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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA LEGAL Aspectos médico-legales de la responsabilidad profesional médica 118.135 Jordi Medallo-Muñiz, Amadeo Pujol-Robinat y Josep Arimany-Manso Institut de Medicina Legal de Catalunya. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España. En general, el término responsabilidad hace referencia a la obligación de responder del alcance de un acto. En el caso particular de la profesión médica, es la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios, dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión1. Junto a las situaciones clásicas, las nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas han dado origen a riesgos y problemas profesionales, éticos y legales. En España, es notorio el aumento de las reclamaciones presentadas en los juzgados contra profesionales médicos, especialmente en los últimos 15 años. Como ejemplo, el servicio de responsabilidad profesional o Àrea de Praxi del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB) contabilizó 89 casos de reclamación y 109 médicos implicados en el año 1986, y 323 expedientes de reclamación y 412 médicos implicados en el año 20032,3. También la estadística de la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo muestra un aumento de resoluciones en materia de imprudencia médica4. A pesar de estos datos estadísticos, creemos que no hay que ser alarmistas, pues, según los propios datos del COMB, para el período 19902003 el porcentaje de finalización de las reclamaciones con responsabilidad es del 12,8%, y sin responsabilidad, del 87,2%, de un total de 3.875 reclamaciones (de ellas, un 3% penales y el resto, civiles)3. La clásica relación médico-paciente se ha ampliado a un triángulo formado por médico-paciente-familia de éste. En el estudio de las historias clínicas o las declaraciones judiciales de los médicos forenses cuando valoran la asistencia médica, la aparición de conflictos en este trío destaca como un factor precipitante o condicionante de las reclamaciones cuando el resultado de la asistencia no es el esperado por el paciente o, en ocasiones, por la familia. Diversas son las circunstancias que han llevado al incremento de la litigiosidad en materia de supuesta mala práctica médica: 1. Aumento de la autonomía del paciente, con mayor capacidad de decisión (consentimiento informado). 2. La creencia de que cuanto mayor es el alcance técnico en medicina mejores resultados se producen en muchas ocasiones conduce a una mayor decepción ante resultados no favorables. 3. El paciente y su familia conocen mejor sus derechos y los reclaman. Correspondencia: Dr. J. Medallo-Muñiz. Institut de Medicina Legal de Catalunya. Balmes, 7, 6.o. 08007 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicación el 5-10-2005. 152 Med Clin (Barc). 2006;126(4):152-6 4. El aumento de la información, en ocasiones triunfalista y engañosa, desde medios de comunicación, asociaciones de usuarios o perjudicados por errores médicos sobre el alcance no sólo de los avances técnicos, sino también de las posibilidades de reclamaciones y de las cuantías de las indemnizaciones. 5. La utilización, en ocasiones por profesionales del derecho, de los enfermos o familiares, a quienes se plantean reclamaciones a veces sin posibilidades o poco fundadas por falta de pruebas4. La responsabilidad sanitaria afecta a 3 órdenes5: 1. La responsabilidad del médico o profesional sanitario individual o en equipo (incluso otros profesionales sanitarios que pueden intervenir en el acto asistencial). 2. La responsabilidad de las instituciones sanitarias (hospitales, áreas de salud). 3. La responsabilidad de las autoridades sanitarias del Estado o de las comunidades autónomas. Las reclamaciones contra los profesionales de la sanidad en general y los médicos en particular suelen producirse cuando los resultados son negativos para el paciente y/o la familia y estos resultados suelen atribuirse a una presunta mala práctica6. En relación con estos resultados y la práctica médica, podemos distinguir 3 situaciones: 1. Aquellas que se derivan de la omisión o insuficiencia en la asistencia. El resultado perjudicial deberá relacionarse con estas circunstancias. Son situaciones que suelen darse en los servicios de urgencias (por masificación o no aplicación de maniobras o técnicas diagnósticas) y en casos de muerte o agravamiento por retraso asistencial derivado de listas de espera, con la carga de responsabilidad institucional de las autoridades sanitarias que pueda comportar. Dejar de practicar una exploración complementaria cuando las manifestaciones clínicas aconsejan su realización es una situación de alto riesgo y, en caso de reclamación al producirse un daño, la sentencia suele ser condenatoria. 2. Situaciones técnicas de error con resultado lesivo. En éstas caben 2 subtipos: – Cuando el error es real, derivado de una mala práctica efectiva y con resultado lesivo. La actuación deficiente puede tener su origen en la impericia (incompetencia o ineptitud), cuando se producen faltas de conocimiento o de técnica por formación deficiente o falta de experiencia. Puede derivarse también de la ignorancia o el desconocimiento absoluto de aspectos del ejercicio médico. O puede proceder de la negligencia cuando se posee los conocimientos, pero se actúa de forma poco cuidadosa, con abandono o poco estudio o sin la diligencia que el caso merece. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDALLO-MUÑIZ J, ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA – Cuando el daño se produce tras un error o mala práctica aparente. El resultado lesivo suele producirse no por error, sino por complicaciones no previsibles e inevitables. Habrá de demostrarse la falta de nexo causal entre el daño y el supuesto error, que no ha existido o no se relaciona con el daño. 3. Por último, situaciones de riesgo conocido y previsible con resultado final negativo5. En estas situaciones la información correcta de estos riesgos al paciente y a la familia es de suma importancia. Diversas sentencias de la Audiencia Nacional y del Tribunal Supremo avalan este criterio7,8. Hay que destacar que algunas de estas situaciones, además de la pena privativa de libertad (prisión), comportan la pena de inhabilitación especial para la profesión, oficio o cargo durante un tiempo determinado. Esta inhabilitación supone la privación de la facultad para ejercer la actividad profesional durante el tiempo que determine el tribunal o juez de forma expresa y motivada en la sentencia. La Sala Penal del Tribunal Supremo ha manifestado en sentencia que, cuando un facultativo cumple una pena de inhabilitación, ésta se extiende al ejercicio de toda la medicina, sin que pueda limitarse a la especialidad10. Responsabilidad civil Tipos de responsabilidad profesional médica y procedimiento judicial Con independencia de la responsabilidad ético-deontológica y la colegial, los médicos, en el ejercicio de su actividad profesional, son responsables en las esferas penal, civil y contencioso-administrativa. Responsabilidad penal Se encuentra enmarcada por el daño ocasionado en actos u omisiones que se encuentren tipificados como delito o falta en el Código Penal. La filosofía penal vigente está centrada en distinguir 2 tipos de conductas: las voluntarias o dolosas, y las imprudentes (art. 10 del Código Penal: «son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la ley»). El médico puede verse imputado por un ilícito penal en varias circunstancias9: 1. Como todo ciudadano, con independencia de su condición profesional. 2. Circunstancias de responsabilidad médica por infracción dolosa de preceptos legales. Entre otros, podemos destacar: la inducción, cooperación o consumación de la inducción al suicidio; la eutanasia activa; el aborto sin consentimiento o con consentimiento fuera de los casos permitidos por la ley; lesiones al feto; alterar el genotipo por manipulación genética con fines distintos de la eliminación o disminución de taras o enfermedades graves; la producción de armas biológicas mediante ingeniería genética; la reproducción asistida en una mujer sin su consentimiento; exposición dolosa a radiaciones ionizantes, y el delito o falta de intrusismo. 3. Ciertas circunstancias que suponen aumento de la pena por razón de la profesión: omisión del deber de socorro (se castiga al profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia o abandonare los servicios sanitarios y, como consecuencia, se derivare un grave riesgo para la salud de las personas); divulgación del secreto profesional; actos relacionados con el tráfico de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas (receptación dolosa de bienes, cultivo, elaboración); la certificación falsa (aumenta la pena si el facultativo es funcionario público). 4. Conductas penadas por imprudencia profesional. El Código Penal clasifica la imprudencia en 2 tipos: – La imprudencia grave, subdividida en: a) imprudencia grave constitutiva de delito (homicidio, aborto, lesiones, lesiones al feto, manipulación genética, sustitución de un niño por otro, exposición a radiaciones ionizantes), y b) imprudencia grave constitutiva de falta de lesiones. – La imprudencia leve con resultado de muerte o con falta de lesiones. El Derecho Civil es el derecho privado que regula las relaciones de las personas con los demás. En este contexto de relaciones interpersonales en que la actividad médica también se halla inmersa, surge la responsabilidad médica de tipo civil11. La responsabilidad médica civil consiste en la obligación del médico de reparar el daño o perjuicio causado en su ejercicio profesional. La responsabilidad civil nace de la ley, de los contratos y cuasi contratos, y de los actos y omisiones ilícitos o en los que intervenga la culpa o negligencia (art. 1.089 del Código Civil). Comprende la restitución, la reparación del daño causado y la indemnización de los perjuicios. Se sustenta en los preceptos de los códigos Civil y Penal y cabe distinguir 3 tipos: 1. Responsabilidad civil contractual. En la sanidad es propia de la medicina privada, mediante la relación entre el médico y el paciente. En ocasiones pueden existir relaciones multilaterales, con la intervención de centros sanitarios o una Administración Pública prestacional12. Es un contrato bilateral, consensuado, es decir, con consentimiento previo de las partes intervinientes y condicionado por la capacidad civil. Es, además, oneroso, continuado, informal o tácito (no escrito) y principalmente es un contrato de medios (el Tribunal Supremo lo califica de contrato de arrendamiento de servicios), no de resultados, salvo en algunas situaciones de ejercicio médico que el propio Tribunal Supremo denomina «medicina voluntaria»13, como la cirugía plástica, la odontología y, dentro de la urología, la práctica de una vasectomía. En algunas formas de prestación de servicios públicos el contrato puede formalizarse antes o después de realizarse la actividad médica. 2. Responsabilidad civil extracontractual. Nace del daño causado a otro por acción u omisión interviniendo culpa o negligencia (art. 1.902 del Código Civil). Ésta ha sido una doctrina tradicional en nuestro ordenamiento jurídico civil y en la mayoría de los países europeos: responsabilidad basada en la culpa. Se responde cuando hay voluntad de causar daño o negligencia. En los últimos 20 años la Sala Primera (Civil) del Tribunal Supremo ha introducido la llamada «responsabilidad objetiva», sobre la base de un soporte legislativo derivado de la Ley General de Consumidores y Usuarios, y que supone la reparación a la víctima del perjuicio o daño por el hecho de haberlo sufrido, sin precisar la existencia de culpa del agente causal o no. Estas tendencias se han ido incorporando a los sectores de mayor riesgo, como es el caso de la responsabilidad sanitaria, que precisan mayor tutela en el momento de responder, y eran más frecuentes en casos de infecciones derivadas de transfusiones hemáticas, errores de dispositivos de implantes o instrumental quirúrgico. Recientemente tanto la Sala Civil del Tribunal Supremo (sentencia del 26 de marzo de 2004) como la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, la Audiencia Nacional y el Tribunal Superior de Justicia de CataMed Clin (Barc). 2006;126(4):152-6 153 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDALLO-MUÑIZ J, ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA luña han mantenido la postura inicial de considerar que no hay responsabilidad sanitaria si no se da la culpa médica14. 3. Responsabilidad civil de origen penal. Este tipo de responsabilidad civil va unida a una sanción de carácter penal y se corresponde a los daños derivados de un hecho tipificado como delito o falta. Se establece para las personas responsables criminalmente y para la responsabilidad civil de las Administraciones Públicas sobre los daños causados por los contratados de éstas o funcionarios penalmente responsables de delitos dolosos o culposos cometidos en el ejercicio de sus cargos. Pueden darse causas de exclusión de la culpabilidad: cuando se produzca el daño de forma fortuita o por fuerza mayor, por culpa del paciente o por un tercero. En estos 2 últimos casos pueden aparecer culpas concurrentes si se demuestra que el daño se debió al error médico y la participación del paciente y/o un tercero. En la valoración de la responsabilidad civil, un aspecto muy importante es que la carga de la prueba recae en quien presenta la demanda. Es decir, quien reclama debe probar los hechos que le han causado el perjuicio o daño. A pesar de esto, en ocasiones será el médico quien acredite haber actuado conforme lex artis y, por ello, la inexistencia de culpa, invirtiéndose entonces la carga de la prueba. Esta última situación suele ocurrir en los llamados supuestos en los que prima el resultado sobre los medios, y en los que el consentimiento informado debe ser amplio y exhaustivo (cirugía estética, medicina voluntaria o cirugía «satisfactiva», análisis clínicos o situaciones en que se pacte con el paciente la obligación de resultado). También suele invertirse la carga de la prueba cuando se aplica la teoría del riesgo o de la responsabilidad objetiva; en estos casos es el médico quien deberá probar que obró con diligencia. Las actuaciones médicas que suponen mayor número de demandas son: la denegación de asistencia o insuficiencia de ésta, la falta de consentimiento o insuficiencia de éste, los errores diagnósticos o de tratamiento, la falta de seguimiento, la violación del secreto profesional y la falta de información. En este último caso hay que mencionar que, incluso con buena práctica asistencial, la Sala Civil del Tribunal Supremo ha condenado a indemnizar la falta de información del riesgo previsible. Responsabilidad contencioso-administrativa Hay que destacar el aumento de las demandas en la jurisdicción contencioso-administrativa a partir de la reforma legislativa de la Ley Orgánica del Poder Judicial (Ley Orgánica 6/1998), la Ley 4/99 de modificación de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (Ley 29/98, de 13 de julio)15. Nos encontramos con una vía de reclamación de daños y perjuicios por presunta atención sanitaria deficiente contra la Administración sanitaria o centros contratados o concertados. Cabe la posibilidad de demandar al médico de un centro público o concertado con la Administración. A diferencia de los procedimientos de responsabilidad profesional por la jurisdicción penal o civil, en que se ha de probar que ha habido falta médica, en la jurisdicción contencioso-administrativa será suficiente que se demuestre la existencia de daño y que exista una relación causal entre la atención sanitaria y el perjuicio16. Procedimiento judicial El procedimiento judicial por supuesta mala práctica médica será distinto según la jurisdicción donde se presente la 154 Med Clin (Barc). 2006;126(4):152-6 reclamación de la responsabilidad9. El procedimiento penal regulado por la Ley de Enjuiciamiento Criminal se inicia mediante una denuncia o una querella, al ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, en un juzgado de instrucción, la supuesta mala práctica médica. La investigación se realizará en el mismo juzgado de instrucción, mientras que la fase plenaria u oral se llevará a término en un juzgado de lo penal o en la Audiencia Provincial. El procedimiento civil se encuentra regulado por la Ley de Enjuiciamiento Civil. Cualquier persona que se sienta perjudicada puede reclamar una indemnización por daños y perjuicios presentando una demanda ante un juzgado de primera instancia, donde se celebrará el juicio tras presentación de las pruebas. Corresponde a la Audiencia Provincial resolver los posibles recursos de las sentencias dictadas en los juzgados de primera instancia. En casos extraordinarios se producirán recursos de casación ante la Sala Penal o Civil del Tribunal Supremo, según la jurisdicción de que se trate. En la jurisdicción contencioso-administrativa las demandas se presentan ante los juzgados de lo contencioso-administrativo con sede en capitales de provincia o ante la Sala ContenciosoAdministrativa de la Audiencia Nacional según el alcance territorial de la Administración contra la que se reclama. Fundamentos de la responsabilidad médica Generalmente, para establecer la responsabilidad profesional del médico, con independencia del tipo, deben concurrir los siguientes elementos: 1. El error médico o la falta médica. Es la base de la mala práctica médica. Cuando definimos la responsabilidad del médico, esta mala práctica debe ser estrictamente profesional. La falta puede serlo por acción u omisión. Este último supuesto forma parte del deber de actuar o de la llamada «obligación preexistente»1 y puede ser el primer fundamento y origen de la responsabilidad cuando se produce daño. Como ya se ha comentado, el médico responde, normalmente, de una obligación de medios, no de resultados. La falta médica puede graduarse del siguiente modo1: – Falta leve. Se podría entender como la omisión de cautela en una persona diligente con producción de daño y normalmente se presentaría como una responsabilidad de tipo civil. – Falta grave por imprudencia o impericia. Sería equiparable a la imprudencia leve del Código Penal. – Falta muy grave por ignorancia. Sería equiparable a la imprudencia grave del Código Penal. 2. Daño o perjuicio. La falta debe ocasionar un daño (muerte, lesiones físicas o psíquicas y/o patrimoniales) al paciente, la familia o incluso terceros. 3. Relación de causalidad. Finalmente, para establecer la responsabilidad debe existir una relación de causalidad entre la falta médica y el daño o perjuicio. En alguna ocasión la valoración de la relación causal puede ser extremadamente complicada cuando concurren diversas causas (concausas) en la falta o error médico y se debe diferenciar cada una de ellas sobre el perjuicio ocasionado. Valoración pericial de la práctica médica La prueba pericial médica es una declaración de conocimiento a la que llega el perito sobre los hechos que han sido motivo del proceso, o de las investigaciones realizadas, sobre la base de principios de la ciencia médica. Se realiza ante el juez o tribunal y está regulada por las leyes procesa- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDALLO-MUÑIZ J, ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA les (Ley de Enjuiciamiento Criminal y Ley de Enjuiciamiento Civil). La peritación médica sirve para asesorar a la Administración de Justicia y para ello se precisan conocimientos científico-médicos, procesales y médico-legales; no debe ser nunca un tratado de patología médica o quirúrgica, una clase magistral ni un artículo científico17. En los procedimientos penales puede ser acordada de oficio por el juez instructor, u ordenada por éste a propuesta del ministerio fiscal o de las partes (acusación particular y defensa). Contra la no admisión, por el juez, de la prueba propuesta por las partes o el ministerio fiscal cabe recurso. También las partes personadas podrán proponer a sus peritos. El cargo de perito en la jurisdicción penal es obligatorio, si no concurren causas de recusación contempladas en la ley procesal (parentesco, interés directo o indirecto en la causa y por amistad íntima o enemistad manifiesta). El incumplimiento de la pericia de forma injustificada puede significar responsabilidad penal o disciplinaria. En materia penal, se comete delito de falso testimonio cuando se falta de forma maliciosa a la verdad en un dictamen pericial o se altera con reticencias, inexactitudes o silenciando dolosamente hechos o datos relevantes. Cuando el procedimiento penal es un sumario, se precisa la participación de 2 peritos. En el ámbito civil, las partes (demandante y demandada) proponen la prueba de peritos, sin que sea obligatoria la aceptación del cargo. Con independencia de la jurisdicción de que se trate, la valoración libre y motivada de la prueba pericial médica la realiza el juez o tribunal encargado de dictar la sentencia, y así queda reflejado en las leyes procesales y en la múltiple jurisprudencia existente al efecto18. Con todo ello, la prueba fundamental en los procedimientos judiciales por imprudencia médica es la pericial médico-forense, sin que determine el resultado del procedimiento19. El informe pericial médico en casos de valoración de la asistencia médica deberá contener: 1. Filiación y titulación del perito y el motivo de la pericia, incluyendo quién solicita la prueba pericial. 2. Los medios de valoración: el contenido de la denuncia, querella o demanda; de las declaraciones del perjudicado, de los imputados o demandados, de testigos (familiares, otros médicos, personal sanitario, si hay); informes médicos; historia clínica; exploraciones complementarias aportadas; bibliografía médica sobre el tema; la propia exploración clínica o la autopsia efectuada por el perito. 3. Los antecedentes clínico-asistenciales. Se debe conocer el nivel sanitario donde se ha efectuado la asistencia médica, los medios disponibles y el estado de los conocimientos médicocientíficos en el momento en que se realizó el acto asistencial. 4. Los resultados de la exploración física o psíquica efectuada o de la autopsia y análisis complementarios (toxicológicos, histopatológicos, biológicos, criminalísticos) realizados. 5. Las consideraciones médico-legales, donde se establecerá una evaluación de la práctica médica dentro de los cánones de la lex artis. Se darán las explicaciones precisas en términos comprensibles, dentro de lo posible, para el profano en medicina. 6. Las conclusiones médico-forenses, donde se concretarán especialmente: – La existencia o no de error o falta médica y de qué tipo. – La presencia de daño o perjuicio (daño corporal o muerte). Se evaluará el tipo de perjuicio inicial y de secuelas (anatómico, funcional, estético o psíquico) y, en caso de muerte, se establecerá correctamente el mecanismo lesivo y la causa del fallecimiento. – La valoración de la posible relación de causalidad entre el error médico y el perjuicio apreciado. – Evaluación de otras circunstancias concurrentes (estado anterior, evolución o tratamientos secundarios) que pudieron contribuir en el resultado final. – Evaluación del tratamiento realizado para asistir al daño inicial. En materia penal interesa conocer y concretar al juez o tribunal las características del tratamiento médico o quirúrgico realizado para reparar el daño causado inicialmente y así poder calificar el tipo penal. – Evaluación de las secuelas y plazos legales (de sanidad o estabilización lesional, impeditivos para las ocupaciones habituales y de ingreso hospitalario). Con objeto de calcular indemnizaciones económicas, el juez o tribunal precisará conocer el alcance y los tipos de secuelas finales derivadas del daño inicial o, en su caso, la muerte del perjudicado y los plazos (en días) establecidos anteriormente. La falta de baremos para establecer las secuelas –de forma similar a como se realiza para las víctimas de accidentes de tráfico mediante la tabla VI (clasificación y valoración de secuelas) de la Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados20– dificulta la valoración uniforme de las víctimas de mala práctica médica. Como resumen de este apartado, debemos considerar la necesidad de poseer un conocimiento amplio en la materia que se va a peritar y el conocimiento médico-legal necesario en todo perito (ser un buen especialista no equivale a ser un buen perito). Puede ser necesario en ocasiones contar con el asesoramiento especializado y una buena revisión bibliográfica. Por último, gracias a la puesta en funcionamiento en España de los institutos de medicina legal como organismos técnicos al servicio de la Administración de la Justicia, cuya misión es auxiliar a jueces, tribunales y fiscales, se realiza un trabajo pericial en equipo, más especializado y, para obtener una mejora de la calidad de las pericias, con el apoyo de especialistas del propio instituto de medicina legal o, en casos más complejos, con la colaboración de sociedades científicas y departamentos universitarios17,21. Prevención Como en toda actividad médica, la prevención es un mecanismo de actuación para evitar un riesgo. Diversos autores han propuesto recomendaciones o pautas de prevención para evitar o disminuir la posibilidad de reclamación6,22. Con todo ello se propone «un decálogo» de consejos preventivos: 1. Cumplimiento de los preceptos legales que se derivan de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Esta ley estatal y otras similares en distintas comunidades autónomas recogen los principales derechos de los pacientes y lo relativo a documentación médica: la información asistencial, la intimidad, el consentimiento, la historia clínica, el informe de alta, certificados médicos. Resaltamos, en primer lugar, el mayor interés médico-legal del consentimiento informado, especialmente en los actos médicos de riesgo (intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos), y sobre todo en los que el Tribunal Supremo hace un mayor hincapié en sus resultados, que ya hemos mencionado, y en segundo lugar, la importancia de la historia clínica como documento médico-legal. La ley 41/2002 la define como el conjunto de Med Clin (Barc). 2006;126(4):152-6 155 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDALLO-MUÑIZ J, ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, y la misma ley establece su contenido mínimo (art. 15.2). Con independencia de otras funciones de historia clínica23, la función médico-legal es importantísima. Debe ser un reflejo exhaustivo de toda la actividad asistencial. Y puede ser el garante de la misma asistencia sanitaria. Las reclamaciones judiciales suelen producirse por un mal resultado, pero la resolución no suele basarse en los resultados, sino en la actuación. Hay que reconocer que una historia clínica con contenido y con un reflejo completo de la actividad asistencial no exime de la mala práctica si, por ejemplo, se demuestra la falta de medios precisos para un diagnóstico. En definitiva, es un elemento de prueba de suma importancia en los casos de responsabilidad médica profesional y se incrementa en los casos en que la Justicia aplica el principio de la inversión de la carga de la prueba24. 2. Seguir los protocolos, pautas clínicas y tratamientos consensuados por las sociedades científicas o por los servicios del centro sanitario, solicitando las exploraciones complementarias de acuerdo con el diagnóstico efectuado. 3. Dedicar el tiempo necesario al paciente con un trato humano, personalizado y profesional. En definitiva, fomentar el desarrollo de una buena relación médico-paciente-familia. 4. Considerar la voluntad del paciente y sus familiares respecto a las decisiones clínicas. 5. Evitar garantizar los resultados. 6. Evitar críticas destructivas hacia otros médicos o centros sanitarios ante los pacientes o familiares. 7. No aceptar consultas médicas por teléfono; supone un riesgo de errores y confusiones diagnósticas y de tratamiento. 8. Establecer controles de calidad asistencial y extremar el cuidado en la selección del personal colaborador. 9. Dar parte por escrito a la dirección del centro o a las autoridades sanitarias, si fuera conveniente, de las deficiencias técnicas y de medios que se observen o se produzcan. 10. Creación de oficinas de gestión de riesgos en centros asistenciales, donde puedan establecerse cauces para tratar con el usuario (paciente o familia), adoptarse políticas de diálogo en los casos de supuestos casos de errores médicos e informar sobre lo ocurrido, la evolución o consecuencias y el tratamiento que puede derivarse. La experiencia en EE.UU. demuestra que explicar lo ocurrido a los pacientes puede evitar demandas. Concluimos diciendo que, cumpliendo los dos primeros preceptos, no sólo se pueden evitar situaciones de reclamaciones, sino que se puede asumir con garantías una posible reclamación. Lógicamente, en este último supuesto no se 156 Med Clin (Barc). 2006;126(4):152-6 lograría evitar el daño psíquico y moral que se produce cuando un médico se ve inmerso en un procedimiento judicial por supuesta falta asistencial. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gisbert Grifo MS, Fiori A. Responsabilidad médica. En: Villanueva E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina legal y toxicología. 6.a ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 109-24. 2. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Informe anual 1995. Barcelona: Col·legi Oficial de Metges de Barcelona; 1996. 3. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. COMB 2003 Informe anual. Barcelona: Col·legi Oficial de Metges de Barcelona; 2004. 4. Martínez-Pereda JM. La responsabilidad penal del médico y del sanitario. 2.a ed. Madrid: Colex; 1994. 5. Corbella J. 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