias
para la reparación de las articulaciones, actúa reconstruyendo el cartílago y
lubricando las articulaciones mejorando su funcionamiento. Según
estudios clínicos desarrollados hasta la fecha por the prestigious American
College of Rheumatology in Boston indican que la dosificación diaria más
aconsejable es la de: 500 mg de Glucosamina101.
1.8.6 El Condroitin Sulfato. El sulfato de condroitina está formado por
sulfatos de glucosamina que están parcialmente hidrolizados (llamados
glucosaminoglicanos), y es eficaz como regenerador del cartílago.
Según los estudios realizados por prestigious American College of
Rheumatology, la dosis normal para un paciente con osteoartritis de rodilla
es de 500 mg de condroitin de sulfato.
1.8.7 Contraindicaciones del uso de Glucosaminas y Condroitin Sulfato.
Ninguno de los estudios hasta el momento ha encontrado algún efecto
secundario serio. Sin embargo, se dice que en animales, ha mostrado la
posibilidad de que la glucosamina pueda aumentar la resistencia de la
insulina. Hasta ahora, estudios hechos por el Dr Reginster102 en humanos
no han mostrado este tipo de reacción. No obstante, es recomendable que
los pacientes con osteoartritis y que tengan diabetes se realicen un
monitoreo constante para mantener el control de la diabetes. Por otra
parte, no ha habido ningún reporte de reacciones alérgicas a la
glucosamina; pero en aquellas personas que muestran reacciones alérgicas
a la comida de mar, la glucosamina debe suministrarse cuidadosamente.
Con relación al Condroitin, esta puede causar pequeñas hemorragias en
personas con desordenes hormonales, o que ingieren medicación para
disminuir la densidad de la sangre103.
Los medicamentos Vioxx y el Bextra, son medicamentos del tipo AINES, que
inicialmente eran utilizados como tratamiento farmacológico en la
osteoartritis. En abril del 2005, la administración de medicamentos y
drogas Food and Drugs Administration, advirtió que el uso de estos dos
medicamentos podrían provocar ulceraciones estomacales y posteriores
101
CLEGG, DO et Al. Glucosamine, Chondroitin sulphate and the two in Combination in painful Knee
osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354:795-808, Feb 23, 2006.
102
REGINSTER Yves, Jean. Op cit., p. 3.
103
CLEGG, DO. Op cit., p. 802.
38
hemorragias gastrointestinales, y que el abuso en grandes dosis de la
misma, pueden provocar ataques cardiacos o derrames cerebrales104.
1.8.8 Tratamiento Quirúrgico. En algunos casos puede necesitarse la
realización de una artroscopia, particularmente en la rodilla, aunque cada
día se extiende más su uso en otras articulaciones. Se trata de un
procedimiento quirúrgico en el cual, mediante la introducción de una
pequeña cámara en la articulación se obtiene la imagen directa del interior
de la misma, para realizar una serie de procedimientos que pueden lograr
un alivio del dolor, aunque con limitada utilidad en la reversión del
problema. Los pacientes con artrosis leve de cadera o rodilla que conserven
aún una buena función y no se encuentren muy limitados, pueden, en
algunos casos, ser sometidos a intervenciones quirúrgicas, denominadas
osteotomías, para restaurar la anatomía normal de la articulación, con lo
cual puede lograrse frenar el proceso de desgaste para evitar o, al menos,
posponer la realización de cirugías de mayor complejidad como el
reemplazo articular105. Los reemplazos articulares, llamados también
artroplastias, son un tipo de intervención mediante la cual se retira la
superficie articular gastada con el hueso adyacente y se coloca en su lugar
un componente protésico de metal o polietileno. 106,107.
Se realiza con anestesia general o regional y requiere un período de
hospitalización de unos tres a cinco días. Aparte de la osteoartrosis,
también se realiza en pacientes que presentan destrucción de su
articulación por enfermedades como la artritis reumatoidea. Debe
considerarse hacer el reemplazo cuando se ha producido un desgaste tal
de la articulación que no permite al paciente realizar sus actividades
básicas cotidianas por la intensidad y persistencia del dolor que le limita la
marcha y el sueño normal. 108
104
CUSHNAGHAN, Janet. Et al. Ai BMJ. Taping the patella medially: a new treatment for OA of the knee
joint 1994; 308:753-755.
105
ALICEA JA. Evaluating the arthritic knee. En: Pellici PM, Tria AJ, Garvin KL. OKU: hip and knee
reconstruction 2. Am Acad Orthop Surg 2000:255-64.
106
Ibid., p. 260.
ARCHIBECK MJ, BERGER RA, GARVIN KL, STUART MJ. Knee reconstruction. En: Koval KJ.
Orthopaedic Knowledge Update 7. Am Acad Orthop Surg 2002:513-20.
107
HUNT SA, JAZRAWI LM, SHERMAN OH. Arthroscopic management of osteoarthritis of the knee. J
Am Acad Orthop Surg 2002;10(5):356-63.
108
39
2. SISTEMA SENSIOROMOTOR
Dentro de los procesos de envejecimiento, se encuentra el deterioro de las
funciones propioceptivas que pueden traer alteraciones en los procesos
dinámicos de la estabilidad articular,109 lo cual, origina la alteración de los
mensajes aferentes que son procesados por el sistema nervioso,
produciendo respuestas o comandos motores inadecuados, que limitan la
capacidad de absorber los impactos; siendo el cartílago articular quien
recibe la mayoría de la carga, lo que contribuirá a su degeneración110.
Una rodilla osteoartritica se caracteriza por tener una capsula laxa y
dilatada a causa de su degeneración progresiva; lo que impide que la
capsula tenga la tensión suficiente para enviar los mensajes aferentes de
los mecanorreceptores ubicados en la capsula articular. La edematización
produce alteraciones en los mensajes aferentes y el dolor altera los
comandos motores descendentes111.
Para un mejor entendimiento de las actividades realizadas por el sistema
sesoriomotor y los procesos propioceptivos, a continuación, se abordarán
los aspectos básicos más importantes que intervienen en
el
funcionamiento del sistema sensoriomotor; los cuales se explicaran de la
forma más clara y concisa para que el lector conozca como se dan las
respuestas y reflejos de nuestro sistema musculo esquelético y su relación
con la osteoartritis.
109
KERRINGAN, Casey d: et al. Biomechanical gait alterations independent of speed in the healty ederly.
Evidence for specific limiting Impairments. En: Arch phys med rehabil. Unites States. Vol. 79 (1998); p.317322.
110
Ibid., p. 318.
111
SPENCER, Jennifer D. ; Hayes, Keith C. y Alexander, Ian J. Knee joint effusion and quiadriceps reflex
inhibition in man. En: Arch phys med rehahil. United States. Vol 65. (1984); p. 171-177.
40
2.1 DEFINICION DEL SISTEMA SENSORIOMOTOR
Comúnmente se conoce que todos los procesos, cambios y
transformaciones de nuestro cuerpo, suceden a través de múltiples
acciones secuénciales que se dan para obtener determinada información
y/o respuesta según sea el caso.
En el afán de integrar las definiciones que describen algunos de aquellos
procesos que se ven descritos dentro del control neuromuscular y la
propiocepción, la Fundación para la Investigación y Educación en Medicina
del Deporte adopto el término de Sistema Sensoriomotor, para describir la
complejidad del sistema fisiológico neuromuscular y neurosensor112.
El sistema sensoriomotor es el encargado de vincular todos los procesos
necesarios para enviar información al sistema nervioso central y llevar o
conducir posteriormente la respuesta según sea el caso, por medio de unas
vías especializadas. Estas vías de información son conocidas como vías
aferentes y eferentes, cuyas principales protagonistas son las neuronas
sensitivas (vía aferente), las motoneuronas alfa y gama (vía eferente) y las
interneuronas113. Es por esto, que el sistema sensoriomotor juega un papel
importante en cuanto a la cinestesia, conciencia y mantenimiento del
cuerpo mismo en la osteoartritis de rodilla, brindando, por medio de los
ejercicios propioceptivos, la posibilidad de mejorar ellas respuestas del
sistema sensoriomotor ante circunstancias que refieran stress en la
articulación de la rodilla.
2.2 COMPONENTES DEL CONTROL MOTOR
2.2.1 Neuronas Sensitivas: Tienen como principal función enviar impulsos
nerviosos al tallo cerebral, médula espinal o corteza cerebral, siendo los
mecanorreceptores periféricos los mas importantes; pues
estos se
encargan de enviar información aferente hacia dichos centros.
2.2.1.1
Los
estratégicamente
Mecanorreceptores
Periféricos.
Están
ubicados
en
los tejidos articulares, muscular, tendinoso,
112
LEPHART, Ccott M.; RIEMANN, Bryan L. Y FU, Freddie H.. Propioception and neuromuscular
control in joint stability. Champaing: HumanKinetics, 2000. P. XVIII.
BLACKBURN, Turney y VOIGHT, Michael L. A matter of balance. Rehabilitation therapy. Unite
States. Abril (2003). Citado por: GOMEZ R., Alejandro. El Entrenamiento Neuromuscular para la
Prevención de Lesiones de Rodilla en la Mujer. Colombia
113
41
ligamentario y cutáneo. Los mecanorreceptores articulares
poseen
umbrales de excitación demasiado altos, lo cual se traduce en la
incapacidad de proveer respuesta de protección articular a través de la
motoneurona alfa; pues solo pueden ser estimulados adecuadamente bajo
cargas fisiológicas demasiado altas. Los mecanorreceptores musculares y
tendinosos son los mediadores de la respuesta en cuanto al control
muscular; siendo específicamente los husos neuromusculares quienes se
encargarían de ello, pues son altamente influenciables por la información
emitida por los receptores articulares integrando la información periférica
aferente y transmitiendo finalmente una señal final la cual es la reguladora
de la coordinación de los reflejos114. Por otra parte, cuando la información o
impulsos nerviosos transmitidos por los receptores periféricos llegan a
estos centros, son analizados y traducidos en respuestas inmediatas que
contrarrestan los efectos mecánicos externos y son enviados a través de
las motoneuronas alfa y gama (vía eferente).115
2.2.2 Motoneuronas Alfa. Estas motoneuronas dan lugar a las fibras
nerviosas grandes tipo A alfa; su diámetro oscila entre 9 y 20 micras. Estas
motoneuronas inervan grandes fibras musculares. Cuando sucede la
estimulación de una fibra nerviosa esta excita entre tres y centenares de
fibras musculares, que se denominan colectivamente unidad motora;
logrando su contracción116.
2.2.3 Motoneurona Gamma. Un pequeño número de estas motoneuronas
están ubicadas junto a las motoneuronas alfa. Estas motoneuronas
transmiten impulsos a través de las fibras tipo A gamma hasta las fibras
intrafusales que hacen parte del huso neuromuscular. La motoneurona
gamma tiene un diámetro de 5 micras por término medio117.
2.2.4 Interneuronas. Están presentes en toda el área de la sustancia gris
medular, en las astas dorsales, en las astas anteriores, y en las áreas
intermedias de ambas. Su número es 30 veces mayor que las motoneuronas
Son pequeñas y se excitan fácilmente, siendo capaces de disparar
114
JOHANSSON, H; SJOLANDER, P y SOJKA, P. Activity in receptor afferents from the anterior cruciate
ligament evoke reflex on fusimotor neurons. Irleand. Vol 8 (1990); p. 54 – 59.
115
Ibid., p. 6
116
GUYTON C., Arthur. Funciones motoras de la médula espinal. En: Tratado de Fiología médica. Octava
Edición 1992., p. 617.
117
Ibid., p. 617.
42
velocidades hasta de 1500 veces por segundo. Se encuentra dentro de esta
cadena de procesos secuénciales las interneuronas o también conocidas
como neuronas internunciales, las cuales se encargan de conducir los
impulsos desde las neuronas sensitivas hacia las motoneuronas. Muchas
interneuronas inervan directamente las neuronas motoras anteriores y su
interconexión entre si desencadenan muchas de las funciones integradoras
de la médula espinal. La mayoría de señales sensoriales que entran
procedentes de los nervios espinales, se transmiten por las interneuronas,
donde son adecuadamente procesadas. Cuando las señales del haz
corticoespinal se integra con las señales de otros haces medulares o de los
nervios espinales en la asociación interneuronal, la información llega a las
neuronas motoras anteriores para el posterior control muscular118.
2.2.5 Corpúsculos de Ruffini. Los corpúsculos de ruffini están ubicados
principalmente en la capa superficial de la cápsula articular y son
terminaciones encargadas de informar sobre la posición cinestésica de
determinado grupo articular, así como también, la información acerca de la
presión ejercida sobre la articulación, amplitud y velocidad de movimiento
o rotaciones de las mismas. Son de adaptación lenta y se caracterizan por
poseer un umbral de excitación bajo ante el estrés mecánico119.
2.2.5 Corpúsculos de Paccini. Al igual que los corpúsculos de ruffini
tienen un umbral bajo de excitación ante el estrés mecánico pero a
diferencia,
estos
poseen
adaptación
rápida
convirtiéndolo
en
mecanorreceptores dinámicos pues es el mecanismo más sensitivo ante la
aceleración y desaceleración. Están ubicados en la parte más profunda de
la articulación; son ligeramente pequeños y están encapsulados de forma
cónica. También se pueden encontrar en los ligamentos cruzados, menisco
femoral, colateral, menisco medial y almohadillas grasas intra y extra
articular120.
2.2.6 Órgano Tendinoso de Golgi. Están ubicados estratégicamente a los
extremos de los tendones; cuando hay una fuerza mecánica que sobrepasa
el umbral del sistema músculo tendinoso, los órganos tendinosos de golgi
envían información a la médula espinal alertando sobre un posible daño
músculo tendinoso a raíz de fuerzas excesivas, recibiendo como respuesta
118
Ibid., p. 617.
119
SCHUTTE M.J. Et al. Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. En: Bone joint Surg Am.
United States. Vol 69,No.2.(1987); p. 243-247.
120
Ibid., p. 243.
43
mensajes inhibitorios en la zona muscular activada; convirtiéndolos así en
sensores de fuerza121.
2.2.7 El Huso Neuromuscular. Así como el tendón posee un sensor propio
de fuerza, el músculo posee un mecanismo capaz de alertar sobre los
cambios de rapidez y longitud de contracción de las fibras musculares;
este sensor es conocido como huso neuromuscular. Están ubicados
directamente en el músculo, dispersos entre las fibras y tienen forma
alargada. Se conocen dos tipos de fibras, las fibras intrafusales en saco que
dan origen y determinan el tono muscular; estas son inervadas por las
terminaciones primarias o fibras que son especiales para transmitir
informaciones dinámicas activándose por medio de los estiramientos
exageradamente rápidos, y las fibras intrafusales en cadena, las cuales son
inervadas por las terminaciones secundarias o las fibras II que se
especializan en informaciones estáticas122. Ambas fibras poseen la cualidad
de detectar los cambios de longitud en el músculo, enviando
posteriormente la información a la médula espinal; y esta a su vez emite
ondas de excitación al músculo por medio de las motoneuronas alfa
produciendo acortamiento muscular123.
Las motoneuronas gama inervan la parte estriada de las fibras intrafusales
ubicadas en los extremos del huso neuromuscular, las cuales al ser
estimuladas, producen el estiramiento de la zona central desencadenando
la posterior contracción de las fibras extrafusales. Esta estimulación se
ejerce desde los centros nerviosos superiores a través de los mensajes
provenientes de los mecanorreceptores periféricos , el sistema vestibular y
visual, permitiendo así la fijación del tono muscular o coactivación alfagama compensando cualquier desequilibrio, convirtiéndose así el huso
neuromuscular como el primer sistema sensorial capaz de mantener un
buen equilibrio y balance durante la posición erguida , el único que tendría
la posibilidad de ser modificado por el entrenamiento y puede ser capaz de
incrementar su actividad voluntariamente, sugiriendo esto, que a través de
un entrenamiento específico y adecuado se pueden llegar a crear
121
JOHANSSON et al., Op cit., p. 6.
122
Ibid., p.6.
123
JHOHANSSON, Hakan et al. Peripheral afferents of the knee: their effects on central mechanism
regulating muscle stiffness, joint stability, and propioception and coordination. Champaign: Human Kinetics,
200o.p. 4.
44
respuestas motoras anticipatorios demandadas, mejorando en si todos los
aspectos que encierra la propiocepción.,124
2.2.8 Terminaciones Nerviosas Libres. Estas terminaciones nerviosas se
activan en el momento que los tejidos articulares sufren deformaciones o
daños. Una gran parte de estas
terminaciones nerviosas son
quimiosensibles y se activan al contacto con iones, serotonina, histamina,
prostaglandinas y
bradiquinina125. Se encuentran ampliamente en la
cápsula articular, en los meniscos y ligamentos cruzados126.
2.2.9 Receptores Cutáneos. El órgano más grande por naturaleza es la piel,
pues por su gran extensión tiene una de las funciones más importantes,
recubrir el cuerpo humano y proteger nuestros órganos. Pero esto no sería
posible si la piel fuera un órgano aislado de nuestro cuerpo; por lo
anterior, la piel también posee diferentes mecanorreceptores sensitivos,
que advierten sobre cambios de presión, los termorreceptores que
advierten sobre los niveles de temperatura y los nociceptores que son
sensibles al dolor y daños potenciales127.
Los más importantes para nuestro análisis son los mecanorreceptores;
pues como se mencionó anteriormente, son los encargados de mantener
informado a los centros de control sobre los cambio de presión, así como
también de inducir cambios en la actividad muscular.
Dentro de estos mecanorreceptores se destacan los discos de Merkel y los
corpúsculos de Meissner, los cuales se encuentran localizados en las capas
más superficiales de la piel, la epidermis y la dermis. Los Corpúsculos de
Meissner se encargan de anunciar a los centros de control los rápidos
cambios de presión sucedidos en pequeñas zonas de la piel; por otra parte
124
CALDERON MONTERO, F. J.Control nervioso del movimiento muscular. En: CHICHARRO LOPEZ,
José y VAQUERO FERNÁNDEZ, Almudena. Fisiología del Ejercicio. Madrid: Panamericana, 1995. P. 4647.
125
HOGERVORST, Tom., Brand, Richard A. Current conceps review mechanoreceptors in joint function.
En:Journal of bone and joint surgery. United States. Vol 80. (1998); p.1365-1378.
126
GRUBB, BD. Et al. The role of PGE2 in the sensibilitation of mechanoreceptors in normal and inflamed
ankle joints of the rat. En: Exp Brain Res. Germany. Vol 84. (1991);p. 383-392.
127
LATASH, Mark L. Neurophysiological basis of movement Champaign: Human Kinetics, 1998. P. 101–
126.
45
los discos de Merkel se encargan de producir respuesta a los niveles de
presión vertical de la piel128.
Existen otros tipos de mecanorreceptores que se encuentran en las capas
más profundas de la piel, como es el caso de las Terminaciones de Ruffini
que son las encargadas de producir respuesta a
los cambios o
deformaciones de la piel y los Corpúsculos de Paccini que producen
respuesta a las deformaciones mecánicas y la vibración de la piel129.
2.3 PROCESOS DE CONTROL MOTOR
Básicamente existen dos procesos por los cuales se ejerce el control
neuromuscular, que actúan alternadamente y que son conocidos como
Feedback y Feedforward130.
2.3.1 Proceso de Feedback. Proceso que es activado cuando se regulan
acciones relativamente lentas y consiste en un reflejo que reacciona en
oposición a las fuerzas impuestas en los grupos articulares.131.
2.3.2 Proceso de Feedforward. Este proceso se da por una pre-activación
muscular ejerciendo control por anticipación a las fuerzas que ejercen las
articulaciones por medio de comandos reprogramados que implica un
modelo de desarrollo interno que utiliza la información enviada por los
propioceptores.132.
Estos dos procesos trabajan conjuntamente para proporcionar habilidades
motoras coordinativas y de estabilización dinámica articular.
2.3.3
Stiffness. Muscular Término ingles
que se refiere al
comportamiento muscular en situación de tono y activación, con cierta
128
Ibid., p.101.
129
SCHUTTE M.J. Et al., Op cit., p. 244.
130
LEPHART; RIEMANN y FU, Op cit., p .XX.
131
JOHANSSON, H; SJOLANDER, P y SOJKA, P. Activity in receptor afferents from the anterior cruciate
ligament evoke reflex on fusimotor neurons. Irleand. Vol 8 (1990); p. 54 – 59
132
Ibid., p. 55.
46
rigidez, que aumentaría el rendimiento elástico y reactivo133. Es básicamente
un reflejo que se da a lugar por un componente intrínseco que depende de
un número de puentes actomiosínicos y de las propiedades viscoelasticas
del músculo en si, convirtiéndose así en la primera línea de defensa contra
las perturbaciones externas, pues el grado de stiffness se da a causa de la
información de los mecanorreceptores musculares, articulares y
tendinosos quienes están implicados directamente con la protección
articular, ya que tienen como principal función la reprogramación continua
del grado de stiffness muscular a través de la modulación refleja. 134
2.3.4 Efectos supraespinales de las aferencias articulares. Consiste
básicamente en la vinculación de la función de los mecanorreceptores
articulares y los ligamentos para mantener la estabilidad dinámica de las
articulaciones a través de contracciones coordinadas de los grupos
musculares que protegen las articulaciones, por medio de la información
enviada vía aferente a los centros superiores de control nervioso135.
2.4 NIVELES DEL SISTEMA DE CONTROL MOTOR
Nuestro cerebro actúa de forma similar a una CPU, unidad central de
procesamiento de información, de un computador, pues es el núcleo donde
llega la información del estado de cada uno de los sistemas que compone
nuestro cuerpo, para posteriormente enviar las respuestas motoras
necesarias que procuren una homeostasis corporal. Dicha información
llega al sistema nervioso central a través de los mecanorreceptores
articulares, musculares, tendinosos, de los receptores cutáneos, el sistema
vestibular y la visión. Las respuestas motoras son emitidas por uno de los
tres niveles del sistema de control motor de acuerdo a su grado de
complejidad136.
2.4.1 Nivel Espinal también es conocido como reflejo monosináptico o
M1 que se encarga de dar las respuestas motoras simples y son de rápida
133
CLARCK, F. J.; LANDGREN, S. Y SILVENIUS, H. Projections to the cat´s cerebral cortex from low
threshold joint afferents. En: Exp. Brain res. Germany. Vol. 66 81987); p. 479-488
134
LEPHART; RIEMANN y FU, Op. CIT., P. XX
135
CLARCK, F. J.; LANDGREN, S. Y SILVENIUS, H., Op cit., p. 480.
136
WOJTYS, Edward M. y HUSTON, LauraJ. Neuromuscular performance in normal and anterior
cruciateligament- deficient lower extremiteies. En: The American journal of sports medicine. United States.
Vol 22, No. 1 (19994); p. 89.
47
acción, pues se origina dentro de 20 a 60 milisegundos después de la
iniciación del estímulo perturbador137. Se da desde la médula espinal y
produce como respuesta un estímulo localizado que resulta en una acción
gruesa y rápida que no requiere control cortical.138 Dentro de sus
actividades de control motor la medula espinal actúa en la estabilización
articular y el tono muscular.
2.4.2 Tallo Cerebral. También conocido como regiones bajas del cerebro,
respuesta inmediata, reacción preprogramada o M2-M3. Se dan como
consecuencia de un reflejo espinal compuesto por más de una sinapsis
ínter neuronal que son influenciadas por centros nerviosos superiores y
otras aferencias pudiendo modificar su estímulo139. Su respuesta es
totalmente automática, se da bajo estímulos externos y su activación se da
dentro de 130 a 170 milisegundos. Dentro de sus actividades de control
motor podemos encontrar la postura y el balance del cuerpo y actúa como
estación para señales de comando140.
2.4.3 Nivel de la Corteza Cerebral. También conocido como control
voluntario, su respuesta puede darse en el lapso de entre 220 a 360
milisegundos después de procesada la información, siendo esta la
respuesta de mas larga duración141. El Nivel de la Corteza Cerebral es el
nivel más alto de todos, pues la información que llega hasta este centro es
procedente de los mecanorreceptores mencionados anteriormente. Dicha
información es procesada, analizada e influenciada por la conciencia
cognitiva creando comandos motores que inician los movimientos
voluntarios. 142
137
ROOS H, Lauren M, ADELBERT T, et al. Knee osteoarthritis after menisectomy: prevalence of
48steoartriti changes after twenty- one years compared with matched controls. Arthritis Rheum 1998;41:68793
138
Ibid., p. 688.
139
HUNTER DJ, March L, SAMBROOK PN. Knee osteoarthritis: osteoarthritis factors. Clin Exp Rheumatol
2002; 20:93-100
140
Ibid., p. 93.
141
BEIDERT, Ronald M. Contribution of the three levels of nervous system motor control: Spinal cord, lower
brain, ceresbral cortex. En: LEPHART, Scoot M. Y FU, Freddie H. Propiception and neuromuscular control
in joint stability. Cahmpaign: human Kinectics, 200.p. 27.
142
.Ibid., p. 27.
48
Dentro de las actividades de control de la corteza cerebral se encuentra el
control de movimientos voluntarios finos, los patrones de acción para las
tareas específicas, programación cognitiva y los comandos centrales para
las acciones sin conciencia143.
Por otra parte, los ganglios basales y el cerebelo tienen gran importancia
dentro del control de todo tipo de actividad rápida y compleja que ejecuten
los músculos. Los ganglios basales son también conocidos como núcleos
cerebrales, están compuestos por sustancia gris y su principal función es
controlar los patrones complejos de la actividad motora. 144. Los más
importantes son el núcleo caudalado, putamen y globo pálido, estos dos
últimos en conjunto se denominan núcleo lenticular; por otra parte el
núcleo caudalado y la cápsula interna se denominan también como cuerpo
estriado145.
Los ganglios basales actúan en si como un sistema motor accesorio, el cual
funciona permanentemente en asociación con el sistema cortico espinal y
la corteza cerebral. Dentro de sus acciones de control motor encontramos
el control cognitivo y de los patrones complejos de la actividad muscular,
tono y postura146.
El cerebelo, por su parte, se encarga de ordenar en cuanto a tiempo y
progresión todas las respuestas relacionadas con el movimiento, aliándose
conjuntamente con la corteza cerebral para planear cualquier tipo de
movimientos, aun así, se este ejecutando otro movimiento147. Por lo
anterior, podemos afirmar que el cerebelo tiene como principal función
comparar el programa de contracciones musculares a ejecutar con las
demás áreas de control motor, actuando así como un sistema integrador,
ajustando, secuenciando y planeando los comandos motores. Dentro de
sus actividades de control podemos encontrar el ajuste y temporización de
actividades motoras, actividades rápidas y complejas y por último la
programación cognitiva148.
143
Ibid., p. 27.
144
BLACKBURN y VOIGHT, and LATASH. Op. Cit., p. 99. Disponible en:
www.orthopedictechreview.com/issues/mayjun01/pg30.htm
145
Ibid., p. 100.
146
Ibid., p. 100.
147
GUYTON C., Arthur., Op cit., p. 618.
148
Ibid., p. 618.
49
3. CONTROL NEUROMUSCULAR
3.1. DEFINICION DE CONTROL NEUROMUSCULAR
Las actividades realizadas por el cuerpo son regidas y dirigidas por un
conjunto de acciones propias que responden a una serie de demandas o
mensajes que aparecen a partir de actividades y movimientos realizados
por el mismo. Esta serie de actividades o respuestas se originan, como ya
se había mencionado, por la necesidades explicitas de mantener el control
y estabilidad de las articulaciones, que son remitidos a los centros de
control, médula espinal, tallo cerebral o cerebelo, a través de una serie de
mensajes enviados por vías aferentes y que son codificados en dichos
centros, donde se originaran las respuestas que posteriormente serán
enviadas a través de las vías eferentes. Estos mecanismos de activación y
respuesta motora se conocen como control neuromuscular, que tiene como
principal función procurar la estabilidad articular.
La pérdida de fuerza, masa muscular, capacidad cardiovascular y pérdida
de agua están relacionados con los procesos de envejecimiento y con la
inactividad física, trayendo como consecuencia, a corto, mediano o largo
plazo, deficiencias y cambios fisiológicos en la mujer adulta mayor, por
este motivo la mujer es más propensa a la osteoartritis; así como también,
el deterioro de la función muscular siendo este uno de los principales
factores que influyen en la disminución de la calidad de vida, produciendo
un aumento de riesgo de sufrir caídas y posibles fracturas asociadas.
Por lo anterior, se hace necesario complementar el ejercicio físico acuático,
con el entrenamiento neuromuscular en tierra, para obtener mejores
resultados en cuanto a la mejora de la calidad de vida de la paciente
protegiendo la articulación osteoartritica.
A continuación se hace referencia a los diferentes tipos de entrenamiento
neuromuscular existentes en el medio.
50
3.2 TIPOS DE ENTRENAMIENTO NEUROMUSCULAR
Dentro de los diferentes tipos de programas de promoción y prevención
enfocados hacia el ejercicio físico para esta población es indispensable
tener en cuenta el entrenamiento neuromuscular para prevenir la aparición
de la osteoartritis o disminuir síntomas cuando hay presencia de dicha
patología. Existen múltiples tipos de entrenamiento neuromuscular que
deben ser promovidos en esta edad. Algunos de ellos son:
3.2.1. Entrenamiento de la Fuerza Muscular. Es un aspecto fundamental
del programa de ejercicio es el fortalecimiento de la musculatura,
buscando aumentar la masa muscular y la fuerza muscular; evitando así
una de las principales causas de incapacidad y de caídas. Además la masa
muscular es el principal estímulo para aumentar la densidad ósea149.
Varios estudios científicos han procurado verificar los efectos de
programas de entrenamiento de fuerza muscular sobre la fuerza y otras
variables en personas adultas. Estos estudios encontraron mayores
aumentos en la fuerza muscular de miembros inferiores que en los
superiores, variando de 9% a 22,7%150. Las evidencias sugieren que el
entrenamiento de la fuerza muscular puede alterar los efectos negativos de
la edad sobre el sistema neuromuscular reduciendo la sarcopenia,
fenómeno producto de la atrofia de ciertos sectores de un músculo,
ejerciendo mayor impacto en los miembros inferiores que son los que más
comprometen la realización de actividades diarias de los adultos
mayores151. Se sabe también que el entrenamiento de resistencia muscular
aumenta el metabolismo de reposo, aumenta el gasto calórico, la masa libre
de grasa, mejora la tolerancia a la glucosa, mejora la densidad ósea, la
masa muscular, la fuerza, el equilibrio y el nivel total de actividad física del
individuo, disminuyendo el nivel de rigidez en la articulación osteoartritica
y el riesgo de fracturas por osteoporosis en mujeres pos-menopáusicas152.
149
BLACKBURN y BOIGHT, Op cit., www.orthopedictechreview.com/issues/myjun01/pg30.htm.
150
BIJLSMAN, J.W.I, DEKKER, J. A step forward for exercise in the management of osteoarthritis.
Rheumatology 44, 5-6.
151
Ibid., p. 5.
152
BADLEY, E-M., TENNANT, A.Changing profile of joint disorders with the age: findings from a postal
survey of the population of Carderdale, West Yorkshire, United Kingdom. Annals of the Rheumatic Diseases.
1992; 51, 336- 371.
51
3.2.2. Entrenamiento de destrezas. Se refiere a actividades y ejercicios
que simulen movimientos o acciones cotidianas, tales como subir y bajar
escaleras, caminar, trotar, sentarse o agacharse, con el fin de mejorar
capacidades motoras de preparación y disminuir posibles molestias y
sintomatologías153.
3.2.3. Entrenamiento propioceptivo sobre superficies inestables. Este
tipo de entrenamiento es utilizado para demandar al sistema
sensoriomotor de tal manera que tenga que producir respuestas motoras
para proporcionar estabilidad articular a partir de los tres niveles de
protección neuronal. Este tipo de entrenamiento se debe realizar con
objetos, superficies o equipos que proporcionen cierto grado de
inestabilidad tales como espumas, rollos, plataformas y discos inflables..
Consideramos que la propiocepción es uno de los procesos más indicados
a realizar en las articulaciones discapacitadas por cualquier tipo de lesión
o patología y aunque en el campo investigativo existen pocas referencias
ya se encuentran indicios de sus beneficios.
Un estudio realizado por Petrella; Lattanzio y Nelson aplicado a tres grupos
poblacionales; primer grupo de jóvenes, segundo grupo de adultos
mayores y tercer grupo de adultos mayores adultos inactivos, encontraron
que el segundo grupo, aunque su capacidad para reproducir posiciones
articulares era menor comparada con la de los jóvenes; afirmaron que
podían hacerlo mejor que el tercer grupo del estudio. Demostrando así,
que el tener un buen nivel de ejercicio físico es un factor importante de
protección y mantenimiento de los procesos osteoartríticos.154
153
HARNAD, Stevean R. Motor learning an synaptic plasticity in the cerebellum. Cambridge
University Press, 1998. P. 30-45.
154
Petrella, R.J.; Lattanzio, P.J. y Nelson, M.G. Effect of age and activity on knee joint propioception. En:
Am J Phys med an rehabil. United States. Vol 76, No.3 (1997); p. 235-241.
52
4. PREVENCION DE LA OSTEOARTRITIS
A través del tiempo, se ha fortalecido todo tipo de luchas para evitar,
contrarrestar o disminuir los índices de afecciones patológicas y estados
clínicos que vienen afectando a gran parte de la población mundial. Es así
como surgen los programas de promoción y de prevención, que tienen
como objetivo principal, brindar información y educar a la población
acerca de todo tipo de enfermedades y estados clínicos que se pueden
prevenir a largo plazo.
Es por esto que en este capítulo, se expondrá la información existente
acerca de los métodos y medios existentes para la prevención de la
osteoartritis de rodilla en la mujer adulta, de una forma clara y concisa.
4.1 PREVENCIÒN DE LA OSTEOARTRISTIS.
Es indispensable que la paciente con osteoartritis cuente con tratamiento
medico, fisioterapia, rehabilitación y tratamiento quirúrgico, si se hace
necesario. Pero en la actualidad el sistema salud en Colombia imposibilita
el acceso a este tipo de tratamientos a los pacientes. Factores de riesgo
como la obesidad, lesiones de ligamentos o meniscos, actividades
laborales, actividades recreativas y enfermedades de la cadera en la edad
pediátrica, determinan el nivel de gravedad de esta patología. Debido a la
importancia de estos factores, un primer paso del tratamiento consiste en
su modificación en la medida de lo posible. La disminución del peso puede
disminuir los síntomas y probablemente reducir la pérdida de cartílago. La
realización de ejercicios para el fortalecimiento de músculos y ligamentos
podría retardar la progresión de la OA155.
En la enseñanza a los pacientes que padecen enfermedades crónicas es
importante: explicar la aparición de esta y evolución de su padecimiento,
haciendo énfasis en la lenta progresión de la enfermedad, ya que
frecuentemente los pacientes con osteoartritis creen que, a corto plazo,
tendrán deformidades y discapacidad. Por esto es primordial resaltar los
cambios de estilo de vida recomendables, como adelgazar y hacer ejercicio.
155
MATSUDO, SM.M., op cit. P. 12.
53
4.1.1 Perdida de peso. La obesidad es uno de los factores de riesgo para la
Osteoartritis de rodilla. Entre los beneficios de la reducción de peso, se
puede vivenciar una disminución del dolor en las rodillas, por lo cual,
siempre se debe recomendar a los pacientes con sobrepeso, obesidad y
Osteoartritis de rodilla que reduzcan la masa corporal cambiando su dieta
y aumentando la actividad física.
4.2 ESTIMULACION SISTEMA SENSIOROMOTOR Y PROPIOCEPTIVO
La mayoría de lesiones en las rodillas pasan habitualmente durante la
práctica de algún deporte o actividades en el trabajo.
En un estudio realizado por J.A. Laprade en la universidad de Queens en
Canadá156 con 55 mujeres con OA de rodilla, y con edad promedio de 63,5
años, se concluyó que en dicha población presentan
debilidad de
cuádriceps, menor propiocepción y mayor oscilación postural estática;
afirmando asi que el dolor y la disminución de la fuerza muscular pueden
influir sobre la oscilación, haciendo necesaria la intervención por medio del
ejercicio físico para fortalecer el cuádriceps y complementarlo con el
ejercicio propioceptivo en tierra para proteger la articulación
osteoartritica.157
4.3 IMPORTANCIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN LA
OSTEOARTRITIS
El principal objetivo del entrenamiento propioceptivo en las pacientes con
osteoartritis de rodilla, es obtener una base de información
somatosensorial en el momento de mantener posiciones, ejecutar
movimientos normales o aprender otros para mejorar la calidad de vida de
la paciente. El sistema propioceptivo se deteriora originando un déficit en
la información propioceptiva que le llega a los centros de control motor de
la paciente, notándose la gran reducción de la coordinación de los
movimientos. Por este motivo, la persona esta expuesta a sufrir otra
lesión.
Para la mejora de la fuerza, coordinación, equilibrio y tiempo de reacción
en los pacientes con osteoartritis, es necesario preparar el sistema
propioceptivo a través de ejercicios específicos para responder con mayor
156
LAPRADE, L.A., A self-administered pain severity scale for patellofemoral pain síndrome. Clinicla
Rehabilitation2002;16:780-788
157
Ibid., p. 782.
54
eficacia ante cualquier medio; reeducando movimientos perdidos a causa
de la rigidez articular progresiva.
A través del entrenamiento propioceptivo en tierra, la paciente obtiene
beneficios de las unidades reflejas, mejorando los estímulos facilitadores
que aumentan el rendimiento y disminuyen las retracciones que lo
producen. Así, reflejos como el de estiramiento, que pueden surgir ante
una situación de improviso; por ejemplo, perder el equilibrio, se pueden
contribuir de forma correcta, ayudan a recuperar la postura, o incorrecta,
provocar un desequilibrio mayor. Con el entrenamiento propioceptivo, los
reflejos básicos inexactos tienden a eliminarse para perfeccionar la
respuesta158.
Fig. 4 Ejercicios propioceptivos con disco
Tomado de Matsudo, SM. M..159
4.5 CREACIÓN PROGRAMAS MOTORES
El sistema neuromuscular es el principal encargado de proteger el sistema
musculo-esquelético articular y ligamentoso de una posible lesión durante
las actividades cotidianas. Cada una de estas actividades se constituye por
fuerzas externas e internas, que en pocas palabras, ofrecen poca demanda
al sistema sensoriomotor, debido a que estas fuerzas, grandes o pequeñas,
poseen picos de fuerza que actúan dentro de milisegundos o incluso
segundos.160 Por lo anterior, el sistema neuromuscular tiene todo el tiempo
necesario para ajustar sus diferentes niveles de defensa, desde el nivel
voluntario hasta el nivel espinal, generando patrones motores evitando
lesiones y que aseguren que el estrés impuesto sobre la articulación se
mantenga dentro de los límites normales de tensión. Por otra parte hay
158
Ibid., p. 783.
159
MATSUDO, SM.M. Op cit..
160
Gómez Rodas, Alejandro. El entrenamiento neuromuscular para la prevención de lesión de rodilla en la
mujer. p.55
55
circunstancias extremas en la que el sistema neuromuscular se ve
incapacitado para reaccionar, pues ocurre con gran rapidez.
4.6 CONTROL DE LA OSTEOARTRITIS
Para tener un buen control de la osteoartritis de rodilla se hace necesario
reducir la carga en la articulación afectada por medio del cambio de
hábitos adquiridos en la vida cotidiana. La disminución de peso en casos
de sobre peso u obesidades de gran importancia, ya que disminuye los
niveles de stress en la articulación de la rodilla. Para lograr lo anterior es
necesario adquirir hábitos alimenticios sanos y complementarlo con el
ejercicio físico. Es recomendable en todo momento tener cambios de
postura para evitar la aparición o el aumento del dolor y la rigidez. El uso
de un bastón puede ayudar a reducir la carga sobre caderas y rodillas.161
161
HUNTER DJ, March L, SAMBROOK PN., Op cit., p. 183.
56
5. EL EJERCICIO FISICO Y OSTEOARTRITIS
La realización de ejercicio físico de una forma continua y controlada puede
conseguir una mejora en la capacidad funcional de la paciente con
osteoartritis de rodilla; sometiendo al organismo a un nivel de trabajo con
una intensidad, frecuencia y duración determinadas. Es por esto, que en
este capítulo se trataran los aspectos más importantes sobre la actividad
física y la osteoartritis de rodilla que se conocen actualmente, de una
manera clara y concisa.
5.1 EJERCICIO FISICO Y OSTEOARTRITIS
Indiscutiblemente la osteoartritis no tiene método de cura inmediata en
este momento, una vez que el médico la diagnostica se tendrá por el resto
de la vida, y con el tiempo puede progresar. Cuando el cartílago, tejido
esquelético flexible, formado por grupos aislados de células incluidos en
una matriz de colágeno, es dañado, no se puede reparar solo. Una forma
para prevenir los síntomas es la práctica regular y dirigida de ejercicio en
la osteoartritis, con el fin de mantener las articulaciones en buen estado
de funcionamiento, una terapia bien dirigida podría prevenir la necesidad
de tratamiento quirúrgico en pacientes con osteoartritis, y también
disminuir el dolor y la rigidez de las articulaciones162.
Una de las recomendaciones principales en aquellos pacientes propensos a
esta patología y aún los que no tienen el riesgo
es proteger las
articulaciones realizando ejercicios de calentamiento antes de una
actividad intensa, usar rodilleras en los deportes que se exige.163
El nivel de gravedad de la osteoartritis avanza con la edad, y puede ser
tanta la limitación funcional, que se hace necesario el reemplazo de la
articulación con una prótesis, procedimiento mediante el cual se repara
artificialmente la falta de un órgano o parte de él, lo cual implica altísimos
costos para los servicios de salud.
162
PETRELLA, Robert J. Op cit., p. 328.
163
Ibid, p.328.
57
Otra alternativa de actividad física para las mujeres sedentarias con
osteoartritis de rodilla con baja rigidez articular, son las actividades
cotidianas, donde se debe mover el cuerpo, andar, montar bicicleta, subir
escaleras, hacer las tareas del hogar, y la mayoría de ellas forman parte
esencial de la rutina diaria. Es importante el trabajo conjunto con el
médico y otros profesionales de la salud, tales como Profesionales en
Ciencias del Deporte y la Recreación, con el fin de garantizar que el
programa se adapte a sus necesidades.
5.2 TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL
Para un persona con osteoartritis de rodilla hacer ejercicio de forma
regular es beneficioso por que afectan principalmente los músculos y los
huesos. La práctica de algún deporte ayuda a fortalecer los músculos,
tendones, ligamentos y a densificar los huesos. Se han diseñado programas
de ejercicio físico para mejorar la resistencia muscular que han
demostrado ser útiles para ayudar a los adultos a mantener el equilibrio,
reducir las caídas164.
La progresión de la Osteoartritis limita ciertas actividades, tales como
caminar, bañarse, vestirse, subir escaleras y realizar quehaceres diarios.
Durante mucho tiempo la terapia física ha sido más rápida y segura en el
tratamiento de la OA que los ejercicios caseros, cuando no aun no existe un
grado de rigidez considerable.
Según Matsudo165, en su artículo Actividad Física para la Tercera Edad, los
beneficios del ejercicio físico en esta población tienen efectos tales como:
• Efectos neuromusculares: Que se ven en el fortalecimiento del
tejido conectivo y aumento de la flexibilidad.
• Efectos metabólicos: disminución de la presión arterial, mejora de la
sensibilidad a la insulina, aumento de la potencia aeróbica.
• Efectos psicológicos: Mejora de la autoestima, mejora de la imagen
corporal, disminución del stress, ansiedad y tensión muscular.
De acuerdo a un estudio realizado en la universidad de Uludag166; los
investigadores demostraron también que la actividad física aumenta la
164
Ibid., p. 329.
165
MATSUDO, SM.M., Op cit. P. 13
58
longevidad. Así entre más activo el individuo más años de vida tendrá
independientemente de la edad de inicio de la actividad. En promedio
ganamos 2,15 años de vida por los beneficios del ejercicio167. Pero tal vez lo
más importante no son cuantos años más podemos vivir, sino cómo
podemos vivir esa etapa de nuestras vidas con mejor calidad de vida
manteniendo la independencia funcional y la autonomía. 168
5.3 TIPOS DE ACTIVIDADES ACTUALMENTE CONOCIDAS PARA
TRATAR LA OSTEOARTRITIS DE RODILLA EN LA MUJER ADULTA
Los estiramientos lentos y suaves pueden ayudar a prevenir la rigidez de
las articulaciones y es preferible comenzar a moverse por la mañana. Este
tipo de ejercicios puede mejorar la flexibilidad, aumentar la fuerza
muscular y ayudar a la relajación169.
Actividades Aeróbicas: Realizar ejercicios aeróbicos de forma habitual es
sumamente importante si se quiere tener éxito al controlar la OA. Los
ejercicios acuáticos causan menos tensión sobre las articulaciones y son
buenos para su condición física general por el estado de ingravidez que
presenta las piscinas170.
Entrenamiento de la Fuerza Muscular: es esencial el fortalecimiento de la
musculatura para lograr un aumento de la masa y la fuerza muscular
sirviendo de protección articular. Los beneficios que puede tener una
mujer adulta con este tipo de actividad es el aumento de la velocidad al
andar, mejora del equilibrio, mejora de la auto-eficacia, aumento de la
densidad ósea, además ayuda en el control de la artritis y enfermedades
cardiovasculares.
Actividades acuáticas: los objetivos de estas actividades es la disminución
de fuerzas gravitacionales, disminución del stress mecánico del sistema
músculo-esquelético, facilidad para la termorregulación.
166
MCKINNE, Robert DO., ANDERSEN, Ross E. Exercise benefits patients with osteoarthritis. En: The
Physician and sports medicine. United States. www.physsportmed.com/issues/2002/02_02/brennan.htm
(Abril de 2003).
167
Ibid.,
168
Ibid.,
169
BARRACK, R.L. et al. joint laxity and proprioception in the knee. En: Phys sports med. United states.
Vol. 11. (1983); p. 130-135.
170
MATSUDO, SM.M., op cit. P. 14
59
5.4 EDUCACIÓN DEL PACIENTE
El paciente podrá controlar mejor su patología si aprende tanto como
pueda sobre la OA, y pregunta a su médico sobre los cambios que puede
esperar. Aunque la osteoartritis no desaparecerá, el paciente puede ayudar
en gran manera a mantener sus síntomas.
El estudio realizado en Hong Kong Polytechnic University171, aplicado a 83
mujeres con osteoartritis de rodilla evalúa los beneficios de un programa
de Actividad física dirigida junto a ejercicios diarios en casa, encontrando
que dicho programa ofrece beneficios sustanciales en términos de alivio
del dolor, mejoría de la función y disminución de la rigidez de la
articulación; demostrando que los beneficios se obtuvieron con apenas 8
sesiones de terapia y ejercicio, comparado con estudios previos ralizados
en la misma institución, en los que los resultados tardaron de 36 a 48
sesiones para ser observados los beneficios. Los autores Vann Baar,
Assendelft, Dekker y Bijlsma172 argumentan que el manejo terapéutico
realizado con la Actividad física fue lo que quizá contribuyó en mayor
grado a alcanzar los objetivos esperados. Por lo demás, al hacer
seguimiento a largo plazo de las pacientes, incluso después de dos años,
pudo determinarse que los beneficios derivados de la actividad física
programada se mantuvieron. 173
Otros estudios que referencian los beneficios del ejercicio físico acuático se
amplían en el capitulo 7 acerca de la evidencia científica sobre el tema.
171
VAN Baar ME, Assendelft WJ, DEKKER J, Oostendorp RA, BIJLSMA JW. Effectiveness of exercise
therapy in patients with osteoartritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 1999;42:1361
172
Ibid., p. 50.
173
VAN Baar ME, Assendelft WJ, DEKKER J, .Op cit., p. 1368.
60
6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: LA ARTROPLASTIA
6.1 LA ARTROPLASTIA DE RODILLA
En este capítulo se abordará los aspectos mas importantes acerca de la
artroplastia de rodilla y otros procedimientos quirúrgicos realizados en
pacientes con osteoartritis de rodilla de una forma clara y concisa, para el
fácil entendimiento por parte del lector; y con el fin de concientizar al
mismo de la importancia de la realización del ejercicio físico y los demás
hábitos de vida orientados a prevenir el total deterioro articular que
conlleve posteriormente a una artroplastia.
Cuando dichos procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo, se hace
necesario, después del periodo de convalecencia, empezar con el
tratamiento fisioterapéutico dirigido por profesionales en el área; para
posteriormente, iniciar los procesos de rehabilitación por medio de
ejercicios físicos acuáticos planteados en la propuesta, que faciliten la
adaptación del implante en la articulación y el fortalecimiento de los
grupos musculares debilitados que intervienen en los movimientos de la
rodilla, con el fin de alcanzar un óptimo funcionamiento articular y una
vida normal.
Como se
mencionó en el primer capítulo de esta monografía, la
artroplastia hace parte de los numerosos procedimientos quirúrgicos
dentro del tratamiento de la osteoartritis de rodilla en estadios
evolucionados, convirtiéndose en la última alternativa como tratamiento
clinico, el cual consiste básicamente en el reemplazo o cambio de las
superficies afectadas por prótesis artificiales que permitan un mejor
desempeño de la articulación afectada. Se tiene conocimiento de que
algunos de los primeros reemplazos se realizaron con una prótesis de
vitalium en la década de los 40s y fue implementada por el Dr. Campbell174;
por otra parte, dentro de estas primeras intervenciones quirúrgicas se
utilizó una técnica en donde se hacía la interposición de la fascia lata. En
174
BERNSTEIN, J. Arthroscopy for osteoarthritis of the knee. J Musc Med 1998;15:43-7
61
los años 50s, Mc Indos 175, adoptó el uso de la hemiartroplastia en los
platillos tíbiales y por último en los años 60s, McKeever 176implementó el
uso de prótesis para platillos tíbiales.
Con el pasar de los años, los procedimientos y las prótesis han venido
sufriendo cambios y modificaciones que aseguran una mejor recuperación
y calidad de vida tanto en pacientes jóvenes como en adultos que sufren de
osteoartritis de rodilla; aunque actualmente se dice que la artroplastia en
pacientes jóvenes no es recomendada por predisposición al fallo
prematuro del implante, osteolisis o cualquier tipo de aflojamiento.177
Existen dos tipos de artroplastia, la UKA artroplastia de
unicompartimental y la ATR o artroplastia total de rodilla.
rodilla
6.1.1 Artroplastia unicompartimental de rodilla (UKA). Es aplicada a
todos aquellos pacientes con osteoartritis que sólo afecta un
compartimiento de la articulación, este procedimiento es mínimamente
invasivo para reemplazar una de las tres partes de la rodilla (el fémur, la
tibia o la rótula) y es el más indicado para pacientes jóvenes, pacientes
activos y en algunos casos, en pacientes obesos178. Por otra parte, este
procedimiento no se recomienda para pacientes con artritis inflamatorias,
con deficiencias del ligamento cruzado anterior, condrocalcinosis severa,
desviación tibial o femoral, obesidad y sinovitis.179
175
Ibid., p. 9.
176
MALIN JW. Osteotomies about the knee. En: Craig EV. Clinical orthopaedics. Philadelphia: Lippincott
Williams Wilkins;1999. p.627-33.
177
ALICEA JA. Op. Cit., p 255-64.
178
STUART, MJ. Arthroscopic management for degenerative arthritis of the knee. Instr Course Lect
1999;48:135-41.
179
WILLIAMS RJ, Kelly BT, WICKEWICZ TL, Altcher DW, Warren RF. The short term outcome of
surgical treatment for painful varus arthritis in association with chronic all deficiency. J Knee Surg
2003;16(1):9-16.
62
Fig. 5. Procedimiento Artroplástico
Tomado de Stuart, MJ.180
El procedimiento UKA dura alrededor de 90 min; este procedimiento es
realizado con anestesia ya sea general, inconsciente; o local ,despierto
pero sin dolor. Luego de anestesiado el paciente, se procede a realizar una
incisión de más o menos 3 pulgadas, 7.6 cm,, sobre el área de la rodilla
afectada. Posteriormente se retira el hueso dañado y se reemplaza con un
implante o prótesishecha de plástico y metal. Se puede esculpir el fémur y
la tibia un poco para que el implante encaje. Una vez que el implante está
en el lugar apropiado, es asegurado con cemento para hueso y la herida se
cierra con suturas. 181
6.1.2 Artroplastia Total de Rodilla. La artroplastia total de rodilla, como su
nombre lo dice, es el reemplazo total de la articulación afectada y es
aplicada en aquellos pacientes adultos mayores sedentarios los cuales
presentan dolor continuo y agudo. Algunas contraindicaciones para la
realización de dicho procedimiento, es la presencia de infecciones, pérdida
del mecanismo extensor, articulación neuropática y dificultades en la
cobertura de las partes blandas. Por otra parte, existe otra técnica: La
artroplastia de abrasión, que fue implementada por Jonson182, quien
observó los defectos intracorticales en las lesiones escleróticas sin la
penetración del hueso subcondral a través de sus vasos sanguíneos. El
sangrado que ocurre después de la abrasión del cartílago permite la
formación de coágulos de sangre en la superficie lo que favorece la
metaplasia fibrosa a fibrocartílago .Después de la realización de la técnica
de referencia, la carga de peso debe ser eliminada al menos por 8 semanas
180
STUART, MJ., Op cit., p.43
. ARCHIBECK MJ, Berger RA, GARVIN KL, Stuart MJ. Knee reconstruction. En: Koval KJ.
Orthopaedic Knowledge Update 7. Am Acad Orthop Surg 2002:513-20.
181
182
WESTRICH, GH. Degenerative joint disease: Arthroscopy and debridment. En: Craig EV. Clinical
Orthopaedics. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins;1999. p.621-6.
63
para favorecer la maduración del fibrocartílago. Sin embargo, el
fibrocartílago carece de algunos componentes del cartílago hialino normal
como los proteoglicanos y otras proteínas, que lo hacen más susceptible a
la ruptura183. De ahí, que los resultados de esta técnica empeoran con el
tiempo. Según Jakcson R. W184., para determinar la necesidad de realizar
una artroplastia, la decisión debe basarse en la magnitud del daño, lo cual
se puede identificar por tres parámetros básicos:
1. Severidad del daño articular estructural (Imagenológico)
2. Grado de discapacidad
3. Severidad del dolor, especialmente en aquel de tipo nocturno
Fig.6 Rx de reemplazo total de rodilla
Tomado de Arthroscopic surgery and a new clasification system185
A continuación presentamos los criterios básicos para evaluar la necesidad
de reemplazo articular, que debe ser aplicado por cirujanos ortopedistas:
Tabla 2. Criterios para reemplazo articular mayor (máximo puntaje 100)
CRITERIOS CLINICOS
DOLOR (40%)
GRADO (EL PACIENTE DEBE
ESTAR EN TRATAMIENTO
MEDICO AL MÁXIMO)
Ninguno
Leve
Leve-Moderado
Moderado
Moderado - Severo
Severo
OCURRENCIA
CALIFICACION
0
4
6
9
14
20
183
Ibid., p.6
184
JACKSON RW. Arthroscopic surgery and a new classification system. Am J Knee Surg 1998.
185
Ibid.,
64
Ninguno de los primeros pasos
Solamente después de larga
caminata (30 min)
Con el caminar, todo el día
Nocturno
CAMINAR(Tiempo)
No limitado
ACTIVIDAD FUNCIONAL
31-60 minutos
11- 30 minutos
2-10 minutos
< 2 minutos
Incapaz de caminar
OTRAS LIMITACIONES
FUNCIONALES (PONERSE
ZAPATOS, MEDIAS, ESCALERAS,
RECREACIÓN, ACTIVIDAD
SEXUAL)
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
MOVIMIENTO POR
DEFORMIDAD (20%)
DOLOR AL EXAMEN
(MOVIMIENTO ACTIVO-PASIVO)
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
OTROS HALLAZGOS
ANORMALES(DEFORMIDAD,
INESTABILIDAD, PROGRESIÓN
RADIOLÓGICA, MOVIMIENTOS
REDUCIDOS, ETC.)
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
OTROS FACTORES (20%)
ENFERMEDAD ARTICULAR
0
4
10
20
0
2
4
6
8
10
0
2
4
10
0
2
5
10
0
2
5
10
65
MÚLTIPLE
No (1 articulación)
Si (afectación leve-moderada)
Si (afectación severa)
HABILIDAD PARA TRABAJAR,
VIVIR INDEPENDIENTEMENTE.
No discapacitado, leve dificultad
No
discapacitado,
mayor
dificultad
Discapacitado a corto plazo
Discapacitado en el momento
TOTAL PUNTAJE
0
4
10
0
4
6
10
Tomado de Hardon D., Holmes A.
186
6.2 RIESGOS DE LA ARTROPLASTIA
Como cualquier procedimiento quirúrgico, la artroplastia de rodilla tiene
beneficios y riesgos que el paciente que será sometido a dicho tratamiento
debe conocer antes de ser someterse a cirugía siendo las reacciones
medicamentosas y los problemas respiratorios los principales riesgos. 187
Otros riesgos generales según Looner188:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sangrado
Infección
Los riesgos específicos de la UKA incluyen:
Trombosis venosa profunda
Daño a nervios y vasos sanguíneos
Fracaso del implante
Distrofia simpática refleja (poco común)
Acumulación de líquido en la articulación de la rodilla
Dolor al arrodillarse
HARDORN D. Holmes A. The
Par 1: overview B. M. J. 1888; 314:133.
186
New
Zealand
priority
criteria
project
HUNT SA, Jazrawi LM, SHERMAN OH. Arthroscopic management of osteoarthritis of the
knee. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(5):356-63.
187
188
LOONER, JH, Lotre PA. Aseptic complications after total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg
1999;7(5):311-24.
66
6.3 RECOMENDACIONES PREOPERATORIOS
Las recomendaciones preoperatorias necesarias para los pacientes que
serán sometidos a una artroplastia de rodilla, son básicas y generales, pero
que garantizan el éxito del procedimiento quirúrgico; dichas
recomendaciones son189:
• No realizar ningún esfuerzo que demande una sobrecarga en la
articulación afectada, pues es necesario en lo posible evitar
complicaciones sobre la patología.
• Reposo.
• Alimentación balanceada un día antes de realizar la intervención.
• Por último se recomienda que la última ingesta sea entre las 5 ó 6 de
la tarde y debe ser muy liviana.
6.4 RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS
6.4.1 Convalecencia. Cuando se utiliza el procedimiento UKA el paciente
sólo requiere un día de hospitalización a diferencia de los 3 a 4 días que
necesitan los pacientes sometidos a un reemplazo total de rodilla. Este
paciente, puede asentar todo el peso de su rodilla inmediatamente;
mientras los pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla no pueden
asentar su peso. Es conveniente, que dentro de las primeras fases de
recuperación posquirúrgicas, sea valorado e intervenido por el
fisioterapeuta, quien decidirá el momento indicado en el cual se debe
iniciar el ejercicio físico acuático, que posteriormente debe ser
complementado por actividades como caminar, nadar, montar bicicleta;
por otra parte deben evitar actividades de alto impacto como trotar hasta
nueva orden médica190.
6.5 COMPLICACIONES DESPUÉS DE REALIZADA UNA ARTROPLASTIA DE
RODILLA
6.5.1 Rigidez. El término de rigidez después de un procedimiento
artroplástico, simplemente se refiere al rango de movimiento activo o
189
BERSNSTEIN J. Arthroscopy for osteoarthritis of the knee. J Musc Med. 1998;15:43.
190
Ibid., p 7.
67
activo asistido no esperado que alcanza la articulación de la rodilla en
comparación con la obtenida antes de ser sometida a la Artroplastia. Esta
complicación se puede presentar inmediatamente o después pasado un año
o más tiempo de haber realizado la intervención; donde el paciente refiere
dificultad para realizar tareas cotidianas, dolor y marcha con rigidez
articular191. Si al momento de realizar una exploración clínica el paciente
presenta una flexión de 90 grados y una extensión de – 10 grados no se
aplicará el término de rigidez. El periodo de recuperación postoperatoria,
juega un papel esencial en la aparición o no de la rigidez articular
temprana, pues la voluntad del paciente durante su recuperación por
intentar realizar movimientos pasivos a pesar del dolor que puede causar,
es decisiva. Por otra parte, la aparición de la rigidez en etapa temprana
postoperatoria por lo general normal, la cual al transcurrir el tiempo
disminuirá gradualmente. La aparición de dolor postoperatorio es un factor
desencadenante de rigidez, pues la falta de movilidad de la articulación
desencadena
inhibición
funcional
los
músculos
cuádriceps
e
isquiotibiales192.
6.5.2 Problemas Mecánicos Relacionados con el Implante o con los
Tejidos Blandos. Rara vez lo artificial supera lo natural, pero resaltando
que lo artificial va en pro como medio o herramienta para la mejora de la
calidad de vida del ser humano. En resumen, los problemas mecánicos
relacionados con implantes o tejidos blandos se limitan a la disminución
del nivel de funcionamiento normal de la articulación afectada; pues se
conoce que la marcha después de un reemplazo total de rodilla no es
completamente normal. Por otra parte la prudencia y responsabilidad del
paciente en cuanto a recomendaciones durante el periodo de recuperación
postoperatoria y rehabilitación es crucial, pues de ella dependerán que los
tejidos blandos y el implante colocado se adecuen exitosamente según las
expectativas médicas193.
191
RAND JA, Trousdale RT, Ilstrup DM, Harysen WS. Factors affecting the durability of primary total knee
prothesis. J Bone Joint Surg Am 2003;85(2):259-65.
192
ARCHIBECK MJ, Berger RA, GARVIN KL, Stuart MJ. Knee reconstruction. En: Koval KJ.
Orthopaedic Knowledge Update 7. Am Acad Orthop Surg 2002:513
193
Ibid., p. 516.
68
6.6 OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
El tratamiento quirúrgico de la osteoartritis no solamente se basa en la
artroplastia
de rodilla, sino en otro tipo de procedimientos que a
continuación se explicaran de forma concisa.
6.6.1 Microfractura Este procedimiento consiste básicamente en producir
micro fracturas con alambre puntiagudo Steinman en la superficie articular
afectada; Es un procedimiento que se realiza a más o menos 4 mm de
profundidad y con 3 o 4 orificios por cm2.Los resultados son a largo
plazo, pues se pueden ver después de 3 a 5 años de realizado el
procedimiento. El periodo de reposo después de dicho procedimiento debe
ser de 6 a 8 semanas194.
6.6.2
Condroplastia Térmica. El objetivo de este procedimiento es
eliminar el cartílago articular afectado, por medio del uso del rayo láser,
con un alto riesgo de osteonecrósis secundaria; convirtiéndolo como el
proceso menos indicado también por su alto costo.195
Por otra parte, el uso del láser se ha aplicado para el tratamiento de
lesiones cartilaginosas y para evitar la rápida dispersión de la
osteoartritis196. Para obtener un resultado satisfactorio con las técnicas
artroscópicas anteriormente descritas es necesario conocer los factores
pronósticos que comprenden 4 categorías: historia y síntomas, examen
físico, hallazgos radiográficos y hallazgos quirúrgicos. 197
194
SALEH KJ, Rand JA, McQueen DA. Current status of revision total knee arthroplasty: How do we assess
results? J Bone Joint Surg Am 2003;(Suppl 1):18-20.
195
BERSNSTEIN J. Op Citi., p. 46.
196
ARCHIBECK MJ, Berger RA, GARVIN KL, Stuart MJ. Op cit., 518.
JAVED A, Siddique M, VAGHELA M, Hui CW. Interobserver variations in intra articular evaluation
during arthroscopy of the knee. J Bone Joint Surg (Br) 2002;84(1):48
197
69
Tabla 3. Factores pronósticos para el tratamiento artroscópico en pacientes
con osteoartrítis de rodilla según Dervin G.F.198
FACTOR
Historia y síntomas
BUEN PRONOSTICO
MAL PRONOSTICO
Dolor
de
comienzo
agudo
Síntomas Mecánicos
Trauma
Larga duración de los
síntomas
Comienzo
insidioso
Dolor al reposo y a la
actividad
Hipersensibilidad lateral
Ausencia de derrame
articular
Mala alineación
Varus > 10 grados
Valgus > 15 grados
Inestabilidad
ligamentosa
Afección
bi
o
tricompartimental
Mala
alineación
Osteofitos irrelevantes
Examen Físico
Hipersensibilidad medial
Derrame
articular
reciente
Alineación
normal
Estabilidad ligamentosa
Hallazgos
radiográficos
Afección
unicompartimental
Alineación
normal
Cuerpos
libres
Osteofitos relevantes
Outerbridge grado I y II
Fractura
condral
Cuerpos
libres
Osteofito en el lugar de
los síntomas
Hallazgos
artroscópicos
Outerbridge grado III y
IV
Degeneración meniscal
Condrosis
difusa
Osteofito lejos del lugar
de los síntomas
Tomado de Harcom D., Holmes A.199
6.6.3 Técnica de mosaicoplastia con injerto osteocondral antólogo. Este
procedimiento es utilizado en los defectos cartilaginosos que causan dolor
y bloqueo articular y producen cambios degenerativos precoces en la
articulación. Pero esta técnica, a pesar de sus buenos resultados, tiene dos
grandes problemas; uno se refiere a que el lugar de extracción del cartílago
donante deben ser de zonas articulares que no soporten apoyo; y el
segundo, se refiere a que el uso de injertos grandes causa incongruencia
articular y altera el rango de movimiento de la misma.
198
DERVIN GF, Stiell IG, Rody K, Grabowski J. Effect of arthroscopic debridment for osteoarthritis of the
knee on health related quality of live. J Bone Joint Surg Am 2003;85(1):10-9.
199
HARDORN D. Holmes A., Op Citi., p 346.
70
Los diámetros de dichos injertos oscilan de entre 2.7, 3.5, 4.5, 6.5 y 8.5 mm
de los cóndilos femorales en las zonas donde se realiza el mínimo apoyo.
Este procedimiento se realiza por artroscopia a cielo abierto200.
6.6.4 Osteotomías. El objetivo principal de la osteotomía es la realineación
biomecánica del eje mecánico de la extremidad disminuyendo la presión y
el peso de la zona afectada. “El eje mecánico comienza desde el centro de
rotación de la cadera hasta el centro de la mortaja del tobillo, en una
rodilla normal esta línea pasa ligeramente medial a las espinas tibiares. El
ángulo tibiofemoral está formado por la intersección de 2 líneas
anatómicas entre el fémur y la tibia a través de todo su eje mecánico,
normalmente existe una variación entre 5 y 7 grados201
Este procedimiento está indicado para pacientes menores de 60 años, con
sólo una área articular afectada, con arco preoperatorio de movimiento de
90 grados y de 10 a 15 grados de deformidad. Sus contraindicaciones se
basan en una subluxación tibial lateral mayor de un centímetro, pérdida
ósea en el compartimiento medial mayor de 2 a 3 mm, las
contraindicaciones
para
esta
técnica
son:
estrechamiento
del
202
compartimiento lateral, inestabilidad ligamentosa y artritis inflamatoria.
La osteotomía supracondílea de fémur está indicada en pacientes con:
osteoartritis del compartimiento lateral, deformidad en valgus menor de 15
grados o inclinación en valgus de la articulación mayor de 10 grados, arco
de movimiento articular de 90 grados y contractura en flexión menor de 10
grados.203
200
HORAS U, Pelinkovic D, Herr G, Aigner T, Schnettler R. Autologous chondrocyte implantation and
osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint. A prospective, comparative trial. J
Bone Joint Surg Am 2003;85(2):185-92.
201
HORAS V, Pelinkovic D, HERR G, Aigner T, SCHNETTLER R. Autologous chondrocyte implantation
and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint. A prospective, comparative
trial. J Bone Joint Surg (Am) 2003;85(2):185-92.
202
A, SIDDIQUE M, Vaghela M, HUi CW. Interobserver variations in intra articular evaluation during
arthroscopy of the knee. J Bone Joint Surg (Br) 2002;84(1):48.
203
DAVIES AP, Calder DA, MARSHALL T, Glasgow MS. Plain radiography in tha degenerative knee. J
Bone Joint Surg (Br) 1999;81(3):448-58.
71
6.6.5 Debridamiento Artroscópico.
Esta técnica implica lavado,
condroplastia térmica y debridamiento, donde por medio de la asimilación
de la matriz extracelular se logra la reparación tisular secundaria y la
estimulación del fibrocartílago donde el tiempo de reparación no esta
establecido, pero si muestra una mejora significativa del 50% al 80%204.
204
PRICE AJ, Rees JL, Juszczak E, Carter S, White S. A mobile bearing total knee prosthesis compared with
a fixed - bearing prothesis. J Bone Joint Surg Br 2003;85(1):62-7.
72
7. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE EL EJERCICIO FÍSICO ACUÁTICO EN
LA OSTEOARTRITIS DE RODILLA EN LA FASE I Y II
Dentro de los estudios más relevantes acerca del ejercicio físico acuático
en estas fases de la osteoartritis de rodilla, encontramos el realizado por la
Universidad de Stanffordshire205, en el Reino Unido; cuyo objetivo era
examinar la efectividad del ejercicio físico acuático en 96 mujeres menores
de 60 años con osteoartritis de rodilla durante 12 meses. 40 de ellas solo
recibieron material de educación, tratamiento medicamentoso y llamadas
trimestrales; mientras las 56 mujeres restantes recibieron dos sesiones de
ejercicios semanales con una duración de una hora. Para iniciar el
programa se hizo necesario aplicar el WOMAC. Después de transcurrido los
12 meses; las 56 mujeres que recibieron intervención por medio del
ejercicio físico acuático experimentaron una mejora significativa en cuanto
a su función física de un 4.0 + 9.1; contra -4.0 + 7.3 unidades, una
reducción en la percepción del dolor de 1.3 + 3.7 contra 0.2 +2.5 unidades
y una mejora significativa del rango de movimiento de la rodilla de p<0.01.
Concluyendo así, que las mujeres adultas que realizan ejercicio físico
acuático presentaran mejoras significativas en cuanto a la función física,
dolor, movilidad articular y flexibilidad después de participar durante 12
meses en los programas de ejercicio físico acuático206.
Un estudio completado por Danneskiold-Samsoe207, al del et., enfocó el
entrenamiento de la fuerza en los músculos de las extremidades inferiores
en el agua sin utilizar ningún dispositivo que proporcionara resistencia,
mostrando una mejora significativa en la fuerza muscular, capacidad
aeróbica, así como también, el cambio de ambiente influyo en el estado de
animo de los pacientes aumentando la autoestima del paciente y la
205
STAFFORDSHIRE University, Atizar in Trent. Community rehabilitation for older adults women with
osteoarthritis of the lower limb: a controlled clinical trial. Reino Unido. 2003.
206
Ibid.,
207
Danoff-Burg S, Revenson TA. Benefit-finding among patient with rheumatoid arthritis: positive effects of
interpersonal relationships. Journal of Behavioral Medicine. 2004;28(1):91-103.
73
capacidad de independencia del mismo. Por otra parte, la realización del
ejercicio físico acuático no mostro efectos secundarios sobre los
pacientes208.
Por otra parte, el estudio realizado anteriormente por Dnneskiold-Samsoe,
fue complementado por otro estudio sobre la de fuerza muscular hecho
por Foley, al del et.209, utilizando esta vez dispositivos que proporcionaran
resistencia durante los ejercicios demostrando que la fuerza muscular del
cuádriceps mejoro significativamente210.
Un estudio hecho por Suomi y Koceja211, donde se examino la efectividad
de ejercicio acuático en la estabilidad postural en las mujeres con
osteoartritis de rodilla. Demostrando que después de 6 semanas de
ejercicio acuático, la estabilidad postural fue significativamente aumentada
Según Cross MJ, March LM 212, el ejercicio es una parte esencial el
tratamiento de la osteoartritis. Ellos afirman que la meta principal de los
pacientes que poseen esta patología es mantener fuerza, el rango de
movimiento articular, mantener la densidad ósea, reducir el dolor y
mejorar la calidad de vida de la paciente: estableciendo que en el medio
acuático se ejerce una tensión mínima sobre la articulación afectada.
Además, el ejercicio acuático facilita la relajación213.
Por otra parte, Brosseau, al del et.214, afirma que trotando en el agua hay
menos rigidez en la mañana en los pacientes con osteoartritis.
En un artículo publicado por Doornum, al del et. 215, se reconoció que existe
un aumento en la mortalidad cardiovascular en aquéllos pacientes con
208
Ibid., p. 91 - 103.
209
Foley A, Halbert J, Hewitt T, Crotty M. Does hydrotherapy improve strength and physical function in
patients with osteoarthritis-a randomised controlled trial comparing a gym based and a hydrotherapy based
strengthening programme. Annals of the Rheumatic Disease. 2003;62(1162):1167.
210
Ibid., p. 1162 – 1167
211
Suomi R, Koceja MD. Postural sway characteristics in women with lower extremity arthritis before and
after an aquatic exercise intervention. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:780-4.
212
Cross MJ, March LM, Lapsley HM, Byrne E, Brooks PM. Patient self-efficacy and health locus of control:
relationships with health status and arthritis-related expenditure. Rheumatology. 2006;45:92-6.
213
Ibid., p. 7
214
Brosseau L, Pelland L, Wells G, et al. Efficacy of aerobic exercises for osteoarthritis (part II): a metaanalysis. Physical Therapy Reviews. 2004;9:125-45.
74
osteoartritis de rodilla que llevaban una vida sedentaria. Esto se apoyó por
Douglass, al del et.216, en un estudio donde se informó que los eventos
recurrentes cardiovasculares y muerte era más común entre los pacientes
del hospital con osteoartritis.
En la actualidad, existe un programa acuático de la Fundación de la Artritis
YMCA es un programa para las personas de cualquier edad que padecen
osteoartritis, enfermedades reumáticas, o enfermedades musculo
esqueléticas asociadas. Es un protocolo de ejercicios acuáticos, donde solo
se utiliza la resistencia del agua y que es aplicado a 72 pacientes con una
intensidad baja,
con temperatura del agua entre 30 y 34 grados
centigrados. Suomi y Lindauer217 realizaron una comprobación del estudio
la efectividad de este programa y concluyeron que el programa de AFYAP
tiene el éxito en el aumento del rango de movimiento articular y fuerza en
las articulaciones afectadas por la osteoartritis218. Una población del 82% se
vinculo a este estudio. Por consiguiente, puede decirse que la efectividad y
la exactitud de este es alta. Sólo mujeres de entre 45-70 años participaron
en el estudio; pues fue diseñado para aplicarlo a aquéllas mujeres que
participan en las clases de AFYAP. Los participantes tienen que ser
diagnosticados con la artritis reumatoide o la osteoartritis, tenga dolor
actual o rigidez articular, deterioro de la rodilla, y que no tenga ninguna
otra condición médica que prohíba el ejercicio, que no haya estado en
programas de ejercicio durante los últimos 3 meses, y que este en un
régimen de medicación estable, para que la medicación no influyera en los
resultados.
Otro estudio realizado por Brady, al del et.219, donde se utilizaron la pautas
del AFYAP, encontró que los participantes de un programa de ejercicio en
agua demostraron una disminución significativa del dolor y aumentaron
su habilidad al realizar labores cotidianas. Los participantes también
215
Doornum SV, Jennings GLR, Wicks IP. Reducing the cardiovascular disease burden in rheumatoid
arthritis. The Medical Journal of Australia. 2006;184(6):287-90.
216
Douglas KMJ, Pace AV, Treharne G, et al. Excess recurrent cardiac events in rheumatoid arthritis patients
with acute coronary syndrome. Annals of the Rheumatic Disease. 2006;65(348):353.
217
Suomi R, Lindauer S. Effectiveness of arthritis foundation aquatic program on strength and range of
motion in women with arthritis. Journal of Aging and Physical Activity. 1997;5:341-51.
218
Ibid., p. 51
219
Brady TJ, Kruger J, Helmick C, Callahan LF, Boutaugh ML. Intervention programs for arthritis and other
rheumatic diseases. Health Education and Behavior. 2003;30(1):44-63.
75
demostraron un mejor estado funcional y una mejora de la calidad de vida;
así como también se redujeron la cantidad de visitas al médico.220
Mujeres adultas como Antonieta Nevarez de 66 años y Mary Ann Ceriotti
de 60, diagnósticadas con artritis y osteoartritis respectivamente; fueron
sometidas a terapia física acuática, bajo la supervisión de Suomi R, Collier
D221, quienes asistían a sus respectivas sesiones sólo 3 veces a la semana,
por un periodo de tres meses, mostraron una notable mejoría en cuanto a
sintomatología; así como también el rango de movimiento de sus
articulaciones mejoro disminuyendo la rigidez222.
En conclusión los estudios han mostrado que los pacientes con
osteoartritis son susceptibles a la depresión por el grado de invalidez que
ello representa; por ende el ejercicio físico acuático no solo fortalece los
grupos musculares que intervienen en los movimientos de la rodilla, sino
que también mejoran el rango de movimiento articular, disminuyendo el
dolor y aumentan el estado de animo del paciente por el efecto relajante
que brinda el agua.
220
Ibid., p. 64
Suomi R, Collier D. Effects of arthritis exercise programs on functional fitness and perceived activities of
daily living measures in older adults with arthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1589-94.
221
222
Ibid.,p.95.
76
8. DE EJERCICIOS RECOMENDADOS PARA PACIENTES CON
OSTEOARTITRIS DE RODILLA
Como se ha mencionado a lo largo de esta monografía, la osteoartritis
de rodilla en la mujer adulta es una enfermedad progresiva que
degenera la articulación, que en su fase I y II produce dolor y
discapacidad, crepitación y deformidad; así como también se han
mencionado muchos factores de riesgo que pueden ser causantes de
esta patología y la posibilidad existente de realizar ejercicio físico
acuático como terapia de rehabilitación en este estado clínico.
Teniendo en cuenta lo anterior y la evidencia científica acerca de los
beneficios de el ejercicio físico acuático en la osteoartritis fase I y II; en
este capítulo se establecerá una serie de ejercicios recomendados en
dicho medio, con sus respectivas ilustraciones, series y repeticiones, que
fácilmente pueden ser realizados; teniendo en cuenta los principios
básicos a la hora de realizar dichos ejercicios y que están sujetos a
mejora y modificaciones por parte de los lectores o profesionales afines
a la salud. Estos ejercicios en el medio acuático tienen como finalidad
disminuir la sintomatología típica de la osteoartritis en estas fases y
aumentar el grado de funcionalidad de la articulación afectada,
proporcionando un buen balance muscular tanto en la zona afectada
como en la sana; y por último, se referencia una serie de ejercicios
propioceptivos en tierra, que buscan mejorar las respuestas
sensoriomotoras.
8.1 PRINCIPIO DEL ENTRENAMIENTO
8.1.1 Principio de individualización Los seres humanos estamos
constituidos por una serie de sistemas; tales como el sistema digestivo,
nervioso, respiratorio, cardiovascular, pulmonar, neuromuscular,
sensoriomotor, entre otros; los cuales, cuando trabajan en conjunto
proporcionan la funcionalidad y vitalidad del ser humano. Dicho esto,
cada organismo, aunque tiene los mismos componentes y funciones en
general, poseen ciertos aspectos que determinan su funcionamiento
individual; tales como la edad, el genero, la raza, información genética,
entre otros. Es por esto que se hace necesario implementar el principio
de individualización en una sesión de entrenamiento; puesto que todos
los organismos vivos no poseen las mismas condiciones físicas, fuerza,
resistencia, velocidad y nivel de adaptación al ejercicio.
77
Para una buena prescripción del ejercicio en una mujer adulta con
osteoartritis de rodilla, se recomienda tener en cuenta los aspectos que
determinan la funcionalidad individual de cada organismo mencionados
antes y posteriormente aplicar el principio de individualización, que se
basa simplemente en realizar un serie de evaluaciones articulares y
musculares tanto en la rodilla afectada como en la sana, que nos
proporcionará las bases para la realización individual de una buena
sesión de entrenamiento.
Es importante resaltar también la necesidad de contar con la
información adecuada del estado general del paciente; es decir, es
importante tener conocimiento del estado de salud en general del
paciente y el consentimiento médico para la realización de la
prescripción del ejercicio.
8.2 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA FLEXION DE RODILLA
Los grupos musculares ubicados en la parte anterior de la pierna
participan en la extensión de la pierna pero también son los encargados
de estabilizar la rodilla flexionada. La flexión de la rodilla es producida
por los músculos semimembranoso, semitendinoso, bíceps femoral,
secundados por el poplíteo, grácil y sartorio; así como también
intervienen el gastronemio y el plantar. Al iniciarse la flexión, el poplíteo
rota lateralmente el fémur y desbloquea la extensión.
• Músculo Semimembranoso: Esta ubicado medial y más profundo
que el semitendinoso su origen inicia en la parte supero-lateral del
tuber-isquiático; su inserción se encuentra en el surco horizontal
de la parte medial de la tibia; una bolsa de músculo
semimembranoso esta situado dentro de la cabeza del
gastronemio y el tendón del semimembranoso, otra entre este
último y la tibia. Cuando hay presencia de debilidad del músculo
semimembranoso en la osteoartritis este dificulta la elevación del
fémur, la flexión de la pierna y la rotación de la pierna
semiflexionada.
• Músculo Semitendinoso: Se origina en la parte medial del tuberisquiático, por un tendón común con la cabeza longa del bíceps
femoral; este se inserta en la parte superior de la cara medial de la
tibia, por detrás de la inserción del grácil y del sartorio.
78
Separando las inserciones de los músculos sartorio, grácil y
semitendinoso, tradicionalmente llamados “músculos de la pata
de ganso” se encuentra la compleja bolsa anserina. La presencia
de debilidad del musculo semitendinoso en la osteoartritis, se
dificulta la elevación del fémur, la rotación medial de la pierna
semiflexionada y la flexión total de la pierna.
• Bíceps Femoral: Esta ubicado mas lateral que los otros. Se origina
en la parte superior medial del tuber-isquiático, por un tendón
común por el semitendinoso; labio lateral y parte superior del
ramo lateral de bifurcación de la línea áspera; se inserta en el ápex
de la cabeza de la fíbula y en el cóndilo lateral de la tibia. La
debilidad del bíceps femoral en la osteoartritis, refiere dificultad
para la rotación lateral de la pierna, extensión del fémur y la
flexión de la pierna.
• Poplíteo: Es de forma triangular. Se origina en el fondo del surco
del cóndilo lateral del hueso del fémur. Borde externo del menisco
lateral. Se inserta en la cara posterior de la tibia por encima de la
línea del músculo soleo. En la osteoartritis de rodilla, la debilidad
de los músculos poplíteos se traduce en la incapacidad de la
flexión y la rotación medial de la pierna; y la retracción del
menisco lateral para poder iniciar la flexión de la rodilla
• Grácil: Se origina en el cuerpo y rama del pubis, se inserta en la
cara interna de la diáfisis de la tibia.
• Sartorio: Se origina en la espina iliaca anterosuperior (baja por el
borde interno del muslo), se inserta por debajo de la tuberosidad
de la tibia. Cuando hay presencia de debilidad del musculo
sartorio en la osteoartritis, se ve dificultada la flexión de la pierna;
así como también la rotación externa de la misma.
8.3 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA EXTENSION DE LA RODILLA
En los movimientos de flexión y extensión, la rótula se desplaza en un
plano sagital. A partir de su posición de extensión, retrocede y se
desplaza a lo largo de un arco de circunferencia, cuyo centro está
situado a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y cuyo radio es
igual a la longitud del ligamento rotuliano. Al mismo tiempo, se inclina
alrededor de 35º sobre sí misma, de tal manera que su cara posterior,
que miraba hacia atrás, en la flexión máxima está orientada hacia atrás y
abajo; por tanto, experimenta un movimiento de traslación
circunferencial con respecto a la tibia.
79
La extensión de la rodilla es realizada principalmente por el músculo
cuádriceps, también participa el músculo recto anterior del muslo, se
origina en la pelvis, flexiona la articulación de la rodilla a través del
tendón que extiende desde la rotula a la tibia; los cuales se ven mas
debilitados en la osteoartritis de rodilla.223
• Recto Anterior: Parte anterior del musculo cuádriceps que se
inserta proximalmente en la espina iliaca anterior e inferior, y
distalmente en el tendón rotuliano. Forma junto con el vasto
interno, el vasto externo y la porción crural el musculo llamado
cuádriceps. Función: flexión (del muslo hacia el tronco) y
extensión (de la pierna).
•
• Vasto Externo: Musculo de la parte anterior de la pierna que
forma parte del cuádriceps en su porción externa. Se inserta
proximalmente en la cara externa del fémur y labio externo de la
línea áspera y distalmente en el tendón rotuliano. Función: flexión
(del muslo hacia el tronco) y extensión (de la pierna).
• Crural: Esta formado por dos cabezas, cabeza corta en el 1/3
medio de la línea áspera y la cabeza larga en la tuberosidad
isquiática; ambas se reúnen en la cara posterior de la rodilla para
finalizar en la apófisis estiloides de la cabeza del peroné. Función:
la cabeza corta flexora y rotadora externa de la rodilla y la cabeza
larga extensora de la cadera, flexora y rotadora externa de la
rodilla.
• Vasto Interno: Musculo de la parte anterior de la pierna que
forma parte del cuádriceps en su porción interna. Se inserta
proximalmente en la cara interna del femar y labio interno de la
línea áspera y distalmente en el tendón rotuliano. Función: flexión
(del muslo hacia el tronco) y extensión (de la pierna).
8.4 MUSCULOS ROTADORES DE LA RODILLA
Movimientos de rotación de la rodilla consisten en la libre rotación de la
pierna, o sea, tanto la tibia como fíbula giran alrededor del eje
longitudinal o vertical de la primera, en sentido externo o interno.
223
Ibid., p.24.
80
La rodilla puede realizar solamente estos movimientos de rotación
cuando se encuentra en posición de semiflexión, pues se producen en la
cámara distal de la articulación y consisten en un movimiento rotatorio
de las tuberosidades de la tibia, por debajo del conjunto meniscoscóndilos femorales.224
En la extensión completa de la articulación, los movimientos de rotación
no pueden realizarse porque lo impide la gran tensión que adquieren los
ligamentos laterales y cruzados.
La máxima movilidad rotatoria activa de la pierna se consigue con la
rodilla en semiflexión de 90º. La rotación externa es siempre más amplia
que la interna (4 veces mayor, aproximadamente).
En la rotación interna, el fémur gira en rotación externa con respecto a
la tibia y arrastra la rótula hacia afuera: el ligamento rotuliano se hace
oblicuo hacia abajo y adentro. En la rotación externa sucede lo contrario:
el fémur lleva la rótula hacia adentro, de manera que el ligamento
rotuliano queda oblicuo hacia abajo y afuera, pero más oblicuo hacia
fuera que en posición de rotación indiferente.
La capacidad de rotación de la articulación de la rodilla confiere a la
marcha humana mayor poder de adaptación a las desigualdades del
terreno y, por consiguiente, mayor seguridad. Los movimientos de
rotación desempeñan también una función importante en la flexión de
las rodillas, cuando se pasa de la posición de pie a la de cuclillas. La
capacidad de rotación de la rodilla permite otros muchos movimientos,
por ejemplo: cambiar la dirección de la marcha, girar sobre sí mismo,
trepar por el tronco de un árbol y tomar objetos entre las plantas de los
pies; pero en la osteoartritis cuando la alineación sagital de la rotula se
pierde con el movimiento a causa de la debilidad del cuádriceps es
propenso a que haya una hiperrotación que posteriormente ocasionaría
una lesión.
8.5 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA ROTACION LATERAL DE
LA RODILA
La rotación lateral de la rodilla se realiza por medio de la acción de los
llamados músculos rotadores o pelvitrocantéricos:
224
Ibid., p.24.
81
• Piriforme: Se origina en la cara anterior del sacro.
• Ligamento Sacrotuveroso: se inserta en el trocánter mayor del
fémur.
Acción: Abductor y rotador externo del muslo.
• Obturador Interno: Se origina en la cara pélvica de la membrana
obturatriz y la del coxal, se inserta en el trocánter mayor del
fémur.
Acción: participa en la Abducción y rotación externa del muslo.
• Gemelo Superior: Se origina en la espina ciática, se inserta en el
borde superior del obturador interno.
Acción: Rotación externa.
• Gemelo Inferior: Se origina en la tuberosidad isquiática, su
inserción se encuentra en el borde inferior del obturador interno.
Acción: rotación externa.
• Obturador Externo: Se origina en la cara externa del pubis e
isquion, a lo largo de los límites del agujero obturado y en la
membrana obturatriz, se inserta en la fosa digital del trocánter
mayor del fémur.
Acción: Rotador externo y aductor.
• Cuadrado Femoral: Se origina en la
inserta en la cresta intertrocanterea.
Acción: Rotador externo y aductor.
tuberosidad isquiática, se
Estos músculos se encuentran secundados por el sartorio, glúteo
máximo y medio (parte posterior).
• Sartorio: Se origina en la espina iliaca antero-superior, se inserta
en la parte superior de la superficie medial del cuerpo de la tibia.
Acción: Actúa como flexor del muslo y la pierna.
• Glúteo Máximo: Se origina en la cresta iliaca, sacro, coxis y
aponeurosis del sacroespinal, se inserta tracto iliotibial,
tuberosidad glútea del fémur.
Acción: Participa en la extensión y rotación externa del muslo.
82
• Glúteo Medio: Se origina en el ilion y aponeurosis glútea, se
inserta en la cara externa del trocánter mayor.
Acción: Esta presente en la abducción y rotación interna del
muslo.
Cuando hay presencia de osteoartritis de rodilla es recomendable el
fortalecimiento de estos grupos musculares; pues aunque sus acciones
también implican movimientos de la cadera por su origen e inserción, su
debilidad dificultaría la rotación externa, aducción, abducción de la
rodilla.
8.6 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA ROTACION MEDIAL DE LA
RODILLA
La rotación medial se realiza principalmente por los glúteos mínimos y
medio (parte anterior), secundados por el tensor de la fascia lata.
• Glúteo Mínimo: Se origina en el ilion, se inserta en el borde
anterior del trocánter mayor.
Acción: Abductor y rotador interno del muslo.
• Glúteo Medio: Se origina en el ilion y aponeurosis glútea, se
inserta en la cara externa del trocánter mayor.
Acción: Esta presente en la abducción y rotación interna del
muslo.
• Tensor de la Fascia Lata: Se inserta, por arriba, en la cresta ilíaca,
espina ilíaca anterior, superior y en la aponeurosis glútea; por
abajo en la tuberosidad externa de la tibia y borde externo de la
rótula. Lo inerva el nervio glúteo superior.
Acción: Es abductor del muslo, inclina la pelvis.225
Cuando hay presencia de osteoartritis de rodilla es recomendable el
fortalecimiento de estos grupos musculares; pues aunque su ubicación
no sea directamente en la articulación de la rodilla, su debilidad
dificultaría la aducción del muslo, rotación interna del muslo y
posteriormente la rotación medial de la rodilla.
225
Ibid., p.25.
83
8.7 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA ABDUCCION DE LA
RODILLA La abducción se realiza principalmente por el glúteo medio y
menor, secundados por el tensor de la fascia lata, sartorio y glúteo
máximo. Su debilidad dentro de la osteoartritis dificultaría la abducción
de la rodilla.
8.8 MUSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA ADUCCION DE LA RODILLA
La aducción de la rodilla es producida por los tres músculos aductores,
secundados por el pectíneo, grácil y glúteo máximo (fibras inferiores).
Los músculos aductores intervienen en movimientos de aproximación
del muslo.226
• Pectíneo: Se origina en la cresta pectínea del pubis, se inserta en
la línea pectínea del fémur.
Acción: Actúa como aductor y flexor del muslo.
8.9 MUSCULOS ADUCTORES
• Aductor Largo: Se origina en el cuerpo del pubis, se inserta en la
línea áspera del fémur.
• Aductor Corto: Se origina en el cuerpo y rama descendente del
pubis, se inserta en la línea pectínea y parte superior de la línea
áspera.
• Aductor Magno: Se origina en la rama isquio - púbica y
tuberosidad isquiática, se inserta en la tuberosidad glútea, línea
áspera y tubérculo aductor. ϮϮϳ
La debilidad de dichos músculos en la osteoartritis desestabilizaría la
flexión y la extensión de la rodilla, así como también disminuiría la
capacidad de aducción del muslo.
226
Ibid., p.26.
227
Ibid., p.26.
84
8.10 EVALUACION FUNCIONAL
8.10.1 CUESTIONARIO WOMAC
228
Las preguntas de los apartados A, B y C se plantearán de la forma que se
muestra a continuación. Usted debe contestarlas poniendo una “X” en
una de las casillas.
1. Si usted pone la “X” en la casilla que está más a la izquierda
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
Indica que NO TIENE DOLOR.
2. Si usted pone la “X” en la casilla que está más a la derecha
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
Indica que TIENE MUCHÍSIMO DOLOR.
3. Por favor, tenga en cuenta:
a) que cuanto más a la derecha ponga su “X” más dolor siente usted.
b) que cuanto más a la izquierda ponga su “X” menos dolor siente usted.
c) No marque su “X” fuera de las casillas.
Se le pedirá que indique en una escala de este tipo cuánto dolor, rigidez
o incapacidad siente usted. Recuerde que cuanto más a la derecha ponga
la "X" indicará que siente más dolor, rigidez o incapacidad.
Apartado A
INSTRUCCIONES
Las siguientes preguntas tratan sobre cuánto DOLOR siente usted en las
caderas y rodillas como consecuencia de su artrosis. Para cada situación
indique cuánto DOLOR ha notado en los últimos 2 días. (Por favor,
marque sus respuestas con una “X”.)
228
Traducido y adaptado por E. Batlle-Gualda y J. Esteve-Vives Batlle-Gualda E, Esteve-Vives J, Piera MC,
Hargreaves R, Cutts J. Adaptación transcultural del cuestionario WOMAC específico para artrosis de rodilla y
cadera. Rev Esp Reumatol 1999; 26: 38-45. Página 2 de 5
85
PREGUNTA: ¿Cuánto dolor tiene?
1. Al andar por un terreno llano.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
2. Al subir o bajar escaleras.
___________
Ninguno
__________
poco
3. Por la noche en la cama.
___________
Ninguno
__________
poco
4. Al estar sentado o tumbado.
___________
Ninguno
__________
poco
5. Al estar de pie.
___________
Ninguno
__________
poco
Apartado B
INSTRUCCIONES
Las siguientes preguntas sirven para conocer cuánta RIGIDEZ (no dolor)
ha notado en sus caderas o rodillas en los últimos 2 días. RIGIDEZ es
una sensación de dificultad inicial para mover con facilidad las
articulaciones. (Por favor, marque sus respuestas con una “X”.)
1. ¿Cuánta rigidez nota después de despertarse por la mañana?
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
86
2. ¿Cuánta rigidez nota durante el resto del día después de estar
sentado, tumbado o descansando?
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
Apartado C
INSTRUCCIONES
Las siguientes preguntas sirven para conocer su capacidad funcional.
Es decir, su capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo.
Indique cuánta dificultad ha notado en los últimos 2 días al realizar
cada una de las siguientes actividades, como consecuencia de su
osteoartritis de caderas y rodillas. (Por favor, marque sus respuestas con
una “X”.)
PREGUNTA: ¿Qué grado de dificultad tiene al...?
1. Bajar las escaleras.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
2. Subir las escaleras
___________
Ninguno
__________
poco
3. Levantarse después de estar sentado.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Mucho
___________
Muchísimo
4. Estar de pie.
___________
Ninguno
5. Agacharse para coger algo del suelo.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
87
6. Andar por un terreno llano.
___________
__________
__________
Ninguno
poco
Bastante
7. Entrar y salir de un coche.
__________
Mucho
___________
Muchísimo
___________
Ninguno
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
poco
8. Ir de compras.
___________
Ninguno
__________
poco
9. Ponerse las medias o los calcetines.
___________
Ninguno
__________
poco
10. Levantarse de la cama.
___________
Ninguno
__________
poco
11. Quitarse las medias o los calcetines.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
12. Estar tumbado en la cama.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
13. Entrar y salir de la ducha/bañera.
___________
Ninguno
__________
poco
14. Estar sentado.
___________
Ninguno
__________
poco
88
15. Sentarse y levantarse del retrete.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Mucho
___________
Muchísimo
__________
Mucho
___________
Muchísimo
16. Hacer tareas domésticas pesadas.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
17. Hacer tareas domésticas ligeras.
___________
Ninguno
__________
poco
__________
Bastante
8.10.2 Calificación del womac. Para la calificación del WOMAC se
utiliza una escala numérica del 0 al 4, en donde cada numeración
po4see su propia calificación; así:
Ninguno= 0
Poca= 1
Bastante= 2
Mucha= 3
Muchísima= 4
8.10.2.1 La interpretación de los resultados del test womac:
•
•
•
•
•
•
•
229
Resultado total mínimo: 0
Resultado total máximo: 96
subscore de dolor mínimo: 0
subscore de dolor máximo: 20
subscore de rigidez mínimo: 0
subscore de rigidez máximo: 8
subscore de la función físico mínimo: 0
subscore de la función físico máximo: 68
229
J Rheumatol. El índice de la osteoartritis.. 1992; 19: 153-159
89
8.11 CONSTRUCCION DE LA SESION DE EJERCICIO
La sesión de ejercicio está considerada como la estructura elemental o
básica de todo el proceso de entrenamiento, cada sesión es como una
pequeña pieza, la planificación anual o incluso plurianual de un
deportista se basa en la combinación adecuada de esas diferentes piezas
(sesiones) para llegar a completarlo con éxito.
Se puede decir que al igual que un escritor debe combinar
adecuadamente las palabras para componer las frases y estas para
componer los capítulos y a su vez estos hasta completar su obra, un
entrenador debe hacer lo mismo con las sesiones de trabajo para
diseñar las diferentes estructuras temporales de la planificación y
periodización deportiva que ordenadas de menor a mayor son:
La sesión: que es la unidad elemental, el microciclo compuesto por
varias sesiones, el mesociclo compuesto por varios microciclos,
macrociclo compuesto por varios mesociclos. Temporada: compuesta
por uno o varios macrociclos. Plan plurianual: compuesto por varias
temporadas.
Debemos tener en cuenta que una sesión por si sola sin objetivos
concretos a medio o largo plazo no tiene la misma efectividad que si se
engloban en un plan de trabajo de orden superior.230
8.11.1 Factores de influencia: Existen una serie de factores que
determinarán directamente el contenido y su distribución, el volumen
de trabajo la intensidad y orientación de las cargas.
• La edad: existen diferencias considerables a la hora de diseñar
una sesión en función de la misma, no es lo mismo entrenar a
niños que está en edad de crecimiento y desarrollo que a jóvenes,
adultos o a personas mayores.
• La experiencia: el propio nivel o grado de experiencia del
deportista es determinante ya que para una misma edad puede
haber grandes diferencias, es necesario conocer el historial
deportivo y médico de la persona.
• El estado de forma: no bastaría con conocer su historial de
entrenamientos y competiciones sino que es esencial saber en que
situación se encuentra en la actualidad, puede haber salido de una
lesión, haber realizado un periodo de descanso.
230
PAREDES.,
G.,
José
Manuel.
entrenamiento.www.medlineplus.com.
Construcción
de
la
sesión
de
90
El período de la temporada: en función del momento dentro de cada
macrociclo, mesociclo y microciclo habrá que incidir en unos aspectos o
en otros para que el entrenamiento sea coherente y efectivo.
Los objetivos de la propia sesión: con cada sesión se pretende conseguir
una serie de objetivos que nos marcarán el diseño de la misma.
8.11.2 Estructura de la sesión de ejercicio físico: Por norma general se
compone de tres partes bien diferenciadas:
• Calentamiento
• Parte principal
• Vuelta a la calma
1.- PARTE INICIAL: también llamada calentamiento, parte inicial,
entrada en calor, parte introductoria, etc. El término más utilizado es el
de calentamiento, y es la parte inicial de cualquier sesión de
entrenamiento e incluso de un partido, combate o competición, prepara
al organismo para posteriores esfuerzos más exigentes, favoreciendo el
rendimiento y evitando posibles lesiones.
Segùn Brown M Y Holloszy realizaron un completo calentamiento y
concluyeron estos puntos a tener en cuenta:
• Recibimiento, instrucción y preparación: antes de iniciar
cualquier ejercicio físico se puede utilizar esta primera parte para
dar instrucciones a los deportistas, explicar los objetivos de la
sesión, establecer diferentes grupos y configuraciones, preparar el
material y la instalación, etc.
• Parte genérica o calentamiento genérico: en la que se utilizan
ejercicios de preparación física general de intensidad progresiva
en los que intervienen los grupos musculares más importantes. Se
activarán los sistemas implicados en el trabajo físico sobre todo a
nivel cardiorrespiratorio y neuromuscular. En esta parte debemos
diferenciar tres tipos de ejercicios:
• Puesta en acción: con ejercicios como caminar, carrera continua
suave, o un simple afloje en el agua, etc.
• Estiramientos: de los principales músculos trabajados en la parte
anterior, ejercicios físicos genéricos como saltos, abdominales,
lumbares, etc.
91
• Parte específica o calentamiento específico: ahora se comienzan
a ejecutar ejercicios directamente relacionados con la actividad
que posteriormente vayamos a realizar incrementando la
intensidad hasta llegar a un nivel similar al que exigiremos en la
parte principal.
• Recuperación: para iniciar el entrenamiento, partido o
competición lo ideal es dejar un periodo de unos minutos de
descanso y recuperación del organismo, si este descanso superara
los 20’ los efectos del calentamiento comenzarían a disminuir.
• Debemos evitar el uso del término precalentamiento o ejercicios
de precalentamiento, esto significaría calentar antes de calentar.
2. SEGUNDA PARTE O PARTE PRINCIPAL: Es la parte principal de la
sesión y puede llegar a durar hasta varias horas de trabajo, los ejercicios
a desarrollar estarán en función de los objetivos marcados previamente,
estos pueden ser de desarrollo o mantenimiento de cualidades físicas,
técnicas, tácticas o psicológicas, por lo que el trabajo a realizar está
íntimamente ligado al tipo de sesión que realicemos. Para el diseño y
distribución de las cargas es necesario tener muy en cuenta los factores
de influencia señalados anteriormente.
3.- TERCERA PARTE: vuelta a la calma o conclusión: El entrenamiento,
partido o competición no debe terminar repentinamente después del
trabajo duro, se trata de realizar una disminución gradual del trabajo y
llevar al organismo a un estado de recuperación. Se deben realizar
ejercicios de estiramiento, juegos, ejercicios de relajación y respiración,
etc.
También se puede aprovechar esta fase para realizar una autoevaluación
por parte del deportista y del propio entrenador analizando del trabajo
realizado, observando y detectando las posibles deficiencias, errores,
etc.
8.11.3 Ficha de sesión: Es de gran utilidad, para el entrenador, diseñar
las sesiones de trabajo con suficiente antelación, reflejándolas en una
ficha en la que figurarán aspectos como:
• Orden de la sesión dentro de la programación de la temporada.
• Se debe tener en cuenta el estado físico y mental de la paciente
para así tener conocimiento sobre posibles modificaciones.
92
• Edad, sexo y nivel de la persona: conociendo estos elementos
sabremos si en un momento dado podemos realizar esa sesión y
debido a sus características tendremos que hacer cambios en el
entrenamiento.
• Instalación o instalaciones necesarias: con un vistazo a la ficha
conoceremos la instalación que vamos a utilizar para así poder
hacer las reservas o peticiones oportunas.
• Material a utilizar: nos ayudará a tenerlo todo preparado con
antelación.
• Objetivos generales y específicos de la sesión: es fundamental
indicar los objetivos de la sesión e incluso en ocasiones es
interesante que el propio paciente los conozca.
• Descripción de cada ejercicio: indicando tiempos de trabajo o
repeticiones así como los descansos necesarios, se pueden incluir
representaciones gráficas.
• Duración total de la sesión: indicar el tiempo de cada parte de la
sesión y la duración total
• Otras indicaciones: cualquier elemento que el entrenador crea
necesario reflejar en la ficha para tener en cuenta en el momento
de su puesta en práctica.
• Observaciones: indicar, una vez finalizada la sesión, todo lo que
en el proceso de análisis y autoevaluación haya surgido para así
poder corregir posibles errores231
8.12 INDUMENTARIA NECESARIA PARA LA REALIZACION DE LA
SESION DE EJERCICIOS EN EL AGUA
Para la realización de cualquier tipo de actividad física se debe tener en
cuenta la indumentaria a utilizar y la ropa adecuada. En esta ocasión,
para la realización de dicho trabajo acuático, necesitaremos: pesas
tobilleras, bloqueador, tablas flotadoras, pelota plástica, traje de baño
cómodo y adecuado.
231
PAREDES.,G, José Manuel. Construcción de una sesión de entrenamiento. www.medlineplus.com.
93
Fig. 7 Indumentaria necesaria para el ejercicio acuático.
Tomado de: GARCÍA, Mauricio232
8.13 MOVILIDAD ARTICULAR
Como es sabido, la movilidad articular se refiere a todas aquella
acciones realizadas antes o durante, según lo requerido, de una
actividad física; que implica el movimiento continuo de los diversos
grupos de articulaciones existentes en nuestro cuerpo, con el fin de
evitar posibles lesiones durante esfuerzos de corto o largo aliento, pero
la movilidad articular no solo se aplica en la parte previa de la actividad
física durante el calentamiento; sino que también se puede utilizar
como medio de mantenimiento y de rehabilitación en todas las
patologías articulares. Es por esto que la movilidad articular juega un
papel importante dentro el tratamiento y los ejercicios a realizar en una
persona osteoartritica, pues definirá en gran porcentaje la calidad de
vida del paciente. Del rango de movimiento de una articulación depende
el grado de movilidad articular que alcance un paciente osteoartritica; es
decir, que si el rango de movimiento de la articulación afectada es bajo,
la capacidad o nivel de movilidad articular del paciente será mínimo. Por
ello, se hace necesario realizar ejercicios que impliquen recobrar en
cierto porcentaje la capacidad de movilidad articular del paciente
osteoartritica.
232
García, C.H., Mauricio, Indumentaria necesaria para el ejercicio acuático. marzo 2007.
94
8.14 FORTALECIMIENTO MUSCULAR
Algunos factores como la disminución del grado de propiocepción de la
articulación de la rodilla, la debilidad y trastorno tanto del cuádriceps
como de los otros grupos musculares que intervienen en la flexión, la
extensión y la rotación de la rodilla es un desencadenante de riesgo
primario para la presencia del dolor de rodilla, discapacidad, y
progresión de daño de la articulación en las personas con la
osteoartritis de la rodilla.
Es por esto que el fortalecimiento muscular juega un papel importante
en el tratamiento de la rodilla osteoartritica, pues tiene como principal
objetivo establecer o recuperar la fuerza y la resistencia por medio del
ejercicio isométrico en medio acuático, para disminuir la carga y stress
que sufre tanto la articulación afectada como la que no, y evitar un
mayor daño en ambas articulaciones. Para obtener un buen
fortalecimiento muscular, se deben realizar los ejercicios en forma
rápida, en cuanto a velocidad se refiere; pues el estado de ingravidez
facilita el soporte del peso y en cierto grado, el nivel de desplazamiento
o movimiento233.
Es importante tener en cuenta el grado de discapacidad en el paciente
osteoartritico para así programar un plan de entrenamiento adecuado.
Los ejercicios de fortalecimiento incrementan la fuerza de los músculos
que sostienen y protegen la articulación de la rodilla. Durante los
ejercicios, se debe mantener la tensión del abdomen y los músculos del
glúteo (glúteo mayor, glúteo medio, glúteo menor, gemino pelviano
superior, obturador externo, obturador interno) para estabilizar el
cuerpo, decúbito supino, en una superficie firme y plana. Mantener una
pierna estirada, contraer los músculos en la parte anterior del muslo y
levantar la pierna lentamente unos 15 a 20 cm. Sostener durante 5 a 7
segundos. Repetir 12 veces, y practicar luego con la otra pierna. Este
ejercicio fortalece también su columna lumbar, el abdomen y la cadera.
Para fortalecer los músculos isquiotibiales del muslo, se debe realizar
en posición decúbito prono y con las manos debajo de la frente. Elevar
una pierna lentamente de 5 a 10 cm y sostener durante 5 a 7 segundos.
Se puede llegar a hacer hasta tres series de 12 repeticiones cada una,
con cada pierna.
233
ZAPPALA, F.C.,Taffel, C.B., Scuderi, G.R. REhabilitation of patellofemoral joint disorder. Orthp
Clin North Am. 1192;23:p. 66
95
Este ejercicio fortalece también la cadera. Para incrementar la fuerza de
los gemelos, es recomendable de pie apoyándose elevar lentamente los
talones apoyándose sobre la base de los dedos del pie. Se debe Procurar
realizar dos series de 12 repeticiones cada una.
8.14.1 Ejercicios de fortalecimiento de los grupos musculares que
intervienen en la flexo- extensión y rotación de la rodilla Cuando se
valoran los diversos ejercicios diseñados para los extensores de la
rodilla, deben de tenerse en cuenta sus antagonistas, es decir los tres
músculos situados en la parte posterior del muslo ya que son parte
fundamental en la estabilidad de esta articulación. Tienen su origen en
la parte más distal del hueso coxal (isquion) y se dirigen hacia la rodilla.
Si se realiza una flexión extrema de la rodilla, se requiere una fuerza
muscular de 4-5 veces superior a la de la gravedad (peso corporal). Es
recomendable realizar dichos ejercicios en el medio acuático para evitar
la sobre carga de la articulación; así como también, se deben realizar
evitando la extensión o flexión total de la articulación, para prevenir
molestias o posibles lesiones en la paciente osteoartritica.
Tabla 4. Grupos musculares que intervienen en los movimientos de la
rodilla
REGION GLUTEA
NOMBRE
ACCION
GLUTEO MAYOR
extensión
y rotación
externa
de la
cadera
abducción
y rotación
interna de
la cadera
abducción
y rotación
interna de
la cadera
Abductor
y rotación
externa
de la
cadera
rotación
externa
de la
cadera
GLUTEO MEDIO
GLUTEO MINIMO
MUSCULOS
ROTADORES
LATERALES DEL
FEMUR
PIRAMIDAL O
PIRIFORME
OBTURADOR
INTERNO
GEMELO SUPERIOR
GEMELO INFERIOR
96
rotación
externa y
aductor
de la
cadera
CUADRADO
FEMORAL
OBTURADOR
EXTERNO
BICEPS FEMORAL
Flexores
COMPARTIMIENTO SEMITENDINOSO
de la
POSTERIOR DEL
rodilla
MUSLO
SEMIMEMBRANOSO
PSOASILIACO
SARTORIO
principal
flexor de
la cadera
flexor de
la rodilla
CUADRICEPS
FEMORAL
extiende
la rodilla
controla
su flexión
PECTINEO
aductor y
flexión de
la rodilla
COMPARTIMIENTO
ANTERIOR DEL
MUSLO
NOMBRE
ADUCTOR
LARGO
ADUCTOR
COMPARTIMIENTO CORTO
ACCION
potentes
aductores y
estabilizadores
durante
97
MEDIAL DEL
MUSLO
ADUCTOR
MAGNO
flexión y
extensión de la
rodilla
actúa en la
cadera y la
rodilla, pero es
principalmente
flexor, aductor
y rotador
interno
GATROCNEMIO flexor plantar
del pie y actúa
O GEMELOS
principalmente
EXT E INT
sobre el lado
SOLEO
externo.
GRACIL O
RECTO
INTERNO
TRICEPS SURAL
POPLITEO
PLANO PROFUNDO
COMPARTIMIENTO
POSTERIOR
rotador
interno de la
tibia y rotador
externo de la
rodilla, hala
del menisco
externo hacia
atrás para
empezar la
flexión
Tomado de Trejos P., Jhon J.., Trujillo H., Samuel E.234.
8.14.2 Ejercicios para fortalecer la región glútea
1. En posición de pie, se realiza un apoyo con una pierna ligeramente en
flexión, se procede a subir y bajar a 30º la otra pierna en extensión.
(fig.8 – 9)
234
TREJOS P., Jhon J.., Trujillo H., Samuel E., Anatomía para profesionales a fines a la salud. P`109-120
98
SERIES: 3
REPETICION: 10-12
Fig.8 – Fig.9 Fortalecimiento región glútea
Tomado por Mauricio García C235.
2. En posición de flecha sostenida por el borde de la piscina , se realizar
patada de estilo libre. (fig. 10)
SERIES: 3
REPETICION: 10-12
Fig.10 Fortalecimiento región glútea
Tomado por Mauricio García C.236
3. En una piscina de poca profundidad, se procede a ubicarse en cuatro
apoyos, para luego subir y bajar la pierna a 30º en extensión. (fig.1112)
235
GARCIA C.,H. Mauricio, Fortalecimiento de la región glútea. marzo 2007.
236
GARCIA C. H. Mauricio., Fortalecimiento de la región glútea. marzo 2007.
99
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.11 – Fig. 12 Fortalecimiento región glútea
Tomado por Mauricio García C.237
4. Ídem anterior, pero la pierna estará en flexión de 90º. (fig.13 – 14)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.13 – Fig. 14 Fortalecimiento región glútea
Tomado por Mauricio García C.238
5. En posición de pie y con la pierna de apoyo semiflexionada, sostenido
del borde de la piscina, se realiza elevación lateral de la pierna con
retorno hacia la línea media. (Fig. 15 – fig.16)
237
GARCIA C. H. Mauricio., Fortalecimiento de la región glútea. marzo 2007.
238
GARCIA C., H. Mauricio., Fortalecimiento de la región glútea. marzo del 2007.
100
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.15 – Fig.16 Fortalecimiento región glútea
Tomado por Mauricio García C.239
8.14.3
muslo
Ejercicios para fortalecer el compartimiento posterior del
1. En posición de pie, sostenida del borde de la piscina y con pesas en
los tobillos se procede a elevar la pierna hasta lograr una flexión de 90º.
(fig.17 – fig18)
SERIES: 3
REPETICIONES. 10-12
Fig.17 – Fig. 18 Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.240
239
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento de la regiòn glùtea. marzo del 2007
240
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo marzo 2007
101
2. En posición de pie, sostenido de la pared y con banda elástica, se
realiza flexión de pierna a 30º. (fig. 19)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.19 Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.241
3. En posición de flecha, con pesas en los tobillos se flexiona una pierna
a 90º y la otra en extensión. (fig.20)
SERIES: 3
REPETICIONES. 10-12
Fig.20 Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.242
241
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo. marzo 2007.
242
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo. marzo 2007
102
4. Ídem anterior, pero con alternancia.(fig.21)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.21 Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.243
5. Ídems 1,2,3,4 pero con flexión de 30º.
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
8.14.4 Ejercicios para fortalecer la compartimiento anterior del muslo
En posición de pie sostenido del borde de la piscina, con banda elástica
la pierna actúa en depresión de 30º. (fig.22)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
243
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento posterior del muslo. marzo 2007
103
Fig.22 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.244
2. En posición de pie sostenido del borde de la piscina y con pesas en
los tobillos, se procede a subir la pierna hasta lograr una flexión de 90º.
(fig.23)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.23 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.245
3. Sentada en el borde de la piscina con pesas en los tobillos, se realizan
extensión de la rodilla.(fig.24).
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
244
245
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimento anterior del muslo. marzo 2007
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimento anterior del muslo. marzo 2007.
104
Fig.24 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.246
4. Se realizan sentadilla en el borde de la piscina sostenido de las
barandas para salir de la piscina.
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.25 – fig.26 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.247
5. Parada en las escalas más cercanas al borde de la piscina y sostenida
de las barandas de salida, se realiza estiramiento de piernas. (fig.27 –
fig28)
246
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento anterior del muslo. marzo 2007.
247
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento anterior del muslo. marzo 2007.
105
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.27 – Fig.28 Fortalecimiento del compartimiento anterior del muslo
Tomado por Mauricio García C.248
8.14.5 Ejercicios para fortalecer el compartimiento medial del muslo
1. En posición de pie con pesas en los tobillos y sostenido del borde de
la piscina se lleva la pierna lateralmente por detrás de la otra formando
un ángulo de 30º en extensión terminando el movimiento en la línea
media. (fig.29)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.29 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo
Tomado por Mauricio García C.249
248
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortaleciemiento compartimiento medial del muslo. marzo 2007
249
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortaleciemiento compartimiento medial del muslo. marzo 2007.
106
2. En posición de pie, sostenido del borde de la piscina con pesas en los
tobillos se realiza extensión de la pierna de 30º hacia la línea medial
(de arriba a bajo). (fig.30)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.30 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo
Tomado por Mauricio García C.250
3. En posición de pie con pesas en los tobillos y sostenido del borde de
la piscina, se realiza rotación lateral del muslo y flexión de pierna de
90º, se procede a subir y bajar 15º (fig.31 – fig32)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.31 – Fig. 32 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo
Tomado por Mauricio García C.251
250
GARICÌA C., h. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento medial del muslo. marzo 2007
251
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento medial del muslo. marzo 2007
107
4. En posición de pie, con banda elástica se lleva una pierna en
extensión cruzándola por delante de la otra (fig.33)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.33 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo
Tomado por Mauricio García C.252
5. En posición de pie, se procederá a ubicar una pelota plástica dentro
de sus piernas, luego deberá hacer presión a la pelota tratando de cerrar
sus piernas. (fig.34)
SERIES: 3
REPETICIONES: 10-12
Fig.34 Fortalecimiento del compartimiento medial del muslo
Tomado por Maurcio García C.253
252
253
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento medial del muslo. marzo 2007
GARCÌA C., H. Mauricio., Fortalecimiento compartimiento medial del muslo. marzo 2007
108
8.14.6 Ejercicios para fortalecer el compartimento posterior de
pierna
la
1. En posición de pie, sostenido del borde de la piscina y con pesas en
los tobillos, se procede a subir y bajar en las puntas de los pies. (fig.35)
SERIES: 3
REPETICIONES: 20
Fig.35 Fortalecimiento del compartimiento posterior de la pierna
Tomado por Mauricio García C.254
2.Ídem anterior, pero con una pierna en flexión de 90º y la otra realizar
la acción de subir y bajar en puntas de pie. (fig.36)
SERIES: 3
REPETICIONES: 15
Fig.36 Fortalecimiento del compartimiento posterior de la pierna
Tomado por Mauricio García C.255
254
GARCÌA C., H. Mauricio. Fortalecimiento compartimiento posterior de la pierna. marzo 2007
255
GRACÌA C. , H. Maurcio., Fortalecimiento compartimiento posterior de la pierna. marzo 2007.
109
8.14.7 Algunos ejercicios para realizar en tierra:
Para la realización de éstos ejercicios se debe tener en cuenta que sólo
son indicados para pacientes con osteoartritis fase I.
Máquina de cuádriceps sentado. Elevaremos las piernas, subiendo de
peso gradualmente. Esto lo repetiremos 10 veces con un intervalo de
descanso, hasta un total de 3 series.
Máquina de bíceps femoral tumbado. Igual que el ejercicio anterior,
elevaremos las piernas gradualmente. Haremos 3 series de 10
repeticiones cada una.
Máquina de gemelos de pie. Apoyándonos sobre la base de los dedos del
pie, elevaremos los talones aguantando en esta posición 3 seg., luego
descenderemos. Haremos 3 series de 10 repeticiones cada una.
Siempre que terminemos estos ejercicios o similares, realizaremos
estiramientos indicados para este grupo muscular.
8.15 EJERCICIOS PARA LA RECUPERANCION DURANTE LA SESION
Los ejercicios de recuperación durante la sesión se refieren básicamente
a aquellas actividades de corto aliento que implican un esfuerzo
submaximo, donde se busca lograr un grado de recuperación adecuado
durante la sesión; evitando así la fatiga muscular prematura, calambres
o posibles lesiones durante la misma. Dentro de estos ejercicios,
podemos encontrar:
Fig.37 - Fig.38 – Fig.39 Ejercicios de recuperación
Tomado por Mauricio García C.256
1.Desplazamientos
Sencillos.
256
2.Desplazamiento con
Pierna al pecho.
3.Desplazamiento
con talón al glúteo
GARCÌA C., H. Mauricio. Ejercicios de recuperación. marzo 2007
110
Fig. 40 – Fig.41– Fig.42 Ejercicios de recuperación
Tomado por Mauricio García257
4. Desplazamiento con
Zancada lateral.
5. Pequeños saltos con
rodilla al pecho.
6. Relajación
asistida.
8.16 LA FLEXIBILIDAD
El entrenamiento de la flexibilidad es uno de los componentes de la
aptitud física menos comprendido Con respecto a esto ha habido mucha
controversia en cuanto a la flexibilidad, provocada por la idea de que los
atletas deben convertirse en contorsionistas para evitar lesiones y para
moverse en forma eficiente. La flexibilidad es la habilidad de una
articulación de moverse a lo largo de un rango de movimiento óptimo
(ROM)
8.16.1 Beneficios del entrenamiento de la flexibilidad Una flexibilidad
óptima ayuda a disminuir el grado rigidez articular que presenta una
rodilla osteoartritica. La regla general con respecto a la relación entre
flexibilidad y rigidez es que un rango normal de movimiento en cada
grupo muscular tendrá un efecto protector para la articulación258
257
GARCÌA C., H. Mauricio. Ejercicios de recuperación. marzo 2007
258
FISHER, N.M, Pedegast, D.R. Gresham, G.e. Muscule rehabilitation: its effects on muscular an
functional performance on patients with knee OA. Archives of physical medicine an Rehabilitation. 72,
367-374.
111
8.16.2
Factores que afectan la flexibilidad La flexibilidad esta
influenciada por numerosos factores, que van desde la misma rigidez
que se presenta en el estado osteoartritica, hasta de la articulación, edad
y sexo. Los factores que pueden ser influenciados por el entrenamiento
incluyen la temperatura central, el nivel de actividad, la participación en
un programa bien diseñado para el acondicionamiento y el
entrenamiento de la fuerza y la participación en un programa de
entrenamiento de la flexibilidad como:
1.Temperatura
La flexibilidad se incrementa con el calor y se reduce con el frío. El
rango de movimiento también esta positivamente afectado por el
incremento de la temperatura externa. Esta es la razón por la cual es
importante realizar una entrada en calor antes de estirar.
2. Nivel de Actividad
Los estudios realizados por Fisher259,han mostrado que los individuos
físicamente activos tienden a ser más flexibles que los individuos
inactivos. Esto se debe a que el tejido conectivo se vuelve menos blando
cuando esta expuesto solo a rangos de movimientos limitados, lo cuales
pueden ser observados en personas con un estilo de vida sedentario.
8.16.3 El tejido conectivo y el estiramiento en la flexibilidad Cuando
hay estiramiento el objetivo más importante de los ejercicios es el tejido
conectivo (músculos, ligamentos y tendones). Aunque el músculo no es
considerado una estructura de tejido conectivo, la evidencia indica que
cuando un músculo relajado es estirado, quizás toda la resistencia al
estiramiento provenga de las estructuras de tejido conectivo dentro y
alrededor del músculo260. El ROM esta principalmente limitado por una o
más estructuras de tejido conectivo incluyendo los ligamentos, las
cápsulas articulares, los tendones y los músculos.
259
Ibid., p. 369.
260
FISHER, N.M., Gresham, G.E., Abrams, M. Quantitative effects of physical Therapy on muscular and
functional performance in subjects with Oa of the knees. Archives of physical Medicine andrehabilitation.
74, 840-847.
112
8.16.4 La flexibilidad es especifica de la articulación La flexibilidad es
altamente específica de la articulación que está siendo evaluada. Es
posible tener un alto nivel de flexibilidad en una articulación y tener un
limitado ROM en otra. Esto significa que la flexibilidad no existe como
una característica general sino en cambio es específica de una
articulación y de una acción articular en particular.
8.16.5 Tipos de entrenamientos para la flexibilidad Para mantener o
incrementar la flexibilidad se utilizan una variedad de métodos de
estiramiento. Tres de los método más comunes para el incremento de la
flexibilidad son las técnicas balísticas, estáticas y la facilitación
neuromuscular propioceptivas (FNP). Las técnicas dinámicas para la
flexibilidad, aunque menos comunes, son particularmente aplicables
para el incremento funcional del rango de movimiento. Sin tener en
cuenta el método de entrenamiento de la flexibilidad que elija.
a. Método Balístico El estiramiento balístico (rebotes) es un movimiento
rápido en el cual una parte del cuerpo es puesta en movimiento y el
momento producido lleva a la parte del cuerpo a través del rango de
movimiento hasta que los músculos se estiran hasta el límite, realizando
saltos dentro de la piscina en un solo punto o con desplazamientos261.
b. Método Estático El Estiramiento estático es quizás el método más
común para incrementar la flexibilidad. El estiramiento estático se
realiza a una velocidad lenta y constante, sosteniendo la posición final
durante 30 segundos. Un estiramiento estático incluye la relajación y el
alargamiento simultáneo del músculo estirado. Debido a que se realiza
en forma lenta y estática no provoca la activación de los reflejos de
estiramiento en el músculo estirado; por lo tanto, la probabilidad de
lesión es menor que durante el estiramiento balístico262, el cual activa
estos reflejos. El incremento de la duración del estiramiento no siempre
es mejor. Incrementar la duración del estiramiento hasta 60 segundos
produce una mayor mejora en la flexibilidad que el estiramiento
sostenido durante 30 segundos.
261
FISHER, N.M, Pedegast, D.R. Gresham, G.e., Op cit. p 369.
262
Ibid., p. 370.
113
El estiramiento estático debería ser realizado lentamente y solo hasta el
punto en donde se siente el mínimo disconfort. La sensación de tensión
debería disminuir a medida que se mantiene el estiramiento, y sin no
disminuye, se debería reducir ligeramente la posición de estiramiento.
Este método probablemente evitara la activación de los reflejos de
estiramiento. Hecho correctamente, hay poco o ningún peligro del
estiramiento estático provoque inflamación. El procedimiento para el
estiramiento estático es el siguiente:
Realizar una entrada en calor de 3 a 5 minutos, hacer énfasis en
movimientos lentos y suaves y coordinar la profundidad de la
respiración. Inhalar profundamente y luego exhalar a medida que se
estira hasta el punto en donde se sienta la tensión pero no dolor.
Mantener la posición durante 10 segundos mientras se respira
normalmente y luego exhalar a medida que lentamente se estira un poco
mas, nuevamente hasta el punto donde sienta tensión y no dolor.
Mantener la posición por otros 10 a 20 segundos. Repetir el ejercicio 3
veces concentrándose en estar relajado.
Si duele, o si siente ardor, está estirando demasiado. En primer lugar se
debe estirar los músculos más contracturados, estirar solamente hasta
sus propios límites. No hacer rebote, tratar de estirar primero los
grupos musculares grandes y repetir la rutina todos los días.
Estirar diariamente y ser consistente con el momento del día en que se
realiza los estiramientos. En la mañana se tiene menos flexibilidad, el
momento ideal para estirar es luego de una actividad de tipo aeróbica
8.16.6
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva La facilitación
neuromuscular propioceptiva (FNP) fue desarrollada originalmente como
una parte del programa de rehabilitación neuromuscular diseñado para
relajar los músculos con actividad incrementada263. Desde allí se ha
expandido al acondicionamiento de los deportistas como un método
para incrementar la flexibilidad. Característicamente las técnicas de FNP
son realizadas con un compañero e involucran tanto movimientos
activos como pasivos (concéntricos e isométricos).
263
GAUCHARD, G.C., Jeandel, J., Tessier, a. Benefical effects of proprioceptive physical activities on
balance control in elderly human subjects. Neuroscience letters273, 81- 84
.
114
Aunque hay varios métodos de FNP, la técnica más común involucra
colocar lentamente al músculo/articulación en posición de estiramiento
estático mientras se mantiene al músculo relajado. Luego de unos 20
segundos en esta posición de estiramiento estático el músculo se
contrae durante 10 segundos realizando una fuerte contracción
isométrica contra una fuerza externa que actúa en la dirección del
estiramiento. Esta fuerza debería ser suficiente como para evitar
cualquier movimiento de la articulación. El músculo/articulación es
llevado brevemente hasta la posición de estiramiento y se realiza un
segundo estiramiento, que potencialmente resultara en un mayor
estiramiento264.
Mientras algunos estudios sugieren que la FNP produce mejores
resultados que otros tipos de estiramiento, la técnica puede ser difícil
de utilizar. Parte de la dificultad de utilizar el método de FNP es que con
frecuencia se requiere de un compañero. Este compañero tiene que ser
cuidadoso y no sobre estirar el músculo. Este método de estiramiento
puede ser peligroso a menos que cada persona este familiarizado con
las técnicas apropiadas.
a. Método Dinámico La flexibilidad dinámica ha sido utilizada durante
algún tiempo, pero no es de conocimiento común entre los
entrenadores. El estiramiento dinámico es similar al estiramiento
balístico en que utiliza la velocidad de movimiento, pero el estiramiento
dinámico evita el rebote e incluye movimientos específicos de un
deporte o patrón de movimiento. Existe cierta controversia sobre el
método de flexibilidad dinámica. Sin embargo, cuando se acepta el
principio de “especificidad del entrenamiento”, y se aplica a la
flexibilidad de la misma manera en que lo haría con el entrenamiento de
la fuerza, se podría eliminar algo de la controversia existente. Por
ejemplo, ninguno consideraría utilizar solamente contracciones
isométricas para desarrollar la fuerza de los atletas. En cambio, los
entrenadores tratan de utilizar ejercicios para el entrenamiento de la
fuerza que sean lo mas específicos posible, tanto en términos de
velocidad como en términos de mecánica, a la condición deportiva.
Con frecuencia la flexibilidad es medida estáticamente con test tales
como el test de sit and reach. Sin embargo, tanto la experiencia como la
investigación han mostrado que no hay relación entre la flexibilidad
estática y el rendimiento dinámico. Aunque el entrenamiento de la
flexibilidad dinámica no es utilizado con tanta frecuencia como los tres
métodos discutidos previamente, hay algunos aspectos únicos de este
método que garantizan su utilización. Debido al principio de
264
Ibid., p. 82.
115
especificidad, la flexibilidad dinámica puede ser más aplicable a la vida
diaria debido a que tiene un mayor parecido con los patrones normales
de movimiento265. El estiramiento dinámico consiste en ejercicios
funcionales. A medida que el entrenamiento progresa, los ejercicios de
estiramiento dinámico pueden hacerse más efectivos progresando desde
la posición de pie hasta caminar y correr. No es difícil reemplazar los
ejercicios de estiramiento estático con los ejercicios de estiramiento
dinámico. Muchas veces, el ejercicio es el mismo, pero está precedido y
seguido por alguna forma de movimiento. Según la información previa,
el entrenamiento de la flexibilidad dinámica es el modo recomendado de
estiramiento se su objetivo es incrementar el rango de movimiento
funcional. El entrenamiento de la flexibilidad dinámica está asociado
principalmente con el entrenamiento de atletas. Sin embargo, el
incremento en la flexibilidad es de gran valor solamente durante el
movimiento, y no importa si el movimiento está ocurriendo durante una
competición atlética o cuando se realizan la gran cantidad de
movimientos que ocurren en la vida diaria.
Las mujeres con osteoartritis de rodilla deberían de comenzar a
implementar el entrenamiento dinámico de la flexibilidad con un bajo
volumen y una baja intensidad. Debido a que los ejercicios de
flexibilidad dinámica requieren de equilibrio y coordinación, al
comienzo se puede sentir cierta inflamación muscular.
8.16.7 Ejercicios para el entrenamiento de la flexibilidad dinámica
Debido a que los ejercicios para el entrenamiento de la flexibilidad
dinámica están basados en movimientos que ocurren en el deporte o en
la vida diaria. El número y tipos de estiramiento que se pueden utilizar
esta limitado solamente por su creatividad. Hay poca información
publicada que provea de normas específicas para el entrenamiento
dinámico de la flexibilidad. No obstante, parecería que muchas de las
normas provistas para el entrenamiento estático de la flexibilidad
también pueden ser aplicadas al entrenamiento dinámico de la
flexibilidad. Primero, antes de realizar el entrenamiento dinámico de la
flexibilidad se debería realizar una buena entrada en calor.
La frecuencia de entrenamiento debería se dos a cinco veces por
semana, dependiendo tanto del tipo de actividad para la cual se esta
preparando como de cuanta flexibilidad ya haya desarrollado. Todos los
ejercicios descriptos aquí deberían ser realizados mientras camina
sobro una distancia de 20-30 yardas.
265
FISHER, N.M., Gresham, G.E., Abrams, M., Op cit. p. 842.
116
8.16.8
Guías
para
el
entrenamiento
de
la
flexibilidad.
Recomendaciones a ser utilizadas cuando se implementa un programa
de entrenamiento dinámico de la flexibilidad según Gresham266:
Sea moderado y utilice el sentido común. La flexibilidad es uno de los
componentes de la aptitud física, no los sobredimensione, no fuerce un
estiramiento. Si duele, no lo haga se debería combinar el entrenamiento
de la flexibilidad con el entrenamiento de la fuerza. El desarrollo de la
flexibilidad debería se específico para una articulación, no se debe
utilizar estiramientos de tipo balístico, ni rebote. Oriente al cuerpo en la
posición más funcional en relación a la articulación o músculo que va a
ser estirado y en relación a la actividad atlética que realiza, use la fuerza
de gravedad, el peso corporal y la fuerza de reacción contra el piso, así
como también los cambios en los planos y en las demandas
propioceptivas para mejorar la flexibilidad, desarrolle una rutina que
sea específica para las demandas del deporte y para las cualidades del
atleta. A diferencia de otras cualidades físicas, la flexibilidad puede ser
mejorada día a día, y una vez que el rango de movimiento se ha
incrementado o desarrollado hasta el nivel deseado, es fácil mantener
ese rango de movimiento, se requiere de menos trabajo para mantener
la flexibilidad que el necesario para desarrollarla
Entre en calor antes de estirar. 267
8.17 EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS
Se define propiocepción a la capacidad del cuerpo para detectar el
movimiento y su posición en el espacio, el sistema propioceptivo esta
compuesto por una serie de receptores nerviosos localizados en los
músculos, ligamentos y articulaciones. Todos estos receptores de
posición se encargan de detectar los cambios de tensión y elongación, y
colaboran además el la coordinación del movimiento.
8.17.1 Función de los ejercicios propioceptivos Cuando una persona
sufre una lesión a nivel articular, los propioceptores se ven alterados,
produciendo en dichas estructuras debilidad, y por ende susceptibilidad
a nuevas lesiones, utilizando esta técnica, podremos, no solo mejorar el
estado dinámico de las articulaciones, sino que evitamos que se
presenten daños estructurales a futuro, con la creación de nuevos
engramas motores268.
266
Ibid., p. 842
267
MANSO G., Johan M. Entrenamiento de la flexibilidad. En: Evaluación del Rendimiento
Deportivo.
268
Ibid., p.
117
Por otra parte, garantizar un adecuado gesto deportivo con mayor
estabilidad a nivel articular269. Algunos ejercicios propioceptivos que se
pueden utilizar para la rodilla son:
1.
Sentado, con un rodillo o colchoneta enrollada bajo la fosa
poplítea, mantenemos una postura relajada y presionamos con fuerza
hacia abajo provocando la extensión de la rodilla con una contracción
isométrica de la musculatura del cuádriceps, aguantamos la tensión
unos 6 segundos y después dejamos de hacer tensión durante otros 6
segundos. Repetir el proceso 10 veces y cambiar de pierna.
2. En la misma posición,
la pierna hacia arriba y
isométrica, relajamos 6
anterior. Para dificultar el
volveremos a crear tensión, esta vez llevando
aguantando ahí 6 segundos en contracción
segundos y volvemos a repetir el proceso
ejercicio podemos usar tobilleras lastradas.
3. Tumbado, con una postura relajada, elevamos la cadera manteniendo
la rodilla en extensión hasta 30 a 45º. Ahí mantenemos la posición 6
segundos y después volvemos a la posición inicial sin dejar de tener la
rodilla en extensión. Esto provoca una contracción isométrica del
cuádriceps. Repetir el proceso 10 veces y cambiar de pierna.
4. Tumbado boca abajo, en posición relajada, colocamos una resistencia
elástica a la altura del tobillo y, desde esta posición, realizamos flexión
resistida de rodilla. La disposición del elástico resistirá el movimiento
de flexión y asistirá la vuelta a la posición inicial. Debemos realizar la
flexión de forma dinámica, aguantar en la posición más alta 2 segundos
y volver después a la posición inicial de forma lenta. Repetimos el
proceso 10 veces y cambiamos de pierna.
8.18 CONTROL DE PESO
Básicamente el control de peso de refiere al mantenimiento del peso
corporal a un nivel saludable, evitando el estrés y sobrecarga, así como
también disminuir el dolor de la rodilla osteoartritica.
El ejercicio regular y una dieta saludable son esenciales cuando del
control de peso se trata. Un plan de manejo del peso depende de si la
persona tiene sobrepeso o peso insuficiente. Las mediciones de la masa
y grasa corporales se utilizan para determinar si una persona está por
debajo o por encima de su peso. Un dietista o un fisiólogo del ejercicio
debidamente certificado puede ayudar a calcular la grasa corporal. La
cantidad de grasa corporal recomendada difiere entre los hombres y las
mujeres.
269
GAUCHARD, G.C., Jeandel, J., Tessier,Op cit., p. 82.
118
Para las mujeres:
Cantidad de grasa corporal recomendada: 20 a 21%.
La mujer norteamericana promedio tiene aproximadamente de 22 a 25%
de grasa corporal.
Una mujer con más de 30% de grasa corporal es considerada obesa.
Para los hombres:
Cantidad recomendada: 13 y 17% de grasa corporal.
El hombre norteamericano promedio tiene aproximadamente de 17 a
19% de grasa corporal.
25% o más es considerado obesidad
El índice de masa corporal (IMC) es una medición indirecta de la
composición corporal y tiene en cuenta tanto el peso como la estatura.
Este índice ayuda a determinar el riesgo de padecer ciertas
enfermedades, incluyendo diabetes e hipertensión.
Es importante anotar que los términos “con sobrepeso” y “obeso” no
significan la misma cosa.
El manejo del peso para una persona que ha tenido sobrepeso incluye
mantener una actividad física continua y controlar la cantidad de los
alimentos ingeridos.
8.18.1 Calorías para el mantenimiento del peso Para mantener el peso,
se puede utilizar la siguiente fórmula:
10 calorías por libra (aproximadamente 500 g) de peso corporal
deseable, si es una persona sedentaria o muy obesa.
13 calorías por libra de peso corporal deseable, para las personas con
un bajo nivel de actividad o para las que son mayores de 55 años.
15 calorías por libra de peso corporal deseable para las personas con un
nivel de actividad moderado.
18 calorías por libra de peso corporal deseable para quienes realizan
actividades intensas.
Niveles de actividad:
Actividad baja: actividad física regular no planificada; el único tipo de
actividad física que se realiza es ocasional, los fines de semana o en
semana (como el golf o el tenis recreativo).
119
Actividad moderada: participación en actividades físicas como nadar,
trotar o caminar rápido durante 30 a 60 minutos cada vez.
Actividad intensa: participación en una actividad física vigorosa
durante 60 minutos o más, por lo menos 4 ó 5 veces por semana.
• Reducir el consumo de sal, ya sea bajo la forma de sal de mesa o
en intensificadores del sabor que la contengan, como el glutamato
monosódico (GMS).
• Es muy importante incluir fibra en la dieta. Se encuentra en los
vegetales de hojas verdes, las frutas, los granos, las hojuelas de
afrecho, las nueces, los tubérculos y los alimentos integrales.
• No ingerir más de 4 huevos a la semana, porque aunque son una
buena fuente de proteína y bajos en grasas saturadas, tienen un
alto contenido de colesterol, por lo que se deben consumir con
moderación.
• Elegir frutas frescas como postre, en lugar de galletas dulces,
tortas o budines.
• El exceso nunca es bueno, ya sea de calorías o de un tipo
particular de alimentos. Una dieta bien balanceada con variedad
es la mejor manera de satisfacer todas las necesidades
alimentarias de una persona.
• Seguir las recomendaciones de la pirámide de los grupos básicos
de alimentos270.
8.18.2
Recomendaciones para el manejo del peso Para que el
mantenimiento del peso tenga éxito, a continuación se dan una serie de
pautas básicas:
• La actividad física aeróbica ayuda a incrementar el tejido muscular
y a quemar calorías. Dicha actividad física debe estar balanceada
con una dieta para mantener el peso deseado.
• Los cambios graduales de los hábitos alimenticios ayudan a
fomentar cambios permanentes en el estilo de vida. El
asesoramiento y la modificación del comportamiento pueden ser
necesarios.
UDESKY, Laurie. Control de peso en elas enfermedades articulares.2002. Enciclopedia medica.,
www.medlineplus.com
270
120
• Evitar el alcohol o beber con moderación.
8.18.3 Recursos Un nutricionista certificado es un recurso excelente
para el manejo individualizado del peso porque suministra información
sobre clases y programas existentes en la comunidad.271
271
Ibid.,
121
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