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Lesiones hiperecogenicas en ecografia mamaria: ¿biopsiar
o no biopsiar?, esa es la cuestión.
Poster no.:
S-1234
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
3
A. Gil Martín , P. Utrilla Mainz , A. Diaz de otalora Serna , B. Iturre
4
5
4 1
Salinas , D. Gorostiza Laborda , O. Cortazar Uribasterra ; Bilbao/
2
3
4
5
ES, Vizcaya/ES, Baracaldo/ES, Barakaldo/ES, Barakaldo,
Vizcaya/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Biopsia, Ultrasonidos, Mama
DOI:
10.1594/seram2014/S-1234
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Objetivo docente
1.
2.
Revisión del diagnótico diferencial de las masas hiperecogenicas en la
mama.
Determinar la indicación de biopsia atendiendo a la apariencia de la lesion
en mamografia, su localización y la historia clinica de la paciente.
Revisión del tema
La ecografia mamaria es un arma útil en la evaluación tanto de las masas palpables
como de los hallazgos anormales objetivados en la mamografia. Según el sistema
BIRADS de caterorización de lesiones de la mama en la ecografia, estas se clasifican
según su ecogenicidad respecto al tejido celular graso subcutáneo en anecogenicas,
hipoecogenicas, isoecogenicas e hiperecogenicas. Las lesiones hiperecogenicas
suponen entre 0,6-5,6% del total y al contrario de lo que se piensa no siempre son
sinonimo de benignidad, de ahí la importancia de su conocimiento y correcto manejo.
Recientemente se ha descrito que el 0,5% de total de los tumores malignos de la mama
se manifiestan como masas hiperecogenicas, por lo tanto la alta ecogenicidad no excluye
la malignidad. En el diagnóstico diferencial de las lesiones hiperecogenicas se incluyen:
A) LESIONES BENIGNAS:
1.Lipoma (figura 1 y 2): Este tumor benigno se debe a un sobrecrecimiento del tejido
adiposo. En la mayoría de los casos suele ser una lesión única y unilateral, que se
manifiesta como una masa palpable en la exploración ginecologica. En el estudio
ecografico puede mostrarse como una lesión hipo, iso o bien hiperecogenica, bien
delimitada y sin flujo doppler asociado que se correlaciona en la mamografia con una
masa radiolúcida y de margenes bien definidos, hallazgo que orienta a benignidad por lo
que no es necesario la realización de biopsia. Los lipomas pueden crecer en respuesta
a estimulos hormonales. Si crecen o bien son sintomáticos puede estar indicado la
exeresis quirúrgica.
2. Angiolipoma (figura 3 y 4): Es una variante infrecuente del lipoma que esta
compuesto por adipocitos con una variable cantidad de tejido angiomatoso o vascular.
Los angiolipomas caracteristicamente suelen manifestarse como nodulos dolorosos en
el tronco y en extremidades, sin embargo en la mama suelen ser indoloros. En la
mamografia suelen manifestarse como una masa ovalada o redondeada isodensa que
en ocasiones puede acompañarse de calcificaciones puntiformes, que representan el
componente trombotico hialino intravascular. En ecografia se presentan como masas iso
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o hiperecogenicas en el tejido celular subcutáneo con un flujo dopple interno. La ausencia
le masnifestaciones específicas obliga a la realización de biopsia para la confirmación
del diagnóstico.
3. Hamartoma (figura 5, 6 y 7): También conocido como adenolipoma es un tumor
benigno compuesto por elementos fibrosos, epiteliales y grasos. Clinicamente suelen ser
asintomaticos, aunque pueden manifestarse como masas indoloras. En la mamografia
aparecen como masas de morfologia ovalada o redondeada, con pseudocapsula y
una densidad heterogenea que refleja el componente mixto de la grasa y el estroma
del tumor. En ecografia suelen ser masas de morfologia ovalada, bien definida y con
una ecotextura variable hipo e hiperecogenica, dependiendo del componente graso y
epitelial. Hasta un 75% de estos tumores muestran un halo ecogenico periferico, que
representa al tejido fibroglandular normal desplazado. Ademas la mayoria sulen ser
compresibles con el trasductor hallazgo util en la caracterización de estas lesiones. Estas
tumoraciones con las caracteristicas descritas y un halo radiolucido en mamografi no
requieren biopsia, sin embargo ante el crecimiento o bien un cambio de densidad en la
mamografia obliga a confirmación histologica.
4. Adenoma de la lactancia (figura 7 y 8) : Tumoracion que ocurre durante el embarazo
y la lactancia. Representan una forma casi pura de crecimiento epitelial con muy poco
componente estromal. Algunos autores lo consideran una variante del fibroadenoma,
adenoma tubular o hiperplasia lobular. En la mamografia se presentan como masas
ovaladas con areas radiolucidas, mientras que en el estudio ecografico se manifiestan
con masas ovaladas, bien definidas y ecotextura homogenea que peude ser hipo (675),
iso (20%) o bien hiperecogenica (13%). El contenido ecogenico esta relacionado con
la grasa de la leche durante la hiperplasia de la lactancia. Estas lesiones tipicamente
desaparecen tras la lactancia.
5.Hemangioma (figura 9): Tumor con gran variedad de manifestaciones radiologicas.
Existen dos subtipos segun el tamaño de los vasos que lo componen: capilar y
cavernoso (siendo este último el frecuente). Este tumor sule ser un hallazgo casual en
la maomagrafia aunque a veces puede presentarse como una masa palpable. En la
mamogrfia a paraece como una masa lobulada bien definida o masa microlubulada.
En la ecografia suelen ser masa ovaladas bien definidas, con loclaizacion superficial y
ecotextura variable (hipo, iso e hiperecogenica) La hiperecogenidad refleja el estroma
fibroso asociado con el componente vascular. El manejo actual implica BAG (biopsia con
aguja gruesa) , valoración patológica y correlación con estudio de imagen.
6. Hematoma (figura 10); Generalmente secindarios a manupilación quirugica o
bien a traumatismo. La ecogenicidad varia según el tiempo de evolución de la
sangre; hiperaguda anecogenica, aguda hipoecogenica, subagudo heterogenea (areas
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quisticas) y cronica hiperecogenica (hallazgo relacionado con el coagulo y los debris
depositados).
7. Absceso: Puede producirse en a) mujeres lactantes causado por S. aureus que
penetra através de pequeñas fisuras del pezón. b) mujeres no lactantes lo cual se
relaciona con la ectasia ductal, quistes inflamados o metaplasia epitelial de los conductos
galactóforos. Desde el punto de vista clínico se manifiesta como una masa palpable y
dolorosa que se acompaña de fiebre y eritema cutáneo. Las pacientes toleran mal la
mamografía, evidenciándose en ésta una masa ovalada en ocasiones mal definida que
se acompaña o no de engrosamiento trabecular. En ecografía suele evidenciarse una
lesión quística compleja de señal heterogénea (con áreas hiperecogénicas en relación
a depósito de debris) con incremento de la vascularización periférica.
8.Necrosis grasa (Figura 11): Es una entidad benigna que en ocasiones se puede
comportar como el gran imitador de las tumoraciones malignas. En la mamografía
sus manifestaciones incluyen la presencia de grasa, fibrosis y calcificaciones (lineales,
curvilíneas o bien heterogéneas groseras), en el contexto de una lesión radiolúcido,
asimetría focal o bien masa espiculada. En la ecografía existe un amplio rango de formas
de presentación desde los quistes simples, quistes complejos hasta las masas sólidas
con ecos en su interior o nódulos murales que pueden presentar bordes mal definidos
simulando un carcinoma. En estos casos hay que correlacionar minuciosamente los
hallazgos radiológicos con la historia clínica y la mamografía. Ya que en ausencia de
datos de benignidad está indicado la realización de biopsia.
9.Siliconoma (figura 12): El gel de silicona extravasado tras la rotura del implante
puede migrar al tejido mamario vecino, pared toracica, hemiabdomen superior, dorso o
axila, produciendo granulomas de silicona tipo nevada hiperecogenica en la ecografia.
El aspecto del granuloma varia según el tiempo de evolución, en fase aguda muestra un
aspecto quistico complejo, en la siguiente fase aparece como un nodulo isoecogenico
mientras que en la tercera fase o fibrotica aparece con el clasico aspecto de nevada. En
estos casos es importante la correlación con la historia clinica de la paciente.
B) LESIONES MALIGNAS:
1.Carcinoma ductal infiltrante e in situ (figura 13 y 14). En general, los cánceres
de mama se manifiestan como masas sólidasd hipoecogénicas, mal definidas y con
sombra acústica posterior en la ecografía. Sin embargo, se ha publicado que hasta un
0,8% de los tumores malignos son hiperecogénicos. Se cree que la hiperecogenidad
de los cánceres de mama refleja la heterogenicidad del tumor en contraste con la
homogeneidad del parénquima mamario. Aunque, la naturaleza hiperecogénica de una
lesión tiene un alto valor predictivo negativo para lesiones malignas, la asociación
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de hallazgos sospechosos en cuanto a la forma, márgenes y la asociación de
hipervascularización deben hacernos sospechar. En estos casos, está indicado la
biopsia con aguja gruesa para la evaluación histológica.
2.Carcinoma lobulillar invasivo. Es el segundo tipo de carcinoma más frecuente en
la mama, sus hallazgos mamográficos varían desde las masas espiculadas, asimetrías
focales hasta las distorsiones del parénquima. En la ecografía pueden manifestarse
como masas hipoecogénicas con sombra acústica posterior o bien como masas
hiperecogénicas (hallazgo más frecuente que en el CDI) y nódulos axilares también
hiperecogénicos.
3.Angiosarcoma (figura 15). Raro tumor maligno que constituye el 0,04% de los
cánceres y el 8% de todos los sarcomas. Existen 2 subtipos: el angiosarcoma primario
y el secundario (a cirugía o radioterapia). El angiosarcoma afecta a mujeres jóvenes
de <40 años y suele manifestarle como masas palpable acompañada de decoloración
cutánea entre el 17-35% de las pacientes. En la mamografía suele manifestarse como
masa ovalada o irregular sin calcificaciones. En la ecografía se presenta como una masa
muy vascularizada con ecotextura variable. La hiperecogenicidad refleja la irregular
anastomosis de los vasos con los nidos de células fusiformes.
4.Liposarcoma: Tumor extremadamente raro en la mama con una incidencia del
0,3% del total de los sarcomas. Existen 4 subtipos histológicos: bien diferenciado,
pleomórfico, célula redonda y mixoide. Este tumor ha sido descrito tanto en hombres
como en mujeres, con un rango de edad de 16-75 años. En la mamografía suelen
manifestarse como masas radiodensas y bien definidas, mientras que en la ecografía
puede presentarse como quiste complejo o masa sólido bien o mal definida.
5.Linfoma: Representa el 0,5% del total de los tumores malignos de la mama. El
subtipo histológico más frecuente es el linfoma de célula B difuso. Se clasifican
en linfoma primario y secundario, siendo éste último el más frecuentes, que se
manifiesta como única-múltiples masas dolorosas junto con signos de inflamación local
y adenopatías axilares. En la mamografía suele presentarse como una única-múltiples
masas irregulares o mal definidas, mientras que en la ecografía suele tratarse de
una masa hipoecogénica mal definida e hipervascular. La hiperecogenicidad en estos
tumores refleja la alta celularidad tumoral. El radiólogo debe considerar este diagnóstico
ante masas ovaladas no calcificadas hipervasculares.
En resumen la indicación de biopsia esta determinada la correlación mamografica,
historia de la paciente y localización de la lesión (figura16). Así las lesiones
hiperecogenicas que sean radiolucidas en la mamografia no son subsidarias de biopsia,
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por el contrario las lesiones que no son radiolucidas en la mamografia pero presentan
antecentes de cancer o radioterapia previa, o se acompañan de ectasia ductal, o bien
se encuentran en el tejido celular subcutaneo pero muestran hiperaflujo, o presentan
características semiologicas sospechosas o inespecíficas serían candidatas a la biopsia.
Images for this section:
Fig. 1: LESION BIRADS 2 HIPERECOGENICA, DE MORFOLOGIA OVALADA Y
BORDES BIEN DEFINIDOS QUE PRESENTA UNOS DIAMETROS DE 1 x 0,6 cm
LOCALIZADA EN LIC INTERNA DE MAMA DERECHA.
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Fig. 2: LESION BIRADS 2 HIPERECOGENICA, DE MORFOLOGIA OVALADA Y
BORDES BIEN DEFINIDOS QUE PRESENTA UNOS DIAMETROS DE 2,5 x 0,9 cm,
LOCALIZADA EN LIC INTERNA DE MAMA IZQUIERDA.
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Fig. 3: LESION SUPERFICIAL EN EL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO DE
MORFOLOGIA OVALADA,CON BORDES BIEN DEFINIDOS, HIPERECOGENICA, DE
2,5cm DE DIAMETRO MAYOR Y LOCALIZADA EN CSI DE MAMA IZQUIERDA, QUE
TRAS BIOPSIA SE CONFIRMO QUE SE TRATABA DE UN ANGIOLIPOMA
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Fig. 4: LESION DE MORFOLOGIA OVALADA DE ECOTEXTURA HETEROGENEA
CON AREAS HIPO E HIPERECOGENICAS, BIEN DELIMITADA Y CON UNOS
DIAMETROS DE 3 X 1,5cm QUE SE LOCALIZABA EN CII DE MAMA DERECHA,
SUGESTIVA DE HAMARTOMA.
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Fig. 5: LESION DE MORFOLOGIA OVALADA DE DENSIDAD HETEROGENEA
CON AREAS RADIOLUCIDAS Y RADIODENSAS, BIEN DELIMITADA Y CON UNOS
DIAMETROS DE 3 QUE SE LOCALIZABA EN CII DE MAMA DERECHA, SUGESTIVA
DE HAMARTOMA.
Fig. 6: LESION DE MORFOLOGIA OVALADA DE DENSIDAD HETEROGENEA
CON AREAS RADIOLUCIDAS Y RADIODENSAS, BIEN DELIMITADA Y CON UNOS
DIAMETROS DE 3 cm CON MICROCALCIFICACIONES PUNTIFORMES EN SU
INTERIOR, QUE SE LOCALIZABA EN CII DE MAMA DERECHA, SUGESTIVA DE
HAMARTOMA.
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Fig. 7: TUMORACION DE ECOTEXTURA HETEROGENEA CON AREAS HIPER E
HIPOECOGENICAS DE APROXIMADAMENTE 1,8 X 1,2 cm EN EL PEZON DE MAMA
IZQUIERDA EN MUJER GESTANTE DE 33 SEMANAS QUE SEPARECIÓ TRAS
FINALIZAR LA LACTANCIA.
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Fig. 8: TUMOR DESAPARECIDO TRAS FINALIZAR LACTANCIA EN PEZON DE
MAMA IZQUIERDA.
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Fig. 9: LESION BIRADS 3 DE MORFOLOGIA OVALADA, HIPERECOGENICA, CON
BORDES BIEN DEFINIDOS Y DE LOCALIZACION SUPERFICIAL EN CIE DE MAMA
DERECHA QUE HABIA CRECIDO CON RESPECTO AL CONTROL ANTERIOR. SE
REALIZÓ BAG DE LA MISMA CUYO INFORME ANATOMOPATOLIGICOP CONFIRMO
QUE SE TRATABA DE HEMANGIOMA CAVERNOSO.
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Fig. 10: Hematoma subagudo-cronico con áreas hiperecogenicas que hacen referencia
al deposito de hemosiderina.
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Fig. 11: LESION HIPERECOGENICA (PUNTOS AMARILLOS) CON AEREA
HIPOECOGENICA(FLECHA VERDE)EN CSI DE MAMA EN PACIENTE CON
CIRUGIA Y RADIOTERAPIA PREVIAS, QUE FUE BIOPSIADO Y CUYO INFORME
PATOLOGICO CONCLUYÓ NECROSIS GRASA.
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Fig. 12: NODULO HIPERECOGENICO (ASPECTO CLASICO DE NEVADA) DE HASTA
2 cm DE DIAMETRO MAYOR LOCALIZADO EN PARED TORACICA DERECHA
EN PACIENTE CON HISTORIA ROTURA EXTRACAPSULAR DE LA PROTESIS
MAMARIA, CUYO DIAGNOSTICO SE CONFIRMO TRAS LA BIOPSIA.
Fig. 13: A. LESION HIPERECOGENICA PALPABLE MAL DEFINIDA DE
9,5mm DE DIAMETRO MAYOR EN CIE DE MAMA IZQUIERDA (CIRCULO
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AMARILLO), QUE SE BIOPSIO(B) CON AGUJA GRUESA (14G)Y CUYO INFORME
ANATOMOPATOLOGICO FUE DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (CDI.
Fig. 14: (a). LESION HIPERECOGENICA PALPABLE DE MORFOLOGIA OVALADA Y
BORDES NO CLARAMENTE BIEN DEFINIDOS QUE PRESENTA UNOS DIAMETROS
MAXIMOS DE 2,3 x 1,8 cm Y (b)MUESTRA MARCADA VASCULARIZACION EN
ESTUDIO DOPPLER EN LIC INTERNA DE MAMA DERECHA. SE REALIZO BAG Y
EL ESTUDIO HISTOLOGICO CONFIRMO QUE SE TRATABA DE UN CARCINOMA
DUCTAL INFILTRANTE.
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Fig. 15: LESION DE ECOTEXTURA HETEROGENEA CON COMPONENTE
HIPERECOGENICO MAS SUPERFICIAL Y UN COMPONENTE HIPOECOGENICO
MAS PRORFUNDO, CON DIAMETRO MAYOR DE 2,1 cm EN CSI DE
MAMA IZQUIERDA, CUYO INFORME ANATOMOPATOLOGICO CONFIRMO EL
DIAGNOTICO DE ANGIOSARCOMA.
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Conclusiones
Las lesiones hiperecogenicas (Figura 16) en la mama son poco frecuentes y muestran
un alto valor negativo para malignidad. Sin embargo no son siempre sinonimo de
benignidad, hasta el 0,5% de estas son malignas. La correlacion con los hallazgos
mamográficos, la localización y la historia de la paciente determinan la indicación de
biopsia. Por este motivo es esencial su conocimiento y adecuado manejo por parte del
radiologo.
Images for this section:
Fig. 16: ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES HIPERECOGENICAS
SEGUN SU LOCALIZACION
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Bibliografía
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