2. evaluación física preparticipación..
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■ ■ ■evaluación física pre-participación Formulario de historia clínica (Nota: este formulario es para ser rellenado por el paciente y el padre antes de ver al médico. El médico debe guardar este formulario en el historial.) Día del examen Nombre Sexo Fecha de nacimiento Edad Curso Colegio/Instituto Deporte(s) Medicamentos y alergias: Enumere todas las recetas y medicamentos de venta libre y suplementos (plantas medicinales y nutricionales) que actualmente está tomando _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes algún tipo de alergia? Si Medicamentos No En caso afirmativo, sírvase identificar alergia específica a continuación. Polen Alimentos Picaduras de insectos Explica las respuestas “Si” a continuación. Rodea las preguntas cuya respuesta desconoces. PREGUNTAS GENERALES SI No PREGUNTAS MÉDICAS Si 1. ¿Algún médico de ha restringido o denegado la participación en algún deporte por alguna razón? 26. ¿Tiene tos, jadea o dificultades respiratorias, durante o después de realizar ejercicio físico? , 2. ¿Actualmente presenta alguna enfermedad en particular? Si es así identifíquelas a continuación: Asma Anemia Diabetes Infecciones Otras: 27. ¿Alguna vez ha usado un inhalador o ha tomado medicamentos para el asma? No 28. ¿Hay alguien en su familia que tenga asma? 29. ¿De forma congénita (nacimiento) o después ha sufrido la pérdida de un riñón, testículo (hombres), bazo, ojo o cualquier otro órgano? 3. ¿Alguna vez ha tenido que pasar la noche hospitalizado? 4. ¿Le han operado alguna vez? 30. ¿Tiene dolor en la ingle o algún tipo de protuberancia dolorosa o hernia en esa zona? CORAZÓN PREGUNTAS DE SALUD SOBRE USTED Si No 31. ¿Ha tenido mononucleosis infecciosa en el último mes? 5. ¿Alguna vez se ha desmayado o casi se desmaya DURANTE o DESPUÉS de realizar actividad física? 32. ¿Tiene erupciones, llagas por presión, o cualquier otro tipo de problema en la piel? 6. ¿Alguna vez ha tenido malestar, dolor, opresión, o presión en el pecho durante el ejercicio? 34. ¿Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza, concusiones o conmoción? 33. ¿ Ha tenido infecciones por herpes o SAMR en la piel? 35. ¿ha tenido algún puñetazo o golpe en la cabeza que le haya causado confusión, cefaleas prolongadas alteraciones de la memoria? 7. ¿Tiene su corazón taquicardias o palpitaciones(latidos irregulares)durante el ejercicio? 8. ¿Alguna vez algún médico le ha dicho que tiene problemas cardíacos? Si 36. ¿Tiene historial de convulsiones? es así, marque las que son aplicables: tensión alta, HTA Soplo cardiaco Colesterol elevado Infección cardíaca Enfermedad de kawasaki Otra: 37. ¿Le duele la cabeza con el ejercicio? 38. ¿Alguna vez ha presentado adormecimiento, hormigueo o debilidad en brazos o piernas tras ser golpeado o caerse? 39. ¿alguna vez ha sido incapaz de mover sus brazos o piernas después de haber sido golpeado o caer? 9. ¿Alguna vez algún médico le ha mandado realizar algún tipo de prueba cardíaca? (Como por ejemplo, ECG/EKG, eco cardiograma) 10. ¿se ha mareado o a presentado dificultades para respirar, mayores de las esperadas, durante el ejercicio? 40. ¿Alguna vez se ha sentido enfermo al realizar ejercicio en días calurosos? 11. ¿Ha tenido alguna vez convulsiones inexplicadas? 42. ¿Usted o alguien de su familia tienen el rasgo o la enfermedad de células falciformes? 43. ¿Ha tenido o tiene algún tipo de problema en su ojos o visión? 41. ¿Cuándo realiza ejercicio tiene calambres con frecuencia? 12. ¿Se encuentra más cansado o le falta la respiración mucho más rápido que a sus compañeros durante la actividad física? CORAZÓN PREGUNTAS DE SALUD SOBRE SU FAMILIA Si No 44. ¿Ha tenido lesiones en los ojos? 45. ¿Usa gafas o lentes de contacto? 13. ¿Algún miembro de su familia o pariente ha muerto por problemas cardíacos o ha presentado una inesperada/inexplicada muerte súbita antes de los 50 años (incluyendo ahogamientos, accidentes de coche inexplicables SMS lactante)? 46. ¿Usa protectores oculares tipo gafas o mascaras faciales? 47. ¿Está preocupado por su peso? 14. ¿Algún miembro de su familia tiene Miocardiopatía hipertrófica,Sd. De Marfan, Cardiomiopatía arritmoagenica ventricular dcha, Sd. De QT largo, Sd. QT corto, Sd. De Brugada o Taquicardia ventricular catecolaaminérgica polimorfica? 48. ¿Está intentando o le han recomendado alguna vez que aumente o baje de peso? 49. ¿Sigue alguna dieta especial o tiene prohibido el consumo de algún tipo de alimento? 15. ¿Algún miembro de su familia tiene problemas cardíacos, marcapasos o lleva un desfibrilador implantado? 50. ¿Alguna vez a padecido desordenes alimentarios (anorexia, bulimia...)? 51. ¿tiene alguna duda que quisiera consultar con un médico? 16. ¿algún miembro de su familia ha sufrido desmayos, convulsiones o ahogamientos, perdidas de conciencia inexplicableo sin causa aparente? PREGUNTAS SOBRE HUESOS Y ARTICULACIONES SOLO MUJERES Si 17. ¿Ha sufrido algún tipo de lesión ósea, muscular, ligamentosa o tendinosa que le hayan obligado a abandonar un partido o su actividad física? 18. ¿Ha tenido alguna vez alguna de fractura o fisura ósea o luxaciones articulares? No 52. ¿Ha tenido alguna vez menstruación (la regla)? 53. ¿Qué edad tenía cuando tuvo la menstruación por primera vez? 54. ¿Cuántas menstruaciones ha tenido en los últimos 12 meses? Explique las respuestas “Si” aquí 19. ¿Ha tenido alguna lesión que haya requerido Rayos X, RMN,TAC, inyecciones terapéuticas, inmovilización, férulas, escayolas o muletas? 20. ¿Ha tenido alguna fractura de estrés? 21. ¿Alguna vez le han dicho o se ha realizado un estudio de Rayos X por presentar inestabilidad cervical o inestabilidad atlantoaxial? (Sd. Down o dwarfismo) 22. ¿Usa habitualmente vendajes, ortesis u otro tipo de ayudas al movimiento? 23. ¿Tiene la misma lesión en hueso, músculo o articulación que sus hermanos? 24. ¿Alguna de sus articulaciones presentan dolor, inflamación, calor o rubor? 25. ¿Tiene historial de artritis juvenil o enfermedades del tejido conectivo? Por la presente declaro, según mis mejores conocimientos que, mis respuestas a las preguntas anteriores son ciertas y correctas.. Firma del deportista Firma de padres/ tutores Fecha ©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment. HE0503 9-2681/0410 ■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN ATLETAS CON NECESIDADES ESPECIALES: CUESTIONARIO SUPLEMENTARIO Fecha del examen Nombre Sexo Fecha de nacimiento Edad Curso Colegio Deporte(s) 1. Tipo de discapacidad 2. Fecha de discapacidad/ minusvalía 3. Clasificación (si está disponible) 4. Causa de la discapacidad (nacimiento, enfermedad, accidente/trauma, otra) 5. Lista de deportes en los que está interesado en participar Si No Si No 6. ¿Habitualmente usa vendajes, dispositivos especiales, ortesis o prótesis? 7. ¿Usa algún vendaje o dispositivos especiales para practicar deporte? 8. ¿Tiene alguna erupción, escara de presión o algún otro problema en la piel? 9. ¿Tiene alguna deficiencia auditiva? ¿Usa audífonos? 10. ¿Tiene alguna deficiencia visual? 11. ¿Usa algún dispositivo especial para la función intestinal o vesical? 12. ¿Tiene ardor o malestar cuando orina? 13. ¿Ha tenido disreflexia autonómica? 14. ¿Alguna vez le han diagnosticado de enfermedades relacionadas con el calor (hipertermia) o frío (hipotermia)? 15. ¿Tiene espasticidad muscular? 16. ¿Tiene frecuentemente convulsiones que no son controladas con la medicación? Explique aquí sus respuestas afirmativas Por favor indique si ha presentado alguna de las siguientes patologías. Inestabilidad atlantoaxial Evaluación radiológica por inestabilidad atlantoaxial Luxaciones articulares (más de una) Fácil sangrado Bazo agrandado Hepatitis Osteopenia u osteoporosis Dificultades para control intestinal, incontinencia fecal Dificultades para el control urinario, incontinencia urinaria Entumecimiento u hormigueo de brazos y/o manos Entumecimiento u hormigueo de piernas y/o pies Debilidad en brazos o piernas Debilidad en piernas o pies Cambios recientes en la coordinación Cambios recientes en la destreza para caminar Espina bífida Alergia al latéx Explique aqui las respuestas afirmativas. Por la presente declare, que según mis conocimientos mis respuestas son correctas y completas. Firma del atleta Firma de padres/tutores Fecha ©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment. ■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN Formulario de examen físico Nombre: Fecha nacimiento: RECORDATORIOS AL MÉDICO 1. No olvidar preguntar sobre los siguientes temas sensibles • ¿Se siente estresado o bajo fuerte presión? • ¿Se siente triste, desesperado, depresivo o ansioso? • ¿Se siente seguro en su casa o residencia? • ¿Ha probado fumar cigarrillos, mascar, ingerir o esnifar tabaco? • ¿En el último mes ha fumado, mascado, esnifado, ingerido tabaco? • ¿Ha ingerido alcohol o usado algún tipo de droga? • ¿ Ha tomado alguna vez esteroides anabolizantes o usado cualquier otro suplemento para mejorar su rendimiento? • ¿Alguna vez ha tomado suplementos que le ayuden a bajar o coger peso o a mejorar su rendimiento? • ¿Utiliza cinturón de seguridad, casco y usa preservativos? 2. Considere revisar las preguntas del cuestionario (5-14) sobre síntomas cardiovasculares. EXAMEN Talla Peso TA / ( / ) Pulso MEDICAL Apariencia • Estigmas Marfan (Cifoescoliosis, paladar ojival, pectus excavatum, aracnodactilia, arm span > height, hiperlaxitud, miopia, MVP, Insuficiencia aortica) Ojos/oidos/nariz/garganta • Igualdad pupilas • Audición Ganglios linfáticos Corazóna • Soplos (auscultación de pie, supino, +/- Valsalva) • Localización del punto de máximo impulso, l a t i d o (PMI) Pulsos • Simetría pulsos femorales y radiales Pulmones Abdomen Genitourinario (solo hombres)b Piel • HSV, lesiones sugerentes MRSA, tinea corporis Neurologico c MUSCULOESQUELÉTICO Cuello Espalda Hombro/brazo Codo/antebrazo Muñeca/mano/dedos Cadera/muslo Rodilla Pierna/tobillo Pie/dedos Función • Marcha de pato, Salto pata coja a b c Masculino Femenino Visión D 20/ NORMAL I 20/ Correcto S N HALLAZGOS ANORMALES Considerar ECG, eco cardiograma, y remitir a cardiología si existe historial o hallazgos de alteraciones cardiacas. Considerar examen genitourinario en privado. Es aconsejable la presencia de un testigo Considerar evaluación cognitiva o test neurosiquiatricos instantáneos si existe historia de concusión o trauma significativo. Autorización para todos los deportes sin restricción Autorización para todos los deportes sin restricción con recomendación de una evaluación más exhaustiva o tratamiento para No autorizado Pendiente de otros estudios Para cualquier deporte Para algunos deportes Razón Recomendaciones He examinado al estudiante arriba referido y he realizado un complete examen médico. El atleta en el momento actual no presenta contraindicaciones clínicas aparentes para la práctica y participación de los deportes enumerados arriba. U na copia del examen medico se guarda en nuestro centro y estará a disposición de la institución educativa o club si así lo autorizan los padres/tutores del atleta. Si las condiciones físicas o clínicas cambian una vez firmada la autorización, el médico puede rescindir la autorización hasta que se resuelva el problema y los posibles riesgos de su nueva situación sean completamente explicados al atleta ( y padres/tutores). Nombre del médico Fecha Dirección Tél.: Firma del médico _______________________________________________________________Nº colegiado:____________________________________________ ©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment. HE0503 9-2681/0410 ■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN Sexo Nombre H M Edad Fecha nacimiento Autorización para todos los deportes sin restricciones autorización para todos los deportes sin restricción con la recomendación de más pruebas o tratamiento para No autorizado Pendiente de más pruebas Para cualquier deporte Para algunos deportes Razón Recomendaciones He examinado al estudiante arriba referido y he realizado un complete examen médico. El atleta en el momento actual no presenta contraindicaciones clínicas aparentes para la práctica y participación de los deportes enumerados arriba. U na copia del examen médico se guarda en nuestro centro y estará a disposición de la institución educativa o club si así lo autorizan los padres/tutores del atleta. Si las condiciones físicas o clínicas cambian una vez firmada la autorización, el médico puede rescindir la autorización hasta que se resuelva el problema y los posibles riesgos de su nueva situación sean completamente explicados al atleta (y padres/tutores). Nombre del médico Fecha Dirección Firma del médico tél.: Nº colegiado : INFORMACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE Alergias: Otras informaciones de interés La información de carácter personal recabada en el presente cuestionario será incorporada a un fichero titularidad de la PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DE GIJÓN cuya finalidad es la realización del correspondiente reconocimiento médico deportivo, así como – en su caso – la de estudios estadísticos y epidemiológicos. Si desea ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, y en su caso, oposición, puede hacerlo enviando una solicitud por escrito, acompañada de una fotocopia de su D.N.I., Patronato Deportivo Municipal,Centro Municipal de El Coto,Plaza de la República, s/n. 33204 Gijón ©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
