Dr. Jordi Asunción Dr. Daniel Poggio Unidad de Pie y Tobillo Hospital Clínic – Universitat de Barcelona Barcelona - Spain Unidad de Pie y Tobillo CLÍNIC REPARACIÓN DE LOS TEJIDOS MIGRACIÓN Y PROLIFERACIÓN DE LOS FIBROBLASTOS VEGF PDGF Activación fibroblastos Producción fibronectina, hialurón, colágeno y proteoglicanos. Formación nueva matriz extracelular. Frank CB, Shrive N, Hiraoka H, Nakamura N. Optimisation of the biology of soft tissue repair. J Science Med Sport. 1999; 2(3): 190-210. REPARACIÓN DE LOS TEJIDOS ANGIOGÉNESIS Formación de nuevos vasos sanguíneos Eliminar CO2 y detritus VEGF Aportar O2 y nutrientes - Favorece angiogénesis. - Aumenta la permeabilidad capilar. - Depósito de proteínas plasmáticas, fibrinógeno y fibronectina en la matriz extracelular. REPARACIÓN DE LOS TEJIDOS PRGF - VEGF - Fundamentales en el proceso de cicatrización. - Aumentan la migración y proliferación de fibroblastos. - Estimulan la vascularización. - Inducen mejores propiedades estructurales del tejido reparado. Yoshioka T, Kanamori A, Washio T, Aoto K, Uemura K, Sakane M, Ochiai N. The effects of plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) on healing of medial collateral ligament of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012; Apr 13. ¿Cuáles son los efectos de las ondas de choque? Aumentan el riego sanguíneo a la zona tratada mediante la estimulación de los factores de neo vascularización y de crecimiento. Influencia en la expresión de factores de crecimiento e indicadores como e-NOS, IGF-1, TGF-ß1, TNF-α, BMP, VEGF, PCNA. Estimulan osteoblastos y reconstruir tejidos dañados. fibroblastos para Estimulan la migración y diferenciación de las células madre. Reinician los procesos de curación estancados en las lesiones crónicas. Efecto bactericida. ¿Cuáles son los efectos de las ondas de choque? Literatura Científica Las ondas de choque han sido estudiadas como tratamiento complementario para la curación de heridas y úlceras cutáneas. Estudios preclínicos y clínicos, han obtenido resultados alentadores en la curación de ulceras diabéticas. Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas Ondas electrohidráulicas Aplicador OP155 - Desfocalizado Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas Flujo energía – 0.10 mJ/mm2 Frecuencia – 4-5 Hz Presión membrana – 8-10 Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas La energía y el número de ondas de cada tratamiento dependerá del tamaño de la lesión (área superficial y profundidad). Cuanto mayor sea el tamaño de la lesión, mayor será el número de ondas aplicadas. 350 impulsos basales + 10 impulsos x cm2 adicionales Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas Sesión de tratamiento cada 2 semanas Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas Uso de un gel estéril sobre la herida Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas Barrera de protección para evitar contaminar el aplicador de ondas de choque y/o la herida Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas Encima del plástico se vuelve a poner gel conductor, que ya no hace falta que sea estéril, pues no esta en contacto con la herida. Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas Diferencias en la aplicación de las ondas de choque en las lesiones cutáneas Afecciones Dermatológicas tratadas con Ondas de Choque Alteraciones postquirúrgicas de cicatrización Lesiones post-traumáticas Lesiones de la piel no cicatrizantes, agudas y crónicas Úlceras venosas y arteriales Úlceras neuropáticas del pie diabético Úlceras por decúbito Quemaduras ALTERACIÓN POSTQUIRÚGICA DE LA CICATRIZACIÓN Hallux rigidus Intervención prótesis metatarso-falángica Artrodesis tobillo con placa lateral Fractura maleolo peroné Osteosíntesis con placa ÚLCERA POSTRAUMÁTICA Úlcera en borde lateral pie de meses Accidente moto Traumatismo tobillo LESIONES DE LA PIEL NO CICATRIZANTES AGUDAS Y CRÓNICAS ÚLCERA VENOSA Insuficiencia venosa Úlcera en cara posterior pierna de 2 años evolución ÚLCERAS DECÚBITO PIE DIABÉTICO El pie diabético es una patología que se presenta en enfermos de diabetes en forma de heridas infectadas, pérdida de sensibilidad y la frecuente aparición de úlceras. INTRODUCCIÓN - La diabetes es una de las enfermedades crónicas más comunes, y las ulceras es una de sus más serias complicaciones. - EEUU: “20.8 million people, roughly 7%” - La OMS estima que en 2012 existian en el mundo 3500 personas por cada 100.000 habitantes. 190 casos nuevos año EN 2030: 366 MILLONES DE >15% DIABÉTICOS EN TODO EL desarrollaran MUNDO. ulceras diabéticas Reiber GE: The epidemiology of diabetic foot problems. DiabetMed 1996, 13:S6–S11. Factores de riesgo del pie diabético PIE NORMAL Factores Predisponentes PIE DE RIESGO Neuropatía Angiopatía Factores Desencadenantes ÚLCERA/LESIÓN Traumatismo Mecánico Factores Agravantes LESIÓN CRÍTICA (pronóstico de la extremidad) Infección Isquemia Neuropatía Factores de riesgo del pie FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS NEUROPATÍA MECÁNICOS ISQUEMIA TÉRMICOS INFECCIÓN QUÍMICOS TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS La úlceras neuropáticas del pie no suelen responder bien al tratamiento tópico habitual. Nuevos apósitos. VAC. Cámara hiperbárica. Factores de crecimiento. Sustitutos de tejido. Piel artificial. TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS ONDAS DE CHOQUE TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS ONDAS DE CHOQUE OXIGENO HIPERBÁRICO Afecciones Dermatológicas en Pie Diabético tratadas con Ondas de Choque Lesiones isquémicas. Mal perforante plantar. Lesiones por prominencias óseas. Úlceras por presión. Dehiscencia heridas quirúrgicas. LESIÓN ISQUÉMICA Hombre 70 años Diabetes Vasculopatía Amputación Lisfranc Inicial 1ª semana 3ª semana MAL PERFORANTE PLANTAR Diabetes Neuropatía Charcot Agosto 2011 Inicial 1ª semana 3ª semana ÚLCERA POR PRESIÓN - LESIÓN CALZADO Diabetes Neuropatía Charcot Artrodesis retropié Inicial 1ª semana 3ª semana Diabetes Neuropatía 1ª semana 3ª semana LESIONES POR PROMINENCIAS Diabetes Vasculopatía Amputación Chopart Inicial 1ª semana 3ª semana Diabetes Neuropatía Charcot Amputación metatarsianos DEHISCENCIA HERIDA QUIRÚRGICA Diabetes Neuropatía Charcot Artrodesis retropié CONCLUSIONES LAS ONDAS DE CHOQUE NOS APORTAN UN NUEVA MODALIDAD TERAPÉUTICA POTENCIAL PARA TRATAMIENTO DE HERIDAS CRÓNICAS (EN CONCRETO ÚLCERAS DIABÉTICAS) ARGUMENTOS A FAVOR: - La actual literatura respalda las ondas de choque debido a su eficacia, reproductibilidad y ausencia de efectos adversos. - Las ondas de choque suprimen la inflamación crónica presente en las heridas y los efectos negativos que esta tiene (mejora así la perfusión y neo-vascularización). - Las heridas o úlceras complejas muestran mejoras significativas en su evolución. ARGUMENTOS EN CONTRA: - Los estudios clínicos actuales varían el tipo de ondas utilizado, el numero de impulsos, la densidad del flujo de energía y la frecuencia. - La FDA no ha autorizado la indicación concreta de úlceras diabéticas (pero está en marcha). - Los estudios con mejor metodología y evidencia (IIB) tienen una “n” pequeña. [email protected]