ANALISIS DEL RIESGO ACTUARIAL

27/09/06
ANALISIS DEL
RIESGO
ACTUARIAL
Act Maria Florencia Gacias
Actuario - Definición
„ El
actuario es un profesional de las ciencias económicas,
especializado en el desarrollo de productos y en la valuación de
operaciones y entidades sujetas a riesgos relacionados con los
seguros personales, seguros generales, la seguridad social, mercados
de capitales y mercancías, sobre la base del establecimiento de
condiciones de equilibrio actuarial integrado en procesos de
planificación económico-financiera
„ La función del actuario es analizar los aspectos presentes de una
entidad sujeta a riesgos, en cuanto a su situación patrimonial y
financiera, identificando los aspectos de riesgos y en función de su
horizonte de planeamiento realizar proyecciones económicas y
financieras sobre la base de modelos determinísticos o estocásticos,
conforme con la naturaleza de los datos y las condiciones de
incertidumbre respecto de las variables intervinientes.
Act Maria Florencia Gacias
Actuario – Áreas de acción
Consideramos como especialidades dentro de esta profesión:
„ Seguros sobre Riesgos Personales
„ Seguros de Riesgos Patrimoniales o Generales
„ Reaseguro
„ Seguridad Social (Jubilaciones, Pensiones, Salud, Riesgos del
Trabajo, Regímenes de Subsidios)
„ Administración de Riesgos de Mercado (Gestión de Carteras de
Inversión, Riesgos e Instrumentos Financieros Derivados)
„ A nivel mundial, los actuarios se han concentrado dentro del sector
asegurador y reasegurador privado en sus diferentes vertientes,
incluyendo el sector de las pensiones. Un considerable grupo de
actuarios han preferido diversificar su horizonte profesional, lo que
les ha impulsado a incursionar en otros sectores como informática y
sistemas, economía y finanzas, administración de riesgos,
estadística, SALUD, demografía e investigación de operaciones.
Act Maria Florencia Gacias
Qué hace un Actuario en el Area de Salud?
„ Desarrollar modelos que vinculan la parte clínica y epidemiológica del
proceso de la enfermedad o de procesos de prestación de servicios de
salud, con sus implicaciones financieras y económicas.
„ Los modelos actuariales usados en el sector salud se estructuran
mediante hipótesis de trabajo empleando datos básicos de morbilidad,
mortalidad, así como información sobre duración y tipo de tratamientos,
costos de insumos y medicamentos, prioridades en salud, población
expuesta y obviamente, los recursos.
„ Una gran parte de los modelos a desarrollar son estocásticos, dada la
naturaleza aleatoria de las enfermedades que se analizan.
Act Maria Florencia Gacias
Competencias del área actuarial en la
administración del riesgo en salud (1)
¾ Cotización de Planes
−
Desarrollo de Nuevos Productos Individuales
„
Cotizaciones de planes colectivos e individuales
„
Monitoreo y actualización de Tablas de precios
¾ Análisis de rentabilidad
„
Por producto
„
Por segmento/perfil de cartera
„
Por cuenta corporativa
¾ Política de aceptación de nuevos beneficiarios
„
Participación en el establecimiento de políticas y
procedimientos de aceptación
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Competencias del área actuarial en la
administración del riesgo en salud (2)
¾ Funciones operativas
−
Permanente monitoreo de la cartera
−
Desarrollo y monitoreo Datamart/Datawarehouse
¾
−
Reportes Área Médica sobre calidad y utilización
¾
−
Fuente de información estadística
Perfiles médicos
Participación en la presupuestación anual del costo médico
y análisis de desvíos.
Act Maria Florencia Gacias
1- Cotización de planes
¾ Objetivos:
„ Lograr la equidad, adecuación y competitividad de los precios
en beneficio del cliente y la empresa
„ Cuantificar la contribución económica esperada en el corto y
mediano plazo.
„ Alinear los objetivos de crecimiento de cartera con los de
rentabilidad definidos para la entidad.
„ Contribuir a la retención de los clientes
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Variables de la Conformación del precio
Explícitas
„ Distribución Etárea del Grupo
„ Distribución Geográfica del grupo
„ Industria o Segmento del
„
„
„
„
„
„
Mercado
Diseño del plan de Salud
Carácter del Plan
(obligatorio/Opcional)
Tendencias en la Utilización
Tendencias en el Costo
Contratos con los Prestadores
Preexistencias/antecedentes y
casos especiales
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Implícitas
„ Marco Regulatorio
„ Programas de contención de
costos:
„ Impacto en la utilización
„ Impacto en el costo de los
servicios
„ Nivel general de salud de la
población.
„ Nivel cultural y económico de la
población.
99Cotizaciones: Desarrollo Planes Individuales :
Aspectos a considerar en la determinación del precio:
Áreas
Áreas
geográficas
geográficas
Políticas
Políticasde
de
derivación
derivación
Mercado
Mercado
Objetivo
Objetivo
Base/diseño
Base/diseño
de
de
Facturación
Facturación
PRECIO
Competencia
Competencia
Objetivo
Objetivode
de
rentabilidad
rentabilidad
Act Maria Florencia Gacias
Gastos
Gastos
no
nomédicos
médicos
asociados
asociados
Cartillas
Cartillas/ /
condiciones
condicionesde
de
contratación
contratación
Diseño
Diseñode
de
Beneficios
Beneficios
Estudio
Estudiode
de
consumos
consumos
esperados
esperados
Cotizaciones planes Colectivos
Aspectos a considerar en la determinación del precio:
Prestadores
Prestadores
Preferenciales
Preferenciales
Cartillas
Cartillas/ /
condiciones
condicionesde
de
contratación
contratación
Planes
Planesde
de
Beneficio
Beneficio
condic.
condic.pliego
pliego
Análisis
Análisis
demográfico
demográfico
PRECIO
Estudio
Estudiode
de
consumos
consumos
esperados
esperados
Base/diseño
Base/diseño
de
de
Facturación
Facturación
Objetivo
Objetivode
de
rentabilidad
rentabilidad
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Gastos
Gastos
no
nomédicos
médicos
asociados
asociados
2- Rentabilidad de la cartera
¾ Objetivos:
1.
Identificar la rentabilidad por cliente basada en el gasto médico real incurrido,
desagregado por los distintos componentes que lo conforman.
•
Cuentas deficitarias
ƒ
Detectar en cuentas deficitarias las variables de mayor impacto y
posibles desvíos.
ƒ
Promover y analizar medidas para revertir déficits, conjuntamente con
las áreas médica y comercial.
‰ Modificaciones en
9 Paquete de beneficios
9 Red de prestadores
9 Nivel de facturación
2.
Monitorear la evolución en el tiempo de la cartera y el impacto de medidas
correctivas implementadas.
Act Maria Florencia Gacias
Análisis de rentabilidad de cartera
¾ Estudio demográfico: evolución y actual
¾ Análisis de la utilización real histórica
¾ Identificación de casos catastróficos
¾ Apertura del costo médico por componente
¾ Concentración de prestadores/costos
¾ Análisis de facturación / efectividad de cobranza
¾ Consideración efecto impuestos
¾ Asignación de costo de transferencia prestadores propios
¾ Cálculo de la contribución marginal
¾ Comparación comportamiento con cartera similar
¾ Análisis de desvíos
Act Maria Florencia Gacias
Análisis de rentabilidad de cartera
Corrección de desvíos
Fuente de información
Base de
Datos
Recopilación de
información
* Planes de Beneficios
* Facturación anual
* Contribución esperada
Nuevas
Iniciativas
Act Maria Florencia Gacias
–Tasas de Utilización (admisión, días
cama, ocupación, visitas, Lab, Rayos,
Farmacia, otros)
–Distribución etarea / sexo
Modelo
de cotización
Impacto
Económico
Cómo presupuestar el costo médico
¾ Elementos para el control de gestión – análisis dinámico :
•
Monitoreo mensual por rubro de las principales componentes
del Costo Médico
•
Análisis de desvíos
•
Medición de impacto las acciones de mejora
•
Costo pmpm por beneficiario y por población expuesta
•
Control de utilización
Act Maria Florencia Gacias
Resumiendo…
„ El Actuario analiza los eventos pasados, el riesgo presente
involucrado y modela qué podría pasar en el futuro.
„ Es indispensable una buena calidad de información!
Act Maria Florencia Gacias
Para finalizar…
„ Una valuación actuarial no persigue realizar pronósticos sobre
las condiciones de gastos y financiamiento
„ Mediante técnicas de modelización se pretende suministrar
insumos informáticos respecto a los resultados más plausibles
que se alcanzarían bajo ciertas hipótesis, parámetros o
supuestos programáticas. económicos, demográficos e
epidemiológicos
„ Se formula y analiza de diversos escenarios, para mejorar el
impacto y la cobertura de los programas que se evalúan.
Act Maria Florencia Gacias