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Tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis
estenosante de De Quervain
Surgical treatment of De Quervain´s stenosing tendovaginitis
Arroyo J., Delgado P. J., Fuentes A.,
Abad J. M.
Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior
Hospital FREMAP. Centro de Prevención y
Rehabilitación. Majadahonda. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivos: El objetivo del trabajo es presentar los resultados clínicos y la repercusión laboral del tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis de De Quervain.
Objective: A presentation is made of the clinical results
and occupational repercussions of the surgical management of De Quervain’s tenosynovitis.
Material y métodos: Se estudiaron retrospectivamente 93
pacientes con tenosinovitis de De Quervain tratados quirúrgicamente, entre los años 2004 y 2007, con un seguimiento
medio de 17 meses y mínimo de 1 año. La edad media era
38 años (21-59 años) y el 75% eran mujeres. En el 69% se
afectó la muñeca dominante. En el 92% el test de Finkelstein
fue positivo y el 40% recibieron infiltraciones de corticoides
previas a la cirugía. Se valoraron las complicaciones, reintervenciones, resultado funcional y reincorporación laboral.
Material and methods: A retrospective study was made
of 93 patients with De Quervain’s tenosynovitis subjected
to surgical treatment between 2004-2007, and with a
mean follow-up of 17 months (minimum 1 year). The mean patient age was 38 years (range 21-59), and 75% were women. The dominant wrist was affected in 69% of cases. The Finkelstein test proved positive in 92% of cases,
and 40% received corticoid infiltrations prior to surgery. An
evaluation was made of the complications, reinterventions, functional outcome and occupational reinsertion.
Resultados: La recuperación completa se consiguió en el
96% de los pacientes. El 7% presentaron recaídas y el 38%
complicaciones, de las que 12 casos necesitaron una reintervención. El 97% de los pacientes se reincorporaron a su
puesto de trabajo con el mismo nivel de actividad, a los 97
dias de media (rango, 21-330 dias). Tres pacientes presentaban secuelas incapacitantes que les obligaron a cambiar
su puesto de trabajo por uno de menor demanda funcional
o con restricciones de hasta el 33%, tras su paso por tribunal médico de valoración de incapacidades.
Results: Complete recovery was recorded in 96% of the patients. Relapses were recorded in 7% of cases, complications
in 38%, and reintervention proved necessary in 12 patients.
A full 97% of the patients were able to return to work with
the same level of activity, after an average of 97 days (range
21-330 days). Three patients suffered disabling sequelae requiring a change in workplace to an occupation with lesser
functional demands or with restrictions of up to 33%, following the evaluation of disability by a medical board.
Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis
de De Quervain presenta unos resultados clínico-laborales a
medio plazo satisfactorios. Los pacientes tratados preoperatoriamente con infiltraciones tuvieron menor número de complicaciones, reintervenciones y recaídas y los que presentaban variantes anatómicas se asociaron con peor evolución.
Conclusions: The surgical management of De Quervain’s
tenosynovitis offers satisfactory clinical-occupational results over the middle term. Patients subjected to preoperative infiltration had fewer complications, reinterventions
and relapses, while those with anatomical variants showed
a poorer course.
Palabras clave:
Tenovaginitis, tenosinovitis, de Quervain, tratamiento quirúrgico.
Key words:
Tenovaginitis, tenosynovitis, De Quervain, surgical treatment.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (2): 88-93
Correspondencia:
P. J. Delgado Serrano
Hospital FREMAP
Carretera de Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda (Madrid)
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La tendinitis del borde radial de la muñeca ha
recibido diversas denominaciones, tales como estiloiditis radial o esguince de las lavanderas
(Gray, 1893), pero fue Fritz De Quervain (18681940) en 1895 el primero en definir la tenosinovitis estenosante del primer compartimento extensor de la muñeca que recibe su nombre (1).
El primer compartimento dorsal del carpo está
formado por un túnel osteofibroso por el que
transcurren los tendones de los músculos abductor pollicis longus (APL) y extensor pollicis brevis (EPB). La realización de actividades que impliquen movimientos repetitivos en abducción del
primer dedo produce fuerzas de fricción sobre el
retináculo dorsal que condicionan su engrosamiento y el consecuente estrechamiento del compartimento subyacente. En su estudio inicial de
cinco casos, De Quervain describió la ausencia de
inflamación de la sinovial tendinosa de los pacientes, en los que apreciaba la existencia de un
engrosamiento estenosante del retináculo (1). Este hallazgo ha sido posteriormente confirmado
por otros autores (2), por lo que el término más
apropiado para definir este proceso sería el de tenovaginitis estenosante más que el de tendinitis.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor e inflamación en la cara dorso-radial de la muñeca que
aumenta con los movimientos del pulgar. Es un
trastorno frecuente y se ha asociado con la realización de movimientos repetitivos, por lo que es importante su relación con la actividad profesional.
El tratamiento inicial debe ser conservador mediante férulas e infiltraciones de corticosteroides
del primer compartimiento dorsal, reservándose la
liberación quirúrgica para los casos que no mejoran con el tratamiento conservador.
El objetivo del presente estudio es valorar los
resultados clínicos y la repercusión laboral del
tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis de De
Quervain en pacientes en edad laboral activa.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de 93 pacientes diagnosticados de tenosinovitis del primer
compartimento extensor intervenidos quirúrgicamente entre junio de 2004 y enero de 2007, con
un seguimiento medio de 17 meses. La edad media de los pacientes fue de 38 años (rango 21-59
años), encontrando un 75% de mujeres y en el
97% de los casos la mano intervenida fue la izquierda. En el 69% se trató el miembro dominante y el 3% mostraron afectación bilateral.
El 18% de los casos presentaban patologías
asociadas, como síndrome del túnel carpiano
(8,6%), epicondilalgia (5,3%) y síndrome hombro-codo-mano (4,3%).
Se dividió a los pacientes en tres grupos según
su actividad laboral, trabajadores de alta (29%),
media (52%) y baja (20%) demanda funcional,
atendiendo a sus necesidades de fuerza. El 50%
realizaban movimientos repetitivos en su puesto
de trabajo.
Según la definición de la Ley de Seguridad Social de 21 de abril de 1966 y Texto Refundido de
la Ley General de la Seguridad Social de 30 de
mayo de 1974, artículo 84 (3) que define la contingencia de los procesos asistenciales, el 62% de
los pacientes fueron tratados por accidente de
trabajo, el 31% por enfermedad profesional, y el
7% por enfermedad común.
Todos los pacientes señalaron dolor, crepitación y tumefacción del primer compartimento
dorsal y el 92% de los casos presentaban un test
de Finkelstein positivo. Se realizaron radiografías
en todos los pacientes y a la mitad de ellos solicitaron otras pruebas complementarias, resonancia
magnética (RNM) (24%), ecografía (26%) y
electromiograma (EMG) (20%). El 20% de las
RMN y ecografías fueron negativas y sólo 4
EMG fueron positivos.
Todos los pacientes fueron tratados inicialmente de forma conservadora mediante antiinflamatorios e inmovilización (92%) y rehabilitación
(76%), realizandóse infiltraciones con corticoides
en la primera corredera dorsal entre 1 y 3 veces,
en el 40% de los casos.
El tiempo medio de evolución hasta la cirugía
fue de 130 días (43-380 días). Todos los procedimientos terapeúticos fueron realizados tras la obtención de un consentimiento informado por parte del paciente.
Tras anestesia troncular distal o locorregional y
manguito de isquemia en el tercio medio del brazo, se realizó la liberación del primer compartimento extensor mediante una incisión transversal
(85%) o longitudinal (15%). Se identificaron las
ramas sensitivas del nervio radial que se protegieron, liberando el compartimento mediante una
incisión dorsal para evitar la subluxación palmar
de los tendones con la flexión de la muñeca.
En nuestra serie, 17 pacientes presentaban anomalías anatómicas (Figura 1). En 9 casos se halló
un tendón accesorio del APL y en 7 casos se apreció la existencia de un septo que separaba el APL
del EPB. No se utilizó profilaxis antibiótica y se
inmovilizó la mano con un vendaje algodonado
compresivo, por 2 semanas, seguido de movilización precoz y progresiva. El 84% de los pacientes
realizó tratamiento rehabilitador tras la cirugía
hasta el alta laboral.
RESULTADOS
El tiempo medio transcurrido desde la cirugía
hasta el alta laboral fue de 97 días (rango 21-390
días). El 96% de los casos presentaron una recuperación completa y el 98% se reincorporaron a
su puesto de trabajo.
Un 7% de los pacientes presentaron recaídas y
como complicaciones encontramos la persistencia del dolor (25%), disestesias sobre la cicatriz
(12%) y parestesias del nervio radial (3%). Hubo un caso de neuroma del nervio radial y otro
de subluxación indolora del APL. Las complicaciones prolongaron 100 días el tiempo de baja y
Fig. 1. Variante anatómica de la primera corredera;
inserción distal del APL en la base del primer metacarpiano.
Fig. 2. Adherencias entre los tendones de EPB y APL en una
reintervención tras fracaso de la liberación de la primera
corredera extensora en un paciente con tenosinovitis
estenosante de De Quervain.
12 pacientes que presentaron complicaciones,
precisaron una segunda cirugía a los 125 dias de
media.
Los hallazgos intraoperatorios en la reintervención fueron fibrosis cicatricial del compartimento
(11%), liberación incompleta (2%) y un caso de
neuroma de la rama sensitiva del radial (figura 2).
Los pacientes con mejor evolución no requirieron tratamiento rehabilitador posterior y fueron
dados de alta tras la cirugía a los 28 días de media.
Los pacientes tratados preoperatoriamente con
infiltraciones (40% de los casos) tuvieron menor
número de complicaciones, reintervenciones y recaídas. Los casos que presentaban variantes anatómicas se asociaron con peor evolución. Los pacientes con actividad laboral clasificada como de
alta demanda funcional tuvieron el mayor número de complicaciones. Los de baja demanda funcional tuvieron peor evolución respecto a los de
media demanda funcional, si bien no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas.
Un 13% de los pacientes pasaron tribunal médico para la valoración de incapacidad. Se concedieron dos incapacidades permanentes totales
que precisaron cambio del puesto de trabajo por
otro de menor demanda funcional, dos incapacidades permanentes parciales con reincorporación
al mismo puesto de trabajo con restricciones de
hasta el 33% y dos baremos (secuelas no incapacitantes) que retornaron a su mismo puesto de
trabajo sin restricciones.
DISCUSIÓN
En la enfermedad de De Quervain hay que preguntar al paciente por la coexistencia de otros
procesos asociados. Arons (4) comprobó una incidencia alta de «reumatismos no articulares generalizados de las extremidades superiores», como fascitis, tendinitis, bursitis y esguinces en
diversas localizaciones del mienbro superior. En
nuestro trabajo, 17 de 93 pacientes presentaban
trastornos similares asociados, que no influyeron
en el resultado final.
Clásicamente se ha utilizado el test de Finkelstein (5) como maniobra específica de la tenovaginitis estenosante (figura 3). Sin embargo, presenta un alto porcentaje de falsos positivos y
negativos (6). Brunelli (7) ha descrito un test más
específico para reproducir el dolor por la fricción
de los tendones contra el retináculo realizando la
abducción del primer dedo con la muñeca en desviación radial. Como confirma nuestro estudio,
el diagnóstico de la enfermedad es principalmente clínico. La radiografía es la prueba complementaria más útil en el diagnóstico diferencial
con otros procesos dolorosos a nivel radio-carpiano dorsal, como son la artrosis trapecio-metacarpiana, la escafo-trapecio-trapezoide y la radio-
Fig. 3. Test de Finkelstein: flexión cubital forzada de la mano
con el puño cerrado y el pulgar bajo los dedos trifalángicos.
escafoidea. Chien et al. (8) demostraron alteraciones radiográficas en la estiloides radial (erosiones en la cortical, esclerosis, aposición perióstica) asociadas a la enfermedad de De Quervain.
La RNM y la ecografía son pruebas de imágen
directa que confirman el diagnóstico clínico proporcionando ésta última ventajas en cuanto al
coste, el tiempo y la posibilidad de la exploración
dinámica. La RNM sería una prueba más sensible para la demostración de las variantes anatómicas. No obstante, en nuestra revisión el 60%
de los casos tenían estudios complementarios de
imagen o EMG pero en su mayoría no fueron
útiles para el diagnóstico.
Las variantes anatómicas también han sido descritas. Lacey et al. (9) en 18 cadáveres encontraron sólo 7 inserciones simples del APL en la cara
anterolateral de la base del primer metacarpiano,
apreciando hasta 3 fascículos aberrantes del tendón cuyas inserciones se dirigían hacia el tendón
del abductor pollicis brevis, trapecio, ligamento
anular del carpo y tendón del opponens pollicis.
Giles (10), en una serie de 50 disecciones de muñeca, encontró un 56% con tendones accesorios
del APL, 2% con tendón accesorio de EPB, 20%
con APL y EPB en compartimentos separados y
34% con tendones de EPB en un canal separado
en la parte distal del compartimento principal.
También se ha descrito la separación de los tendones en dos compartimentosque se ha relacionado con el fracaso del tratamiento conservador.
Alexander et al. (11) citan una prevalencia del
40% de compartimentos separados para APL y
EPB. Harvey et al. (12) encontraron variantes
anatómicas en el 91% de los pacientes en los que
había fracasado el tratamiento conservador. Alexander et al. (11) aportan datos similares con incidencias del 67%. Los casos asociados a variantes anatómicas presentaron una peor evolución y
precisaron más reintervenciones. Identificar correctamente las características anatómicas del
compartimento incluidas las relaciones con las
ramas sensitivas del nervio radial reduce la posibilidad de errores y futuras complicaciones.
En nuestra serie la incisión más utilizada ha sido
la transversal por ser más estética y producir menos
adherencias cicatriciales al compartimento extensor
y las ramas sensitivas del radial. Gundes et al. (13)
proponen la utilización de una incisión longitudinal
en lugar de la clásica incisión transversal y publican
un estudio con resultados favorables en todos los
pacientes, además permite una mejor visualización
del compartimento, evita la posible subluxación del
APL y resulta estéticamente aceptable. En nuestra
serie, solo se utilizó en el 15% de los casos, con un
38% de complicaciones sin encontrar trabajos que
comparen los resultados de ambas vías de abordaje.
Ostric et al. (14) han descrito recientemente una
técnica para una incisión transversal segura y fiable,
pero es necesario ampliar el estudio para poder demostrar si existen o no diferencias con la utilización
de distintas incisiones.
Las complicaciones tras la cirugía, fundamentalmente el dolor persistente y las disestesias se resolvieron a corto-medio plazo, precisándose reintervenciones en la mitad de ellas. La fibrosis del
compartimento fue el principal hallazgo operatorio.
La subluxación volar de los tendones del primer
compartimento extensor es una complicación descrita por While y Weiland (15). En la serie presentada, hemos encontrado una subluxación no dolorosa del APL, que no precisó reintervención.
Littler et al. (16) describen una técnica para la reconstrucción del compartimento tras la liberación del EPB con buenos resultados.
El tratamiento previo a la intervención con infiltraciones de corticoides se asoció con mejores
resultados postoperatorios en el grupo estudiado.
Distintos trabajos avalan la indicación de las infiltraciones locales en el tratamiento conservador
(17) pero deben ser limitadas para evitar efectos
indeseables. Jirarattanaphochai et al. (18), en 80
muñecas tratadas con triamcinolona, obtuvieron
un 16% de complicaciones, principalmente dolor
residual. La hipopigmentación y la necrosis cutánea en nuestra serie fueron poco frecuentes, estando relacionados con una mala técnica de infiltración, cuando el corticoide queda subcutáneo y
origina atrofia cutánea (figura 4). Yuen et al. (19)
han descrito dos casos de rotura del APL asociados al uso de corticoides locales.
Fig. 4. Atrofia cutánea tras infiltración con corticoides en la
primera corredera extensora.
La enfermedad de De Quervain es una causa
importante de dolor e incapacidad temporal. Está
clasificada como enfermedad profesional en trabajadores expuestos a movimientos repetidos de
la mano. Este estudio no demuestra una mayor
incidencia en los trabajadores de alta demanda
funcional respecto a los de media y baja. Tampoco los resultados del tratamiento se relacionaron
directamente con el nivel de actividad. La relación con la actividad realizada, aunque influye,
no es el único pues la patogenia y evolución de la
enfermedad también están relacionadas con factores personales.
La cirugía es una técnica eficaz para el tratamiento de la enfermedad de De Quervain en pacientes
jóvenes laboralmente activos. Los resultados clínico-laborales a medio plazo son satisfactorios. El
tiempo de recuperación tras la cirugía oscila entre
los 28 y los 95 días de media y aunque puedan
existir complicaciones, éstas no suponen limitaciones funcionales en la mayoría de los casos. Un tratamiento correcto y una buena técnica quirúrgica
aseguran la desaparición del dolor y la reincorporación laboral en el 96% de los pacientes.
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