SISTEMA ESCOLAR DEL CONDADO DE GLYNN

SISTEMA ESCOLAR DEL CONDADO DE GLYNN
INFORMACION DE SALUD DEL ESTUDIANTE, HISTORIA MEDICAL Y AUTORIZACION PARA TRATAMINTO MEDICAL DE EMERGENCIA
Año Escolar: _______________________ Grado: ___________________________ Maestro o Salón: ______________________________________
Estimado Padre: Haga el favor de proveer una historia medica corriente en completar el formulario abajo y regresarlo a la enfermero escolar para
que podemos ayudar a su hijo en su experiencia escolar. Por favor incluye todos los números telefónicos que podemos encontrarle a usted. Si los
números cambian durante el año escolar, por llame a la clínica de la escuela.
Nombre: _______________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________
Apellido(s)
Nombre
Nombre de Medio
Dirección: ___________________________________________, _____________________________, ________________________, ____________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Hermanos en la Sistema Escolar de Glynn:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Información sobre la Madre y/o Guardián Legal: ________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
Dirección: __________________________________________,______________________________, _________________________,___________
Calle
Cuidad
Estado
Código Postal
Números Telefónicos: __________________________________, _____________________________________, ____________________________
Casa
Celular
Trabajo
Dirección Electrónica: _______________________________________________ Empleador: ____________________________________________
Información sobre el Padre y/o Guardián Legal: ________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
Dirección: __________________________________________,______________________________, _________________________,____________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Números Telefónicos: __________________________________, _____________________________________, ____________________________
Casa
Celular
Trabajo
Dirección Electrónica: _______________________________________________ Empleador: ____________________________________________
El estudiante esta en la custodia de: ____Ambos Padres
____Madre
____Padre
____Otro (por favor, aliste quienes): ____________________
Persona a llamar en caso de una emergencia y el padre/guardián no esta disponible y/o no se puede localizar: (Esta persona tiene que recoger el
estudiante de la escuela)
Nombre: ____________________________________ Relación: ______________________Numero Telefónico: _____________________________
Nombre: ____________________________________ Relación: ______________________Numero Telefónico: _____________________________
Nombre: ____________________________________ Relación: ______________________Numero Telefónico: _____________________________
Nombre de su Doctor: _________________________________________________________Teléfono del Doctor: ___________________________
¿Tiene Seguro de Salud? ____Si ____No
__Mi hijo no tiene ninguna condición medical
Nombre del Seguro: _______________________________________
___Vea los asuntos medicales/salud abajo
___Si ___No Alergias: (por favor alístelos) Plantas_______________________________Comidas_____________________________Abejas o
insectos que requiere medicina___________________________ Drogas________________ Animales__________________ Látex_______________
Otro__________________________ Use un EpiPen ___Si ___No ¿Traerá un EpiPen y lo dejará en la escuela? ___Si ___No
¿Tiene un Plan de Acción de Alergias hecho por su Doctor? ___Si ___No (Por favor, sujétalo a este formulario si contestó que si)
___Si ___No Asma: Nombre del Inhalar o medicamentos que se usa (preventivos) ____________________________________________________
Nombre de PRN (si necesita) Inhalar o tratamiento de Nebulizar que se usa (rescate) __________________________________
¿Tiene un plan de Acción de Asma? ___Si ___No (Por favor sujétalo a este formulario si contestó que si)
__Si __No Ataques: tipo de ataques ________________________________Nombre de Medicina contra los Ataques________________________
Fecha del último ataque___________________________________________________________________________________
El Plan de Acción del Doctor __Si __No (Por favor sujete una copia del plan si tiene plan)
Student Health Information, History and Authorization for Emergency Medical Treatment
Implemented August 2008
__Si __No Diabetes: __Tipo I __Tipo II ¿Chequeara su glucosa con un fingerstick en la escuela? __Si __No
¿Tomara insulina en la escuela? __Si __No
¿Por inyección o por bomba?
__Si __No ¿El estudiante lleva lentes?
__Si __No ¿Lleva lente de contacto?
__SI __No ¿Lleva un aparato de oír?
__Si __No ¿Tiene una dieta especial? (Por favor sujete el orden del doctor de dieta. Tipo de dieta ______________________________________
Razón para la dieta______________________________________________________________________________________
__Si __No ¿Usa aparatos especiales? (Marque los que aplican) Silla de Ruedas Levantador cuando va al baño
Aparatos para Caminar
(Descríbelos)__________________________________________________________________________________________________________
__Si __No ¿Procedimientos especiales? (marque los que aplican y se le mandara una petición por el procedimientos hecho por un enfermero)
__Tracheostomy __Maquina de Succión
__Ventilador Portable
__Darle de Comer con un tubo
__El enfermero tiene que poner un catéter
__Pone un catéter por si mismo
__Ileostomía
__Colostomía
__Si __No Otras condiciones medicales: ____________________________________________________________________________
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__Si __No ¿Es requerido que tome medicamento o tratamiento mientras que este en la escuela que sea alistado en este formulario?
__Si __No ¿Hay cualquier otro asuntos relacionados al salud que usted quiere hablar con el enfermero?
Historia Medica del Estudiante: Por favor marque los que aplican al estudiante que no están alistados arriba)
__Dolor de Oído, infecciones, resfriados con frequencia
__Hemorragia nasal con frequencia
__Varicela
__Problema de hablar
__ Rhabdomyolysis
__Eczema/Problemas de cutis
__Dolor de Cabeza con frecuencia
__Condición de Corazón
__Historia en la familia de tuberculosis
__Fiebre escarlatina/ fiebre reumático
__Problemas mentales
__Sopla de corazón
__Un evaluación tuberculina positiva
__Problemas de riñón/vejiga
__Defectos físicos
__Otro
Por favor explica si marcó alguno:
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Medicamentos: Usted, como padre o guardián, tiene que proveer todos los medicamentos que puede que se tiene que administrar durante el día
escolar al enfermero de la escuela. Permiso escrito del padre o guardián en el formulario de la escuela y una receta medica son requeridos antes
que el enfermero o su designado pueda administrar el medicamento. Es la responsabilidad del padre o guardián a traer cualquier copia de recetas
cambiadas por el doctor al enfermero o su designado. Medicamentos sin receto tienen que estar en frasco original que incluye las instrucciones
para administrar los medicamentos correctamente. Todos los medicamentos tienen que estar dentro de la fecha de expiración. No se aceptara los
medicamentos que la fecha esté expirado y si se expira durante el año escolar se desechará de una manera apropiada. Si el padre o guardián no se
reclama los medicamentos una semana después que termine la escuela se desechará de una manera apropiada.
Yo autorizo al director y/o su designado a buscar tratamiento medica y/o llamar 911(EMS) a transportar a mi hijo al centro apropiado en el evento
de una emergencia medica o cuando necesita el tratamiento inmediatamente y cuando no pueden contactarme. Esta autorización es valida por el
año escolar completo. Entiendo que el Sistema Escolar del Condado de Glynn, su personal, y los Miembros de La Junta de las Escuelas asumen
ninguna de la labilidad en el asunto de transportación o tratamiento de este niño. También, entiendo que todos los costos de la transportación de
EMS, hospitalización, exanimación, rayos-X, y cualquier otro tratamiento proveído en relación a esta autorización es me (padre o guardián)
responsabilidad. Entiendo que se partirá, si es necesario, cualquiera información con los respondedores de EMS y los que tiene que saber en el
sistema escolar para proveer un ambiente seguro par mi hijo.
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Firma de Padre o guardián legal
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Fecha
Student Health Information, History and Authorization for Emergency Medical Treatment
Implemented August 2008