Comparación de dos dosis de 131I (20 vs 29 mCi) en el tratamiento

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Revista de Endocrinología y Nutrición
Vol. 19, No. 1 • Enero-Marzo 2011
pp 17-20
Artículo original
Comparación de dos dosis de 131I (20 vs 29 mCi)
en el tratamiento del hipertiroidismo autoinmune
José Roberto Gómez-Cruz*
Resumen
Abstract
Antecedentes: Ocurre en aproximadamente el 0.5% de las mujeres
adultas. El tratamiento del hipertiroidismo autoinmune (HiperTA) incluye
beta bloqueadores, metimazol (MTZ) y radioyodo (131I). Las dosis de 131I
varían desde 10 hasta 29 milicuries (mCi) y la posibilidad de desarrollar
hipotiroidismo está relacionado con la cantidad administrada. Objetivo:
Comparar las tasas de hipotiroidismo conseguidas con 20 ó 29 mCi de 131I,
como tratamiento de HiperTA. Métodos: Pacientes mayores de 18 años,
con hipertiroidismo primario clínica y bioquímicamente, más uno de los
siguientes criterios: a) bocio difuso palpable, b) exoftalmos, c) gamagrama
tiroideo con diagnóstico de bocio difuso. Se logró eutiroidismo con MTZ
y recibieron de manera aleatoria 20 o 29 mCi de 131I. Resultados: Se
incluyeron 22 pacientes, edad 38 ± 11.8 años, 19 mujeres (79%). Nueve
pacientes recibieron 20 mCi de 131I y 13,29 mCi. Tiempo de empleo de
MTZ previo al 131I, 3 meses (2-6 meses). 8/9 pacientes (88%) del grupo de
20 mCi desarrollaron hipotiroidismo en un tiempo de 2-8 meses, el paciente
que no lo desarrolló se encuentra eutiroideo. El (100%) del grupo de 29
mCi, desarrollaron hipotiroidismo (2-4 meses). Conclusión: No existió
diferencia en la tasa de hipotiroidismo logrado con 20 o con 29 mCi de 131I.
Background: The treatment o autoimmune hyperthyroidism includes
beta blockers, methimazole (MTZ) and radioiodine (131I). 131I doses vary
from 10 to 29 mCi and the development of hypothyroidism is positively
correlated with the administered amount. Objective: To compare the
rate of hypothyroidism after 20 and 29 mCi doses of 131I in patients with
autoimmune hyperthyroidism. Methods: Patients 18 years and older, with
primary hyperthyroidism were selected according to the following criteria:
a) diffuse palpable goiter, b) exophtalmos and/or c) thyroid scan with diffuse goiter. Patients were first treated with MTZ and after achieving the
euthyroid state, theye were randomized to receive either 29 or 20 mCi of
131
I. Results: We included 22 patients, age 38 ± 11,8 years, 19 women
(79%). 9 patients received 20 mCi of 131I and 13, 29 mCi. Patients were
treated with MTZ prior to the 131I, 3 months for 2-6 months. 8/9 patients
(88%) of the 20 mCi group developed hypothyroidism after 2-8 months, the
remaining patient is euthyroid. 13/13 patients (100%) of the 29 mCi group
developed hypothyroidism in 2-4 months. Conclusion: Hypothyroidism
develops at a similar rate after 20 and 29 mCi of 131I.
Palabras clave: Hipertiroidismo autoinmune, radioyodo, metimazol
Key words: Autoimmune hyperthyroidism, radioiodine, methimazole.
Introducción
objetivo disminuir las concentraciones en suero de las
hormonas tiroideas para restablecer un estado eutiroideo.
Actualmente tenemos tres modalidades eficaces para tratar
el HiperTA: las drogas de acción antitiroidea (DAT), el yodo
radiactivo (131I) y la cirugía de la tiroides. La terapia con los
agentes beta-bloqueadores es generalmente suficiente para
controlar los síntomas del hipertiroidismo.
Las tionamidas inhiben la biosíntesis de las hormonas
tiroideas e incluyen al metimazol (MTZ) y el propiltiouracilo.8-9 Son útiles como tratamiento primario o para mejorar la
tirotoxicosis antes (y en algunos casos después) de la terapia
El hipertiroidismo autoinmune (HiperTA) afecta principalmente a las mujeres con una relación de 8/1.1 La
prevalencia del HiperTA en la población es del 0.5-1%.2
Las manifestaciones clínicas incluyen retracción palpebral
superior e inferior, quemosis, afección de músculos extraoculares, caída de cabello, temblor palpebral, lingual,
y de manos, presencia de bocio, taquicardia, aumento
del tránsito intestinal, baja de peso e intolerancia al calor,
entre otros.3-7 El tratamiento del hipertiroidismo tiene como
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* Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz. «Dr. Rafael Lucio».
Fecha de recepción: 01-Noviembre-2010
Fecha de aceptación: 10-Enero-2011
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/endocrinologia
José Roberto Gómez-Cruz. Dosis de Yodo 131 en el tratamiento del hipertiroidismo autoinmune
con yodo radioactivo (131I) o con cirugía.10 La terapia a largo
plazo con DAT puede conducir a la remisión en algunos
pacientes; la duración es generalmente de 6 meses a 2
años.11-12 Algunos médicos prefieren un tratamiento combinando con hormonas tiroideas y DAT para evitar ajustes
frecuentes de las dosis de las DAT.13 El 131I es el tratamiento
más comúnmente usado en los Estados Unidos.14,15 El 131I
es seguro, el efecto secundario principal es el desarrollo
del hipotiroidismo, haciendo necesario el reemplazo con
hormonas tiroideas. La dosis de 131I varía según el centro;
la tasa de hipotiroidismo depende de la dosis administrada,
68, 80 u 87% si se utiliza 10-14, 15-19 o 20-30 mCi de
131
I, respectivamente.16,17 El presente estudio compara la
tasa de hipotiroidismo en pacientes con hipertiroidismo
después de recibir 20 o 29 mCi de radioyodo.
Sujetos y métodos
Sujetos
El protocolo fue aprobado por las comisiones de investigación y de ética del Centro de Especialidades Médicas del
Estado de Veracruz «Dr. Rafael Lucio».
Se incluyeron pacientes del género masculino y femenino,
mayores de 18 años, con hipertiroidismo (primario) documentado clínica y bioquímicamente, más uno de los siguientes criterios: a) bocio difuso palpable, b) exoftalmos, c) gamagrama
tiroideo con diagnóstico de bocio difuso. Se excluyeron las
mujeres embarazadas, con hipertensión arterial descontrolada
(tensión arterial (TA) > 160/100 mmHg), glucosa en ayuno >
200 mg/dL, analfabetismo, diagnóstico de bocio multinodular
tóxico, tiroiditis subaguda, adenoma tiroideo tóxico, exoftalmopatía grave (NOSPECS > 6), así como aquellos que habían
recibido radioyodo con anterioridad.
Las determinaciones de T4 libre (T4L), T3 libre (T3L) y
tirotrofina (TSH) se llevaron a cabo mediante inmunoensayos quimioluminescentes disponibles comercialmente.
Los límites de detección fueron los siguientes: TSH 0.005
mUI/mL, T4L 0.023 ng/dL y T3L 0.26 pg/mL.
Todos los pacientes iniciaron tratamiento con MTZ 30
mg diarios y propranolol. Fueron citados cada 4 semanas
para revisión clínica y determinación de TSH, T4L y T3L.
Una vez lográndose el eutiroidismo, los pacientes fueron
aleatorizados a recibir 20 o 29 mCi de radioyodo, habiendo suspendido el MTZ 7 días antes, pero continuando el
beta-bloqueador. El MTZ se reinició 7 días después de las
dosis de radioyodo a dosis 15 mg diarios.
Los siguientes fueron los desenlaces investigados:
Hipotiroidismo postradioyodo: T4L y T3L por debajo del
nivel inferior normal, con TSH mayor de 4mUl/mL después
de 4 o más semanas de suspensión de MTZ.
Recaída de hipertiroidismo T4L y T3L por arriba de lo
normal, con TSH inferior de 0.5 mUI/mL, después de 4
semanas de un perfil tiroideo dentro de rangos normales
y sin el empleo de hormonas tiroideas.
Fracaso de 131I: TSH inhibida 12 meses después de la
dosis de 131I, sin el uso de hormonas tiroideas, ni MTZ por
lo menos un mes previo.
Eutiroideo: TSH entre 0.5-3.5 mIU/mL, T3L y T4L dentro de rangos normales, después de 6 o más semanas de
suspendido el MTZ.
Análisis estadístico
Las variables demográficas cualitativas se presentaron como
porcentajes y razones, las continuas como promedios y
desviaciones estándar. Para establecer diferencias entre los
grupos, las variables categóricas se analizaron con prueba
exacta de Fisher y las continuas con T de Student. Se consideró como significativo a un valor de p < 0.05.
Resultados
Se estudiaron 22 pacientes (17 mujeres, 77%) con una
edad promedio de 38 ± 11.8 años. Todos recibieron MTZ
a razón de 30 mg diarios hasta alcanzar el eutiroidismo y
fueron aleatorizados a recibir una u otra dosis de radioyodo.
Nueve recibieron 20 y 13 recibieron 29 mCi de 131I. No
hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto
a las características demográficas, clínicas o bioquímicas de
los pacientes asignados a recibir una y otra dosis (Cuadro
I). El 88% (8 de 9) de los pacientes que recibieron 20 mCi
desarrollaron hipotiroidismo dentro de los 2 a 8 meses
después de la dosis; el paciente que no desarrolló hipotiroidismo se encuentra clínica y bioquímicamente eutiroideo.
Cuadro I. Características iniciales de los grupos.
Edad años
promedio ± DS
Hombres n (%)
Mujeres n (%)
T3L pg/mL
promedio ± DS
T4L ng/dL
promedio ± DS
Dosis
20 mCi 131 I
n=9
Dosis
29 mCi 131 I
n = 13
p
38 ± 15
2 (22)
7 (78)
38 ± 9.5
3 (23)
10 (77)
NS
NS
NS
17.9 ± 7.9
14.8 ± 10.47
NS
3.13 ± 2.06
3.52 ± 1.8
NS
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18
DS: desviación estándar, T3L: T3 libre, T4L: T4 libre,
NS: no significativa.
Revista de Endocrinología y Nutrición 2011;19(1):17-20
paciente con el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune
independientemente del tamaño del bocio y de los niveles
de las hormonas tiroideas, decidir la administración de 20
mCi de 131I con la confianza de lograr una tasa de hipotiroidismo similar a la que conseguiría con una dosis de 29
mCi lo que representa un ahorro del 20% de la dosis. Por
supuesto, estos resultados deben ser corroborados en otros
trabajos similares y con un mayor número de pacientes, ya
que la principal debilidad de este ensayo es un número
pequeño de sujetos incluidos, además de no haber medido
el volumen de la glándula tiroidea.
%
120
p = 0.62
100
80
60
40
20
Bibliografía
0
20 mCi
Hipotiroidismo
29 mCi
Eutiroideo
Recaída
Figura 1. Porcentaje de hipotiroidismo logrado con 20 mCi comparado con 29 mCi.
Todos los pacientes que recibieron 29 mCi desarrollaron
hipotiroidismo 2-4 meses después de la dosis (Figura 1).
Discusión
Los
de este
no muestran
diferencias en
Esteresultados
documento
es estudio
elaborado
por Medigraphic
las tasas de hipotiroidismo logradas con la administración
de 20 o de 29 mCi de 131I. La dosis ideal de 131I ha sido
explorada de muy diversas formas; Torres y cols. reportan
la experiencia con la administración de 10 mCi, con lo que
en 81% de los casos se logró curación, mientras que en el
19% el hipertiroidismo persistió.18 Estos autores encontraron
que el fracaso terapéutico se asoció al tamaño del bocio y
a la severidad del hipertiroidismo.18 En un estudio posterior
realizado por el mismo grupo, se administraron 10, 20 o 30
mCi de 131I según el tamaño de la glándula y el nivel de T3,
con lo que se logró un 99% de eficacia (54% desarrollaron
hipotiroidismo y 45% eutiroidismo); después de 18 meses
de la dosis, el 100% recibía ya tratamiento con levotiroxina.19
Cadavid y cols. administró a todos sus pacientes con hipertiroidismo de Graves una dosis fija 30 mCi de 131I logrando
el 100% de hipotiroidismo a un año.20 A diferencia de los
estudios citados, en el presente trabajo los pacientes fueron
asignados para recibir su dosis de radioyodo en forma aleatoria sin tomar en cuenta los niveles de hormonas tiroideas
ni el tamaño del bocio, y la intención fue comparar la conversión a hipotiroidismo. La distribución aleatoria permitió
que las características iniciales de los grupos fueran similares.
Estos datos le permiten al clínico, cuando se enfrenta a un
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Correspondencia:
José Roberto Gómez Cruz
Centro de Especialidades Médicas
del Estado de Veracruz.
«Dr. Rafael Lucio»
Av. Ruiz Cortines Núm. 2309.
Col. Magisterial
Jalapa, Veracruz. México 91020
Tel: 01 2288 455000
E-mail: [email protected]
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