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PROTOCOLOS MÉDICOS Y MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS
Soporte Vital Básico (SVB)
El soporte vital básico (SVB) es el conjunto de medidas que tienen como finalidad prevenir
la parada cardiorrespiratoria (PCR) en situaciones de emergencia, si ésta no se ha
producido, o el mantenimiento de la vida o resucitación cardiopulmonar (RCP) básica, si se
produce la PCR.
En adultos consiste en el seguimiento de una secuencia de acciones reflejadas en el
algoritmo situado a la izquierda de la página.
1. Compruebe que la víctima y
cualquier persona que se encuentre en
el lugar está segura.
2. Compruebe la capacidad de
respuesta de la víctima. Sacúdale
suavemente en los hombros y
pregúntele
en
voz
alta:
“¿se
encuentra bien?”
3.a. Si Responde
•
•
Déjelo en la posición en la que usted lo encontró si
no existe ningún peligro.
Intente evaluarlo, ver que le ocurre y valore si
necesita ayuda. En caso afirmativo pida ayuda
(112).
•
Valore regularmente su situación por si empeora.
3.b. Si no responde
•
•
•
Grite solicitando ayuda.
Coloque a la víctima sobre su
espalda en decúbito supino.
Abra la vía aérea utilizando la
maniobra frente-mentón.
Esta se realiza colocando la
mano
en
la
frente
y
extendiendo la cabeza del
herido
hacia
atrás
manteniendo libres el índice
y pulgar para tapar la nariz
si se requiere ventilación de rescate.
Con la puntas de los dedos eleve el mentón para abrir la vía
aérea.
o
o
1
4. Manteniendo la vía aérea abierta, vea, oiga y sienta si existe
respiración normal
•
•
•
Mire si hay movimientos en el tórax.
Escuche si a través de la boca hay ruidos respiratorios.
Sienta la salida de aire en su mejilla.
En los primeros minutos tras el fallo cardiaco, una víctima puede presentar respiración
precaria o estar haciendo una "boqueadas" con respiración ruidosa. No confunda esto con la
respiración normal y determine en menos de 10 segundos si la respiración es normal. Si
tiene dudas actua como si esta no fuera normal.
5. a: Si la victima se encuentra respirando con normalidad
•
•
•
Gírelo, colocándolo en posición lateral de
seguridad (PLS).
Envíe o vaya a buscar ayuda / llame a una
ambulancia.
Valore de forma continua la respiración.
5. b: Si no respira con normalidad
Envíe a alguien a buscar ayuda, o si se encuentra solo, deje a la víctima y
alerte al servicio de emergencias (112); regrese y comience las
compresiones torácicas del siguiente modo:
•
•
•
•
•
•
•
•
Arrodíllese al lado de la víctima
Coloque el talón de una mano en el centro del tórax de la víctima
sobre el externón.
Coloque el talón de la otra mano sobre la primera mano.
Entrelace los dedos de sus
manos y asegúrese de que no aplica presión sobre las costillas de
la víctima. No aplique ninguna presión sobre la parte superior del
abdomen o sobre la parte fina del hueso esternón.
Colóquese verticalmente sobre el pecho de la víctima y, con sus
brazos rectos, presione sobre el externón hundiéndolo de 4 a 5 cm.
Después de cada compresión permita que el esternón vuelva a su
origen sin que sus manos pierdan el contacto con el esternón,
repita para conseguir una frecuencia de 100/min (un poco menos
de 2 compresiones/seg.)
La compresión y el reposo debe ser igual en el tiempo.
6. a: Combine las compresiones torácicas con las respiraciones de
rescate.
•
•
•
•
Después de 30 compresiones abra la vía aérea otra vez
empleando la maniobra frente-mentón.
Pinze la nariz por su parte blanda, empleando el dedo índice y
pulgar de la mano que tiene colocada en la frente.
Abra la boca manteniendo la maniobra frente-mentón.
Tome una respiración normal y selle perfectamente la boca de la
víctima con sus labios. Mantenga la extensión de la cabeza y cuando retire su boca de
la de la victima mire como el pecho desciende al sacar el aire que le hemos insuflado.
2
•
•
•
•
Tome otra respiración normal e insufle en la boca de la víctima una vez más, para
alcanzar un total de dos respiraciones eficaces de rescate.
Entonces lleve sus manos sin retraso a la posición correcta
respecto al esternón y de 30 compresiones más en el pecho.
Continúe con compresiones torácicas y respiraciones de
rescate manteniendo la relación 30:2.
Deténgase para inspeccionar a la víctima solamente si
comienza a respirar normalmente; de lo contrario no
interrumpa la resucitación.
Si su respiración de rescate no hace que el pecho se levante como en
la respiración normal, entonces antes de su tentativa siguiente:
•
•
•
•
Compruebe la boca del paciente y retire cualquier objeto que pueda obstruirla.
Compruebe que la maniobra de apertura de la vía aérea mediante la maniobra frentementon es correcta.
No insufle más de 2 veces antes de volver a las compresiones.
Si hay más de un reanimador presente el otro debe sustituirle cada 1-2 minutos para
prevenir la fatiga. El intercambio debe ser lo mas breve posible.
6. b. La RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) puede usarse como se explica a
continuación:
•
•
•
Si no se puede o no se quiere hacer ventilación de rescate, administre las
compresiones solamente.
Si solo da compresiones debe hacerlo a un ritmo de 100/minuto.
Deténgase para evaluar a la víctima solo si comienza a respirar normalmente, de otro
modo no se debe interrumpir las maniobras de resucitación.
7. Continuaremos con la reanimación cardiopulmonar hasta que llegue ayuda especializada,
la víctima hace movimientos o inhala espontáneamente, deteniéndonos solo si la víctima o
comienza a respirar con normalidad, o el reanimador se encuentre exhausto.
POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD
Hay varias posiciones laterales de seguridad y cada una de ellas tiene sus defensores y
detractores. Aquí describiremos la recomendada por el grupo de trabajo de SVB y DEA de la
European Resuscitation Council, aconsejando que si debemos mantener a la víctima en esta
posición lateral de seguridad más de 30 minutos, le demos la vuelta para que repose sobre el
otro lado.
Si la víctima tuviese gafas, retíreselas. Arrodíllese al lado de la víctima, asegurándose de que
ambas piernas están rectas. Colóquele el brazo que
está más cerca de usted en ángulo recto respecto a su
cuerpo, con el codo doblado y la palma de la mano en
el punto más alto, con la palma hacia arriba. Tome con
una de sus manos el otro brazo de la víctima y crúcelo
sobre su pecho, manteniendo el revés de la mano
contra la mejilla de la víctima más próxima a usted.
Con su otra mano sujete la pierna más alejada de usted, justamente por encima de la rodilla
y levántela manteniendo el pie de la víctima en contacto con el suelo. Realice con suavidad
un movimiento de giro tirando de la pierna más alejada hasta poner a la víctima de lado.
3
Coloque la pierna de encima de manera que tanto la cadera como la rodilla estén flexionadas
en ángulo recto.
Incline hacia atrás la cabeza de la víctima para asegurar que la vía aérea permanece abierta.
Debe comprobar la respiración con regularidad (REEVALUAR).
CADENA DE SUPERVIVENCIA
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ANAFILAXIA, URTICARIA, ANGIOEDEMA
URTICARIA
La URTICARIA se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamaño y forma variable, eritematosas y pruriginosas,
de consistencia elástica, que palidecen a la presión, de carácter fugaz y cambiante, de menos de 24 horas de evolución y no
deja lesiones residuales. Tales lesiones se denominan habones y son el resultado del edema y vasodilatación que tiene lugar
en la dermis superficial.
El prurito es el síntoma principal.
En general, se habla de urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duración menor a 6 semanas y urticaria crónica a
aquellas que se mantienen por encima de 6 semanas.
ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURÓTICO O EDEMA DE QUINCKE
El ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURÓTICO O EDEMA DE QUINCKE, se presenta como placas edematosas, rosadas en
ocasiones, sin aumento de temperatura, elásticas, indoloras y no dejan fóvea tras la presión. Pueden localizarse en
cualquier área pero aparecen predominantemente en párpados, labios y genitales. Este cuadro es el resultado de los
fenómenos de vasodilatación y edema que tienen lugar en la dermis profunda. Debido a la ausencia de terminaciones
nerviosas a este nivel no suele acompañarse de prurito aunque si de sensación de tirantez y quemazón.
•
Su complicación más severa es el edema laríngeo, siendo la causa de mayor mortalidad en esta enfermedad.
ANAFILAXIA
La ANAFILAXIA, constituye una verdadera urgencia médica de aparición brusca y afectación multisistémica (cutánea,
respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y sistema nervioso central).
•
Su gravedad varía en función del número de órganos o aparatos afectados, siendo la obstrucción de las vías aéreas
superiores (edema laríngeo) y/o inferiores (bronco constricción severa) o bien el colapso vascular (shock
anafiláctico) las formas más severas de presentación.
•
El comienzo es brusco, en pocos segundos, y suele completarse en 30 minutos.
•
La anafilaxia es la causa más frecuente de colapso vascular súbito en niños y adultos jóvenes.
•
Podemos hablar de cuadros “leves” como aquellos con sintomatología cutánea y mucosa, cuadros “moderados” los
que incluyen además afectación de vías respiratorias altas y/o bajas y “severos” los que suman afectación
cardiovascular y de otros órganos conduciendo a una situación de insuficiencia respiratoria y shock.
ETIOLOGÍA
•
Heminópteros: Picaduras de abejas y avispas.
•
Agentes físicos: frío, colinérgica, calor, acuagénica, dermografismo o urticaria facticia, por presión, solar,
angioedema vibratorio.
•
Por contactantes, alimentos, telas, productos animales, medicamentos...
•
Por inhalantes, pólenes, hongos, epitelios animales...
•
Anafilaxia por ejercicio físico (en ocasiones asociadas a alimentos ingeridos).
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CLÍNICA
Puede debutar como síncope o muerte súbita.
INICIO
MEG
RESPIRATORIOS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROLÓGICOS
Disfagia
Palpitaciones
Náuseas
Desorientación
Sensación de Calor
Disfonía
Mareo e Inestabilidad
Vómitos
Ansiedad
Prurito PalmoPlantar
Estridor
Pérdida de Conciencia
Dolor Abdominal Cólico
Convulsiones
Eritema, Habones
Sensación de
ocupación faríngea
Hipotensión y Shock
Diarrea a veces
sanguinolenta
Sudoración profusa
Angioedema
Tos, disnea y
sibilancias
Arritmias
Mucosas
congestivas y
edematosas con
exudación acuosa y
prurito
Opresión torácica
Isquemia Miocárdica
Hipoxemia y
cianosis secundarias
Parada Cardiaca
URTICARIA-ANGIOEDEMA
A. CUADROS AGUDOS LEVES
Antagonistas de los receptores H1, utilizados hasta 3-5 días tras desaparecer las lesiones, en el caso de la
urticaria aguda
Anti-H1 de 1ª Generación (SEDATIVOS)
•
Clorhidrato de Hidroxicina (Atarax®): 25-100mg/ 6-8h
•
Dexclorfeniramina (Polaramine®): 2mg/ 4-6h
•
Clorhidrato de Difenhidramina (Soñodor®)
•
Ciproheptadina (Periactin®)
•
Bifumarato de Clemastina (Tavegil®)
Anti-H1 de 2ª Generación (NO SEDATIVOS)
•
Loratadina (Clarityne®)
•
Cetirizina (Zyrtec®): 1cp/dia
•
Fexofenadina (Telfast®)
•
Ebastina (Ebastel®): 10-20 mg/dia
Es importante tener presente:
•
Que la elección de un antihistamínico depende fundamentalmente de la acción del mismo sobre el SNC,
especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo.
•
Si se usan dos antihistamínicos, deben ser de diferente grupo farmacológico.
•
Debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas de su administración persiste el 50% de su efecto terapéutico.
•
Evitar antihistamínicos de uso tópico por su poder sensibilizante
•
EN URTICARIAS AGUDAS PERSISTENTES Y REFRACTARIAS Y EN LAS CRISIS AGUDAS DE URTICARIA CRÓNICA,
será necesario la asociación de un corticoide de acción intermedia y con la menor retención de sodio posible,
entre ellos, Prednisona, Prednisolona o Metilprednisolona en un ciclo corto. Nunca se debe administrar en dosis
única ya que favorece el efecto rebote.
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B. CUADROS CRÓNICOS REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
•
Podría asociarse un antihistamínico anti-H2 (Cimetidina 200 mg/8h) al anti-H1, dudosa eficacia.
•
Otros fármacos, como solución temporal en cuadros severos (aunque usados hasta ahora de forma experimental)
son: Doxepina (antidepresivo tricíclico a dosis de 75 mg al acostarse), Anabolizantes y Sulfasalazina (ahorradores
de corticoides), Colchicina y dapsona; Ciclosporina A y plasmaféresis
C. CUADROS AGUDOS SEVEROS (Edema de glotis y/o urticaria aguda generalizada con gran componente
edematoso)
•
Asegurar la vía aérea. Vigilar TA y FC
•
Adrenalina 1/1.000 0.3-0.5 ml sc o im. Puede repetirse cada 15-20 min 2 ó 3 veces.
•
AntiH1 iv, p.e Polaramine® 5-10 mg i.v.
•
Corticoide iv, p.e. Hidrocortisona (Actocortina®) 200-400 mg i.v.
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17
18
FRACTURAS/CONTUSIONES
Contusión. Es una lesión por impacto de un objeto en el cuerpo que no produce la pérdida de continuidad de
la piel, pero puede producir lesión por debajo de ella y afectar a otras estructuras. Según la intensidad del
impacto pueden aparecer: equimosis (cardenal), hematoma o edema (chichón) y aplastamiento intenso de
partes blandas.
Esguince. Es la separación momentánea de las superficies articulares.
Luxación. Es la separación mantenida de las superficies articulares.
Fractura. Es la rotura de un hueso. Puede ser cerrada cuando la piel queda intacta y abierta cuando la piel
que recubre la extremidad se rompe, produciendo una herida.
ACTUACIÓN BÁSICA: PRIMEROS AUXILIOS
CONTUSIÓN
1. Aplicar frío local, sin contacto directo con la piel (envuelto en un paño).
2. Si afecta a una extremidad, levantarla.
3. En aplastamientos intensos debe inmovilizarse la zona afectada, como si se tratara de una lesión ósea.
ESGUINCE
1. Aplicar frío local.
2. Levantar la extremidad afectada y mantenerla en reposo.
3. No mover la articulación afectada.
LUXACIÓN
1. Aplicar frío local.
2. Dejar la articulación tal y como se encuentre la extremidad. No movilizar.
FRACTURA CERRADA
1. Aplicar frío local.
2. No tocar la extremidad. Dejarla en reposo.
FRACTURA ABIERTA
1. No introducir el hueso dentro de la extremidad.
2. Cubrir la herida con gasas estériles o paños limpios y, preferiblemente, humedecidos.
3. Aplicar frío local.
4. No tocar la extremidad. Dejarla en reposo.
OTRAS RECOMENDACIONES:
- NO presionar, pinchar, ni reventar los hematomas.
- NO reducir las luxaciones y fracturas, ya que podemos lesionar los sistemas vascular y nervioso. Se
deben inmovilizar tal y como se presenten.
- NO aplicar calor ni pomadas antiinflamatorias, analgésicos o calmantes, pues pueden enmascarar los
síntomas y dificultar la exploración.
- NO intentar reintroducir el hueso en fracturas abiertas
Si la lesión se produce en un brazo, quitar los anillos, relojes, brazaletes y pulseras
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Férulas
Existen férulas flexibles o hinchables para uso extrahospitalario.
Las férulas hinchables son de material plástico o de caucho. Lo ideal es que sean transparentes para ver el
aspecto del miembro durante el traslado y detectar posibles sangrados.
Tienen la forma del miembro que queremos inmovilizar; poseen una válvula para su apertura y cierre que
puede ser de rosca, o de tracción y presión. Para facilitar su colocación tienen una cremallera a lo largo.
Colocación
• Retirar la ropa de la extremidad lesionada, si no es posible se cortará.
• Quitar anillos, reloj y pulseras que pueda tener el paciente.
• Se taparán las heridas con apósitos estériles y secos del tipo de gasas o compresas de gasa.
• Coger la férula adaptada a la extremidad que vamos a inmovilizar.
• Un rescatador traccionará (hacer fuerza hacia uno mismo) ligeramente cogiendo la mano o el pie del
paciente (según sea un brazo o una pierna la extremidad afectada) y el otro rescatador hará tracción desde el
hueco axilar o el inguinal según corresponda.
• Se palpará el pulso en la extremidad lesionada, si no se palpa se soltará la tracción y se comenzará
de nuevo. Si se palpa el pulso se procederá a colocar la férula.
• La férula tendrá que abarcar la articulación proximal y distal al foco de fractura. Manteniendo la tracción se
procederá a colocar la férula deshinchada y abierta por debajo de la extremidad. Se cierra la férula, se abre la
válvula y se hincha hasta que se pueda deprimir con un dedo de 1 a 1,5 cm el plástico. Se cierra la válvula y
se suelta la tracción.
• Estas férulas están diseñadas para ser usadas con una sóla mano y hasta que esté colocada y
perfectamente hinchada no se soltará la tracción.
• Nuevamente palparemos el pulso distal de la extremidad inmovilizada, si no se palpa el pulso reiniciaremos
de nuevo todas las maniobras.
• Si el traslado es largo se comprobará periódicamente el pulso así como el estado de hinchado de la férula. Si
hay dificultad para palpar el pulso distal, lo que haremos será comprobar el color y la temperatura de los
dedos de la extremidad inmovilizada, así como el relleno capilar.
Importante: si la fractura en miembro superior es a nivel de hombro o húmero y en miembro inferior a nivel de cadera o
de fémur, estas férulas no servirán ya que no inmovilizarían el segmento superior.
Tampoco servirían en caso de luxación (desplazamiento del hueso), en este caso se mantendrá la zona deformada en el
mismo ángulo en que la encontramos y fijándola si es el brazo al tórax y si es la pierna a la pierna contraria.
Otro tipo de férulas flexibles son las férulas de vacío que se utilizan de igual forma pero, en vez de introducir en ellas aire
para conseguir endurecerlas, hay que quitar el aire de su interior (igual que el colchón de vacío)
POLITRAUMATIZADO
VALORACIÓN INICIAL AVANZADA
VALORACIÓN PRIMARIA
VALORACIÓN SECUNDARIA
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VALORACIÓN INICIAL AVANZADA
VALORACIÓN de la ESCENA
1. - Garantizar la Seguridad del Equipo.
2. - Considerar:
o
Mecanismo de Producción del Accidente.
o
Número de Víctimas.
o
Impresión lesional de las víctimas.
3. - Solicitar Apoyo necesario.
4. - Analizar posibles mecanismos de lesión.
5. - Recabar Información de testigos.
PRIORIDADES de TRATAMIENTO
CRÍTICO: Riesgo Vital o Inestabilidad (USVA).
•
•
•
•
•
•
•
Obstrucción vía aérea.
IR ó Parada Respiratoria.
Parada Cardíaca, Bajo Gasto ó Shock.
Hemorragia Masiva Interna ó Externa.
Cambios Nivel Conciencia con GCS < 8.
Estatus Epiléptico.
Gran Quemado.
GRAVE: Potencial Riesgo Vital o Potencial Inestabilidad (USVA).
•
•
•
•
•
•
•
Pérdida Conocimiento / Déficit Neurológicos (distintos del anterior).
Distress Respiratorio.
Arrítmia Sintomática.
Sobredosis y/o Envenenamientos.
Convulsiones.
Lesiones Severas ( Quemaduras, TR. etc).
Dolor Torácico.
MENOS GRAVE: No Riesgo Vital o Inestabilidad (USVB).
LEVE: No Riesgo Vital o Inestabilidad (USVB / Alta).
VALORACIÓN del PACIENTE
VALORACIÓN PRIMARIA ®ABCDE.
VALORACIÓN SECUNDARIA ® Desde Cabeza a Pies.
TRAS VALORACIÓN SECUNDARIA
•
•
•
Reevaluación Continua de ABCDs.
Anamnesis.
Monitorización.
1.
- PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometría, Sonda Vesical.
2.
- GCS, Pupilas, Relleno Capilar.
VALORACIÓN PRIMARIA
A: VIA AEREA con CONTROL CERVICAL
1.
- Apertura de la vía aérea: Técnica ® "Elevación mentón".
2.
- Eliminar cuerpos extraños: Manual o Aspiración.
o
Aspiración: Presión 300 mmHg. - Flujo 30 l./min.
o
Succión Intratraqueal: Presión 100 mmHg. - < 10 seg./vez.
3.
- Si Obstrucción ® Técnicas de Desobstrucción:
o
Laringoscopia / Magill.
o
Punción Cricotiroidea.
o
Cricotiroidotomía, (No .< 12 a.)
4.
- Colocar Cánula de Guedel / Nasofaríngea.
5.
- Colocar Collarín Cervical "Tipo Philadelphia".
6.
- Retirada del Casco ("Si interfiere en AB").
B: VENTILACIÓN / OXIGENACIÓN
•
DESCARTAR
1. - Neumotórax a Tensión.
2. - Neumotórax Abierto.
3. - Hemotórax Masivo.
4. - Volet Costal.
5. - Herida Torácica Abierta.
22
•
VALORAR SOPORTE VENTILATORIO: "SIEMPRE Oxígeno" ® Objetivo: SatO2 > 90%.
Recordar: " Agitación ® Hipoxia /// Embotamiento ® Hipercapnia".
1. Ventimask® 10 lpm - 50%.
2. Ambú con reservorio 10-12 lpm.
3. Intubación si criterios Sedorrelajación:
•
Midazolam 0,1 - 0,2 mg / kg iv.
•
Succinilcolina 1 - 1,5 mg / Kg iv.
•
Atropina 0,5 - 1 mg iv ( Inhibe
TR. Craneal grave.
GCS <9.
PO2 < 60 mmHg. (Fio2 0,5).
PCO2 >50 mmHg.
FR < 10 ó >30 rpm.
Necesidad de aislar vía aérea
(Quemadura inhalatoria, etc).
o
o
o
o
o
o
o
Reflejos Laringovagales ).
4. Ventilación Asistida:
Complicaciones
Parámetros
Controles
Neumotórax a Tensión
Enfisema Subcutáneo
Neumomediastino
Neumopericardio
VC: 5 - 15 ml / Kg ( < 10).
Presión Pico: < 45 cmH.2O.
Presión Meseta: < 35 cmH2O.
FR: 10 - 15 ciclos / min.
FiO2: 1.0
Clínico: Movilidad torácica - Auscultación.
Gasométrico: Pulsioximetría - Capnometría.
Mecánico: Presiónes ( Pico - Meseta ).
C: CIRCULACIÓN
1. - Detener Hemorragia Externa ® Compresión.
2. - Dos vías Cortas (14 - 16 G) ® Extraer sangre para Analítica.
3. - Fluidoterapia (Cristaloides - Coloides).
4. - Descartar Inestabilidad Hemodinámica (Shock)
o
Piel (Color y Tª).
o
Pulso.
o
Relleno Capilar (> 2 sg).
o
PA.
o
Conciencia.
5. - Monitorización (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometrría).
23
D: NEUROLÓGICO
1. - CONCIENCIA ® GCS (< 9 = Coma).
2. - PUPILAS: Tamaño - Reactividad.
o
Anisocria > 1 mm.
o
RFM lento o ausente.
o
RFM (+) + R. Consensuado (-) ® Lesión II
•
•
•
•
•
•
Detección precoz de la HTIC
Bradicardia < 40 - 50 lpm.
PAS > 180 mm. Hg.
Respiración lenta, profunda, ruidosa.
Midriasis arreactiva / Anisocoria.
Decorticación Descerebración
24
par craneal.
3. - FOCALIDAD MOTORA: GCS Motor.
¡Recordar !
“ La PIC debe medirse, no presumirse ”.
“ Es aconsejable mantener la PAM ³ 90 mmHg para no reducir la perfusión cerebral ”.
“ No se debe ‾ PA elevadas antes de medir la PIC ”
E: EXPOSICIÓN y REEVALUACIÓN PERIÓDICA ABCD
VALORACIÓN SECUNDARIA
ANAMNESIS
H.I.S.T.O.R.I.A.
o
H: Hora del accidente.
o
I: Identidad.
o
S: Salud previa.
o
T: Tóxicos.
o
O: Origen del accidente (Mecanismo de producción).
o
R: Relato de testigos.
o
I: Ingesta reciente.
o
A: Alergias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Neumotórax a Tensión
Neumotórax Abierto
Hemotórax Masivo Volet
Costal
Taponamiento Cardiaco
Disección Aóortica
Rotura Aguda
Diafragmática
Perforación Esofágica
Neumotórax
Cerrado
Axfisia Traumática
FR Base Cráneo
FR Vertebrales
Shock Neurogénico /
Medular
HTIC
Lesión Laríngea
Perforación Traqueobronquial
9.
- Cabeza, cara y cuello.
10. - Tórax y abdomen.
11. - Pelvis, genitales y miembros.
REEVALUACIÓN ABCD
NEUMOTORAX TENSIÓN HEMOTORAX MASIVO
Insuf. Respiratoria.
Ingurgitación Yugular.
Desv. Tráqueal Contralat.
Dism. Movilidad.
Timpanismo.
Abolición MV.
Shock
Insuf. Respiratoria
Ingurgitación Yugular
Dism. Movilidad
Matidez
Abolición MV
Shock
FR. BASE del CRÁNEO
TAPONAMIENTO
DISECC. AÓRTICA
Herida penetrante
Ingurgitación Yugular
Tonos Cardíacos ‾ / 0
‾ PA
Pulso Paradójico
Taquicardia
Shock
Dolor Torácico sugerente
Disfagia / Disfonía.
Soplo Sistólico Precordial.
HTA MSD / MMSS.
Hipotensión MSI / MMII.
Shock
SHOCK NEUROGÉNICO
Equímosis sobre párpados superiores. Hipotensión + Bradicardia.
"Ojos de Mapache".
(Lesión encima de D6).
Equímosis sobre Mastoides.
Otorragia.
Otorrea / Rinorrea LCR
SHOCK MEDULAR
Parálisis Fláccida Arrefléxica.
Respiración Diafragmática.
Priapismo.
Disfunción Autonómica.
Shock Neurogénico
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
12.
- CEFALEA: Generalizada / Frontal u Occipital que aumenta con Maniobra Valsalva o cambios bruscos
de posición de la cabeza.
13. - >VÓMITOS: "En Escopetazo" sin náuseas previas.
14. - EDEMA de PAPILA: Tardía.
15. - PARESIA VI PC: Tardía. Si aparece desde el principio indica lesión directa.
16. - SOEC.
17. - ALT. CARDIOVASCULARES: Bradicardia y PAMedia.
18. - ALT. RESPIRATORIAS: Lenta, profunda y ruidosa (Irregular, Periódica o Cheyne-Stokes).
19. - HERNIACIONES CEREBRALES:
HERNIA UNCAL
Parálisis III PC: Midriasis Arreactiva.
Descerebración Uni / Bilaterales.
Hemiparesia o Hemiplejía.
Respiración y pulso lentos ® PCR.
HERNIA CEREBELOSA
Bradicardia.
Trastornos Respiratorios.
Vómitos repentinos.
Disfagia.
Rigidez cuello (precoz).
PCR súbita.
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¡Recordar!:
20.
- SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la vía aérea ANTES de colocar el Collarín.
21. - El diagnóstico de NEUMOTÓRAX a TENSIÓN es clínico, NO radiológico.
22. - La causa más frecuente de SHOCK en el POLITRAUMATIZADO es la HIPOVOLEMIA.
23. - La PCR en el POLITRAUMATIZADO con frecuencia se produce por DEM secundaria
a HIPOVOLEMIA, NEUMOTÓRAX a TENSIÓN o TAPONAMIENTO CARDIACO.
24. - " HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK " ® Buscar otra causa.
25. - El Shock Cardiogénico implica Contusión Miocárdica, Lesiones Penetrantes.
26. - El Shock Obstructivo implica Taponamiento, Disección Aórtica, Embolismo,
Neumotórax a Tensión.
27. - El Shock Distributivo implica Hipovolemia, Shock Neurogénico o Shock Séptico (fases
iniciales).
TABLAS
TIPOS de SHOCK HIPOVOLÉMICO en función de la pérdida de sangre
Clase I
% Pérdida Sangre
Volumen (ml)
Clase II
Clase III
Clase IV
< 15%
750
15 – 30%
800 - 1500
30 – 40%
1500 - 2000
> 40%
> 2000
N
N
N
‾
‾
‾‾‾ / 0
£ 100
100 - 120
120 Filiforme
> 140 Muy filiforme
Relleno Capilar
N
> 2 sg
> 2 sg
Indetectable
FR (rpm)
N
N
> 20
> 20
> 30
20 - 30
10 - 20
0 – 10
Color normal
Palidez
Palidez
Pàlida y fría
N
Pálida
Pálida
Cenicienta
Alerta
Ansioso o agitado
Ansioso, agitado o
somnoliento
SOEC
SF - Hemoce® 3 : 1
SF : Hemoce® 3 : 1
SF : Hemoce® 3 : 1
Sangre
SF : Hemoce®3 : 1
Sangre
PAS
PAD
FC (lpm)
Diuresis (ml/h)
Miembros
Tez
Conciencia
Líquido a usar
Revised Trauma Score
GLASGOW
PAS
FR
PUNTOS
13 - 15
9 - 12
6-8
4 -5
3
> 89
76 - 89
50 - 75
1 - 49
0
10 - 29
> 29
6-9
1-5
0
4
3
2
1
0
26
Escala Glasgow
OCULAR
Espontánea
Orden Verbal
Estímulo Doloroso
Ninguna
VERBAL
4
3
2
1
Orientado
Confuso
Palabras Inapropiadas
Palabras Incomprensibles
Sin respuesta
MOTORA
5
4
3
2
1
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexión al dolor
Extensión al dolor
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
Máximo: 15 Mínimo: 3
LEVE /MODER.
EG > 8
EG Motor > 5
SEVERO
EG < 8
EG Motor < 5
PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (TCE)
GRAVE-MODERADO
David Arjona Villanueva.
UCIP Toledo . Septiembre 2006
DEFINICIÓN:
TCE LEVE: Glasgow 14- 15.
TCE MODERADO: 9-13
TCE GRAVE: <9.
En todo TCE existen lesiones primarias, producidas de forma mecánica por el trauma o la aceleracióndesaceleración posterior, y lesiones secundarias que se deben a hiopxia edema, o hipertensión intracraneal (HITC).
1. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO.
Una parte importante de los TCE graves se producen en accidentes, de tráfico o bicicleta,. En pacientes menores
de 6 meses una causa muy importante es el maltrato,( “niño sacudido”).
Siempre que el TCE se haya producido en el contexto de un politraumatismo debemos actuar según los protocolos
para dicha situación.
Debemos sospechar posible lesión medular y asegurar la estabilidad de la columna hasta haber descartado lesión
raquídea.
ESTABILIZACION INICIAL.
La prioridad será establecer una vía aérea segura y una adecuada ventilación.
A: vía aérea:-SIEMPRE ADMINISTRAR OXIGENO.
- Indicaciones intubación: - Galsgow <9.
- incapacidad de mantener vía aérea permeable, secreciones traumatismo facial...
- Hipoxemia pese a oxígeno extra.
- shock.
27
B: ventilación:,
El objetivo es normoventilar evitando la hipoxemia.
LA SAT O2 DEBE MANTENERSE >95%. NO SE HIPERVENTILARA DE FORMA PROFILACTICA.
La frecuencia respiratoria será la normal para la edad. 30-40 rpm en recién nacidos a termino, 20-30 en
mayores de 1 años, 15 rpm en adolescentes.
C: circulación:
Debe evitarse la hipotensión arterial (P5 de TAS= 70 +(edad en años x2). Se administra SSF a necesidades
basales., si presenta hipotensión se puede realizar expansión con 10-20 cc/k de SSF en 20 minutos, si pese
a estas medidas no se estabiliza la tensión se inicia perfusión de inotrópicos. No existe acuerdo en cual es
el inotropico ideal. La dopamina parece ser la primera opción, pero hay autores que postulan el uso de
noradrenalina dado que dopamina y adrenalina aumentan el consumo de oxigeno por el cerebro.
D: Valoración neurológica:
Escala de Glasgow: Debe realizarse antes de sedar al paciente, Es un buen indicador de gravedad del
trauma y sobre todo es muy útil en el seguimiento,.
Escala de coma de Glasgow para la edad pediátrica.
>5 años
Apertura ocular
Espontánea
Respuesta a la voz
Respuesta al dolor
No respuesta
Respuesta verbal
Orientada
confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos
incomprensibles
No respuesta
Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Decorticación
descerebración
No respuesta
<2 años
2-5 años
puntación
4
3
2
1
Sonríe, llora
Lloro continuo
Llanto y gritos
exagerados
Gruñido
Sin respuesta
Palabras y frases
adecuadas
Palabras inadecuadas
Llanto y gritos
exagerados
Gruñido
No respuesta
Movimientos
espontáneos
Localiza el dolor
Retirada al dolor
decorticación
descerebración
- Respuesta pupilar:
Anisocoria ( diferencia > 1mm entre pupilas con luz brillante).
Una pupila dilatada y fija indica herniación uncal.
Pupilas dilatadas y fijas indica herniación transtentorial. (Descartar dolor)
MEDIDAS GENERALES
- Collarín.
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
28
- Sonda nasogastrica. Orogastrica si licuorrea.
- Si ventilación. Sedoanalagesia (midazolan y fentanest). Si es preciso relajante se puede usar vecuronio
- Dos vías periféricas.
ANTE SOSPECHA DE HERNIACIÓN( disminución de conciencia, rigidez, anisocoria, midriasis).
Maniobra inicial Hiperventilación moderada. (Aumenta un 20% la Frecuencia)
Después y según el estado del paciente:
Euvolemia: administrar Manitol 0,25-0,5 gramo/kg en bolo (10 min).
Hipotensión Suero salino hipertónico (3%-6%).
2.- TRASLADO
Medidas durante el traslado
- Cabeza en posición neutra (30º).
- Collarín.
- Inmovilizadores laterales de columna o camilla de “cuchara”.
- Monitorización de FC, F, SatO2, Capnografía si se dispone.
- Si es posible sonda vesical (muy importante si se usa manitol para reponer el exceso de diuresis).
- Mantener sedoanalgesia.
- Mantener ABC y reevaluar neurológicamente.
- Coordinar con el centro al que se va a trasladar para preparar TAC, UCIP y neurocirugia.
Centro al que trasladar.
TCE severo (<9): traslado a un centro donde se pueda realizar TAC craneal , monitorizar PIC y disponga de
neuriocirugía las 24 horas del dia.
- TCE moderado. (9-13): igual que los graves por la posibilidad de disminución de la conciencia y
precisar neurocirugía.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Aislado — Asociado — Hipertensión Intracraneal
AISLADO
1- TCE Leve: (GCS = 14-15)
•
Valoración Inicial con Control Cervical.
•
Identificar causas y mecanismo de producción.
•
Traslado al Hospital si:
o
TCE leve sintomático
o
TCE leve de Alto Riesgo
2- TCE MODERADO (GCS = 9-13)
•
Valoración Inicial con Control Cervical.
•
ABCDE
o
O2 Alto Flujo.
o
Monitorización (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometría).
29
o
Fluidoterapia en función de situación Hemodinámica (CI: Ringer Lactato y SGl).
De Elección: SF (Hemocé ® si Shock resistente a SF).
•
Posición Anti-Trendelemburg 30º.
•
FENTANEST® amp. 0,15 mg.® 2 mcg./Kg. iv. lento.
Alternativa: TORADOL® amp 30 mg.® 1 amp. sc.
•
Si Agitación: DORMICUM ® amp. 15 mg. ® 0,1 – 0,2 mg./Kg. iv.
•
Si Vómitos: PRIMPERAN ® 1 amp./8 h. iv.
•
Reevaluación periódica (Patrón Respiratorio, GCS, Pupilas, Función Motora).
•
Traslado USVA y Preaviso Hospitalario.
30
3- TCE GRAVE
•
Valoración inicial con Control Cervical.
•
ABCDE.
a.
O2 Alto Flujo / Ventilación Asistida.
•
Fio2 = 1.
•
Vol. Tindall = 10 - 12 ml. Kg.
•
FR = 12 - 15 rpm.
b. Monitorización (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometría). Sonda Vesical. SNG.
c.
Fluidoterapia (idem anterior). 2 Vías (14 – 16 G).
•
Posición Anti-Trendelemburg 30º.
•
MANITOL ® 20% ® 0,5 – 1 gr./Kg. (2,5 - 5 cc./Kg.) en 30
minutos con Control de Diuresis.
a.
¡ CUIDADO si HIPOVOLEMIA !
- 1 gr./Kg. ® 250 ml.
b. - Niños: 0,25 - 0,5 gr./Kg.
•
DECADRAN ® 8 mg.: 1 amp iv. + 1/2 amp./6 h.(Discutido)
•
Si Convulsiones: FENITOINA RUBIO ® amp. 250 mg:
a.
- Perfusión iv. (Dosis ataque 18 mg./kg.) ® 5 amp. + 150 cc. SF en 30 minutos (300 ml./h.).
b. - Mantenimiento (6 mg./Kg./d.) ® 2 amp. + 500 cc. SF a 18 ml./h.
•
FENTANEST® amp. 0,15 mg. ® 2 mcg./Kg. iv. lento.
Alternativa: TORADOL® amp. 30 mg. ® 1 amp. sc.
•
Cobertura aséptica (TR Abiertos). Profilasis ATB si:
o
Liquorragia.
o
FR. Base del Cráneo.
o
FR. Hundimiento.
•
Reevaluación periódica (Patrón Respiratorio, GCS, Ocular, Motora).
•
Traslado USVA y Preaviso Hospitalario.
¡Recordar!:
Todo TCE frío y taquicárdico presenta Shock Hipovolémico, hasta que se demuestre lo contrario
LEVE
(sintomático)
MODERADO
GRAVE
GCS
14 – 15
9 – 13
<9
‾ > 1 punto GCS del TCE
Moderado
FOCALIDAD NEUROLÓGICA
Ausente
Presente
FR Abierta con o sin
Hundimiento
PERDIDA CONCIENCIA
Ausente / < 5
min.
> 5 minutos
ACTITUD
Observación 24
h./TAC
Observación aún
con TAC normal
TCE LEVE (Sintomático) (arriba)
TCE LEVE de Alto Riesgo (arriba)
Pérdida de conciencia < 5 minutos
Amnesia
Cefalea Holocraneal intensa
Vómitos repetidos
Agitación
Alteración del Estado Mental
GCS = 14
Anticoagulantes o Neurocirugía previa
> 60 años
FR. de Cráaneo
TR. Secundario a Crisis Convulsiva
Drogas o Alcohol
ASOCIADO
•
•
Idem anterior.
Tratamiento Específico Lesiones Asociadas.
TRAUMATISMOS ORTOPÉDICOS
FRACTURAS CERRADAS
•
•
•
•
•
•
•
•
UCI
Valoración Inicial. Mecanismo lesional.
Oxigenoterapia (Dosis a criterio técnico).
Pulsos Distales. Valoración Neurológica.
o Húmero
o Radio
o Lux. Codo
o Lux. Rodilla
Vía IV (Riesgo de Hemorragia ó Analgesia).
Fluidoterapia (SF : Hemoce® ® 3 : 1).
FENTANEST® amp 0,15 mg ® 2 mcg / Kg iv lento.
o Alternativa: TORADOL® amp 30 mg ® 1 amp sc
Inmovilización (Férulas). Reevaluar Pulsos y Neurológico.
Si compromiso vascular: Traslado a Hospital con Servicio de Cirugía CCV.
31
•
Traslado USVB / USVA.
FRACTURAS ABIERTAS
•
•
•
•
Cobertura Antiséptica de la herida.
Lavar con SF a chorro.
Hemostasia de Puntos Sangrantes.
Traslado USVA.
32
AMPUTACIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Valoración Inicial. Situación Hemodinámica.
2 Vías IV (14 – 16 G).
Fluidoterapia (SF : Hemoce® ® 3 : 1).
FENTANEST® amp 0,15 mg ® 2 mcg / Kg iv lento.
o Alternativa: TORADOL® amp 30 mg ® 1 amp sc.
Control de la Hemorragia si procede.
Vendaje Compresivo del miembro.
Introducir el miembro en una bolsa de plástico en Hielo.
Traslado USVA.
Preaviso Hospitalario.
LUXACIONES
•
•
Valoración Inicial.
Valoración Vascular y Neurológica. Anotar hora.
AFECTACION NEUROMUSCULAR
•
•
•
•
DORMICUM® amp 15 mg en 3 ml ® 0,1 – 0,2 mg / Kg iv lento.
Reducción de la luxación.
Reevaluación Neurovascular.
Si dificultad: Traslado rápido.
SIN AFECTACION NEUROVASCULAR
•
•
Reducción a criterio.
Inmovilizar tal cual.
Traslado USVB / USVA según Criterio Técnico.
TRAUMATISMO VERTEBRAL
SIN AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
•
•
•
•
Valoración Inicial. ABCD. Inmovilización.
o Collarín Cervical
o Inmovilizador Cefálico
o Kendrik si extricación
o Camilla Cuchara
Oxigenoterapia Alto / Bajo Flujo.
Monitorización.
Vía Venosa. Fluidoterapia.
•
•
FENTANEST® amp 0,15 mg ® 2 mcg / Kg iv lento.
Alternativa: TORADOL® amp 30 mg ® 1 amp sc.
Traslado USVA (Lentamente y a velocidad constante).
CON AFECTACION NEUROLOGICA
•
•
•
•
•
•
•
Valoración Inicial. ABCD. Inmovilización.
o Collarín Cervical
o Inmovilizador Cefálico
o Kendrik si extricación
o Camilla Cuchara
Oxigenoterapia Alto / Bajo Flujo.
Intubación si criterios.
2 Vías cortas (14 – 16 G).
Fluidoterapia de Mantenimiento, excepto Shock Medular o Lesiones Asociadas.
Monitorización.
Si Tiempo de Traslado > 30 minutos, administrar:
1. URBASON® 30 mg / Kg iv.
2. ZANTAC® amp 50 mg ® 1 amp iv lento.
SHOCK MEDULAR
1. - Sospecha.
o
Hipotensión + Bradicardia
o
Piel Seca y Caliente
o
Diuresis adecuada
o
Priapismo
o
Parálisis Fláccida Arrefléxica
o
Pérdida Tono Esfinteriano
2. - Prevenir cambios bruscos de temperatura.
3. - Oxigenoterapia Alto Flujo.
4. - Monitorización.
5. - Fluidoterapia (Peligro de Sobrehidratación).
6. - DOPAMINA FIDES® amp 200 mg ® 5 mcg / Kg / min. (Control PA).
o
1 amp + 250 cc SG5% a 30 ml / h. (Máx. 120 ml / h).
o
Objetivo: PAS 90 - 100 mmHg y/o Diuresis > 30 ml / h.
7. - Si clínica vagal: ATROPINA 1 mg iv.
8. - Ventilación Asistida.
TODA lesión encima de D4
9. - Sonda Vesical.
10. - Traslado USVA (Lentamente y a velocidad constante).
11. - Preaviso Hospitalario.
33
HIPOGLUCEMIA
DEFINICIÓN
La hipoglucemia puede definirse, de forma arbitraria, como una glucemia < 50 mg/dL.
Para establecer su diagnóstico son necesarios los siguientes 3 criterios (Triada de
Wipple):
1. Presencia de síntomas:
a.
Adrenérgicos: sudoración, ansiedad, temblor, taquicardia, palpitaciones,
hambre, debilidad.
b. Neurológicos (glucopenia): convulsiones, fatiga, síncope, cefalea,
cambios en el comportamiento, trastornos visuales, hemiplejía.
2. Glucemia baja en pacientes sintomáticos.
3. Alivio sintomático tras la ingestión de carbohidratos (CHs).
EVALUACIÓN INICIAL
1- En asintomáticos, valorar.
- Hipoglucemia espúrea
- Glucogenosis
- Insulinomas benignos.
2- Si Triada de Whipple
• Descartar Fármacos / Tóxicos.
• Si < 5 h tras ingesta
- Hipoglucemia Reactiva.
• Si > 5 horas tras Ingesta
- Hipoglucemia de Ayuno.
ETIOLOGÍA
o < 4 horas tras ingesta.
a. Pospandrial
•
Alimentaria ( Cirugía Gástrica )
•
Idiopática
b. De Ayuno o Causa más frecuente
•
Insulina
•
•
ADO
•
Alcohol
Insuficiencia Renal
•
Insuficiencia Hepática
•
•
Malnutrición
Sepsis.
CLÍNICA
a. Adrenérgica ( Hipoglucemias bruscas )
¾ Sudoración - Palidez
¾ Temblor
¾ Taquicardia - Palpitaciones
¾ Ansiedad
¾ Hambre
¾ Debilidad
b. SNC: Hipoglucemia persistente / inicio
lento)
b.1- Síntomas Psiquiátricos.
¾ Confusión
¾ Alteración del Comportamiento
¾ Agresividad
¾ Habla incoherente
b.2- Síntomas Neurológicos.
¾ Mareo
¾ Cefalea
¾ Alteración de la Visión
¾ Afasia
¾ Disartria
¾ Déficit Motor
¾ Parestesias
¾ Convulsiones
¾ Coma
Triada de Whipple = Clínica + Glucemia < 50 + Remisión con tratamiento
CLASIFICACIÓN
1. Hipoglucemia Reactiva.
a.
Suele ocurrir tras 2 – 4 h de la ingesta de comida rica en CHs.
b. Nunca suelen tener síntomas en el ayuno y es raro que presenten
pérdida de conciencia secundaria a su hipoglucemia.
c.
Pacientes con gastrectomía subtotal absorben rápidamente los CHs,
produciendo una importante y rápida elevación de la glucemia seguida
de una tardía liberación de insulina que alcanza su pico cuando la
mayoría de la glucosa ya ha sido absorbida y que provoca una
hipoglucemia.
34
d. Pacientes con DM tipo 2 (no-insulindependientes) pueden experimentar
hipoglucemia 3 - 4 h post-prandialmente secundaria a una segunda fase
de secreción de insulina retrasada y prolongada.
e.
Otras causas incluyen déficits congénitos de enzimas necesarias para
el metabolismo de los CHs y trastornos funcionales (idiomáticos).
2. Hipoglucemia del Ayuno.
a.
35
Los síntomas suelen aparecer tras el ayuno (por la noche o al
amanecer).
b. Etiología: insulinoma, tumores mesenquimales productores de
sustancias insulin-like, hormonas, insuficiencia adrenal, trastornos del
almacenamiento de glucógeno, hepatopatía o neuropatía severa.
3. Hipoglucemia Iatrogénica o inducida por fármacos: hipoglucemiantes, aporte
excesivo de insulina, facticia, hipoglucemia inducida por etanol.
Fármacos
Alcohol
Salicilatos ( Niños )
Paracetamol
Cotrimoxazol si IRC
Betabloqueantes
Quinina
Pentamidina
Disopiramida ( Ancianos,
Hepatopatía, Nefropatía )
IMAO
Captopril
Prazosín
Fibratos (No Gemfibrozilo)
Estreptozotocina
Octeótrido
Reactiva
Cirugía Digestiva Alta
Galactosemia
Intolerancia a Fructosa
Intolerancia a Leucina
Ingesta de Akee inmaduro
Diabetes inicial
Funcional
Insulinota
(secreción intermitente)
Ayuno
Insulina exógena
Autoanticuerpos
Antidiabéticos Orales (ADO)
Insulinoma
Neo Extrapancreática
Déficit Carnitina ( Zidovudina
- Acido Valproico )
Déficit HMGCoA liasa
Insuficiencia Hepática
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Cardíaca
Sepsis
Déficit Cortisol ( I. Adrenal,
Hipopituitarismo, p ACTH )
DIAGNÓSTICO
En personas sanas, cuando la glucemia es baja (ejm., tras el ayuno), la insulina
plasmática también lo es. En cualquier paciente con hipoglucemia de ayuno de causa
inexplicada se deberían realizar las siguientes determinaciones durante el episodio
hipoglucémico (Tabla 1):
1. Niveles de Insulina y Pro-Insulina plasmáticas.
2. Péptido-C.
3. Niveles plasmático y urinarios de Sulfonilurea.
Debería considerarse la posibilidad de Hipoglucemia Facticia, especialmente si el
paciente tiene fácil acceso a insulina o sulfonilureas (ejm., personal sanitario o
familiares de los mismos, familiares de diabéticos).
1. Diagnosticar la hipoglucemia facticia secundaria a sulfonilureas determinando
sus niveles en sangre y orina.
2. Para diagnosticar la hipoglucemia facticia secundaria a insulina, realizar las
siguientes determinaciones:
a.
Niveles de insulina:
proinsulina.
nnn tras su administración exógena;
p niveles de
b. Péptido-C: La insulina se sintetiza en el páncreas como un polipéptido
de cadena simple formado por dos cadenas A y B unidas por el péptidoC. Este polipéptido de cadena simple (pro-insulina) es decompuesto y
secretado al torrente sanguíneo como insulina y péptido-C en una
proporción 1:1. La insulina exógena no contiene péptido-C; de esta
forma, los niveles de péptido-C están elevados en pacientes con
insulinoma e ingesta de sulnonilureas pero no tras la inyección de
insulina.
3. Los Insulinomas (tumores de células de los islotes pancreáticos)
son
adenomas, habitualmente pequeños (<3 cm), únicos, productores de insulina.
La detección de unos niveles de insulina inapropiadamente elevados a pesar
de una glucemia extremadamente baja tras el ayuno prolongado (24 – 72 h) es
un hallazgo patognomónico de estos tumores.
4. El insulinoma puede localizarse mediante arteriografía pancreática selectiva y
extirparse quirúrgicamente.
Tabla 1. Diagnóstico Diferencial entre Hipoglucemia Facticia e Insulinota.
Laboratorio
Insulinoma
Sulfonilureas
nnn
Insulina plasmática
Sulfonilureas Plasma/orina
Insulina Exógena
n
Ausente
Ausente
Presente
n
N/p
p
Péptido-C
TRATAMIENTO
Tratamiento Inicial.
1- Valoración Inicial. ABCD.
¡ La clínica Adrenérgica puede faltar si existe Neuropatía o por uso de
Betabloqueantes !
2- Oxigenoterapia. Ventimask® 24%.
3- Monitorización ( PA – FC – FR – ECG ) - Glucemia Capilar.
4- Vía venosa periférica. Extracción muestra de sangre.
5- SG 10% 500 ml a 42 ml / h.
6- GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV. Si no hay respuesta tras 3 dosis probar:
1º GLUCAGON NOVO® amp. 1 mg = 1 amp IM.
2º ACTOCORTINA® ( Hidrocortisona ) vial 100 mg = 1 amp IV.
3º ADRENALINA® amp 1 mg a 1/1000 = 1 amp SC.
7- Si sospecha de Alcoholismo: BENERVA® amp 100 mg = 1 amp IM.
Tratamiento de Mantenimiento.
1- Dieta rica en HC.
2- SG 10% a 21 ml / h.
3- Glucemia horaria ( Tira Reactiva ) hasta Glucemia > 120 en 3 controles
sucesivos.
• Posteriormente / 4 h durante las primeras 24 h.
36
Si Gl < 60 = Zumo azucarado +/- 1 ó 2 amp GLUCOSMON R 50® iv.
Si Gl > 300 = Interrumpir dieta rica en HC y SG 10%.
Si persiste = Tratamiento Etiológico.
CRITERIOS de INGRESO
•
Afectación del SNC.
•
Causa exógena o por ADO.
•
Etiología desconocida.
•
Hipoglucemia de ayuno sin tratamiento hipoglucemiante.
•
Sospecha de Hipoglucemia Facticia.
37
RECORDAR
•
Sospechar Hipoglucemia Facticia sobre todo en Personal Sanitario Femenino.
•
Mujeres en ayunas pueden tener glucemias < 50 mg / dL sin clínica asociada.
•
Diabéticos, con hiperglucemia crónica, pueden presentar clínica de
hipoglucemia con descensos bruscos a 70 - 80 mg / dL.
•
Diabéticos de larga evolución, con neuropatía diabética, pueden debutar con
clínica neurológica.
•
Toda Hipoglucemia del Ayuno debe ser investigada = "EXPLAIN".
Ex = Causa Exógena : Alcohol, ADO, Insulina.
P = Panhipopituitarismo.
L = Liver.
A = Addison.
I = Insulinoma.
N = Neo extrapancreática.
¡ La Hipoglucemia por Antidiabéticos Orales ( ADO ) requiere Observación
Hospitalaria durante, al menos dos veces la vida media del ADO administrado !
HIPOTERMIA
DEFINICIÓN
•
•
Tª central < 35 ºC
Lugares de medición: Recto, Vejiga, Tímpano, Esófago, Grandes vasos.
LEVE
1- RECALENTAMIENTO EXTERNO PASIVO ( Mantas )
(32 – 35 ºC)
• Aumento Tª 0,38 ºC / h.
2- Descartar formas secundarias.
MODERADA (30-32 ºC)
GRAVE (<30ºC)
1- RECALENTAMIENTO INTERNO ACTIVO.
• < mortalidad que Recalentamiento Externo Activo.
• Aumento Tª 1 – 1,5 ºC / h (antes la Tª central que la periférica)
• Manta Térmica
• Bolsas agua caliente
• O caliente (40 - 45ºC)
• SF caliente (37 - 40ºC)
2- Valoración Inicial. ABCD. Inmovilizar (Collarín Cervical).
3- Si PCR RCP - Desfibrilación precoz (Protocolo de Hipotermia).
4- Monitorización (PA – FC – FR – ECG) – Pulsioximetría – Tª .
5- Oxigenoterapia (mantener pCO
˜ 40 mmHg) / IOT – Ventilación
mecánica.2
6- Fluidoterapia (S. Glucohiposalino mantenimiento).
“Evitar Ringer Lactato x disfunción hepática”
7- Sonda Vesical (Control diuresis) - SNG.
8- TIAMINA® 1 amp IV + NALOXONA® 1 amp IV.
9- Si Hipoglucemia = GLUCOSMON® 33%
1 amp IV.
10- Si Hipotensión
SF 150 ml / h (Control PVC).
• Si no responde DOPAMINA 5 mcg / Kg / min.
o 1 amp + 250 ml SG5% a 30 ml / h
11- Si pH < 7,1
HCO Na 0,5 - 1 mEq / Kg (Control Gasométrico).
Factores Desencadenantes de FV
Fluctuaciones rápidas pH – pCO2
Intubación
Movimiento excesivo
Catéter Swan - Ganz
¡ Recordar ¡
a- Para que la Desfibrilación sea eficaz la Tª debe ser > a 32 ºC.
b- Las arritmias supraventriculares y la FA normalmente revierten con el calentamiento
• Cardioversión no indicada.
c- La colocación de un marcapasos interno puede favorecer una FV (evitar en pacientes estables).
d- Los Antiarrítmicos son poco útiles (Digital, Atropina, etc)
“R iesgo de toxicidad tras recalentamiento ”.
e- El
BRETILIO 5 mg / Kg IV produce Cardioversión Química a 29 ºC.
BRETYLATE® amp 100 mg / 2 ml ó 500 mg / 5 ml.
Sin diluir = 5 mg / kg Bolo IV ( en 1 min. )
Diluido = 5-10 mg / kg + 50 ml SG5% en 10 min. En casos de TV repetir cada 1-2 horas.
Perfusión IV = 2 gr + 500 ml SG5% ( 4 mg / ml ) = 1-2 mg / min ( 15-30 ml / h ). Máx. 30-40 mg / kg
38
/d
f- La valoración neurológica habitual no suele ser eficaz en la Hipotermia.
• Si no responde tras recalentamiento, descartar Edema Cerebral / Traumatismo Craneal.
g- La Gasometría Arterial se debe corregir según la Tª.
• Reducir la pO 7,2 % por cada grado de Tª por debajo de 37 ºC.
h- No tratar la Hiperglucemia inicial salvo que sea muy marcada; riesgo de
hipoglucemia tras recalentamiento .
i- Si no responde a medidas de recalentamiento, algunos autores recomiendan la administración profiláctica de:
1- 500 mcg Levotiroxina IV.
39
2- 2- 30 mg / Kg Metilprednisolona IV.
VALORACIÓN INICIAL
LEVE
MODERADA
GRAVE
Temblores
SOEC
Hipotensión – Coma
Alteración Conciencia
Arrítmias A – V
EEG plano ( 19 ºC )
Disartria
Bradicardia - Bradipnea
Asistolia ( 15 ºC )
Midriasis arreactiva (26 ºC)
Ataxia
F motora voluntaria
ROTs
EXPLORACIÓN FISICA
• Pálidez
•
•
•
•
Frialdad
Orina fría
Rigidez ( 30 ºC )
Opistótonos
“ El esfigmomanómetro puede medir PA inferior a la real por vasoconstricción periférica “
MANIFESTACIONES CLÍNICAS de la HIPOTERMIA
CCV
SN
Hipotermia leve ( 34 – 36 ºC )
Elevación (PA – FC – RVP – PVC – GC)
Hipotermia moderada ( 30 – 34 ºC )
Bradicardia sinusal resistente a atropina - Disminución Catecolaminas
Hipotermia grave ( < 30 ºC )
Hipotensión (hipovolemia – depresión miocárdica – vasodilatación)
• ECG
- Onda J de Osborn ( 32 – 33 ºC )
- Alargamiento PR, QRS, QT
- BAV
- FA ( 25 – 34 ºC )
- FV ( < 28 ºC )
- Asistolia ( < 20 ºC )
Disminución del 6 – 7% del flujo cerebral por cada ºC de descenso de la Tª.
Hipotermia leve = Temblor
Hipotermia moderada – grave
PULMÓN
RIÑÓN
HEMAT.
GI
METAB.
- Trastornos motores ( < 34 ºC )
• Pérdida coordinación fina – Disartria – Comprensión y habla enlentecida.
- Depresión neurológica progresiva ( 20 – 34 ºC ) hasta coma
- Hipertonía muscular ( 30 ºC )
- Coma - Arreflexia – ausencia reflejo fotomotor ( < 27 º C )
- EEG plano ( 18 ºC )
Taquipnea
Hipopnea
Apnea ( < 24 ºC )
Infecciones frecuentes
Edema pulmonar no cardiogénico
Poliuria hipoosmolar
Oliguria y Azotemia ( tardías – mal pronóstico )
Leucopenia, granulocitopenia ( <28 ºC ), Plaquetopenia ( secuestro ),
HTO, Trombosis venosa, CID
GI
Íleo paralítico precoz ( < 32 ºC )
Pancreatitis subclínica / hemorrágica
Disfunción hepática
Erosiones mucosa gástrica ( hemorragia digestiva rara ) - UP
Perforación duodenal
Resistencia periférica a Insulina ( Hiperglucemia ) – TSH – ACTH
Aumento catecolaminas orina ( mal pronóstico )
Deshidratación hipersomolar ( HiperNa – HiperK con Na y K total
normales)
Alcalosis respiratoria inicial – Acidosis mixta final
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Laboratorio
ECG
Bradicardia Sinusal + T(-) + aumento QT
Leucopenia – Granulocitopenia
FA – Arritmias V ( 32 ºC )
Plaquetopenia
Onda J Osbor
CID
• II, V6 = 25 – 30 ºC
Deshidratación ( Aumento HTO, BUN )
Bradicardia progresiva ( 28 ºC)
Hiper /Hipoglucemia
)
Aumento FV ( 22 ºC )
Acidosis Metabólica / Respiratoria
Asistolia ( 18 ºC )
Hiperamilasemia ( Pancreatitis )
¡ Recordar ¡ Las maniobras de reanimación deben ser enérgicas, con frecuencia prolongadas, y
continuas, hasta que la Tª corporal alcance, al menos, los 35 ºC, a partir de lo cual son válidos los
criterios para finalización de RCP.
40
HIPERTERMIA
CALAMBRES por CALOR
Sin Criterios de Ingreso
Criterios Ingreso
Reposo en ambiente fresco
Na < 125 mEq / l
s
Calambres intensos
SUERORAL® 1 sobre + 1 l H O = 3 l / d.
2
Con Criterios de Ingreso
Patología de base
Reposo ambiente fresco
SF 3 l / d.
1- Valoración Inicial. ABCD. Reposo en ambiente fresco.
2- Sonda Vesical. Diuresis horaria.
INSOLACION
3- Control Tª y PA / 8 h.
(Colapso por Calor)
4- Fluidoterapia = 4 l / d
•
Si déficit de Agua = SG5% - Si déficit de Sal = SF.
GOLPE de CALOR
1- Fracaso termorregulación = Hipertermia importante = Fracaso multiorgánico.
2- Tipos:
•
PASIVO (Ancianos + patología de base).
•
ACTIVO (Jóvenes tras ejercicio. Mejor pronóstico).
3- Inicio súbito / Pródromos inespecífico (Golpe de Calor Pasivo).
4- HIPERTERMIA (Tª rectal > 40 ºC).
5- Alt. CONCIENCIA (Edema cerebral / Hemorragias petequiales difusas)
•
Agitación – Convulsiones – Déficit motor / cerebeloso.
NICIAL
IAL
6- ANHIDROSIS (típico de la forma pasiva).
“ El 50% de las formas ACTIVAS sudan “
7- Antecedentes de exposición a Tª extremas / Ejercicio físico intenso.
VALORACIÓN I
LORACIÓN I
SN
ALCO – Focalidad neurológica – Convulsiones
LCR Xantocrómico – Neuropatía periférica
CCV
Arritmias - Alt. ECG – Hipotensión - IC de alto gasto - Angor - IAM
PULMÓN
Hiperventilación - EAP no cardiogénico - Cor Pulmonale Agudo
GI
Diarrea - Vómitos – HDA - Necrosis Hepática - Pancreatitis
GU
Proteinuria - IRA
ME
Mialgias - Necrosis Muscular y/o Rabdomiolisis
METAB.
Hipo / Hiperglucemia
Hipo / Hiperpotasemia – Hipo / Hipernatremia
Hipofosfatemia - Hipocalcemia
HEMAT.
Anemia - Poliglobulia – Trombocitopenia - CID
PIEL
Piel Seca - Petequias - Equímosis
41
Tª corporal < 40 ºC sin ALCO.
Síndrome Neuroléptico maligno
Rigidez generalizada + Diaforesis + Toma de
Neurolépticos
Hipertermia maligna
En anestesia general
DIAGNÓSTICO
AGNÓSTICO
DIFERENCI
FERE CI
AL
Agotamiento x calor
• Rigidez muscular + Hipercapnia.
S/ Anticolinérgico central
Midriasis + Toma de anticolinérgicos
Status epiléptico
Movimientos tonicoclónicos
Intoxicación x Drogas de abuso
Valorar cicatrices de venopunción
Delirium tremens
Alcohólicos + abstinencia > 24 h
Rigidez – Agitación
Alucinaciones auditivas / visuales
Meningitis/Meningoencefalitis
Rigidez de nuca
Crisis tirotóxica
Antecedentes + clínica de hipertiroidismo
FACTORES PRESDISPONENTES
•n
Tª y Humedad Ambiental
•φ
Aclimatación al Calor
•p
Ingesta Hídrica
•
•
Obesidad
Ancianos
p Eliminación Calor
Dermopatías: Ictiosis,
Esclerodermia.
n Producción de Calor
Fármacos
Hipertermia Maligna
Anticolinérgicos
Ejercicio físico intenso
Neurolépticos - ATC
Parkinson
Tirotoxicosis,
Feocromocitoma
Antihistamínicos Anfetaminas
DM
Parkinson, Epilepsia
Sedantes - Diuréticos
Hipopotasemia
S/ Neuroléptico Maligno
Betabloqueantes
IC, Insuficiencia renal,
Etilismo Agudo o Crónico
Hormonas Tiroideas
EPOC
Fiebre / Infecciones
Lesión Medular
Insuficiencia Suprarrenal
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hg
•
Leucocitosis ( 30000 - 50000 )
•
Hemoconcentración (
n HB - HTO ).
Bioquímica.
•
CK, AST, ALT ( Necrosis Muscular, Hepatopatía )
•
Urea, Creatinina - Hiper / HipoNa - HiperK transitoria
42
HipoCa - HiperP ( Lesión muscular importante )
•
Hiperbilirrubinemia Mixta ( predominio indirecta )
•
Hiperamilasemia sin pancreatitis - Hiperuricemia
•
Glucemia N / p ( Si baja = Hipotensión preterminal )
Coagulación = CID
Orina = Mioglobinuria ( Rabdomiolisis )
Gasometría
•
Hipoxemia, Hipocapnia
•
Acidosis Metabólica ( Láctica )
ECG = Arritmias SupraV. / Alt. Repolarización / Bloqueos
TAC = N / Edema Cerebral Difuso
LCR = Ligera Pleocitosis -
n Proteínas
Rabdomiolisis = Mioglobinuria- Hiperuricemia – Hiperuricosuria – Hiperpotasemia n CPK
AST primeras 24 h ( Valor Pronóstico ):
< 1000 UI / l = Bueno
> 1000 UI / l = Malo ( Lesiones Cerebro, Hígado, Riñones )
TRATAMIENTO
1- Valoración Inicial. ABCDE.
MEDI
EDI
DAS GE NER
AS GE
LES
2- Medidas físicas de Enfriamiento.
•
Decúbito Lateral - Posición Fetal
•
Frotar (Compresas con agua templada)
•
Airear ( Ventiladores )
•
Lavado gástrico con agua helada
•
SUSPENDER cuando Tª Rectal < 38,8º
3- Ventimask® 50%.
4- Monitorización ( PA – FC – FR – ECG ) - Pulsioximetría. Control Tª Central.
5- Vía venosa + 500 ml Ringer Lactato en 20 min.
•
1500 - 2000 ml en 4 h según Situación Hemodinámica.
6- Vigilar Hipertermia de rebote ( 3 - 6 h ).
Ritmo de Enfriamiento
Sumersión en Agua Congelada = 0,11ºC / min
Evaporación = 0,33ºC / min
Bolsas Hielo Ingles, Axilas, Cuello = 0,1ºC/min
Tratamiento Específico
43
o LARGACTIL® ( Clorpromazina ) amp 25 mg / 5 ml
Si Escalofríos
•
1 amp + 100 ml SF en 25 min.
Si Hipotensión refractaria a líquidos
o DOPAMINA FIDES® amp 200 mg / 5 ml
•
5 mcg / Kg / min.
•
1 amp. + 250 ml SG5% - 30 ml / h ( Máx. 120 ml / h ).
•
Objetivo = PAS 90 - 100 mmHg.
o VALIUM® ( Diacepam ) amp 10 mg / 2 ml
Si Crisis Convulsivas
•
2 - 3 mg IV. ( 1 amp. + 8 ml SF - 5 - 10 min. )
o LOSEC® vial 40 mg / 10 ml
Prevención Hemorragia GI
•
1 vial / 12 h IV.
Si CK > 1000 UI y Mioglobinuria prevenir IRA
•
SEGURIL® amp 20 mg / 2 ml
o
•
4 amp IV + 1 amp / 6 h.
Fluidos = 4000 - 6000 ml alternando SGS y SF.
Control
•
•
PVC
•
Equilibrio Hidroelectrolítico
•
Equilibrio Ácido-Base
•
Glucemia
•
Creatinina
•
Diuresis
Bicarbonato 1/6M - 42 ml / h. ( Mantener pH > 7,5 ).
o
Si Acidosis Metabólica
•
Déficit = 0,3 × Kg × Exceso Bases
ƒ
•
50% Déficit en 30 min. ( 1 h tras perfusión, reevaluar )
Objetivo = pH > 7,2.
Control Hidroelectrolítico
•
Bicarbonato 1M ( 1 mEq = 1 ml )
o Tratamiento de Hipocalcemia si alteraciones ECG
Precaución en Insuficiencia Renal.
Si Coagulopatía
o Plasma Fresco / Plaquetas
Sospecha = Neurolépticos + Rigidez Muscular + Diaforesis.
Clínica = ALCO + Disfunción Autonómica + Extrapiramidalismo +
Hipertermia.
SINDROME
NEUROLEPTICO
MALIGNO
Tratamiento.
1- Retirada del fármaco - Tratamiento de la Hipertermia.
2- PARLODEL® (Bromocriptina) comp 2,5 mg
• 1 comp / 8 h (Máximo 60 mg / d).
• Si Tª Rectal > 40º C:
44
•
DANTRIUM® ( Dantrolene ) vial 20 mg
- No mezclar ni diluir.
- Bolo IV 2,5 mg / Kg repetir hasta dosis total
acumulada = 10 mg / kg
Fármacos relacionados:
45
Butiroferonas
Fenotiazinas
Tioxantenos
Dibenzoxazepinas
Terabenazina
Alfametiltiroxina
Metoclopramida
Suspensión de L-Dopa
L-Dopa-Carbidopa
Amantadina.
GOLPE de CALOR
CLÁSICA
POST-EJERECICIO
Edad
Ancianos
Jóvenes
Enfermedades previas
Crónicas
Sanos
Sedentarios
Ejercicio físico intenso
Medicación
Crónica / Abuso drogas
Ninguna
Mecanismo
Calor ambiental
Sudoración
NO
Profusa
Acidosis Láctica
NO
SI
Rabdomiólisis
NO
SI
Hiperuricemia
Moderada
Importante
Hipocalcemia
NO
SI
Moderada
nnn
NO
SI
Moderada
Grave
Actividad
CPK
Hipoglucemia
CID
Fracaso renal
Producción calor endógeno
< 5%
Diagnóstico Diferencial Hipertermias
1- Síndromes hipertérmicos
•
Hipertermia maligna
•
Síndrome Neuroléptico maligno
•
Hipertermia x fármacos
•
Deshidratación grave
•
Golpe de calor
2- Enfermedades SNC
•
Hemorragia subaracnoidea
25 – 30%
•
Hemorragia hipotalámica
•
Hidrocefalia aguda
3- Enfermedades Infecciosas
•
Meningitis - Encefalitis
•
Leptospirosis
•
Sepsis
46
4- Enfermedades Endocrinas
•
Tirotoxicosis
•
Feocromocitoma
•
Coma diabético
QUEMADURAS
TÉRMICAS
•
Causa más frecuente de muerte = HIPOXIA
•
¡ Nunca Traqueostomía de Urgencia ¡
•
Si Edema de Glotis = CRICOTIROIDOTOMÍA
1- Valoración Inicial. ABCDE. Prevenir Hipotermia.
•
Retirada de la fuente.
•
Lavado con SF a chorro.
2- Sospecha de lesión medular = Inmovilización.
•
Inhalación de humos
•
Quemaduras en cara / cuello
•
Explosión
•
Depósitos carbonáceos / Inflamación aguda orofaringe
•
Esputo carbonáceo – Disfonía – Sibilancias
4- 2 VVP ( 14 – 16 G ) / Vía Central ( Cateter Swan-Ganz )
5- Fluidoterapia = 500 ml Ringer Lactato® en 30 min.
Calcular necesidades = ( 4 ml Ringer Lactato x % SCQ x Kg )
• 0 – 8 h = 50% necesidades calculadas
MEDI
EDI
DAS GE NER
AS GE
LES
3- O alto flujo / IOT si criterios o :
2
• Insuficiencia respiratoria severa
• 9 – 24 h = 50% restante
• 2º d = 50% necesidades del 1º día + Plasma fresco ( 0.5 x kg x % SCQ )
Objetivo : Diuresis horaria = 0.5 ml / kg / h ( “ La mitad del peso en ml / h “ )
• Adulto = 30 – 50 ml / h
• > 2 años = 25 ml / h
• < 2 años = 1 ml / kg / h
6- Monitorización ( PA – FC – FR – ECG ) – Pulsioximetría.
7- Sonda Vesical ( Diuresis horaria ) – SNG.
8- Profilaxis Antitetánica.
FENTANEST® ( Fentanilo ) amp 0.15 mg / 3 ml
Analgesia
•
2 mcg / kg IV lento.
HALOPERIDOL® amp 5 mg / ml
Sedación
•
1 amp + 100 ml SG5% en 20 min.
LOSEC® ( Omeprazol ) vial 40 mg / 10 ml
Protección
Gástrica
•
Profilaxis TVP
1 vial / d.
CLEXANE® ( Enoxaparina )
•
40 mg / d SC
Traslado en USVA a Centro de Referencia ( según criterios )
47
VALORACIÓN INICIAL
Mecansimo
Extensión
Escaldadura
“ Regla de los 9 “
Llama
Cabeza = 9 %
Contacto
Abdomen, Tronco = 18 %
Eléctricas
Espalda, Glúteos = 18 %
Abrasiones
MMSS = Anterior 4,5 % - Posterior 4,5%
Químicas
MMII = Anterior 9% - Posterior 9 %
Periné = 1 %
Palma Mano = 1 %
Profundidad
Localización
1º Grado = Epidérmicas
Graves ( 1 )
2º Grado = Dérmicas
Cara – Manos - Pies
Superficiales
Periné
Profundas
Piel articulaciones Mayores
3º Grado = Subdérmicas
OTROS = Edad - Lesiones asociadas - Patología previa - Tratamiento en curso – Alergias Hábitos tóxicos
CRITERIOS de INGRESO en UNIDAD de
QUEMADOS
DERIVACIÓN
1- SCQ > 10 % en < 10 años y > 50 años.
2- SCQ > 20% de 10 – 50 años.
3- Quemaduras Graves ( 1 )
2º G > 25% Adultos
Hospital de
3º Nivel
3º G > 10%
4- Quemaduras 3º grado > 5% superficie corporal
Criterios de gravedad
5- Quemaduras eléctricas / químicas
2º G 15 – 25% Adultos
6- Lesión por inhalación
7- Patología previa importante
8- Pacientes que requieran cuidados sociales /
rehabilitación
2º G > 20% Niños –
Ancianos
Hospital
Comarcal
2º G 10 – 20% Niños y
Ancianos
3º G < 10%
CRITERIOS de GRAVEDAD
Mecanismo
Eléctricas – Químicas
Profundidad
Más graves cuanto más
profundas
Extensión
> 25% Adulto - > 20% Niño –
Anciano
Localización
(1)
Edad
Niños – Ancianos
Patología previa
Lesiones asoc.
DM – Cardiopatía
Insuficiencia respiratoria
Politrauma – Inhalación
Explosión
1º G
2º G < 15% Adultos
Ambulat.
2º G > 10% Niños y
Ancianos
3º G < 2%
¡ RECORDAR ¡
NUNCA CURA OCLUSIVA en CARA
SIEMPRE VACUNA ANTITETÁNICA
48
SCQ = Superficie Corporal Quemada; G = Grado
QUÍMICAS
ELÉCTRICAS
1- ABCDE
1- Desconectar a la víctima del medio.
2- Lavado contínuo con SF.
2- Cobertura aséptica de la zona de
entrada y salida.
3- Neutralizar sustancia.
- Llamar al Instituto Nacional de
Toxicología
4- Traslado en USVA a Centro de
Referencia.
3- Valorar lesiones asociadas.
4- 2 VVP + Fluidoterapia
•
Riesgo de I.R.x Mioglobinuria
5- Monitorización – RCP si PCR.
I.R. = Insuficiencia Renal
49
CRISIS - EMERGENCIA HIPERTENSIVA
1- CRISIS:
Brusco PA Sin alteración órganos diana.
— Si normotensión previa: 1º Elección ® Ansiolíticos / Sedantes.
50
2- EMERGENCIA:
Alt. órganos diana. Objetivo:‾ PA en 1 - 2 horas.
— Sospecha:
A. - ‾ Nivel Conciencia.
B. - S/ Confusional Agudo.
C. - Focalidad Neurológico.
D. - Dolor Torácico Agudo.
E. - IC.
F.
- Shock.
G. - Asimetría Pulsos Periféricos.
H. - Embarazo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hg - Bq (Glu - Urea - Creatinina - Na- K - Ca - Prot. Totales). Si Isquemia Coronaria: CPK-MB.
ECG: S(V1) + R(V5) > 35 mm.
Rx: CMG.
Gasometría: Si EAP.
TAC: Si Hemorragia Intracraneal (Intraparenquimatosa /Subaracnoidea).
ECOcardio / TAC Toracoabdominal: Si Aneurisma Disecante Aorta.
CRITERIOS de INGRESO:
UCI: Emergencias Hipertensivas.
TRATAMIENTO
1. - Medidas Generales (Emergencia HTA).
o
Monitorización PA - FC.
o
SG 5% mantenimiento.
o
Nivel Conciencia (SOEC).
o
Sonda Vesical (Diuresis Horaria).
2. - Tratamiento Farmacológico.
o
PAS: 160 - 170 mmHg.
PAD: 100 - 110 mmHg.
PAM: 120 - 130 mmHg.
Si Crisis Hipertensiva:
1º Nivel: CAPOTEN / ADALAT / Furosemida.
2º Nivel: FUROSEMIDA.
3º Nivel: URAPIDIL / TRANDATE.
o
51
Si Emergencia Hipertensiva:
A. - HYDRAPES.
B. - SOLINITRINA.
C. - HIPERSTAT.
D. - NITROPRUSIATO.
¡ Atención !.
1. - No reducir la PA bruscamente.
2. - No reducir la PA por debajo de las cifras basales del enfermo.
3. - Comenzar siempre con un fármaco y a la mínima dosis eficaz.
4. - Valorar contraindicaciones previamente.
Emergencia HTA
Indicaciones
Contraindicaciones
Encefalopatía HTA
1º - Urapidil
2º - Nitroprusiato
3º - Diazóxido
Betabloqueantes - Nifedipino
Clonidina - Alfametildopa
Hemorragia Intracraneal
Idem anterior.
Idem anterior
EAP
1º - Nitroglicerina
2º - Furosemida
Betabloqueantes - Hidralacina
Diazóxido
Cardiopatía Isquémica
1º - Nitroglicerina
Hidralacina - Diazóxido
Furosemida
Aneurisma D. Aorta
1º - Labetalol
2º Nitroprusiato
Hidralacina - Diazóxido
Furosemida
Eclampsia
1º - Hidralacina
Nitroglicerina
Diazóxido - Nitroprusiato
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
1. - CAPOTEN, 25 mg sb: 1 / 30 minutos (2 Dosis).® Furosemida.
Contraindicado: Hiperpotasemia - I Renal.
2. - ADALAT, 10 mg sb: Dosis única® Si persiste a los 30minutos ® Furosemida.
Contraindicado: HTIC.
Precaución: IAM, C. Isquémica, Betabloqueantes, Nitratos.
3. FUROSEMIDA amp 20 mg: 1 / 30 minutos (2 Dosis).
Precaución: IAM, Aneurisma Disecante Aorta.
4. ELGADIL (Urapidil) amp 50 mg en 10 ml: ½ amp lenta. Repetira los 5 minutos. A los 15 min. 1
amp.
Mantenimiento: 5 amp + 500 ml SG5% - 21 ml / h ( Máx. 63 ml / h ).
De 1ª Elecc.: Encefalopatía HTA.
Ult. Escalón en Crisis HTA.
Precaución: IH grave.
5. - TRANDATE amp 100 mg en 20 cc: Bolo iv lento 4 ml (20 mg) / 5minutos (Máx. 1 amp).
Perfusión: 2 amp (200 mg) + 200 ml SG5% - 30 - 120 ml / h (Máx300 mg).
VO: 100 mg / 12 h.
De 1º Elecc.: Aneurisma Disecante Aorta.
Ult. Escalón: Crisis HTA (Alternativa a Urapidil).
Contraindicado: IC, Isquemia Arterial Periférica, EPOC.
6. - HYDRAPES amp 20 mg:
Si HTA embarazo: 1 amp im.
Si Eclampsia: 1 amp + 100 ml SF en 20-40 minutos.
7. - SOLINITRINA amp 5 mg: 3 amp + 250 ml SG5% - 21 ml / h.
8. - HIPERSTAT (Diazóxido) amp 300 mg en 20 ml: ½ amp.
9. - NITROPRUSIAT (Uso en UCI).
52
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIÓN
•
Potasio sérico > 5,5 mEq / l.
CLÍNICA
53
Síntomas neurológicos
•
Fatiga, debilidad generalizada, parestesias distales, calambres, piernas
inquietas, fasciculaciones, tetania, depresión respiratoria.
•
En raras ocasiones aparece una parálisis muscular proximal ascendente,
generalmente incompleta.
•
Las arritmias suelen dominar el cuadro clínico antes de que se produzca
una parálisis completa.
Síntomas cardiovasculares
•
Palpitaciones o debilidad/mareo secundario a arritmias (BAV 2º/3º grado,
taquicardia de QRS ancho, TV).
•
PCR súbita (FV o asistolia o AESP)
•
La hiperpotasemia es, con frecuencia, un hallazgo casual en pacientes con
clínica inespecífica.
Factores de Riesgo
Insuficiencia Renal
•
IRA:
Especialmente asociada a estados hipercatabólicos
(rabdomiólisis, síndrome de lisis tumoral, hemólisis IV severa) .
•
IRC + Suplementación de Potasio (alimentos ricos en potasio,
suplementos, fármacos que contiene potasio ejm. penicilina IV) +/Diuréticos Ahorradores de Potasio.
Hipoaldosteronismo.
•
Primario (Enfermedad de Addison)
•
Secundario: Hiporreninemia – Diabéticos ancianos, Nefritis intersticial
crónica (ATR tipo IV)
Ausencia de respuesta tubular a la Aldosterona / Fármacos que afectan al
intercambio tubular de Na-K.
•
Drepanocitosis, amiloidosis, LES, aloinjerto renal, neuropatía por analgésicos
•
Fármacos: IECAs (especialmente asociados a diuréticos ahorradores de
potasio), espironolactona, amiloride, triamterene, ltas dosis de
trimetoprim, pentamidina, digoxina, AINEs, ciclosporina, heparina (uso
prolongado - > 3 días).
Uropatía obstructiva.
Redistribución del potasio.
•
Acidosis.
•
Parálisis Hiperpotasémica Periódica Familiar.
Hipertonicidad (manitol, hiperglucemia).
•
Fármacos (succinilcolina, beta-bloqueantes, digoxina).
Pseudohiperpotasemia.
•
Hemólisis durante la extracción de sangre o su tratamiento.
•
Plaquetas > 1,000,000; Leucocitos > 70,000
•
Antecedentes familiares de alteración en la permeabilidad de la
membrane de los eritrocitos.
54
(* Pseudohiperpotasemia – en primer lugar, excluir hemólisis inspeccionando el
líquido sobrenadante de la muestra de sangre centrifugada => la
pseudohiperpotasemia está presente cuando el potasio plasmático [tubo
heparinizado] es mayor de 0.3meq/L con respecto al potasio sérico.)
Garantizar el ABC con especial énfasis en la valoración de cualquier
depresión respiratoria.
DIAGNÓSTICO
ECG:
No existe una correlación definida entre cualquier cambio en el
ECG y el potasio sérico – la relación depende de la sensibilidad
individual del paciente y de la rapidez de instauración de la
hiperpotasemia.
Los signos ECG pueden faltar si el inicio de la hiperpotasemia es lento – como
ocurre en la IRC – incluso con niveles de potasio sérico de 7 - 7.5 meq / L; por
contra, la hiperpotasemia aguda puede producir cambios ECG con cifras
mucho menores.
•
Ondas T altas y picudas con una base estrecha o incluso más
exageradas, ondas T picudas tipo “aguja”, intervalo PR alargado, y
un ligero ensanchamiento del QRS sugieren un potasio sérico > 6 - 7
meq / L.
•
Onda P aplanada => ausencia de ondas P y/o QRS marcadamente
ensanchado sugieren un potasio sérico > 7 - 8 meq / L.
•
Fusión del QRS ancho y de la onda T sugiere un potasio sérico > 8 - 9
meq / L.
•
Ciertos cambios en el ECG pueden similar un IAM.
•
Diversos grados de BAV y Taquiarritmias ventriculares.
•
La progresión desde arritmias benignas a malignas puede ser rápida e
impredecible.
•
Cualquier cambio en el ECG representa una emergencia y requiere un
tratamiento agresivo.
Laboratorio
•
Electrolitos séricos, calcio, digoxinemia, BUN y creatinina, glucosa +/Gasometría. Considerar enfermedad de Addison en un paciente con
hiperpotasemia que presenta hiponatremia e hipotensión postural =>
diagnosticada por una disminución del cortisol sérico y la falta de
respuesta a la administración de ACTH sintética.
•
Niveles de renina y aldosterona plasmáticos en pacientes con historia
de DM, o si se sospecha algún tipo de enfermedad renal túbulointersticial, o cuando la causa no está clara del todo.
55
TRATAMIENTO
•
Monitorización cardiaca continua: Obligada en hiperpotasemias severas
(potasio sérico > 6.5 MEq/L) o presencia de arritmias.
•
Hiperpotasemia leve (K < 6.5 mEq/L):
s
Restricción del potasio en la dieta.
-
Retirar cualquier diurético ahorrador de potasio.
-
+/- Resinas ligadoras de potasio:
ƒ
Sulfonato cálcico (Resincalcio® polvo 400 gr).
•
•
VO: 20 gr (4 cuch.café) + 200 ml H O / 8 h.
2
• Enema: 40 gr + 250 ml H O + 125 ml Duphalac®.
2
Alta y revisión en 48 - 72 h.
Hiperpotasemia moderada (K 6.5 - 7.5 mEq/L):
s
500 ml SG10% + 12 UI Insulina rápida en 30 min.
ƒ
-
En diabéticos administrar sólo Insulina.
→ 45 mEq (45 ml) en 5 min.
Si Acidosis metabólica: CO HNa 1M
3
Furosemida (Seguril® amp 20 mg): Bolo IV 3 amp.
→ Hiperpotasemia severa (K > 7,5 mEq/L):
s
Glucobionato cálcico (Calcium-Sandoz®).
Gluconato Cálcico al 10%).
-
ƒ
1,5 amp (15 ml) IV en 5 min. Se puede repetir en 10 min.
ƒ
Cuando existe deterioro circulatorio es preferible usar Cloruro
Cálcico 10% ya que aporta 3 veces más Ca elemental que el
Gluconato.
Salbutamol (Ventolín® amp 0,5 mg / 1 ml).
ƒ
-
Equivale a 10 ml
1 amp + 100 ml SF en 20 min.
Hemodiálisis.
En hiperpotasemias severas se recomienda la siguiente secuencia de
tratamiento (ausencia de ondas P + QRS ancho, y/o potasio sérico > 8 meq/L, y/o
clínica cardiovascular o arritmias, y/o síntomas neuromusculares severos) .
1) Gluconato Cálcico
•
No existe una dosis ideal.
•
Administrar 10 ml de Gluconato Cálcico al 10% en 10 minutos IV (“regla
de los 10”).
o
Inicio de acción = 1 - 3 minutos.
o
Duración = 30 - 60 minutos .
•
Repetir dosis cada 5 - 10 minutos si el ECG no responde.
•
Puede usarse Cloruro Cálcico a 1/3 de la dosis del GlCa. (el cálcico debería
administrase en venas grandes, ya que es esclerosante).
•
En arritmias severas o alteraciones severas del ECG la dosis inicial puede
administrarse en 1 - 3 minutos y repetirse cada 2 - 5 minutes. (* el cálcio
solo antagoniza los efectos eléctricos adversos del potasio sobre el
miocardio pero no reduce los niveles séricos del mismo – se utiliza
temporalmente hasta que el potasio sérico se reduce con la administración
de insulina + glucosa).
•
Dosis pediátrica = 75 - 100 mg / kg IV (0.75 - 1.0 ml / Kg máximo 10 ml).
•
Precauciones:
o
En pacientes digitalizados, el calcio debería administrarse de forma
lenta (20 - 30 minutos) diluyéndolo en 100 ml de SF y
administrándolo mediante bomba de perfusión (existe un riesgo
elevado de incrementar la toxicidad miocárdica del digital).
o
El calcio está contraindicado en pacientes con intoxicación digitálica
y en la hipercalcemia.
o
No administrar calcio en soluciones que contengan bicarbonato.
2) Insulina + Glucosa
•
La insulina + glucosa se utilizan para reconducir al potasio dentro de la
célula.
•
Administrar 10 UI de insulina en bolo IV rápido + 50 ml de glucosa al
50% IV en 20 - 30 minutos; o puede mezclarse la insulina con 100 ml de
glucosa al 20% y administrase IV en 20 - 30 minutos .
•
No administrar glucosa a pacientes diabéticos sin administrar previamente
la insulina – ya que la insulina es necesaria para mover el potasio dentro de
la célula; también, evitar administrar glucosa al 50% en bolo IV rápido. (* el
bolo IV rápido de glucosa concentrada produce hipertonicidad inducida por
la redistribución de potasio lo que origina un incremento temporal del
potasio sérico antes de que la insulina haga efecto).
•
Dosis pediátrica = 0.1 UI / kg de insulina + glucosa al 25% (0.5 mg / kg
– 2 ml / kg) .
•
o
Inicio de acción: 15 - 60 minutos.
o
Duración del efecto: 4 - 6 horas.
En general no suele hacer falta continuar con una perfusión de glucosa al
10% (50 – 100 ml / h), salvo si el paciente desarrolla una hipoglucemia
secundaria al bolo IV de Insulina. (La glucosa IV no está indicada cuando la
glucemia sea mayor de 250 mg / ml => valorar, con frecuencia, la glucemia
para detectar hipoglucemia de inicio tardío).
3) Albuterol nebulizado
•
10 – 20 mg en 4 ml SF en 10 - 20 minutos. (en formas severas puede que
tenga que administrase sin diluir en 5 - 10 minutos) .
o
•
Inicio de acción inmediato y efecto máximo en 90 - 120 minutes.
Reduce el potasio sérico de 0.5 - 1.0 meq / L.
56
•
Dosis pediátrica: igual a la del adulto. (bajo riesgo de taquiarritmias =>
interrumpir si aparecen CVPs).
4) Bicarbonato
•
Indicado exclusivamente si el paciente está marcadamente acidótico
(bicarbonato sérico < 5 - 10).
•
El efecto beneficioso es pequeño e inconsistente.
•
Útil si el paciente también presenta una deplección de volumen/sodio =>
Diluir 3 amp de bicarbonato en 1L de SG5% y administrar según nivel de
deshidratación.
•
En formas severas se puede administrar de forma más rápida (1 amp en 10
- 15 minutos).
•
Dosis pediátrica: 0.5 - 1.0 meq/kg
•
La sobrecrga de sodio empeora la HTA y puede inducir ICC en pacientes
vulnerables.
5) Kayexalato – sulfonato sódico de poliestireno
•
Evitar si el paciente va a ser dializado en las próximas 2 horas, para evitar
el “lavado del colon”.
•
Es preferible la vía oral, si es posible (mayor grado de intercambio
catiónico).
•
Administrar 15 - 50 gr en 100 ml de Sorbitol al 70% VO (o usar la
preparación comercial).
o
Inicio de acción: 1 - 2 horas.
o
Duración del efecto: 4 - 6 horas.
•
La dosis se puede repetir cada 4 horas; máximo 5 veces al día.
•
Si la VO no está disponible, se puede utilizar en forma de enema: 50 -100
gr de Kayexalato + 50 ml de Sorbitol al 70% + 150 ml de agua, o diluir el
polvo en una solución de glucosa al 10%, o usar 120-180 ml de la
suspensión comercial.
•
El enema se administra a través de un tubo rectal colocado a 20 cm dentro
del recto sin necesidad de ningún enema de limpieza previo, seguido de un
bolo de 50 ml SF.
•
El enema debe retenerse durante al menos 30 - 60 minutos,
preferiblemente 1 - 2 horas.
•
La administración oral puede producir náuseas y vómitos; el enema con
Sorbitol presenta riesgo de perforación de colon en el postoperatorio de
pacientes con trasplante renal, y por tanto, está contraindicado; existe
riesgo de sobrecarga de volumen por la carga de sodio, tanto cuando se
administra por VO como en enema.
•
Dosis pediátrica: 0.5 – 1 gr / kg VO (máximo 50 gr) o 1 – 2 gr / kg via
rectal (diluido en Sorbitol al 70%) .
6) Furosemida
•
40 - 80 mg IV a todos los pacientes que puedan producir orina.
•
Dosis pediátrica: 1 mg / kg IV.
57
7) Diálisis
•
Tratamiento de elección en IR.
•
FRA + rabdomiólisis.
•
Hiperpotasemia intratable que no responde a tratamiento medico.
8) Tratamiento etiológico
58
ANEXO 1. Cambios ECG en la hiperpotasemia
•
Patrón en “Tienda de campaña” (Ondas T altas, simétricas en derivaciones
anterolaterales).
59
•
Ondas T tipo “aguja”.
•
Patrón “sin onda”: El complejo QRS se continúa sinuosamente con la onda T,
como fusionándose.
•
ECG que simula un IAM: ST elevado en III y aVF, sugerente de IAM inferior, y
la depresión del ST en derivaciones recíprocas (I, aVL y V2-V5). Sugiere
hiperpotasemia la ausencia de ondas P y las ondas T altas y picudas en
precordiales.
60
•
Patrón “hundido”: Depresión del ST de V2 a V6, como si algo “pesado”
hundiera el segmento ST.
•
Patrón en “Z”: QRS ancho y ST que asciende hacia la onda T produciendo un
patrón en “Z”.
61
Causas de Hiperpotasemia
Pseudohiperpotasemia
•
Torniquete muy apretado / Puño cerrado
•
Aguja pequeña y/o tubo de muestra largo.
•
Centrifugación vigorosa de la muestra y/o error del laboratorio.
•
Hemólisis de eritrocitos.
•
Trombocitosis.
•
Leucocitosis marcada.
•
Alteración de la membrana de los eritrocitos y escape de potasio.
Aporte excesivo de Potasio
•
Transfusión de sangre antigua.
•
Administración de potasio IV.
•
Sustitutivos de la sal con ClK.
•
Fármacos que contienen potasio: Penicilina IV, Citrato potásico.
•
Ingesta excesiva: Geofagia (arcilla, tierra), cautopireifagia (cabezas de cerillas quemadas),
melaza negra.
Redistribución
•
Daño celular-quemaduras, lesión por aplastamiento.
•
Hemólisis IV.
•
Lisis tumoral - Rabdomiólisis.
•
Acidemia.
•
Hipertonicidad: Manitol, hiperglucemia.
•
Mdicamentos: Digoxina, somatostatina, succinilcolina, beta-bloqueantes.
•
Ejercicio físico severo.
•
Prematuridad (primeras 72 horas de vida).
•
Ayuno en paciente dializado.
•
Tóxicos: Palitoxina, tetrodotoxina, ácido hidrofluórico, cocaina.
•
Parálisis periódica hiperpotasémica familiar.
Causa Renal-Adrenal
•
Ausencia de sustrato para la renina – insuficiencia hepática avanzada.
•
Hiporreninemia – neuropatía diabética, nefritis intersticial, ATR tipo IV, fármacos (AINEs,
beta-bloqueantes, heparina, ciclosporina).
•
Disminución de síntesis de Aldosterona – Enfermedad adrenal congénita (Déficit de la 21hidroxilasa y otros defectos de síntesis específicos) o adquirida (Enfermedad de Addison,
TBC drenal).
•
Ausencia o bloqueo de receptores de aldosterona - pseudohipoaldosteronemia tipo I,
fármacos (espironolactona, amiloride, triamterene, ciclosporina, trimetoprim, pentamidina).
Insuficiencia Renal Aguda - Insuficiencia Renal Crónica
Obstrucción del Tracto Urinario
Defectos tubulares en la secreción de Potasio
•
Nefritis intersticial.
•
LES.
•
Drepanocitosis.
•
Nefropatía diabética - Amiloidosis.
•
Aloinjerto renal.
•
Fármacos: sulfas, penicilina, rifampicina, AINEs
62
63
64
65
CRISIS ASMÁTICA
MATERIAL
Oxígeno.
Kit de vía aérea (SVA).
Monitor cardíaco - ECG
Pulsioxímetro - Capnógrafo
Aspirador.
Fármacos para IOT.
Salbutamol (nebulización).
Adrenalina.
Corticoides.
CLASIFICACIÓN
Según FEV1 ó PERF
Leve ≥ 60%
Moderada 40 – 60%
Severa ≤ 40%
Ingreso en UCI = ≤ 25% a pesar del
tratamiento adecuado.
VALORACION INICIAL
1- Época - Frecuencia - Intensidad de los Ataques.
2- Factores de Riesgo de Mal Pronóstico.
Historia de Agudizaciones Graves.
Alta Hospitalaria frecuente.
Control Médico inadecuado.
Deterioro lento - gradual.
Mala Respuesta a Betaadrenérgicos.
Amplias variaciones diurnas del PF.
Inicio Crísis Vespertino / Diurno.
3- Factores Desencadenantes.
Administración de estractos hiposensibilizantes.
AAS.
AINEs.
Betabloqueantes en Colirio o VO.
Supresión brusca de Esteroides.
IRA.
4- Síntomas actuales.
Disnea, Tos, Sibilancias.
Opresión Torácica.
Inicio Súbito / Gradual.
Signos:
o Ansiedad, disnea, taquipnea
o Taquicardia, HTA, Pulso paradójico
o Uso de musculatura respiratoria accesoria
o Cianosis perioral-ungueal
o ACR:
Espiración prolongada
Sibilancias espiratorias – inspiratorias
Crepitantes basales finos
Espiración prolongada sin sibilancias
Tonos cardiacos apagados
5- Tratamiento actual.
6- Complicaciones: Neumotórax / Neumomediastino.
7- PEAK - FLOW: Inicialmente más Sensible que la Gasometría.
66
TRATAMIENTO
1- Valoración Inicial. ABCD.
2- Posición sentado.
3- Vía venosa - SG5% a 21 ml / h.
4- Ventimask® 28% ( Control gasométrico )
MEDIDAS GENERALES
Objetivo = SatO2> 90% - pO >
2 60 mmHg.
5- Intubación si criterios ( 1 ).
6- Monitorización ( PA – FC – FR – ECG ).
7- Pulsioximetría.
1- VENTOLIN® ( Salbutamol ) sol 0,5% (1 ml = 5 mg)
1 ml + 4 ml SF aerosol – Flujo 6 – 8 lpm / 20 min x 3 dosis.
Si Cardiopatía Isquémica = 0,5 ml Ventolín®.
Si no mejora en 30 min = 2 ml Ventolín®.
2- URBASON® ( Metilprednisolona ) = 1 mg / Kg IV.
Respuesta terapéutica a las 3 horas.
Efecto máximo: 6 – 10 horas.
Indicaciones:
Pacientes en tratamiento con Corticoides.
Formas Moderadas / Severas.
Agudizaciones frecuentes o aceleradas.
3- Si no mejora, añadir ATROVENT® ( Bromuro de Ipratropio ) sol
1 ml + 4 ml SF - O26 - 8 lpm / 20 min.
Indicado en Formas Moderads / Severas asociado a Ventolín.
4- Si no mejora, añadir EUFILINA® ( Teofilina ) IV ( ver Tabla dosis ).
5- Si Broncoespasmo severo
( PEF < 33%, FR > 30, FC > 120, Torax silencioso )
VENTOLIN® amp 0,5 mg = 1/2 - 1/4 amp SC.
ADRENALINA® amp 1 mg
o 1:1000: 0,3 – 0,5 mg SC
o 1:10000: 3 - 5 ml IV / 30 min ( Máx. 3 dosis )
ο De elección en Jóvenes.
o Contraindicaciones de la Adrenalina
HTA
FC > 140 lpm
Arrítmias
Hipertrofia prostática
Glaucoma ángulo cerrado
FÁRMAC
RMAC
OS
Oxigenoterapia
24 - 28% ó 3 lpm
PCO2N / π
24% ó 1 - 2 lpm
PCO2 ν
PCO2> 65 mm Hg
NO
PCO2> 45 + Somnolencia
NO
- No se recomienda administrar Sedantes, antitusígenos ni mucolíticos.
- Los ataques de asma en raras ocasiones son desencadenados por una infección
bacteriana. En caso de que exista una sospecha razonable administrar antibióticos.
67
- Los -agonistas inhalados son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la
crisis asmática. Aunque la dosis inhalada es más efectiva, la mayoría de los pacientes
son tratados mediante nebulización.
- La administración conjunta de bromuro de ipratropio y salbutamol potencia los
efectos broncodilatadores de este último. En principio, estaría indicado
en
agudizaciones moderadas
Dosis Eufilina
No Teofilina en 24 h previas
5 mg / Kg peso ideal
1,5 amp +250 cc SG5% - 30 min
0,5 - 0,6 mg / kg / h
Mantenimiento 1,5 amp + 500 cc SG5% / 8 h ( 63
ml / h )
Ataque
Si Teofilina en 24 h previas
> 60 años
IC / IH
2 - 3 mg / Kg peso ideal
3/4 amp+ 250 cc SG5% - 30 min
0,2 - 0,3 mg / Kg / h
3/4 amp + 500 cc SG5% / 8 h
( 63 ml / h )
VENTOLIN® amp 0,5 mg ( IV en formas graves )
Inefectivo si Acidosis.
Control de Potasemia, Glucemia o Arrítmias.
Dosis Carga = 1/2 amp + 100 ml SF en 15 min.
Perfusión: 5 amp + 250 ml SF 6 - 60 ml / h.
Grados
PCO2
PO2
PF (lpm)
%PF
I
20 – 35
> 80
300
> 70
II
< 20
60 – 80
150 – 300
50 – 70
< 150
< 50
III
IV
35 – 45 40 – 60
> 45
< 40
< 33
Tratamiento
Ventolín® inh = 2 inh / 6 h.
Pulmicort® inh = 2 inh / 12 h.
Dacortín® 30 mg = 40 mg 7 d
o π 10 mg cada 2 d.
Reevaluar a los 30 minutos
Si Buena respuesta:
- Ventolin® inh / 6 h.
- Urbason® iv.
- Revisión C. Ext. Neumología.
Si Mala respuesta o Recaida
- Ventolín® inh / 4 - 6 h..
- Atrovent® inh / 4 - 6 h.
- Urbason® iv.
- Ingreso Neumología.
Ventolín® inh / 4 - 6 h..
Atrovent® inh / 4 - 6 h.
Urbason ® iv.
Eufilina® iv - Valorar UCI.
ACTITUD TRAS TRATAMIENTO ADECUADO (Según FEV1 ó PEFR)
1- ≥ 70% = ALTA
2- 40 – 70% = Inhaladores horarios
o Si no responde en 4 horas, Ingreso
3- < 40% = Ingreso
4- ≤ 25% = UCI
68
Los VENDAJES son las ligaduras o procedimientos hechas con tiras de lienzo u otros materiales, con el fin de
envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas. En Primeros Auxilios se usan
especialmente en caso de heridas, hemorragias, fracturas, esguinces y luxaciones.
El vendaje se utiliza para :
•
Sujetar apósitos
•
Fijar entablillados
•
Fijar articulaciones
Las VENDAS son las tiras de lienzo, estas varían en tamaño y en calidad del material. Las más utilizadas son
las siguientes : Venda de gasa orillada, venda de gasa kling, venda de muselina, venda elástica.
VENDA DE ROLLO
Existen en diferentes materiales como algodón, elástico, semielástico y otros como la venda de yeso. Una
venda angosta se utilizaría para envolver una mano o una muñeca, mediana para un brazo o tobillo, la ancha
para la pierna.
VENDA TRIANGULAR
Como su nombre lo indica su forma es de triángulo, generalmente es de tela resistente y su tamaño varia de
acuerdo al sitio donde vaya a vendar.
La venda triangular tiene múltiples usos, con ella se pueden realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo
utilizándolo como cabestrillo, doblado o extendido.
69
70
CABESTRILLO
Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo en caso de heridas, quemaduras, fracturas, esguinces y
luxaciones.
Procedimiento:
Coloque el antebrazo de la víctima ligeramente oblicuo, es decir que la mano quede más alta que el codo.
Ubíquese detrás de la víctima y coloque la venda triangular extendida.
Lleve el extremo inferior de la venda hacia el hombro del brazo lesionado.
Amarre los dos extremos de la venda con un nudo hacia un lado del cuello (del lado del lesionado) NUNCA
sobre los huesos de la columna vertebral.
Deje los dedos descubiertos para controlar el color y la temperatura.
•
Las Tiritas,
son pequeñas vendas adhesivas.
•
Los Apósitos
son almohadillas usualmente llenas de gasa y algodón absorbente que se colocan directamente sobre la
herida.
TIPOS DE VENDAJES
Hay distintas formas de superposición de la venda, las más utilizadas son :
VENDAJE CIRCULAR
•
•
•
Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilización o para fijar un aposito, también para
iniciar y/o finalizar un vendaje.
Indica en superponer la venda de forma que tape completamente la anterior.
Este tipo de vendaje se utiliza para sujetar apósitos en la frente, miembros superiores e inferiores y para
controlar hemorragias.
VENDAJE ESPIRAL
•
•
•
•
Se utiliza generalmente en extremidades, en este caso la venda cubre el 2/3 de la vuelta anterior y se
sitúa algo oblicua al eje de la extremidad.
Se emplea una venda elástica o semielástica, porque puede adaptarse a la zona que se va a vendar.
Se usa para sujetar gasa, apósitos o férulas en brazo, antebrazo, mano, muslo y pierna.
Inicie el vendaje siempre en la parte más distante del corazón en dirección a la circulación venosa.
Ejemplo:
Si el vendaje es en el brazo comience por la mano hasta llegar al codo o axila, según sea necesario.
•
Evite vendar una articulación en extensión, porque al doblarlo dificulta su movimiento.
•
De ser posible no cubra los dedos de las manos o de los pies.
VENDAJE ESPIRAL O CON DOBLEZ
•
•
•
•
Se
Se
Se
Se
utiliza en el antebrazo o pierna, Se inicia con dos vueltas circulares para fijar el vendaje.
dirige la venda hacía arriba como si se tratara de un espiral.
coloca el pulgar encima de la venda, se doble ésta y se dirige hacia abajo y detrás.
da la vuelta al miembro y se repite la maniobra anterior, se termina el vendaje mediante dos
circulares.
VENDAJE EN OCHO O TORTUGA
•
Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, muñeca), ya que permite a estas tener una
cierta movilidad.
•
•
Se coloca una articulación ligeramente flexionada y se efectúa una vuelta circular en medio de la
articulación.
Se dirige la venda de forma alternativa hacia arriba y después hacia abajo, de forma que en la parte
posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulación.
VUELTA RECURRENTE
•
Se usa en las puntas de los dedos, manos o muñones de amputación.
•
Después de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el extremo del dedo o muñón y
se regresa hacía atrás.
•
Se hace doblez y se vuelve hacia la parte distal.
•
Finalmente, se fija con una vuelta circular.
NORMAS GENERALES PARA LA REALIZACION DE UN VENDAJE CLASICO EN ESPIRAL
La ejecución de un vendaje perfecto exige un entrenamiento previo, a continuación se indican una serie de
puntos que debe regirse en una ejecución de un vendaje :
•
Se colocará la zona a vendar más cómoda para el socorrista, procurando que el área afectada no este
en contacto con ninguna superficie evitando además posiciones peligrosas para el accidentado
•
Siempre iniciará en vendaje por la parte más distal, dirigiéndose hacia la raíz del miembro, con ello se
•
•
•
•
•
•
•
pretende evitar la acumulación de sangre en la zona separada por el vendaje.
Se vendará de izquierda a derecha, facilitando la labor del socorrista.
El núcleo o rollo se mantendrá en la parte más próxima al socorrista.
No desenrollar de manera excesiva la venda.
El vendaje debe ser aplicado con una tensión homogénea, ni muy intensa ni muy débil. El paciente
bajo ninguna circunstancia después de haber terminado el vendaje debe sentir hormigueo en los
dedos, notarlo frío o apreciar un cambio de coloración en los mismos.
Se utilizarán vendas del tamaño adecuado a la zona que debe vendarse.
Antes de iniciar el vendaje, se colocará la zona afectada en la posición en la que debe quedar una vez
vendada.
El vendaje se iniciará con la venda ligeramente oblicua al eje de la extremidad, dando dos vueltas
circulares perpendiculares al eje, entre las cuales se introducirá el inicio de la venda.
71
•
•
•
•
•
•
•
•
El vendaje se termina también con 2 vueltas circulares perpendiculares al eje del miembro.
El extremo final de la venda se puede sujetar por distintos sistemas :
Con un imperdible o un esparadrapo.
Cortando la venda por la mitad y uniendo los extremos mediante un nudo.
Doblando la venda hacia atrás en dirección opuesta a la que se llevaba. Cuando se llega al punto en el
que se ha realizado el doblaje, se hace un nudo con el cabo suelto de la venda.
Utilizando un ganchito especial para este fin.
Durante la ejecución del vendaje se cubrirán con algodón los salientes óseos y las cavidades
72
naturales, como axilas o ingles.
Sólo se darán las vueltas precisas; la venda sobrante será desestimada.
VENDAJE PARA CODO O RODILLA
•
Con la articulación semiflexionada, se efectúan dos vueltas circulares en el centro de esta, para
posteriormente, proseguir con cruzados en 8, alternos sobre brazo y antebrazo, o pierna y muslo.
•
Este tipo de vendaje no se debe inmovilizar totalmente la articulación.
VENDAJE PARA TOBILLO O PIE
•
•
Se comienza con dos circulares a nivel del tobillo.
Luego se procede a efectuar varias vueltas en 8 que abarquen alternativamente pie y tobillo, remontando
de la parte distal hacia la proximal, para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la
fijación de la venda.
73
VENDAJE PARA MANO Y DEDOS
•
•
Se inicia este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la muñeca.
Se lleva la venda hacia el dedo, donde se efectúan 2 recurrentes, que son fijadas con dos circulares a
nivel del dedo.
•
Para terminar la operación se siguen con varias espirales en 8 entre el dedo y la muñeca, para finalmente
acabar con dos circulares de fijación a nivel de la muñeca.
VENDAJE PARA PIE
•
•
Recibe el nombre de zapatilla.
No debe apretarse excesivamente pues, dado que si no se dejan descubiertos los dedos, es imposible el
•
•
control de circulación sanguínea de los mismos.
Se inicia en el talón dando dos vueltas circulares siguiendo el reborde del pie.
Al llegar al 5ª dedo, se dirige la venda hacia abajo por debajo de los dedos para hacerla salir a nivel del
1ª.
•
•
•
A partir de aquí se lleva hacia el talón al que se rodea, para dirigirse de nuevo al 5º dedo.
De esta forma, se va ascendiendo por el pie a base de vueltas en 8.
Se termina mediante 2 vueltas circulares a nivel del tobillo.
VENDAJE PARA EL OJO
•
Proteger al ojo con un apósito.
•
Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetando el borde superior del apósito.
•
•
Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de la oreja del mismo lado.
Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar completamente el ojo.
74
VENDAJE PARA LA CABEZA O CAPELINA
•
Para efectuarlo se precisan dos vendas.
•
•
•
•
Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de la cabeza.
Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y se dirige la venda hacía atrás, siguiendo
la línea media de la bóveda craneana hasta encontrarse a nivel de la otra venda, se vuelve a efectuar una
circular con esta venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2º venda, así como la venda
que se ha deslizado hacia atrás.
De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2º venda, que son fijadas mediante vueltas
circulares con la segunda.
Se termina con dos vueltas circulares.
VENDAJE EN FORMA DE CORBATA
•
Doble la punta hacia la base de la venda, vaya por la mitad en la misma
dirección, según el ancho deseado.
•
Utilizado para vendar la muñeca, mano, rodilla y pie.
Crisis Convulsivas
Definición:
Convulsión o convulsiones secuenciales, de duración ≥ 30 minutos, sin recuperación entre los ataques.
•
•
Convulsión mantenida de ≥ 5 minutos de duración.
≥ 2 convulsiones con recuperación incompleta de la conciencia entre ellas.
75
•
Estatus Mioclónico: Mioclonia repetitiva, asíncrona con alteraciones variables del nivel de conciencia, generalmente en el
contexto de una encefalopatía severa (ejm., anoxia cerebral). Pacientes habitualmente en coma.
•
Estatus Parcial Simple: Convulsiones focales continuas o repetitivas sin pérdida de con ciencia.
•
Estatus No Convulsivo: Estado confusional ≥ 30 minutos. Nivel de conciencia variable con sutiles movimientos mioclónicos
de la cara y automatismos en cara y miembros.
•
Estatus Parcial Complejo: Convulsiones parciales complejas separadas por un estado confusional o un estado prolongado
de respuesta parcial y automatismos semidirigidos.
Causas:
El estatus de causa neurológica / metabólica es más frecuente que el idiopático. Entre las causas más
frecuentes tenemos:
•
ACV (> 25%).
•
•
•
•
Tumores.
Retirada de tratamiento antiepiléptico.
Síndrome de deprivación (alcohol, drogas).
Anoxia (Mayor índice de mortalidad).
•
•
•
•
Causa metabólica.
Alteraciones electrolíticas.
Hipo / Hiperglucemias.
Uremia.
•
•
•
Sepsis.
Intoxicaciones.
Encefalitis (VEB, VHS).
Pronóstico:
Depende de la causa, duración del estatus y la edad del paciente.
•
•
•
La anoxia tiene el índice de mortalidad más alto (hemorragia, tumores, alteraciones electrolíticas e
infecciones sistémicas).
Duración > 60 minutos = Mortalidad > 32%.
Edad: > 70 años, mayor mortalidad.
Manejo:
En el estatus generalizado, el tratamiento debe iniciarse en los primeros 5 minutos del inicio de las
convulsiones.
•
•
•
El Fenobarbital es tan eficaz como BZD + Fenitoína para el manejo inicial, pero puede producir depresión
del SNC.
Si el estatus persiste tras la dosis de carga completa de Fenitoína y Fenobarbital, está indicada la
inducción farmacológica del Coma (generalmente con Pentobarbital; el Midazolam puede utilizarse en caso 76
de Estatus Refractario).
El Fenobarbital no se suele utilizar para producir un coma barbitúrico ya que causa un coma muy
prolongado.
STATUS TONICOCLÓNICO GENERALIZADO
Minuto 0
Minuto 5
1- Valoración Inicial. ABCD. ( * )
2- Ventimask 50% / Intubación si procede.
3- Protección para evitar lesiones, sin inmovilizar.
4- Monitorización ( ECG - PA - FC - FR ). Glucemia capilar.
Pulsioximetría.
5- SF mantenimiento.
6- BENERVA® amp 100 mg = 1 amp. IM. (Prevenir S/ WernickeKorsakoff)
7- GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV si hipoglucemia.
8- Si sospecha de Intoxicación por opiáceos:
NALOXONA® amp. 0,4 mg - 1 ml = 0,01 mg / kg ( 1,5 amp ) IV
9 – BZD ( Diacepam o Midazolam ) + Fenitoina
VALIUM® ( Diacepam ) 10 mg / 2 ml
1 amp + 8 ml SF (1 mg / ml) = 2 ml / min. IV ( Máximo 40 mg ).
DORMICUM® ( Midazolam ) amp 15 mg / 3 ml Bolo IV 0,1
mg / kg = 1 amp + 12 ml SF = 1 ml / kg x 4 dosis.
Si hipotensión / Depresión Respiratoria: ANEXATE® (
Flumacenil )
Minuto 10
FENITOINA RUBIO® ( Difenilhidantoína ) amp. 250 mg / 5
ml.
— Ataque = 18 – 20 mg / Kg = 5 amp. + 150 ml SF en > 30 min.
— A las 24 h, perfusión de mantenimiento, 6 mg / Kg / d = 2 amp.
+ 500 ml SF a 21 ml / h.
— Efectos 2º: Hipotensión (el más frecuente), cambios ECG,
depresión respiratoria (en relación con el diluyente).
— Contraindicado = Bradicardia Sinusal, BAV 2º-3º grado, IC,
Hipotensión grave.
— No requiere ajuste de dosis en I. Renal (Eliminación hepática).
— No diluir en SG porque precipita.
— Velocidad de perfusión < 50 mg / min (1 mg/kg/min ) - (360 ml
/ h).
10 - Intubar (si no se ha hecho) + Ventilación + Monitorización
contínua.
LUMINAL® ( Fenobarbital ) amp. 200 mg / ml
•
Minuto 30
•
Bolo IV 20 mg / kg (ó dos de 10 mg / kg) (Máx. 100 mg /
min).
Efectos 2º: Depresión respiratoria.
DORMICUM® amp. 15 mg / 3 ml
•
Bolo IV = 0,2 mg / kg (1 amp).
Perfusión 0.1 - 0.3 mg / kg / h = 50 mg + 50 ml SG5% (1
mg/ml). (Hasta 0.4 mg / Kg).
Minuto 60
11- Coma Barbitúrico ( UCI ).
Minuto 80
12 - Bloqueo Neuromuscular - Anestesia General.
Como alternativa a la Fenitoína:
DEPAKINE® (Valproato sódico) vial 400 mg / 4 ml.
•
•
•
•
Bolo IV: 15 mg / kg en 3-5 min.
20-30 mg / kg en lactantes y niños.
A los 30 minutos, perfusión IV: 1 mg / kg / h
4 viales (1600 mg) + 500 ml SF a 21 ml / h.
•
•
Si ya tomaba Valproato, iniciar perfusión a las 4-6 horas de la toma oral.
Ventajas: Fácil manejo, menos efectos secundarios que la fenitoína y no requiere monitorización.
STATUS PARCIAL SIMPLE (sin pérdida de conciencia) ó Crísis
Parciales Simples repetidas
VALIUM ® ( Diacepam ) amp 10 mg / 2 ml
DiacDORMICUM ® ( Midazolam ) amp 15 mg / 3 ml
FENITOINA RUBIO ® ( Difenilhidantoína ) amp. 250 mg / 5 ml (idem a anterior).
FORTECORTÍN® amp 4 mg / ml
Bolo IV 12 mg ó 1 - 2 amp. / 6 h. IV
77
STATUS EPILÉPTICO NO CONVULSIVO
NOIAFREN® ( Clobazam )
comp. 10, 20 mg
1 mg / Kg VO.
Si no cede en 1 - 4 horas :
VALIUM® amp 10 mg / 2 ml ( Idem a anterior )
FENITOINA RUBIO® ( Difenilhidantoína ) amp. 250 mg / 5 ml (idem a anterior)
78
Status No Convulsivo de Ausencias ( Típicas o Atípicas )
Status Tónico o Status Mioclónico:
DEPAKINE® ( Ácido valproico ) viales 400 mg en 4 ml.
o
o
Bolo 15 mg / Kg = 2,5 viales en 3 - 5 min.
Mantenimiento 1 mg / Kg / h = 4 viales + 500 ml SF a 21 ml / h.
Crisis por Deprivación en el Alcohólico ( Tónico clónicas )
BENERVA® amp 100 mg = 1 amp. IM.
GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV si hipoglucemia.
VALIUM® amp 10 mg / 2 ml ( Idem a anterior )
FENITOINA RUBIO® amp. 250 mg / 5 ml ( Idem a anterior )
Descartar.
1- Hematoma Subdural.
2- Meningoencefalitis.
3- Alteración función hepática o renal.
4- Hipoglucemia.
5- Alteración Equilibrio Hidroelectrolítico.
Coma Barbitúrico
•
•
Indicación: Status Refractario tras cargas adecuadas de Fenitoína y Fenobarbital IV.
Objetivos: Conseguir un patrón EEG de supresión.
•
•
Requiere monitorización EEG continua para monitorizar el control de las crisis y los niveles de anestesia
requeridos. Normalmente se prouce depresión cardiaca, por lo que suele ser necesario utilizar fármacos
presores.
TIOBARBITAL® (Pentobarbital) vial 500 mg / 20 ml
•
•
•
•
Bolo IV lento 5 mg / kg. Repetir según respuesta hasta conseguir un patrón de supresión en el EEG.
Infusión de mantenimiento: 0,5 – 5 mg / kg / h.
Si Recurre: Bolo IV 50 mg + perfusión 0,5 mg / kg / h.
Si Hipotensión: Volumen + Dopamina hasta 12 mcg / kg / min.
•
•
Si no cede, reducir velocidad de infusión.
Retirada: A las 24 h de la última Convulsión.
•
•
‾ 0,5 – 1 mg / kg / h cada 4 – 6 horas.
Si Recurre: Bolo IV 50 mg + Restaurar perfusión previa.
Como alternativa al Pentobarbital:
DORMICUM® (Midazolam) amp 15 mg / 3 ml.
2 Bolos IV lentos 0,1 – 0,3 mg / kg.
Mantenimiento: Perfusión 0,05 – 2 mg / kg / h.
79
Puede aparecer tolerancia al midazolam a las 36-48 horas.
Si no responde tras 48 h de tratamiento cambiar a Pentobarbital.
ARRITMIAS
BRADICARDIA SINTOMÁTICA
1. ABCD Primaria.
2. ABCD Secundaria.
Inestabilidad
3. ATROPINA ® 0.5-1 mg./3-5 minutos IV.
HIPOTENSIÓN
ESV
Alt. CONCIENCIA
SINCOPE
DOLOR TORÁCICO
DISNEA
IAM
ICC
4. Marcapasos transcutáneo.
5. DOPAMINA 5-20 mcg./Kg./min IV.
6. ADRENALINA 2-10 mcg./Kg./min. IV.
7. Si BAV ( 2º ó 3º Grado )® MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO.
("No usar Lidocaina si Ritmo de Escape Ventricular o Ritmo
Idioventricular")
FIBRILACIÓN AURICULAR
1. - HC + ECG 12 derivaciones.
2. - Valorar: Estabilidad - Función Cardiaca - Duración - WPW.
3.
- " No mezclar antiarrítmicos
".
Cardioversión
Control FC
FE Normal
< 48 horas
Cardioversión
Amiodarona (Clase 2a)
ACA (Clase 1)
Ibutilide (Clase 2a)
β Bloqueantes (Clase 1)
Flecainida (Clase 2a)
Propafenona (Clase 2a)
> 48 horas o desconocida
Dos posibilidades:
1.
ACO x 3s.(INR 2-3) + CE + ACO x 4s
Procainamida (Clase 2a)</td>
2.
Hep. IV-TEE + CE (24h.) + ACO x 4s
Digoxina (Clase 2b)
Cardioversión
Diltiazem (Clase 2b)
Amiodarona (Clase 2b)
Amiodarona (Clase 2b)
FE < 40%
ICC
FA + WPW
NO USAR: Adenosina - b Bloqueantes - ACA - Digoxina - Lidocaina.
Control FC
FE Normal
80
Cardioversión
FE < 40% / ICC
< 48 horas
> 48 horas o desconocido
Cardioversión
Cardioversión
Cardioversión
Amiodarona (Clase 2b)
Amiodarona (Clase 2b) Amiodarona (Clase 2b)
Flecainida (Clase 2b)
Flecainida (Clase 2b)
Procainamida (Clase 2b)
Procainamida (Clase 2b)
Propafenona (Clase 2b)
Propafenona (Clase 2b)
Sotalol (Clase 2b)
Sotalol (Clase 2b)
1.
ACO x 3s.(INR 2-3) + CE + ACO x 4s
2.
Hep.IV-TEE + CE (24h.)+ ACO x 4s
FA + HIPERTIROIDISMO sin IC → SUMIAL.
TAQUICARDIA QRS ESTRECHO
ESTABLE
1.
2.
INESTABLE
- Maniobras Vagales.
1.
- ADENOSINA 6 - 6 - 12 mg. bolo IV.
Cardioversión sincronizada
( 50 - 100 - 200 - 300 - 360 )
Fe ( Normal )
FE < 40 % / ICC
TPSV
ACA
b Bloqueantes
Digoxina
Cardioversión
Considerar Procainamida,
Sotalol o Amiodarona
NO Cardioversión
Digoxina
Amiodarona
Diltiazem
T. Unión
NO Cardioversión
Amiodarona
b Bloqueantes
ACA
NO Cardioversión
Amiodarona
TAM
NO Cardioversión
ACA
NO Cardioversión
Amiodarona
b Bloqueantes
Amiodarona
Diltiazem
TAQUICARDIA QRS ANCHO de Origen Incierto
ESTABLE
INESTABLE
Fe Normal
1.
Fe < 40% / ICC
- Cardioversión Sincr.
2.
3.
4.
1.
- Procainamida
- Cardioversión Sincr.
2.
1.
- Puñopercusión.
2.
- Cardioversión.
Amiodarona
Amiodarona
TAQUICARDIA VENTRICULAR con PULSO ESTABLE (
INESTABLE → CARDIOVERSIÓN )
1.
-
Cardioversión Sincr.: 100 - 200 - 300 - 360.
2. - Valorar Morfología - FE - Intervalo QT.
FE Normal
Procainamida (Clase 2a)
Sotalol (Clase 2a)
Amiodarona (Clase 2b)
Lidocaina (Clase 2b)
MONOMÓRFICA
QT Normal
Trat. Etiológico:
Isquemia
Alt. Electrolíticas
b Bloqueantes
Lidocaina
Amiodarona
Procainamida
Sotalol
FE < 40% / ICC
Amiodarona
Lidocaina
Cardioversión
POLIMÓRFICA
QT Prolongado
(TORSADES)
Trat. Etiológico:
Alt. Electrolíticas
MAGNESIO
Sobrestimulación
Isoproterenol (Si Frec. V. lenta)
Fenitoína (De Elecc.si Intox. Digitálica)
Lidocaina
81
Etiología TORSADES
DD. TV y TSV Aberrante
TV
Anchura QRS
Eje
V1
V6
Latidos Fusión
Disociación AV
≥0,14 sg
Raro
Rs, RsR´, Rsr´
Onda S
Presente
Presente
TSV Aberrante
< 0,14 sg
Normal
rsR´
Onda S ausente
Ausente
Ausente
•Síndrome QT largo
•HipoK, HipoCa, HipoMg
•Antiarrítmicos I - III
•Antidepresivos Tricíclicos
•Fenotiacinas
•Alimentación Parenteral
• Miocardítis, Cp. Isquémica
•Bloqueo Sinoauricular, BAV
TRATAMIENTO
1- MEDIDAS GENERALES
a.
- Valoración Inicial.
b. - Monitorización ECG.
c.
- Oxigenoterapia 3-4 lpm.
d.
- Vía Venosa - SF mantenimiento.
2- FÁRMACOS
•Adenosina (Adenocor ® amp. 6 mg. (2 ml.))
Bolo iv 6 mg - 12 mg - 12 mg ( Separación 1-2 min.)
CI: EPOC y Embarazadas.
Se potencia con Dipiridamol; se contrarresta con Teofilina
•Isoproterenol (Aleudrina ® amp. 0,2 mg. ( 1 cc.))
5 amp. + 250 ml. SG5% a 30 ml. / h.
Aumentar hasta FC 60 lpm ( Máx. 300 ml./ h.)
Muy Arritmógeno. Precaución en Cp. Isquémica.
•Atropina ® amp. 1 mg. (1 ml.)
0,6 ml bolo iv cada 5 min. (Máx. 3 ml.)
Ef 2º: Retención urinaria (si prostatismo), Glaucoma Agudo,
Aumentael área del IAM. Puede desencadenar FV y TV.
•Cloruro Cálcico ® vial 10 ml. 10%
5 - 10 ml iv lento si HiperK / Intox. ACA.
2 ml como Profilaxis Ef. 2º ACA.
No mezclar con Bicarbonato Sódico.
•Digoxina ® amp 0,25 mg.
1 - 2 amp. iv lento.
1 amp./h. hasta mejoría, Tox. o 4-6 amp.
•Procainamida(Biocoryl ® amp. 10 ml.-1 gr.).
Bolo iv 0,5 ml. (50 mg.)/5 minutos, hasta:
•
•
•
Máximo de 1 gramo.
Hipotensión - IC.
QRS > 50% duración basal.
•Lidocaina ® amp. 50 cc. al 5%
Bolo 1,5 amp. Post. 1 ml./5-10 min.(Máx 4,5 ml.)
20 ml. + 500 ml. SG5% a 60 ml./h.(Máx. 120 ml./h.)
•Verapamilo (Manidon ® amp. 5 mg. (5 ml.))
Bolo 1 - 2 amp. + 10 ml. SF en 5 min./20 min. (Máx 4 amp.)
Revierten la arrítmia bruscamente. CI: WPW, IC,
Betabloqueantes,Hipotensión, Enf. Seno.
Antídoto: Cloruro Cálcico.
•Magnesio (Ulmetin® amp. 10 ml. al 15% (1500 mg.))
1 amp + 100 ml SF en 10 min.
4 amp + 250 ml SG5% a 30 ml / h
Ef 2ª: Hipotensión; Precaución si I. Renal
•Propanolol Sumial ® amp. 5 mg. (5 ml.) comp 10 - 40 mg.
82
Ef 2º: Bradicardia Sinusal, BSA completo, Arrítmia
Auriculares.
BAV avanzado, Taquicardia Unión, ESV, TV, FV.
•DFH (Fenitoina ® amp 250 mg.)
Bolo 1 amp + 8 ml SF ® 1 ml / min.
2,5 amp + 250 ml SG5% 8 ml. / min.
CI: DA, Lidocaína, Bloqueo
Ef 2º: Nistagmo, Ataxia, Confusión, Depresión Respiratoria
Hipotensión, ↓ Contractilidad, FV, Asistolia.
CI: DA, Lidocaína, BAV.
Bolo 1 ml./5 min. (Máx. 7 ml.).
vo: 20 - 40 mg./8 h.
Ef 2ª: IC, BAV, Disnea, Hipoglucemia, Bradicardia, Hipotensión
CI: IC, EPOC, Vasculopatía Periférica, WPW
•Amiodarona Trangorex ® amp. 150 mg.
Bolo 2 amp. en 10 min.
2 amp. + 250 ml. SF a 30 ml./h.
Ef. 2º: Hipotensión, Bradicardia, BAV, Torsades.
83